Un Nuevo Contrato Social Para El Perú

UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA EL PERCMO LOGRAR UN PAS MS EDUCADO,

SALUDABLE Y SOLIDARIO?

UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA EL PER

CMO LOGRAR UN PAS MS EDUCADO,SALUDABLE Y SOLIDARIO?

Daniel Cotlear, editor

The World BankWashington, D.C.

2006, Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento / Banco Mundial1818 H Street N.W.Washington D.C. 20433, Estados Unidos de NorteamricaTelfono: 202-473-1000Pgina web: www.worldbank.orgCorreo electrnico: [email protected]

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Para la edicin en espaol: Banco Mundial, Oficina de Lima, Perlvarez Caldern 185, piso 7, San IsidroTelfono: 511-615-0660Primera edicin: enero de 2006Tirada: 3.000 ejemplaresISBN 9972-2739-0-3

Diseo de cartula: Banco MundialFotos de cartula: RECURSOCuidado de edicin: Rosario Rey de CastroDiagramacin, impresin y encuadernacin: Tarea Asociacin Grfica Educativa

Hecho el depsito legal 2006-0088 en la Biblioteca Nacional del Per.

CONTENIDO

Prefacio 17

Agradecimientos 21

Sobre los autores y colaboradores 27

Glosario de acrnimos y siglas 31

Captulo 1Cmo mejorar la educacin, la salud y los programas antipobreza?Daniel Cotlear 37

I. Resumen e introduccin 37II. Cobertura, resultados y equidad 41III. Gasto pblico en educacin, salud y asistencia social 48IV. Docentes y trabajadores de salud: un equilibrio de bajo nivel 59V. El marco de la rendicin de cuentas 66VI. Intentos de romper el equilibrio de bajo nivel 69VII. La necesidad de contar con estndares de servicio 86VIII. Conclusiones y recomendaciones 88

Captulo 2El gasto pblico en los sectores socialesJos Roberto Lpez-Clix 97

I. Introduccin 97II. Principales recomendaciones de poltica 99III. Principales diagnsticos 103IV. Examen de la bibliografa peruana basada en investigaciones 125V. Recomendaciones de poltica 130

Captulo 3El sector educacin: estndares, rendicin de cuentas y apoyoLuis Crouch 135

I. Principales recomendaciones de poltica 135II. El enfoque del tringulo de rendicin de cuentas en la educacin 138III. Temas y anlisis 141IV. Existen buenos conjuntos de recomendaciones y de diagnsticos

basados en investigaciones 171V. Recomendaciones con mayor profundidad 181

Captulo 4Polticas pro pobre en el sector pblico de salud del PerRony Lenz y Betty Alvarado P. 189

I. Introduccin 189II. Resumen de las recomendaciones 190III. Enfoque del tringulo de rendicin de cuentas 193IV. Principales hallazgos 196V. Innovaciones y retos en la gestin y financiamiento de la salud 210VI. Estudios de autores peruanos sobre el sistema de salud 241VII. Recomendaciones 248

Captulo 5La red de proteccin socialCornelia Mihaela Tesliuc 255

I. Introduccin 255II. Principales recomendaciones de poltica 256III. El enfoque del tringulo de rendicin de cuentas 259IV. Puntos clave en el sector de la red de proteccin social 264V. Examen de la bibliografa peruana basada en investigaciones 289VI. Recomendaciones de poltica 289

Captulo 6Los recursos humanos en la salud y la educacin pblicas del PerRichard Webb y Sofa Valencia 301

I. Resumen 301II. Conclusiones y recomendaciones 302III. Antecedentes 310IV. Equilibrio de bajo nivel 316V. El sesgo antipobre 374

Captulo 7La voz ciudadana en la rendicin de cuentas de la poltica socialWilliam Reuben y Leah Belsky 385

I. Principales recomendaciones de poltica 385II. Marco conceptual: el enfoque del tringulo de rendicin de

cuentas 389III. Temas y anlisis 394IV. En el Per existen ya muchos diagnsticos y recomendaciones 444V. Recomendaciones especficas para mejorar la voz en los

sectores sociales 448

Bibliografa 451

NDICE DE CUADROS

Cuadro 1.1. Prioridad fiscal del gasto en educacin, salud y asistenciasocial en Amrica Latina 51

Cuadro 2.1. Presupuesto de los programas sociales protegidos(Millones de nuevos soles) 116

Cuadro 2.2. Incidencia absoluta del gasto de los programas alimentarios,2003 (La transferencia promedio como porcentaje del gastototal recibido por cada grupo) 123

Cuadro 2.3. Incidencia relativa del gasto en salud por quintil, 2003(Las transferencias promedio como porcentaje del gastototal recibido por cada grupo) 124

Cuadro 2.4. Filtraciones de los programas sociales, 2001 y 2003(Porcentaje de beneficiarios que no son pobres en el programa) 124

Cuadro 2.5. Resumen de las recomendaciones de poltica clave existentes enla bibliografa peruana con respecto a los temas relacionadoscon el contrato 126

Cuadro 2.6. Principales resultados nacionales hallados en los estudiosanteriores, relacionados con el contrato en el Per 127

Cuadro 2.7. Per: tareas requeridas para fortalecer el contrato 131Cuadro 3.1. Los lineamientos curriculares oficiales y los de Fe y Alegra 153Cuadro 3.2. Tareas requeridas para implementar una Educacin

