“UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD“ESCUELA DE MEDICINA HUMANA”

DOCENTE : Mblgo. MSc. Heriberto Arévalo Ramírez

CURSO : Microbiología Médica

ALUMNA : Diana Karolly Arévalo del Águila 094302

CICLO : IV

TARAPOTO

2010

“PRINCIPIOS DE CONTABILIDAD GENERALMENTE ACEPTADOS”

INTRODUCCIÓN

En 1882, Robert Koch describió el agente etiológico de la tuberculosis (TB) y lo denominó Bacterium tuberculosis. El nombre inicial fue sustituido por el de Mycobacterium tuberculosis en 1896 por Lehmann y Neumann. El término Mycobacterium significa hongo-bacteria, y esta denominación se debe al aspecto de los cultivos, que en ciertos aspectos recuerdan a los de los hongos.El descubrimiento de M. tuberculosis causó y sigue causando admiración dadas las características del microorganismo. M. tuberculosis es una bacteria que requiere técnicas especiales de tinción y medios de cultivo distintos a los empleados habitualmente en bacteriología. Además, para poder aislarla, y debido a su lento crecimiento, hay que realizar una decontaminación previa de la mayoría de las muestras, con el fin de destruir la flora acompañante que crece más rápidamente.Con la llegada de nuevas técnicas de diagnóstico están siendo descritas nuevas especies de Mycobacterium no tuberculosis (MNT), algunas de las cuales están implicadas en la patología humana. Conviene disponer de métodos de identificación rápidos y eficaces pero, debido a la complejidad de las mismas, el nivel del servicio y la elección de los métodos deben ir en función de la población atendida y de los medios disponibles. La tuberculosis (TB), causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis (MTb) es una “vieja” enfermedad en términos de su documentación histórica (Enarson, et al., 1999); y es una de las principales causas de enfermedad y muerte a nivel mundial, además continua siendo un problema de salud pública debido a que se estima que un tercio de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, aún no ha logrado ser erradicada, dado que está asociada a factores de riesgos vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH- SIDA. Así mismo su control se ha hecho más difícil debido a la resistencia a los medicamentos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis ya que se requiere varios antibióticos durante por lo menos seis meses, lo cual causa un elevado grado de incumplimiento. Esta situación favorece la aparición de cepas clínicas resistentes a una o más drogas. La detección de bacilos alcohol–ácido resistentes en un frotis teñido constituye la primera evidencia bacteriológica de la presencia de micobacterias en caso de sospecha de tuberculosis. Sin embargo, este hecho no debe ser considerado como sinónimo de tuberculosis ya que puede indicar, además de la presencia de Mycobacterium tuberculosis, la de micobacterias no tuberculosas e incluso la de otros gérmenes con propiedades tintoriales de ácido–resistencia, como la Nocardia spp.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

M. tuberculosis es un bacilo fino, de 1 a 4 µm de longitud por 0,3-0,5 µm de anchura, recto o ligeramente incurvado y que en los productos patológicos puede presentarse aislado o en agrupaciones de dos o tres elementos, adoptar formas en N, L, V, etc. o semejar empalizadas o

letras chinas, como las corinebacterias. En los cultivos líquidos puede aparecer filamentoso. Aunque es grampositivo, se colorea irregularmente, y el método de Ziehl-Neelsen es el más eficaz para ponerlo de manifiesto.

PATOGENIA: En este apartado se analizan los constituyentes y determinantes de patogeneidad de M. tuberculosis, tipos de lesiones y evolución de la enfermedad, así como el estado de resistencia e hipersensibilidad del huésped.El componente más importante es la pared. Se trata de una gran macromolécula que contiene un importante número de complejos lipídicos solubles. El esqueleto de esa macromolécula es la mureína (mucopéptido o peptidoglicano), que tiene una composición básica similar a la mureína de otras bacterias y presenta las unidades terminales de arabinosa esterificadas con ácido micólico. Los complejos lipídicos solubles representan el 30-60 % de ella y entre ellos se incluyen micósidos, glicolípidos y ésteres de trealosa. También contiene moléculas solubles en agua no lipídicas, como glucógeno, glucano, lipopolisacáridos y proteínas (tuberculina). La pared tiene una estructura compleja y está compuesta de cuatro capas (fig. 3-8):1. Peptidoglicano, con moléculas de N-acetilglucosamina y ácido N-glicosilmurámico.2. Polímeros de arabinosa y galactosa.3. Acidos micólicos.4. Lípidos superficiales (micósidos, cord factor y sulfolípidos).Los constituyentes totales de la bacteria pueden dividirse en tres grupos: lípidos, proteínas y polisácaridos.

LípidosM. tuberculosis, como las micobacterias en general, es rico en lípidos. Son probablemente los responsables de la ácido-alcohol-resistencia y sirven para la identificación y clasificación. Representan el 40 % del peso seco de la bacteria y están localizados principalmente en la pared. Los principales son:1. Ácidos grasos de cadena lineal, como el ácido palmítico y oleico.2. Ácidos grasos de cadena ramificada, como los ácidos ftienoico, micocerósico, micólico y

tuberculoesteárico.3. Lípidos neutros, como triglicéridos y ceras.4. Fosfolípidos: cardiolipina, fosfatidil-etanolamina, fosfatidil-inositol y

manofosfoinositósidos.5. Glicolípidos, como los micósidos A, B y C, acilglucosas, cord factor y ésteres de trealosa.6. Sulfolípidos, lipopolisacáridos, menaquinonas, etc.Los ácidos micólicos son parte importante de la estructura de la pared. Los fosfolípidos se encuentran fundamentalmente en la membrana celular y contribuyen a las funciones de ésta. Triglicéridos, acilglucosa y trealosas contribuyen a la supervivencia del microorganismo en condiciones adversas. Los micósidos tienen una función enigmática, aunque se sabe que el micósido C de M. avium y M. smegmatis es receptor de fagos y en M. lepraemurium actúa como una cubierta de defensa.La antigenicidad se ha señalado en varios componentes lipídicos, especialmente en los fosfolípidos, pues el cord factor y manofosfoinositósidos son sólo antigénicos cuando se unen a un portador proteico y adyuvante. No obstante, la antigenicidad se ha asociado más con proteínas específicas y algunos polisacáridos.

