Residencia de Toco-ginecología

El embarazo de por sí predispone al desarrollo de la enfermedad tromboembólica al cumplir con la triada de Virchow

Hipercoagulabilidad: aumento de los factores II, VII, VIII, IX, X, Von Willebrand y fibrinógeno con un aumento de la fibrinólisis y disminución de la anticoagulación ( disminución de la proteína S)

Estasis venosa

Daño vascular

Predisposición al desarrollo de tromboembolia venosa.

Las trombofilias de mayor impacto en obstetricia son:

Síndrome antifosfolipídico

Trombofilias hereditarias

Provocan un aumento del riesgo trombótico y complicaciones

gestacionales

Muerte fetal

Pérdidas gestacionales del II-III trimestres

Preeclampsia*

RCIU

DPPNI

*La preeclampsia asociada a las trombofilias suele ser más severa.

Provocan un aumento del riesgo trombótico por 2 mecanismos •Disminución de la neutralización de la trombina.

•Alteración en el control de su producción.

Las trombofilias hereditarias responden a factores genéticos, con alteraciones del sistema de anticoagulación o del sistema fibrinolítico.

Las más frecuentes son la resistencia a la proteína C activada (presencia del factor V de Leiden), la mutación del gen de la protrombina, el déficit de antitrombina (antitrombina III), el déficit de proteína S y el déficit de proteína C.

Las de mayor riesgo Las de menor riesgo

Déficit de antitrombina.

Homocigotos para el factor V Leiden.

Homocigotos para la mutación del gen de la protrombina.

Portadores de alteraciones complejas.

Déficit de proteína C o S.

Heterocigotos para la mutación del gen de la protrombina.

Heterocigotos para el factor V Leiden.

Es más frecuente en la raza blanca.

Es un factor de riesgo de aparición de complicaciones tromboembólicas venosas.

Los heterocigotos tiene un riesgo 5-10 veces mayor que los no portadores, los homocigotos, 50-100 veces mayor.

La prevalencia de esta trombofilia en mujeres con historia de tromboembolismo venoso durante el embarazo o puerperio es significativamente superior que las que no lo presentan.

Se ha asociado a complicaciones obstétricas como DPNI

Óbito fetal

Preeclampsia severa

Trombosis venosas En el embarazo: TVP en extremidad inferior izquierda.

Pérdidas Fetales La evidencia sugiere que las trombosis hereditarias son más

prevalentes entre paciente con pérdidas fetales. Un estudio de Lancet concluye que la T. Hereditaria aumenta el riesgo de pérdida fetal, en particular a partir de la semana 28.

Preeclamsia RCIU DPPNI

Si bien las trombofilias aparecen con mayor prevalencia en las complicaciones obstétricas, no es posible asignar un tipo específico de trombofilias a algunas entidades

estudiadas.

Es la trombofilia adquirida mas frecuente.

El síndrome antifisfolipídico (SAF), conocido como síndrome de hughes, es una entidad caracterizada por trombosis de vasos arteriales o venosos, asociada a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, frecuente causal de perdidas fetales recurrentes y otros desordenes durante el embarazo.

Es una enfermedad autoinmune sistémica (no órgano-específica) caracterizada por la asociación de trombosis de vasos arteriales o venosos, abortos recurrentes, muerte fetal y/o parto prematuro con cefaleas, caída del cabello y presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.

Los Ac. Antifosfolipídicos integran una familia de Ac. Dirigidos contra un complejo de fosfolípidos unidos a una proteína plasmática, especialmente la B2 glicoproteína I2.

SAF primario: Es aquel en el cual los síntomas del SAF no se asocian a otra enfermedad.

SAF asociado: se lo puede hallar asociado a enfermedades autoinmunes (LES, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto, etc.), enfermedades infecciosas (TBC, HIV, etc.), enfermedades neoplásicas (linfoma, timoma, ca. de cuello uterino, etc.) y otras enfermedades.

SAF catastrófico: se manifiesta como un síndrome agudo y severo por múltiples oclusiones vasculares de aparición simultanea y afecta a `por lo menos 3 órganos sistémicos.

SAF seronegativo: pacientes con criterios clínicos de diagnóstico pero sin criterios de laboratorio.

Los anticuerpos antifosfolipídicos se unen a la membrana de las células endoteliales, interfieren en la producción de PgI2, actúan sobre las plaquetas, liberando Tromboxano A2, lo que provoca TROMBOSIS VASCULAR.

Los anticuerpos antifosfolipídicos, al inhibir la antitrobina, permiten la formación de fibrina.

El blanco antigénico de los AAF está constituido por proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos (B2 glicoproteína I, protrombina, Anexina V, proteína C, Proteína S y quininógenos.

TROMBOSIS VASCULAR Evidencia de uno o más episodios trombóticos * arteriales o

venosos por trombosis de pequeños vasos, confirmados por radiología, ultrasonografía, doppler o por anatomía patológica (sin evidencia de inflamación en la pared vascular).

*No tienen que haber pasado más de 5 años de la presencia de dicha trombosis.

MORBILIDAD EN EL EMBARAZO Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente

normal después de la décima semana de gestación. Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente

normal antes de las 32 semanas de gestación, debido a preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria severa.

Tres o mas abortos espontáneos, consecutivos, inexplicados, antes de la decima semana de gestación y habiendo excluido causas maternales, anatómicas o cromosomopatía materna o paterna.