Intercultural Bilinge adecuada en el Per 163Cuadro 3.3. Resumen de las recomendaciones de poltica en la bibliografa

peruana 173Cuadro 3.4. Factores asociados con mejores resultados del aprendizaje 176Cuadro 4.1. Comparaciones internacionales de gasto en salud, 2000 197Cuadro 4.2. Prevalencia de hospitalizacin por quintiles en el Per, 2003

(Porcentajes) 199Cuadro 4.3. Causas de muerte en el Per, 1996-2000 202Cuadro 4.4. Indicadores bsicos de salud seleccionados del Per y

Amrica Latina 204Cuadro 4.5. Mortalidad en nios por quintiles en el Per, 1996 y 2000 207Cuadro 4.6. Indicadores de cobertura materna, 2004 210Cuadro 4.7. Ejecucin presupuestaria del MINSA y el PAAG

(Millones de soles constantes, base 2000) 214Cuadro 4.8. Ubicacin de los establecimientos de salud de primer nivel

segn nivel de pobreza distrital y urbanidad, 2004 (porcentajes) 216

UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA EL PER10

Cuadro 4.9. Indicadores comparativos de productividad, consultaspromedio por da de mdicos, enfermeros y obstetrices,2004 218

Cuadro 4.10. Indicadores comparativos de desempeo utilizando el SISsegn plan y atenciones a menores de 5 aos 221

Cuadro 4.11. Afiliados al SIS por departamento, 2003 228Cuadro 4.12. Estructura de la cobertura del SIS por planes segn quintiles,

2003 230Cuadro 4.13. Variaciones de afiliaciones, atenciones y tasa de uso entre 2003

y 2004 en el SIS 232Cuadro 4.14. Principales hallazgos de las investigaciones peruanas 243Cuadro 5.1. Mecanismos de rendicin de cuentas para los programas de la

RPS en el Per 262Cuadro 5.2. Gasto de proteccin social, 2003 265Cuadro 5.3. Circunstancias que agravan la pobreza y los principales

indicadores de privacin, por grupo de edad principal y quintil 269Cuadro 5.4. Resumen de las recomendaciones de poltica en la bibliografa

peruana 290Cuadro 5.5. Resumen de evaluacin del impacto en el Per de los programas

de la RPS 292Cuadro 6.1. Distribucin geogrfica de los docentes 313Cuadro 6.2. Distribucin geogrfica de los profesionales de la salud pblica 314Cuadro 6.3. ndices de capacidad fiscal y cobertura de los servicios sociales 322Cuadro 6.4. Estimados de la predominancia de ocupaciones mltiples entre

los docentes 336Cuadro 6.5. Salario de los docentes empleados por el gobierno como

porcentaje del gasto total del hogar, segn el grado dedependencia del salario oficial 337

Cuadro 6.6. Salario de los profesionales de la salud empleados por el gobiernocomo porcentaje del gasto total del hogar, segn el grado dedependencia del salario oficial 337

Cuadro 6.7. Salario mensual neto promedio y gasto del hogar en nuevossoles 338

Cuadro 6.8. El autofinanciamiento como porcentaje del ingreso total delMINSA 349

Cuadro 6.9. La participacin de los colegios particulares en la matrcula total 355Cuadro 6.10. Mdicos con prctica privada como porcentaje del total 356Cuadro 6.11. Evolucin del nmero de docentes con y sin grado en

pedagoga 359Cuadro 6.12. Componentes del salario mensual de los mdicos, 2004 363Cuadro 6.13. Suplementos salariales mensuales en el sector salud por regin,

2004Cuadro 6.14. Etapas y motivaciones de la carrera docente 370Cuadro 6.15. Etapas y motivaciones de la carrera mdica 371Cuadro 7.1. Fuentes primarias y secundarias

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 11

Cuadro 7.2. Lugares del trabajo de campoCuadro 7.3. Comparacin de la estructura estatal en 1979, en el gobierno de

Fujimori y en 2005Cuadro 7.4. Cuadro histrico de la participacin en el gobierno y en la

provisin de serviciosCuadro 7.5. Nuevos espacios participativos para la negociacin y la

elaboracin del consenso, vinculados con los programassociales

Cuadro 7.6. Mecanismos clave de comunicacin de la voz nacional en elsector salud

Cuadro 7.7. Actividad de los CCLCuadro 7.8. Incentivos para participar en los CCLCuadro 7.9. Conformacin de las Mesas por ao, en cada mbito

administrativoCuadro 7.10. Composicin de los coordinadores de la Mesa, diciembre de

2003Cuadro 7.11. Funciones de la Mesa en los lugares escogidos del trabajo de

campoCuadro 7.12. Miembros de las organizaciones de la sociedad civil que participan

en Mesas regionales y localesCuadro 7.13. Duracin del ciclo del Presupuesto ParticipativoCuadro 7.14. El Presupuesto Participativo como porcentaje del presupuesto

provincial y localCuadro 7.15. Resumen de recomendaciones de poltica en la bibliografa

peruanaCuadro 7.16. Recomendaciones para mejorar la naturaleza inclusiva y la

efectividad de la voz


NDICE DE GRFICOS

Grfico 1.1. Tasas brutas de matrcula en el Per y Amrica Latina, 1970-2004(Porcentajes) 41

Grfico 1.2. Tendencias en una seleccin de intervenciones de salud en elPer y Amrica Latina, 1990-2004 44

Grfico 1.3. Mortalidad entre los menores de 5 aos en el Per y AmricaLatina, 1970-2004 (Por cada 1.000 nacidos vivos) 45

Grfico 1.4. Desigualdad de la mortalidad infantil en ALC 46Grfico 1.5. Tasas de desnutricin crnica en el Per y Amrica Latina, 1975-

