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En los Esquemas Recomendables de Pediatría Preventiva(1), asícomo en la Guidelines for Health Supervision II(2), y en las Normas deSupervisión de Salud(3), se destacan una serie de alteraciones del apa-rato locomotor cuya detección precoz va a influir de una manera tras-cendente en su solución mediante el oportuno tratamiento. Será sobreesas alteraciones sobre las que incidiremos, revisando su detección enlas diferentes edades, detectadas en un examen de supervisión desalud mediante una correcta y sistemática exploración física (Tabla I)(Tabla II).

Desde el punto de vista de la exploración estática podemos utilizarun sencillo utillaje (Fig. 1) consistente en: plomada, lápiz dermográfico,escoliómetro (Fig. 2), compás pélvico (Fig. 3), alzas de alturas conoci-das (Fig. 4), cinta métrica (Fig. 5), así como un podoscopio (Fig. 6), todoello complementado de manera opcional por una cámara fotográficasistema Polaroid, o digital.

La valoración del aparato locomotor comienza en la entrevista pre-natal, en la que el pediatra puede recabar información referente a alte-raciones ortopédicas familiares, como escoliosis o luxación congénitade caderas, que pueden encontrarse con carácter familiar. También enla visita prenatal se pueden obtener datos de las exploraciones obs-tétricas rutinarias practicadas, como ecografías(4).

A continuación, iremos desglosando por edades aquellas explora-ciones imprescindibles en los exámenes de supervisión de salud.

RECIÉN NACIDO Y LACTANTELa valoración del aparato locomotor a estas edades debe incluir:

• Exploración de las caderas.• Exploración de los pies y de los miembros inferiores.• Exploración de la columna vertebral.• Exploración de los miembros superiores y del cuello.

Exploración de las caderasLa detección precoz de una luxación congénita de cadera o de una

cadera luxable (displasia-verticalización del acetábulo) justifica sobra-damente la necesidad de una cuidadosa exploración de las caderas,comenzando en el recién nacido, en las primeras veinticuatro horas trasel parto.

La exploración de las caderas en el recién nacido comienza poruna cuidada anamnesis, que en parte será recogida en la entrevistaprenatal y se completará con los datos del parto.

Deben considerarse las situaciones de riesgo de luxación congé-nita de cadera que quedan reflejadas en la siguiente lista(4):• Antecentes familiares.• Presentación fetal (podálica).• Cesárea.• Oligohidramnios.• Hipertensión materna.• Retraso del crecimiento intrauterino.• Primiparidad junto con embarazo gemelar.• Sobrepeso al nacimiento.• Pie talo (cualquier tipo de pie zambo congénito).• Tortícolis congénito.• Trastorno postural (genu recurvatum).• Limitación de la abducción.

• Trastorno del tono muscular (hiper o hipotonía).• Niña.• Etnia.• Existencia de cualquier tipo de malformación congénita.

Han sido resaltados en negrita aquellos signos cuya coincidenciacon luxación congénita de cadera es más notable, teniendo en cuentaque la asociación de dos de cualquiera de los signos reseñados mul-tiplica por cuatro el riesgo.

Exploración del aparato locomotor

L. González Trapote

Jefe del Servicio de Pediatría. Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital San Rafael, Barcelona. GRINDOPE Barcelona

Visita prenatal Historia familiar de luxación congénita de cadera y/uotras malformaciones congénitas

Recién nacido Pies. Manos. Columna. Caderas (Ortolani, Barlow)10-15 días Abducción muslos. Simetría de pliegues1 mes Abducción muslos. Simetría de pliegues, metatarso.

Ecografía de caderas3 meses Abducción muslos. Simetría de pliegues. Radiografía

de caderas si no practicada ecografía5 meses Torsión tibial. Exploración de caderas si no

practicada ecografía o radiografía7 meses9 meses Columna. Calzado gateo12 meses Deambulación. Calzado fisiológico15 meses Deambulación. Control del calzado18 meses Actitud postural y en la deambulación2 años Columna. Pies2,5 años Extremidades inferiores (pies, alineación, rotaciones)3 años Pies4 años Columna. Pies. Rodillas5 años Rotaciones. Actitud sentado6 años8-16 años Actitud postural. Columna18-20 años

TABLA I. Cronología de la valoración del aparato locomotor

FIGURA 1. Algunos dispositivos útiles para la exploración delaparato locomotor

Talleres Simultáneos

La exploración de las caderas en el recién nacido debe incluir lossiguientes apartados: asimetría de pliegues, acortamiento de un muslo,actitud de los miembros, desviación de la vulva en las niñas y la prác-tica de las maniobras de Ortolani y Barlow. Salvo estas dos maniobras,el resto de los signos deben considerarse como indirectos ya que supresencia no conlleva necesariamente la existencia de una luxación ode una displasia de caderas(5,18).

