ultrasonido guiada por aspiración con aguja fina de los nódulos tiroideos

ultrasonido guiada por aspiración con aguja fina de los nódulos tiroideos: indicaciones, técnicas, resultados

1. Min Jung Kim , MD , 2. Eun-Kyung Kim , MD , 3. Il Sung Parque , MD ,4. Byung Kim Moon , MD , 5. Jin Young Kwak , MD , 6. Soo Jin Kim , MD ,7. Ji Hyun Youk , MD y 8. Sung Hee Park , MD

+Afiliaciones de los autores1. 1 Desde el Departamento de Radiología, Instituto de Investigación Radiológica de la

Ciencia, la Universidad de Yonsei University Health System, 250 Seongsanno, Seodaemun-gu, Seúl 120-752, Corea del Sur (MJK, EKK, JYK, SJK, SHP); Soonchunghyang University College of Medicine, Bucheon Hospital, Bucheon, Corea del Sur (SIP); Sungkyunkwan University School of Medicine, Hospital de Kangbuk Samsung, Seúl, Corea del Sur (BMK), y el Hospital General de Bundang CHA, CHA Universidad Pochon, Pochon, Corea del Sur (Jhy). Presentado como una exhibición de la educación en la Reunión Anual de la RSNA 2007. Recibido el 21 de febrero 2008, la revisión solicitada 26 de marzo, la revisión final recibió 24 de abril; aceptado 2 de mayo. Todos los autores no tienen relaciones financieras a revelar.

1. Dirección de correspondencia aEKK (e-mail: [email protected] ). Sección siguienteResumenAspiración con aguja fina (PAAF) la biopsia de los nódulos tiroideos es mínimamente invasiva y segura y se realiza generalmente en forma ambulatoria.Sin embargo, la aplicación óptima de la PAAF requiere no sólo conocimientos técnicos sino también la conciencia de las limitaciones del procedimiento, las indicaciones para su uso, los factores que afectan a la adecuación de la muestra de la biopsia, y la estrategia de gestión después del procedimiento. Ecográficos (EE.UU.) las características que se consideran indicaciones para la PAAF son los nódulos tiroideos únicos y múltiples. Los resultados de la biopsia FNA dependen del operador. Además, los resultados pueden verse afectadas por las características de la lesión, la exactitud de la lesión y la localización de la aguja, el método de la orientación, el número de muestras aspiradas, la aguja de calibre, la técnica de aspiración, y la presencia o ausencia de instalaciones en el sitio para el examen citológico inmediato. Con respecto a la gestión después del procedimiento, los nódulos que se les ha diagnosticado como benigno sobre la base de una muestra adecuada FNA deben ser controlados con seguimiento EE.UU.. Las circunstancias que hacen necesario repetir la PAAF incluyen la insuficiencia de la muestra, la ampliación de nódulos, la recurrencia del quiste, o hallazgos clínicos o de imágenes que despiertan sospechas sobre la presencia de un tumor maligno, aun cuando los hallazgos citológicos de la biopsia indican benignidad. El material de consulta disponible enradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 .© RSNA de 2008Sección anterior Sección siguiente OBJETIVOS DE APRENDIZAJE PARA LA PRUEBA 2Después de leer este artículo y tomar la prueba, el lector será capaz de: Reconocer las indicaciones de Estados Unidos y con aguja fina guiada biopsia de

aspiración de los nódulos tiroideos.

Describa el procedimiento de biopsia guiada por Estados Unidos y los factores que pueden limitar la adecuación material y dar lugar a resultados falsos negativos.

Correlacionar los resultados de los análisis citológico con los hallazgos de imagen.

Sección anterior Sección siguiente IntroducciónAspiración con aguja fina (PAAF) la biopsia de los nódulos tiroideos es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro, que generalmente se realiza de forma ambulatoria ( 1 ). Cualquiera de palpación o ecografía (EE.UU.) se puede utilizar como guía de la PAAF, pero EE.UU. tiene varias ventajas sobre la palpación ( 2 , 3 ). En tiempo real EE.UU. permite la visualización de la aguja dentro de la lesión, facilitando con ello precisa biopsia de pequeños nódulos no palpables ( 3 ).Incluso en los nódulos tiroideos palpables, orientación EE.UU. es superior a la palpación para la obtención de material adecuado para una evaluación precisa citológico ( 3 ). Sin embargo, el logro de óptimos resultados de la PAAF de tiroides, con tasas de aumento de la eficacia y la insuficiencia disminuido, requiere no sólo una técnica de aspiración hábil y atención a los factores que afectan a la adecuación material, sino también el conocimiento de las indicaciones y limitaciones de la PAAF y una estrategia para la gestión después del procedimiento. El propósito de este artículo es describir las indicaciones y técnicas de Estados Unidos-PAAF guiada por biopsia de los nódulos tiroideos, los factores que afectan a la adecuación de material, la interpretación de los resultados citológicos y estrategias adecuadas de seguimiento.Sección anterior Sección siguiente IndicacionesLesión nodularTradicionalmente, la principal indicación de la PAAF de tiroides ha sido la presencia de un nódulo solitario. La Sociedad de Radiólogos en el Ultrasonido PAAF sugirió que deberían ser considerados para un nódulo de 1,0 cm o más en el diámetro más grande, si las microcalcificaciones están presentes y para el nódulo de 1,5 cm o más grande si el nódulo es sólido o si existen calcificaciones groseras en el nódulo ( 4 ). La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda FNA, incluso los nódulos menores de 10 mm cada vez que la información clínica o las características de Estados Unidos levantar sospechas sobre la presencia de un tumor maligno ( 5 ). La literatura reciente indica que los pacientes con nódulos tiroideos múltiples tienen el mismo riesgo de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos solitarios ( 6 , 7 ). Frates et al informaron de que en el caso de los nódulos tiroideos múltiples el riesgo de que un nódulo sea canceroso individuo se reduce, sino que la prevalencia de cáncer de tiroides no difiere entre los pacientes con un nódulo solitario y pacientes con múltiples nódulos ( 8 ). Por lo tanto, en la presencia de múltiples nódulos, FNA se indica. Sin embargo, antes de que el procedimiento se realiza una minuciosa búsqueda debe llevarse a cabo con EE.UU. para las características sospechosas. Las características de los Estados Unidos que son sugestivos de malignidad incluyen microcalcificaciones, hipoecogenicidad marcada, un margen irregular o microlobulado, una dimensión longitudinal mayor que la dimensión del corte transversal, la vascularización intrínseca, la invasión directa del tumor de los tejidos blandos adyacentes y metástasis a uno o más ganglios linfáticos ( 9 - 11 ) ( Fig. 1).

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Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1a . lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes características: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1b . lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes características: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).



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Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1d . lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes características: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 1E. Las lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las características malignas siguientes: microcalcificaciones (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 1f. Las lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las características malignas siguientes: microcalcificaciones (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).





Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1g . lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes características: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint . Figura 1h . lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos (1) Transversal (a-c, e-g) y longitudinal (d, h) las imágenes de Estados Unidos muestran una lesión tiroidea detectado incidentalmente con las siguientes características: microcalcificaciones malignas (flechas en uno ); hipoecogenicidad marcado (b) ; márgenes irregulares o microlobulado (puntas de flecha en c , y d ), la talla que supera ancho (e) ; vascularización intrínseca (flechas en f ), la invasión directa de los tejidos blandos adyacentes (puntas de flecha en g ), y metástasis en un ganglio linfático (flechas enh ) con el cambio quística ( * en h ).Características de EE.UU. son más útiles que el tamaño del nódulo para la identificación de los nódulos que pueden ser malignos( 6 , 12 ) ( Fig. 2 ). Si sólo el nódulo dominante o mayor en un caso de múltiples nódulos se aspira, un cáncer de tiroides se puede perder. Diagnóstico de EE.UU. por lo tanto, se debe realizar para caracterizar todos los nódulos tiroideos.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 2a. lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos. Longitudinal (a) y transversal (b) las imágenes obtenidas en los




Estados Unidos una mujer de 47 años de edad con una masa tiroidea palpable muestra de 2,5 cm de masa bien delimitada isoecoico ( * en uno ) en el lóbulo tiroideo izquierdo, un sugestivo hallazgo de un nódulo benigno. En la cara superior del nódulo, una de 0,8 cm de masa hipoecoica no palpables, con una altura superior a su anchura (flecha en b ), es visible. Los diagnósticos de PAAF fueron el carcinoma papilar en la masa no palpable y la hiperplasia adenomatosa de la masa palpable. El tiempo quirúrgico del carcinoma fue T3N1b debido a la extensión extratiroidea y las metástasis de un ganglio linfático de nivel 2.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 2b. las lesiones no palpables de tiroides con características de malignidad de Estados Unidos. Longitudinal (a) y transversal (b) las imágenes obtenidas en los Estados Unidos una mujer de 47 años de edad con una masa tiroidea palpable muestra de 2,5 cm de masa bien delimitada isoecoico ( * en uno ) en el lóbulo tiroideo izquierdo, un sugestivo hallazgo de un nódulo benigno. En la cara superior del nódulo, una de 0,8 cm de masa hipoecoica no palpables, con una altura superior a su anchura (flecha en b ), es visible. Los diagnósticos de PAAF fueron el carcinoma papilar en la masa no palpable y la hiperplasia adenomatosa de la masa palpable. El tiempo quirúrgico del carcinoma fue T3N1b debido a la extensión extratiroidea y las metástasis de un ganglio linfático de nivel 2.Lesión difusaEntre los pacientes con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la tasa de cáncer de tiroides es similar a la de los pacientes con una glándula tiroides no sintomáticos. En los casos en que la tiroiditis de Hashimoto se manifiesta como una lesión nodular imitando una neoplasia de tiroides, la PAAF debe realizarse para descartar el linfoma y el carcinoma papilar, ya sea de los que puede coexistir con la tiroiditis de Hashimoto ( 13 , 14 ) ( Fig. 3 ). FNA también se requiere en los casos de agrandamiento difuso rápido de la glándula tiroides, especialmente en pacientes mayores de 50 años, para descartar el carcinoma anaplásico, metástasis ( Fig. 4 ), y el linfoma ( 15 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3a. rápidamente la masa cada vez mayor en el lóbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 años de edad con enfermedades crónicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glándula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterogénea. (b) PET coronal muestra una mayor captación de el flúor 18 fluorodesoxiglucosa en el lóbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografía (aumento original, × 200; toluidina mancha azul)



desde el análisis inmunohistoquímico de una muestra de PAAF con tinción para antígeno CD20 muestra los linfocitos de células B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos característicos de los grandes difuso de células B de linfoma.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3b. rápidamente la masa cada vez mayor en el lóbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 años de edad con enfermedades crónicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glándula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterogénea. (b) PET coronal muestra una mayor captación de el flúor 18 fluorodesoxiglucosa en el lóbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografía (aumento original, × 200; toluidina mancha azul) desde el análisis inmunohistoquímico de una muestra de PAAF con tinción para antígeno CD20 muestra los linfocitos de células B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos característicos de los grandes difuso de células B de linfoma.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 3c. rápidamente la masa cada vez mayor en el lóbulo tiroideo izquierdo de un hombre de 57 años de edad con enfermedades crónicas la tiroiditis de Hashimoto. (a) Transversal de la imagen de EE.UU. muestra una glándula tiroides difusamente agrandada y hipoecoica heterogénea. (b) PET coronal muestra una mayor captación de el flúor 18 fluorodesoxiglucosa en el lóbulo tiroideo izquierdo (flecha). (c) Fotomicrografía (aumento original, × 200; toluidina mancha azul) desde el análisis inmunohistoquímico de una muestra de PAAF con tinción para antígeno CD20 muestra los linfocitos de células B (flechas) en contra de un fondo de restos celulares (puntas de flecha), hallazgos característicos de los grandes difuso de células B de linfoma.





Descargar como diapositivas de PowerPoint La figura 4a. agrandamiento difuso de la glándula tiroides en un varón de 85 años de edad, con antecedentes de cáncer de colon. (a) TC axial muestra un agrandamiento de la glándula tiroides difusa (flechas). (b) la imagen de EE.UU. muestra una forma difusa y ampliada tiroidea heterogénea isoecoico glándula (flechas). El análisis histopatológico de una muestra obtenida con la PAAF biopsia mostró un adenocarcinoma pobremente diferenciado, con características idénticas a las observadas en una muestra del cáncer de colon antes.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 4b. agrandamiento difuso de la glándula tiroides en un varón de 85 años de edad, con antecedentes de cáncer de colon. (a) TC axial muestra un agrandamiento de la glándula tiroides de forma difusa (flechas). (b) la imagen de EE.UU. muestra una forma difusa y ampliada tiroidea heterogénea isoecoico glándula (flechas).El análisis histopatológico de una muestra obtenida con la PAAF biopsia mostró un adenocarcinoma pobremente diferenciado, con características idénticas a las observadas en una muestra del cáncer de colon antes.Alto riesgo de cáncer de tiroidesEl umbral para la biopsia de un nódulo tiroideo en un paciente con uno o más factores de riesgo de cáncer de tiroides es menor que la de la biopsia en un paciente sin factores de riesgo. Los factores de riesgo para el cáncer de tiroides incluyen una historia familiar de cáncer de tiroides, una historia de la cabeza y la irradiación del cuello, el sexo masculino, edad de menos de 30 años o mayores de 60, y un diagnóstico previo de tipo 2, neoplasia endocrina múltiple ( 10 ).Sección anterior Sección siguiente Revisión de los resultados FNAPAAF es el método más preciso y rentable para la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos. Una revisión de los datos publicados recientemente sobre la detección del cáncer de tiroides en la US-PAAF guiada indica una sensibilidad del 76% -98%, una especificidad del 71% -100%, tasa de falsos negativos del 0% -5%, tasa de falsos positivos de 0 -5,7%, y la precisión global de 69% -97% con el uso de este método ( 16 - 26 ). En otro informe, que se basa en una revisión de 12 estudios, la mediana de sensibilidad y especificidad fueron 88% y el 90,5% ( 27 ).La tasa de falsos negativos con la PAAF guiada por la palpación (1% -3%) fue mayor