2002 (Porcentaje de nios menores de 5 aos) 48Grfico 1.6. Gasto pblico en educacin, salud y asistencia social en ALC

como porcentaje del PBI 49Grfico 1.7. Gasto en educacin pblica, salud y asistencia social en el Per,

1970-2004 (Como porcentaje del PBI) 52Grfico 1.8. Coeficientes de concentracin de los programas sociales, 2004

(Asignacin individual) 56Grfico 1.9. Coeficientes de concentracin de los programas sociales, 2004

(Asignacin geogrfica e individual) 57Grfico 1.10. Relaciones clave de poder: el tringulo de rendicin de cuentasGrfico 1.11. Reformas parciales a la cadena de provisin de serviciosGrfico 2.1. Evolucin del salario real de los docentes estatales, 1990-2004 (En

nuevos soles constantes de 2004) 107Grfico 2.2. Asignacin presupuestaria y espacio fiscal, 2002 y 2005 (En

porcentaje del presupuesto) 108Grfico 2.3. SNP: contribuciones recibidas y pensiones pagadas 111Grfico 2.4. A pesar del ajuste fiscal y la menor inversin pblica el gasto

social prioritario ha permanecido constante 113Grfico 2.5. Matrcula neta en primaria y frontera de eficiencia 117Grfico 2.6. Inmunizacin de DPT y frontera de eficiencia 118Grfico 2.7. Incidencia absoluta del gasto pblico en la educacin primariaGrfico 2.8. Incidencia absoluta del gasto pblico en la educacin secundariaGrfico 2.9. Incidencia absoluta del gasto pblico en la educacin superiorGrfico 3.1. El tringulo de rendicin de cuentas 139Grfico 3.2. Resultados de PISA reales y predichos 142Grfico 3.3. Variabilidad de los resultados y estatus socioeconmico 143Grfico 4.1. El tringulo de rendicin de cuentas aplicado al sector saludGrfico 4.2. Acceso a la atencin de salud


Grfico 4.3. Hospitalizacin en hospitales del MINSA por quintiles segnresidencia, 2003

Grfico 4.4. Mortalidad infantil en el Per y Amrica Latina, 1970-2004Grfico 4.5. Mortalidad infantil por departamento en el Per, 2000Grfico 4.6. Evolucin de la cobertura de las principales vacunasGrfico 4.7. Gasto per cpita del SIS por pobreza departamental, 2003Grfico 4.8. Afiliacin a seguros segn quintiles, 2003Grfico 4.9. Recomendaciones para los procesos de rendicin de cuentas en

el sector salud del PerGrfico 5.1. Relaciones clave de poder en la provisin de programas de RPSGrfico 5.2. Concentrar todo el gasto de la RPS en los extremadamente pobres

podra reducir su brecha de pobreza en un mximo de 40 por cientoGrfico 5.3. Luego de elevarse sustancialmente en la dcada de 1990, el gasto

en la RPS cay despus de 1999Grfico 5.4. El gasto del Per en la RPS es bajo comparado con el regionalGrfico 5.5. En comparacin con otros pases de ALC, los programas de la

RPS del Per tienen una alta cobertura, pero no son generososGrfico 5.6. Salvo por el Vaso de Leche y el Desayuno Escolar, todos los

dems programas de la RPS son pequeos (Proporcin de lapoblacin que vive en hogares que reciben programasalimentarios)

Grfico 5.7. nicamente el Vaso de Leche cubre una parte sustancial de sugrupo objetivo

Grfico 5.8. Reduccin simulada en extrema pobrezaGrfico 5.9. En comparacin con otros programas alimentarios en ALC, los del

Per muestran un buen desempeo de la focalizacinGrfico 5.10. En comparacin con las transferencias de dinero, el desempeo

de la focalizacin de los programas de asistencia alimentariaperuanos es moderado

Grfico 5.11. El impacto simulado de los programas de la RPS sobre la reduccinde la pobreza es pequeo

Grfico 5.12. Distribucin geogrfica acumulativa del gasto social, mbitodistrital, 2004

Grfico 6.1. La matrcula escolar y el nmero de docentesGrfico 6.2. Gasto pblico en educacin por estudiante y remuneracin

promedio de los docentesGrfico 6.3. Tendencias del gasto pblico total per cpita y la cobertura de los

servicios sociales, por periodos (Crecimiento anual en porcentaje)Grfico 6.4. Tendencias del salario real mensual de docentes, mdicos y

enfermeras (1970-2004) (En nuevos soles de diciembre de 2001)Grfico 7.1. El tringulo de rendicin de cuentasGrfico 7.2. Regmenes polticos y soluciones de gobernabilidadGrfico 7.3. Formacin bruta de capital en educacin y salud en el Per, 1968-

98 (Millones de nuevos soles 2004 = 100)Grfico 7.4. Gasto social por programas (Millones de nuevos soles, 2004 = 100)


Grfico 7.5. Beneficiarios por programas socialesGrfico 7.6. Indicadores de gobernabilidad del Instituto del Banco MundialGrfico 7.7. Composicin de los CCRGrfico 7.8. Representacin de la sociedad civil en los CCLGrfico 7.9. Participacin urbana-rural en los CCLGrfico 7.10. Participacin por gnero en los CCLGrfico 7.11. Diversidad de composicin en las MesasGrfico 7.12. Participacin de los hogares en la MCLCP, por quintil (2002-03)Grfico 7.13. Composicin de los talleres de elaboracin del Presupuesto

