TVPTVP

La trombosis venosa profunda es una patología La trombosis venosa profunda es una patología frecuente, que puede debutar como un cuadro frecuente, que puede debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad, a veces invalidante. extremidad, a veces invalidante.

Además de los problemas locales, su Además de los problemas locales, su principal principal riesgo es la embolia pulmonarriesgo es la embolia pulmonar, la que puede , la que puede ser fatal.ser fatal.

La trombosis venosa profunda deja secuelas La trombosis venosa profunda deja secuelas locales que en el largo plazo pueden ser causa locales que en el largo plazo pueden ser causa de de

1.- várices secundarias, 1.- várices secundarias, 2.- alteraciones tróficas cutáneas y 2.- alteraciones tróficas cutáneas y 3.- úlceras venosas. 3.- úlceras venosas. Estos trastornos son motivo de ausentismo Estos trastornos son motivo de ausentismo

laboral, e incluso de jubilación anticipada. laboral, e incluso de jubilación anticipada.

FACTORES PREDISPONENTES PARA FACTORES PREDISPONENTES PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.- Daño de la pared vascular, 1.- Daño de la pared vascular, 2.- Estasis del flujo sanguíneo 2.- Estasis del flujo sanguíneo 3.- Cambios en la coagulabilidad de la sangre. 3.- Cambios en la coagulabilidad de la sangre.

Factores Predisponentes GeneralesFactores Predisponentes Generales En estudios epidemiológicos En estudios epidemiológicos 1.- la mayor edad (>50 años) 1.- la mayor edad (>50 años) 2.- la obesidad 2.- la obesidad 3.- la hipertensión arterial 3.- la hipertensión arterial 4.- el tabaquismo son factores que se asocian a 4.- el tabaquismo son factores que se asocian a

mayor riesgo de flebotrombosis.mayor riesgo de flebotrombosis.   

Daño de la Pared VascularDaño de la Pared Vascular El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante

algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para por vía venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para diálisis, estudios cardiológicos etc.). diálisis, estudios cardiológicos etc.).

El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catéteres de origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catéteres de material no trombogénico. material no trombogénico.

  

El trauma "indirecto" de la pared venosa puede El trauma "indirecto" de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas.ocurrir en contusiones y fracturas.

Estudios recientes han demostrado Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma mayor de tronco o pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesión extremidades inferiores, siendo la lesión venosa endotelial un elemento predisponente venosa endotelial un elemento predisponente inicial.inicial.

Los procedimientos quirúrgicos, especialmente Los procedimientos quirúrgicos, especialmente ortopédicos ortopédicos

por ej. artroplastías de cadera o rodillapor ej. artroplastías de cadera o rodilla operaciones de la cavidad pelviana por ej.: operaciones de la cavidad pelviana por ej.:

ginecológicas y urológicas se asocian a un elevado ginecológicas y urológicas se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, atribuyéndose el mayor riesgo de flebotrombosis, atribuyéndose el mayor riesgo, al daño sufrido por estructuras venosas riesgo, al daño sufrido por estructuras venosas vecinas. vecinas.

El daño endotelial, secuela de una flebotrombosis El daño endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, también es un factor predisponente para una previa, también es un factor predisponente para una nueva flebotrombosis.nueva flebotrombosis.

Estasis SanguíneoEstasis Sanguíneo La disminución de la velocidad del flujo La disminución de la velocidad del flujo

venoso es un factor que favorece la venoso es un factor que favorece la flebotrombosis.flebotrombosis.

El enlentecimiento es normal en el reposo e El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo que la sola inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede ser permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. una causa predisponente.

La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de bomba muscular:bomba muscular:

1.- propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular1.- propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular 2.- la inmovilización de una extremidad por esguince o 2.- la inmovilización de una extremidad por esguince o

fracturafractura 3.- la inmovilidad de ambas extremidades por lesión 3.- la inmovilidad de ambas extremidades por lesión

neurológica encefálica o espinalneurológica encefálica o espinal 4.- la inmovilidad por administración de anestesia general o 4.- la inmovilidad por administración de anestesia general o

regionalregional son todas condiciones que comparten el mismo factor común son todas condiciones que comparten el mismo factor común

predisponente: predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso. la menor velocidad del flujo de retorno venoso.

