UTILIDAD CLNICA DE LAS TROPONINAS EN PACIENTESCON FALLA RENAL

RESUMEN

En el 2007 las principales sociedades de cardiologa publicaron una definicin universal de infarto de miocardio. Este trmino debe ser usado cuando hay evidencia de aumento y/o cada de los biomarcadores cardiacos asociado con sntomas, cambios electrocardio grficos o evidencia imagenolgica de isquemia miocrdica aguda. La troponina es el biomarcador cardiaco preferido, pero aparece elevada en mltiples condiciones no asociadas a isquemia cardiaca evidente.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con insuficiencia renal y el aumento de las troponinas en pacientes con falla renal asintomticos coronarios, ha sido ampliamente demostrado. Aunque la explicacin para este fenmeno no es clara, el valor pronstico de las troponinas en esos pacientes es bien conocido. La sensibilidad y especificidad de las troponinas para diagnosticar sndromes coronarios agudos en presencia de falla renal, contina siendo un punto de discusin y genera un dilema en el manejo de estos enfermos. La pregunta si la Troponina T ( TnT) y/o la Troponina I (TnI), pueden usarse para diagnosticar con precisin Sndrome Coronario Agudo (SCA) en falla renal permanece sin repuesta.

TROPONINAS E INFARTO DE MIOCARDIO

La troponina es un complejo de 3 protenas: troponina I (TnI), troponina T (TnT) y troponina C (TnC), que modula la interaccin calcio-dependiente de la actina y la miosina regulando la funcin contrctil del msculo estriado. La TnI y la TnT son expresadas prcticamente slo por los cardiomiocitos, presentando alta especificidad para diagnosticar dao celular miocrdico; la TnC es expresada tambin por el msculo esqueltico, siendo poco til como marcador de necrosis miocrdica.

En el ao 2007 las principales sociedades de cardiologa del mundo publicaron una definicin universal de

1infarto de miocardio . El trmino debe ser usado

cuando hay evidencia de necrosis miocrdica en un escenario clnico consistente con isquemia del miocardio. Se divide en 5 tipos, el tipo 1 corresponde a la isquemia secundaria a eventos coronarios primarios como rotura, erosin o diseccin de placas aterosclerticas y comprende la mayora de infartos encontrados en la prctica clnica habitual.

Para diagnosticar este tipo de infarto se requiere aumento y/o cada de los bio marcadores cardiacos asociado a presencia de sntomas, cambios electrocardiogrficos indicativos de isquemia aguda, desarrollo de ondas Q o evidencia imagenolgica de prdida de tejido viable o anormalidades recientes en la motilidad de las paredes del corazn. Entre los marcadores biolgicos la troponina es el preferido por su especificidad casi absoluta para dao miocardico,

2,3aunque no indica su mecanismo y puede elevarse en micro infartos no evidentes clnicamente.

La TnT es medida por una nica prueba y se pueden comparar los resultados entre diferentes laboratorios (el punto de corte para diagnstico de dao miocrdico es 0.1ng/mL). Hay varios ensayos de laboratorio para medir TnI, todos con diferente sensibilidad y puntos de corte que dificultan comparar los resultados de los diferentes estudios. Las guas actuales recomiendan que cada laboratorio determine su propio punto de corte por encima del 99 percentil normal, con un coeficiente de variacin menor al 10%1. Este es el nivel de TnI para diagnosticar infarto de miocardio.

Son mltiples las condiciones que pueden aumentar el nivel srico de las troponinas, incluyendo el embolismo

4 5-9 10pulmonar agudo , falla cardiaca , miocarditis , 11diseccin aortica , insuficiencia renal crnica (IRC),

12 13sepsis , incluso el ejercicio extremo . Este artculo es acerca del desempeo pronstico y diagnstico de las troponinas en IRC.