Proteínas

Son después de los lípidos los componentes más importantes, pues son responsables de la reacción tuberculínica. También, como se ha señalado antes, provocan la formación de anticuerpos.

AntígenosLos antígenos del género se clasifican en cuatro grupos: grupo I, existentes en todas las especies del género y algunos otros relacionados; grupo II y III, presentes en las cepas de crecimiento lento y rápido, respectivamente, y grupo IV, específicos de especie.

Determinantes de patogenicidad:

M. tuberculosis no produce exotoxinas, endotoxinas o enzimas que puedan causar efectos adversos. Tampoco se trata de un germen capsulado. Los violentos síntomas tóxicos provocados por la inyeccción de pequeñas cantidades de tuberculina son manifestaciones de alergia a la tuberculoproteína y no reacciones endotóxicas.Se conoce que M. tuberculosis es rápidamente fagocitado por las células del SRE y puede multiplicarse dentro de ellas, y aunque no existen unos mecanismos o factores patogénicos suficientemente aclarados, sí se han encontrado factores tóxicos que intervienen en la patogénesis.

«Cord factor»

Las cepas virulentas de bacilos tuberculosos forman cordones microscópicos, donde los bacilos se encuentran ordenados en cadenas paralelas. La formación de cordones está relacionada con la virulencia. A partir de bacilos virulentos se ha extraído, con éter de petróleo, este factor «formador de cordones» (trealosa, 6,6-dimicolato).Pruebas directas del papel del cord factor en la producción de la enfermedad por cepas virulentas han faltado hasta 1972, en que se demostró que esta sustancia asociada con albúmina bovina sérica metilada se hacía antigénica y este complejo producía anticuerpos específicos frente al cord factor. Como los animales de experimentación inmunizados con cord factor y después inoculados sobrevivían, se consideró que esta supervivencia era consecuencia de la neutralización de la toxicidad del cord factor por anticuerpos. Además, se ha comprobado que estos anticuerpos, que son protectores, pueden ser transmitidos pasivamente. No obstante, al haberse aislado a partir de micobacterias avirulentas del tipo de M. phlei y M. smegmatis, se considera que, aun siendo un factor importante en la patogenia de la enfermedad, no es el único.También se ha comprobado que provoca granulomas crónicos, inhibe la diapedesis leucocitaria y lesiona in vitro las membranas mitocondriales.

Sulfolípidos

Existe correlación entre su contenido y la virulencia. Actúan aumentando la toxicidad del cord factor e inhibiendo la fusión lisosoma-fagosoma. La fusión fagolisosoma, después de la ingestión del bacilo tuberculoso por macrófagos, es más lenta cuando se trata de cepas virulentas que cuando son avirulentas. La capacidad de sobrevivir en los macrófagos parece debida al fallo de la fusión fagolisosoma y se ha comprobado que los sulfolípidos son potentes inhibidores de esta fusión.

Micobactinas y exoquelinas

Es conocida la absoluta dependencia de las micobacterias de una tasa suficiente de hierro para el crecimiento. Cuando se desarrolla in vivo, el bacilo tuberculoso depende de la producción de micobactinas, sustancias que pueden recuperar el hierro a partir de la transferrina y permiten así el crecimiento del bacilo tuberculoso virulento. Dado que las micobactinas son esenciales para este propósito, pueden considerarse factores de virulencia, pese a no causar efectos perjudiciales directos sobre el huésped.De cultivos de micobacterias se han aislado unas sustancias llamadas exoquelinas, que quelan y solubilizan el hierro. Al extraer el hierro a partir de la ferritina lo hacen aprovechable para las bacterias. Son solubles y dializables y no productos del metabolismo. A pesar de que no tienen efecto de deterioro sobre los huéspedes animales, deben considerarse factores de virulencia.

Catalasa

M. tuberculosis es aerobio estricto. El crecimiento cesa cuando falta el oxígeno. Esta dependencia del oxígeno molecular para el crecimiento está avalada por el hecho de que el pulmón es el sitio favorable para la infección, sobre todo el vértice pulmonar en la reinfección. Además, se ha comprobado que, en los animales infectados experimentalmente por vía intravenosa, la enfermedad pulmonar progresa más rápidamente si estos animales se sitúan en una atmósfera enriquecida de oxígeno.Antes se creía que la dependencia del oxígeno derivaba del requerimiento de éste para la oxidación directa de sustratos del tipo del glicerol y la glucosa, pero en la actualidad se ha comprobado que las cepas resistentes a la isoniacida tienen una virulencia reducida para el cobayo y estas cepas muestran a su vez una reducida actividad catalásica. La base de esta débil virulencia es asumida por el hecho de la escasa capacidad de estas cepas para destruir el peróxido de hidrógeno, ya que la producción de éste por las células fagocitarias es un factor crítico para la destrucción de las bacterias, una vez ingeridas.

Tipo de lesiones y evolución:

La producción y desarrollo de las lesiones, así como su progresión o curación, están determinados fundamentalmente por el número de bacilos tuberculosos presentes en el inóculo, su multiplicación posterior y la resistencia e hipersensibilidad del huésped. M. tuberculosis llega al organismo por inhalación, ingestión o directamente a través de la piel. La inhalación es la forma más frecuente y las manifestaciones locales varían según la vía de llegada. Cuando ésta es por inhalación, la lesión primaria se desarrolla en el pulmón, y los ganglios linfáticos traqueobronquiales son los más afectados. Si la llegada se produce por ingestión, la lesión primaria aparece en la mucosa bucal o en las amígdalas, con afectación de los ganglios linfáticos cervicales (adenitis cervical o escrófula), o en la pared intestinal en asociación con adenitis mesentérica con o sin peritonitis. Cuando la penetración se produce a través de la piel, aparece una ulceración en el sitio de la inoculación, que va acompañada de afectación de los ganglios linfáticos regionales.La lesión pulmonar tiene tres fases:

1. Inflamación:Es una lesión alveolar de tipo exudativo, es decir, una reacción inflamatoria aguda, con líquido de edema, fibrina, escasos leucocitos polinucleares y aparición más tardía de monocitos en torno a los bacilos, que semeja una neumonía bacteriana. La lesión contiene pocas bacterias y, aunque localizada, puede ser microscópica o envolver un área pulmonar extensa, que es visible

radiológicamente. De ordinario, los bacilos escapan del foco parenquimatoso local y drenan por los vasos linfáticos en los ganglios linfáticos del hilio pulmonar (complejo de Ghon) y desde aquí alcanzan los mediastínicos e incluso desde éstos, el conducto torácico, y a través de éste llegan a la circulación venosa, que también pueden alcanzar por propagación directa de la lesión del parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta invasión sanguínea pueden surgir focos metastásicos en múltiples órganos, incluido el mismo pulmón.La lesión exudativa parenquimatosa puede curar por resolución, con reabsorción de todo el exudado. A veces origina una necrosis caseosa masiva de todo el tejido o bien evoluciona hacia una lesión productiva (tubérculo). En esta fase exudativa, la prueba de la tuberculina se hace positiva.

2. Formación del tubérculo:Se trata de un granuloma que, cuando está completamente desarrollado, consta de tres zonas:1. Un área central de células gigantes (células de Langhans), multinucleares.2. Una zona media de células epitelioides, a menudo orientadas radialmente.3. Una zona periférica, de fibroblastos, monocitos y linfocitos.En el interior de todas las células antes citadas se encuentran M. tuberculosis.Lesiones histológicas similares a ésta pueden aparecer en infecciones fúngicas, sífilis, sarcoidosis y otras enfermedades.

3. Caseificación:Aproximadamente 6 semanas después de la implantación bacteriana, una parte de la lesión inflamatoria, o el tubérculo, sufre una necrosis caseosa. La caseificación del tubérculo se inicia en la zona central, en tanto que en la periferia se desarrolla tejido fibroso. La caseificación se caracteriza por la desintegración de las células y de los bacilos hasta dar una masa coagulada, sólida y homogénea, que semeja el queso y puede persistir varios años.Las bases bioquímicas de este fenómeno no se conocen. Dado que M. tuberculosis no contiene ni elabora toxinas, el proceso parece estar íntimamente relacionado con una expresión local de la reacción de hipersensibilidad retardada (injuria celular debida a los productos tóxicos liberados por los linfocitos sensibilizados por los antígenos micobacterianos).El examen microscópico del caseum muestra escasos bacilos y la arquitectura del pulmón, tabiques y bronquios se mantienen, puesto que las fibras elásticas son particularmente resistentes a la necrosis.

Evolución de las lesiones:La lesión inflamatoria suele curar por reabsorción y el tubérculo suele hacerlo por fibrosis o calcificación. En algunas ocasiones se produce una propagación por vecindad al tejido pulmonar próximo, pleura o pericardio; una diseminación linfohematógena al mediastino, otras áreas pulmonares u otros órganos, o bien una obstrucción bronquial como consecuencia de la compresión de algún bronquio por las adenopatías.La lesión caseosa evoluciona de distinta forma. La más favorable consiste en la condensación del caseum y la completa encapsulación por tejido fibroso. A veces, la parte central de la masa caseosa se licúa. La base de esta alteración no se conoce, pero se sabe que va acompañada de una proliferación de M. tuberculosis en la masa caseosa. Si este líquido caseoso no drena, puede condensarse, encapsularse y reorganizarse en tejido fibroso. Si se produce la evacuación, el aire reemplaza el contenido y se forma una caverna, y como el ambiente es rico en oxígeno, a diferencia de lo que ocurría en las masas caseosas anteriores, los bacilos se multiplican activamente. Aunque la expansión de la cavidad puede quedar frenada por el tejido fibroso que la rodea, en ocasiones áreas pulmonares más amplias e incluso lóbulos extensos quedan reemplazados por una gigantesca cavidad aérea. Estas cavidades pocas veces curan espontáneamente y las cavidades cerradas, rodeadas de tejido fibroso, pueden persistir varios

años drenando constantemente microorganismos en la luz bronquial, lo que ocasiona siembras pulmonares por diseminación bronquial y, a través del esputo, colonizaciones laríngeas, faríngeas, bucales, amigdalares e intestinales, fundamentalmente en la mucosa del íleon.

Primoinfección, reinfección y reactivación tuberculosas:

La primoinfección es el primer contacto de una persona con el bacilo tuberculoso. Este hecho, aunque puede presentarse en adultos tuberculín-negativos, se produce sobre todo en la infancia. Se trata de una lesión aguda de tipo exudativo que se propaga a los linfáticos regionales (complejo de Ghon). Aunque puede producirse en cualquier parte del pulmón, es más frecuente en la base.La lesión exudativa de la primoinfección cura por reabsorción, mientras que los linfáticos afectados sufren un proceso de caseificación y después se calcifican. La primoinfección condiciona el viraje tuberculínico.La reinfección generalmente acontece en la edad adulta y es debida a una de estas dos causas:1. Reactivación de bacilos que ha sobrevivido en las lesiones de la primoinfección (reinfección endógena).2. Llegada por vía aérea de nuevos bacilos procedentes del medio ambiente.Las lesiones de la reinfección evolucionan de forma más lenta y son principalmente de tipo productivo (formación de tubérculos, caseificación y fibrosis), con poca afectación linfática regional. Casi siempre la reinfección se presenta en el vértice pulmonar.El contraste entre la primoinfección y la reinfección se demuestra experimentalmente mediante el «fenómeno de Koch»: Si se inocula un cobayo por vía subcutánea en la cara interna de una pata posterior con bacilos tuberculosos virulentos, la herida de inoculación cura rápidamente, pero a las 2 semanas o más aparece en el lugar de la inoculación un nódulo duro que se abre y ulcera. Es el «chancro de inoculación» que persiste hasta la muerte del animal. Al cabo de unos días aparece una adenopatía y se afectan los ganglios inguinales externo e interno y el subaórtico del mismo lado. Si se deja evolucionar la enfermedad, el animal muere en un espacio de tiempo que oscila entre 6 semanas y 1 año, y la autopsia muestra lesiones generalizadas en el bazo, hígado, pulmones y más rara vez riñones. Si este mismo animal es inyectado más tarde en otra zona anatómica, aparece a los 2 días una lesión indurada, negruzca, que se necrosa y ulcera, pero cura rápidamente sin que se afecten los ganglios linfáticos regionales. Esta respuesta puede obtenerse de idéntica forma si el producto que se inocula está compuesto de bacilos muertos o de un filtrado de un cultivo (tuberculina).