Maniobra de OrtolaniLa cadera está luxada y mediante la maniobra se reduce. Posi-

ción de partida: rodillas y caderas del recién nacido en flexión de

noventa grados, colocando la mano del explorador con el pulgar enla cara interna del muslo y el dedo medio sobre el trocánter mayor delfémur. El resalte que evidencia la reducción se consigue colocandolos dos muslos en abducción, presionando sobre el trocánter mayorsimultáneamente, empujando con el índice o el dedo medio el muslode fuera hacia adentro. La cabeza femoral luxada se coloca dentrodel cótilo.

Maniobra de BarlowLa cadera está reducida y mediante la maniobra se luxa. La posi-

ción de partida es la misma, efectuando el movimiento inverso: llevar elmuslo a la aducción empujando con el pulgar el fémur hacia afuera yhacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis femoral. Lacabeza femoral reducida sale del cótilo displásico.

La práctica de estas maniobras exige tacto, costumbre y obstina-ción, y hace falta experiencia, práctica y paciencia(4).

A partir del mes, y en cada visita, no debe obviarse la observaciónde los signos indirectos y la amplitud del volante de rotación-abducciónde ambas caderas.

Desgraciadamente esta exploración clínica, sea a causa de su difi-cultad, sea porque se necesita una buena experiencia personal, seaporque se descuida, lo cierto es que no logra detectar todos los casosde caderas subluxadas o inestables. Esta ha sido la razón por la quelos pediatras del GRINDOPE hayamos practicado desde el año 1985,de una manera sistemática a los 3 ó 4 meses de edad, una radiogra-fía de caderas en actitud inerte y en posición de von Rosen (abduccióny rotación externa de cuarenta y cinco grados) con el fin de paliar losdefectos de las exploraciones mencionadas más arriba. Esta actitud hasido y es criticada por muchos ortopedas, que la consideran una "téc-nica paraguas", agresiva, excesiva e irracional (J. Lefort, 1991)(4). Elestudio de Fauré en 1984, valorando el costo-riesgo-beneficio de dichaexploración, demostró lo contrario(6).

Es el mismo Fauré, junto con otros expertos ortopedas franceses,quienes en la "Cónference de consensus sur le dépistage de la luxationcongénital de l’hanche" (París, 1991) propugnan la sustitución de esta6

FIGURA 3. Compás pélvico: aplicaciones

FIGURA 4. Alzas de diferentes alturas

Recién nacido y lactante• Exploración de las caderas• Exploración de los pies y de las extremidades inferiores• Exploración de columna vertebral• Exploración de extremidades superiores y cuello• Consejos sobre hábitos posturalesNiños de uno a cuatro años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Exploración de la marcha• Exploración de las extremidades inferiores• Consejos sobre hábitos posturalesNiños de cinco a ocho años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Exploración de la marcha• Corrección de malos hábitos posturales (mochilas y carritos

escolares)Niños a partir de los ocho años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Actitud postural• Desviaciones raquídeas:

~ ántero-posteriores~ laterales

TABLA II. Valoración del aparato locomotor en las diferentesedades

FIGURA 2. Escoliómetro: aplicaciones

técnica por la más inocua ecografía de caderas al final del primermes de vida. Este tiempo de actuación podría alargarse, practicándolaentre las cuatro y las ocho semanas (X. Lucaya, comunicación oral,1992). Esta exploración ecográfica será preferida a la radiografía, sibien se ha de tener en cuenta que su realización exige una gran expe-riencia por parte del explorador, no siempre conseguible(7, 8,18).

