TX de Lesiones Frecuentes de La Muscosa Bucal

Terapéutica

En este artículo se revisan las lesiones de la mucosa oral que con mayor frecuencia se presentan en una consulta de atención primaria, excluyendo las de origen infeccioso dentario y periodontal. Las clasificaremos desde un punto de vista topográfico y morfológico con la finalidad de hacer más sencilla su identificación.

Tratamiento de las lesiones frecuentes de la mucosa bucalAntonio F. López Sánchez y José Andrés Sobrino del RiegoÁrea de Estomatología. Departamento de Ciencias de la Salud III. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. España.

Puntos clave

• La mucosa oral es de muy fácil inspección por lo que es importante que los médicos de familia y dentistas estemos entrenados para realizar una anamnesis, exploración y diagnóstico lo más dirigidos posibles.

• El dentista de atención primaria es el profesional sanitario especializado en las enfermedades de la cavidad oral por lo que la colaboración con el médico de familia debe ser fluida.

• La candidiasis aparece con mucha frecuencia como una sobreinfección sobre otras lesiones mucosas.

• Mantener una buena higiene oral contribuye a minimizar la intensidad y la sintomatología de muchas de estas lesiones.

• En el síndrome de boca ardiente no hay lesiones ni macroscópicas ni microscópicas.

• Los medicamentos más empleados en el tratamiento de las lesiones frecuentes de la mucosa, excluyendo las infecciones de causa dentaria y peridentaria, son los antisépticos del tipo de la clorhexidina; los antifúngicos tópicos en comprimidos, gel o solución; y los corticoides tópicos en orabase o solución acuosa.

La mucosa oral es el primer tegumento que pone en contacto nuestro medio interno con el ambiente que nos rodea. A través de la cavidad oral se introducen en nuestro organismo múlti-ples sustancias y organismos que pueden resultar beneficiosos o nocivos, nutrientes, medicamentos, tóxicos, agentes infeccio-sos, materiales dentales, etc.; ante ellos la mucosa oral es la primera barrera, la primera línea defensiva. Y como tal podrá sufrir cambios en su aspecto y función. Pero además, como otras mucosas, podrá alterarse en el curso de diferentes enfer-medades sistémicas, apareciendo lesiones representativas de dichas enfermedades.

Abordamos las lesiones de la mucosa oral que con mayor frecuencia se presentan en una consulta de atención primaria, excluyendo las de origen infeccioso dentario y periodontal. Las clasificaremos desde un punto de vista topográfico y mor-fológico con la finalidad de hacer más sencilla su identifica-ción.

Enfermedades de los labios

Queilitis aguda

Inflamación aguda del borde rojo de los labios (bermellón o seu-domucosa de Klein), debida a causas físicas y químicas exter-nas como cosméticos labiales, alimentos, dentífricos, frío, vien-to y radiación solar, entre otros. Se caracteriza por la aparición de irritación, descamación, eritema, edema e incluso vesículas, úlceras y costras. El tratamiento consiste en la eliminación de la causa y la aplicación tópica de corticoides. Los protectores en forma de cremas y lápices labiales deben emplearse de ma-nera preventiva.

Queilitis exfoliativa

Inflamación superficial de evolución crónica, más frecuente en mujeres jóvenes, que se caracteriza por una descamación recurrente del borde labial, con eritema e incluso costras. Aunque su etiología es desconocida, además de los agentes mencionados para la etiología de las queilitis agudas, en ésta suelen aparecer alteraciones psicológicas, estrés y hábitos pa-rafuncionales, que parecen favorecerla. La actitud terapéuti-ca consiste en la aplicación tópica de corticoides y en eliminar sus posibles causas, si bien la queilitis exfoliativa suele recu-rrir con frecuencia.

Queilitis actínica crónica

Producida por la exposición prolongada a la radiación ultra-violeta solar. Comienza con desecación y descamación, para

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posteriormente engrosarse el epitelio en forma de placas que se fisuran y ulceran. Con el tiempo el labio aparece indurado, pierde su elasticidad y puede borrarse la línea entre la piel y el bermellón. Se considera una lesión premaligna por su evolu-ción a carcinoma de células escamosas en el 1-3% de los casos. Su tratamiento consiste en la protección con filtros solares y la aplicación tópica de ácido retinoico, vitamina A y 5-fluoroura-cilo. Entre las medidas quirúrgicas, además de la escisión, se emplean la crioterapia, la electrodisección y la vaporización con láser de CO