Participativo


NDICE DE RECUADROS

Recuadro 1.1. El equilibrio de bajo nivel en educacin 63Recuadro 4.1. Resumen del estado y tendencias de las enfermedades

transmisibles 202Recuadro 4.2. Ajustes tras el nombramiento de personal en los CLAS 225Recuadro 4.3. La separacin de funciones en salud incrementa la rendicin

de cuentas 237Recuadro 5.1. Juntos: una transferencia condicional de dinero. Costo y

posible impacto en la pobreza 279Recuadro 5.2. Cmo el Per logra tener una buena focalizacin 282

PREFACIO

Hay en el Per un creciente consenso acerca de que el pas necesita incremen-tar sus esfuerzos para alcanzar una mayor equidad, y que una vigorosa polticasocial debe formar parte de tales esfuerzos. El objetivo de este libro es presentarun anlisis de los problemas a los que se debe hacer frente para mejorar laprovisin de la educacin, la salud y los programas antipobreza, y describir lasprincipales opciones de poltica disponibles para atacar esos problemas. El librose publica en los meses previos a las elecciones de 2006 para poner a disposi-cin de la ciudadana sus hallazgos y recomendaciones y contribuir al debate entorno a cmo disear una poltica social ms equitativa.

Este volumen es el fruto de dos aos de trabajo de muchas personas. En lse resumen los resultados y las conclusiones ms importantes de un proyectoque examin los problemas de la rendicin de cuentas en la provisin de losservicios pblicos. El proyecto, al que se le conoce como RECURSO por suacrnimo en espaol (Rendicin de Cuentas para la Reforma Social), fue fi-nanciado por el Banco Mundial y el Ministerio Britnico para el DesarrolloInternacional (DFID), y tuvo cuatro caractersticas.

En primer lugar, el proyecto reuni a personas con un conocimiento pro-fundo de los problemas que la provisin de los servicios de educacin, salud yasistencia social enfrenta en el Per y otras que conocan cmo se manejaroncuestiones similares en otros pases. La identificacin de los problemas y susposibles soluciones en cada sector tuvo como base un anlisis tcnico de losdatos disponibles, y un examen detallado de la bibliografa producida por analistasperuanos. Los equipos que elaboraron los anlisis resumidos en cada captuloincluyeron a profesionales y expertos peruanos e internacionales.

En segundo lugar, el proyecto intent ir ms all de un anlisis puramentetcnico, econmico y estadstico de cada sector. Adems de ello, cada captulodel libro incorpora un estudio del contexto institucional de la provisin de servi-cios. En algunos casos tambin se incluyeron ciertos elementos del anlisisantropolgico. Un tema comn que atraviesa los sectores es el intento de exa-minar los problemas de la rendicin de cuentas en cada uno de ellos empleandoun marco de referencia comn. Este marco, descrito en el captulo 1, fue desa-rrollado originalmente por el Banco Mundial en su Informe de DesarrolloMundial 2004, y se aplic por vez primera a Amrica Latina en Citizens,


Politicians, and Providers (Fiszbein 2005). El libro que presentamos constituyeel primer intento de aplicar tal enfoque en un pas especfico, y es probable queel Banco lo repita en otros pases.

En tercer lugar, se hizo un esfuerzo significativo por trascender el anlisistpico que consiste en examinar cada sector por separado. En lugar de ello seutiliz un enfoque comparativo que buscaba extraer lecciones mediante la ob-servacin de patrones histricos similares en varios sectores, as como otrassimilitudes y contrastes entre ellos. Especficamente, se intent revisar de modosistemtico, en cada sector, las tendencias y la distribucin del gasto pblico, elimpacto de la participacin social en la provisin de servicios, y el marco deincentivos para el manejo de los recursos humanos.

Por ltimo, el proyecto hizo un esfuerzo por desarrollar el anlisis y lasrecomendaciones de un modo participativo que incorporase la perspectiva detantos interesados como fuese posible. En la etapa de planificacin del proyectose consult a formuladores de poltica, acadmicos, dirigentes de la sociedadcivil y proveedores de servicios, y se hizo lo propio cuando se contaba ya conlos primeros resultados. El libro no busca dar la respuesta definitiva o lareceta internacional para los diversos problemas que identifica; se intenta,ms bien, apoyar el debate nacional desde el que podra surgir una solucinperuana propia de los actores del pas.

El proyecto fue implementado por un equipo dividido en seis grupos, cadauno de ellos especializado en un sector o tema: educacin, salud, asistenciasocial, gasto pblico en los sectores sociales, participacin social en la provisinde los sectores sociales, y el marco de incentivos para docentes y mdicos.Cada uno de estos grupos inclua a un miembro del personal del Banco Mundial(quien estuvo adems a cargo de la redaccin del informe final) y consultoresperuanos. Y cada equipo desarroll su plan de trabajo en consulta con las auto-ridades y el personal tcnico de los ministerios relevantes, y con organizacionesde la sociedad civil de cada uno de los sectores. Los ministerios que participa-ron fueron el de Economa y Finanzas, el de Educacin, el de Salud y el de laMujer y Desarrollo Social, as como la Oficina del Primer Ministro.

Todo el equipo del proyecto es mencionado en la seccin de agradecimien-tos. Su ncleo, que se encarg de resumir los resultados, manejar el proceso yredactar los captulos del libro, fue liderado por Daniel Cotlear e incluye a BettyAlvarado P., Leah Belsky, Livia Benavides, Luis Crouch, Pablo Lavado P.,Rony Lenz, Jos R. Lpez-Clix, William Reuben, Cornelia Mihaela Tesliuc,Sofa Valencia y Richard Webb.