que la con US-PAAF guiada (0,6%) ( 28 ). La literatura revela una gran variabilidad en la celularidad muestra, que oscila entre un mínimo de 66,4% a un máximo de 96,6% ( 28 - 30 ). Aunque la tasa de inadecuación muestra con Estados Unidos-PAAF guiada es menor que con la palpación-PAAF guiada ( 31 ), la US-PAAF guiada se obtiene una muestra inadecuada en el 10% -20% de los procedimientos, tal vez debido a la ausencia de uniforme aprobada o criterios estandarizados para la adecuación de las muestras de PAAF de tiroides y las técnicas de adquisición de muestras ( 32 ).Sección anterior Sección siguiente US-PAAF guiada por la técnicaPlanificación preprocedimientoEl consentimiento informado se obtiene después de la finalidad y el procedimiento de biopsia se discuten con el paciente. Cabe destacar que un alto porcentaje de los nódulos tiroideos son benignos y que una muestra de tejido adecuada con la US-PAAF guiada puede eliminar el gasto y el potencial de morbilidad de la escisión quirúrgica con anestesia general. Sangrado limitado intratiroideo ( Fig. 5 ) y dolor local leve irradiado al oído pueden ocurrir. La complicación posible más significativo del procedimiento es el desarrollo de un hematoma cuello, pero esta complicación es excepcionalmente raras ( Fig. 6 ). Una prueba de detección para la coagulación no es habitual es necesario, pero el paciente debe ser cuidadosamente interrogado sobre el tratamiento anticoagulante reciente o actual con medicamentos como la aspirina y la warfarina. En general se acepta que, para evitar un sangrado excesivo de un procedimiento quirúrgico electivo, la terapia anticoagulante debe suspenderse 4-7 días antes de la cirugía, sin embargo, la suspensión preoperatoria de la terapia con aspirina es controversial ( 33 ). La mayoría de los estudios sobre el tema se realizaron en poblaciones pequeñas, y ha habido pocos estudios sobre la PAAF en pacientes sometidos a regular de aspirina o terapia anticoagulante ( 34 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 5. Transversal de la imagen de EE.UU. muestra un hematoma subcapsular localizada (flechas) que se desarrolló en la glándula tiroides después de la PAAF.



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Figura 6. TC axial muestra hemorragias extensas en la tiroides ( * ) y perithyroidal (flechas) lugares después de una lesión en la PAAF de tiroides en un paciente que fue sometido a terapia a largo plazo con aspirina.Colocación del paciente y la preparaciónPor US-PAAF guiada, el paciente se coloca en una posición supina con el cuello ligeramente extendido. Después de la lesión se localiza en la piel que lo recubre se limpia con una solución povidoneiodine 10% cubre el área y está. De alta resolución (7.5 a 15 MHz)-transductor lineal, con una cubierta estéril se coloca sobre su cabeza, se utiliza para EE.UU.. EE.UU. gel no es necesario porque la solución povidoneiodine utilizado para la esterilización piel también sirve como un agente de acoplamiento primario ( 35 ).Anestesia localUn anestésico local puede ser usado durante el procedimiento. Aproximadamente 1-2 ml de solución de hidrocloruro de lidocaína al 1% puede ser inyectado en la piel y tejido subcutáneo superficial en el sitio predeterminado. La ventaja de aplicar anestesia local es que permite repetidos intentos de aspiración sin provocar que el paciente cualquier incomodidad. Anestesia directamente sobre la cápsula tiroidea es útil para reducir las molestias causadas por el procedimiento y no de manera significativa alargar su duración ( 35 ). Sin embargo, en los casos en que menos de dos o tres aspiraciones se han previsto, la anestesia puede no ser necesario.Oertel defendido el uso de hielo como un sustituto de la anestesia local, ya que no sólo adormece el área, pero también produce vasoconstricción, lo cual conduce a una menor hemodilución de la aspiración ( 36 ).La obtención de la piezaUn 22 - aguja hasta el 27-calibre se utiliza con un adjunto 2-20-ml jeringa. Un soporte de jeringa puede o no puede ser utilizado, de acuerdo con la preferencia del operador. El transductor se coloca directamente sobre la lesión. Antes de aspiración, la exploración se realiza en el plano transversal de localización de la lesión, seguido por mapeo de color Doppler para representar los grandes vasos sanguíneos en y alrededor del nódulo de modo que una lesión vascular puede ser evitado durante el procedimiento. Se instruye al paciente de no tragar o hablar durante la inserción de la aguja. Una técnica de manos libres biopsia se utiliza, y la jeringa conectada a la aguja se coloca justo por encima del transductor. La aguja puede ser introducido en paralelo ( Fig. 7 , véase también la película 1 aradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ) o perpendicular ( Fig. 8 , véase también la película 2 a radiographics.rsnajnls. org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ) al transductor, y la punta de la aguja deben ser vigilados cuidadosamente durante el procedimiento. Cuando la aguja llega a la meta, la biopsia se lleva a cabo. Las muestras de biopsia se puede obtener con dos métodos de adquisición ampliamente utilizados ( Fig. 9 ). Durante el procedimiento, todos los movimientos de aguja debe ser continuamente visualizar en tiempo real. Se recomienda que la aspiración se realiza por lo menos dos veces. El material recogido se coloca sobre portaobjetos de vidrio, manchado, y se fija en 95% de alcohol etílico. La jeringa se enjuaga con solución salina normal para obtener cualquier material restante para su uso en el bloqueo de la célula.



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Figura 7. posicionamiento en paralelo de la aguja de calibre fino de nódulo tiroideo biopsia. Este posicionamiento ayuda a maximizar el número de agujas generados ecos reflejados perpendiculares a la onda de sonido y es preferido por muchos operadores. (a) El diagrama muestra la inserción de la aguja en un plano paralelo al de la exploración. (b) de la imagen EE.UU., obtenido con el transductor y la aguja colocada como en una , representa toda la longitud de la aguja (flechas) dentro del nódulo.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 7b. posicionamiento en paralelo de la aguja de calibre fino para la biopsia de nódulo tiroideo. Este posicionamiento ayuda a maximizar el número de agujas generados ecos reflejados perpendiculares a la onda de sonido y es preferido por muchos operadores. (a) El diagrama muestra la inserción de la aguja en un plano paralelo al de la exploración. (b) de la imagen EE.UU., obtenido con el transductor y la aguja colocada como en una , representa toda la longitud de la aguja (flechas) dentro del nódulo.