Exploración de los pies y de los miembros inferioresNo vamos a describir aquellas alteraciones congénitas que por defi-

nición conllevan el tratamiento quirúrgico como única solución, y habráde ser el cirujano ortopédico el que marque la cronología de dichasintervenciones; me refiero a polidactilias, sindactilias, etc.(9).

La valoración de los pies en el recién nacido va dirigida a la pre-sencia de deformaciones congénitas, cuya importancia es muy varia-ble y va a depender fundamentalmente de su reductibilidad, con-cepto que es preciso tener muy en cuenta de cara al pronóstico de lasdiferentes alteraciones, ya que, aunque entra dentro de la más estrictaortodoxia consultar con el cirujano ortopédico ante cualquier defor-mación congénita de los pies, también es cierto que podemos tranqui-lizar a la familia ante la fácil reductibilidad de la deformación(10,18).

La terminología ortopédica es compleja, ya que los mismos pro-blemas pueden ser denominados de manera distinta por las diversasescuelas de ortopedia. De manera general plantearé las diferentes alte-raciones dependiendo del eje del pie afectado(11).

Alteraciones del eje longitudinal (eje talón-dedos)• Inversión: pie girado hacia adentro (gesto de aplaudir con los pies).• Eversión: pie girado hacia afuera.

Alteraciones del eje vertical (eje talón-tibia)• Aducción: pie desviado hacia la línea media del cuerpo.• Abducción: pie desviado hacia afuera de la línea media.

Estas alteraciones pueden afectar a todo el pie a partir de su ejevertical o únicamente al antepié, lo cual es mucho más frecuente.

• Varo: talón y retropié invertidos. Antepié aducto.• Valgo: talón y retropié evertidos. Antepié abducto.

Alteraciones del eje transversal (eje maleolar aproximadamente)• Equino: Pie en flexión plantar.• Talo o calcáneo: Pie en flexión dorsal.• Plano: Aplanamiento del arco medio longitudinal del pie.• Cavo: Elevación del arco medio longitudinal del pie.

Estas desviaciones simples suelen estar asociadas, encontrandopies equino-varos, calcáneo-valgos, etc.

La existencia de deformidades congénitas de los pies no reductiblesexigen la consulta inmediata con el ortopeda ya que de la precocidad deltratamiento (habitualmente vendajes de yeso o férulas) depende, enmuchas ocasiones, la solución no quirúrgica del problema. Las desvia-ciones funcionales, debidas probablemente a posiciones forzadas intra-útero, se distinguen, como hemos mencionado, en que contrariamente alas anteriores se pueden llevar fácilmente a la posición normal e inclusohipercorregir. Se solucionan solas y no precisan tratamiento, en general.

En los esquemas de pediatría preventiva(1) se señala, a la edadde 5 meses, la comprobación de una torsión tibial. La valoración de estadesviación de los miembros inferiores en el eje axial suele tener pocaimportancia en general y su detección nos moverá, en principio, a corre-gir malos hábitos posturales en la cuna, en decúbito prono, apoyadosen las rodillas y con los pies en rotación interna.

Un grado mínimo de rotación tibial interna se considera normal hastalos dos años, pasados los cuales el ángulo muslo-pie muestra una rota-ción normal hacia afuera. Será la persistencia en la deformación la que,a través de exploraciones periódicas, indique la necesidad de trata-miento ortopédico especializado.

Exploración de la columna vertebral(12,18)

La escoliosis congénita es una curvatura lateral debida a malfor-maciones congénitas de la columna. Pueden ser únicas o múltiples e iracompañadas de anomalías costales, pudiendo estar asociadas a mie-lomeningocele. Clínicamente se manifiesta por una actitud postural delrecién nacido o lactante, combado en el sentido de la concavidad dela curva escoliótica. Se trata de una desviación rígida, no reductible.Otro tipo de desviación lateral que puede hallarse en el examen delrecién nacido o el lactante es la escoliosis idiopática infantil, de las queun 90% se resuelven espontáneamente y un 10% son progresivas y demal pronóstico. Una característica casi invariable es un moldeado dela cabeza con aplanamiento e hipoplasia del lado de la cara que corres-ponde a la convexidad de la curva (plagiocefalia).

La reductibilidad de la desviación se valora suspendiendo al bebé,manteniéndolo sujeto, con las manos del explorador abrazando la man-díbula y la nuca.

