TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA ELTRASTORNO DE PÁNICO (SIN AGORAFOBIA)

1. El trastorno de pánico.Ataque de Pánico (AP)AP de síntomas limitadosSegún la relación desencadenantes-comienzo:

AP inesperadosAP determinados situacionalmenteAP predispuestos situacionalmente

Trastorno de Pánico:AP inesperados recurrentes, al menos 1 seguido durante 1 mes de (1ó+):

a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener un ataque, b) preocupación por sus implicaciones o consecuencias, c) cambio significativo del comportamiento relacionado con el AP

No se debe a sustancia o enfermedad médica y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno.Con/Sin Agorafobia (este capítulo se refiere a este último)

Epidemiología:Prevalencia: 1’5-3’5%Prevalencia a lo largo de la vida: 1’6-2’2%Edad de inicio: 20 añosMujeres:Varones 2:1

Asociado a morbilidad psiquiátrica significativa: 65-80% padecen también otros trastornos (sobretodo ansiedad, también estado de ánimo –aumentan con la evitación agorafóbica-)

Comparados con otras patologías:mayor frecuencia de uso de servicios de emergencia,mayor probabilidad de hospitalización por problemas físicos, mayor riesgo de suicidio, mayor utilización de psicofármacos y abuso de sustancias.

Su curso tiende a ser crónico (peor pronóstico a largo plazo que Depresión Mayor)El 10% de la población general ha experimentado al menos AP ocasionalesAsí pues, el TP es un importante problema de salud pública:

Limita la calidad de vida de los pacientesLos pacientes con TP buscan ayuda profesional con mayor frecuencia que

pacientes con cualquier otro trastorno.

2. Conveniencia de considerar la evidencia empírica sobre la eficacia de los tratmientos psicológicos, así como su aplicabilidad y viabilidad.

Creación de un grupo de expertos o comité (Task Force) por parte de la división de psicología clínica (Div.12) de la American Psychological Association, con el objetivo de identificar los tratamientos psicológicos eficaces existentes.

Plantean criterios generales y una guía clínica. Esta establece una importante distinción entre eficacia (o validez interna) y efectividad (o utilidad clínica).

3. El Tratamiento del trastorno de pánico.

Históricamente: -“exposición in vivo” era el ingrediente esencial para el tratamiento de la agorafobia/pánico.-Se explica por el modo de entender el tr: evitación fóbica por C.C.-Obtenían éxitos (mejorías en un 60-70% de los casos) pero pocos podían considerarse “curados” (se reducía la evitación fóbica, pero continuaba una elevada ansiedad y ataques de pánico).

Actualmente:-casi nadie defiende “sólo exposición”-Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) especialmente diseñada para TP es el tratamiento más eficaz.

Componentes:- Componente educativo.- Reestructuración cognitiva.- Exposición.- Entrenamiento en respiración y/o- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

3.1. Eje I: EFICACIA de los tratamientos para el TP

3.1.1. TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS:

-Programa de Tratamiento de Control de Pánico (TCP) (Barlow y cols., 1988,89,94)

- Componente educativo- Exposición sistemática a las sensaciones interoceptivas - Reestructuración Cognitiva (modificar creencias erróneas a cerca del pánico y

la ansiedad y cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro del AP)- Entrenamiento en respiración y/o relajación- Tareas para casa (en función de la fase de la terapia)

Existe un manual de tratamiento de este programa.

-Programa de Terapia Cognitiva (TC) (Clark y cols., 1989, 91)

Basado en Tª Cognitiva del TP

Todos los ingredientes se orientan a identificar y someter a prueba de adecuación sus interpretaciones para ayudarle a sustituirlos por otros más realistas.

Tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica sensaciones corporales

Incremento de la ansiedadIncremento de las sensaciones

- Componente educativo- componente cognitivo: identificar y retar las ideas erróneas.- Procedimientos comportamentales: inducción de sensaciones temidas y

recomendaciones a cerca del abandono de ctas de seguridad.- Tareas para casa: Registros y ejercicios.

En la práctica, los dos enfoques son muy similares. Barlow insiste más en la exposición a sensaciones interoceptivas y Clark da mayor énfasis al componente cognitivo.

