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LÁSER Y FOTOTERAPIA en PATOLOGÍA DERMATOESTÉTICA U32 – Futuro de los sistemas lumínicos en patología dermoestética

© Centro de Estudios Colegiales – Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 1

U32. FUTURO DE LOS SISTEMAS LUMÍNICOS EN PATOLOGÍA DERMOESTÉTICA Mariano Vélez. Licenciado en Medicina, Farmacia y Biología. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar. Centro Médico Ronefor. Barcelona. Miembro de la Fundación Antoni de Gimbernat. Cambrils (Tarragona). 1. INTRODUCCIÓN Las tecnologías lumínicas están en constante evolución, buscando nuevas aplicaciones, así como nuevos sistemas y metódicas de aplicación . En los últimos 15 años el progreso de nuevos sistemas y aplicaciones es constante cada año. Por ello, se expone en este capitulo las aplicaciones más recientes , así como el futuro de estas tecnologías. Dado la complejidad de exponer todos posibles sistemas, se comentará, principalmente, en función de las aplicaciones. Así tendremos: 2. REJUVENECIMIENTO CUTÁNEO Respecto al rejuvenecimiento es un área muy amplia, que engloba el area facial así como del resto del cuerpo, existiendo variaciones según localización. Por ello, es importante diferenciarlas y las expondremos independientemente:

- Rejuvenecimiento cutáneo facial - Rejuvenecimiento cutáneo corporal

2.1. Rejuvenecimiento cutáneo facial El tratamiento del rejuvenecimiento se debe de realizar de forma combinada, para cubrir la mayoría de las alteraciones cutáneas del área facial (figura 32.1). La aplicación de sistemas combinados, hace que exista una tendencia a utilizar equipos multisistemas (láser, IPL, Fraccionados, Radiofrecuencia, etc.). Por lo observado, el tratamiento de las lesiones vasculares, se delimitan a IPL y láser de colorantes, KTP y Nd-YAG p largo. Para el tratamiento de pigmentadas, se basarán básicamente en IPL (Luz Intensa Pulsada) y láser de emisión QS (Q-Switched) , junto a los sistemas de láser ablativos de forma más limitada. En el tratamiento de la textura se pueden aplicar diferentes sistemas, siendo los sistemas de láser ablativos y peelings químicos los de mayor eficacia. La introducción de los LEDs (Light Emission Diode) y la terapia fotodinámica (TF) en los últimos años a permitido mejoras principalmente en textura, tono de la piel y en la mejora arrugas finas, aunque es de gran interés en el futuro como



complemento al resto de los tratamientos, En el caso de los LEDs es de gran interés en los postquirúrgicos, al igual que se aplican desde hace años los láseres a baja densidad de potencia , por sus efectos biomoduladores (antiinflamatorio, trófico y antiálgicos). En referencia al tratamiento de la arrugas depende del grado de la misma siendo los láseres ablativos (CO2, Er-YAG) los que mayor eficacia producen, aunque más limitado en las gruesas (figuras 32.2, 32.3a y 32.3b). En este mismo caso tenemos los peelings de fenol modificado y los rellenos y la toxina botulínica y la cirugía Los sistemas fraccionados ablativos se limitan mas a las arrugas finas y medias, siendo algo menor los sistemas no ablativos (figuras 32.2, 32.4a y 32.4b). El tratamiento de la flacidez cuando el paciente no desea cirugía se plantea la aplicación de la radiofrecuencia, principalmente la monopolar, y también los sistemas IPL de emisión en IR (800-1800 nm) (figura 32.2) con resultados satisfactorios. También se ha utilizado recientemente el láser de Nd-YAG de pulso largo a dosis bajas y múltiples pasadas La aplicación con una cirugía mínimamente invasiva de hilos aptos y Láserlipólisis (papada) en la flacidez se plantea como alternativa En los procesos cicatriciales la aplicación de los láseres de ablativos y los fraccionados ablativos y subablativos se observa una buena eficacia, junto a la los peelings químicos profundos y la dermoabrasión (más riesgos de efectos secundarios) (figura 32.2). Todo ello se debe de combinar a su vez con la cosmética complementaria de mantenimiento. Mas recientemente se ha introducido nuevas longitudes de onda con un efecto ablativo como el Er.YSGG (2790 nm), tanto en la faceta normal ablativa como un Er-YAG , así como fraccionada (figuras 32.2 y 32.3b). Desde hace poco tiempo se ha introducido una nueva tecnología para el rejuvenecimiento cutáneo llamado Plasmaquinético (PSR), este sistema se basa en la formación de plasma (aspecto de soplete), a través de la ignición de gas nitrógeno mediante la energía de una corriente alta frecuencia. Dicha energía puede controlarse de forma pulsada y tiempo (profundidad de acción). Los estudios refieren, que es bien tolerado, aunque esta limitado en eficacia que los láseres ablativos, siendo una alternativa a estos. Respecto a la radiofrecuencia, se ha introducido recientemente las que producen un efecto fraccionado, proponiéndose como una alternativa a los láseres. Por los estudios realizados, aún están por ver si existen ventajas sobre los sistemas lumínicos ablativos.