Exploración de los miembros superiores y del cuelloSerá preciso palpar los huesos largos y las clavículas con el fin

de descartar fracturas, si bien éstas habrán sido puestas de manifiestoinmediatamente después del parto por el propio obstetra(9).

El aspecto clínico del tortícolis congénito(9) se caracteriza por unaflexión lateral permanente de la cabeza asociada a una rotación haciael lado contrario, causadas por una retracción músculo-tendinosa delesternocleidomastoideo. Típica de esta afección es la aparición de unhematoma en la zona intermedia del músculo que puede no ser apre-ciable al nacimiento sino a partir de la tercera o cuarta semana de vida.Las causas pueden ser múltiples puesto que, aunque frecuentementese encuentra en recién nacidos de partos prolongados y distócicos,puede también encontrarse tras partos por cesárea. La consulta con elespecialista está indicada ya que, aunque la mayoría van a desapare-cer por medio de la práctica de ejercicios fisioterapéuticos activos ypasivos, una pequeña proporción serán subsidiarios de tratamiento qui-rúrgico. 7

FIGURA 5. Cinta métrica, su utilización

FIGURA 6. Podoscopio, su uso

Malformaciones de las manos, sean polidactilias, sindactilias, age-nesias de dedos, etc., son motivo de consulta inmediata con el cirujanoortopédico. Asimismo, desviaciones de las manos y actitudes que hagansospechar una paresia obstétrica por elongación del plexo braquialdurante el trabajo de parto exigen la consulta especializada.

NIÑOS DE UNO A CUATRO AÑOSDeambulación

En cada una de las visitas de supervisión de salud será importantevalorar este aspecto; a los 12 y 15 meses más como una valoración deldesarrollo psicomotor que como screening de alteraciones ortopédi-cas.

La exploración de la marcha(11) debe realizarse siempre con el niñovestido y calzado y con el niño desnudo y descalzo, ya que en muchasocasiones pueden existir diferencias en la cadencia normal por pro-blemas exógenos de calzado, pañales, etc.

Con frecuencia podemos encontrar una alteración, denominada porA. Viladot y cols. como la tríada fatídica: presencia de genu valgo, rota-ción interna de los miembros inferiores y pie plano, que constituye unestado evolutivo fisiológico, cuya normalidad hemos de explicar a lospadres.

PiesContestar a la pregunta ¿no tendrá los pies planos? cuando el niño

comienza a caminar, es casi una rutina en el consultorio pediátrico. Con-viene informar a las familias de la normalidad de unos pies planos hastaque el niño lleve aproximadamente un año caminando, y su inspecciónantes de los dos a tres años ha de servir exclusivamente para ello(5).

La presencia de un aplanamiento de la bóveda plantar hacia losdos años y medio suele ir acompañada de una actitud en valgo de lostalones. En la mayoría de las ocasiones se tratará de una evolución nor-mal de la estática de los pies que los ortopedas suelen denominar pieinsuficiente, pie laxo infantil. Una maniobra sencilla que puede redon-dear este diagnóstico es la de invitar al niño a ponerse de puntillas, acti-tud en la que aparece normalmente la bóveda plantar bien conforma-da. La postura pediátrica en estos casos será la de recomendar uncalzado profiláctico que no difiera en absoluto del comentado más arriba,insistiendo en la firmeza del contrafuerte, que debería alargarse en ellado externo del zapato. Se deberían recomendar siempre sencillos ejer-cicios-juegos que ayuden al fortalecimiento de la musculatura plantarasí como a estimularles a caminar, con un calzado simple por terre-nos irregulares, o por la playa descalzos.

La existencia de un pie plano muy acentuado, la presencia de doloro calambres musculares, la reticencia por parte del niño al esfuerzo yla negatividad de la maniobra de ponerse de puntillas justificaría la con-sulta con el especialista en ortopedia infantil.

Miembros inferioresLas desviaciones de rotación han sido comentadas ya. Sin embargo

no está de más insistir en un aspecto, que es el aumento de la ante-versión del cuello femoral, responsable de rotaciones internas de losmiembros inferiores, condicionada por malos hábitos sentados, en posi-ción de "sastre invertida" o de "ver la televisión" (para los autores ameri-canos), actitudes que han de ser corregidas, recordándolo en cada visita.