El primer captulo del libro presenta una visin general de los resultados, elmarco conceptual y las principales opciones de poltica identificadas por el pro-yecto. La conclusin ms importante del libro es que si bien el Per ha logrado

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 19PREFACIO

avances considerables en educacin y en salud, an quedan desafos significa-tivos para la consecucin de una mayor equidad y una mejor calidad del servi-cio, en especial para los pobres. El libro encuentra que el Per ha alcanzadoaltos grados de cobertura en todos los niveles de educacin, as como en ciertosprogramas del cuidado bsico de la salud y de asistencia social. Aunque lacobertura es alta, la calidad promedio de la mayora de esos programas es baja,y los resultados en salud y educacin son extremadamente desiguales. El meo-llo del problema radica en que el Per ha cado en una trampa o en un equili-brio de bajo nivel en lo que atae a la provisin de los servicios de educaciny salud. Es una trampa porque los resultados son malos, pero ninguno de losactores del sistema cuenta con incentivo alguno para cambiar su comporta-miento, de modo tal que aquellos no mejoran.

Para mejorar los resultados se requieren tres tipos de intervenciones: (a) esta-blecer estndares de calidad y metas cuantitativas, y hacer un esfuerzo perma-nente por monitorear el avance hacia esas metas; (b) crear canales de rendi-cin de cuentas, de manera que los proveedores pasen a ser responsables dealcanzar las metas que les han sido fijadas; y, (c) realizar inversiones que per-mitan cumplir con las metas. Con el fin de iniciar este proceso se necesitar,primero, escapar de la trampa o equilibrio de bajo nivel, lo que requiere medidasque hagan que los usuarios tomen conciencia de la mala calidad de los serviciosy que cuiden su derecho a recibir otros mejores. Estas intervenciones son com-plejas y ambiciosas, y no ser fcil implementarlas ni en el Per ni en ningnotro pas. Pero la hora ha llegado. Y el Banco Mundial, con sus cuarenta aosde experiencia acumulada respaldando el desarrollo peruano, se encuentra dis-puesto a seguir contribuyendo a este proceso.

MARCELO M. GIUGALE EVANGELINE JAVIERDirector Directora de Desarrollo Humano

Bolivia, Ecuador, Per y Venezuela Departamento de Desarrollo HumanoRegin de Amrica Latina y el Caribe Regin de Amrica Latina y el Caribe

Banco Mundial Banco Mundial

AGRADECIMIENTOS

El equipo central del proyecto RECURSO, que analiz los problemas de larendicin de cuentas en la provisin de servicios pblicos en el Per, estuvoliderado por Daniel Cotlear, quien asimismo fue el editor del libro, e incluy a losautores de los distintos captulos de este volumen, as como un equipo de imple-mentacin. Los autores son Betty Alvarado P., Leah Belsky, Daniel Cotlear,Luis Crouch, Pablo Lavado P., Rony Lenz, Jos R. Lpez-Clix, William Reu-ben, Cornelia Mihaela Tesliuc, Sofa Valencia y Richard Webb. El equipo deimplementacin fue dirigido por Livia Benavides e incluy a Betty Alvarado P.,Patricia Bernedo, Pablo Lavado P. y Luisa Yesqun. Diane Stamm estuvo alcuidado de la edicin en ingls del libro y Rosario Rey de Castro de la edicinen espaol. El captulo 4 fue traducido al ingls por Kathleen Gallagher, y JavierFlores Espinoza tradujo los dems captulos al espaol.

El proyecto fue cofinanciado por el Banco Mundial y el Ministerio Britnicopara el Desarrollo Internacional (DFID). En DFID desearamos agradecer aMarfil Francke, Mark Lewis, Marianela Montes de Oca, Jennie Richmond yVctor Zamora. En el Banco Mundial, el proyecto se benefici de la gua estra-tgica de Marcelo M. Giugale, Director para Bolivia, Ecuador, Per y Vene-zuela; de Evangeline Javier, Directora de Desarrollo Humano para la Reginde Amrica Latina y el Caribe; y de la gua tcnica de Jorge Luis Archimbaud,Cristian Baeza, Ariel Fiszbein, Vicente Fretes-Cibils, John Newman, RossanaPolastri, Helena Ribe, Jaime Saavedra y Eduardo Vlez.

Adems, cont con el apoyo de muchas autoridades gubernamentales, quefacilitaron el acceso a informacin y promovieron un intercambio abierto deideas con los equipos tcnicos. Los ministros que tuvieron una participacindirecta en el proyecto fueron Pilar Mazzetti Soller, Ministra de Salud; Ana MaraRomero Lozada, Ministra de la Mujer y Desarrollo Social; Javier Sota Nadal,Ministro de Educacin; y Fernando Zavala, Ministro de Economa y Finanzas.Beatriz Merino apoy la fase de diseo del proyecto durante el periodo en quefue Premier y luego, al convertirse en Defensora del Pueblo, anim al equipo aque presentara sus resultados como una herramienta potencial para promoverel derecho de los pobres a servicios pblicos de calidad.


