Un índicede pronóstico coronario

INTRODUCCION

Los estudios de Norrís y colabora-dores (I), sobre la aplicación de unindica de pronóstico coronario con 6variables de fácil obtención, nos i~-dujo a la consideración de que P9-drícmos intentar, una evaluacióncomparable con los parámetros deuso corriente, en el manejo de lospacientes con infarto. Tal vclorocíónla consideramos de importancia, nosolo para -elconocimiento de la gra-vedad de la enfermedad en nuestromedio, sino que además, puede per-mitir evaluar la bondad o la nocivi-dad de las diversas drogas utiliza-das, o que puedan utilizarse en eltratamiento de la mencíoncda afec-ción.

Se estudiaron en forma retrospec-tiva, 80 casos de infarto agudo delmiocardio, manejados parte en losservicios generales y parte en LaUnidad de Cuidcrdos Intensivos delHospital Universitario San Juan deDios.

• Profesor Asociado Departamento de Medici-na Universidad Nacional.

•• Rector de la Universidad de los Andes.Profesor de Ingenlerla.

••• Estudiante del Xl Semestre, Facultad deMedicina Universidad Nacional.

•••• Residente 1 Departamento de Medicina. Fa-cultad de Medicina Universidad Nacional.

Doctore_: ANJBAL BIOS •EDUARDO ALDAJfA ••CARLOS MAJfttIQUE •••JUAN JOSE DI RUGGIEIlO ••••

MATERIAL Y METO DOS

Se revisaron 115 historias clínicas,codificadas bajo el número 410, delo sección de estadística del Hospi-.tal San Juan de Dios, correspondíen-tes a dos años consecutivos, de lascuales se seleccionaron finalmente80, que reunían las variables necesa-rias para incluirse en el presente tra-bajo a saber:

1'? - Edad. (X-1): Se consideró elvalor absoluto en años de cada pa-ciente.

29 - Localización del infarto. Des-de e~punto de vista de la localizaciónse dividió así: a) - Anterior tras-mural (X-2). b) -'Posterior trasmu-ral, (X-3).Como se presentó solo uncaso de infarto subendocárdico, quesobrevivió, le adjuntamos el valorcorrespondiente al grupo de mejorpronóstico, esto es al posterior, demanera pues, que quedaron final-mente solo 2 grupos.

3'?) - Tensión a:rterial en mm. deHg. al ingreso del paciente al Hos-pital. La tensión arterial sistólica sedenominó (X-4),y la tensión arterialdiastólica (X-S).

4'?) - Tamaño de la silueta car-diaca evaluada radiológicamente

REV. rxc, MEO. U. N. COLOMBIA.VOL.XXXIX.No 1. ENERO-MARZO1973.

56

así: (1), a) - Normal (X-6), si laproporción cordio-torócico era del50% más 1 cm. b) - Si la relaciónera del 50% más uno y medio cm.,se catalogaba como dudosamente au-mentada de tamañ:o (X-7), y e). De-finitivamente aumentada (X-8), si eramayor al 50% más uno y medio cm.

59) - Estado de los campos pul-monares, valorados según una radio-grafía del tórax; agrupando los. pa-cientes en 4 categorías: a) - Nor-males (X-9). b) - Congestión v'3n~-sa pulmonar (X-lO), caracterizadapor aumento de la circulación ha-cia los vértices. - e) - Edema in-tersticial (X-ll), cuando los hiliospulmonares presentaban bordes di-fusos, sin definirse adecuadamente,con infiltrado denso peribronquial yperivosculor, con o sin líneas radia-das perihiliares tipo A, o líneas sep-tales interlobulares periféricas tipoB. d) - Edema pulmonar (X-12),con infiltrado confluente perihiliar si-métrico o asimétrico. (I).

69) Antecedentes coronarios.(X - 13).79) - Antecedentes de hiperten-

sión arterial (X - 14), y89) Antecedentes diabéticos.

(X - 15). Los anteriores datos fueronanaLizados mediante la técnica devariables ficticias con la ayuda daun computador I.B.M. 360/44, parainvestigaciones científicas de la Uni-versidad de los Andes.

Los antecedentes coronarios, hiper-tensivos o diabéticos se utilizaronpara dasificar los pacientes en doscategorías, la primera sin anteceden-

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

tes previos, y la segunda con dichosantecedentes. Las variables se eli-gieron por la importancia que teníanen el pronóstico del in.farto miocár-dico (1).

RESULTADOS

Los pacientes estaban comprendi-dos entre los 26 y los 85 años, conun promedio de 54.04 años. Véase laTabla No. 1, donde se muestran lasmedias de todas las variables con-sideradas, así como las medias delos pacientes que sobrevivieron, gru-po 1, y las da aquellos que Icllecie-ron, grupo 2.