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Queilitis angular

Conocida también como boceras, boqueras y rágades, consiste en una inflamación crónica de la piel y de la mucosa labial de las comisuras, con maceración crónica, fisuración, ulceración y costras. Su etiología es multifactorial, e interviene principal-mente la disminución de la altura intermaxilar por pérdida de los dientes posteriores (molares), su desgaste o el de los de las prótesis dentales, que favorecen un aumento del pliegue de la comisura, donde se retiene saliva que macera el tejido; terreno fácilmente sobreinfectado por Candida albicans y Sthaphylococcus aureus. También puede aparecer en cur-so de deficiencias de hierro, cinc y vitaminas del grupo B, así como en casos de dermatitis atópica y seborreica. En ocasiones es una manifestación de un cuadro de inmunodeficiencia, en particular en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento consiste en la corrección de la causa y la aplicación tópica de antifúngicos (nistatina o mico-nazol) y antibióticos tópicos si se sospecha la sobreinfección, solos o en asociación.

Enfermedades de la lengua

Glositis aguda

Las papilas linguales aparecen eritematosas y dolorosas. Se asocian a procesos febriles, a la ingesta de alimentos o bebi-das muy calientes o condimentados, al empleo de algunos anti-sépticos bucales y al traumatismo con aristas cortantes de los dientes o de prótesis dentales. El tratamiento es causal, si bien en ocasiones es preciso emplear antisépticos y analgésicos y antiinflamatorios.

Glositis atrófica crónica

El dorso lingual aparece de color rojo brillante y depapilado, acompañado de una sensación urente. Más frecuente en mu-jeres de edad avanzada y asociada frecuentemente a procesos de ferropenia, anemia perniciosa, síndromes malabsortivos, gastrectomía y síndrome de Sjögren. Su tratamiento es causal, administrando los suplementos necesarios.

Candidiasis

Aparece con las formas de glositis atrófica tanto aguda como crónica mencionadas anteriormente. Es frecuente su presen-cia tras la administración de antibióticos de amplio espectro y bastante común en personas diabéticas e inmunodeprimidas. Su tratamiento consiste en el control de los factores desenca-denantes o predisponentes y en la administración de nistatina

en dosis de 500.000 U/6 h, durante el tiempo que persistan las lesiones, bien en grageas, que se chuparán durante el mayor tiempo posible, o bien en suspensión oral 5 ml (500.000 U) cada 6 h, manteniendo en la boca al menos 5 min antes de ingerir. Lengua geográfica, glositis migratoria benigna y areata migrans

Caracterizada por la aparición de áreas de color rojo brillante en el dorso y bordes linguales, con pérdida temporal de las papilas filiformes, rodeadas por un borde circinado de aspecto blanco grisáceo, en su interior pueden apreciarse las papilas fungiformes. Las lesiones cambian de morfología y de loca-lización con el tiempo, de ahí su nombre. Se desconoce su etiología, si bien es más frecuente en personas con atopia, psoriasis y alteraciones emocionales como estrés y ansiedad. Algunos autores consideran que se debería exclusivamente a movimientos parafuncionales de la lengua sobre los dientes. Puede aparecer desde la infancia. Por lo general, es asinto-mática, si bien algunos pacientes refieren sensación de que-mazón o incluso dolor con la ingesta de algunos alimentos y bebidas. En estos casos puede recomendarse el enjuague con soluciones anestésicas de lidocaína al 2%, media hora antes de las comidas. Advirtiendo del sabor amargo de la mayoría de los preparados y de la sensación desagradable de “boca dormida” durante la ingesta.

Lengua escrotal, fisurada o plegada

Caracterizada por la presencia de surcos o pliegues profundos en los dos tercios anteriores de la lengua, por lo general asin-tomáticos. Más frecuente en el síndrome de Down, psoriasis, acromegalia y síndrome de Sjögren. Es uno de los signos del síndrome de Melkersson-Rosenthal y puede asociarse a la len-gua geográfica. Podría deberse a alteraciones del desarrollo lin-gual determinadas genéticamente. Rara en niños, su frecuencia aumenta con la edad. No suele presentar sintomatología, salvo por la retención de restos alimentarios, que pueden originar inflamación, dolor y sobreinfección. En estos casos se reco-mienda una higiene cuidadosa de la lengua con cepillado de la misma, así como enjuagues con antisépticos de clorhexidina y antifúngicos a base de nistatina.

Glositis romboidal media, losángica media

Aparece como una zona eritematosa depapilada en la parte me-dia posterior del dorso lingual, por delante de la “V” lingual, de aspecto deprimido aunque en ocasiones está sobreelevada. Quizás algo más frecuente en varones. Considerada inicialmen-te como una alteración congénita del desarrollo lingual, hoy se le considera una forma de expresión de la infección por C. albi-cans, favorecida por tabaco y microtraumatismos. Se observa con relativa frecuencia en pacientes que utilizan inhaladores con corticoides. En estos a veces se identifica una imagen “en espejo” sobre el paladar, como una mácula eritematosa. El tra-tamiento consiste en eliminar los posibles factores etiológicos, la aplicación de comprimidos, geles o colutorios antifúngicos en base de nistatina o miconazol. Si se sospecha que pueda y deberse a corticoides inhalados, recomendaremos enjuagues con agua o mejor con una solución de agua y bicarbonato sódi-co tras la aplicación del corticoide.