También se ha introducido últimamente los ultrasonidos focalizados de 3 a 7 Mhz para el tratamiento de la flacidez facial, como alternativa a los IPL y la radiofrecuencia, pero en la actualidad la documentación clínica existente es baja, existiendo varios artículos experimentales. 2.2. Rejuvenecimiento cutáneo corporal Los nuevos sistemas fototermólisis fraccional, están planteados como alternativa del rejuvenecimiento ablativo clásico, para reducir los efectos secundarios y una mas rápida epitelización, aunque no es comparable a un ablativo en algunas de sus indicaciones (figura 32.2). La experiencia existente es menor que con los láseres ablativos tradicionales, aunque su desarrollo se ha realizado en estos últimos 4 a 5 años. Por lo que es necesaria una evaluación a más largo plazo. Parte de los sistemas tienen material desechable (tips- cabezales), y algunos de los últimos sistemas procuran no tenerlos, principalmente con los láseres fraccionados ablativos. La fototermólisis fraccional, se plantea como un sistema con efecto subablativo (no ablativo) / ablativo (figura 32.5a, figura 32.5b y figura 32.5c) y necesita una a varias sesiones (según sistema). Algunos sistemas, principalmente, los ablativos es necesario aplicar previamente anestesia tópica. Los últimos sistemas reducen ó eliminan la preparación previa, aunque algunos están aun por evaluar su eficacia. En estos nuevos sistemas, de fototermólisis fraccional tienen un gran campo de interés en el tratamiento de las cicatrices traumáticas y post acné (figura 32.6). El tratamiento de arrugas varía entre fraccionados ablativos y no ablativos, decantándose por algunos ablativos (figura 32.2). Se ha visto de interés la combinación con otras técnicas como, radiofrecuencia y Terapia Fotodinámica entre otras, tal y como, se comentaba en el apartado anterior El tratamiento de las lesiones pigmentadas se plantea el uso de los láseres fraccionados como una alternativa, pero de segundo nivel respecto a otros tratamientos lumínicos. En el tratamiento de melasma, parecer ser una alternativa a tener en cuenta, siendo necesaria más experiencia para delimitar su uso en el futuro. Al reducir los efectos secundarios es una posible alternativa para fototipos más altos, principalmente los no ablativos, es por ello, necesario tener una mayor documentación.



En la actualidad, hay un gran interés de la industria en promocionar este tipo de técnica, existiendo una proliferación de nuevos sistemas, a igual ó diferente longitud de onda (1320 nm y combinaciones) y 2790 nm (solo ó en combinación a ablativos a la misma longitud de onda) (figura 32.5a, figura 32.5b y figura 32.5c). Algunos equipos, principalmente los ablativos, permiten otros usos, que hacen más versátiles dichos equipos. Hay mas tendencia a los ablativos, por su mayor eficacia en arrugas con menor número de sesiones, aunque hay una tendencia a complementarlos con sistemas ablativos tradicionales, tratando con este tipo de láser las áreas con mayor grado de arrugas y el resto del área a tratar con los láseres fraccionados subablativos y ablativos. 3. REJUVENECIMIENTO CORPORAL Este apartado, es de los mas complejos, dado que los sistemas lumínicos están, mas bien, orientados como tratamiento complementario de otros tratamientos (radiofrecuencia, tópicos, infiltraciones etc.) ya sea aplicándolo como dispositivo único que utiliza uno de los sistemas ú otros dispositivos que introducen en la misma aplicación sistema lumínico, vacío, radiofrecuencia etc. Todo ello, complementándolo con tratamiento tópico. El futuro, se orienta, principalmente en combinación de técnicas, así como, la introducción de los ultrasonidos como nueva alternativa, aunque se necesitan estudios suficientes sobre la utilización de los mismos. Dentro de los sistemas lumínicos que se están introduciendo en la remodelación corporal es la aplicación de los sistemas de IPL en emisión infrarroja (800nm a 1800 nm), ya utilizados en rejuvenecimiento facial, tanto como, dispositivo único, como complementario a otro tipo de radiación. En el caso de la radiofrecuencia, para el tratamiento en área corporal:

- Se ha observado, que con los sistemas monopolares* existe una mejora de la flacidez corporal (arrugas, textura, etc.) hasta eficacias del 68% a los 6 meses. Así como, en la retracción de la piel postliposucción y de la textura de manos.

- lEn todos los equipos es necesario mayor número de sesiones, que los

realizados en área facial , aunque con los monopolares, es inferior, generalmente entre 1 a 4 sesiones, con intervalos entre 1 a 2 meses (Accent) y 3 a 6 meses (Thermacool), recomendándose en este último realizar entre 1 a 2 sesiones. La introducción de dispositivos mayores nos permiten una reducción del tiempo, y del costo de las sesiones, así como, de efectos secundarios como el dolor.



