TX de Las Eventraciones de Pared Abdominal

Tratamiento de las eventracionesde la pared abdominal

J .-P. LechauxD. LechauxJ.-P. Chevrel

Resumen. – Las eventraciones son soluciones de continuidad de la pared anterolateral delabdomen. Se producen en el 13-20% de las laparotomías y tienen un considerable impactoeconómico, con una alta incidencia de recidivas. La cirugía de invasión mínima ha hechoque desaparezca el riesgo de eventraciones voluminosas, pero puede provocar la apariciónde aquéllas de tamaño limitado por el orificio del trocar. En las laparotomías, lareconstitución anatómica de la línea blanca por sutura y/o autoplastia aponeurótica exponea la recidiva. Hoy en día, la parietoplastia sin tensión, con prótesis no reabsorbible, tiende aconvertirse en el método de referencia para todas las eventraciones, independientemente desu tamaño. El índice de recidiva es inferior al 10%. Los biomateriales sintéticos noreabsorbibles son los más empleados. Las prótesis macroporosas (polipropileno, poliéster)poseen un alto poder adhesiógeno que impide su uso en contacto con el intestino, adiferencia de las prótesis microporosas (politetrafluoroetileno expandido [e PTFE]). Existennuevos biomateriales compuestos con superficie visceral no adhesiógena para usointraperitoneal. El sitio de implantación de las prótesis puede ser intraperitoneal,preperitoneal, retromuscular prefascial o premúsculo-prefascial. En las eventraciones ilíacaso subcostales, también resulta imprescindible colocar un refuerzo protésico, así comocuando una laparotomía por oclusión o por afección visceral en un paciente portador de unaeventración obliga a reparar ésta sincrónicamente. En un contexto séptico, no secontraindica el uso de una prótesis no reabsorbible en caso de abertura intestinal. Encambio, en la cirugía contaminada sólo puede emplearse una prótesis reabsorbible. Lacomplicación más frecuente es el seroma, que suele evolucionar favorablemente de formaespontánea. Según su origen, la infección de las prótesis difiere en cuanto a gravedad,tratamiento y evolución. Cuando una eventración recidiva, jamás debe emplearse de nuevola técnica ya utilizada, y es imprescindible reforzar la pared. El tratamiento laparoscópicoconsiste en una parietoplastia por prótesis compuesta intraperitoneal que obtura el defecto,sin reconstrucción anatómica de la pared ni resección del saco. La fijación de la prótesis serealiza con suturas de anclaje no reabsorbibles y/o grapado automático. La técnicalaparoscópica disminuye la morbilidad y la duración de la hospitalización, con unaincidencia de recidivas igual o inferior a la de la laparotomía. Sus inconvenientes son losderivados de una mayor duración operatoria, de las frecuentes dificultades de laadhesiotomía, que expone a heridas intestinales, y de la persistencia de la deformacióncutánea. Sólo puede utilizarse en las eventraciones poco voluminosas con contenidoreducible.© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Eventración; Tratamiento quirúrgico; Biomateriales; Laparoscopia

Introducción

Las eventraciones de la pared abdominal («incisionalhernias» según los autores anglosajones) son soluciones decontinuidad musculoaponeuróticas secundarias a una

incisión quirúrgica o a una herida penetrante del abdomen.Sólo afectan a la pared anterior y a las paredes laterales delabdomen. Esta definición no incluye las soluciones decontinuidad espontáneas, tales como la diastasis de losmúsculos rectos y las deformaciones parietaleslumboabdominales secundarias a una desnervación deorigen quirúrgico. En las laparotomías, las seriessuficientemente grandes muestran una frecuencia del 13-20% [14, 19, 24]. La incidencia está correlacionada con el lugar yel tamaño de las incisiones, el tipo de cirugía, el tipo deenfermedad inicial y el terreno del paciente. El progreso en

J.-P. LechauxAdresse e-mail: [email protected]. Lechaux, J.-P. ChevrelClinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

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las técnicas de sutura parietal, la protección rigurosa de lasincisiones y la antibioticoprofilaxis han reducido el riesgode complicación séptica parietal, que constituye la principalcausa de las eventraciones. En el ámbito de la cirugíaabdominal, las eventraciones voluminosas constituyen unagrave complicación. Su tratamiento ocasiona una mortalidadque, en las formas complicadas, puede llegar hasta el10,4% [30]. El impacto económico, que es considerable, seagrava por la alta frecuencia de las recidivas (hasta un51%) [13]. Como consecuencia del auge de la cirugía deinvasión mínima por videoendoscopia ha desaparecido elriesgo de las eventraciones voluminosas, pero ha surgidouna nueva entidad: las eventraciones limitadas por orificiode trocar. La alta incidencia de las recidivas indujo aabandonar numerosas técnicas antiguas de parietorrafia y apreferir las parietoplastias sin tensión con prótesis noreabsorbible, cuyos continuos perfeccionamientos hanmejorado los resultados y disminuido los riesgos. Estageneralización del uso de las prótesis es totalmentecomparable a la evolución observada en el tratamiento delas hernias inguinales [17].La técnica y las indicaciones de la cirugía laparoscópica enel ámbito de la eventración han sido objeto de numerosaspublicaciones recientes.

Clasificación

El criterio que prevalece al escoger la técnica quirúrgica esel tamaño de la eventración. La gravedad de ésta y sudificultad de reparación dependen más de la anchura quede la longitud de la brecha. Se ha propuesto el uso decomplejos cálculos de área que no reflejan la diferencia degravedad entre una eventración más larga que ancha,fácilmente reparable, y otra más ancha que larga, desuperficie idéntica, pero de reparación aleatoria y expuestaa una recidiva [3]. La denominación usual con calificativosdebe corresponder a un valor del ancho en centímetros: unaeventración «pequeña» mide menos de 5 cm de ancho, una«grande», 5-10 cm, «muy grande», 10-15 cm, y una «enormeo gigantesca» más de 15 cm.

Fisiopatología

La pared anterolateral del abdomen está constituida por losdos músculos rectos a los que envuelve una vaina resistente,formada por las aponeurosis de los músculos anchos(Fig. 1). Ambas vainas se reúnen en la línea media por elentrecruzamiento de las fibras de dirección transversal delas tres aponeurosis de los músculos anchos, formando lalínea blanca, más ancha y resistente por encima del ombligo.La hoja posterior de la vaina de los rectos, en su tercioinferior infraumbilical, ya sólo está formada por unadelgada fascia transversalis debajo de la línea arqueada olínea semicircular de Douglas. Lateralmente, las fibras delos tres músculos anchos (oblicuo externo, oblicuo interno ytransverso) no llevan dirección paralela. Desde un punto devista funcional, estos músculos se comportan comomúsculos digástricos cuyo tendón intermedio está formadopor la vaina de los rectos y la línea blanca. Su acciónantagonista explica que la incisión mediana, que es la másutilizada, sea asimismo la que más a menudo da lugar aeventraciones (80%) [18] con retracción lateral progresiva delos músculos rectos. El predominio de la localizacióninfraumbilical (26-33%), sobre todo después de operacionesginecológicas, es la consecuencia de que no exista hoja