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Lengua saburral

Caracterizada por un engrosamiento de la capa de revestimien-to de la superficie lingual (saburra) procedente de la descama-ción epitelial, restos alimentarios, bacterias, leucocitos, etc. El dorso lingual presenta una placa de color variable desde blanco amarillenta a pardusca. Suele deberse a la disminución de la autoclisis lingual, como sucede con el sueño o el ayuno. Tam-bién la encontramos en situaciones que resequen e irriten la mucosa lingual como la respiración bucal, tabaquismo, xeros-tomía, cuadros febriles, alimentación por sonda, uremia y en casos de higiene oral deficitaria. Su tratamiento pasa por corre-gir las causas que lo originan y la aplicación de medidas higié-nicas como el cepillado y raspado lingual, así como la ingesta de alimentos duros que produzcan arrastre, como los biscotes de pan.

Lengua vellosa

Consiste en una hipertrofia de las papilas filiformes del dorso lingual, de color variable desde el amarillo pardusco al negro (lengua negra vellosa), que pueden llegar a “peinarse” al frotar la lengua con el borde de los incisivos. En su etiología intervie-nen los mismos factores de la lengua saburral a los que se aña-den el empleo de antibióticos de amplio espectro, enjuagues con agua oxigenada, perborato y otros agentes oxidantes, que favorecen una disbacteriosis oral con proliferación de bacterias y hongos con capacidad cromógena. Su tratamiento consiste en la supresión de sus posibles factores etiológicos, la instau-ración de medidas higiénicas sobre la lengua, y en ocasiones la aplicación tópica de antifúngicos. Algunos casos precisan de “recorte” quirúrgico.

Lesiones ulcerosas

Comprenden un amplio grupo de enfermedades con naturaleza muy variada. Expondremos aquellas de aparición más frecuente.

Úlcera traumática

Puede aparecer como una lesión única, si bien en ocasiones puede ser múltiple. Su causa suele ser aclarada por el propio paciente durante la anamnesis y no son raras por el impacto de objetos puntiagudos como lapiceros y bolígrafos, tenedores, etc., así como por prótesis dentales antiguas o mal ajustadas (úlcera por decúbito). Su tratamiento pasa por el empleo de analgésicos y antiinflamatorios por vía sistémica si hay dolor intenso. Como tratamiento local suele ser suficiente con la apli-cación de clorhexidina en gel o colutorio, dependiendo de la extensión de la lesión. En el caso de úlceras por decúbito, ade-más de retirar la prótesis y de aplicar las medidas anteriormen-te citadas, será precisa la intervención del dentista para ajustar la prótesis o proceder a su recambio.

Estomatitis aftosa recidivante (EAR)

Cuadro caracterizado por la aparición de úlceras muy dolorosas, por general en número de 2 a 4 y de tamaño variable. Cursan en brotes recurrentes, con una duración entre 7 y 30 días y se localizan en mucosa no queratinizada (labial, mejillas, paladar blando, suelo de boca y bordes y cara ventral de lengua), esto

último nos sirve como diagnóstico diferencial de las úlceras re-cidivantes ocasionadas por el virus del herpes simple. Pueden afectar hasta un 20% de la población, siendo especialmente frecuente en la infancia, adolescencia y juventud. Su etiología, aunque desconocida, se piensa que sería multifactorial, intervi-niendo factores: predisponentes (genéticos, estrés, sensibilida-des alimentarias, ciclo menstrual, etc.); sistémicos (situaciones deficitarias de hierro, cinc, vitaminas del grupo B, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y neutropenia cíclica, síndrome de Behçet e infección por VIH, entre otras), y alteraciones inmunitarias (acción de los linfocitos T y citocinas contra los queratinocitos epiteliales). Su tratamiento consiste inicialmente en la identificación de los posibles factores indica-dos con anterioridad. Resulta útil la aplicación tópica de geles y colutorios de clorhexidina 3 veces al día. La elección se hará por la accesibilidad y número de lesiones. En el caso de persistir las lesiones emplearemos corticoides tópicos del tipo de acetónido de triamcinolona al 0,1%, el acetónido de fluocinolona la 0,05% o el propionato de clobetasol al 0,05%, en orabase o en solu-ción acuosa (dependiendo del número y la localización de las lesiones), 3 veces al día, hasta la desaparición de las aftas. Si a pesar del tratamiento tópico persisten o los brotes son muy fre-cuentes se debe recurrir al uso sistémico de prednisona a una dosis equivalente a 60 mg al día mientras duren las lesiones. Otros tratamientos tanto tópicos (carbenexolona, enjuagues con sucralfato y otros protectores de mucosa gástrica, ciclos-porina), como sistémicos (colchicina, pentoxifilina, dapsona y talidomida) consiguen en ocasiones mejorías o remisiones del cuadro, pero sus efectos no son duraderos y/o no están exentos de efectos secundarios importantes.