Inmunidad e hipersensibilidad:

La reacción local y rápida de la reinfección, que acabamos de describir, contrasta con la evolución lenta de la primoinfección, que se debe a la resistencia y a la hipersensibilidad inducidas por la primoinfección del huésped con bacilos tuberculosos, aunque no está suficientemente aclarado todavía hasta qué punto cada uno de los dos hechos participa en la respuesta modificada en la tuberculosis de reinfección.Una persona que ha padecido la primoinfección adquiere un estado de resistencia a una segunda infección. Esta «pre-munición» o inmunidad por preexistencia no se debe a la presencia de anticuerpos humorales, sino a una inmunidad celular que las células mononucleares adquieren en el momento de la infección inicial, gracias a la cual el huésped tiene una mayor capacidad para localizar los bacilos tuberculosos, reducir su propagación y disminuir la diseminación linfática. Este

comportamiento se atribuye a la capacidad de los macrófagos para limitar la multiplicación de los organismos fagocitados y quizá destruirlos.Durante la primoinfección, el huésped también adquiere un estado de hipersensibilidad tipo IV, que puede ponerse de manifiesto mediante la reacción tuberculínica.La hipersensibilidad y la resistencia parecen aspectos separados de la misma reacción celular. Sin embargo, en el hombre no está claro qué factores determinan si la hipersensibilidad ayudará u obstaculizará las manifestaciones de resistencia.El estado de hipersensibilidad parece depender de la presencia en la circulación de linfocitos sensibilizados. En la primoinfección, los antígenos liberados a partir del bacilo tuberculoso aparecen unidos a los linfocitos y estos posteriormente se transformarán en una línea de memoria (linfocitos de memoria) y constituirán los efectores de la hipersensibilidad tuberculínica. El mecanismo exacto por el que tales células proporcionan reacción tuberculínica e inmunidad celular no está suficientemente aclarado. Resulta claro, sin embargo, que los macrófagos están involucrados en los dos procesos en respuesta a las sustancias efectoras (linfoquinas) liberadas como consecuencia de la interacción de los linfocitos sensibilizados y los antígenos derivados del bacilo tuberculoso. Una de estas sustancias efectoras es el factor inhibidor de la migración de los macrófagos (MIF), que hace que éstos se acumulen en el lugar de la reacción linfocito-tuberculina. Otras linfoquinas son el factor activador de los macrófagos (MAF), que estimula e incrementa la concentración de hidrolasas en los macrófagos locales y aumenta su capacidad de fagocitar y destruir bacilos, el factor linfotóxico, que causa la muerte y lisis de las células (incluidos los macrófagos) por contacto, y el factor de transformación de linfocitos (MF), que transforma los linfocitos no sensibilizados a la tuberculina en sensibilizados.La capacidad de transferir hipersensibilidad retardada específica de una persona a otra reside en los linfocitos sensibilizados. No se requieren linfocitos intactos y se ha aislado de éstos una sustancia termolábil, que es un polipéptido o polinucleótido, de bajo peso molecular, llamado «factor de transferencia». Este factor de transferencia no es inmunogénico y es diferente de las sustancias efectoras mencionadas antes. Al cabo de algunas horas o días de haber sido inoculado a personas normales, este factor de transferencia engendra una hipersensibilidad retardada específica, que persiste durante un prolongado período.Los linfocitos timodependientes adquieren el factor de transferencia después del primer contacto con los antígenos del bacilo tuberculoso. Así, estas células estimuladas por el antígeno proliferan y proporcionan clones de células sensibilizadas que dirigen las actividades de los macrófagos y de otros mecanismos de defensa del huésped en el sitio de la infección. Una vez que desaparece la lesión inicial, la progenie de cada célula sensibilizada permanece en el huésped. La posterior introducción del antígeno, en forma de tuberculina o mediante una reinfección, proporciona la estimulación antigénica de algunas de estas células que se transforman y proliferan. La liberación del factor de transferencia convierte los linfocitos no sensibilizados en sensibilizados, aumentando de esta forma la población de células sensibilizadas, que bajo la influencia del antígeno elaboran linfoquinas y mediadores de la respuesta celular del huésped.

Prueba de la tuberculina:Se denominan tuberculina los extractos del bacilo tuberculoso, que, sin tener toxicidad alguna para el hombre o el animal experimental no infectados, son extraordinariamente tóxicos para aquéllos cuando están infectados.Koch, al investigar una sustancia eficaz para el tratamiento de la tuberculosis, obtuvo por filtración a partir del velo de cultivos envejecidos durante 6 semanas un líquido negruzco y espeso, que denominó tuberculina.