En el grupo 1, el promedio deedad fue de 52.88 años, mientrasque 'en el grupo 2, fue de 56.21 años.GRAFICO l. La locclízccíón más fre-cuente del infarto, fue en la caraanterior: 56.25'%. Se observó quecuando la locolizoción era de caraanterior, ,existía mayor probabilidadde que ·el paciente perteneciera algrupo 2. El 64.29% de los que fa-llecían tenían lesión anterior mientrasque el grupo 1, solo tenío localizaciónanterior en 51.92%. Inversamente, losdel grupo 1 tenícn localización pos-terior en 48.08% y los del grupo 2,solo en el 35.71%. GRAFIeO 2.

GRAFleO N9 1

EDAD

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C)e_H.

UN INDICE DE PRONOSTICO CORONARIO 57

T A B L A No. 1

Medias comunesMedias de sobrevivientes

Grupo No. 1Medias de muertos

Grupo No. 2

Edad. 56.21

Inf. Ant.

Inf. POSt.

T. A. S.

T.A.D.

(X-I) 54.04

(X-2) 56.25%

(X-3) 43.75%

52.88

51.92%

48.08%

64.29%

35.71%

(X-4) 135.99 mm. 140.19 mm. Hg.Hg.

(X-5) 86.68 mm. 89.90 mm. Hg.Hg.

Normal

Tam. Silueta coro Radiología

Dudoso

Cordiom.

(X-6) 20.00%

(X - 7) 2.50%

(X-8) 77.50%

Normal

Campo pulm. Hodíoloqio

Der. Cir.

E. Interst.

E. Pulm.

Ant. Coro

Antec. Hip.

Antec. Diab.

(X-9) 15.00%

(X-lO) 21.25%

(X-1I) 36.00%

(X-12) 28.75%

(X-13) 72.50%

(X-14) 83.75%

(X-15) 81.25%

128.21 mm. Hg.

80.71 mm. Mg.

30.77%

3.85%

0.00%

65.38%

0.00%

100.00%

23.08%

26.92%

36.54%

13.46%

65.38%

84.62%

0.00%

10.72%

32.14%

57.14%

85.71%

82.14%

84.12% 75.00%

58 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Las cifras de la tensión arterial enpromedio fueron para la sistólica135.99 mm. Hg. y de 86.68 para, ladiastólica.

LOCAlIZACION INFARTO

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Para el grupo 1, el valor medio dela tensión orterio] sistólica .fue de140.19 y para la diastólica 89.90 Pa-ra los del grupo 2 fue de 128.21 mm.Hg. y de 80.71 respectivamente. GRA-FIeO 3.

TENSION ARTERIAL

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CC •••••,

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El tamaño del corazón fue normalen el 20% del total de pacientes,mientras que el 77.50% presentabancardiomegalia. El porcentaje faltan tede 2.5%, correspondía a d05 pacien-tes con corazón dudosamente au-mentado de tamaño. Todos los pa-cientes con silueta cardíaca normalsobrevivieron y todos los que falle-cieron, tenían cardiomegalia, GRA-neo 4.

TAMAÑO CORAZON

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En cuanto a los campos pulmona-res, solo eran normales en el 15%de les pccientes y todos ellos sobre-vivieron.

El 21.25% de los pacientes, teníanderivación de la circulación hacialos vértices, el 35% edema intersti-cial y el 28.75% edema pulmonar.

De los pacientes en el grupo 1,el 26.92% tenían derivación de lacirculación a los vértices, este ha-llazgo estuvo presente en el 10.72%de los del grupo, 2.

En el grupo 1, el 36.54% teníanedema intersticial y en el grupo 2,32.14%.

El grupo 1 pr-esentó edema pulmo-nar en el 13.46%. mientras que estasituación estuvo presente en el57.14% del grupo 2. Esto quiere de-cir, que el total de casos de edemaagudo pulmonar fue de. 28.75%, dede [os cuales falleció el' 72.72%.GRAFIeO 5.

El 72.50% de todos los pacientestenían antecedentes coronarios. Enel grupo 1 dichos antecedentes eranpositivos en el 65.38%, mientras queen 'el grupo 2 lo eran en el 85.71%.

UN INDICE DE PRONOSTICO CORONARIO 59

CAMPOS PULMONARES

En cuanto a los antecedentes hi-pertensivos 'estaban presentes en el83.75% del total de pocientes. En elgrupo 1 eran positivos en el 84.62%'mientras que en el grupo 2, solo loeren en un 82.14%.