TROPONINAS Y FALLA RENAL

El aumento de las troponinas en pacientes con falla renal sin sntomas coronarios ha sido demostrado

JAMES SAMIR DAZ BETANCURResidente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

jasadibe@gmail.com

TEMA PRACTICO

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extensamente. Apple y cols. encontraron TnT y TnI incrementadas en 82% y 6%, de los pacientes con IRC

14respectivamente . Frankel y cols encontraron TnT elevada en 71% de pacientes con IRC en hemodilisis, 57% de pacientes en dilisis peritoneal y 30% de pacientes con IRC sin dilisis. Collinson y cols. detectaron TnT en 42-63% y TnI en 21% de pacientes

16con IRC . Un estudio de pacientes en dilisis peritoneal encontr TnT aumentada en ms del 50% y

17TnI en menos del 4% . Otros estudios tambin 18-21.demostraron TnT elevada en pacientes en dilisis

Por qu aparece troponina en el suero de estos enfermos no est claro. Inicialmente se pens que se trataba de falsos positivos, pero est hiptesis fue rechazada por las pruebas de segunda y tercera generacin que son altamente especficas (excepto en algunas enfermedades reumatolgicas donde pueden

22-24aparecer falsos positivos ). Otra posible explicacin es la miopata urmica y la re-expresin de isoformas de troponina cardiaca por msculo esqueltico; sin embargo, mltiples estudios han sido incapaces de demostrar la presencia de troponina en rganos

25-28diferentes al corazn .

La cuestin permanece sin una explicacin satisfactoria. Se presume que las troponinas son un marcador de dao subclnico causado por el estrs

29cardiaco repetitivo provocado durante la hemodilisis . Otra causa puede ser el remodelamiento cardiaco en el contexto de la hipertrofia ventricular izquierda

30-31asociada a la IRC , algunos estudios encontraron asociacin entre concentracin de TnT y masa

32,33ventricular izquierda . La falla cardiaca que acompaa habitualmente la IRC tambin puede explicar la troponina elevada en ausencia de IAM (infarto agudo de miocardio). Incluso la propia alteracin en la excrecin renal de las troponinas puede

34ser la causa de su aumento .

En los diferentes estudios la proporcin de pacientes con TnT elevada es mayor que la de aquellos con TnI. Se han propuesto algunas posibles explicaciones para este fenmeno, como la mayor concentracin citoplasmtica libre de TnT, la menor vida media de la TnI y posiblemente la mayor facilidad para ser

35,36dializada por ser ms hidrofilica que la TnT . La menor incidencia de TnI aumentada en falla renal podra hacerla un marcador ms especifico de isquemia

37miocardica en pacientes con IRC .

VALOR PRONSTICO

La enfermedad cardiovascular (isquemia miocrdica, falla cardiaca y enfermedad cerebrovascular) es la

38principal causa de muerte en pacientes con IRC . El valor pronstico de las troponinas est bien demostrado. Una gran cantidad de estudios han mostrado que las troponinas, especialmente la TnT, predicen confiablemente desenlaces a corto y largo trmino en pacientes con falla renal sin evidencia clnica de necrosis miocardica.

En un metanlisis publicado en el 2005 la elevacin de TnT (>0.1ng/mL) se asoci significativamente con aumento en la mortalidad global con un riesgo relativo (RR) de 2.64 (IC 95%, 2.17-3.20), aunque con una importante heterogeneidad entre los estudios (P=0.015). Tambin se encontr incremento en el riesgo de muerte de origen cardiaco a largo trmino (RR: 2.55; IC 95%,

311.93-3.37) . La variedad de pruebas de laboratorio y la falta de estandarizacin entre las mismas hizo difcil calcular el riesgo global para TnI; aunque el anlisis individual de los estudios mostr una asociacin entre TnI y mortalidad total, al ajustar para otros factores pronstico no hubo asociacin. Algunos autores permanecen a favor de la TnI para estratificacin de riesgo en pacientes con falla renal y reportan un valor

39,40pronostico superior a largo trmino .