posterior de la vaina subarcuata. La distribución de lasvísceras en el abdomen explica la intensidad variable de laprominencia parietal, que en la región subumbilical puedellegar a constituir el «segundo abdomen», ampliamenteilustrado en los diversos tratados. Cuando se practica unaincisión ilíaca, la ausencia de paralelismo de los músculosanchos en sentido lateral obliga a seccionarlos y, en caso deeventración, dificulta las reparaciones plano por plano. Lasincisiones transversales, que respetan mejor la orientación yla dinámica parietal, ocasionan eventraciones con menosfrecuencia. La incidencia más baja es la de la incisión dePfannenstiel (0-2%) [18].La pérdida de sustancia parietal suele ser virtual, debida ala retracción y la atrofia de la pared. Puede ser real al nivelde las inserciones musculares periféricas, en cuyo caso elreborde óseo o cartilaginoso forma parte del cuello de laeventración. En la era de la parietoplastia protésica, estadistinción ha perdido su interés práctico.Las eventraciones de más de 15 cm de ancho se definen porsu localización, casi siempre mediana e infraumbilical, y porsus consecuencias fisiopatológicas locales y generales.Localmente, la desinserción de la prensa muscular lateralprovoca una retracción y una atrofia muscular, y a vecesuna degeneración escleroadiposa. La abertura parietal consagitalización de los músculos rectos facilita la enucleacióndel contenido abdominal hacia un «segundo abdomen». Lasulceraciones isquémicas de la piel, las lesiones infectadas yel intertrigo son consecuencias habituales que deben tratarseantes de realizar cualquier intervención. A nivel general,estas eventraciones constituyen una verdadera enfermedadsistémica de evolución grave, en la que predominan losproblemas respiratorios [30]. La pérdida de sustancia parietalprovoca una descoordinación entre la pared torácica, eldiafragma y la musculatura abdominal. La disminución dela presión abdominal altera la función del diafragma, quedesciende y se vuelve atónico de forma progresiva. Lainsuficiencia respiratoria crónica que resulta suele ser sólo

Figura 1 Proyección parietal de los elementos musculoaponeuróticos dela pared abdominal anterior.1. Línea blanca. 2. Músculo transverso del abdomen (unión musculoaponeu-rótica). 3. Músculo oblicuo externo del abdomen (unión musculoaponeuró-tica). 4. Línea arqueada. 5. Borde externo del músculo recto del abdomen. 6.Músculo oblicuo interno del abdomen (unión musculoaponeurótica). 7. Lí-nea blanca lateral.

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latente y, a menos que exista un trastorno restrictivo uobstructivo previo, las pruebas funcionales y la gasometríaestán poco alteradas. El riesgo de descompensación aparececuando se reintegran quirúrgicamente las vísceras y se ponede nuevo la pared en tensión.

Métodos terapéuticos

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento tiene como objetivo restablecer la continuidady la solidez de la pared. Suele fracasar el principio de lareconstrucción anatómica (sobre todo la de la línea blancapor sutura o autoplastia). Desde un punto de vista biológico,la cicatrización de una laparotomía con labiosvascularizados no es comparable a la de una cura deeventración con labios cicatrizales. La tensión necesaria paraafrontar ambos bordes es un elemento mayor de lacicatrización. Mediante los amplios despegamientos y lasincisiones de relajación, se disminuye la tensión excesiva,que constituye un factor de recidiva. En lugar del principiode reconstrucción anatómica, hoy se tiende a aplicar el desustitución protésica sin tensión, donde una prótesisresistente subsana la brecha parietal y, de forma secundaria,genera una nueva pared. El tratamiento laparoscópico sebasa en el mismo principio.La reducción de las vísceras herniadas en un «segundoabdomen» provoca un aumento de la presiónintraabdominal y, al repercutir sobre el diafragma, unarestricción ventilatoria. Se ha aconsejado el neumoperitoneoterapéutico preoperatorio a dosis progresivas, para favorecerla distensión parietal y permitir la adaptación a lahiperpresión abdominal. La parietoplastia protésica sintensión ha reducido considerablemente las indicaciones deesta técnica, que tiene sus inconvenientes.Las manipulaciones de las asas intestinales herniadas y lasviscerólisis extensas deben evitarse con objeto de reducir laintensidad y la duración del íleo postoperatorio. Ésta seríauna de las ventajas del método laparoscópico.La asepsia rigurosa, la preparación cutánea y laantibioticoprofilaxis reducen el riesgo séptico, ampliando asílas indicaciones de las prótesis. Por otra parte, mediante lahemostasia escrupulosa, el uso del bisturí eléctrico en losdespegamientos subcutáneos, los drenajes aspirativos eincluso el empleo de adhesivos biológicos [4, 5], vendajescompresivos y vainas de contención parietal, se reduce elriesgo de hematoma y de seroma, que son factores deinfección. Habrá que dar preferencia a la intervención quesuponga la menor cantidad posible de disección y dedespegamiento parietal.Sea cual sea la técnica escogida, las suturas sólo puedenrealizarse en las aponeurosis y no en los músculos.Las prótesis se fijan por sutura simple protesicoaponeuróticacuando son superficiales, o por puntos de anclajetransparietales amplios cuando son profundas.El material de sutura debe mantener los tejidos afrentadosdurante el tiempo necesario para garantizar la cicatrización.Los materiales de resorción lenta no sirven, porque en21 días pierden un 60% de su fuerza de tensión [15]. Encambio, las prótesis macroporosas, que se integran en eltejido cicatrizal en 2 semanas, pueden fijarse con suturasreabsorbibles [32].Debe tenerse en cuenta el resultado estético. En cirugíaabierta hay que extirpar el excedente cutáneo. Es ilógico, yperjudicial en cuanto al resultado, asociar una

dermolipectomía a una cura de eventración. El pacientesometido a cirugía laparoscópica puede quedar insatisfechoporque la operación le ha dejado una marca antiestética enla piel.Además de la ausencia de recidivas tras la reparación,importa que el paciente goce de una buena calidad de vida.En algunos casos ésta se ve afectada por la persistencia dedolores y, después la implantación de la prótesis, por unarestricción de la movilidad abdominal con repercusión sobrela actividad física.

PREPARACIÓN Y ANESTESIA

Al nivel local, es imprescindible tratar con antisépticos laslesiones infectadas hasta su completa curación, sobre todoen pacientes obesos. En los casos de eventracionesvoluminosas, la preparación general es esencialmenterespiratoria, con kinesiterapia y reducción del tabaquismo.Ya casi no se utiliza el neumoperitoneo terapéuticopreoperatorio, de utilidad discutible. Algunos autores [36]

prefieren la ventilación artificial postoperatoria. Pocas vecesse logra que un paciente obeso adelgace y, al término de lapreparación, pueden aparecer contraindicacionesquirúrgicas. La obesidad mórbida y la insuficienciarespiratoria crónica son factores de riesgo de muerte. En lospacientes obesos, el acceso laparoscópico resultaría máseficaz y menos arriesgado.El modo de anestesia depende del tamaño, de la localizaciónde la eventración y de las condiciones generales. Unaeventración pequeña situada a nivel peri- y subumbilicalpuede tratarse con anestesia local. Para reparar unaeventración voluminosa, reintegrar las vísceras y devolverla tensión a la pared se requiere una curarización y unaanestesia general. La asociación de raquianestesia porcatéter con infusión de bupivacaína y morfina brinda unaeficaz analgesia postoperatoria.Cuando se ha de realizar una implantación protésica, laantibioticoprofilaxis (2 g de cefalexina en la inducción de laanestesia) tiene carácter sistemático.

TRATAMIENTO POR LAPAROTOMÍA

¶ Incisión

La incisión cutánea comprende la extirpación elíptica de laantigua cicatriz. Sólo se puede evaluar y extirpar elexcedente cutáneo después de haber terminado de repararla pared, teniendo en cuenta el trofismo de los márgenes.Siempre es preferible conservar el ombligo.