Herpes simple

Es la infección viral más frecuente de la cavidad oral. La pri-moinfección o gingivoestomatitis herpética primaria afecta principalmente a niños con la aparición de un cuadro febril que precede en unos días a la aparición de vesículas, que pos-teriormente se ulceran, repartidas por toda la mucosa oral y faríngea. Es proceso autolimitado a 7-10 días cura de forma espontánea.

Su tratamiento consiste principalmente en la aplicación de medidas de mantenimiento como hidratación, analgésicos-an-tipiréticos y colutorios antisépticos de clorhexidina. Si en dolor es muy intenso pueden emplearse colutorios anestésicos de li-docaína al 2%. Como tratamiento sistémico se utiliza el aciclovir (200 mg/5 veces al día, en comprimidos o suspensión oral, mien-tras permanezcan las lesiones). En niños menores de 2 años mi-tad de dosis. En adultos el valaciclovir resulta de posología más cómoda (500 mg/12 h durante 10 días). Si bien se recomienda escoger los casos susceptibles de empleo antivirales para evitar la aparición de resistencias. En el paciente inmunocomprometi-do se debe doblar la dosis de aciclovir.

Las formas recidivantes del herpes simple son la labial y la intraoral, ambas suelen aparecer después de situaciones inmu-nosupresoras como el estrés o la exposición al frío o al sol. La forma labial suele mejorar con la aplicación de alcohol. El em-pleo de cremas con aciclovir al 5% o penciclovir al 1% pueden reducir la extensión del brote sólo si se aplican en periodos iniciales, pero no disminuyen la aparición de recurrencias.

La forma intraoral consiste en la aparición de múltiples ve-sículas puntiformes que confluyen formando una o varias úl-ceras en la mucosa queratinizada oral (la comprendida por


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encías y paladar duro), lo que sirve de diagnóstico diferencial con la EAR. El cuadro suele ser bastante doloroso y como con frecuencia acontece tras algún tratamiento dental el paciente puede pensar en un cuadro doloroso de origen dentario. Su tra-tamiento pasa por la aplicación de antisépticos tópicos en gel o colutorio y la administración de analgésicos.

Osteonecrosis por bifosfonatos

Aunque actualmente no es una de las complicaciones más fre-cuentes de su administración, la gran cantidad de tratamientos realizados y la intensidad de las lesiones producidas nos indu-cen a realizar una mención de este cuadro. Los primeros casos se describieron en pacientes que recibían tratamiento con bi-fosfonatos por vía intravenosa por su efecto antineoplásico en el cáncer de mama, próstata, pulmón y en el mieloma múltiple, entre otros. Posteriormente se han comenzado a referir casos

en personas en tratamiento por vía oral para el tratamiento de la osteoporosis durante un período de al menos 3 años. La osteonecrosis por bifosfonatos (ONM) es más frecuente en el maxilar inferior, y puede comenzar como una úlcera en muco-sa oral con o sin exposición ósea asintomática. En otros casos se manifiesta con una fístula en la mucosa o directamente con una exposición de hueso necrótico muy dolorosa. La lesión va progresando y puede fistulizar a la piel y producir una fractura espontánea de los maxilares. Por lo general hay antecedentes de extracción dentaria o de traumatismo en la mucosa oral que justificaría el paso de gérmenes al hueso, pero no siempre están documentados estos antecedentes. En su tratamiento se em-plean antisépticos orales (clorhexidina 0,2%/8 h), analgésicos, antibióticos de amplio espectro, previo cultivo (amoxicilina-ácido clavulánico 500-875/125 mg/8 h por tiempo indefinido, azitromizina 500 mg/24 h) y desbridamiento quirúrgico de las lesiones, y llega incluso a la resección ósea. También la baro-terapia se ha empleado en algunos casos. Pero aún con todas estas medidas los resultados no son siempre satisfactorios, y pueden llegar a producir la muerte del paciente.