Esta tuberculina, llamada «tuberculina vieja» (OT), además de las tuberculoproteínas, llevaba otras sustancias presentes en el medio de cultivo o procedentes del propio bacilo. Por esta razón se ha purificado por fraccionamiento químico, y se ha obtenido el llamado derivado proteico purificado (PPD-S, derivado proteico purificado de Seibert), que es el material preferido para la prueba cutánea.El PPD-S se estandariza en términos de su actividad biológica en «unidades de tuberculina» (UT). Las concentraciones más empleadas son:1. 1 UT = 0,00002 mg de PPD en 0,1 ml.2. 5 UT = 0,0001 mg de PPD en 0,1 ml.3. 100 UT = 0,002 mg de PPD en 0,1 ml.Como la inyección de una gran cantidad de tuberculina en un huésped hipersensibilizado puede dar lugar a reacciones locales intensas, la investigación de la sensibilidad tuberculínica debe efectuarse inicialmente con la PPD-S de 1 UT. Si la reacción es negativa, se hará después con la de 5 UT y, si ésta es negativa, con la de 100 UT ó 250 UT.La dosis que hay que emplear, en cualquier caso, será de 0,1 ml, y la vía que se utiliza no es la escarificación (Von Pirquet), sino la intradérmica que se inocula en la cara anterior del antebrazo (Mantoux).Un individuo que no ha tenido contacto con bacilos tuberculosos no reacciona a la PPD-S. Si, por el contrario, esta persona ha padecido la primoinfección, aparece en el sitio de la inoculación un eritema indurado. La reacción se debe leer a las 48-72 horas y se considera significativa si la inyección de 5 UT va seguida de una induración eritematosa de 10 mm o más de diámetro. La ausencia de eritema, o si éste es inferior a 4 mm, se considera no significativa o indicadora de una pequeña sensibilidad debida a la infección por otras micobacterias. La induración de 5-9 mm es de valor dudoso y puede ser exponente de infección tuberculosa o de infección por otras micobacterias.La prueba de la tuberculina se hace positiva a las 4-6 semanas del comienzo de la infección y persiste prácticamente positiva durante toda la vida.Esta reactividad tuberculínica puede transmitirse por células, de una persona tuberculín-positiva a otra tuberculín-negativa. Una reacción significativa es exponente de haber estado en contacto con M. tuberculosis (haber padecido la primoinfección). No indica, por tanto, enfermedad actual. Estas personas tuberculín-positivas están protegidas frente a la reinfección exógena, pero tienen el riesgo de desarrollar la enfermedad por reactivación de las lesiones de la primoinfección. Las personas tuberculín-negativas no han sufrido la primoinfección y, en consecuencia, no están protegidas de la infección exógena. La prueba de la tuberculina puede ser igualmente negativa en presencia de una infección tuberculosa masiva con anergia y enfermedades anergizantes intercurrentes: enfermedad de Hodgkin, sarampión, sarcoidosis o alteración por tratamiento con inmunosupresores.Destaquemos igualmente que la vacuna BCG produce el viraje tuberculínico y esta positividad se mantiene varios años (entre 4 y 8).Una reacción significativa a la tuberculina puede negativizarse como consecuencia del tratamiento específico, en aquellas personas en las que el viraje se produjo en fechas próximas.Existen otras PPD (sensitinas) preparadas a partir de otras especies del género, que pueden utilizarse con fines diagnósticos, pues, aunque a altas concentraciones producen reacciones cruzadas, son específicas de especie a concentraciones bajas.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Tuberculosis pulmonar:

Tanto en la primoinfección como en la tuberculosis de reinfección, los síntomas hacen su aparición cuando las lesiones son extensas, de forma que el diagnóstico suele establecerse cuando la enfermedad está avanzada. Los síntomas pueden ser generales o locales y no son específicos, ya que pueden presentarse en otras enfermedades crónicas.

Síntomas generalesSon la fiebre, sudoración, adelgazamiento progresivo y astenia. La temperatura es variable. Puede alcanzar 39 ó 39,5 °C, pero generalmente es más baja. Es más alta por la tarde y al anochecer y va acompañada a veces de sudoración nocturna. Algunos pacientes pueden tener cierta sensación de frío, pero nunca escalofríos. En la tuberculosis, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades bacterianas, el paciente no aparece postrado como consecuencia de la fiebre e incluso en ocasiones ésta pasa inadvertida.

Síntomas localesSon muy variables. Cuando las lesiones son pequeñas, la tos es débil o no existe. Tampoco hay expectoración. Por el contrario, si existen cavernas, ambas son intensas. El esputo, que inicialmente suele ser mucopurulento, como consecuencia de la cavitación se hace purulento. La hemoptisis es bastante común y se manifiesta en forma de estrías sanguinolentas mezcladas con el esputo, y son raras las hemorragias pulmonares masivas. Si la afección se propaga a la pleura, aparecen dolor pleural y disnea.

Signos físicosSon muy diversos y no proporcionan datos suficientes para valorar la extensión y la actividad del proceso.

Signos radiológicosPuede sospecharse una tuberculosis pulmonar cuando aparecen anormalidades radiológicas con motivo de exploraciones practicadas por la existencia de una sintomatología previa o como consecuencia de exámenes radiológicos practicados en masa.En niños y jóvenes, los signos radiológicos no son específicos. Lo más frecuente es que exista una consolidación de un área del parénquima pulmonar, acompañada de una adenopatía hiliar del mismo lado.En adultos las tres características más importantes son:1. Anormalidad radiológica en el vértice o segmento posterior de un lóbulo pulmonar.2. Infiltrado homogéneo y confluente o cavitación en las áreas mencionadas antes.3. Pruebas radiológicas de diseminación broncógena.A pesar de lo que acabamos de señalar, el diagnóstico de tuberculosis pulmonar no debe establecerse radiológicamente, ya que otras enfermedades pulmonares dan unas imágenes radiológicas idénticas o muy similares.

Tuberculosis extrapulmonar:Cualquier parte del organismo puede infectarse a causa de la diseminación broncógena, propagación directa o diseminación linfohematógena a partir de la lesión pulmonar. Como consecuencia de ello, aparecen focos en distintas áreas del cuerpo, que permanecen latentes, originan una infección localizada con poca sintomatología o provocan una tuberculosis de evolución rápida.Conviene señalar que el tubo digestivo puede ser el sitio de la primoinfección en aquellas áreas geográficas en que la tuberculosis bovina es frecuente (M. bovis) y la tuberculosis cutánea se debe a la existencia de una puerta de entrada a este nivel.