¶ Exposición del saco

Se diseca el saco herniario constituido por el peritoneo y eltejido fibroso cicatrizal, separándolo de la grasa subcutáneahasta el nivel del cuello y de los márgenes aponeuróticos. Elcirujano aloja el saco en la palma de su mano izquierda, tirade él y lo diseca con tijeras o con bisturí eléctrico mientrasel ayudante retrae la grasa subcutánea y la piel conseparadores de Farabeuf anchos.

¶ Tratamiento del saco

En las eventraciones pequeñas (menos de 3 cm), poranalogía con una hernia umbilical, se puede reintegrar elsaco y colocar una prótesis preperitoneal para contenerlo.En cambio, deben abrirse todos los sacos voluminosos yliberar su contenido epiploico o intestinal, absteniéndose decualquier viscerólisis innecesaria. Luego se reseca el saco de

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manera económica conservando anchos colgajos periféricos,entre los cuales la sutura, sin valor de sostén, resultaimprescindible para cubrir una prótesis subyacente. A lolargo de toda la antigua incisión, se debe explorar la caraprofunda de la pared alrededor de la brecha en busca deorificios yuxtapuestos. Si están próximos y separados porestrechas bandas fibrosas, es preciso reunirlos a la brechaprincipal. Si están distantes, en las eventracionesplurifocales, hay que identificarlos, reintegrar su saco ycomprobar que el recubrimiento distal por la prótesis,imprescindible en estos casos, resulte suficiente. Debensuprimirse los antiguos hilos de sutura y, si es necesario,hacer con ellos un cultivo bacteriológico. El avivamiento delos márgenes se limita a la extirpación del tejido cicatrizal,sin abrir intempestivamente la aponeurosis antes de haberescogido el procedimiento de reparación.

¶ Procedimientos de reparación

Son múltiples, pero hoy en día tiende a imponerse laparietoplastia protésica.

Procedimientos autólogos

Tienen como objetivo la reconstrucción anatómica yfuncional de la pared abdominal, ya sea por sutura simple,por autoplastia o por auto y aloplastia combinadas.Suturas simples. Deben abandonarse las reparaciones porsutura simple en uno o dos planos porque recidivan conuna incidencia superior al 50% [2, 13, 24]. La sutura de tejidoscicatrizales y la tensión necesaria para el afrontamiento sonfactores de riesgo de recidiva. En una serie prospectiva de68 pacientes, la técnica de Mayo-Judd («vest-over-pants»),con una sutura en dos planos superpuestos, arrojó un índicede recidiva del 54% al cabo de 10 años [23]. En laseventraciones de más de 12 cm se ha registrado un 78% defracaso a los 5 años.Procedimientos de relajación parietal: con el fin de disminuirla tensión parietal se han ideado varios procedimientos,además del muy amplio despegamiento subcutáneo, que seimpone en todos los casos. No siempre son suficientes paragarantizar la eficacia de una sutura simple, pero puedenresultar útiles para asegurar el recubrimiento aponeuróticode una prótesis. La técnica de Gibson [9] (Fig. 2) consiste enrealizar dos incisiones verticales en la hoja anterior de lavaina de los rectos, a ambos lados de la línea mediana. Enla técnica de Clotteau-Premont [6] (Fig. 3) se efectúanpequeñas incisiones aponeuróticas verticales de 15 mm delargo, dispuestas de forma alterna en tres o cuatro hileras,para hacer posible un ensanchamiento transversalcomparable al de los injertos de piel «en red».Suturas con autoplastias. Se han descrito numerosastécnicas de avance de tejidos sanos para recubrir el defectoparietal utilizando colgajos aponeuróticos omusculoaponeuróticos. Todas ellas presentan elinconveniente de necesitar una disección más o menoscompleja, con riesgo de hemorragia y de fragilización de lasdemás zonas parietales. Las más empleadas son lasautoplastias aponeuróticas a costa de la vaina de losmúsculos rectos, que permiten la reconstrucción de la líneablanca.Procedimiento de Welti-Eudel [37] (Fig. 4): la hoja anterior dela vaina de los rectos se incide de manera longitudinal a15 mm del margen de la eventración. El colgajo interno sedespega del músculo para luego rebatirlo hacia la líneamediana, evitando abrir la «bisagra» entre las hojas anteriory posterior de la vaina. Después se realiza la sutura en unplano, tomando sucesivamente, y de cada lado, el borde del

colgajo aponeurótico y el margen de la eventración. Estatécnica sólo puede aplicarse a las eventracionessupraarcuatas.Procedimiento de Abrahamson («shoelace repair») [1] (Fig. 5):la incisión aponeurótica es idéntica. Ambos colgajos internosrebatidos se suturan borde a borde sobre la línea media,rechazando el saco peritoneal que no ha sido abierto. Paraoponerse a la fragilización parietal al nivel de los músculosrectos estirados y adelgazados, se pasa un hilomonofilamento doble, a modo de cordón de zapato, por losmárgenes externos de la incisión aponeurótica y por lasutura mediana, pero sin tratar de afrontar ambos márgenesen las eventraciones amplias. El autor recomienda estatécnica para las eventraciones de hasta 8 cm de ancho.Procedimiento de Da Silva [7] (Fig. 6): es una autoplastia entres planos, aplicable en la zona supraarcuata, que tiene laoriginalidad de conservar y utilizar el saco peritoneal. Éstese separa en dos colgajos laterales. Se incidelongitudinalmente la vaina aponeurótica por su caraanterior de un lado y por su cara posterior del otro, a 3 cmdel borde interno. El plano profundo peritoneoaponeuróticocierra la cavidad peritoneal. El plano medio sutura la vainaanterior y la posterior contralateral. Con un planosuperficial peritoneoaponeurótico se reconstituye la vainaanterior.

Figura 2 Procedimiento de relajación parietal de Gibson.A. Realización de dos largas incisiones laterales en la vaina de los rectos.B. Sutura aponeurótica mediana sin tensión.


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Procedimiento de Ramirez («components separationrepair») [29] (Fig. 7): se practica una incisión longitudinal dela vaina posterior de los rectos y se secciona el tendón deloblicuo externo en el borde lateral del recto mayor. Luego,en ambos lados, se separa el oblicuo externo del oblicuointerno subyacente, con lo que se consigue un avance de20 cm hacia la línea mediana.Autoplastias musculares y autotrasplantes: las mioplastias(músculos recto interno, recto anterior y tensor de la fascialata) y los autotrasplantes aponeuróticos (fascia lata) ocutáneos ya sólo se indican en las pérdidas de sustanciaparietal completa, entidad nosológica distinta de laseventraciones.Autoplastias y aloplastias combinadas. Existen diferentesprocedimientos.Procedimiento de Chevrel [4, 5] (Fig. 8): puede aplicarse a laseventraciones supra y subarcuatas. Consiste en reforzar la

sutura mediana realizando un doblez con el peritoneo, comoen el procedimiento de Welti-Eudel. Difiere de éste por laincisión de la hoja anterior de la vaina situada más haciaafuera y por una sutura en dos planos: sutura de los bordesfibrosos de la eventración, y después sutura solapada deambos colgajos aponeuróticos, de 3 o 4 cm de ancho,despegados y vueltos hacia la línea mediana. Se refuerza lapared al nivel de los cuerpos musculares expandidos y

Figura 3 Procedi-miento de relajación parie-tal de Clotteau-Premont.

A. Trazado de las inci-siones en la hoja ante-rior de la vaina de losrectos.B. Ensanchamientotransversal de las in-cisiones verticales.

Figura 4 Autoplastia de Welti-Edel.A. Después de seccionar longitudinalmente la hoja anterior de la vaina de losrectos, se vuelve el colgajo interno hacia la línea mediana. B. Sutura en unsolo plano del colgajo interno, del margen de la eventración y del peritoneo.

