Tumores de Higado y Vias Biliares
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CÁNCER DE HIGADO, VIAS BILIARES
Y CÁNCER DE PÁNCREAS
Oncología
Immer Noyola Avila
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
ISSSTE“CLINICA DE ESPECILAIDADES CHURUBUSCO"
México D.F. a lunes, 07 de febrero de 2011.
1
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Clasificación De Los Principales
Tumores Hepáticos
Benignos Adenoma
Hemangioma
Malignos Carcinoma
hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma
Metástasis
Infiltración por
contigüidad
PRIMARIOS SECUNDARIOS
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Carcinoma Hepatocelular 3
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Frecuencia anual mundial 4:1
EUA: 19,160 casos nuevo / 16,780 muertes (2007)
Portadores Cx de HCV
Infección por HBV
Alcoholismo Cx
México: En las mujeres
13.3% de las defunciones por cérvicouterino
13.1% al de mama
7.9% de hígado y vías biliares intrahepáticas
Regiones de Asia y África como Mozambique presenta una incidencia pico
Epidemiología4
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Carcinógenos Químicos
Alfatoxina B1 (Asperguillus)
Hepatitis
Hepatitis B (HBsAg +)
Hepatitis Cx Activa
Hepatitis C
Cirrosis Cirrosis en etapa avanzada (30 años)
Cirrosis
Macro nodular / Micro nodular
Factores Causales 5
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Infección por HBV 6
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Antígenos en la
Hepatitis B
Evolución en HBV
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Evolución con HBV 8
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Evolución con HCV 9
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Comunes Inusuales
•Cirrosis no importando la
etiología
•Hepatitis B y C
•Consumo etanol por largo tiempo
• Esteatosis Hepatica no alcohólica
•Micotoxinas
• Cirrosis primaria de vías biliares
• Hemocromatosis
• Deficiencia de antitripsina Alfa 1
• Citrulinemia
• Porfiria Cutánea Tardía
• Enf. De Wilson
Factores de Riesgo 10
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Dolor Abdominal
Perdida Ponderal
Ictericia Hepatoesple
nomeglia
Ascitis
Cuadro Clínico 11
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Cuadro Clínico
Fiebre de origen desconocido
Eritema Palmar
Ginecomastia
Atrofia Testicular
Edema Periférico
Hipertensión Portal
Varices esofágicas
Dilatación de venas del Abdomen
Anemia
PFH alteradas
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Anormalidades bioquímicas sin consecuencias clínicas
Hipoglucemia
Eritocitosis
Hipercoleterolemia
Trombocitopenia / leucopenia
Sx Paraneoplásicos13
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Diagnóstico
Hepatitis
Ictericia
Cirrosis
Trasfusiones de Sangre (<80’s)
Exposición a cancerígenos
Perdida ponderal
Ictericia
Ascitis
Edema periférico
Eritema plantar
Hepatomegalia
Esplenomegalia
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
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Diagnóstico
TGO
TGP
Fosfatasa Alcalina
bilirrubina sérica
BI
BD
Tiempos
albúmina sérica
Tromocitopenia
Leucopenia
Alfa feto proteína (50%)
Desgamacarboxiprotombina/DCP (80%)
CA
ELISA HBV / HCV
PFH MÉTODOS SEROLOGICOS
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Diagnóstico
USG de hígado y vías biliares Doppler
TAC helicoidal/trifásica
Etiodol (Lipidol)
RMN Gadolinio
Biopsia guiada por
USG
Estadificación
ESTUDIOS DE GABINETE DX PATOLOGICO
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Estadificación 27
Estadifiación
CLIP
Okuda
TNM
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Grupo T:
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no existe evidencia de tumor primario.
T1: un solo tumor (de cualquier tamaño) que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos.
T2: un solo tumor (de cualquier tamaño) que ha crecido hacia los vasos sanguíneos, O más de un tumor sin que ninguno mida más de 5 cmde ancho.
TNM 28
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T3a: muchos tumores con por lo menos uno que mide
más de 5 cm de ancho.
T3b: por lo menos un tumor ha crecido hacia una
rama principal de las venas grandes del hígado
T4: el tumor creció hacia un órgano adyacente
(además de la vesícula biliar), o el tumor crece
hacia la capa de peritoneo visceral
TNM29
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Grupos N
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales.
N0: no hay propagación a los ganglios linfáticos
regionales
N1: propagación a los ganglios linfáticos regionales
TNM30
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Grupos M
MX: no se puede evaluar la presencia de propagación a distancia.
M0: no hay propagación a los ganglios linfáticos distantes ni a otros órganos.
M1: el cáncer se ha propagado a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos.
TNM31
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VARIABLESPUNTOS
0 1 2
Números de Tumores Uno solo Múltiples -
Sustitución del Parénquima < 50 % > 50 %
Child – Pugh A B C
Alfa fetoproteina (ng/ml) < 400 > 400 -
Trombosis de Vena Porta No Si -
Clasificación CLIP 32
ESTADIO CLIP SUMA DE PUNTOS
CLIP 0 0
CLIP 1 1
CLIP 2 2
CLIP 3 3
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Variables - +Tamaño del Tumor < 50% < 50 %
Ascitis No Si
Albumina (g/L) < 3 > 3
Bilrirrubina (mg/dl) < 3 > 3
Clasificación Okuda33
ESTADIO OKUDA SUMA DE PUNTOS
Okuda 1 Todas ( - )
Okuda 2 1 o 2 ( + )
Okuda 3 3 o 4 (+)
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Dx HCC
Candidato
Ablación
- Sujeto no cirrótico
- Child: A
- Lesión única
- No metastasis
Candidato Trasplante
- Lesión < 5cm
- 3 lesiones < 3cm
- Child: A B o C
- No invasión vascular
Sujeto no idóneo para
Cirugía
- > 3 lesiones
- Invasión Vascular
- Metastasis.