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis extrapulmonar dependen del órgano afectado y, como la sintomatología es común a la que presentan otras infecciones crónicas o neoplásicas, el diagnóstico ha de realizarse por estudio microbiológico.Cualquier órgano puede ser afectado y, por tanto, las posibilidades son múltiples. Los cuadros más frecuentes son la tuberculosis del SNC, genitourinaria, gastrointestinal, pericárdica y ósea. Aunque el hígado y el bazo pueden ser alcanzados por la diseminación, la enfermedad rara vez progresa en estos órganos a causa de la resistencia innata del SRE y de la débil tensión de oxígeno que existe. Otros órganos que también pueden ser alcanzados son la próstata, vulva y cérvix, mama, etc.Por último, debe señalarse que, si la cifra de bacilos tuberculosos que invaden el torrente circulatorio a partir del foco de primoinfección, tuberculosis pulmonar de reinfección o tuberculosis extrapulmonar es muy elevada, aparecen múltiples focos en el organismo, que dan origen a lo que se conoce como tuberculosis miliar, la cual suele presentarse como una infección aguda y rápidamente progresiva, aunque en ocasiones puede aparecer como un proceso de escasa sintomatología, con poca fiebre y acompañado de anemia y debilidad.

DIAGNOSTICO

Directo:Muestras

Se emplearán para el estudio productos tales como esputo, orina, aspirado gástrico o bronquial, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, piezas de exéresis, etc. En el esputo puede realizarse la investigación de ácido tuberculoesteárico.

Examen microscópicoLa presencia de micobacterias en los productos patológicos se puede desvelar en un primer paso mediante la observación microscópica de extensiones a partir de aquéllos. El fundamento de las técnicas que se emplean se basa en la propiedad de la ácido-alcohol-resistencia, que presentan las micobacterias, pero que no es privativa de ellas, dado que también aparece en algunos otros micro y macroorganismos. La causa de la ácido-resistencia de las micobacterias no está suficientemente aclarada. El papel de los ácidos micólicos está en entredicho al tratarse de un constituyente de la pared bacteriana. Si ésta se aísla por centrifugación y se purifica no aparece como ácido-alcohol-resistente. Por esto se considera debida a la formación de complejos estables entre la fucsina y algún componente bacteriano, y este complejo se mantiene unido cuando se hace una vigorosa decoloración, y lo más probable es la formación de un complejo estable fucsina-ARN bacteriano.Debemos considerar dos tipos de extensiones: las que se efectúan directamente del producto patológico y las que se realizan después de que el producto patológico ha sido homogeneizado y descontaminado.Aunque M. tuberculosis es grampositivo, se colorea difícil e irregularmente; por esto, para teñir el primer tipo de ex-tensiones, las dos técnicas más empleadas son las de Ziehl-Neelsen y la de Kinyoun. Ambas consiguen, por el calor o aumentando el tiempo de contacto, que la fucsina penetre profundamente y resista la acción decolorante de una solución ácido-alcohólica, y los bacilos se muestren de color rojo sobre un fondo azul.Si las extensiones se realizan con el sedimento obtenido del tratamiento del producto patológico, se podrán teñir igualmente por una de las dos técnicas citadas o por técnicas de fluorescencia.

Si se emplean colorantes fluorescentes, auramina (Hageman), rojo de tiazina (Degommier) o naranja de acridina, con observación bajo luz ultravioleta, M. tuberculosis aparece en formaciones nítidas fluorescentes, que contrastan con el colorante de fondo.Por último, queremos señalar que, en las observaciones microscópicas a partir de cultivos líquidos o en presencia de tuberculostáticos, se observan formas ácido-alcohol- resistentes que traducen la presencia de bacilos jóvenes o modificados por la acción de los fármacos.

AislamientoEl aislamiento de micobacterias a partir de las muestras patológicas exige de éstas un tratamiento previo a la siembra, que consiste en homogeneizar el producto y eliminar la flora contaminante que impediría el desarrollo de las micobacterias sobre los medios de cultivo. Habrá que tener presente que algunos productos patológicos, como LCR o líquidos pericárdico, pleural y articular, no precisan, si la toma se realiza en condiciones adecuadas, ser descontaminados y pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo o a partir del sedimento obtenido tras su centrifugación.Afortunadamente, en términos generales, las micobacterias son algo más resistentes que la flora habitual a ciertas sustancias con acción descontaminante, lo que permite destruir los gérmenes comensales, sin que las micobacterias que se hallen en la muestra pierdan su viabilidad.La homogeneización o fluidificación que precisan algunos productos patológicos son de gran importancia para conseguir el aislamiento de las micobacterias.Básicamente, todas las técnicas comportan una primera etapa de descontaminación y homogeneización del producto patológico, seguida de una neutralización de las sustancias empleadas en la primera etapa y, por último, una concentración mediante centrifugación, con lo que se obtiene un sedimento del que se partirá para realizar la siembra en los medios de cultivo.Existen varias técnicas y la más empleada es la del lauril-sulfato de sodio e hidróxido sódico con posterior neutralización por ácido ortofosfórico; se emplea como indicador de esta neutralización una solución de púrpura de bromocresol.El producto, así acondicionado, con posterior agitación y centrifugación, permite obtener un sedimento para observación microscópica y apto para poder ser cultivado.Los medios de cultivo se incuban a 37 °C durante 4-10 semanas, y se toma esta última cifra como tope para considerar el cultivo negativo. Es aconsejable incubar en un 5-10 % de CO2.Los medios líquidos se componen de glicerina, solución de oligoelementos y suero de buey (Youmans), o bien se sustituye este último con albúmina bovina (caldo Dubos, Middlebrook 7H9). En estos medios, el bacilo inicia el desarrollo en el fondo del tubo a los 6 días, con formación de un velo en la superficie a las 3 semanas. Los bacilos adoptan una disposición serpenteante, como si fueran cuerdas, carácter que está en íntima relación con la virulencia. Este aspecto granuloso impide medir por opacimetria la abundancia del cultivo, razón por la cual, para obtener cultivos homogéneos, se les añade Tween 80, que al ser lipófilo e hidrófilo dispersa los bacilos.Entre los medios sólidos, destacan los que llevan como base huevo, soluciones de aminoácidos y minerales, y verde malaquita, que inhibe el crecimiento de los gérmenes acompañantes. Entre éstos se encuentran:Medio de Löwenstein-Jensen. Las colonias de M. tuberculosis aparecen entre las 2-4 semanas, son rugosas (eugónicas), secas e irregulares, y semejan «migas de pan». M. bovis presenta un crecimiento disgónico.Medio de agar-Middlebrook. Mycobacterium se desarrolla más precoz y abundantemente que en el medio anterior, pero las colonias tienen tendencia a ser lisas, razón por la cual la identificación resulta a veces difícil. Se emplea en paralelo con el anterior, para una interpretación más fácil.