Figura 5 Autoplastia de Abrahamson.La operación de Welti-Eudel se completa pasando el hilo por los márgenes ex-ternos de la incisión aponeurótica a través de la sutura mediana.


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adelgazados con ayuda de una prótesis premusculo-aponeurótica.

Procedimiento de Slim [33] (Fig. 9): es un recubrimientoaponeurótico asociado a una prótesis retromuscular, quesólo puede utilizarse en las eventraciones supraarcuatas. Lahoja anterior de la aponeurosis de los rectos se incideverticalmente de un lado, a 1 cm del borde externo delmúsculo, y se rebate sobre la línea mediana. Se separa elcuerpo muscular de la vaina por sus caras anterior yposterior. Del lado opuesto, se practica una incisión idénticaen la hoja aponeurótica posterior, que se libera y extiendehacia la línea mediana. Gracias a la superficie ganada, esposible hacer una transposición y suturar la hoja anterior almargen externo de la hoja posterior contralateral yviceversa. Esta autoplastia puede considerarse suficientecuando las condiciones sépticas impiden el uso de unaprótesis.

Procedimiento de Girotto [10]: este autor utiliza la técnica de«separación de los elementos» descrita por Ramirez [29], peropor etapas progresivas en función del tamaño de laeventración, y según un algoritmo que, en definitiva, si esnecesario, comprende un refuerzo protésico.

Figura 6 Autoplastia de Da Silva.A. Abertura longitudinal del saco en dos colgajos laterales (a, b). B. A la de-recha: incisión longitudinal de la hoja posterior de la vaina, con creación dedos colgajos peritoneoaponeuróticos (c, d). A la izquierda: incisión longitu-dinal de la hoja anterior de la vaina, con creación de dos colgajos aponeuró-ticos (e, f). C. Sutura continua del plano profundo peritoneoaponeurótico (c,b) con hilo reabsorbible. D. Sutura continua del plano medio aponeurótico (d,e) con hilo no reabsorbible. E. Sutura continua del plano superficial perito-neoaponeurótico (a, f) con hilo no reabsorbible.

Figura 7 Autoplastia de Ramirez.A. Sección bilateral del tendón del músculo oblicuo externo y separación delmúsculo oblicuo interno. B. Incisión longitudinal bilateral de la hoja poste-rior de la vaina de los músculos rectos y separación del cuerpo muscular. C.Avance final con sutura aponeurótica mediana.

Figura 8 Autoplastia y aloplastia de Chevrel.A. Incisión longitudinal de la hoja anterior de la vaina de los músculos rec-tos. B. Rebatimiento de los colgajos internos y sutura de los márgenes de laeventración con puntos separados. C. Sutura superpuesta de los colgajos in-ternos con dos hileras de puntos en U. D. Instalación de la prótesis premus-culoaponeurótica.


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Reparaciones por aloplastia

La parietoplastia protésica tiende a convertirse en el métodode referencia para todas las eventraciones, conindependencia de su tamaño. Mientras que la incidencia delas recidivas después de haber realizado una sutura puedealcanzar el 50%, no llega al 10% cuando se ha utilizado unrefuerzo protésico no reabsorbible [32]. La prótesis funcionacomo sustituto de la pared con objeto de colmar la pérdidade sustancia y como trama para reconstruir una paredneoformada. Transforma la tensión excesiva en «tensiónfuncional» [12]. Para elegir una prótesis es necesario conocerlas propiedades de los biomateriales disponibles a fin deadaptarlos a la eventración y al sitio de implantaciónescogido. La prótesis «ideal» [16], que aún no existe, debecumplir los siguientes requisitos: ser químicamente inerte,no modificarse por efecto de los fluidos tisulares, noocasionar reacciones inflamatorias, de cuerpo extraño,alérgicas ni de hipersensibilidad, no ser cancerígena, resistira la tensión mecánica, poder fabricarse y recortarse en laforma requerida, ser esterilizable y resistir a la infección. Enla actualidad, hay tres tipos de biomateriales disponibles.Biomateriales no sintéticos a base de colágeno. Estánconstituidos por una matriz de colágeno de origen humanoo animal que posibilita la colonización por los fibroblastos.

La experiencia clínica todavía es limitada. Podrían utilizarseen las pérdidas de sustancia parietal en medio séptico.

Biomateriales sintéticos reabsorbibles (vicryl, etc.). Tienenuna duración insuficiente para garantizar la reparacióndefinitiva. Cerca del 60% de la resistencia a la tracción delvicryl se pierde en 21 días, mientras que la fase demaduración de la cicatrización sólo aparece a partir de la 6.ªsemana [15]. El índice de recidiva tras la cura con prótesisreabsorbible puede alcanzar el 75% [28]. Sólo se indican parala reparación temporal de un defecto parietal en un contextoséptico. En contacto con el intestino, no dan lugar a ningúnefecto indeseable.

Biomateriales sintéticos no reabsorbibles. Para queresulten eficaces, deben provocar una leve reaccióninflamatoria y una intensa reacción fibroblástica, garantía desu integración parietal. Esta colonización fibroblásticaguarda relación directa con la porosidad de las tramas. Lasprótesis macroporosas (tipo I), con alto potencialadhesiógeno, tienen intersticios de más de 75 µm, tamañonecesario para la penetración de los macrófagos, losfibroblastos y las fibras de colágeno. Por el contrario, lasprótesis microporosas (tipo II), con intersticios de menos de10 µm, generan escasa adherencia y no se integran a lapared. El tamaño de los poros también influye de maneraconsiderable en el riesgo de infección. Por debajo de los10 µm, permiten la colonización bacteriana, pero se oponenal paso de los macrófagos y los granulocitos. Si se declarauna infección, las prótesis de tipo I tienen buenatolerabilidad, lo que permite un tratamiento conservador. Encambio, la infección de una prótesis de tipo II generalmenteobliga a extirparla.

La textura y el gramaje (expresión de la cantidad de materialimplantado) deben adecuarse a las necesidades fisiológicas.Las tramas habituales tienen una resistencia mecánica muysuperior a las necesidades; esta resistencia, por otra parte,aumenta con el tiempo. El gramaje debe ser lo menorposible para reducir la reacción inflamatoria y la limitaciónde la movilidad abdominal (fenómeno real y de intensidadvariable, según la demostración estereográficatridimensional realizada por Schumpelick [32]).

Es preciso conocer la retracción de las tramas durante lacicatrización, que puede representar el 20-50% de susuperficie. Las prótesis deben fijarse sin tensión a la periferiay han de rebasar, aproximadamente, 5-8 cm los límites de labrecha. La retracción podría explicar las posibilidades dedolores residuales al nivel de las suturas.

Existen biomateriales sintéticos no reabsorbibles de trestipos: polipropileno, poliéster y politetrafluoroetilenoexpandido (e PTFE). Recientemente se han perfeccionadoalgunos materiales compuestos. Se fabrican más de80 biomateriales.

Las adherencias inducidas por los biomateriales en lacavidad peritoneal exponen a una oclusión o a una fístuladigestiva. Los trabajos experimentales [16] han demostradoque cuanto más anchos son los poros y más espeso es elbiomaterial, mayor es la intensidad de las adherencias. Seha establecido una escala de adherencia [16]. Ésta es alta en elpolipropileno y el poliéster, lo cual contraindica su uso encontacto con el intestino, y es baja en el PTFE. Se hanconcebido productos compuestos que pueden emplearse encontacto con las vísceras, sin mayor riesgo de adherencia.Constan de una superficie parietal textil (poliéster opolipropileno) y una superficie visceral reabsorbible orecubierta con una membrana de PTFE o de poliuretano noadhesiógeno. Son los únicos que pueden utilizarse por víalaparoscópica.