Las desviaciones en el eje axial(11)

En la exploración estática podemos encontrar desviaciones en sen-tido ántero-posterior (genu flexo y genu recurvatum), muy poco fre-cuentes, y desviaciones en sentido lateral: genu varo y genu valgo. Elpediatra debe recordar las etapas fisiológicas: varoide hasta los dosaños aproximadamente, valgoide desde entonces hasta los siete u ochoaños. La alineación perfecta suele conseguirse, en general, hacia losnueve o diez años. Será motivo de consulta en el caso de sobrepasar

los ángulos de normalidad o bien, y fundamentalmente, en el caso deunilateralidad de la desviación, alteración sospechosa de un problemaanatómico, como una osteocondrosis de la epífisis tibial(16).

Columna vertebralLos esquemas de pediatría preventiva recomiendan su exploración

a los dos y a los cuatro años. El 90% de las escoliosis infantiles se resuel-ven solas antes de los tres años de edad. La exploración a los dos añosconfirmará esta buena evolución y la de los cuatro años su persisten-cia, si bien cuesta pensar que una escoliosis diagnosticada antes deestas edades no esté sometida al control del especialista, siendo lalabor del pediatra de seguimiento colaborativo con él.

NIÑOS DE CINCO A OCHO AÑOSEntre los cinco y los ocho años la valoración del aparato locomotor

por parte del pediatra será la del seguimiento de las alteracionesfisiológicas o patológicas detectadas previamente, así como el con-trol del calzado, la somera exploración de la marcha, dirigida a valo-rar su cadencia armónica y su pérdida, en forma de cojera, sin olvidarla corrección de malos hábitos al sentarse, el uso de carteras escola-res, de excesivo peso en general y colgadas de un hombro, motivode alteraciones posturales, etc.

NIÑOS A PARTIR DE LOS OCHO AÑOSA partir de los ocho años de edad centraremos nuestra actuación

sobre la columna vertebral, valorando la actitud postural y las desvia-ciones de la columna, sean en sentido antero-posterior o en sentidolateral.

Actitud postural(14,15)

Mediante la utilización de una plomada determinaremos si los dis-tintos puntos de referencia del sujeto examinado están en la misma ali-neación que los puntos correspondientes de la postura estándar, quees el tipo de postura que determina un mínimo esfuerzo y desgaste, yproporciona una máxima eficacia en el uso del cuerpo. Este estándardepende fundamentalmente de la alineación esquelética, que tendráuna determinada repercusión en el conjunto de estructuras que rodeandicho esqueleto.

La posición erecta puede considerarse como la alineación de con-junto del sujeto a partir de cuatro posiciones de examen: anterior,posterior, perfil derecho y perfil izquierdo, en las que los brazos per-manecerán extendidos a los largo del cuerpo y los pies se mantendránen rotación externa de unos ocho a diez grados respecto a la líneamedia, con una separación entre los talones de cuatro a cinco centí-metros.

En las visiones anterior y posterior la línea vertical de referenciacorresponde a un plano que coincide con la línea media del cuerpo ypasa entre los talones, miembros inferiores, a través de la línea mediade la pelvis, columna vertebral, esternón y cráneo, dividiendo el cuerpoen dos mitades simétricas.

En las visiones laterales la línea vertical de referencia representaun plano que divide hipotéticamente el cuerpo en dos porciones, dor-sal y ventral, de igual volumen pero no simétricas.

La intersección de estos dos planos forma una línea que coincidecon la línea de gravedad, alrededor de la cual el cuerpo está en unaposición hipotética de equilibrio, lo que significa una distribuciónnivelada del peso y una posición estable de cada articulación.

En las visiones laterales la línea plomada pasa, en la postura están-dar, inmediatamente por delante del meato auditivo, a nivel del trocán-ter mayor del fémur e inmediatamente por delante de la línea media dela articulación fémoro-tibial y la tibio-peroneo-astragalina.

En estas posiciones podemos encontrar alteraciones posturales dedesviación, báscula y rotación, según se trate de alteraciones en el eje8

vertical o en el eje horizontal, o sean alteraciones de rotación alrededorde uno de estos ejes.