3.1.2. Evidencia empírica de los tratamientos bien establecidos

TCP-Mayor porcentaje de pacientes tratados con TCP con alto estado de funcionamiento que entre los tratados con RA (a los 6meses, incrementándose las diferencias a los 2 años)-Mayor porcentaje de pacientes libres de pánico al finalizar el tratamiento con TCP (87%) que con Alprazolam (50%)-Se han observado buenos resultados con TCP aplicada en grupo.

TC-Menor número de recaídas que con imipramina. Más eficaz que esta en seguimientos a los 3 y 15 meses, aunque no había diferencias en el realizado a los 6meses. Siempre más eficaz que RA.-Mejores resultados que RA en el postratamiento, igualándose a los 6 meses. En otros estudios, TC y RA se muestran igualmente eficaces.-Un estudio con pacientes con diferentes grados de evitación agorafóbica refleja la importancia de esta en la eficacia del tratamiento (muchísimo más eficaz en pacientes con grados de agorafobia leves)-Bouchard et al. comparan eficacia de TC y exposición, obteniendo entre los pacientes tratados con esta última mayor porcentaje de “libres de pánico” y de “alto estado de funcionamiento final”.-Mostró efectividad similar a terapia “centrada en las emociones” (“no prescriptiva”, más centrada en el estrés de la vida y como hacerle frente que en el TP). Estos resultados pueden deberse a que ambas condiciones compartían 3 sesiones educativas iniciales de información a cerca del TP, pues estudios posteriores mostraron que la “terapia no prescriptiva” era menos eficaz que la TC o la imipramina.

3.1.3.TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES

- Relajación Aplicada (RA) (Öst, 1987, 98)Variación de la adaptación de Bernstein y Borkovec (1973) del entrenamiento en

relajación progresiva de Jacobson.10-12 sesiones:

2 primeras: se explica base lógica del procedimiento y de que forma le ayudará a vencer el TP.

Se entrena en tensión-relajaciónGradualmente se introduce la relajación sin tensión (r. por evocación)

r. condicionadar. diferencial y

r. rápida.

A lo largo de todo el proceso se insiste en que la persona identifique los signos de ansiedad que desencadenan las situaciones temidas y que aprenda a utilizarlos como señales para poner en marcha la relajación.

Al final, la persona tiene que ser capaz de poner en marcha la nueva habilidad (relajación) en situaciones agorafóbicas temidas.

- Terapia de ExposiciónLa clásica (Mathews, Gelder y Johnston, 1981) o variaciones de esta, por

ejemplo Williams (1990) enfatiza la importancia de los éxitos de ejecución para ayudar a las personas a lograr una sensación de dominio y de eficacia personal.

3.1.4. Evidencia empírica de los tratamientos probablemente eficaces

La RA de Öst cumple muchos de los criterios para que pudiera ser contemplada como tratamiento eficaz. Existe literatura que avala su eficacia.

Existe evidencia empírica a cerca de la eficacia de la exposición para el tratamiento del TP, sólo que muchos estudios incluyen pacientes con agorafobia (ver capítulo correspondiente).

3.1.5. Los tratamientos farmacológicos y los tratamientos combinados

Revisiones generales indican que una serie de fármacos son eficaces. Se ha obtenido evidencia empírica para:

Antidepresivos tricíclicos (imipramina)ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)Benzodiacepinas (alprazolam)IMAO (fenalcina)

Metaanálisis recientes: libres de pánico 70% trat cog-cond 57% trat farmacológicos

(Pero también existen trabajos que afirman la superioridad del trat farmacológico)

ISRS : Alternativa de elección para el trat farmacológico de los TPBuenos resultados en los últimos años

Tratamientos Combinados:

Datos NO CONCLUYENTES.

Superioridad (en algunos trabajos) pero altas tasas de recaídas.Benzodiacepinas+Exposición= Mayor tasa de recaídas a los 6meses que

sólo exposición.Benzodiacepinas de alta potencia pueden interferir las ganancias

obtenidas en la Ter C-C.

Estudio de Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000: Comparan 5 condiciones experimentales. Mejores resultados a los 6 meses:

1º TCC (en la linea del TCP) + placebo2º TCC 3º TCC + imipramina4º Imipramina5º Placebo

(Junto a esto, se destaca que existen también datos positivos de la interacción entre exposición y placebo farmacológico).

TCC en el proceso de abandono de las benzodiacepinas (buenos resultados).Barlow sugiere tratar inicialmente con alprazolam a aquellos pacientes que desean medicación o alivio inmediato y , posteriormente, TCC.