El riesgo de flebotrombosis por El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión venosa extrínseca, situación hay compresión venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas pelvianas o retroperitoneales.tumores o masas pelvianas o retroperitoneales.

Trastornos de la Coagulación o TrombofiliasTrastornos de la Coagulación o Trombofilias La sangre se mantiene en estado líquido por el La sangre se mantiene en estado líquido por el

equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores anti-coagulantes. anti-coagulantes.

Dicho equilibrio puede ser alterado en forma Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el transitoria por condiciones como el embarazo o embarazo o durante el uso de anticonceptivos oralesdurante el uso de anticonceptivos orales, , favoreciendo la coagulación espontánea. favoreciendo la coagulación espontánea.

El desarrollo de algunos tumores, en especial :El desarrollo de algunos tumores, en especial : 1.- cáncer de páncreas1.- cáncer de páncreas 2.- ovario2.- ovario 3.- próstata3.- próstata 4.- pulmón4.- pulmón 4.- mama 4.- mama 5.- linfoma no Hodking5.- linfoma no Hodking Predispone a la enfermedad tromboembólica venosa Predispone a la enfermedad tromboembólica venosa

por mecanismos de hiper-coagulabilidadpor mecanismos de hiper-coagulabilidad

La mayor viscosidad sanguínea por aumento del La mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que viven en hematocrito, como ocurre en individuos que viven en altura o en las policitemias, también predispone a la altura o en las policitemias, también predispone a la flebotrombosis.flebotrombosis.

El deficit de proteínas anticoagulantes naturales ( por El deficit de proteínas anticoagulantes naturales ( por ej: antitrombina III, proteínas C y S)ej: antitrombina III, proteínas C y S)

La mutación en algunos factores (ej. Resistencia a La mutación en algunos factores (ej. Resistencia a proteína C activada) proteína C activada)

MANEJO DE LA TROMBOSIS VENOSA MANEJO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA

Prevención de la Trombosis Venosa Profunda Prevención de la Trombosis Venosa Profunda Reducir los factores de riesgo generales: Reducir los factores de riesgo generales: 1.- obesidad1.- obesidad 2.- tabaquismo 2.- tabaquismo 3.- hipertensión3.- hipertensión 4.- evitar el sedentarismo 4.- evitar el sedentarismo 5.- evitar la inmovilidad postoperatoria o durante la 5.- evitar la inmovilidad postoperatoria o durante la

convalescencia de enfermedades médicasconvalescencia de enfermedades médicas

El uso de dosis pequeñas de heparina El uso de dosis pequeñas de heparina administradas periódicamente por vía administradas periódicamente por vía subcutánea ("minidosis"), reduce subcutánea ("minidosis"), reduce significativamente el riesgo de trombosis significativamente el riesgo de trombosis postoperatoria y en enfermos inmovilizados en postoperatoria y en enfermos inmovilizados en cama…cama…

El esquema más recomendado ha sido el uso:El esquema más recomendado ha sido el uso: 1.- dosis fija de 5.000 UI de heparina no fraccionada 1.- dosis fija de 5.000 UI de heparina no fraccionada

cada 12 hrscada 12 hrs 2.- cada 8 hrs (en pacientes muy obesos o de mayor 2.- cada 8 hrs (en pacientes muy obesos o de mayor

riesgo) durante el período de riesgoriesgo) durante el período de riesgo Iniciando la terapia 2 hrs antes de la intervención en Iniciando la terapia 2 hrs antes de la intervención en

caso de cirugía. caso de cirugía. Las aprehensiones naturales respecto del riesgo Las aprehensiones naturales respecto del riesgo

excesivo de hemorragia perioperatoria no han sido excesivo de hemorragia perioperatoria no han sido confirmadas en dichos estudios. confirmadas en dichos estudios.