Los autores tambin agradecen a las autoridades y funcionarios del Go-bierno Regional de Lambayeque, la Municipalidad Metropolitana de Lima y elConcejo Provincial del Callao, que compartieron sus preocupaciones acerca delos sectores sociales (salud, educacin y asistencia social); as como a los fun-cionarios y consultores de la cooperacin internacional en el Per, que apoya-ron los resultados y las propuestas de poltica, en especial el Banco Interameri-cano de Desarrollo (BID), la Agencia de los Estados Unidos para el DesarrolloInternacional (USAID), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNPF),KfW, la Agencia Alemana de Cooperacin Tcnica (GTZ) y el Fondo de lasNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

El captulo 1 presenta una visin general del libro y resume las principalesconclusiones del proyecto, as como las de todo el trabajo del equipo de RE-CURSO. Fue redactado por Daniel Cotlear con el apoyo de Pablo Lavado P.Para este captulo los lectores (especialistas a quienes se les encarga que exa-minen y evalen un texto analtico) fueron Barbara Bruns, Yasuhiko Matsuda yHalsey Rogers. Asimismo, se recibieron comentarios de los especialistas ex-ternos Lorena Alczar, Pedro Francke y Juan Fernando Vega.

El captulo 2, sobre el gasto pblico en los sectores sociales, fue escrito porJos R. Lpez-Clix con los aportes de Lorena Alczar (problemas de empleoy planilla pblicos), Miguel Jaramillo (pensiones), Juvenal Daz y Pablo LavadoP. (anlisis de incidencia) y Jorge Shepherd (tendencias y pensiones fiscales).Pablo Lavado P. tambin proporcion una asistencia eficiente y oportuna en lainvestigacin. Kathy Lindert y Eduardo Vlez fueron los lectores que comenta-ron el estudio principal; asimismo, se recibieron valiosos comentarios de todoslos integrantes del equipo de RECURSO, y de Vicente Fretes-Cibils, Ariel Fisz-bein, Marcelo M. Giugale, Evangeline Javier, Kathrin Plangemann, Helena Ribey Rafael Rofman. Michael Geller proporcion un excelente apoyo de produc-cin. Este captulo se benefici tambin de la colaboracin y los comentarios defuncionarios peruanos, en especial Fernando Zavala (actual Ministro de Eco-noma y Finanzas), Bruno Barletti, Luis Carranza, Hillman Farfn, Linette Le-cussan, Julio Meja, Cristina Mendoza, Waldo Mendoza, Augusto Portocarrero,Carlos Ricse, Mara del Carmen Rivera, Juan Pablo Silva, Nelson Shack, Mil-ton von Hesse y Edgard Zamalloa.

El captulo 3, relativo a la educacin, fue redactado por Luis Crouch deRTI International, quien cont con el apoyo de Lorena Alczar y Nstor Valdi-via, del Grupo de Anlisis para el Desarrollo - GRADE (el caso Fe y Alegra yescuelas eficaces, problemas de desercin), Flavio Figallo (anlisis de la voz),

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 23AGRADECIMIENTOS

Marcela Echegaray, Ingrid Guzmn, William Hidalgo, Consuelo Pasco y Jessy-ca Sampe de Tarea (estndares de lectura y Educacin Intercultural Bilinge).Helen Abadzi, del Banco Mundial, hizo comentarios tiles y proporcion biblio-grafa sobre los estndares de lectura. En el Banco Mundial, los lectores Bar-bara Bruns, Ernesto Cuadra, Robert Prouty y Kin Bing Wu ofrecieron valiosaspercepciones y comentarios. Lo mismo hizo Barbara Hunt, una lectora externa.Vaya nuestro agradecimiento a los colegas y contrapartes peruanos que parti-ciparon en diversas sesiones de discusin. El Ministro de Educacin, JavierSota Nadal, y sus Viceministros, Idel Vexler y Helenn Chvez, as como elequipo de asesores, recibieron clidamente y colaboraron con el proceso deRECURSO. Giuliana Espinosa, Luis Paz, Enrique Prochazka y Patricia Valdi-via hicieron comentarios y facilitaron el acceso a la informacin. Los comenta-ristas e interlocutores de la sociedad civil incluyen a Sigfredo Chiroque, Santia-go Cueto, Jess Herrero, Manuel Iguiiz, Nicols Lynch, Ricardo Morales, JorgeOroza, Grver Pango, Jos Rivero, Jos Rodrguez y Juan Fernando Vega.Antonieta de Harwood, Directora del proyecto AprenDES, de USAID, facilituna visita a centros educativos en San Martn. Baltazar Lantarn Nez, Di-rector Regional de Educacin en Abancay, facilit las visitas y el anlisis de lasescuelas de Apurmac. Estamos agradecidos a Patricia Salas y Martn Vegaspor darnos la oportunidad de realizar intercambios con el Consejo Nacional deEducacin y el Proyecto Educativo Nacional.

El captulo 4, que explora el diagnstico y las polticas del sector salud, fueredactado por Rony Lenz y Betty Alvarado Prez, con aportes de scar Arteaga,Pablo Lavado P. y Francisco Volante. El captulo incluye los resultados de unestudio del Banco Mundial realizado por April Harding y Betty Alvarado Prez(Comits Locales de Administracin de Salud, CLAS). Los lectores y otroscolegas del Banco Mundial hicieron comentarios valiosos, entre ellos CristianBaeza, Livia Benavides, Rafael Cortez, Jos Pablo Gmez-Meza, YasuhikoMatsuda y John Newman. El consultor externo Pedro Francke enriqueci eldilogo. Vaya un agradecimiento especial a las autoridades del Ministerio deSalud (MINSA), en especial a la doctora Pilar Mazzetti Soller, su equipo deasesores y otros profesionales del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS),dirigido por el doctor Moiss Acua, facilit el estudio con informacin valiosa.Un reconocimiento especial a las Direcciones de Salud (DISA) y los estableci-mientos CLAS (en Cusco y Lima), as como al Consejo Nacional de Salud. ElBanco agradece a las organizaciones que colaboraron con el estudio, entre ellasel Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), Futuras Generaciones,


Foro Salud, PHR Plus, y a todos los especialistas que aceptaron las entrevistasy asistieron a los talleres, enriqueciendo las discusiones: Laura Altobelli, CarlosBardlez, Midori de Habich, Danilo Fernndez, Ana Guzmez, Alfredo Guz-mn, Augusto Meloni, Margarita Petrera, Augusto Portocarrero, Mara InsSnchez-Grin y scar Ugarte.