Descargar como diapositivas de PowerPoint La figura 8a. posicionamiento perpendicular de la aguja de calibre fino para tiroides nódulo biopsia. (a) El diagrama muestra la inserción de la aguja en un plano perpendicular a la de la exploración. Una aguja más corta puede ser utilizado con esta opción, y es menos probable que la arteria carótida o la vena yugular puede ser perforado.(b) de la imagen EE.UU., obtenido como la aguja cruzado desde el sitio de entrada piel a través de los tejidos del cuello y en el nódulo, sólo muestra la punta de la aguja (flecha) en el que se cruzó con el avión de exploración.





Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 8b. posicionamiento perpendicular de la aguja de calibre fino para tiroides nódulo biopsia. (a) El diagrama muestra la inserción de la aguja en un plano perpendicular a la de la exploración. Una aguja más corta puede ser utilizado con esta opción, y es menos probable que la arteria carótida o la vena yugular puede ser perforado. (b) de la imagen EE.UU., obtenido como la aguja cruzado desde el sitio de entrada piel a través de los tejidos del cuello y en el nódulo, sólo muestra la punta de la aguja (flecha) en el que se cruzó con el avión de exploración.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 9a. aspiración (a) y nonaspiration (b) las técnicas de biopsia con aguja de los nódulos tiroideos. En la aspiración, la punta de la aguja se introduce en varias posiciones en el nódulo y se trasladó a un lado a otro, mientras que la succión se realiza (flecha en uno ).Succión se detiene antes de que la aguja se retira de la lesión. Este procedimiento se repite al menos cinco veces antes de que la aguja se retira finalmente. En nonaspiration (acción capilar), la aguja se hace avanzar dentro del nódulo y vigorosamente se trasladó a un lado a otro mientras se gira sobre su eje hasta una pequeña cantidad de material celular se acumula dentro del cubo de la aguja. No hay succión se realiza. Esta técnica es útil en los nódulos muy hipervasculares, en la cual hay una alta probabilidad de obtener una muestra manchas de sangre que es inadecuado para el análisis citológico precisa.





Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 9b. aspiración (a) y nonaspiration (b) las técnicas de biopsia con aguja de los nódulos tiroideos. En la aspiración, la punta de la aguja se introduce en varias posiciones en el nódulo y se trasladó a un lado a otro, mientras que la succión se realiza (flecha en uno ).Succión se detiene antes de que la aguja se retira de la lesión. Este procedimiento se repite al menos cinco veces antes de que la aguja se retira finalmente. En nonaspiration (acción capilar), la aguja se hace avanzar dentro del nódulo y vigorosamente se trasladó a un lado a otro mientras se gira sobre su eje hasta una pequeña cantidad de material celular se acumula dentro del cubo de la aguja. No hay succión se realiza. Esta técnica es útil en los nódulos muy hipervasculares, en la cual hay una alta probabilidad de obtener una muestra manchas de sangre que es inadecuado para el análisis citológico precisa.Muestra de tinciónCuando el método de tinción de Papanicolaou se utiliza, el frotis debe ser rápidamente colocada en el 95% de alcohol etílico. Cuando Diff-Quik, o tinción de Giemsa se usa, la prueba sólo se debe permitir que se seque al aire. Tinción de Papanicolaou se usa más comúnmente para el análisis citológico de las muestras de tiroides, y proporciona la más clara representación de la cromatina nuclear, los núcleos de vidrio esmerilado, y las características nucleares de ranura en el carcinoma papilar ( 36 ). Diff-Quik o Giemsa ayuda a visualizar las características del citoplasma y coloides ( 36 ). Un método descrito recientemente un tratamiento automatizado para la preparación de las muestras citológicas (ThinPrep, Cytyc, Boxborough, Massachusetts) puede producir una mayor celularidad y mayor detalle que las técnicas nucleares frotis convencional, pero su uso adecuado se requiere experiencia específica ( 37 ).Atención después del procedimientoDespués del procedimiento, se aplica yeso, y el paciente debe ser instruido para comprimir manualmente el sitio de entrada piel durante un mínimo de 30 minutos.El paciente debe recibir instrucciones para ponerse en contacto con el personal del hospital o visitar la sala de emergencias si se presenta inflamación del cuello se produce en el camino a casa o en casa.Sección anterior Sección siguiente Adecuación de materiales y falsos negativos resultadosLa atención cuidadosa a los detalles de la contratación muestra debe ayudar a aumentar significativamente la probabilidad de la adecuación de materiales y disminuir la frecuencia de falsos negativos ( 28 - 30 ). Ambos pueden verse afectados por el nivel de experiencia del operador, la precisión de la localización de la lesión y la aguja, el método de orientación (palpación o EE.UU.), el número de aspiraciones, calibre de la aguja, la técnica de muestreo, la capacidad para su análisis inmediato en el lugar citológica, y muchos otros factores.La experiencia del operadorPara desarrollar y mantener el nivel necesario de conocimientos del personal en una institución, el número de miembros del personal que realizan las biopsias por


aspiración y las citopatólogos interpretación debe ser pequeña ( 38 ). Cada miembro del personal que realiza biopsia por aspiración debe completar por lo menos 1-5 dichos procedimientos al mes ( 39 ). No es de extrañar que las instituciones que promueven con mayor fuerza la PAAF de tiroides se han acumulado una gran cantidad de experiencia técnica que prácticamente garantiza un rendimiento óptimo del procedimiento ( 38 , 40 , 41 ). Los miembros del personal cuyos intentos de FNA en repetidas ocasiones dar lugar a muestras insatisfactorias (> 15%) deben ser identificados y teniendo en cuenta la formación correctiva ( 32 ).Localización de la lesiónEl uso de una correctamente enfocado de alta frecuencia (10-12 MHz) transductor puede ayudar a mejorar la resolución y contraste de las imágenes de Estados Unidos que representa la lesión. Además, la zona focal seleccionada debería ser justo por debajo de la lesión. Ajustes en el rango de lectura dinámica o en el post-procesamiento en escala de grises puede ayudar a mejorar el contraste de manera que la lesión parece ser más discreto.No existe una única función de EE.UU. es 100% predecible, pero varias características se asocian con una alta probabilidad de malignidad tiroidea ( 9 , 11). Especialmente cuando hay múltiples nódulos en la glándula tiroides, un examen minucioso de las características sospechosas de Estados Unidos puede ser útil en la orientación de un nódulo de aspiración, porque las características de los Estados Unidos son los indicadores más fiables de malignidad potencial que es el tamaño del nódulo ( 42 ).Aguja de localización y lesión OrientaciónVisualización aguja pobre es una dificultad común en la US-PAAF guiada por el calibre fino de la aguja. Si la aguja es paralela al transductor, será visible en su totalidad. Sin embargo, si se inserta la aguja en un ángulo inclinado, como debe ser llegar a lesiones profundas, o si se inserta perpendicular a la sonda (eje corto técnica), la localización de la punta es más difícil. La punta de la aguja es visible sólo como un foco ecogénico brillante en el monitor como la punta de corte el plano de barrido ( Fig 8b ). Si la punta de la aguja no es visible, la posición de la aguja y el transductor debe ser ajustada hasta que los puntos de punta hacia el centro de la lesión ( Fig. 10 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 10. Los diagramas muestran la técnica apropiada para corregir la alineación de la aguja cuando la aguja se ha avanzado en la ubicación prevista de la lesión, pero no es visible en las imágenes de Estados Unidos. En una , la aguja está correctamente alineado con relación a la dirección del haz de EE.UU. y será totalmente visible en las imágenes de Estados Unidos. Si la aguja no es visible, debe mantenerse inmóvil (B) mientras que el transductor se sacudió suavemente (C) . Si la punta no está localizada, la aguja debe ser retirada poco (D) y la orientación del eje del transductor ajustado (E) hasta que la visibilidad se consigue. La aguja entonces debe ser reajustado (E) de modo que la punta está centrada directamente por encima del centro de la lesión antes de que se hace avanzar en incrementos cortos ("caminar") a la lesión (F) .La palpación o los EE.UU. para la OrientaciónEn un estudio retrospectivo en el que se comparó el uso de los EE.UU. con la de la palpación manual para la orientación de la PAAF, los investigadores encontraron