Recientemente, en la década de los 80 se desarrolló el Recientemente, en la década de los 80 se desarrolló el fraccionamiento enzimático de la heparinafraccionamiento enzimático de la heparina

Lográndose diversas formas de menor peso molecular Lográndose diversas formas de menor peso molecular Cuya actividad antitrombótica resultó comparable Cuya actividad antitrombótica resultó comparable

con la heparina no fraccionada al conservar la con la heparina no fraccionada al conservar la actividad anti factor X activado pero presentando un actividad anti factor X activado pero presentando un menor riesgo de hemorragiamenor riesgo de hemorragia

Comercialmente existen diversas Comercialmente existen diversas preparaciones de distinta efectividadpreparaciones de distinta efectividad

Listas para su administración en jeringuillas ad Listas para su administración en jeringuillas ad hochoc

Recomendándose el uso para fines Recomendándose el uso para fines profilácticos: profilácticos:

Una dosis diaria subcutánea equivalente a Una dosis diaria subcutánea equivalente a 2.000 a 5.000 unidades anti factor Xa.  2.000 a 5.000 unidades anti factor Xa.  

Si bien hay diferencias en el costo del Si bien hay diferencias en el costo del tratamiento comparado con la heparina no tratamiento comparado con la heparina no fraccionadafraccionada

La tasa de complicaciones por uso prolongado La tasa de complicaciones por uso prolongado como:como:

1.- la osteoporosis1.- la osteoporosis 2.- la trombosis trombocitopénica2.- la trombosis trombocitopénica son menos frecuentes con la heparina son menos frecuentes con la heparina

fraccionada.fraccionada.

Tratamiento de la Trombosis Tratamiento de la Trombosis Venosa ProfundaVenosa Profunda

En la actualidad, el método de diagnóstico más En la actualidad, el método de diagnóstico más costo-eficiente en el estudio de la trombosis costo-eficiente en el estudio de la trombosis venosa profunda de las extremidades, es la venosa profunda de las extremidades, es la ecografía doopler color. ecografía doopler color.

La demostración de ausencia o alteración del La demostración de ausencia o alteración del patrón normal de flujo por material ecogénico patrón normal de flujo por material ecogénico no compresible dentro de la vena estudiada es no compresible dentro de la vena estudiada es característico. característico.

Confirmado el diagnóstico de trombosis Confirmado el diagnóstico de trombosis venosa profunda, es importante considerar :venosa profunda, es importante considerar :

1.- Su antigüedad1.- Su antigüedad 2.- Extensión2.- Extensión 3.- Repercusión clínica 3.- Repercusión clínica 4.- Factores agravantes.4.- Factores agravantes.

La trombosis proximal (venas ilíaca o femoral) La trombosis proximal (venas ilíaca o femoral) es más riesgosa de complicarse de es más riesgosa de complicarse de tromboembolismo pulmonar gravetromboembolismo pulmonar grave y genera y genera mayor congestión de la extremidad que la mayor congestión de la extremidad que la trombosis distal ( bajo la vena poplítea). trombosis distal ( bajo la vena poplítea).

El eje del manejo clínico es la terapia anticoagulante. El eje del manejo clínico es la terapia anticoagulante. Esta está descartada si coexisten condiciones Esta está descartada si coexisten condiciones

hemorragíparas o riesgo de sangramiento. hemorragíparas o riesgo de sangramiento. Tradicionalmente, se ha usado la heparina no Tradicionalmente, se ha usado la heparina no

fraccionada en infusión endovenosa continua en fraccionada en infusión endovenosa continua en esquemas:esquemas:

A.- 5-10 días de duraciónA.- 5-10 días de duración B.- En la dosis necesaria para prolongar el tiempo B.- En la dosis necesaria para prolongar el tiempo

parcial de tromboplastina a 80-100 secparcial de tromboplastina a 80-100 sec C.- ó 2.5 veces el control basal. C.- ó 2.5 veces el control basal.

Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hr, sin Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hr, sin embargo puede ser variable de un caso a otro, embargo puede ser variable de un caso a otro, por lo su ajuste mediante el control periódico por lo su ajuste mediante el control periódico del TTPA es obligatoriodel TTPA es obligatorio

La adición de cumarínicos (La adición de cumarínicos (acenocumarol o acenocumarol o warfarinawarfarina) como terapia oral a partir del primer día o ) como terapia oral a partir del primer día o posterior, con un traslapo mínimo de 3 días, debe posterior, con un traslapo mínimo de 3 días, debe alcanzar un INR de 2-3. alcanzar un INR de 2-3.

La mantención de la terapia anticoagulante oral La mantención de la terapia anticoagulante oral debe debe prolongarse por 3-6 mesesprolongarse por 3-6 meses, dependiendo de la , dependiendo de la extensión de la trombosis o de la ocurrencia de extensión de la trombosis o de la ocurrencia de complicaciones embólicas. complicaciones embólicas.

La recurrencia de trombosis es definitivamente La recurrencia de trombosis es definitivamente menor en los pacientes tratados por 6 meses menor en los pacientes tratados por 6 meses que en aquellos tratados por períodos mas que en aquellos tratados por períodos mas cortos. cortos.

La La demostración de trombofiliademostración de trombofilia o cualquier o cualquier factor predisponente mayor o permanente, factor predisponente mayor o permanente, debe hacer considerar la anticoagulación oral debe hacer considerar la anticoagulación oral más prolongada, e incluso indefinida, más prolongada, e incluso indefinida, especialmente si ha habido recurrencia. especialmente si ha habido recurrencia.

El tratamiento descrito con heparina El tratamiento descrito con heparina endovenosa requiere hospitalización, hecho endovenosa requiere hospitalización, hecho que implica aumento del costoque implica aumento del costo

El tratamiento con heparinas fraccionadas El tratamiento con heparinas fraccionadas (enoxaparina y fraxiparina) usadas en forma (enoxaparina y fraxiparina) usadas en forma subcutánea en el domicilio en pacientes con subcutánea en el domicilio en pacientes con trombosis venosa proximal, logra resultados trombosis venosa proximal, logra resultados comparables al esquema endovenoso comparables al esquema endovenoso "clásico". "clásico".

El esquema recomendado es :El esquema recomendado es : 1.- 100-150 u/kg de heparina fraccionada subcutánea cada 24 1.- 100-150 u/kg de heparina fraccionada subcutánea cada 24

hrshrs 2.- Dividido en 2 dosis 2.- Dividido en 2 dosis 3.- Por al menos 5 días3.- Por al menos 5 días 4.- Iniciando terapia anticoagulante oral simultáneamente, para 4.- Iniciando terapia anticoagulante oral simultáneamente, para

un INR de 2-3. un INR de 2-3. La duración global del tratamiento debe ceñirse a las mismas La duración global del tratamiento debe ceñirse a las mismas

condiciones del tratamiento clásico.condiciones del tratamiento clásico. En casos seleccionados, la administración subcutánea puede En casos seleccionados, la administración subcutánea puede

ser efectuada por el propio paciente o un familiar, con el ser efectuada por el propio paciente o un familiar, con el consiguiente ahorro de recursos.consiguiente ahorro de recursos.

Situaciones EspecialesSituaciones Especiales La flebotrombosis en la embarazada es una condición La flebotrombosis en la embarazada es una condición

frecuente, que implica el doble riesgo materno-fetal.frecuente, que implica el doble riesgo materno-fetal. El tratamiento anticoagulante oral durante el primer El tratamiento anticoagulante oral durante el primer

trimestre está contraindicado por el riesgo de lesiones trimestre está contraindicado por el riesgo de lesiones teratogénicas. teratogénicas.

Igualmente, al final del embarazo, en el puerperio y la Igualmente, al final del embarazo, en el puerperio y la lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene inconvenientes y limitaciones.inconvenientes y limitaciones.

La indicación de La indicación de trombolisistrombolisis al igual que la al igual que la trombectomía quirúrgicatrombectomía quirúrgica, ,

Sólo están indicadas en casos ocasionales de Sólo están indicadas en casos ocasionales de extensa extensa trombosis ilio-femoro-poplítea trombosis ilio-femoro-poplítea complicada de isquemia distal.complicada de isquemia distal.