Lesiones blancas

Liquen plano reticular

El liquen plano es una enfermedad mucocutánea de etiología desconocida que puede afectar a la piel y mucosas, princi-palmente la oral. Evoluciona de forma crónica con brotes de reactivación, en los que ansiedad y el estrés intervienen con frecuencia. La forma reticular es la más frecuente de todas las lesiones blancas de la mucosa oral que pueden afectar has-ta el 4% de la población, si bien es asintomática. Se observa fundamentalmente en la mucosa de la mejilla con un marca-do carácter simétrico bilateral, con forma de manchas blancas de bordes irregulares y con estrías arboriformes radiadas muy características (estrías de Wickham) (fig. 1). Esta forma de li-quen plano oral no requiere tratamiento, y nos limitaremos a un control de las lesiones. Puede evolucionar a la forma atrófica erosiva (liquen plano atrófico erosivo).

Reacción liquenoide

Es una lesión de características clínicas indistinguibles de las que aparecen en la formas de liquen plano tanto reticular como atrófico-erosivo. Parecen estar relacionadas con la administra-ción de numerosos medicamentos y con el contacto con diver-sos materiales empleados en la industria y sobre todo en odon-tología (tabla I). Las formas unilaterales suelen asociarse más con tratamientos odontológicos. Los corticoides tanto tópicos como sistémicos pueden mejorar la sintomatología, pero sólo la supresión de la causa consigue su desaparición, si bien en aquellas situaciones de larga evolución, generalmente las aso-ciadas a materiales, no siempre se consigue.

Candidiasis seudomembranosa

Aunque es la forma de presentación más típica, no es sin embar-go la más frecuente. Por su evolución puede observarse tanto en su forma aguda como en la crónica. Afecta principalmente a lactantes, ancianos, postirradiados, en casos de diabetes melli-tus, xerostomía y sobre todo inmunodeprimidos. Se caracteri-

Medicamentos y productos relacionados con la aparición de reacción liquenoide

Tabla I.

MedicamentosAntibióticosAntihipertensivosAINEAlopurinol ArsénicoBloqueadores bClopidogrelClorpropamidaDiuréticosKetoconazolLevamisolLitioLoracepamParafenileneediolPenicilaminaSales de oroTolbuatmida

MaterialesAmalgama de plataAleaciones metálicasAcrílicos de prótesisObturaciones estéticasMateriales fotográficos (Ag)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la bomba de protones.

Liquen plano oral reticular. Máculas lineales arboriformes localizadas en la mucosa yugal.

Figura 1.


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Protocolo diagnóstico de la leucoplasia.Figura 3.

za por la presencia de placas (“grumos”) blanco-amarillentos que crecen por sus extremos, localizadas preferentemente en la mucosa yugal, bordes linguales, paladar blando, úvula y oro-faringe. Se desprenden al raspado dejando un fondo eritema-toso. La sintomatología suele ser escasa con picor o ardor. Su tratamiento consiste abordar las causas predisponentes, en la eliminación con una torunda de las seudomembranas y la apli-cación de antifúngicos. Si en un plazo de 3 semanas no remite se procederá a la administración de antifúngicos sistémicos del tipo del fluconazol, 50 mg al día, durante 3 o 4 semanas.

Candidiasis hiperplásica crónica

Se presenta como nódulos o placas blanquecinas bilaterales de localización retrocomisural, más frecuentes en pacientes fuma-dores y con mala higiene oral. Las lesiones no se desprenden al raspado, porque las hifas invaden el epitelio. Es una lesión indistinguible clínicamente de una leucoplasia no homogénea. Además microscópicamente puede presentar atipias celulares por lo que el seguimiento de este tipo de lesión debe ser ex-haustivo. Su tratamiento consiste en la aplicación de antifún-gicos inicialmente por vía tópica durante al menos 2 meses. Si persiste añadir por vía sistémica. En cualquier caso está indica-da la realización de biopsia, y si aparecieran células displásicas la resección quirúrgica de las lesiones.

Leucoplasia

Definida clásicamente como “mancha o placa blanca que no puede caracterizarse clínica ni anatomopatológicamente como otra enfermedad” (Organización Mundial de la Salud, 1978) y más recientemente como “placas blancas de riesgo cuestionable habiendo excluido enfermedades o trastornos conocidos que no conlleven un incremento del riesgo de cáncer” (Warnakula-suriya, 2007). En su etiología pueden distinguirse 2 grupos: las relacionadas con el tabaco y alcohol y las consideradas idiopá-ticas (virus, condimentos, alimentos y bebidas muy calientes, colutorios alcohólicos, microtraumatismos repetidos, etc.). Las formas clínicas son principalmente dos: leucoplasias homogé-neas (máculas blanquecinas con hendiduras) y leucoplasias no homogéneas (lesiones blancas y/o rojas en placas o nódulos, incluso exofíticas). La localización puede abarcar a cualquier zona de la mucosa oral, pero es más frecuente en mucosa yugal (fig. 2), de lengua y suelo de boca. Para su diagnóstico se debe seguir el protocolo de la figura 3. Debe tenerse en cuenta que tienen peor pronóstico evolutivo las formas no homogéneas, las proliferativas, las localizadas en el suelo de la boca, aquellas que no remiten tras la supresión de su posible causa y las que presentan atipias celulares. Las alternativas terapéuticas pasan por la eliminación quirúrgica, por criocirugía o mediante láser de CO2