VALOR DIAGNSTICO

La sensibilidad y especificidad de las troponinas para diagnosticar sndromes coronarios agudos (SCA) en pacientes con falla renal, contina siendo un punto de discusin y genera un dilema en el manejo de estos enfermos. Otros factores como los sntomas atpicos, la dificultad en la interpretacin de los cambios isqumicos agudos en el electrocardiograma debido a los cambios producidos por los trastornos electrolticos, los medicamentos y la hipertrofia ventricular izquierda, producen mayores dificultades en estos pacientes. Encontrar una herramienta diagnstica especfica para esta poblacin permitira implementar tratamientos ms rpidos y agresivos. Hasta ahora, hay muy pocos estudios dirigidos expresamente a evaluar el desempeo diagnstico de las troponinas en pacientes con falla renal que ingresan al hospital con sospecha de sndrome coronario agudo.

En un pequeo estudio observacional en 56 pacientes con falla renal ingresados por sospecha de dao miocrdico, Martin y cols. encontraron una sensibilidad de 94% (IC 95%, 82-106%) y especificidad 100% para TnI>0,8ng/mL37. El estudio no aclara la definicin utilizada para falla renal e incluy pacientes con insuficiencia renal aguda y crnica.

Un anlisis retrospectivo de 467 pacientes con IRC (MDRD

Ourense que ingresaron al hospital por sospecha de dao miocardico mostr una sensibilidad del 70% (IC: 95%, 57-83%) y una especificidad del 92% (IC: 95%; 90-95%) para TnI >0,5ng/mL, con valor predictivo positivo de 51(39-63)% y valor predictivo negativo de 97(95-

4198)% . En este estudio 31% de los pacientes con TnI>0,5ng/mL fueron dados de alta sin diagnstico de IAM ni angina, es decir, fueron falsos positivos.

Otro estudio compar 23 pacientes con IAM confirmado y depuracin de creatinina 0.1ng/mL se encontr una sensibilidad de 90.9% y una especificidad

43de 84.5% . La sensibilidad y especificidad de la prueba aumentaron a 91.3% y 100% respectivamente despus de excluir del anlisis los pacientes en terapia de reemplazo renal.

Una cuarta investigacin retrospectiva analiz 108 pacientes afroamericanos con insuficiencia renal que ingresaron al hospital con sospecha de IAM confirmado posteriormente con arteriografa (obstruccin >70% de la luz de un vaso coronario). En el grupo de pacientes que no estaba en hemodilisis la sensibilidad y especificidad de TnI>0,1ng/mL fueron 60% y 71% respectivamente (P=0.003; IC 95%). La sensibilidad y la especificidad fueron mayores en el grupo de pacientes en hemodilisis, 73% y 83%

44respectivamente (P=0.06; IC 95%) . La definicin de falla renal utilizada fue muy amplia (creatinina >1.2) y pocos pacientes conformaron el grupo de hemodilisis (n=32).

DISCUSIN

Con la informacin actual la pregunta si la TnT y/o la TnI pueden usarse para diagnosticar con precisin SCA en falla renal continua sin repuesta. Los pocos estudios que hay tienen limitaciones metodolgicas y no permiten recomendar un punto de corte de troponina para estos pacientes. Los niveles elevados de troponina en pacientes con IRC en ausencia de SCA parecen reflejar dao miocardico subclnico, y est claro su papel como marcador de mal pronstico. La TnI parece tener mejor desempeo que la TnT, especialmente en pacientes en hemodilisis y podra ser el biomarcador cardiaco de eleccin en ese grupo de enfermos. Se requieren ms estudios y con mejor diseo metodolgico para aclarar esta hiptesis. Las mediciones mltiples para detectar aumento y/o cada en los niveles de troponina pueden ayudar a aclarar el diagnostico de IAM en este escenario clnico. Aunque los nuevos biomarcadores de isquemia cardiaca an no

son definitivos en el diagnstico de IAM, pueden ser 45tiles en el futuro .

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