- En el caso de los bipolares se recomiendan de 6 a 12 sesiones, con intervalos entre sesiones que van de dos por semana * ó cada 1 a 2 semanas en los otros equipos. Y posteriormente realizan nuevos tratamientos de mantenimiento a los dos ó tres meses una sesión de mantenimiento.

- Para el tratamiento del área corporal, por lo general, es necesario

realizar mayor numero de pases que para el facial, tanto en el zona concreta a tratar como en áreas anexas, teniendo en cuenta los vectores, que potenciaran su efecto.

En el caso de los ultrasonidos, se ha orientado, principalmente, para eliminar adiposidades corporales, estando los de baja frecuencia (30 a 40 Khz) los de media frecuencia focalizados (250 Khz) con un efecto mas mecánico y los de alta frecuencia focalizados (2 Mhz) con un efecto térmico. 4. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS EN EL REJUVENECIMIENTO Existen otras técnicas que se complementan con los sistemas lumínicos, para complementar ó potencia la efectividad del tratamiento, tal es el caso de la Radiofrecuencia (corrientes de alta frecuencia, dentro de la onda media y corta) y los ultrasonidos focalizados. En este apartado, se expone el estado actual de la Radiofrecuencia, habiendo comentado en el apartado general de rejuvenecimiento facial las nuevas técnicas de ultrasonidos focalizados. 4.1. Radiofrecuencia En la actualidad podemos concretar que la radiofrecuencia (RF) con sistemas monopolares como el *(Thermacool), mejora de la flacidez facial a los 6 meses. Aunque inferior al lifting quirúrgico, pero el superior a otros sistemas de láseres no ablativos en general. También se ha observado mejora en arrugas finas y cicatrices. En la RF monopolar*; el aumento del número de pases (hasta 5 pases) mejora ó mantiene y mejora los resultados, disminuyendo el dolor (mayor confort) y riesgo de otros efectos secundarios al disminuir su dosis. Los nuevos cabezales de mayor número de impactos no ha permitido realizar un mayor número de pases, así como, han aportado reducir el tiempo de impacto, junto a un mayor tamaño, permitiendo realizar tratamientos más rápidos. En la actualidad la aplicación de la RF en las áreas corporales . Es un hecho, aunque sigue existiendo una menor experiencia, pero con grandes posibilidades, principalmente, cuando su aplicación se realiza en áreas y procesos donde no hay otros procedimientos muy idóneos, como flacidez abdominal, brazos y piernas. También lse ha observado, tal y como hemos



especificado en el apartado anterior que con los sistemas monopolares*. Así como, en la retracción de la piel postliposucción y de la textura de manos. Con los bipolares su eficacia esta menos contrastada, así como, la necesidad de un mayor número de sesiones y intervalos inferiores de mantenimiento de efectos. Aunque hay un efecto inmediato mayor, pero más transitorio. Para reducir los riesgos y optimizar la eficacia en el tratamiento es importante que los equipos permitan controlar: - El criógeno - la acoplación del sistema con la superficie a tratar - La regulación dosimétrica junto a con la impedancia (resistencia al paso de corriente) Los sistemas monopolares, tienden a tener una mayor profundidad de acción, aunque hay varios factores que afectan a dicha penetración. Se ha observado, en los sistemas que combina técnicas, tal como el que combina IPL + Vacío + Radiofrecuencia*, según algunos estudios, un efecto sobre la textura de la piel como de la celulitis, aunque no se ha realizado ningún estudio comparativo con los sistemas de succión en el tratamiento de la celulitis. Los sistemas de radiofrecuencia bipolar en área corporal son limitados en muchos de ellos, por su grado de efecto en profundidad, salvo los que tienen dispositivos de mayor tamaño para incrementar su acción en profundidad, pero necesitan numerosas sesiones, con intervalos semanales entre las mismas. En estos equipos faltaba documentación sobre su efectividad a corto y más a largo plazo, pero recientemente están presentándose estudios que orientan a una eficacia de los mismos. Otras de las novedades son:

- Los nuevos cabezales* para el contorno de los ojos al controlar la profundidad de efecto.

- Otros cabezales de RF monopolar* para aumentar la eficacia hasta en pieles finas, reduciendo el enfriamiento cutáneo, aumentado su rapidez, así como, la técnica la aplicación por deslizamiento y dosis altas.

Se ha observado, que en todos los sistemas hay una búsqueda para reducir los efectos secundarios, como el dolor, sin disminuir la eficacia. Ya sea mediante: - Cabezales de mayor tamaño que cuadriplica el tamaño mayor anterior

con una distribución energética que simula a realizar el tratamiento con cambio secuencial, observándose a su vez una reducción del dolor (Thermacool).

- Cambiar, de forma automática la frecuencia, en función de la impedancia obtenida durante el tratamiento (Thermalipo).

