TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Elizabeth Pez Z. Maximiliano Cortes O. Docente: David Urrutia T. Kinesiterapia Cardiovascular

TEPConsiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEPAunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEPLa tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicacin de la misma. Por esta razn, actualmente se prefiere emplear el trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEPAdems de la obstruccin el TEP genera vasoconstriccin de la arteria pulmonar e hipoxemia, con un incremento en la resistencia vascular de la arteria pulmonar y obstruccin del VD.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

Fisiopatologa.Alteraciones derivadas de un TEP dependen de 3 factores: - Tamao, nmero y naturaleza de los mbolos. - Fenmenos de reactividad cardiovascular. -

Situacin cardiorrespiratoria previa.

TEPEl diagnstico de TEP es confuso porque la presentacin clnica puede ser atpica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

TEPPresentacin clnicaTEP:

Disnea sbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) Dolor pleurtico (49%) Tos (20%) Sincope (14%) Hemoptisis (7%)

TEPLa muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEP

TVP:

Dolor en MI Edema en MI

ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

TEPEXAMEN FSICO TEP

Inespecfico

TVP

Edema de MI Venas superficiales visibles (no varicosas) Dolor en trayecto venoso

TEP FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEPRecientemente infecciones agudas como ITU han sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en la comunidad. Adems la inmovilizacin prolongada, los viajes en avin resultan en la activacin de la coagulacin y aumentan el riesgo de Tep.Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEPMTODOS DIAGNSTICOS Laboratorio:

ECG Imgenes:

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y BNP)

Rx torax Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografa, AngioTAC con multidetectores

Dimero d

Este examen mide la cantidad de D-dimer en la sangre. es usado para ayudar evaluar condiciones que resultan de la formacin de cogulos de sangre en vasos sanguneos. puede ser usado cuando condiciones como la trombosis venosa profunda aguda o coagulacin intravascular diseminada (CID) son sospechados.

TEPGASOMETRIA ARTERIAL BASAL Hipoxemia e hipercapnia segn el tamao del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo) D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95% de los casos La gasometra normal no excluye un TEP Hipocapnia y alcalosis (hiperventilacin)Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEPRx de trax

Agrandamiento cardaco 36% Elevacin hemidiafragma 26% Agrandamiento arteria pulmonar 25% Atelectasias 24% Infiltrados 23% Signo de Westmark: oligohemia focal marcada con hilio pulmonar prominente Joroba de Hampton: opacidad basal pleural

TEPEl ecocardiograma puede ser til en pacientes con compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico.

TEPSIGNOS ECOCARDOGRFICOS Trombos en cavidades derechas Hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular derecha dilatacin del VD e hipoquinesia, regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique y por ltimo falla del VD (signo de malpronstico)

TEPEl ecodoppler color de MMII, que proporciona imagnes ecograficas venosas y de flujo sanquneo puede ofrecer mas precisin que uno u otro tipo de imagen por separado. Sin embargo un estudio negativo no descarta trombos en la vena plvica.El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEP

El diagnstico puede exigir una flebografa, particularmente en ptes con alta probabilidad clnica pero ecografa negativa

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

TEPTAC HELICOIDAL Permite la visualizacin directa del mbolo y la deteccin de anomalas en el parnquima pulmonar, que pueden dar una explicacin alternativa a los sntomas del paciente.Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

TEPANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del diagnstico de embolismo pulmonar, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

TEP

TEPAlgoritmo dxGregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

Sospecha de TEP Rx trax y ECG

Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clnica Dmero D Normal Descarta TEP Alto

Pte internado o prob. clinica altaTAC helicoidal trax Normal Descarta TEP

PositivaTratamiento

TEP

TRATAMIENTO

Tratamiento

10% pacientes fallece en la primera hora. 90% restante xito teraputico por tto. Rpido y exacto.

Medidas Generales: Reposo absoluto Prevencin de desprendimiento de un nuevo trombo 7 a 10 das. Analgesia. Hipoxemia Oxigeno en concentracin adecuada a la severidad de la hipoxemia. Inestabilidad hemodinmica ingreso a UCI bajo GC, administracin de lquidos y expansores del plasma fcos vasoactivos (dopamina)

TratamientoMdico-farmacolgico: Las medidas de soporte: Tto. Anticoagulantes la heparina ayuda a prevenir la extensin del cogulo y la reincidencia de los episodios de embolia. Anticoagulantes x 3-6 m Tto. trombtico disolver con rapidez el cogulo y aliviar carga del corazn urocinasa y estreptocinasa. Las medidas de apoyo: Administracin de oxgeno, la intubacin, la correccin de disritmias y el alivio del dolor. Si hay hipotensin y no existen datos de congestin pulmonar, se administra una carga de lquidos.

TratamientoIntervencin quirrgica: La embolectoma pulmonar se reserva a pacientes que siguen mostrando inestabilidad hemodinmica una hora despus de una EP masiva. Interrupcin de la vena cava, se realiza si es necesario suspender el tratamiento anticoagulante por cualquier razn o si el paciente presenta embolias recidivantes, an sometido a anticoagulacin adecuada, o cuando se requiere algn mtodo que evite que nuevos mbolos lleguen hasta los pulmones.