que la precisión de la US-PAAF guiada fue significativamente mayor que la de la palpación-PAAF guiada (68% vs 48%), particularmente para tumores menores de 2 cm y los que fueron quística o en lugares profundos ( 43 ) ( Fig. 11 ).Estados Unidos-PAAF guiada tenía más probabilidades de resultar en un diagnóstico correcto, permitiendo evitar la cirugía tiroidea innecesaria, que era guiada por la palpación FNA ( 2 , 3 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 11. El carcinoma papilar en una mujer de 72 años de edad con un nódulo tiroideo palpable.Aproximadamente el 3 ml de líquido hemorrágico fue aspirado del interior del nódulo a la palpación una biopsia guiada por PAAF, pero los resultados citológicos fueron diagnósticos. Transversal imagen de EE.UU. en el lóbulo izquierdo del tiroides muestra una gran masa de ecogenicidad mixta, que consiste en una porción predominante quística ( * ) y un nódulo mural que contiene microcalcificaciones (flechas).Resultados del US-PAAF guiada por biopsia del nódulo mural mostró carcinoma papilar.Número de aspiracionesEntre uno y cinco aspiraciones se realizan generalmente en cada uno de los nódulos ( 30 , 35 , 41 , 44 ). La mayoría de los nódulos con un diámetro de 1-2 cm pueden ser muestreados adecuadamente con tres aspiraciones ( 36 ). Musgrave et al informaron de que las regiones más distancia del centro de la que se aspira, menor será la frecuencia de muestreo inadecuado ( 45 ), la tasa fue del 16% con el muestreo del único centro, y el 5,3%, 4,0% y 2,6% con el muestreo de dos, tres, cuatro regiones distintas y separadas del centro.Aguja de calibrePor lo general, 20 a 27 agujas de calibre se utilizan para la tiroides FNA ( 10 , 12 ,23 , 30 , 35 , 41 , 44 , 46 - 50 ). La correlación entre el calibre de la aguja usada y la celularidad de la muestra de PAAF ha sido objeto de debate. Se informó de que la más delgada es la aguja utilizada para la FNA, mayor es la tasa de suficiencia de material citológico ( P <0,01); en particular, la tasa de suficiencia fue de 56,6% con el uso de una aguja de calibre 20 y 82,5% con el uso de una aguja de calibre 24 ( 30 ). El material manchado de sangre, lo que hace la evaluación microscópica más difícil, es más frecuente en los casos en que la aspiración se realiza con agujas más gruesas ( 30 ). Sin embargo, en otros dos estudios prospectivos, no hubo diferencia significativa en el rendimiento diagnóstico se encontró entre las muestras celulares obtenidas con una aguja de calibre 23 y los obtenidos con una aguja de calibre 27 ( 50 ) o entre las muestras obtenidas con una aguja de calibre 21 y los obtenerse con una aguja de calibre 25 ( 51 ). Algunos autores han sugerido el uso de una aguja de calibre 25 o más delgada para una biopsia de los nódulos notablemente hipervasculares de la tiroides ( 10 , 35 , 41 ). Algunos han sugerido el uso de una aguja 23-25-calibre ( 30 , 36 ), y otros han sugerido el uso de una aguja de calibre 25 o más fino ( 15 , 35 ).Comparación de la aspiración y la acción capilar


Varios estudios comparativos de la FNA con y sin aspiración no han mostrado ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas de muestreo con respecto a la precisión diagnóstica ( 52 ). Sin embargo, en un estudio realizado por Degirmenci y otros, una tasa significativamente mayor de la suficiencia de material citológico se observó con la técnica de nonaspiration (76,9%) que con la aspiración (49,4%) ( 30 ). La elección entre nonaspiration y aspiración es una cuestión de preferencia del operador. Nonaspiration con aguja fina biopsia de la tiroides es menos traumática y más raramente se asocia con complicaciones que es FNA, sin embargo, los estudios comparativos se carece de ( 27 ). Titton Oertel et al y han sugerido que la biopsia de la tiroides debe comenzar con nonaspiration (capilaridad) y, si las muestras recogidas con esta técnica son insuficientes, debe continuar con la aspiración ( 10 , 36 ).Comparación con la biopsia con aguja gruesaEn un estudio separado prospectivo en el que se comparó con PAAF biopsia por punción con aguja a cabo con un resorte activado, de tiro corto, 18-20-calibre de la aguja, el rendimiento diagnóstico con la biopsia por punción con aguja de los nódulos tiroideos superior que con las técnicas de aspiración con aguja fina por aproximadamente 10% ( 53 ) ( Fig. 12 ). Como era de esperar, también hubo una mayor tasa de complicaciones con el uso de la aguja de núcleo ( 54 - 56 ). Aunque la PAAF es una prueba establecida para la evaluación de los nódulos tiroideos con alta sensibilidad y la accesibilidad, como hemos mencionado anteriormente, en algunos casos no produce suficiente material de diagnóstico a pesar de repetidos intentos, y aspirados escasos o con la adecuación borderline pueden ser una fuente de error de diagnóstico ( 57 ). Sin embargo, la biopsia con aguja gruesa brinda un gran núcleo histológico del tejido, que puede tener un efecto mayor sobre la toma de decisiones quirúrgicas que el diagnóstico citológico tiene. Por estas razones, una biopsia por punción con aguja se considera para pacientes en los que produce FNA únicos ejemplares de extremadamente escasa celularidad de aspecto después de varias pasadas, o en pacientes que regresan para repetir la biopsia diagnóstica inicial, después de una biopsia FNA ( 10 ). Algunos autores han reportado el uso de la biopsia por punción con aguja como complemento de la PAAF en pacientes con nódulos tiroideos ( 58 , 59 ), mientras que otros han informado de que la combinación de la PAAF y la biopsia por punción con aguja parece tener la mayor tasa de idoneidad y la sensibilidad ( 60 - 62 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12a. carcinoma anaplásico de un hombre de 80 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lóbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterogénea (flechas).Células atípicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por punción con aguja se realizó a continuación. (b, c) las imágenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y después (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomática central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte después de la cocción (flechas en c ). El diagnóstico se basó en el análisis citológico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.




Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12b. el carcinoma anaplásico de un hombre de 80 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lóbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterogénea (flechas).Células atípicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por punción con aguja se realizó a continuación. (b, c) las imágenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y después (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomática central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte después de la cocción (flechas en c ). El diagnóstico se basó en el análisis citológico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 12c. carcinoma anaplásico de un hombre de 80 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo derecho. (a)Transversal imagen de EE.UU. en el lóbulo tiroideo derecho muestra una gran masa heterogénea (flechas).Células atípicas fueron encontrados en la biopsia FNA, y una biopsia por punción con aguja se realizó a continuación. (b, c) las imágenes de Estados Unidos obtenida antes (b) y después (c) el despliegue de la de calibre 18 semiautomática central con aguja dispositivo de biopsia muestran la muesca (flechas en b ) y la aguja de corte después de la cocción (flechas en c ). El diagnóstico se basó en el análisis citológico de una muestra de biopsia con aguja gruesa.Inmediata sobre el terreno citológico examenSe informó previamente que de inmediato el examen in situ por un citopatólogo del material recogido en el FNA ayuda a evitar la repetición de la biopsia ( 44 ). Sin embargo, O'Malley et al no encontró una diferencia estadísticamente significativa en la efectividad de la muestra entre las biopsias FNA de nódulos de la tiroides con el análisis citológico inmediata y aquellos con retraso en el análisis, y señaló que el análisis citológico inmediato prolonga considerablemente el procedimiento de biopsia ( 49 ). El tiempo promedio del procedimiento fue de 12,5 minutos para el grupo con biopsia con una evaluación citológica intraprocedimiento. Si antes del procedimiento de planificación es adecuada y la técnica procesal es óptima, una muestra para diagnóstico por lo general se obtiene incluso sin un análisis de la muestra por un citopatólogo durante el procedimiento.Características de las lesionesTamaño -. Un nódulo grande es más fácil de probar que uno pequeño, y la rentabilidad diagnóstica de la PAAF de nódulos grandes pueden ser más altas



( 10, 31 , 43 , 63 ). Sin embargo, el diagnóstico de los carcinomas tiroideos pequeños es muy importante porque los carcinomas de tiroides con un diámetro máximo de menos de 1 cm que puede manifestarse con metástasis temprana de los ganglios linfáticos o invasión extraganglionar ( 9 ). Además, se ha informado de que el documento US-PAAF guiada tiene una alta sensibilidad y precisión para el diagnóstico de malignidad, tanto en los nódulos tiroideos infracentric y en los nódulos supracentric y que no hay diferencia estadística en la tasa de efectividad de la muestra entre los nódulos de diferentes tamaños ( 30 , 64 ). Degirmenci et al informaron de que la tasa más alta muestra de la adecuación se observó en los nódulos menores de 1 cm (76,4%) y la tasa más baja se observó en los nódulos mayores de 3 cm (56,9%) ( 30 ). Se infiere que la tasa más baja en las grandes nódulos, probablemente el resultado de aumento de la vascularización y el mayor tamaño de los vasos sanguíneos, con bloodstaining resultante de los materiales adquiridos en la biopsia con aguja fina. Otra causa probable de la insuficiencia de las muestras de ganglios más grandes en el estudio de Degirmenci y otros es que los nódulos grandes con más frecuencia son quística y contener áreas de necrosis.Podemos suponer que la tasa de insuficiencia de la muestra en general está más influenciado por características de las lesiones que por la orientación equivocada.- Características patológicas. nódulos benignos de tiroides tienen una mayor probabilidad de ser inadecuada para el diagnóstico citológico de los nódulos malignos de tiroides hacer ( 65 ). La tasa de tumores malignos entre las muestras de repetición de la biopsia o cirugía de los nódulos tiroideos para el que fueron resultados de la biopsia aspiración con aguja fina diagnóstica se informó que será del 7,1% ( 66 ).Composición -.Adecuación de las muestras no depende de la vascularidad y la ecogenicidad del nódulo tiroideo muestra ( 30 ), pero en componentes tales como el cambio quística, calcificación y fibrosis ( 27 ).Algunos investigadores han sugerido que la insuficiencia de resultados citológicos de una porción quística de un nódulo muestreada debe distinguirse de insuficiencia muestra general ( 15 ). En la biopsia FNA, áreas de fibrosis, calcificación ( Fig. 13), y la degeneración quística debe ser evitado. Si la lesión específica tiene una porción quística, la aspiración debe ser realizado con una aguja más grande para evacuar tanto líquido como sea posible, después de que, si hay un área residual sólido, entonces un 25 - a la aguja de calibre 27 se puede utilizar para FNA de la porción sólida ( Fig. 14 , véase también la película 3 enradiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/28/7/1869/DC1 ). Si un nódulo con componentes mezclados es concentrada, la aguja debe ser insertado en la porción sólida ( 15 , 27 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 13a. El carcinoma papilar en una mujer de 51 años de edad, con antecedentes de cirugía de cáncer de mama.Transversal (a) y longitudinal(b) las imágenes de Estados Unidos muestran una masa tiroidea irregular con calcificaciones gruesas (flechas). El análisis citológico de las muestras de biopsia recogidas en tres procedimientos diferentes, separados por intervalos de tiempo considerables producido resultados no diagnósticos, los frotis de sangre mostraron ya sea un grupo de células foliculares o ninguno. En la cirugía posterior, el carcinoma papilar con calcificaciones extensas y una metástasis de ganglios linfáticos (N1b) fueron encontrados.




Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 13b. El carcinoma papilar en una mujer de 51 años de edad, con antecedentes de cirugía de cáncer de mama.Transversal (a) y longitudinal(b) las imágenes de Estados Unidos muestran una masa tiroidea irregular con calcificaciones gruesas (flechas). El análisis citológico de las muestras de biopsia recogidas en tres procedimientos diferentes, separados por intervalos de tiempo considerables producido resultados no diagnósticos, los frotis de sangre mostraron ya sea un grupo de células foliculares o ninguno. En la cirugía posterior, el carcinoma papilar con calcificaciones extensas y una metástasis de ganglios linfáticos (N1b) fueron encontrados.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14a. la aguja óptima técnica de la biopsia de un carcinoma papilar quística en gran parte un hombre de 54 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto ecogénico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de líquido dentro de la masa quística. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte sólida de la masa, muestra una disminución en la cantidad de fluido y el aspecto sólido aumento. La flecha indica la punta de la aguja.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14b. la aguja óptima técnica de la biopsia en un carcinoma papilar quística en gran parte un hombre de 54 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto




ecogénico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de líquido dentro de la masa quística. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte sólida de la masa, muestra una disminución en la cantidad de fluido y el aspecto sólido aumento. La flecha indica la punta de la aguja.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 14C. la aguja óptima técnica de biopsia de un carcinoma papilar quística en gran parte un hombre de 54 años de edad con una masa palpable en el lóbulo tiroideo izquierdo. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una masa de ecogenicidad mixta. (b) de la imagen obtenida en EE.UU. FNA muestra un punto ecogénico (flecha) que representa la punta de la aguja durante el muestreo inicial de líquido dentro de la masa quística. (c) de la imagen EE.UU. obtenido en el mismo procedimiento que b , durante el muestreo de la parte sólida de la masa, muestra una disminución en la cantidad de fluido y el aspecto sólido aumento. La flecha indica la punta de la aguja.Sección anterior Sección siguiente Los hallazgos citológicos y estrategias Sistema de seguimientoPara seleccionar una apropiada estrategia de seguimiento, el radiólogo debe conocer los hallazgos citológicos reportados por el patólogo. Por otra parte, para la comparación precisa de los resultados de un estudio de imagen a otra o de una institución médica a otro y para la correlación efectiva de los estudios de imagen con resultados citológicos, la terminología utilizada debe ser uniforme.Las muestras de biopsia aspiración con aguja fina presentadas para el análisis citológico se puede encontrar de diagnóstico (adecuado para el diagnóstico) o no diagnóstico (inadecuado para el diagnóstico), en función de los criterios utilizados para definir la adecuación de diagnóstico. Estos criterios varían entre los periodistas, sin embargo, los hallazgos citológicos se han utilizado para definir la adecuación de la muestra: (a) un mínimo de cinco o seis grupos de células bien conservadas, con cada grupo que contiene aproximadamente 10-15 células ( 67 ); ( b) seis grupos de células benignas en al menos dos láminas preparadas a partir de diferentes muestras de la biopsia aspiración con aguja fina ( 1 ), (c) 10 grupos de células foliculares, con cada grupo que contiene al menos 20 células ( 68 ).Los criterios utilizados para definir la efectividad de la muestra determinan, en gran parte, tanto la tasa diagnóstica y la tasa de falsos negativos. La adhesión a criterios rígidos lleva a tasas más altas sin diagnóstico y menores tasas de falsos negativos, y las altas tasas de no diagnósticos exacerbar la ansiedad del paciente y dar lugar a la realización de aspiración de la repetición innecesaria y la escisión quirúrgica innecesaria, lo que reduce la eficiencia y la rentabilidad de la biopsia FNA procedimiento ( 69 ). También hay controversia con respecto a la aceptabilidad de los aspirados, que consisten principalmente de coloide acuoso y contienen pocas células epiteliales de la tiroides ( 1 , 15 ). Sin embargo, muchos investigadores coinciden en que la PAAF repetición se debe considerar si el nódulo de la que se recogió una muestra diagnóstica inicial es sólida ( 38 , 42 ).Los resultados no diagnósticosA la búsqueda diagnóstica (por ejemplo, "insatisfactorio", "inadecuada" o "insuficiencia celular") es generalmente el resultado de un frotis citológico que


contiene muy pocas células para permitir un diagnóstico. Los resultados no diagnósticos pueden resultar de la mala fijación, preparación o manchas o exceso de sangre, material necrótico, o residuos ocultando los detalles celulares ( 32 ).Los resultados de diagnósticoLos hallazgos citológicos en muestras de PAAF que se juzgan para ser adecuado para el diagnóstico se caracterizan además por maligna, indeterminada (neoplasia folicular o de células de Hürthle o carcinoma papilar es posible) o benignos ( 42 ).- Los resultados malignos. la neoplasia maligna más frecuente en la glándula tiroides es el carcinoma papilar. El carcinoma papilar clásico se manifiesta muchas células epiteliales foliculares neoplásicas. Las células foliculares neoplásicas tienen una moderada a abundante cantidad de citoplasma denso, bien delimitadas las fronteras celulares, y núcleos grandes que varían en tamaño y forma.Intranucleares pseudoinclusiones citoplasmáticas ( Fig. 15a ), los órganos psammoma ( Fig. 15b ), histiocitos multinucleados y goma de mascar-como coloides se observan ( 36 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 15a. patrón clásico del carcinoma papilar.Microfotografías ( una : aumento original, × 400; Papanicolaou preparado con un método de procesamiento semiautomático; b : aumento original, × 200; mancha de hematoxilina) muestran estructuras papilares formados por muchas células foliculares neoplásicas epiteliales con intra-nucleares pseudoinclusiones citoplasma (flechas en un ) y cuerpos de psamoma (flecha en b ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 15b. patrón clásico del carcinoma papilar.Microfotografías ( una : aumento original, × 400; Papanicolaou preparado con un método de procesamiento semiautomático; b : aumento original, × 200; mancha de hematoxilina) muestran estructuras papilares formados por muchas células foliculares neoplásicas epiteliales con intra-nucleares pseudoinclusiones citoplasma (flechas en un ) y cuerpos de psamoma (flecha en b ).Si los hallazgos citológicos son indicativos de malignidad, se recomienda la cirugía ( 42 ). Resultados falsos positivos son raros (1% -3%), y la mayoría de los adenomas representan. Adenomas de la tiroides, especialmente aquellos con áreas sólidas,



con frecuencia incluyen células atípicas, que en ocasiones se manifiestan pleomorfismo nuclear pronunciado. La presencia de un adenoma trabecular hialinizante de la tiroides (un raro subtipo histológico de adenoma), el bocio multinodular dyshormonogenetic, o la tiroiditis de Hashimoto también puede conducir a diagnósticos falsos positivos ( 27 ).Los resultados indeterminados -. resultados indeterminados (por ejemplo, "sospechosa", "lesión folicular", y "neoplasia folicular") son las neoplasias foliculares y de Hürthle celulares y los hallazgos sugestivos de carcinoma papilar.Neoplasias foliculares se encuentran en el 15% -30% de las muestras de PAAF, y es difícil para citopatólogos para determinar si un tumor es benigno o maligno ( Fig. 16 ). Gammagrafía de la tiroides con yodo radiactivo puede ser útil para este fin ( 42). Si un nódulo concordantes de funcionamiento autónomo que no se ve, una lobectomía o tiroidectomía total debe ser considerado.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16a. El carcinoma papilar en un hombre de 55 años de edad con una masa de rápido crecimiento en el lóbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterogénea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografía (aumento original, × 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de células foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c) Fotomicrografía (aumento original, × 200; mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de cirugía posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porción de la masa sólida.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16b. El carcinoma papilar en un hombre de 55 años de edad con una masa de rápido crecimiento en el lóbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterogénea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografía (aumento original, × 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de células



foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c)Fotomicrografía (aumento original, × 200; mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de cirugía posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porción de la masa sólida.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 16c. El carcinoma papilar en un hombre de 55 años de edad con una masa de rápido crecimiento en el lóbulo tiroideo derecho. (a)de la imagen de EE.UU. muestra una gran masa heterogénea de tiroides isoecoico con calcificaciones groseras. (b)Microfotografía (aumento original, × 400; Papanicolaou) de una muestra de tejido de la biopsia FNA muestra unos pocos grupos de células foliculares benignas de aspecto, un sugestivo hallazgo de una neoplasia folicular. (c) Fotomicrografía (aumento original, × 200; mancha de hematoxilina) de una muestra de tejido de cirugía posterior muestra un carcinoma folicular papilar (flechas) en una porción de la masa sólida.El diagnóstico citológico de "sospechosos de carcinoma papilar" se hace cuando las muestras se manifiestan una o más anomalías que se asocian con el carcinoma papilar, como la irregularidad de la membrana nuclear, la anormalidad nucleolar, y una relación anormal de núcleo a citoplasma, no se ajustan a todos los los criterios para el diagnóstico de carcinoma papilar ( 32 ). Lobectomía o tiroidectomía total es el tratamiento que tradicionalmente se recomienda para este tipo de lesiones, independientemente de los hallazgos de imagen en los EE.UU. o con yodo radiactivo gammagrafía ( 42 ). Sin embargo, Kwak et al informó recientemente de una probabilidad mucho menor de cáncer en los nódulos tiroideos que se describen en el análisis citológico como "sospechoso de malignidad" cuando los hallazgos de los Estados Unidos son sugestivos de benignidad en lugar de tumores malignos (25,5% vs 96,4%). Además, los resultados del estudio sugirieron que EE.UU. y la biopsia FNA son complementarios y que las características de los Estados Unidos puede ser útil cuando se busca el consentimiento informado para la cirugía de tiroides ( 70 ).Los hallazgos benignos -. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos lesiones no neoplásicas que se diagnostican en el FNA ya sea en forma de nódulos adenomatoides (con una cantidad variable de coloide o un mayor número de las células epiteliales foliculares) o como la tiroiditis linfocítica ( 36 ). Si una muestra de la biopsia FNA se encuentra benigna en el análisis citológico, sin más estudios de imagen de diagnóstico o tratamiento se requiere ( 42 ). Los nódulos tiroideos diagnosticados como benignos sobre la base de las muestras de biopsia aspiración con aguja fina adecuadas y los resultados concordantes de imagen pueden ser manejados de manera conservadora si no crecen, sino que requieren de un seguimiento debido a la baja, pero no insignificante, tasa de falsos negativos de hasta el 5 % con PAAF ( 71 , 72 ). Una repetición de la biopsia FNA se debe considerar si hay discordancia entre la imagen y los hallazgos citológicos, o si la sospecha clínica se despierta por cualquier hallazgo.Seguimiento de los nódulos benignosAlgunos autores han recomendado la aspiración de repetición para el seguimiento de rutina de todos los nódulos benignos, para verificar el diagnóstico inicial y, posiblemente, reducir la tasa de falsos negativos ( 73 - 75 ). Sin embargo, un reciente informe sobre los resultados de repetir la aspiración reveló una baja tasa


de falsos negativos entre los nódulos tiroideos inicialmente diagnosticadas como benignas sobre la base de tanto citológica y características de imagen (2,1%) que entre los nódulos iniciales con los resultados de Estados Unidos de malignidad (13,6% ) ( 76 ). Por lo tanto, FNA repetición de rutina después de un nódulo es diagnosticado como benigno, puede producir una mejora muy bajo en la detección del cáncer y puede ser contraproducente (dado lugar a un mayor número de resultados falsos positivos, el aumento de la ansiedad del paciente, y la disminución de la rentabilidad). Sin embargo,una repetición de la biopsia FNA se debe considerar si hay discordancia entre los hallazgos de la imagen y los que están en análisis citológico ( Fig. 17 ), una masa creciente, un quiste recurrente, o una inadecuada de la muestra FNA.Por lo menos 3 meses se debe permitir que transcurra después de la biopsia inicial FNA. El lapso de tiempo de 3 meses antes de la repetición PAAF se recomienda para evitar problemas en la interpretación citológica de que puede causar la reparación atipia celular (por ejemplo, marcó aclaramiento de la cromatina nuclear, surcos, o inclusiones que pueden confundirse con la evidencia de carcinoma papilar) ( 77 , 78 ).



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 17a. El carcinoma papilar de la glándula tiroides de una mujer de 53 años de edad. Transversal (a) y longitudinal (b) las imágenes de Estados Unidos muestran un 1 cm de diámetro, la masa microlobulado, tiroides hipoecogénica heterogénea (flechas) con una altura que supera su dimensión lateral y con microcalcificaciones internas. El análisis citológico de una muestra de PAAF mostró grupos de células epiteliales foliculares, un sugestivo hallazgo de hiperplasia adenomatosa. Debido a la discordancia entre la aparición de imágenes y estos hallazgos citológicos, la cirugía se llevó a cabo. El carcinoma papilar de 1,1 cm se encontró.



Descargar como diapositivas de PowerPoint Figura 17b. El carcinoma papilar de la glándula tiroides de una mujer de 53 años de edad. Transversal (a) y longitudinal (b) las imágenes de Estados Unidos muestran un 1 cm de diámetro, la masa microlobulado, tiroides hipoecogénica heterogénea (flechas) con una altura que supera su dimensión lateral y con microcalcificaciones internas. El análisis citológico de una muestra de PAAF mostró grupos de células epiteliales foliculares, un sugestivo hallazgo de hiperplasia adenomatosa. Debido a la discordancia entre la aparición de imágenes y estos hallazgos citológicos, la cirugía se llevó a cabo. El carcinoma papilar de 1,1 cm se encontró.



Para el seguimiento de los nódulos con un primer diagnóstico citológico benigno y sin hallazgos clínicos o radiológicos sugerentes de malignidad, la vigilancia de imágenes se recomienda en lugar de repetir Estados Unidos-PAAF guiada por biopsia. Si el tamaño del nódulo es estable, el intervalo antes de la exploración física el próximo seguimiento o evaluación de EE.UU. puede ser más largo ( 42 ).Sección anterior Sección siguiente ConclusionesUS-PAAF guiada es útil para el diagnóstico de los nódulos tiroideos palpables o no palpables. El uso rutinario de este procedimiento de la biopsia ha provocado cambios profundos en el manejo de los nódulos tiroideos. PAAF permite la identificación precoz y el tratamiento de los tumores malignos de tiroides y evitar cirugías innecesarias en pacientes con lesiones benignas, lo que mejora la calidad general de vida de los pacientes con nódulos tiroideos. Por otra parte, la PAAF ayuda a guiar el tratamiento y ayuda a reducir el costo de la atención.La adecuación de las muestras citológicas depende de varios factores, incluyendo las características de los nódulos y la técnica utilizada FNA. A medida que la persona que realiza PAAF adquiere experiencia y como la orientación y localización de la lesión con EE.UU. cada vez más precisa, la tasa de inadecuación de la muestra debe disminuir.Para optimizar la utilidad de la PAAF, cada centro debe esforzarse para alcanzar y mantener un alto nivel de experiencia en todos los aspectos de la aspiración y la interpretación y, con ese fin, deben establecer guías de práctica clínica a la medida de su población de pacientes y los resultados de la biopsia aspiración con aguja fina.

ultrasonido guiada por aspiración con aguja fina de los nódulos tiroideos

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