- Mejorar el sistema de enfriamiento y metódica de aplicación.



La radiofrecuencia fraccional ablativa, se ha e ha introducido recientemente como alternativa a los láseres fraccionados ablativos. En algunos de ellos es necesario realizar anestesia tumescente*.

Entre otros datos podemos resumir que estos sistemas en la actualidad presentan:

- Una disminución de efectos secundarios, sin baja laboral. - En el caso del RF, su aplicación se puede realizar todo fototipo de piel

así como en cualquier época del año. - La aplicación RF monopolar * necesita anestésicos tópicos, al producir

dolor en su aplicación (medio a moderado). - El periodo de aprendizaje del RF es bajo. - Que son sistemas seguros y poco invasivos, que se complementan para

obtener el tratamiento más completo del fotorejuvenecimiento ablativo. - Los sistemas IPL es un buen complemento al RF como tratamiento

complementario, principalmente con los de emisión en la banda del Infrarrojo cercano.

5. ACNÉ En el tratamiento del acne la aplicación de los sistemas lumínicos ha ido progresado continuamente, y mejorado sus resultados con diferentes sistemas lumínicos como la aplicación de:

- La luz azul, roja ó combinación de ambas (LEDs u otro sistema de luz no coherente) , para la eliminación de las lesiones inflamatorias del acne activo , mediante la reacción de terapia fotodinámica , utilizando un fotosensibilizante endógeno ( producido por el Propionibacterium acnes).

- Luz Intensa Pulsada (IPL) dentro del espectro azul, rojo ó ambas, sobre la misma base que la luz azul y roja.

- La terapia fotodinámica utilizando un fotosensibilizante exógeno e irradiado con luz azul, roja, láser de colorante e IPL, para la eliminación de las lesiones inflamatorias principalmente.

- De láseres con emisión dentro del espectro infrarrojo (1450 nm), para la reducción de las glándulas sebáceas afectas.

Recientemente se ha introducido el fotosensibilizante MAL (metil –aminolevulínico) -Wiegel (2006)-,obteniendo porcentajes de eficacia parecidos a los ALA llegando al 68%, cuando se irradiaba en acne moderado a severo, con LED (635 nm). En la actualidad se tiende, a utilizar concentraciones de ALA inferiores del 1% y liposomado al 0,5%, obteniendo al parecer buenos resultados , según los estudios de Serrano (2007) en acne moderado a severo, después del tratamiento con TF+ LED, del 50% (postratamiento 1º), de un 75 % (postratamiento 2º) y de un 92 % (postratamiento 3º ).



En el futuro se quieren introducir nuevos fotosensibilizantes como el HAL (hexa-aminolevulinato), pero están en investigación (Young y col), buscando reducir los efectos secundarios y mantener la eficacia. De todas maneras, existe la limitación, de que la mayoría de los tratamiento van dirigidos a eliminar las lesiones activas inflamatorias, actuando como una alternativa que necesita ser complementada con tratamientos farmacológicos. En el caso de las cicatrices de acne, la aplicación de los láseres ablativos es ya conocida su eficacia en la reducción de las mismas, pero tiene sus limitaciones. La introducción de los últimos avances de los sistemas lumínicos, como los láseres con efecto fraccionado ha permitido reducir los efectos secundarios y ampliar el fototipo de piel a tratar. 6. PIGMENTADAS Y TATUAJES En este apartado vamos a tener en cuenta según sean:

- Lesiones pigmentadas inducidas por procesos melánicos, melanociticos, depósitos de hemosiderina ý otros pigmentos de tipo endógeno.

- Tatuajes caracterizados por depósitos de pigmentos exógenos.

6.1. Lesiones pigmentadas Para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas, se mantienen los tratamientos con láseres de emisión en QS (Q-Schitched), y en algunos casos con IPL (luz Intensa Pulsada), ó los láseres ablativos (Er-YAG. CO2). Recientemente, se han aplicado láseres fraccionados subablativos ó mal llamados no ablativos. Tal como los de emisión a 1540 nm, donde se ha observado una disminución de las lesiones, aunque inferior a los otros sistemas. En el caso de los melasmas este tipo de láseres fraccionados subablativos, se han visto eficaces en la reducción del mismo, pero complementándolo con tratamiento tópico de despigmentantes y filtros solares a largo plazo, para controlar las recidivas. Dentro de las novedades de los ablativos es la introducción del láser de Er-YSGG (2790 nm) para eliminación de lesiones pigmentadas benignas epidérmicas, aunque existe menos experiencia. En algunos casos, cuando los sistemas como los QS ó IPL, no son efectivos en la eliminación de las lesiones, tipo nevus de Becker. Se plantea desde hace un tiempo la aplicación de láser de Er-YAG de forma ablativa. En el futuro, se van a buscar nuevos sistemas de QS, y aun, más recientemente, la aplicación de láseres fraccionados ablativos de CO2, en unas condiciones determinadas para obtener una eficacia sobre el control de los