Los métodos radiométricos constituyen un avance importante al reducirse notablemente el tiempo necesario para la detección, identificación y pruebas de sensibilidad.

IdentificaciónLa identificación de M. tuberculosis debe encuadrarse dentro del proceso de identificación del género Mycobacterium. Son datos característicos la producción de niacina, reducción de nitratos y ausencia de catalasa a 68 °C. M. bovis no produce niacina ni reduce los nitratos.Desde el punto de vista epidemiológico tiene interés la fagotipia de M. tuberculosis, que, aunque no está aún suficientemente estandarizada, permite la división en tres fagotipos, A, B y C, y algunos subtipos dentro de los anteriores. La serotipia no tiene interés y el estudio de micobactinas y micobacteriocinas no está estandarizado, aunque puede ser de interés en el futuro.

Inoculación experimentalEl animal de elección, como se ha dicho, es el cobayo.Los productos «estériles» se inoculan directamente, con adición o no de cuarzo micronizado estéril, que favorece la aparición de las lesiones. Previamente, el cobayo se ha sometido a una reacción a la tuberculina para comprobar que no es reactivo. La vía normal es la subcutánea, y se elige la cara interna de la pata posterior derecha. Si se trata de productos supercontaminados con otra flora (sobre todo esputos), se inoculan conjuntamente con 10 mg de aureomicina en polvo. La cantidad que hay que inocular de producto tratado o no es de 1 a 2 ml. El cobayo se aisla y vigila periódicamente, y puede comprobarse en los casos positivos, a las 3-4 semanas, el chancro de inoculación.El animal adelgaza y muere al cabo de 2 a 3 meses, y la autopsia muestra las típicas lesiones que se han descrito ya anteriormente.A veces puede parecer que el resultado de la inoculación es negativo, al no presentar el animal lesiones locales o generales; en realidad se debe a que la inoculación fue de bacilos isoniazida-resistentes, que provocan lesiones leves y regresivas.La inoculación experimental es para el diagnóstico un coadyuvante magnífico del cultivo y no una prueba definitiva cuando se emplea por separado.

Indirecto:Pruebas serológicas

Durante el primer cuarto de siglo se han usado tests serológicos de aglutinación, precipitación y fijación del complemento, con resultados muy dispares de unos investigadores a otros. Más recientemente se han empleado la hemaglutinación, aglutinación-látex, inmunofluorescencia, radioinmunoensayo, inmunoelectroforesis y ELISA. Los resultados de estas pruebas son difíciles de interpretar, siendo la técnica ELISA la que proporciona resultados más satisfactorios.

Pruebas alérgicasComprenden la prueba de la tuberculina ya descrita, cuya significación e interpretación epidemiológica se verá después.

TRATAMIENTOLos fármacos antituberculosos corrientemente empleados son los que se reflejan en la tabla 47-1.El régimen terapéutico de cualquier paciente debe estar basado en cuatro puntos:1. Existencia o no de tratamientos previos.2. Estudio in vitro de la sensibilidad del agente etiológico.

3. Riesgo de reacciones adversas a los fármacos.4. Aceptación por el paciente, con objeto de que existan garantías de su realización.El tratamiento debe asegurar la destrucción de los bacilos extracelulares de las lesiones cavitarias, bacilos extracelulares del caseum y bacilos intracelulares de los macrófagos. Los primeros se encuentran en un pH neutro y alcalino y se multiplican activamente; los segundos están en un pH neutro y se multiplican lenta e intermitentemente, y los terceros se hallan en un pH ácido y se multiplican lentamente.De acuerdo con estos datos se consideran fármacos bactericidas los que destruyen los microorganismos que se multiplican activamente (SM, INH y RMP) y fármacos esterilizantes los que destruyen los bacilos persistentes, es decir, los que se multiplican lentamente (PZA, RMP y SM).

Tratamiento inicialPautas clásicas

En la actualidad apenas se emplean:Asociación INH + SM (isoniazida y estreptomicina).Puede o no acompañarse de EMB (etambutol) durante un período de 2 ó 3 meses. Se continuará con INH + EMB hasta un período total de 18-24 meses.Asociación de INH + RMP (isoniazida + rifampicina).Tiene, además de su efectividad, la ventaja de poder aplicarse ambulatoriamente. Presenta el inconveniente del alto costo de la RMP y su toxicidad hepática, por lo que, si aparecen datos que indiquen ésta, debe retirarse la RMP temporal o permanentemente en relación con la gravedad de dicha afectación. En razón de esta toxicidad, a los 4-6 meses de tratamiento se continuará con INH + EMB hasta un total de 18-24 meses.

Tratamiento de corta duraciónSe pensaba que el tratamiento inferior a 18 meses aumentaba el riesgo de recaída. No obstante, estudios última-mente realizados, en los que se han llevado a cabo regímenes de corta duración, con lo que disminuyen los riesgos de toxicidad y el coste y existen mayores garantías de que el paciente no abandone el tratamiento, han demostrado que la asociación INH + RMP es eficaz, particularmente si durante los 2 primeros meses se agrega etambutol, estreptomicina o pirazinamida.Las dos pautas que se recomiendan son:Tratamiento de nueve meses: INH + RMP durante los nueve meses, asociando EMB en los dos primeros.Tratamiento de seis meses: INH + RMP durante seis meses, asociando EMB y PZA en los dos primeros. Tanto en esta pauta como en la anterior puede sustituirse EMB por SM.

