UK Prospective Diabetes Study€œUKPDS_mayo_09_ppt”(1).pdf · Al final del ensayo, los pacientes...

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

UK Prospective

Diabetes Study 10 años después

Mercedes Ibáñez Brillas

CS Vandel. A1 Madrid

Mayo 2009


UK Prospective Diabetes Study

Estudio de Intervención 20 años del 1977 a 1997

!! 5,102 pacientes con reciente diagnostico de DM tipo 2

reclutado entre 1977 a 1991

!! Mediana de seguimiento de 10 años, rango 6 a 20 años

!! Resultados presentados en 1998 EASD Barcelona

10-años Monitorización Post-Ensayo desde 1997 a 2007

!! Seguimiento Anual de la cohorte superviviente

!! Los primeros cinco años basado en la clínica

!! Los últimos cinco años basado en cuestionarios

Mediana de seguimiento 17.0 años, rango 16 a 30 años


Ensayo clínico de intervención sobre la glucemia

Intensivo

Convencional

Intensivo

2,729

Intensivo con sulfonilurea/insulina

1,138 (411 con

sobrepeso)

Convencional

con dieta

342 (todos sobrepeso)

Intensivo con metformina

P

Fin del ensayo

clínico

1997

P

5,102

Recién

diagnosticado

DM2

744

Fracaso de la

dieta

GA >270 mg/dl

149

Dieta satisfactoria

GA <110mg/dl

Periodo de

entrada a dieta

4209

Aleatorización

1977-1991

Media de edad 54 años

UKPDS 33: Effect of intensive glucose control

on T2DM complications

Relative risk

reduction

(%)

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53.

Any

T2DM-related

endpoint

MI All

deaths

T2DM-

related

death

Micro-

vascular

endpoints

P = 0.34 P = 0.029 P = 0.44 P = 0.052 P = 0.0099

Stroke

P = 0.52

A1C 7% vs 7.9% with intensive vs conventional treatment

All P values vs conventional treatment


Monitorización Post-Ensayo: Objetivos !! Observar los niveles HbA1c después de terminar el

ensayo intervencional

!! Observar los tratamientos hipoglucemiantes después

de terminar el ensayo intervencional

!! Determinar el impacto a largo plazo del control

temprano de los niveles de glucemia en las complicaciones microvasculares y macrovasculares

!! Evaluar las implicaciones económicas de salud con

una proyección de mortalidad del 50% a los 10 años

postensayo


Monitorización Post-Ensayo: Protocolo

!! Al final del ensayo, los pacientes volvieron con su médico al cuidado

habitual para el manejo de su diabetes

!! No se mantuvieron los grupos randomizados ni se influyó en el

tratamiento

!! Las variables de valoración fueron asignados de idéntica manera por

el mismo Comité de Adjudicación que durante el ensayo

Desde 1997 a 2002:

!! Los pacientes fueron vistos anualmente en las clínicas UKPDS

para recogida standarizada de datos clínicos y bioquímicos

Desde 2002 a 2007:

!! Los resultados clínicos fueron recogidos mediante cuestionarios

enviados a pacientes y médicos


Monitorización postensayo: Pacientes

880

Convencional

2,118

Sulfonilurea/Insulina

279

Metformina

1997

cohorte sobreviviente

2002

Clínica

Clínica

Clínica

Cuestionario

Cuestionario

Cuestionario

2007

con datos año final

379

Convencional

1,010

Sulfonilurea/Insulina

136

Metformina

P

P

Mortalidad 44% (1,852)

Pérdida de seguimiento3.5%(146)

Media de edad

62±8 años


Tratamiento Hipoglucemiante a los 5 años

0%

20%

40%

60%

80%

100% Convencional Intensivo

Randomización original

Pro

porc

ión d

e p

acie

nte

s

Solo dieta

Monoterapia oral

Combinado oral

Oral + insulina

Insulina basal

Basal + rápida

77%


Cambios en la HbA1c tras el ensayo clínico

UKPDS resultados (95%CI)


Cualquier evento relacionado con la diabetes

Intervención-Ensayo clínico

Mediana de seguimiento10 años

Intervención-Ensayo clínico +

Monitorización despúes del ensayo Mediana de seguimiento 16.8 años

RR=0.88 (0.79-0.99)

P=0.029

Convencional

Sulfonilurea/

Insulina

Convencional

Sulfonilurea/

Insulina


Probabilidad de cualquier evento relacionado con diabetes

Control de glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional

HR (95%CI)


Enfermedad Microvascular

Control glucemia Intensivo (SU/Ins) vs. Convencional

(fotocoagulación, hemorragia vitrea, fallo renal)

HR (95%CI)


Infarto de Miocardio (Infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte súbita )


HR (95%CI)


Mortalidad por cualquier causa


HR (95%CI)


Cambios en HbA1c tras el ensayo clínico

UKPDS resultados Mean (95%CI)


Cualquier evento relacionado con la Diabetes

Control de glucemia Intensivo (metformina) vs. Convencional

HR (95%CI)


Enfermedad Microvascular (fotocoagulación, hemorragia vitrea, fallo renal )


HR (95%CI)


Riesgo de Infarto de Miocardio (infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte subita)


HR (95%CI)




HR (95%CI)


Después de una mediana 8.5 años de seguimiento tras el ensayo clínico

Variable combinada 1997 2007

Cualquier evento relacionado RRR: 12% 9%

con la diabetes P: 0.029 0.040

Enfermedad Microvascular RRR: 25% 24%

P: 0.0099 0.001

Infarto de Miocardio RRR: 16% 15%

P: 0.052 0.014

Mortalidad por cualquier causa RRR: 6% 13%

P: 0.44 0.007

RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank

Efecto “herencia”del control glucémico temprano


Despues de una mediana 8.8 años de seguimiento tras el ensayo clínico

Variable combinada 1997 2007



Enfermedad Microvascular RRR: 29% 16%

P: 0.19 0.31

Infarto de Miocardio RRR: 39% 33%

P: 0.010 0.005

Mortalidad por cualquier causa RRR: 36% 27%

P: 0.011 0.002

RRR = Reducción de Riesgo Relativo P = Log Rank

Efecto “herencia” del tratamiento temprano con

Metformina


•! A pesar de la temprana desaparición de las

diferencias en cuanto a las cifras de glucemia,

durante los 10 años de seguimiento postensayo, se constató que persistía la reducción en el riesgo

microvascular y surgían reducciones del riesgo de

infarto de miocardio y muerte por cualquier causa.