melasma y reducción del mismo. Este tipo de tratamiento no evita complementarlo con tratamiento tópico de despigmentantes y filtros solares. En el caso de nevus congénitos extensos, existe aún la controversia de tratarlo si ó no. En la actualidad se avanza para reducir el aspecto estético que causan los mismos. Para ello, la tendencia es el tratamiento con láser ablativos (Er:YAG, CO2 ) combinado en la misma sesión ó en otra de láser de emisión QS y otro IPL ó láser con un efecto fotodepilador. 6.2. Tatuajes El futuro nos orienta principalmente en el uso de los láseres en emisión QS, tal y como actualmente se utilizan, así como, los nuevos láseres en emisión QS, con pulsos en picosegundos ó fentosegundos. Esto pueden ser un avance, dado que se podrán abordar aquellos tatuajes de mas difícil eliminación, principalmente, los que tienen un tamaño de partícula pequeño, aumentando con ello, su eficacia. En la actualidad no están comercializados en dermatología, aunque si en oftalmología para otras aplicaciones. Otras de las investigaciones en la aplicación de longitudes de onda efectivas para algunos pigmentos como los amarillos, azules claros, etc., junto a energías suficientemente altas para obtener una buena efectividad. Dentro de los equipos de láser en QS, se han introducido equipos que permiten obtener tres tipos de emisiones a 755 nm, 1064 nm y 532 nm, pero tiene la limitación de la duración de pulso (no inferior a 50 ns) que corresponde al láser de Alejandrita , así como a la energía aportada. Independiente , a los de emisión QS , están los láseres ablativos (Er.YAG y CO2), con los que se obtienen una buena eficacia de eliminación del tatuaje en 1 a 2 sesiones con todo tipo de color, pero los efectos secundarios generados son importantes (textura, discromía, cicatrices, etc.). Su aplicación es de interés en el tratamiento de algunos tatuajes perioculares y perilabiales de tipo cosmético Con los sistemas IPL, su utilidad es más limitada y se obtiene un resultado peor que con los QS, al aumentar los efectos secundarios, aunque se pueden tratar todo tipo de color, y con menos sesiones. Su futuro es como complemento a los otros sistemas. También hay la tendencia de combinar, en algunos casos, los láseres de emisión en QS ó IPL con los ablativos para reducir el número de sesiones. Se debería conocer la composición y/ó tipo de pigmento utilizado, para optimizar los resultados. Dentro de las investigaciones sobre pigmentos de tatuajes se han introducido tintes encapsulados, compuestos de polimetilmetacrilato (PMMA), siendo



pigmentos biodegradables y microencapsulados, que permiten ser eliminados en una única sesión de láser. También se están probando los láseres fraccionados en tatuajes resistentes 7. TERAPIA FOTODINÁMICA

La terapia fotodinámica esta en constante evolución, siendo sus aplicaciones diversas, aunque sus aplicaciones practicas y efectivas están más limitadas (tabla 32.1). Las novedades que podemos exponer en este apartado ya han sido expuestas en los apartados del acne y rejuvenecimiento, y más recientemente, para el tratamiento de malformaciones vasculares. El futuro esta en la búsqueda de nuevos fotosensibilizantes que permitan menos efectos secundarios, y alta eficacia. 8. PROCESOS VASCULARES En el tratamiento de los procesos vasculares, no existen muchas novedades a los sistemas ya conocidos, de láser de Colorante (595 nm) con sus diferentes duraciones de pulso, los IPL dentro del espectro de 515 a 590 nm de filtro de corte, y láser de Nd-YAG (1064 nm) de pulso largo. En estos dos ó tres últimos años se han introducido los sistemas combinados de láser de colorantes (595 nm) con láser de Nd-Yag de pulso largo (1064 nm,) con aplicación secuencial en dos sistemas (Sistema multiplex –Cynergy), buscando aprovechar la mayor captación del nuevo cromóforo de metahemoglobina, formado al irradiar con láser de colorante, por parte del Nd-YAG, lo que nos permite reducir la dosis y aumentar la efectividad de este último. Este método nos permite, posiblemente, mejorar algunos tratamientos donde los láseres de colorantes estaban limitados. Una de las beneficiadas han sido los angiomas planos resistentes entre otros y en el caso la patología vascular de extremidades inferiores también, al ser algo menos doloroso al complementarlo con aire frio. La alternativa anterior, ya se utiliza desde hace un tiempo, mediante la combinación de Nd-YAG y luego IPL, aunque no se reducen dosis , pero si aumenta la eficacia. Otra de las alternativas de futuro es la introducción de la terapia fotodinámica en el tratamiento de las malformaciones vasculares, pero esta aún en fase experimental, tal como, el grupo de la Beckman Institute. También recientemente se han introducido IPL con espectro mas limitados dentro del área de mayor absorción sanguínea. Tal es el caso de algunos