Des prendimiento normoplacentario mayor al 50%.

Anticuerpos anti-Cardiolipinas IgG o IgM en sangre, presentes en títulos medios o altos (>20UI) en dos o mas ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.

Anticoagulante lúpico presente en plasma, en dos o mas ocasiones con al menos 12 semanas de separación.

Anticuerpos IgG o IgM anti-B2glicoproteína I en títulos medios o altos en dos o mas ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.

Los mecanismos por los cuales este síndrome causa patología obstétrica parecerían estar relacionados con anormalidades en el proceso de placentación y en la función placentaria.

Esto se atribuye a una vasculopatía de las arterias espiraladas, necrosis fibrinoide de la media y proliferación fibroblástica de la íntima, lo que determina una disminución del flujo sanguíneo materno de los espacios intervellosos, así como del intercambio gaseoso y el aporte de nutrientes al feto.

PRIMER TRIMESTRE Abortos recurrentes: Los AAF estarían mas claramente relacionados con

las pérdidas fetales después de las 10 semanas de gestación.

SEGUNDO TRIMESTRE Muerte fetal: la muerte fetal esta precedida por RCIU, oligoamnios y

anormalidades cardiacas fetales, todos signos de insuficiencia placentaria.

TERCER TRIMESTRE Muerte fetal.

Preeclampsia severa: ocurre entre el 18 al 48% de las pacientes con SAF.

RCIU: se produce en el 12% de las pacientes con SAF.

Parto prematuro: se produce en el 12% de las pacientes con SAF.

DURANTE TODO EL EMBARAZO SE PUEDE PRODUCIR TROMBOSIS MATERNA

ARTERIAL O VENOSA.

EN EL PUERPERIO EL TEP Y EL ACV SON LAS COMPLICACIONES MÁS TEMIDAS.

TROMBOSIS

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Manifestaciones aórticas: Síndrome del cayado aórtico. Infarto de miocardio

Debe sospecharse ante un IAM en toda paciente menor de 45 años

Angina inestable. Aterosclerosis. Valvulopatías.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Migraña persistente. Infarto cerebral: predomina en regiones frontales y parietales. Demencia multiinfarto. Encefalopatía isquémica aguda. Síndrome de Guillain-Barré. Esclerosis múltiple

MANIFESTACIONES PULMONARES Hipertensión pulmonar. SDRA. TEP.

MANIFESTACIONES RENALES Estenosis de la arteria renal. Infarto renal. Trombosis glomerular.

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS Lívedo Reticularis. Ulceración cutánea. Necrosis cutánea. Enfermedad de Dego: vasculopatía multisistémica caracterizada

por trombosis de piel, TGI y SNC con presencia de AAF.

MANIFESTACIONES OFTÁLMICAS Episodios transitorios de pérdida de la visión.

TROMBOCITOPENIA Generalmente no está asociada a hemorragias.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN Y

SEGUIMIENTO

HOSPITAL CARLOS DURAND

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio General e inmunológico * mensual.*Dosaje de anticardiolipinas, anti-B2glicoproteína I y anticoagulante lúpico.

Valoración de crecimiento fetal por ecografía en la semana 8 – 16 – 24 – 28 – 32 – 36 – 40.

Doppler quincenal a partir de la semana 24.

Perfil biofísico fetal

A partir de la semana 28, cada 7 días.

A partir de la semana 38, cada 3 días.

MADURACIÓN PULMONAR FETAL CON

BETAMETASONA ENTRE LAS 28 Y 29

SEMANAS

PACIENTES SIN CRITERIO CLÍNICO PARA SAF, CON MENOS DE TRES ABORTOS, SIN ANTECEDENTES DE TROMBOSIS, CON NIVELES DE ANTICARDIOLIPINAS >30u y/o ANTICOAGULANTE LÚPICO + AAS

AAS 81 – 100mg/día

PACIENTES CON ABORTOS RECURRENTES Y ANTECEDENTES DE TROMBOSIS ARTERIAL O VENOSA, CON NIVELES DE ANTICARDIOLIPINAS >30u y/o ANTICOAGULANTE LÚPICO + AAS + Heparina

Heparina no fraccionada 5000 – 20000 U sc c/12hsHBPM 0.5 – 1mg/kg/día sc c/24hs

PACIENTES EN LAS QUE FRACASO EL ESQUEMA ANTERIOR AAS + Heparina + Gammaglobulina

Gammaglobulina 300 – 400mg/kg/dia 5 días por mes

PACIENTES CON SAF ASOCIADO A LES AAS+ Heparina + corticoides

Prednidona 4 – 80mg/día

ES MUY IMPORTANTE QUE LAS

PACIENTES CON SAF Y EMBARAZO SEAN

TRATADAS POR UN EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO FORMADO POR

OBSTETRA, HEMATÓLOGO, INMUNÓLOG

O Y NEONATÓLOGO PARA ASÍ LOGRAR

LOS MEJORES RESULTADOS

PERINATALES.

Enfermedades autoinmunes y embarazo, Dr. José Latino y Col., Ed. ASCUNE

2008.

Revista chilena de obstetricia y ginecología, v.68, n.5 Santiago 2003.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, parte 6, Oncología y

hematología, Sección 3, Trastornos de la hemostasia.