El captulo 5, sobre la red de seguridad social, fue escrito por CorneliaMihaela Tesliuc con aportes de Lorena Alczar y Rodrigo Lovatn (descentra-lizacin de la infraestructura social bsica y programas de comedores popula-res), Pedro Francke (descentralizacin de programas sociales), Juvenal Daz(incidencia de beneficios), Anja Linder (revisin de los programas de protec-cin social) y Propuesta Ciudadana (que implement una encuesta cualitativadel empoderamiento, la participacin y la provisin de servicios en dieciochomunicipios de San Martn, Cusco y Piura). Pablo Lavado P. brind una asisten-cia valiosa en la investigacin y el anlisis. Los lectores fueron Margaret Grosh,Edmundo Murrugarra y Laura Rawlings. En el Banco, se recibieron comenta-rios de Kathy Lindert, John Newman, Carolina Snchez Pramo, Helena Ribey David Warren. El captulo tambin se benefici de la colaboracin y los co-mentarios de funcionarios peruanos, la Ministra de la Mujer y Desarrollo So-cial, Ana Mara Romero, el Viceministro Mario Ros y su equipo de especialis-tas. Tambin se recibieron importantes comentarios de Roxana Garca Bedoya,Cecilia Blondet, Juan Chacaltana, Martn Tanaka y Martn Valdivia.

El captulo 6, que trata de los recursos humanos, fue redactado por Ri-chard Webb y Sofa Valencia. Rafael Basurto, Elizabeth Linos, Vernica Mina-ya y Roco Trinidad llevaron a cabo las entrevistas y entregaron informes escri-tos. Agradecemos a los numerosos docentes, profesionales de la salud,funcionarios de los ministerios de Educacin y Salud y otras autoridades guber-namentales que compartieron informacin e ideas durante las largas horas deentrevistas. April Harding, del Banco Mundial, y Luis Crouch, nos guiaron en labibliografa y las experiencias de otros pases en salud y educacin respectiva-mente, y proporcionaron valiosas percepciones de los sistemas de salud y edu-cacin. En el Banco Mundial, los lectores Gilles Dussault, Christoph Kurowskiy Halsey Rogers ofrecieron importantes comentarios y referencias. Como lec-tora externa, Barbara Hunt contribuy como gua y con sugerencias. PatriciaAmes, Bruno Barletti, Manuel Bello, Sigfredo Chiroque, Dante Crdova, San-tiago Cueto, Hugo Daz, Giovanni Escalante, Jorge Ferradas, Midori de Habich,el Padre Jess Herrero, Miguel Jaramillo, Carmen Montero, Ulises Nez, LuisPaz, Margarita Petrera, Pierina Pollarollo, Eliana de Snchez Moreno, Pablo

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 25AGRADECIMIENTOS

Sandoval, David Tejada, Cecilia Thorne y Juan Fernando Vega compartieroncon nosotros sus conocimientos y experiencias especializados. Apreciamos pro-fundamente las oportunidades de realizar intercambios con el Consejo Nacio-nal de Educacin, el Colegio Mdico del Per, el Colegio de Enfermeras y elSindicato de Enfermeras del Ministerio de Salud.

El captulo 7, acerca de la voz en la rendicin de cuentas de los sectoressociales, fue escrito por William Reuben y Leah Belsky, con el aporte de An-nika Silva-Leander (el entorno facilitador de la voz y el marco metodolgico), ycon los siguientes autores de los artculos de base: Levy del guila (voz nacio-nal), Javier Azpur (marco legal), Eduardo Balln (marco histrico y voz regio-nal) y Carlos Monge (sntesis global). Eliza Wiener prepar el informe del equipode trabajo de campo del Grupo Propuesta Ciudadana, dirigido por Carlos Monge.Jos Pablo Gmez, del Banco Mundial (LCSHH), present un breve informesobre los mecanismos de voz en el sector salud, y el consultor Flavio Figallo enel sector educacin. Pablo Lavado P., del Banco Mundial, brind una valiosaasistencia que consisti en el anlisis de los datos secundarios, y Elizabeth Das-so sugiri bibliografa relevante y fuentes de informacin. Daniel Cotlear, Jefede Equipo del proyecto RECURSO, proporcion consejos y percepciones cru-ciales, y lo propio hicieron los dems integrantes del equipo de RECURSO.Ariel Fiszbein presidi las reuniones de revisin y dio tiles consejos, al igualque Katherine Bain, Reiner Forster, Yasuhiko Matsuda y Roby Senderowitschcomo lectores. John Newman, Representante de la Oficina del Banco Mundialen Lima, y otros integrantes del equipo del Banco, tambin brindaron valiososconsejos y comentarios. Federico Arnillas, de la Asociacin Nacional de Cen-tros; Carmen Lora y Maruja Boggio, de la Mesa Nacional de Concertacinpara la Lucha Contra la Pobreza; Elias Szczytnicki, de la Conferencia Mundialde Religiones por la Paz; y Juan Carlos Corts, de Ciudadanos al Da, ofrecie-ron respuestas importantes en diversas etapas del estudio.