Figura 9 Autoplastia y aloplastia de Slim.A. Incisión longitudinal unilateral de la hoja anterior de la vaina del recto a1 cm de su borde externo, rebatimiento del colgajo interno separado delcuerpo muscular. B. Incisión longitudinal contralateral de la hoja posteriorde la vaina del recto a 1 cm del borde externo y rebatimiento del colgajo in-terno separado del cuerpo muscular. C. Sutura de la aponeurosis anterior ala aponeurosis posterior contralateral. D. Sutura de la aponeurosis posteriora la aponeurosis anterior contralateral e instalación de una prótesis retro-muscular.


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Técnica de parietoplastia por prótesis no reabsorbible enlas eventraciones mediales. Las prótesis se puedenimplantar en cuatro sitios anatómicos que son, de laprofundidad a la superficie: el intraperitoneal, elpreperitoneal, el retromuscular prefascial y elpremusculoaponeurótico (Fig. 10).Implantación intraperitoneal (Fig. 11): la prótesis se implantaen la cara profunda de la pared después de haber realizadouna viscerólisis suficiente. Este sitio tiene varias ventajas:evita la disección parietal, puede utilizarse cualquiera quesea el lugar de la eventración (sobre todo en caso de recidivadespués de una plastia más superficial) y permiteaprovechar del mejor modo la presión abdominal. Dado queexiste un riesgo de adherencia intestinal, si el epiplón mayorse halla disponible, hay que extenderlo ampliamente pordelante de las asas y fijarlo de forma periférica a la serosaanterior con puntos de vicryl, utilizando sólo biomaterialescompuestos o con superficie visceral microporosa.Técnica: la prótesis tiene forma ovalada y un tamañoadecuado a la brecha parietal, con un exceso de 5-8 cm. Parafacilitar el anclaje y la orientación, se trazan sobre la prótesislos puntos cardinales y los puntos intermedios, distantes

unos 25 mm, con ayuda de un lápiz de fieltro estéril, y sereproduce una rosa de los vientos. Después de haberliberado la cara anterior de la aponeurosis del tejidosubcutáneo hasta la línea axilar, se tensa y levanta uno delos márgenes con una pinza fuerte. Mediante largas agujasatraumáticas con hilo no reabsorbible 0 o 00, se hacenpuntos de anclaje en la pared musculoaponeurótica, defuera hacia dentro, cerca de la línea blanca externa, queluego toman un ancho doblez de la prótesis y vuelven aatravesar la pared de dentro hacia fuera, a un centímetrodel punto de entrada. La fijación empieza por el puntocardinal lateral y progresa hacia los polos que han quedadolibres. Se pasan todos los puntos antes de ajustarlos. Trashaber fijado la prótesis de un lado, se procede también dellado opuesto. El nivel lateral de fijación y el grado detensión se controlan acercando ambos márgenes hacia lalínea media. Se reseca el excedente de prótesis. Laregulación final de la tensión se realiza pasando y ajustandopuntos de anclaje bipolares. Las suturas de anclaje puedenreemplazarse por una sutura automática. Siempre se puederecubrir la prótesis mediante sutura de los bordes de laeventración con la eventual ayuda de un procedimiento derelajación, o bien los colgajos fibrosos del saco conservadosde uno y otro lado. No se justifica un drenaje aspirativo encontacto con las prótesis intraperitoneales.No es preciso agrandar las eventraciones pequeñas sólo conel fin de la reparación. La implantación protésica se efectúacomo en las hernias umbilicales o epigástricas. Después dehaber liberado con el dedo la cara profunda alrededor delorificio, se pasan como antes ocho puntos de anclaje en «U»a través de la pared, cargando la prótesis con sus jaloneslejos de los bordes. Una vez pasados e identificados todoslos hilos, se tira de ellos al mismo tiempo para llevar laprótesis hasta su posición subparietal. Luego se ajustan lospuntos en la cara superficial de la aponeurosis (Fig. 12).Implantación preperitoneal (Stoppa [34]): el principio esidéntico al de la hernioplastia inguinal preperitoneal. Serefuerza el peritoneo y se crea una adherenciaperietoprotésica equivalente a una neopared en la caraprofunda de la pared, por delante del peritoneo, mediantela aposición de una prótesis blanda que desbordaampliamente los límites de la brecha parietal.Técnica: sólo se aplica a las eventraciones infraumbilicales ysubarcuatas, en las que se puede separar con facilidad laserosa. Deben preferirse las tramas macroporosas depolipropileno o poliéster de bajo gramaje y textura blanda.Es mejor completar la simple «sutura por aposición» conalgunos puntos de anclaje periféricos de fijación, con grapaso con cola biológica. Cuando se ha producido una pérdidade sustancia al nivel suprapúbico, es imprescindibleproceder al despegamiento de la vejiga y el anclaje a losligamentos de Cooper. Después de instalar el drenajeaspirativo, se realiza el recubrimiento superficial de laprótesis según la técnica ya descrita.Implantación retromuscular prefascial (Rives [30]) (Fig. 13): enesta técnica aplicable a las eventraciones supraarcuatas, laprótesis se implanta entre el cuerpo de los músculos rectosy la hoja posterior de la vaina, y se sutura al nivel de lalínea blanca externa. La reconstrucción de la pared resultaeficaz, pero se corre el riesgo de que la disección parietalprovoque derrames sanguíneos o serosos en contacto conlas prótesis. Pueden quedar dolores residuales debidos a lainterposición accidental de filetes nerviosos en los puntosde fijación.Técnica: se abre con bisturí la vaina aponeurótica cerca delmargen de la eventración hasta identificar las fibrasmusculares. Con tijeras, se prolonga la incisión hacia arriba

Figura 10 Sitios de implanta-ción de las prótesis.1. Intraperitoneal. 2. Preperitoneal.3. Retromuscular prefascial. 4. Pre-musculoaponeurótica.

Figura 11 Implantación intraperitoneal – gran eventración.Fijación de una prótesis de biomaterial compuesto por delante del epiplónmayor mediante puntos transfixiantes en «U» que atraviesan todo el espesorde la pared y se anudan en la cara superficial de la aponeurosis.


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y hacia abajo hasta los límites de la eventración. Laaponeurosis posterior puesta en tensión se separa fácilmentedel cuerpo muscular, que se reclina y levanta conseparadores hasta alcanzar la línea blanca externareconocible por los pedículos vasculonerviosos, que debenrespetarse. Después de haber efectuado una resecciónidéntica del lado opuesto, se cierra la cavidad peritonealmediante la sutura de los márgenes aponeuróticos y/o delos colgajos del saco de la eventración con ayuda de puntosseparados de hilo no reabsorbible. En general, gracias a larelajación parietal obtenida, se logra realizar elafrontamiento sin excesiva tensión. De lo contrario, se puedesuturar una prótesis reabsorbible a los márgenes del orificioevitando el contacto con las asas del intestino delgado. Laprótesis escogida (blanda, de bajo gramaje y de dimensionesy forma adecuadas) se extiende en el espacio retromusculary se fija mediante hilos no reabsorbibles, espaciados unos25 mm, al nivel de la línea blanca externa, evitando lospedículos vasculonerviosos. En la técnica original de Rives,se hacían puntos en «U» con aguja de Reverdin, atravesandotoda la pared y la prótesis, y montándolos sobre capitonesde tela. Después de haber liberado la cara anterior de laaponeurosis hasta la línea axilar, conviene ajustar los puntos,amplios, sobre la aponeurosis propiamente dicha. Al igualque en la implantación intraperitoneal, el cirujano traccionay eleva la aponeurosis anterior, y el ayudante separa el

músculo. Se puede suturar el plano aponeurótico anteriormediante puntos separados, empezando por lasextremidades, con o sin el procedimiento de relajaciónparietal. Debe disponerse un drenaje aspirativo con uno odos tubos de Redon en contacto con la prótesis.Implantación premusculoaponeurótica: el principio consisteen reforzar mediante una prótesis una reparación parietalpor sutura y autoplastia. El inconveniente de este sitio es sucarácter superficial sin más contrapresión que el planocutáneo, lo cual causa fragilidad cuando aumenta la presiónabdominal. Cualquier infección superficial o cualquiernecrosis cutánea pone en peligro la prótesis.Técnica: después de haber realizado la autoplastia porrebatimiento aponeurótico de Welti-Eudel o de Chevrel, secolma la pérdida de sustancia aponeurótica entre losmárgenes externos de la vaina anterior mediante el implantede una prótesis no reabsorbible. En la técnica de Chevrel [4,