Tratamiento intermitenteLos fármacos más empleados son las pautas de nueve meses: RMP + INH + EMB diariamente durante los dos primeros meses y RMP + INH, dos veces por semana, en los siete restantes.Cuando exista una tuberculosis del SNC, se emplearán los fármacos capaces de alcanzar en él concentraciones eficaces. Los que más difunden son INH, CS (cicloserina) y ETA (etionamida). La inflamación meníngea puede facilitar la entrada de SM y RMP. Por tanto, el tratamiento que se aconseja es el de INH + RMP o SM + ETA o CS o EMB.

Tratamiento de las recaídasEn estos casos es completamente necesario valorar si el tratamiento anterior se efectuó correctamente y estudiar de nuevo la sensibilidad in vitro.Los regímenes que más se emplean son los que incluyen la RMP y podemos sistematizarlos así:1. Si el microorganismo permanece sensible a INH: RMP + INH.2. Si el bacilo no es sensible a INH: RMP + SM + EMB o RMP + SM + PZA.

3. Si la bacteria es resistente a la estreptomicina, puede sustituirse ésta por capreomicina.4. Etionamida, PAS y cicloserina, dada su poca eficacia y su toxicidad, sólo se emplearán cuando las pruebas in vitro indiquen que son los únicos fármacos activos.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

La tuberculosis es una enfermedad cosmopolita y, aunque ha descendido considerablemente en los últimos años, la mortalidad es aún importante. La fuente de infección es el hombre enfermo. Los pacientes no diagnosticados son los más peligrosos, ya que eliminan los bacilos al exterior, generalmente a través del esputo. El reservorio animal de M. tuberculosis tiene menos importancia, pero no así el de M. bovis.El mecanismo fundamental de transmisión es por vía respiratoria a través de las gotas de Pflügge, núcleos goticulares de Wells y el polvo, dada la extraordinaria resistencia que presenta a los agentes externos (desecación, luz, pH, etc.). Las vías digestivas y el contacto cutáneo tienen menos importancia; la primera es más importante en las cepas de procedencia bovina. También se ha apuntado la posibilidad de contagio venéreo.Es una enfermedad que afecta sobre todo las clases sociales más bajas y está relacionada con la miseria, hambre y malas condiciones higiénicas. La receptividad es mayor en la primera infancia y se han demostrado factores de receptividad genéticamente condicionados y factores favorecedores pulmonares.La profilaxis correcta se basa en los siguientes puntos:1. Lucha contra el reservorio humano mediante el diagnóstico precoz, tratamiento correcto y aislamiento de sujetos bacilíferos en hospitales adecuados.2. Lucha contra el reservorio animal mediante el control de rebaños, reacción tuberculínica y vacunación sistemática.3. Pasteurización de la leche (M. bovis).4. Vacunación.5. Quimioprofilaxis.

VacunaciónLa vacuna más empleada es la BCG (bacilo de Calmette y Guerin): vacuna viva obtenida a partir de una cepa de bacilo bovino, desprovista de virulencia mediante pases por patata biliada. La cepa BCG, después de 237 pases por este medio, pierde toda su virulencia para los animales de experimentación y es capaz de conferirles resistencia frente a una segunda inoculación de una cepa virulenta de bacilos tuberculosos.Aunque existen varias vías posibles de inoculación, la más idónea es la intradérmica. Sólo deben vacunarse los tuberculín-negativos, ya que los reactores positivos pueden padecer un auténtico fenómeno de Koch, que a veces es grave.La vacuna debe aplicarse durante el primer mes de vida o posponerla a la edad escolar, en este caso previa prospección tuberculínica que debe interpretarse de la siguiente forma:1. Los individuos con reacción negativa a 5 UT de PPD-S y reacción positiva a 250 UT de PPD-S no deben ser vacunados. Estos individuos pueden estar infectados por una micobacteria atípica, que puede ser identificada utilizando 5 UT de las sensitinas existentes.2. Los individuos con reacción positiva a 250 UT de cualquier sensitina muestran una inmunidad mayor que la que confiere la BCG y tampoco serán vacunados.3. Los individuos con reacción negativa a 5 UT y 250 UT de la PPD-S están expuestos y, si su ocupación o residencia así lo aconsejan, deben ser vacunados con BCG.

Las indicaciones de la vacunación no están bien establecidas y vienen determinadas mediante el contexto epidemiológico.En general se acepta que en países o zonas de alto riesgo debe vacunarse a los recién nacidos, pues disminuye la incidencia de meningitis tuberculosa infantil.El grado de protección que confiere la BCG está sometido a controversia y se señalan cifras tan dispares como 15 y 80 %, por lo que en algunos países sólo se aplica en individuos que por su trabajo tienen un alto riesgo de infección.No se han conseguido resultados satisfactorios con otros tipos de vacunas (ribosómicas, muertas, con M. microti, etc.). Cuando se conozca mejor la inmunología de la tuberculosis, es posible que cambien las perspectivas.

QuimioprofilaxisLa administración de INH durante 6 meses ó 1 año, a la dosis de 300 mg en el adulto y de 5-10 mg/kg/día en el niño, previene la tuberculosis pulmonar activa.Puesto que los individuos tuberculín-positivos tienen alto riesgo de desarrollar tuberculosis (reinfección endógena), teóricamente serían los idóneos para la quimioprofilaxis. Como esto es impracticable y, además, es un fármaco hepatotóxico, sólo se recomienda en las siguientes circunstancias:1. En familiares y en quienes conviven con personas a las que recientemente se les ha diagnosticado una tuberculosis.2. En individuos tuberculín-positivos con imágenes radiológicas visibles, no progresivas y «curadas».3. En personas en las que la reacción tuberculínica se ha positivizado en los 2 últimos años.4. En sujetos tuberculina positivos mayores de 20 años, tratados con corticoides e inmunosupresores, con silicosis o diabetes.5. Menores de 5 años con reacción tuberculínica significativa.