•! Tras el tratamiento con metformina, fue manifiesto un beneficio continuado en los pacientes con

sobrepeso.

Conclusiones


Estudio de Hipertensión en Diabetes

(HDS)


Estudio de Hipertensión en Diabetes (HDS)

Estudio de Intervención durante 10 años (1987-1997)

!! 1,148 pacientes con Tensión Arterial !160/90 mm Hg,

o !150/85 mm Hg si recibían tratamiento antihipertensivo, reclutados

durante 4 años desde 1987

!! Media de seguimiento 8.4 años, rango de 6 a 10 años

Monitorización Post-ensayo 10 años (1997-2007)

!! Seguimiento anual de la cohorte supervivente

!! Los primeros cinco años basado en la clínica

!! Los últimos cinco años basado en cuestionarios

Mediana de seguimiento de 14.6 años, rango 16 a 20 años


Estudio de Intervención de Tensión Arterial

1,148

TA !160/90 mm Hg

ó !150/80 en tto

Control estricto

Control

convencional

Final

estudio

1997

P

5,102

UKPDS pacientes

759

Control estricto

IECA or ß-bloquean

390

Control convencional

No IECA ni ß-bloquea

Randomizacion

1987-1991

Media de edad

56±8 años


Control estricto: 150/85 (n=758)

Control menos estricto 180/105 (n=390)

Cualquier criterio

de valoración de

diabetes

Muertes

asociadas a

diabetes

ACV Enfermedad

microvascular

–24%

p<0,005

–32% p<0,05

–44%

p<0,05

–37%

p<0,01

Deterioro de la

agudeza visual

–47%

p<0,005 UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713

UKPDS: El control estricto de la TA

disminuye la morbimortalidad en los diabéticos

Reducción del

riesgo con

control

estricto frente

a control

menos

estricto


Monitorización Post-Ensayo: Objetivos

!! Observar los niveles de Tensión Arterial después de

terminar el estudio intervencional

!! Observar los regímenes terapéuticos antihipertensivos

después de terminar el estudio intervencional

!! Determinar el impacto a largo plazo del tratamiento

temprano de la Tensión Arterial en el control de

eventos microvasculares y en macrovasculares

!! Evaluar las implicaciones económicas de salud con

una proyección de mortalidad del 50% a los 10 años

postensayo


Monitorización Post-Ensayo: Protocolo

!! Al final del ensayo, los pacientes volvieron a su médico de referencia

para el manejo de su diabetes.

!! No se mantuvo ningún grupo randomizado, ni influencia sobre su

tratamiento

!! Los criterios de valoración fueron asignados de la misma manera y

por el mismo Comite de Adjudicación que durante el ensayo

Del 1997 al 2002:

!! Los pacientes fueron seguidos anualmente en las clínicas del UKPDS

para recogida standarizada de datos clínicos y bioquímicos

Del 2002 al 2007:

!! Los resultados clínicos fueron seguidos mediante cuestionarios

enviados a pacientes y médicos


Monitorización Postensayo: Pacientes

292

Control

convencional

592

Control estricto

1997 # Cohorte de supervivientes

2002

Clínica

Clínica

2007 # con datos año final

Cuestionarios

Cuestionarios 126

Control

convencional

250

Control estricto

P

Mortalidad 51% (584)

Pérdida de seguimiento2.0% (23) Media edad 63±8

años


Tto Antihipertensivo a los 5 años

Pro

porc

ión d

e p

acie

nte

s

Convencional Estricto

1

2

3

4

5

Nº de fármacos

Randomización original

0

20%

40%

60%

80%

100%

0

74%


Cambios Post-Ensayo en la Tensión Arterial

UKPDS

resultados

Media (95%CI)


Probabilidad de cualquier evento relacionado con la

diabetes

Control TA convencional vs. control estricto

HR (95%CI)


Enfermedad Microvascular

Control de TA convencional vs control estricto

(fotocoagulación, hemorragia vítrea, fallo renal)

HR (95%CI)


Infarto de Miocardio

Control TA convencional vs control estricto

(Infarto miocardio fatal y no fatal o muerte súbita)



Control TA convencional vs estricto


No efecto “herencia” del Control precoz TA

Despues una mediana 8.0 años seguimiento post-ensayo

Variables combinadas 1997 2007



Enfermedad microvascular RRR: 37% 16%

P: 0.0092 0.17

Infarto de miocardio RRR: 21% 10%

P: 0.13 0.35

Mortalidad por todas las causas RRR: 18% 11%

P: 0.17 0.18

RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank


Conclusiones

•! Los beneficios previos de la mejoría del control de

la Tensión Arterial no fueron mantenidos cuando

las diferencias de los niveles de Tensión Arterial desaparecieron.

•! La mejora temprana del control de Tensión Arterial

en los pacientes con DM tipo2 e HTA fué asociada

con reducción del riesgo de complicaciones, pero el buen control se debe mantener para que

continúen los beneficios.

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