5] (Fig. 14), después de realizar la autoplastia con una suturaen solapa, la prótesis rebasa 5 cm a cada lado de la pérdidade sustancia. Se fija periféricamente con cuatro suturascontinuas de hilo no reabsorbible. El encolado facilita lainmediata adherencia de la prótesis. Gracias al drenajeaspirativo con dos o más tubos de Redon y a la contenciónabdominal por vendaje durante 4-6 semanas, se logradisminuir la frecuencia de los seromas subcutáneos, que sonfactores de riesgo infeccioso.No existe ninguna regla estricta para escoger entre estoscuatro sitios de implantación. En la actualidad se tiende aevitar el sitio superficial. En lugar de las diseccionesparietales complejas, como las que se practican en la víalaparoscópica, se prefiere la facilidad y eficacia de laimplantación intraperitoneal de prótesis compuestas.

¶ Formas clínicas

Según la topografía

Eventraciones ilíacas. Aquéllas que se producen tras unaapendicectomía complicada o un cierre de colostomía, queen general son pequeñas y se localizan en la parte carnosade los músculos anchos. En estos casos no se puede respetarla regla según la cual sólo deben afrontarse aponeurosis. Lasutura plano por plano que requiere una laboriosa disecciónestá condenada al fracaso. La única garantía de éxito es laplastia protésica, sobre todo en el espacio preperitoneal. Nose justifica resecar el saco. A su alrededor se despegadigitalmente el peritoneo. En el espacio se dispone unaprótesis macroporosa de forma redondeada que rebasa unos5 cm los bordes de la brecha y se fija de forma periférica con6 u 8 puntos de anclaje en «U»; éstos están anudados en lacara superficial de la pared musculoaponeurótica. Losmúsculos anchos se suturan con hilo reabsorbible pordelante de la prótesis, dejando un doble drenaje aspirativoen contacto con la prótesis y el tejido subcutáneo.Eventraciones subcostales. Son poco frecuentes. Seproducen, a la derecha, después de una colecistectomíacomplicada con una supuración parietal. La magnitud y lagravedad del defecto parietal dependen de la longitud y dela localización de la incisión. En este sentido, convienerecordar que para cualquier cirugía biliar simple basta conseccionar transversalmente el músculo recto lejos de laparrilla costal. El elemento lesional común es la pérdidaanatómica y funcional del músculo recto. Convienereconstruir a este último para preservarlo desde el punto devista fisiológico. Cuando la eventración se limita al músculorecto, sólo importa reconstruir la vaina aponeurótica; estehecho es posible siempre que se haya respetado la distanciaa la parrilla costal. Después de haber suturado la hoja

Figura 12 Implantación intraperitoneal – pequeña eventración.A. Puntos transfixiantes en «U» pasados en una hemicircunferencia de laeventración. B. Después de haber pasado todos los puntos (8), se tracciona yse ajustan los nudos.


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posterior con hilo no reabsorbible, se implanta al nivelretromuscular prefascial una prótesis macroporosa detamaño y forma adecuados, que desborda 5 cm losmárgenes aponeuróticos y se fija periféricamente con puntosde anclaje en «U» y, en el centro, con algunos puntos queunan la sutura posterior y la prótesis. Luego se reconstruyela hoja anterior; de este modo se aproximan los muñonesmusculares, que no se han separado de ella. Si la incisiónpasa demasiado cerca de la parrilla costal, con una pérdidade sustancia real, sólo existe una solución: la prótesis

superficial anclada en los restos fibrosos costales,eventualmente recubierta por una autoplastia conrebatimiento a expensas de la hoja anterior intacta de lavaina contralateral. Si la solución de continuidad se limita alas extremidades de una larga incisión subcostal (líneablanca y/o músculos anchos), debe implantarse una piezaprotésica macroporosa en el espacio preperitoneal y hay quefijarla a la periferia con unos puntos de anclaje. En caso dedesunión total, sólo cabe la implantación intraperitoneal deuna prótesis ancha, fijándola, si es necesario, a los cartílagos

Figura 13 Implantación retromuscular prefascial (Rives).A. Abertura de la hoja anterior de la vaina del recto cerca del margen de laeventración. B. Con las tijeras, se agranda la incisión longitudinal de la hojaanterior hasta los límites de la eventración. C. También con tijeras, se des-pega el músculo recto de la hoja posterior de la vaina hasta la línea blanca ex-terna. D. Comienzo de la fijación de la prótesis retromuscular mediante agu-jas atraumáticas con hilo no reabsorbible que atraviesan de fuera hacia dentro

la hoja anterior de la vaina al nivel de la línea blanca externa, evitando los pe-dículos vasculonerviosos. E. La aguja carga un doblez del borde de la próte-sis. F. La aguja atraviesa de dentro hacia fuera la hoja anterior de la vaina a1 cm del punto de entrada. G. Corte transversal de la prótesis retromuscularprefascial fijada con puntos en «U» a la cara superficial de la aponeurosis so-bre la línea blanca externa.


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costales. A este nivel, el epiplón mayor separa la prótesis delas vísceras de manera eficaz.

Según la presentación clínicaSituaciones de urgencia. En un paciente portador deeventración mediana que presenta un síndrome oclusivoagudo con distensión abdominal moderada, sólo se puedeintentar una intervención laparoscópica si se trata de unaincarceración intestinal en una brecha parietal estrecha. Encambio, si se observa una eventración voluminosa y se dudaacerca del mecanismo de la oclusión, es preciso efectuar unalaparotomía media iterativa con tratamiento sincrónico dela eventración. Si el intestino está obstruido, debe practicarseuna enterólisis, a menudo compleja, que suele suponer unalto riesgo de traumatismo intestinal. El vólvulo por bridacon isquemia irreversible se trata por resección yanastomosis del intestino delgado. El tratamiento de laeventración en condiciones de cirugía limpia-contaminadaha de respetar el principio de la parietoplastia protésica noreabsorbible, única garantía de una solidez parietalinmediata que suprime el riesgo de evisceración y evita larecidiva a distancia. En un contexto potencialmente séptico,se debe limitar la disección parietal, renunciar a lasautoplastias y, después de proteger con el epiplón mayor yadministrar abundante povidona yodada, realizar unimplante intraperitoneal de un biomaterial compuesto. Estesitio es el que mejor protege la prótesis de la aparición deun seroma y de una inoculación a partir de un abscesosuperficial. Numerosas experiencias de cirugía parietal [8] ovisceral [22] en las que se asoció la prótesis no reabsorbiblecon la resección intestinal han demostrado su inocuidad. Sinembargo, cualquier peritonitis contraindica el uso de lasprótesis no reabsorbibles. La estanqueidad temporal de lapared sólo se logra con una prótesis reabsorbible, sindisección parietal alguna.Fuera de las situaciones de urgencia. En un pacienteportador de eventración mediana con una afección visceral

abdominal, hay que optar, si es necesario, por una vía deacceso subcostal derecha o izquierda, o bien por una incisiónde Pfannenstiel. Ésta se prefiere a la cura sincrónica de laeventración, que constituye un factor potencial deincremento del riesgo operatorio.