equipos de Lux G , Acutip 500. Elipse, etc. Todo ello, buscando ser más selectivos y eficaces, reduciendo dosis. Desde hace un tiempo, en la patología vascular de extremidades inferiores, ha ido aumentando la aplicación combinada de la esclerosis y el láser Nd-YAG, obteniéndose buenos resultados. Pero la irrupción de la esclerosis con espuma, grupos como los de IML del Dr. Moreno Moraga, empezó combinar, en la misma sesión, la esclerosis con el láser de Nd-YAG de pulso largo, llamada Quimiofotoesclerosis. Esto nos ha permitido mejorar resultados, reducir la dosis del láser de Nd-YAG y bajar los efectos secundarios. como el dolor entre otros. 9. FOTODEPILACIÓN En la actualidad se han introducido nuevas modalidades de tratamiento a los existentes en fotodepilación (tabla 32.2). Tal es el caso de los sistemas dinámicos ó en movimiento que utilizan el láser de diodo e IPL a bajas dosis, alta frecuencia de aplicación y multipases. Por lo que puede diferenciar la fotodepilación entre aplicación: -Estática (figura 32.6). - Dinámica ó en movimiento (llamado por algunos progresiva) (figura 32.7). 10. NUEVAS TENDENCIAS COMERCIALES

Como sucede con otras tecnologías la industria tiende a producir los diferentes sistemas para ampliar su mercado de ventas, por ese hecho, las mismas buscan que las aplicaciones dermocosméticas de uso médico, puedan ser utilizadas por el sector estético no médico y en mayor grado de uso casero. Esta situación ya es evidente en las aplicaciones cutáneas y a demostrado y se puede observar la tendencia a que:

El tiempo ha demostrado la eficacia de la fotodepilación de forma permanente con los diferentes sistemas; IPL (aunque no todos) Alejandrita, Diodo (algunos de ellos) Nd-YAG p largo (algo más limitado) , aunque también el rubi , aunque más limitado.

Los sistemas de IPL, Nd-YAG p largo y diodo, posibilidad de aplicarlo en pieles tipo V y VI.

Los nuevos sistemas de diodo e IPL en movimiento técnica dinámica-SHR, permite ampliar las posibilidades de aplicación en cualquier época del año, sin afectar a su eficacia (menor experiencia) aplicarlo en pieles oscuras y bronceadas. Es una técnica a su vez es rápida, aunque es mano dependiente y el dolor depende del grosor del pelo, número de pases y localización (figura 32.8).

Las nuevas aportaciones de los sistemas IPL nos ha permitido , sin afectar a su eficacia:

- Optimizar los pulsos y bajar las dosis. - Reducir efectos secundarios.



- Aumentar la rapidez de tratamiento (aumento de la frecuencia y tamaño del spot).

- Mejorar el rendimiento de los cabezales, lámparas, filtros etc. La reciente introducción de los sistemas neumáticos, pueden beneficiar

a la aplicación de algunos sistemas tradicionales, reduciendo los efectos secundarios, la dosis a aplicar y el tiempo de tratamiento (aumento de tamaño del spot de irradiación), tal es el caso, de los diodos con adaptación de sistemas de vacío (figura 32.9).

La aplicación de Eflornitina es de interés en algunos casos, para mejorar los resultados, así como, complemento en casos con efecto paradójico.

La aplicación de sustancias potenciadoras de la pigmentación, están aun por evaluarse adecuadamente, aunque existe algún trabajo publicado.

Introducción de los nuevos láseres de diodo e IPL a bajas fluencias, domésticos. Algunos estudios evaluados, se discute su veracidad.

La fotodepilación de pelos blancos ó canos es uno de los retos, pero hasta ahora esta limitado, aunque hay estudios que presentan una eficacia. Dichos estudios están totalmente cuestionados.

Por todo ello, la tendencia en optimizar los resultados, tanto en eficacia, rapidez, bajos riesgos secundarios, así como actuar en cualquier fototipo de piel, bronceado y actuar sobre pelos blancos ó muy claros.

11. LÁSERES A BAJA DENSIDAD DE POTENCIA Y LED (LIGHT EMISIÓN DIODE) Los láseres a baja densidad de potencia y los LEDs los ponemos en un apartado aparte dado que son múltiples sus aplicaciones. Como hemos podido observar se ha incluido en diversos apartados (Rejuvenecimiento, Acne y Terapia Fotodinámica. etc. ). En la actualidad y en un futuro los láseres a baja densidad de potencia (LBDP) (tabla 32.3) van a ocupar aplicaciones de interés en diversas áreas medica por sus efectos biomoduladores que se traducen en efectos antiinflamatorios, antiálgicos y tróficos (cicatrización, etc.). Actualmente existen numerosos estudios que lo confirman en procesos cicatriciales, herpes, y más recientemente como complemento en la celulitis, aunque este efecto se utilizaba desde hace años como complemento a la mesoterapia en dicha indicación. En la actualidad salieron varios artículos que preconizaban una efectividad sobre la celulitis, aunque existen trabajos que discuten este efecto. Con respecto a los LEDs, se están observando efectos parecidos a los LBDP, dado las características de los nuevos LEDs con un espectro de emisión corto (quasilaser). Por eso el interés de emisiones a, 415 nm 590 nm, 635 nm, 830 nm (tabla 32.4). Dentro de las indicaciones de interés, es utilizarlo como complemento en el postratamiento de láser u otro proceso que mejore los resultados y bajo los efectos secundarios.