3.2. Eje II: utilidad clínica o validez externa de los tratamientos

El National Institute of Health de Estados Unidos recomienda que se desarrollen modos de aplicación que aumenten la disponibilidad de los tratamientos del TP. Se cuestiona la posibilidad de aplicar los trat eficaces bien establecidos por una serie de limitaciones:

-Coste excesivo para algunas personas y contextos- Mayor prevalencia asociada a menor nivel socioeconómico- falta de profesionales adecuadamente formados- largas listas de espera- longitud del tratamiento.

(Sin embargo, distintos estudios ponen de manifiesto que es posible trasladar al contexto clínico el tratamiento sin que se resienta su eficacia)

Los datos apoyan la hipótesis de que la autoayuda resulta una alternativa útil para el tratamiento del TP:

- Trat de autoayuda: Manual de autoayuda de Clum +

Contacto de 3h con el Terapeuta(en el postratamiento: tan eficaz como el trat convencional)

- otra modalidad: Manual de Clum + cinta de video informativa del TP + casete con instrucciones de relajación

Los resultados sugieren que el TP puede tratarse adecuadamente por un procedimiento abreviado, en que el paciente se va autoaplicando los componentes del tratamiento con una guía mínima por parte del terapeuta.

Tratamiento basado en la exposición administrado por teléfono para el TP con agorafobia: Los autores (Swinson, Fergus, COx y WIckwire,95) concluyen que puede ser aplicado a pacientes alejados de las grandes ciudades, que no tienen acceso a las áreas de salud mental.

Botella y García-Palacios (1999) obtienen resultados similares con ter de 10 h de duración y ter abreviada de 5h apoyado con manual de autoayuda. Objetivo: Conseguir los resultados cuanto antes. Acortar el tiempo real de duración de la terapia.

Parece que la comorbilidad previa no predice los resultados del tratamiento: con independencia de que se observe mayor o menor grado de comorbilidad, los resultados del tratamiento para el TP resultan similares para los pacientes.

Atención a la utilidad que pueden tener las nuevas tecnologías en el trat de los tr de ansiedad:

- Exposición por medio de realidad virtual:Escenarios específicamente diseñados para el TP con agorafobiaPosibilidad de aplicar exposición interoceptivaMayor facilidad de aplicación y confidencialidadPermite un mayor control del procedimintoEs valorada como menos aversiva por los participantes(también en claustrofobia, fobia a volar y fobia a las arañas)

- Uso de internet.

4. CONCLUSIONES:

Los tratamientos bien establecidos más eficaces hasta el momento son:-TCP del grupo de Barlow- TC del grupo de Clarkson tratamientos manualizados muy claros y estructurados, en los que el clínico

puede hacer pequeñas variaciones para adaptarlos a las necesidades específicas del paciente.

Sin embargo, en muchos trabajos se han excluido pacientes con agorafobia.

Tratamientos probablemente eficaces:- RA de Östpuede resultar muy útil, pero se observa una importante variabilidad en cuanto a

su potencia y ha sido poco estudiada en pacientes con evitación agorafóbica grave.

Parece necesario seguir investigando la utilidad de los tratamientos combinados, ya que parecen recomendables en algunos pacientes pero presentan mayores tasas de recaídas.

Existe evidencia a cerca de la utilidad de los programas breves apoyados con material de autoayuda.

Desde una perspectiva coste-beneficio, comienza a afirmarse la conveniencia de los programas cognitivo-comportamentales.

Se está poniendo de manifiesto la utilidad de las nuevas tecnologías.

RESUMEN FINAL

Tratamientos bien establecidos:- Tratamiento de Control del Pánico (Barlow)- Terapia Cognitiva (Clark)

Tratamientos probablemente eficaces:- Relajación Aplicada (Öst)- Terapia de exposición- Farmacoterapia

Tratamiento en fase experimental:- Exposición a través de realidad virtual.- Programas breves apoyados con material de autoayuda *- Tratamiento combinado (TCC+Placebo)- Tratamiento combinado (TCC+imipramina)

* A pesar de la existencia de numerosas estudios que avalan la efectividad de este tipo de tratamientos, en cada estudio se incluyen variaciones, distintos formatos de “brevedad” y de “autoayuda”, lo cual (junto con, quizás, alguna otra “falta de rigor”) impide, a mi juicio, que sean incluidos entre los tratamientos probablemente eficaces.