¶ Tratamiento de las complicaciones

Hematoma y seroma

Ambos favorecen la aparición de una infección. Elhematoma, consecuencia de la disección parietal extensa yde la hemostasia incompleta, no siempre puede prevenirsemediante un drenaje eficaz. Las modalidades terapéuticas(evacuación precoz de los coágulos por una pequeñaincisión o drenaje aspirativo percutáneo tardío) nada tienende específico. Mediante la práctica sistemática de unaecografía, es posible llegar a descubrir un seroma en el 100%de los casos [32]; sin embargo, su tamaño, generalmenteminúsculo, le resta toda significación clínica. Puedecomplicar cualquier procedimiento de reparación parietal.El seroma suele originarse en la reacción inflamatoria alcuerpo extraño protésico y se desarrolla en el espaciodespegable en contacto con el mismo. Cuanto más rápida esla incorporación de la prótesis (biomateriales de tipo I) ymás profunda su implantación bajo una capamusculoaponeurótica sometida a la presión abdominal,menos frecuentes son los seromas que, por otra parte, casisiempre se reabsorben de forma espontánea. La punciónevacuadora puede favorecer la infección. El tratamiento pordrenaje aspirativo percutáneo sólo se justifica en lascolecciones voluminosas que persisten al cabo de variassemanas, para evitar su enquistamiento.

Infección y prótesis

En una de las publicaciones, la incidencia varía en 0-29% [27].Una infección parietal precoz no siempre supone lainoculación de la prótesis, salvo cuando ésta se encuentra alnivel subcutáneo. El hecho de que la infección cobre caráctercrónico pese al tratamiento local y a la correctaadministración de antibióticos, indica que se ha infectado elbiomaterial. La tolerancia de éste depende de su estructura.La rápida incorporación de las prótesis macroporosas (tipoI) casi siempre permite un tratamiento conservador. Lagranulación progresiva en contacto con la prótesis expuestaevoluciona hacia la curación. Los hilos de sutura noreabsorbibles suelen explicar la persistencia de senosinfectados. En cambio, cuando se trata de una prótesismicroporosa (tipo II), a menudo es necesario extirparla porcompleto. En la práctica, un trayecto fistuloso persistentepuede explorarse quirúrgicamente después de inyectar azulde metileno. Luego se puede extirpar de forma parcial ototal el cuerpo extraño (en este estadio tardío no hace faltasustituirlo por una prótesis reabsorbible). El cierre cutáneohermético obliga a dejar un drenaje aspirativo.

Recidiva de eventración

En cada nueva intervención aumenta la incidencia de unanueva recidiva, con frecuencia de mayor tamaño que laanterior. Por ello nunca debe emplearse la misma técnica. Sifracasa una autoplastia hay que optar por una parietoplastiaprotésica. En caso de que fracase una implantación, debeelegirse un sitio virgen.

TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA

¶ GeneralidadesEl tratamiento mediante cirugía laparoscópica de laseventraciones parietales ha perdido impulso ante la

Figura 14 Implantación premusculoaponeurótica (Chevrel).A. Autoplastia por rebatimiento y sutura superpuesta. B. Fijación de la pró-tesis premusculoaponeurótica rebasando la incisión aponeurótica, con suturacontinua de hilo de absorción lenta.


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aparición de dificultades técnicas, en especial laadhesiotomía y ciertos inconvenientes esenciales. Elprincipio es la parietoplastia por prótesis no reabsorbible noadhesiógena, excluyendo toda reconstitución anatómica. Latécnica habitual consiste en obturar el defecto mediante unaprótesis intraperitoneal que sobrepase ampliamente loslímites, sin resección del saco peritoneal. Tiene las clásicasventajas de la cirugía laparoscópica: reduce el tamaño de lasincisiones, el coste y los tiempos de hospitalización einvalidez, a lo que se suma la ausencia de disección parietaly, por consiguiente, una menor morbilidad que en lalaparotomía. También la incidencia de las recidivas pareceigual o inferior a la de la parietoplastia por laparotomía,según se desprende de las series comparativas [11]. La cirugíalaparoscópica posee igualmente algunos inconvenientes: lamayor duración de la intervención y, desde el punto de vistafisiopatológico, la persistencia del saco y de la deformacióncutánea, así como la ausencia de reconstitución de lafisiología muscular parietal.La persistencia del saco es contraria al principio de cura delas hernias, y explica la constante aparición de un seroma.Para prevenir éste, se justifica un vendaje compresivopostoperatorio. Algunos autores recomiendan destruir elperitoneo por coagulación o láser. Otros prefieren interponerla prótesis en el nivel preperitoneal, lo que supone unaintrervención mucho más larga y difícil [29, 31].El paciente puede quedar insatisfecho por la persistencia dela deformación cutánea y de la descoordinación muscular.La maduración de la cicatrización, que necesita 90-120 días,reduce la superficie de la prótesis hasta en un 50%. Alsubsanarse así el defecto original, los márgenes muscularesse aproximan. Parece que la deficiencia residual no tieneconsecuencias. Desde el punto de vista funcional, la paredprotésica con PTFE tiene una cinética más parecida a la dela pared normal que a la de la pared con polipropileno [20].El modo de fijación de la prótesis también podría intervenir.La fijación automática endoscópica que no interesa latotalidad de la musculatura ancha sería perjudicial para lacinética normal, al contrario de la fijación por suturatransaponeurótica. La fibrosis cicatrizal que se constituyedespués del seroma podría borrar parcialmente laredundancia cutánea.

¶ Indicaciones - Contraindicaciones

Aparte de las contraindicaciones de cualquier procedimientolaparoscópico (miocardiopatía, insuficiencia respiratoriacrónica), resulta imposible crear un espacio de trabajo en loscasos de eventración gigante, contenido irreducible,antecedentes quirúrgicos múltiples o recidiva trasimplantación de prótesis intraperitoneal. La adhesiotomía,además, cobra un carácter aleatorio. La obesidad mórbidano constituye una contraindicación absoluta, pero debehacerse frente a las previsibles dificultades de laadhesiotomía y utilizar material de longitud suficiente. Laseventraciones pequeñas, de contenido reducible, medianaso laterales, y sin perjuicio estético constituyen la mejorindicación. Las eventraciones a través de orificios de trocaresde 10 o 12 mm se caracterizan por su cuello estrecho, unsaco voluminoso y por el riesgo de estrangulamiento delcontenido intestinal [25].

¶ Técnica

Instrumental

Comprende:

– una óptica de visión axial o, preferentemente, de visiónlateral a 30º;

– 1 trocar de 10 o 12 mm;

– 2 trocares de 5 mm o más, según las necesidades;

– 2 pinzas de prensión atraumáticas para la adhesiotomía;

– tijeras orientables curvas con coagulación monopolar ouna pinza de coagulación bipolar, o cualquier otroprocedimiento de disección hemostática;

– el material necesario para fijar la prótesis: suturas noreabsorbibles 0 o 00, y/o material de fijación automáticaendoscópica (grapas helicoidales, grapas reabsorbibles, clipsmetálicos);

– 1 «pasahilos» para la fijación transaponeurótica o, en sudefecto, una aguja de Jalaguier recta.