Los antecedentes diabéticos eranpositivos en el 81.25% del total depacientes, El 84,62% de los sobrevi-vientes sabían que eran diabéticos,mientras que en los que murieron ladiabetes estuvo presente en el 75.0%'GRAFICO 6,

ANTEC EOENTE S

DISCUSION

Al analizar individualmente la va-riable edad, es aparente que el gru-po de menos años muestra una ten-dencia más definida a la supervi-vencia, e inversamente el grupo de

mayor edad presenta más predispo-sición hacia la muerte. No obstante,el análisis (3) demuestra, que estavariable no tiene significación esta-dística.

Igual podemos decir de la .locali-zación, mayor número de pacientescon locolizcción anterior perteneceal .qrupo 2, pero estadísticamente, es-te valor no es significativo,

El grupo 2 mostró cifras de tensiónarterial llgeramente más bajas queel grupo 1, vale la pena destacar,que en el grupo. 2 hubo 3 pacientesen estado de "shock", sin embargo,esta variable, tampoco fue significa-tiva.

Los datos de mayor valor para pre-decir ·al riesgo de muerte en los pa-cientes cen infarto agudo del. mio-cardio fueron el edema agudo pul-monar y la cordiomeqclic.

El edema intersticial y los antece-dentes coronarios aunque con algunasiqnificcción 'estadística fueron me-nos importantes para el pronóstico.Sin embargo, al analizar en conjun-to estas 15 variables observamos queestadísticamente tienen gran impor-tancia para predecir el pronóstico enun pccionte con inforto :agudo delmiocardio.

Esto queda demostrado o].. colcu-lar el valor de la estadística F, quepara nuestro serie fue de 3.77 que essignificativo al 5 por mil. Esto indicaque la capacidad de clasificar a unpaciente 'en el grupo loen el 2 esmás precisa que si lo hacemos alazar.

60 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICIN}\.

Al suministrar estas 15 variablesal computador este clasificó correc-tamente e] 85% de los pacientes,mientras que al azar 5'010 se hubiesepodido efectuar en el 54.5%.

de las alteraciones del ritmo, de va-lor pronóstico indudable, ya que notodos los pacientes estuvieron some-tidos a monitoría.

Vale la pena destacar que en nues-tros casos no se consideró el factor

En la Tabla 2 se 'observa la evalua-ción da la función clasificadora pa-ra cada observación.

TABLA No. 2

MORTAUDAD POR GRUPOS, SEGUN EL INDICE DE PRONOSTICOS

Indice Indica Indice Indice-1 -1 y + + 1

-1.04754+ 0.97637 6.05910 2.54013-1.38692+ 0.94278 4.82296 2.50160-1.40499 0.88572 4.72656 2.35491-1.43659+ 0.86219 4.69988 2.28084-1.44239+ 0.84643 4.46190 2.26035-1.67424+ 0.79246 4.36904 2.18430-1. 77548+ 0.74941 4.28978 2.07687-2.10433+ 0.63221 3.88080 1.99948-2.18272 0.58595 3.74807 1 88518+-2.22554+ 0.46086+ 3.69270 1.87803+-2.26083+ 0.40127+ 3.68811 1.69923-2.26907+ 0.44027 3.38738 1.60767-2.32158+ 0.35274 3.30086 1.60409-2.40535 0.29757 3.12423 1.51872-2.56533+ 0.15410+ 3.10312 1.45396+-2.59913 0.03977+ 3.06866 1.43444-2.93377+ -0.00101 + 2.96405 1.22730·-3.03321 + -0.04909+ 2.93826 1. 21706

-0.17221 + 2.84361 1.18927-0.31601+ 2.74803 1.04628+-0.59333+ 2.57622--0.94068+

+ = Muertos.

UN INDICE DE PRONOSTICO CORONARIO 61

Esta nos permite ubicar los pacientesen 3 grupos así:

19 - Los que presentan índicesinferiores a _menos 1, con la mayordisposición hacia la muerte. (78.0%).

29 - Aquellos con valores entremenos 1 y más 1, con una mortali-dad d21 48.0%, y

39 - Los que tienen índices supe-riores al, con una mortalidad del7.0%. GRAFIeO 7.

Al comparar estos valores con losde Norris y colaboradores (2), sncon-tramos que estos autores tuvieron72.0% de mortalidad para su primergrupo, 31.0% sin monitorio y 12.0%si la había para el segundo y final-mente, una mortalidad del 5.0% pa-ra los que no tuvieron monitoría yde 7.0%, para aquellos que la tuvie-ron en e1 tercer grupo.