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Leucoplasia vellosa

Lesión que a pesar de su nombre sólo se relaciona con la leu-coplasia por tener el mismo color. Se trata de una mácula blanquecina de aspecto aterciopelado, que no se desprende al raspado y se localiza principalmente en el borde lateral de la lengua, si bien puede hallarse en el suelo de boca y mucosa de la mejilla. Se ha descrito inicialmente en pacientes seropositi-vos y se desarrolla también en personas inmunodeprimidas por diferentes causas. Está producida por el virus de Epstein-Barr

y remite y desaparece cuando mejora el estado inmunológico. En los pacientes infectados por el VIH remite con el tratamien-to antirretroviral. En otros casos puede emplearse aciclovir o valaciclovir por vía sistémica.

Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA, GUN, GN)

Se considera una infección oportunista provocada por bac-terias orales, principalmente Selenomona spp., Prevotella intermedia y Porphyromona gingivalis, y en menor grado Treponema spp. Es más frecuente en jóvenes. Se consideran

Leucoplasia no homogénea situada en la mucosa yugal en un varón fumador de 3 paquetes al día.

Figura 2.

Remisión completa Remisión total

Reevaluar cada 3-6 meses

Extirpación quirúrgica

Reevaluar a las 2 semanas

Eliminar irritantes

Estudio histopatológico

DisplasiaSin displasia

Biopsia incisional/escisional


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factores predisponentes el consumo de tabaco, la mala higie-ne oral, el estrés y las situaciones médicas inmunodepresoras, recientemente algunos autores la relacionan con el consumo de derivados del cannabis. Los pacientes refieren dolor gin-gival por lo general intenso, impotencia funcional y halitosis. En la exploración aparecen de lesiones ulcerosas inicialmen-te localizadas en la encía interdentaria (papila), sangrantes y recubiertas de una capa de fibrina, esfacelos y detritos celu-lares. Su tratamiento consiste en la aplicación de antisépti-cos orales del tipo de la clorhexidina, en la administración de analgésico y/o antiinflamatorios, y de antibióticos del tipo del metronidazol 250 mg/8 h durante 8 días, o bien amoxicilina-ácido clavulánico 500-875/125 mg cada 8 h durante 8 días. Además, debe intervenir el dentista para realizar el tratamien-to mecánico periodontal (tratrectomía y en ocasiones raspado y alisado radicular).

Lesiones rojas

Lesiones producidas por agentes físicos (calor-frío)

Principalmente debidas a la ingesta de alimentos y bebidas muy calientes o muy fríos. Se encuentran máculas eritematosas prin-cipalmente en el paladar duro, blando y úvula. En su tratamiento emplearemos antisépticos tópicos y analgésicos si es preciso.

Liquen plano atrófico erosivo

En esta forma clínica pueden encontrarse lesiones erosivas y dolorosas en la mucosa de la mejilla, lengua y encía, con marca-da tendencia a la simetría. Estas lesiones eritematosas suelen estar rodeadas de estrías blanquecinas arboriformes (fig. 4). El tratamiento del brote pasa por la aplicación de corticoides tópicos (acetónido de triamcinolona al 0,1%, acetónido de fluo-cinolona al 0,05%, propionato de clobetasol al 0,05%) en ora-base, hasta la remisión del cuadro. En casos rebeldes pueden utilizarse enjuagues con tacrolimus, 0,1 mg/100 ml, en solución acuosa, cada 6 u 8 h, si bien hay dudas sobre si puede favorecer a la aparición del cáncer. Si las medidas locales no consiguen abortar el brote deben emplearse corticoides por vía sistémica (prednisona 60 mg/24 h v.o.).