Dispositivo operatorio (Fig. 15)

Según la localización y el tamaño de la eventración, lacorpulencia del paciente y los hábitos del cirujano, variaránlas posiciones de éste y la de aquél (decúbito dorsal estrictoo miembros inferiores separados), así como elemplazamiento de los trocares. Deben respetarse las reglashabituales: introducir los trocares en zona sana, a suficientedistancia (los flancos para una eventración mediana), contriangulación de los dos trocares operadores y ópticaintermedia (el cirujano situado del lado opuesto al focopredominante de la eventración).

Creación del neumoperitoneo

Se puede crear el neumoperitoneo a través de una aguja deVeress introducida en el hipocondrio izquierdo. Sinembargo, es preferible utilizar una técnica abierta o untrocar adecuado.

Adhesiotomía

La adhesiotomía se practica asociando las maniobras deprensión-tracción con la mano izquierda y de sección-coagulación con la derecha. En contacto con el intestinodebe evitarse la coagulación monopolar. Es imprescindiblecercionarse de la integridad del intestino, porque cualquierherida desapercibida constituye un factor de morbilidad, eincluso de mortalidad. Una herida limitada y franca puedesuturarse por laparoscopia. Si la herida no posee esascaracterísticas, para efectuar una sutura o una resección enlas mejores condiciones hay que practicar una cortalaparotomía. Una herida del intestino delgado concontaminación limitada no obliga a detener la intervención.La adhesiotomía debe ser suficiente para delimitar la brechaparietal (considerando el margen que requiere laimplantación de la prótesis) y para identificar los orificiosadyacentes.

Preparación de la prótesis (Fig. 16)

La prótesis debe estar fabricada con un biomaterialadecuado para uso intraperitoneal: compuesto de poliéstero polipropileno con una capa visceral reabsorbible omicroporosa no adhesiógena, o bien PTFE expandido conuna cara visceral lisa microporosa y una cara parietalirregular, para facilitar la incorporación rápida. La prótesisdebe sobrepasar 3-5 cm los límites de la brecha. Para definirsu tamaño con precisión, sobre todo en pacientes obesos, seintroducen a través de la piel unas agujas largas donde sesupone que se encuentran los márgenes de la eventración, yse controla su posición por vía endoscópica. Se identificanlos cuatro puntos cardinales y, con un lápiz de fieltro, sedibuja en la piel el contorno de la brecha. Después de haberextraído el aire del abdomen, se mide el tamaño real de la


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prótesis necesaria añadiendo 3-5 cm por todos lados. Unavez recortada la prótesis, se dibujan unos signosconvencionales en los puntos cardinales de su cara parietaly se reproducen de forma idéntica en la piel. En cada puntocardinal se pasa y se liga un hilo de sutura no reabsorbible,dejando dos cabos suficientemente largos. Para una prótesisamplia conviene hacer seis suturas.

Introducción de la prótesis

Se enrolla la prótesis con la cara visceral y los hilos desutura vueltos hacia el interior, y se introduce por el trocarde 10 o 12 mm. Cuando la prótesis tiene un volumen mayor,ésta se puede introducir por el orificio del trocar después dehaberlo retirado, envolviéndola en un saco de plástico paraevitar todo contacto con la piel y todo traumatismo de la

superficie visceral. La maniobra se facilita con una pinza deprensión proveniente del trocar contralateral. En el abdomense desenrolla la prótesis y se identifica su cara visceral porla textura, por el color o por los signos dibujados.

Fijación de la prótesis

Se emplean dos técnicas.Suturas transaponeuróticas y grapado automático [21]

(Fig. 17).En cada jalón cutáneo se realiza una pequeñaincisión y se exteriorizan los hilos de sutura con ayuda delpasahilos. Los dos cabos de cada sutura emergen por elmismo orificio cutáneo, pero por una punción aponeuróticadistinta, a 1 cm de intervalo. Se pasan todas las suturas, queluego se ligan en el tejido subcutáneo. Se terminan de fijarlos márgenes mediante grapas colocadas cada 15 mm,ejerciendo una contrapresión abdominal. Conviene realizarunas suturas transaponeuróticas complementarias conintervalos de 5 cm. La tensión de la prótesis debe ser

Figura 15 Tratamiento por laparoscopia.Dispositivo operatorio. Posición de los trocares: 1. Trocar de 10 o 12 mm parala óptica y para introducir la prótesis. 2, 3. Trocares de 5 mm. 4. Trocar de 5mm facultativo para la adhesiotomía y la instalación de la prótesis. Posición

del cirujano: del lado opuesto a la localización predominante de la eventra-ción o entre los miembros inferiores para una eventración epigástrica (C). Lo-calización de la eventración: A. Mediana periumbilical. B. Ilíaca izquierda.C. Epigástrica. D. Ilíaca derecha. E. Hipogástrica.

Figura 16 Tratamiento laparoscópico de una eventración mediana pe-riumbilical.Las cuatro agujas largas delimitan la eventración. En la piel se dibuja la pró-tesis, que debe llegar 5 cm más allá de aquellos límites, con signos de orien-tación en los puntos cardinales. La prótesis correspondiente al trazado tienelos mismos signos y cuatro puntos cardinales de fijación.

Figura 17 Fijación laparoscópica intraperitoneal de una prótesis dematerial compuesto mediante una sutura transaponeurótica.Se extreriorizan los dos cabos de los puntos cardinales por la misma incisióncutánea, pero por punciones transaponeuróticas yuxtapuestas con ayuda deun pasahilos. Los hilos se anudan en la cara superficial de la aponeurosis. Secompleta la fijación con suturas intermedias y con grapas.


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suficiente para que, al extraer el aire del abdomen, noaparezca ninguna prominencia en el defecto parietal.

Grapado puro. En esta técnica que aconseja Morales-Conde [26], la fijación se realiza mediante una «doble corona»de grapas helicoidales. La primera corona fija el bordeexterno de la prótesis empezando por los puntos cardinalesidentificados, con intervalos de 1 cm, y rebasando 3 cm loslímites de la brecha. La segunda corona une la prótesis a losmárgenes de la eventración. Este tipo de fijación ofrecevarias ventajas (rapidez de ejecución, ausencia de incisióncutánea, menor riesgo de infección y de dolor residual), perose ha demostrado que su resistencia a la tracción es dosveces y media menor que la de las suturas transapo-neuróticas [35].

Cierre de los orificios

Para prevenir las eventraciones, se justifica el cierre de todoslos orificios dejados por un trocar de 10 mm o más, ya seamediante vía externa o con videoasistencia.

Atención postoperatoria

En todas las eventraciones voluminosas se aplica un vendajecompresivo durante 1 semana. Aun así, siempre aparece unseroma, que, en general, se reabsorbe de maneraespontánea. No se recomienda dejar un drenaje aspirativopreventivo en el saco peritoneal.

¶ En situaciones de urgencia

Se justifica la vía laparoscópica ante una oclusión aguda delintestino delgado sin gran meteorismo, en un pacienteportador de una pequeña eventración, si se considera queesta última la origina. Para reducir el asa herniada en elorificio parietal, puede ser necesario agrandar éste con unasa coaguladora. En caso de isquemia irreversible, esimprescindible efectuar una resección mediante laparotomíacorta, incluyendo la eventración. Siempre que no se hayaproducido una inoculación peritoneal masiva, puedepracticarse la parietoplastia protésica no reabsorbible porlaparoscopia o laparotomía.

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