De ello se deduce que las varia-bles consideradas proporcionan ín-dices seguros de evaluación pronós-

RESUMEN

Intentamos una' valoración pronós-tica del infarto agudo del miocardioen nuestro medio con 15 variables,d8nominadas X, de .fácil obtención.Se revisaron 115 históricas clínicascodificcdos bajo el número 410, dela Sección de Estadística dejl Hospi-tal Universitario San Juan de Dios,correspondientes a 2 años consecu-tivos, de los cuales se seleccioncron

I"A'ICO M,7

MORTALlDA O POR G RU POSSEGUN INDICE DE PRONOSTICO

O··..'..ltl •••••

'.UPO'

tica. Conviene señalar sin embargo,que de haber dispuesto de más va-riables, hubiera sido posible la apli-cación de otras técnicas de análisisdiscriminativo con una mayor capa-cidad de evaluación de la funciónclasificadora; por esta razón empren-dimos el estudio prospectivo de 100casos consecutivos de infarto agudodel miocardio, cuya publicación sehará próximamente.

finalmente 80. Las variables conside-radas fueron: Edad, valor absoluto enoñ'o, X-1. Localización del infarto porelectrocardiograma: Anterior Trans-mural X-2, Posterior Trcnsmuroj X-3,al cual se le sumó un caso de infartosubendocárdico qU2 sobrevivió. Ten-sión Arteria} Sistólica X-4, TensiónArterial Diastólica X-5. Tamaño dela Silueta Cardíaca evaluada radio-

62 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

lógicamente así: Normal X-6, Dudo-sa X-7 y definitivamente aumentadaX-8. También desde el punto de vis-ta radiológico, se valoraron los cam-pos pulmonares en: Normales X-9,derivación de la circulación pulmo-nar hacia los vértices X-lO, edemaintersticial X-II y edema pulmonarX-12. Además se tuvieron ·en cuentalos antecedentes coronarios X-13, déhipertensión arterial X-14 y diabéti-cos X-15. Al analizar las variables vi-mos que las personas más jóvenessobrevivieron más, pero el análisisdiscriminativo no le dio significanciaa este hecho. Así ocurrió tambiéncon la localización y las cifras ten-sionales. Encontramos que los dates

de mayor valor para predecir el ries-go de muerte en les pocientes coninfarto agudo del miocardio fueronel edema agudo del pulmón y la car-diomegalia. Al suministrar las 15 va-riables al computador, este clasifi-có correctamente al 85% de les pacien tes, mientras que al azar, solohubiese podido ubicarse correcto-mente el 54.5%. Finalmente el aná-lisis de la información del computa-dor dice que los pacientes con ín-dices inferiores a menos I muerenen el 78% de les cosos. los ubica-dos entre menos I y más I tienenuna mortalidad de 48.0%, mientrasque los situados por encima de 1,tiene') solo una mortclidod de 7.DO/f).

SUMMARY

It was attempted to establish aprognostic evaluation of acutemyocardial ínícrction in our hospitalusing 15 easily obtcínoblo variablesdenominated X. One hundred andfifteen medical records codified underthe international diagnostic number410 from the Statistical Departmen!at the San Juan de Dios UniversityHospital in Bogotá, were reviewedcorresponding to two consecutiveyears; 80 of them were finaIly se-lected,

The foIlowing variables were con-sidered; age expressed in years. X-l.Location of the infarction by meansof el·actrocardiography: Trasmuralanterior, X-2; Transmural posterior,X-3, (in this group a surviving caseof subendocardial inforction was

added). Arterial systolic blood pres-sure, X-4. Arterial distolic bloodpressure, X-S. Size of the cardidcshadow evaluated by X-rays in thefollowing way: Normal, X-6; Doubtful.X-7 Positively enlarged, X-8. From arodioloqicol point of view, lung Iieldswere evaluated as follows: Nermal,X-9; Increased pulmonary circulationtoward the opex, X-lO; interstitialedema, X-II; and Pulmonary edema,X-12. Background were also takeninto cccount, namely Corenary, X-13;Arterial hypertensión, X-14; and Die-betes, X-15.

In analizing the variables, weobservad that the younger peoplesurvived more, but the Discriminati-ve Analysis did not give significance

UN INDICE DE PRONOSTICO CORONARIO 63

to this fact; this also happened withthe location and the blood pressurefigures.

W·a íound that the data consideredmost vcduoble to predict mortalityrisks in patients suffering from acutemyocardial infarction were: pulmo-nary edema and cardiac enlarge-ment.

When feeding the 15 variables thecomputer classified correctly 850/0 of

the patients; while by haphazard only54.5% would have been classifiedcorrectly.

Finally, the analysis of the infor-mation from the computer showsthat patients with figures under lessthan I die in 78% oí the cases. Thoseclassified between minus 1 and plus1 indicate a 48.0% morta1ity, andthose locoted over 1, indic~te onlya 7.0% mortality.

AGRADECIMIENTOSe agradece la coloborrrcíón prestada por los estudiantes del XI S's-

mestre de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional señores:Gilberto Martínez, Luis Martínez y Nancy Lafaurie, quienes con su valiosaayuda facilitaron la realización ds este trabajo.

REFERENCIASi. R. M. Norrís, P. W. Brandt, D. E. Caughey,

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