Desviaciones anteroposteriores del raquis(5,14)

En visión lateral encontraremos frecuentemente desviaciones ántero-posteriores de la cintura escapular y de la columna vertebral en formade cifosis posturales, reducibles la mayoría, o incrementos o aplana-mientos de la lordosis fisiológica lumbar.

Nuestra labor está en saber distinguir una simple alteración postu-ral de una desviación fija estructuralizada, si bien todas tiene impor-tancia pues su negligencia puede convertirlas en lesiones irreductiblesdefinitivas, subsidiarias de tratamiento ortopédico. Mención apartemerece la osteocondrosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad deScheuermann, que aunque algunos autores la denominan cifosis dolo-rosa juvenil puede cursar sin otra sintomatología en su principio quela de una cifosis de radio corto, rígida. Mediante sencillas maniobraspodemos valorar la reductibilidad de una cifosis. De ellas la más utili-zada es la que consiste en hacer sentar al niño o adolescente en la posi-ción de sastre o posición de moro, abrazando las rodillas con las manose invitándole a echar los hombros hacia atrás; si la cifosis es posturalse reduce con esta maniobra, llegando en muchos casos a invertir lascurvas fisiológicas, apareciendo una "lordosis torácica" y una "cifosislumbar".

El aplanamiento de la lordosis fisiológica lumbar, asociada en muchasocasiones con una báscula pélvica puede hacer sospechar una espon-dilo-listesis.

Se recomienda la práctica sistemática de la maniobra consistenteen hacer flexionar la columna, intentando tocar con las puntas de losdedos las puntas de los pies sin flexionar las rodillas, cuya imposibili-dad podría deberse a un acortamiento de los músculos isquio-tibia-les.

Desviaciones laterales del raquis(5,12,14)

En visión póstero-anterior pueden observarse desviaciones late-rales de la columna. En condiciones normales la línea plomada pasapor el centro del occipucio y por el surco interglúteo. En algunas cir-cunstancias, como en escoliosis con doble curva, se puede encontraruna alineación aparentemente correcta, pero la comparación de la líneade la plomada con la línea formada por las apófisis espinosas nos mos-trará la desviación lateral.

El concepto de escoliosis verdadera, estructural, viene dado por laconjunción de la desviación lateral de la columna y la rotación de los cuer-pos vertebrales, valorable y mensurable mediante la maniobra de Adams(de la reverencia o "de un minuto"): situado el sujeto de pie, de espal-das al explorador, se le hace flexionar el tronco, deteniéndole a cuarentay cinco, setenta y noventa grados, detectando la presencia de gibosi-dades costales en alguno de los tres niveles, torácico, tóraco-lumbar ylumbar. El uso del escoliómetro, sencillo artefacto consistente en unaplaca con una escotadura y un nivel curvo, puede ser de gran utilidad .

Las desviaciones laterales del raquis sin gibosidad costal (esco-liosis postural, actitud escoliótica) coinciden en un alto porcentaje decasos con una dismetría de los miembros inferiores, que clínicamentese manifiesta por una báscula pélvica lateral, para cuya valoración esinteresante el uso del compás pélvico (nivel con unos brazos que seapoyan en las crestas ilíacas). La existencia de una báscula pélvicalateral nos llevará a la medición clínica de la longitud de los miembrosinferiores. En la posición decúbito supino podemos medir el acorta-

miento verdadero de una extremidad inferior determinando la distanciaentre el borde inferior de la espina ilíaca ántero-superior y el borde infe-rior del maleolo interno. Cualquier acortamiento de la extremidad, com-parada con la longitud del miembro sano, se deberá a un acortamientoverdadero, que puede estar localizado en cualquier segmento de laextremidad. El acortamiento aparente se determina midiendo la dis-tancia desde un punto central (borde inferior del ombligo) hasta el bordeinferior de los maleolos internos de cada extremidad. Cualquier desi-gualdad se debe a una deformidad fija a nivel de la cadera. Esta explo-ración clínica debería ser completada con una telerradiometría de losmiembros inferiores, en la que podremos medir exactamente la longi-tud de los diferentes segmentos y establecer exactamente la dismetría.

En términos generales se considera que una dismetría de hasta uncentímetro es perfectamente compensada por el organismo, si bienalgunas escuelas opinan que debería ser compensada mediante unalza, al menos hasta el final del crecimiento somático.

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