Recientemente, se han desarrollado equipos caseros de LED para tratamiento de acne , rejuvenecimiento, etc., estando actualmente a la venta. Al igual que los LEDs, se han introducido en estos últimos años la aplicación para regeneración cutánea la luz polarizada de amplio espectro lumínico, observándose que es eficaz por una seria de estudios publicados. 12. ADIPOSIDADES, CELULITIS Y OTRAS APLICACIONES El tratamiento de depósitos grasos es una de las últimas y más recientes aportaciones de los sistemas lumínicos. Aunque se inicio hace unos años, en los últimos años evoluciono altamente, dadas las posibles ventajas y alternativas podría aportar respecto al gold standart de la liposucción convencional. El tratamiento de depósitos grasos y la celulitis. Es una novedad por los numerosos sistemas que actualmente se han introducido mediante el sistema de Lipolisis llamada laserlipolisis. Para ello, se han utilizado diversas longitudes de onda (980, 1064, 1320, 1440 nm) y últimamente se han ampliado a otras longitudes de onda donde la emisión lumínica absorbe mejor la grasa , según los trabajos de Rox Anderson (924 nm y 975nm). La aplicación se realiza a una longitud de onda, ó de forma combinada; de tipo secuencial (1064 nm + 1320nm) ó en fases diferentes en la misma sesión (924nm y 975 nm). En el fondo, se debe de plantear como una liposucción, diferenciándose en que se introduce a través de la cánula la fibra de láser que emitirá la radiación que producirá la destrucción del panículo graso, siendo en la mayoría de los casos. La emisión de calor afectara al área cutánea, pudiendo producir un efecto tensor sobre la piel, Por lo general, no busca sustituir a la liposucción, dada las limitaciones, como un mayor tiempo de tratamiento, posibles quemaduras (depende del sistema utilizado) el costo del mismo (equipo y desechables ) y la necesidad de un aprendizaje mayor. La posible uniformidad mediante la licuefacción de la grasa, así como, el efecto tensor y calidad cutánea de la zona tratada, nos permite de forma segura realizar tratamientos efectivos, pudiendo controlar los efectos secundarios (menores) y una extracción de la grasa mas fácil, junto a un tiempo de recuperación mas rápido. Entre las últimas novedades es la introducción del control de temperatura cutánea en el área donde se trata, así como, en algunos equipos un sistema que evita el riesgo de quemadura al parar el movimiento de la cánula, mediante un sensor de movimiento. Por todo ello, se ha visto de interés, el tratamiento de depósitos pequeños de grasa, como papada ó submentoniana, brazo, cara interna piernas, bajo del ombligo, etc.



Es conocido la combinación de técnicas, tal como el que combina IPL + Vacío + Radiofrecuencia*, según algunos estudios, un efecto sobre la textura de la piel como de la celulitis, aunque no se ha realizado ningún estudio comparativo con los sistemas de succión en el tratamiento de la celulitis. Otra de las alternativas que se presentó recientemente (N Fournier) es el uso como comentamos en el apartado de los láseres a baja densidad de potencia, es la utilización a potencias bajas junto a sistemas neumáticos , para la destrucción de los adipocitos. 13. OTRAS ALTERNATIVAS

La radiofrecuencia, también se ha introducido en el tratamiento de las adiposidades localizadas y celulitis, estando limitado su uso a equipos determinados buscando una la eliminación de la grasa mediante la depleción grasa del adipocito con lipólisis posterior (combinación de técnicas). Pero investigaciones más recientes han obtenido la destrucción del adipocito, tal y como, se presentan en algún estudio experimental y clínico, aunque, todo ello, solo con algunos equipos en condiciones determinadas. Dentro del tratamiento de las adiposidades localizadas, los ultrasonidos a baja frecuencia (20-30 Khz) se están utilizando mucho, solo ó combinándolo con soluciones hipotónicas, aprovechado el efecto mecánico de este tipo de emisión, pero los estudios realizado hasta ahora, son poco consistentes. A la vez, se han introducido los Ultrasonidos focalizados (HIFU), con efecto mecánico (250 KHz) desde hace pocos años , observándose que es eficaz en la eliminación del panículo graso. Últimamente se han introducido los ultrasonidos de alta frecuencia focalizados (HIFU) con un efecto térmico, con un buen resultado clínico. Más recientemente se esta estudiando experimentalmente y en pacientes una nueva modalidad para la eliminación de depósitos grasos mediante el frío, llamado Criolipolisis, la cual produce la eliminación de la grasa mediante la destrucción de los adipositos al mantener en la zona a tratar el dispositivo durante 10 minutos a -7 ºC. No observando efectos adversos en el área cutánea tratada. 14. CONCLUSIÓN

Como toda tecnología esta en continua evolución, esperamos que años próximos, habrán nuevas posibilidades de tratamientos y aplicaciones.



