Incertidumbre y probabilidad

en medicina

Unidad Temática 1. Toma de decisiones

Objetivo de la Unidad:

Aplicar los conceptos básicos de la toma de decisiones bajo condiciones de

incertidumbre en la práctica de la medicina general.

Sesión:

2 1.1 Incertidumbre y probabilidad en medicina

Objetivo de

la Sesión:

El estudiante analizará los conceptos básicos de

incertidumbre y probabilidad en la práctica de la medicina.

• Pedro de 25 años tuvo un traumatismo craneano

con la portería en un partido de futbol

• Pérdida de la conciencia, crisis convulsiva 30 seg.

• Somnolencia, pérdida transitoria de memoria

• Exploración física sin datos de lateralización ni

hipertensión intracraneana

• Escala de Glasgow de 13

• ¿Qué pasará?...

Caso clínico

¿Cuál es el diagnóstico preciso?

¿Cuál es la mejor secuencia de tratamiento y estudios de laboratorio y gabinete?

¿Puede tener daño cerebral?

¿Puede tener hemorragia intracraneana?

¿Puede volver a convulsionar?

¿Puede tener secuelas neurológicas?

¿Puede desarrollar epilepsia?

¿Puede morir?

Caso clínico – Incertidumbre

Vivimos en la incertidumbre…

• Si salgo de mi casa a las 6 AM, ¿a qué hora llego a la UNAM?

• Al llegar a mi destino, ¿encontraré estacionamiento?

• ¿Continuará el Chicharito en el Manchester United?

• Si le doy penicilina a este enfermo con faringitis, ¿disminuirán los síntomas y no habrá complicaciones?

• … es mas… ¿Tiene faringitis?

En la práctica médica la percepción del médico de los

datos clínicos (malestar general, dolor abdominal, cefalea, palidez) son mediciones subjetivas que condicionan incertidumbre en la medición de los datos clínicos.

Incertidumbre en medicina

Síntomas que menciona el paciente

Precisión en la somatometría

Selección del medicamento más adecuado

Efectos secundarios en un tratamiento

Información correcta y suficiente para toma de decisiones

Ghosh AK. Understanding medical uncertainty: a primer for physicians. J Assoc Physicians India. 2004;52:739-42.

Interacción Médico-paciente

Diagnóstico y tratamiento

1 – Variabilidad biológica 2 – Sesgos del médico y del paciente 3 – Errores de interpretación 4 – Incertidumbre en las decisiones 5 – Motivos 6 – Opiniones de médicos y pacientes 7 – Valores del médico y del paciente

Cadena de la incertidumbre en un encuentro médico-paciente

3 Fuentes de incertidumbre

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

INCERTIDUMBRE

Técnica

Personal Conceptual

Incertidumbre técnica

• Falta de datos adecuados para predecir los efectos de factores pronósticos o intervenciones terapéuticas

• Nuevas tecnologías y medicamentos • Velocidad de crecimiento del

conocimiento • Variabilidad biológica

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Incertidumbre personal

• Surgen de la relación médico-paciente • Desconocimiento de los deseos de la persona

(paciente inconsciente, niños) • Familia ausente • Lazo emocional con el paciente distorsiona

objetividad de decisiones

Hall KH. Med Educ. 2002; 36:216-24

Incertidumbre conceptual • Incapacidad de evaluar diferentes necesidades

de pacientes que compiten por los mismos recursos

• Aplicación de criterios generales (e.g. guías clínicas) a pacientes individuales

• Inevitable incertidumbre sobre el futuro

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Fuentes de Incertidumbre

• Incertidumbre técnica = de primer orden puede reducirse o eliminarse

Proveer más información es útil en la de primer orden

• Incertidumbre personal y conceptual = de segundo orden (meta-incertidumbre)

siempre permanece, es irreductible

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Respuestas a la Incertidumbre

Falta de conciencia de la misma (mecanismo protector psicológico)

Mantenimiento del status quo Intolerancia a la incertidumbre en profesores,

alumnos y pacientes Resolverla por acción más que inacción Amor por la tecnología Superespecialización

Hall KH. Med Educ 2002; 36:216-24

Necesidad de usar la probabilidad

Los médicos usamos diferentes palabras para expresar la misma probabilidad de un evento.

Usamos las mismas palabras para expresar diferentes juicios de probabilidad de un evento.

Probabilidad Es un lenguaje numérico para expresar la incertidumbre

Los números expresan la incertidumbre con precisión

En fracciones en una escala de cero a uno

Ej.: en una técnica quirúrgica la probabilidad de éxito es P=0.68, quiere decir que de cada 100 veces que se ejecuta, hay éxito en 68.

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

Propiedades de la probabilidad

La probabilidad de que un evento ocurra con certeza es 1.

La probabilidad de que un evento no ocurra con certeza es 0.

La probabilidad de que un evento ocurra, más la probabilidad de que el mismo evento no ocurra es 1.

Sox HC. Medical Decision Making. American College of Physicians. 2006

¿Por qué usar la probabilidad?

Es indispensable para interpretar la información diagnóstica (datos clínicos, estudios de laboratorio o gabinete).

La interpretación de la nueva información depende de lo que se creía antes de obtenerla.

Ej: Me preocupa que mi paciente tenga cáncer, ¿qué tan probable es que mi paciente tenga cáncer

ahora que la prueba salió negativa?

Un principio sutil pero profundo de la medicina clínica:

Al entender esto, ¡la vida nunca será igual!

Cada vez que me pregunto:

“¿qué me dice este estudio sobre mi paciente?”,

debo preguntarme primero

“¿qué pensaba antes de pedir la prueba?”

“LA INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO DE

UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA DEPENDE DE LA PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD ANTES DE LA PRUEBA”

¿De dónde surge la probabilidad?

Experiencia personal (individual y grupal) – “en mi experiencia los pacientes con faringitis se curan con penicilina el 90% de las veces”.

Experiencia publicada – en un ensayo clínico publicado en Lancet la penicilina cura la faringitis el 60% de las veces.

Atributos del paciente – en pacientes con SIDA y faringitis la respuesta al tratamiento puede ser menor al 50%.

...de vuelta al caso clínico de Pedro (conclusiones)

• La respuesta a todas las interrogantes es incierta

• La evolución clínica y los estudios de imagen ayudan a disminuir la incertidumbre, mas no la eliminan

• La consulta con especialistas (neurólogo, neurocirujano, radiólogo) también disminuye la incertidumbre, pero no la elimina

• ¡La mejor prueba diagnóstica es el tiempo!

• Tenemos que aprender a vivir con la incertidumbre