Candidiasis eritematosa

Puede encontrarse en 2 formas clínicas: aguda (ya repasada en el apartado de enfermedades propias de la lengua) y cró-nica. La candidiasis eritematosa crónica, que es la forma más frecuente de todas las candidiasis, se caracteriza por la presen-cia de máculas eritematosas y atróficas bien delimitadas en la mucosa de la mejilla, paladar y lengua, que aparece depapilada (en ocasiones estas últimas 2 localizaciones forman una “ima-gen en espejo”). No suele producir mucha sintomatología, salvo ligero escozor o ardor, por lo que puede ser un hallazgo casual durante una exploración. Su tratamiento pasa por la corrección de los posibles factores predisponentes (endocrinopatías, an-tibióticos de amplio espectro, corticoides, inmunosupresores, xerostomía, etc.), seguida de la administración de antifúngicos tópicos, nistatina en comprimidos chupados o en suspensión oral, o bien miconazol en comprimidos desleídos en la boca, medio comprimido/6 h; o en gel, aplicaciones cada 6 h. Se debe mantener la administración de cualquiera de ellos al menos du-rante una semana después de la desaparición del cuadro.

Estomatitis protésica, palatitis protésica

Se trata de un cuadro muy frecuente de aparición en la mucosa del paladar duro, en pacientes portadores de prótesis extrai-bles antiguas. Si bien generalmente no produce sintomatología, algunos pacientes refieren sensación de escozor. La causa sue-le deberse al microtraumatismo de la prótesis sobre el paladar duro, junto con una sobreinfección por C. albicans debida fun-damentalmente a un tiempo prolongado de permanencia de la prótesis en la boca, junto con una deficiente higiene de ésta. La mucosa, bajo la prótesis, presenta desde máculas puntiformes hasta el dibujo exacto de la base de la prótesis sobre el paladar de un color eritematoso, lo que con frecuencia se clasifica erró-neamente de alergia a los componentes acrílicos o metálicos de la misma (fig. 5). Su tratamiento precisa la mejora de la higiene de la prótesis cepillándola concienzudamente después de cada

Paciente portador de prótesis completa superior que presenta en la mucosa de paladar duro y reborde alveolar máculas eritematosas asintomáticas erróneamente diagnosticadas de alergia al material de la prótesis.

Candidiasis subplaca o protésica.Figura 5.

Se aprecian zonas erosivas en la mucosa yugal junto con máculas arboriformes blanquecinas.

Lesiones características de liquen plano oral atrófico erosivo.

Figura 4.


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comida bien con un cepillo duro, especial para ello y de ven-ta en farmacias, bien un cepillo de los empleados para limpiar las uñas. Además se debe recomendar dormir sin la prótesis, sumergiéndola durante ese tiempo en algún antiséptico como puede ser agua con 2 gotas de lejía neutra o clorhexidina al 0,20%. Aplicar miconazol en gel o nistatina en pomada después de cada comida sobre la base de la prótesis que contacta con el paladar, de modo que actúe como apósito. Como suele tratarse de prótesis antiguas, su adaptación será deficitaria en la mayo-ría de los casos, por lo que debe ser visto por el dentista para reajustar o cambiar la prótesis.

En casos más avanzados podemos encontrarnos con una for-ma hiperplásica, en la que se encuentra una lesión eritematosa de aspecto granular, generalmente en la zona retroincisiva. En estos casos puede ser preciso el empleo de antifúngicos por vía sistémica e incluso la intervención del dentista para eliminar el tejido hiperplásico.

Lesiones exofíticas benignas

Se caracterizan por presentar un crecimiento lento, progresivo, limitado y no invasivo.

Torus

Se trata de crecimientos óseos localizados en la línea media del paladar duro o en la cara interna de la mandíbula a la altura de los premolares. Presentan un componente hereditario y racial (más frecuente en indios americanos y esquimales), y son muy frecuentes en personas apretadoras o bruxistas. Los nódulos óseos están recubiertos de mucosa normal que puede traumati-zarse y ulcerarse fácilmente. En ocasiones es preciso eliminar-los antes de la colocación de una prótesis removible.

Papiloma y verruga común

Los tumores benignos originados en la superficie del epitelio oral se diferencian clínicamente por su aspecto; el papiloma es pediculado, mientras que la verruga es sésil y con aspecto de coliflor. Se localizan preferentemente en la lengua, labios y pa-ladar blando y úvula. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica.

Agrandamiento gingival

Aunque puede aparecer en curso de enfermedades heredita-rias, las formas más frecuentes son las inducidas por fárma-cos como fenitoína, ciclosporina y nifedipino. La encía aparece inflamada, tumefacta y sangrante, principalmente en el sector anterior de los maxilares. El crecimiento puede llegar a cubrir la corona de los dientes. La presencia de placa bacteriana favo-rece su desarrollo, por lo que es imprescindible mantener una exhaustiva higiene oral. Se debe estudiar la posibilidad de cam-biar la medicación. Si a pesar de las medidas anteriores persiste el sobrecrecimiento gingival, es necesaria la intervención del dentista para realizar gingivectomías.