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CASO PRÁCTICO Una paciente de 30 años de edad, que recientemente ha ido a la playa y esta bronceado, desea que se le realice un tratamiento de fotodepilación de piernas. Preguntas: ¿Qué actitud se debe tener ante esta situación?

a. Realizar tratamiento independientemente del bronceado de la piel con láser de Nd-YAG de pulso largo.

b. Esperar a que pase un tiempo prudencial de 1 a 2 meses hasta disminución del bronceado y posteriormente realizar tratamiento. Pudiéndose añadir despigmentantes durante ese tiempo si es necesario.

c. Se puede realizar tratamiento con láser de diodo con aplicación de forma dinámica a bajas dosis y alta frecuencia.

d. Esperar 15 días desde que tomó el sol, añadiendo despigmentantes y posteriormente realizar tratamiento con sistema de aplicación estático (IPL, diodo, etc.).

e. Es válido la b y c. Solución: La respuesta correcta es la e. Nota: Para ver y contestar la pregunta de este caso, debe acceder a la versión on line del curso, que encontrará en el Campus del CEC.



FIGURAS

F 32·1 Esquema diferencial de las distintos sistemas actuales lumínicos en el rejuvenecimiento cutáneo.

F 32·2 Esquema comparativo complementaria a la figura 32.1. , los láseres con aplicación fraccionada, los IPL , láseres ablativos y radiofrecuencia.



F 32·3a Relación de láseres ablativos utilizados en el rejuvenecimiento cutáneo.

F 32·3b Relación de láseres ablativos utilizados en el rejuvenecimiento cutáneo.



F 32·4a Relación de sistemas lumínicos y afines utilizados en el rejuvenecimiento cutáneo.

F 32·4b Relación de sistemas lumínicos y afines utilizados en el rejuvenecimiento cutáneo.



F 32·5a Relación de sistemas de láseres con efecto fraccionado subablativo.

F 32·5b Relación de sistemas de láseres con efecto fraccionado ablativo (1).



F 32·5c Relación de sistemas de láseres con efecto fraccionado ablativo (2).

F 32·6 Técnica estática.



F 32·7 Técnica dinámica.

F 32·9 Sistema fotodepilación de diodo con vacío–DUET.



T 32·1 Indicaciones de la terapia fotodinámica en procesos no oncológicos donde se ha estudiado y se ha aplicado (en rojo las usuales y con alta eficacia, resto en estudio ó con menor eficacia).

- No Oncológicos –

Cosmetico

Fotorejuvenecimiento *

Patología de la unidad pilosebacea

Acne *

Hiperplasia sebácea

Rosácea

Hidroadenitis supurativa

Infecciosa

Verrugas y moluscum contagiosum

Onnicomicosis

Condilomas acuminados

Leismania cutánea

Inflamatoria

Psoriasis

Enfermedad de Darier

Liquen escleroso y atrófico

Miscelanea

Hirsutismo

Angiomas Planos (no tópico)

Poroqueratosis

Alopecia areata

Otros: Rinofima, Sarcoidosis, Vitíligo, Morfea…

T 32·2 Tipos de sistemas fotodepilatorios con efecto térmico y combinados (radiofrecuencia y vacío) por modalidad estático (E) o dinámico (D).

Sistemas Luz Coherente - LASER Sistemas Luz no coherente

Láser en Rubí de pulso largo .(E)

Láser de Alejandrita de pulso largo.(E) con y sin vacio

Láser de diodo (800 ,810, 940 nm). (E,D) con y sin vacio

Láser de Nd:Yag pulso largo.(E)

Fuentes de Luz Pulsada Intensa - IPL con filtro corte (590 a 1200 nm) (E,D)

Fuentes de IPL que se combinan con radiofrecuencia - sistema ELOS (E)

Fuentes de IPL que se combina con sistemas de succión ó vacío – (Efecto Fototérmico + neumático). Sistema PPx. (E)



T 32·3 Tipos de láseres utilizados a baja densidad de potencia.

LASER Longitud de onda (nm) Tipo de emisión

He-Ne 632,8 Continuo

Diodo As-Ga 904 Pulsado

Diodo As-Al-Ga 780 ó 820 ó 830 Continuo

Diodo 635 ó 650 ó 670 Continuo

CO2 10.600 Continuo (desfocalizado)

Nd-YAG 1.064 Continuo (desfocalizado)

Colorantes 630 Continuo (desfocalizado)

T 32·4 Relación de LEDs, actualmente en el mercado.

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