Tratamiento 34
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No idóneo para Cirugía / Ablación35
Medidas Paliativas
Etapa C de Child + BT < 1.5 + Metastasis
Quimoembolización trasnarterial
Ca Multifocal > 5cm + Child A, B o C
Inyección Percutánea de Etanol / Radiofrecuencia
Lesión única < 5cm + Child A o B
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HCC FIBROLAMINAR36
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Poco frecuente
Mujeres Jovenes
PFH normales, sin AFP
Multifocal
HCC Fibrolaminar37
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Perdida Ponderal
Hepatomegalia Extrema
Fiebre
Cuadro Clínico 38
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Biopsia
Quirúrgico
Diagnostico y Tratamiento39
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Colangiocarcinoma40
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Adenocarciomas mucinogenos
Se clasifican según su sitio
Intrahepaticos / Hiliares /Centrales
Periféricos / Distales
Relacionado con la Cirrosis
Clangiocarcinoma41
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Clangiocarcinoma
Tumores de Klatskin
Colapso Vesicular
42
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Colangitis Esclerosante 1ra.
Clonorquiosis hepática
Causas de Inflamación Cx:
Hepatopatía Alcohólica
Coledocolitiasis
Quiste del colédoco
Enfermedad de Caroli
Factores de Riesgo43
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Ictericia
Prurito
Perdida Ponderal
Acolia
Signo de Courvoisier-Terrier
Cuadro Clínico 44
![Page 45: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/45.jpg)
CAE
CPRE
Biopsia Percutánea
USG
TAC
Diagnóstico 45
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Quirúrgico
Extirpación de Conductos Biliares
Linfadenectomia
Pancreaticoduodenectomía
Recidiva
Mets a Pulmón e hígado
Radioterapia codyuvante
Tratamiento46
![Page 47: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/47.jpg)
CA Vesicular47
![Page 48: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/48.jpg)
Peor pronositco que el CCC
Supervivencia 6 meses
1:4
Cuadro = CCC
Dx inesperado
CEA y CA 19-9
Tx Cx EI y EII
CA Vesicular48
![Page 49: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/49.jpg)
Cáncer de Páncreas 49
![Page 50: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/50.jpg)
90% Adenocarcinoma Ductales de la porción exocrina
Muy frecuentes en la Cabeza
Agresivos
Síntomas tardíos
Mal pronostico 5% al 5 años
Cáncer de Páncreas 50
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< menos 2% de todos los cánceres a nivel mundial.
Frecuencia
1. adenocarcinoma de células ductales
2. otros tipos de tumores del tejido exocrino
3. minoría son de células endocrinas (< 8% en el INCMNSZ)
Cuarta causa de muerte por cáncer en EUA en hombres y mujeres
Sexta de muerte por cáncer en Europa
En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres (65 – 85 años)
Epidemiología 51
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Tabaquismo No de cigarros
Del GSTT1
Obesidad Consumo de café
Consumo de alcohol
Pancreatitis Cx
Colecistectomía previa
Factores Riesgo 52
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Infección por H. pylori
DM
Antecedente Familiar
Sx de Peutz Jeghers
Sx de Von Hippel Lindau
Sx de Gardner
Factores Riesgo 53
![Page 54: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/54.jpg)
Dolor (80% CA avanzado – Mets)
Mesogastralgia
Irradia hacia dorso
↓ Flexionar la cintura
Intermitente
↑ Alimentos
Ictericia Obstructiva
Prurito
Heces hipocólicas
Cuadro Clínico54
![Page 55: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/55.jpg)
Perdida Ponderal
Saciedad temprana
Diarrea
Esteatorrea
Anorexia
Cuadro Clínico55
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Intolerancia a la glucosa
Pancreatitis previa
Sx de Trousseau
Hemorragia por Varices
Cuadro Clínico56
![Page 57: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/57.jpg)
Signo de Courvosier
Masa abdominal
Hepta-esplno-megalia
Ganglio de Virchow
Cuadro Clínico 57
![Page 58: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/58.jpg)
USG
TAC c/ rastreo pancreático
CPRE
USG por endoscopia
Diagnostico por Imagen 58
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59
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60
![Page 61: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/61.jpg)
61
![Page 62: Tumores de Higado y Vias Biliares](https://reader030.fdocuments.es/reader030/viewer/2022012307/547c1363b4af9faa158b5056/html5/thumbnails/62.jpg)
Cx sin confirmación por histopatología
Baja Sensibilidad y Especificidad
Posible disminación
CPRE
Diagnostico por Biopsia 62
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63
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Antigeno CA 19 – 9
80 – 90%
Ictericia
Criterio sugerente de CA
Importancia Pronóstica
Marcadores Séricos 68
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Tipo Estadio TNM
Neoplasia Circunscrita
Extirpable
I T1 – T2 NO MO
IIT3 N0 M0
T1 – T3 N1 M0
Neoplasia Circunscrita
Avanzada III T4 M0
Metastasis IV T(si hay) N (si hay) M1
Estadificación69
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CA Pancreático Avanzado
Cx resecciones parciales
Endoprótesis en vías Biliares
Gemcitabina / 5-Fluorouracilo
CA operable
Estadio I y II
TAC sin Mets
Recidivas
Tratamiento 70