Quiste de erupción

Es un quiste que rodea la corona del diente en erupción y clí-nicamente aparece como un nódulo de color azulado en la zona

donde va a erupcionar un diente definitivo. Aunque en ocasio-nes crea alarma en los padres no precisa tratamiento.

Diapneusia

Es una hiperplasia reactiva del tejido conjuntivo epitelial con proliferación de fibroblastos y fibras colágenas ante un trau-matismo o irritación crónica sobre la mucosa oral. La localiza-ción más frecuente es la mucosa yugal, aunque también puede situarse en labio, encía y borde lateral de lengua. Sus causas suelen ser hábitos parafuncionales de succión y presión de la mucosa sobre los dientes (con grandes caries abiertas, dispo-sitivos de ortodoncia, prótesis, etc.), o por la ausencia o sepa-ración de éstos (diastema). La lesión es un nódulo firme, bien definido, sésil o pediculado, cubierto de mucosa de aspecto normal, en ocasiones fisurado, asintomático y de larga evolu-ción. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica y en la corrección de la causa que lo origina.

Épulis fisurado

Hiperplasia reactiva de naturaleza similar a la diapneusia pero originada por una prótesis removible por lo general antigua y/o mal ajustada. La lesión aparece como masas alargadas de tejido firme de color rosa o rojo, y en ocasiones presentan una o varias fisuras debidas a los bordes de la prótesis. Aunque es asinto-mático puede cursar con dolor si se produce la impactación constante de la prótesis en esa zona. En su tratamiento además de la exéresis quirúrgica del tejido es preciso el ajuste o cambio de la prótesis.

Granuloma piógeno

Es un crecimiento excesivo de tejido de granulación como res-puesta a un irritante, que puede ser desde la placa bacteriana hasta un microtraumatismo como el cepillado o el impacto de algún alimento duro. Se localiza preferentemente en la encía, aunque puede aparecer también en labio, lengua y paladar duro. Aparece como una tumoración eritematosa, o azulada, de consistencia blanda, sésil o pediculada y de tamaño variable. En la superficie puede ulcerarse recubriéndose de fibrina. El tratamiento es la extirpación quirúrgica seguida de un minu-cioso legrado, para evitar las recidivas.

Granuloma o tumor del embarazo

Es más frecuente en los 2 últimos trimestres del embarazo y se manifiesta como una masa roja sésil o pediculada con un tamaño que puede variar desde un par de milímetros hasta varios centímetros. Por lo general, se origina en una papila interdental y puede llegar a cubrir los dientes durante su cre-cimiento. Se trata de una hiperplasia reactiva epitelial medida hormonalmente, ya que el aumento de los estrógenos aumen-ta la velocidad de recambio celular epitelial, con lo cual el epi-telio es más fino, y por otro lado el aumento de progesterona produce un aumento de vascularización y edema. La presen-cia de placa bacteriana favorece su desarrollo. Las medidas terapéuticas inicialmente pasan por instaurar una escrupulo-sa higiene oral con lo que se consiguen remisiones, junto con la realización de una tartrectomía por parte del dentista. En ocasiones es necesaria la exéresis quirúrgica, si bien tras el parto tiende a regresar. J


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Errores más habituales

• Utilizar sólo la anamnesis para establecer un diagnóstico, sin explorar la cavidad oral para evidenciar la presencia de lesiones.

• No todos los cuadros que cursan con sensación de prurito o quemazón son candidiasis eritematosas.

• Considerar que la mayoría las lesiones blancas de la mucosa oral se deben a infecciones por C. albicans. El liquen plano y la leucoplastia son más habituales.

• Pensar que las lesiones rojas del paladar, bajo una prótesis extraible, son alergias a los componentes del acrílico de las bases de la prótesis. Suelen ser cuadros asociados a candidiasis.

• Utilizar la nistatina en forma de suspensión oral durante poco tiempo en contacto con la mucosa oral.

• Considerar que una correcta higiene oral se reduce al cepillado dental.

Bibliografía recomendada

Bagán JV, Scully C. Medicina y patología oral. 1.ª ed. Valencia: Me-dicina Oral; 2006.

Bagán Sebastián JV. Osteonecrosis por bifosfonatos. 1.ª ed. Valen-cia: Medicina Oral; 2008.

Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J. El manual de la odontología. 2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.

Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 1.ª ed. Barcelona: Mas-son; 2005.López Sánchez AF, González Romero EA. Conceptos básicos de odontoestomatología para el médico de atención primaria. 1.ª ed. Barcelona: Masson; 2001.

Sapp, Eversole, Wysocki. Patología oral y maxilofacial contemporá-nea. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier-Mosby; 2005.


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