El esfuerzo colectivo de este talentoso equipo se plasm en lo que, espera-mos, ser una singular contribucin para mejorar la provisin de servicios pbli-cos a los pobres en el Per.

SOBRE LOS AUTORES Y COLABORADORES

Daniel Cotlear (editor) es el jefe del equipo del Proyecto de Rendicin deCuentas para la Reforma Social del Per (RECURSO), cuyos resultados sepublican en este libro. Es economista de profesin (Ph.D., Universidad deOxford, 1986; M.Phil., universidades de Oxford y Cambridge; bachiller por laPontificia Universidad Catlica del Per). Hoy ocupa el cargo de GerenteSectorial en el Departamento de Desarrollo Humano del Banco Mundial, quecubre los pases andinos, y como tal est a cargo de la coordinacin de todaslas actividades en educacin, salud y proteccin social en Bolivia, el Ecuador,el Per y Venezuela. Antes fue economista de la salud senior del BancoMundial y gerente de proyectos de salud en diversos pases sudamericanos.Tambin ha laborado en el Departamento de Amrica Central y en el Depar-tamento de frica del Sur y Oriental como especialista en macroeconoma yeconoma agrcola respectivamente. Asesor del Ministerio de Agricultura delPer antes de unirse al Banco y autor de un libro sobre la reduccin de lapobreza en la sierra peruana.

Betty Alvarado P. es titulada en Economa por la Universidad de Lima. Comobecaria Fulbright obtuvo su MPA y su MPhil. (Ph.D. [abd]) por la New YorkUniversity, NYU. Ha sido consultora de entidades nacionales y agencias inter-nacionales, como el Banco Mundial, la Agencia de los Estados Unidos para elDesarrollo Internacional, la Organizacin Panamericana de la Salud y el BancoInteramericano de Desarrollo. Es profesora e investigadora a tiempo parcial dela Universidad del Pacfico, en Lima. Sus reas de inters son el desarrollosocial y urbano, las finanzas municipales y la descentralizacin fiscal.

Leah Belsky es una profesional junior asociada del Banco Mundial. Antes deunirse al Banco fue Fellow del Departamento de Biotica Clnica del InstitutoNacional de Salud de los Estados Unidos. Es graduada de Brown University enCiencias Polticas y Biologa Humana, y ha realizado investigaciones en el frica,el Asia Oriental y en Amrica Latina en gobernabilidad y biotica.


Livia Benavides es una especialista senior para los sectores sociales (salud,educacin y asistencia social) del Banco Mundial. Cuenta con un B.Sc. delTrinity College, un M.Sc. del MIT y un Diploma de Posgrado en Economa dela Universidad de Londres. Trabaja fundamentalmente en el Per, donde parti-cipa en la preparacin y supervisin de proyectos en los sectores salud, educa-cin y proteccin social. Antes de ingresar al Banco labor en la OrganizacinPanamericana de la Salud Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria yCiencias del Ambiente, como especialista en salud ambiental y como consultoraindependiente de diversas organizaciones internacionales. Sus reas de intersincluyen el monitoreo y la evaluacin de polticas y programas de los sectoressociales.

Luis Crouch es economista senior (Ph.D., Berkeley, 1981) y actual Vicepre-sidente de Investigaciones de RTI International en Carolina del Norte, EstadosUnidos. Sus reas de inters incluyen las finanzas, indicadores, estadsticas y laplanificacin de la educacin, en particular en pases en vas de descentraliza-cin. Ha trabajado en casi todas las reas del mundo, pero ms recientementese ha especializado en el frica del Sur, Indonesia y el Per.

Pablo Lavado P. es economista (BA, Universidad del Pacfico, 2003) y profe-sional junior asociado del Banco Mundial. Antes de unirse al Banco fue asis-tente de investigacin en el rea de Poltica Social y Desarrollo Humano delCentro de Investigacin de la Universidad del Pacfico. Actualmente es asis-tente de ctedra en el Departamento de Economa de esa universidad. Su reade inters es el anlisis estadstico en educacin, salud y pobreza.

Rony Lenz es economista (Universidad Catlica de Chile, 1984) y magster enEconoma (Universidad de Georgetown 1992). Ensea Finanzas de la Salud enla Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, y es consultor privadoen finanzas de la salud. Sus reas de inters incluyen la economa y el financia-miento de la salud, y el manejo de las instituciones de salud. Ha sido Jefe dePresupuesto y Planificacin en el Ministerio de Salud de Chile, Director delFondo Nacional de Salud, y ha trabajado en la mayora de los pases latinoame-ricanos como consultor del Banco Mundial.

Jos R. Lpez-Clix es economista principal del Banco Mundial (Ph.D., Uni-versidad Catlica de Lovaina, 1994) y actualmente est a cargo de Marruecos

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 29SOBRE LOS AUTORES Y COLABORADORES

y Argelia en la regin del Oriente Medio y el frica del Norte. Sus reas deinters incluyen las finanzas pblicas, encuestas de seguimiento del gasto pblico,crecimiento, comercio exterior, empleo y polticas de tipo de cambio. Ha traba-jado en la mayora de los pases latinoamericanos, sobre todo en Amrica Cen-tral y en los pases andinos. Antes de unirse al Banco fue Jefe de Asesores delMinisterio de Planificacin de El Salvador durante el gobierno de Cristiani, queconcluy el Acuerdo de Paz.

William Reuben es cientfico social (M.A. y doctor por el Instituto de EstudiosSociales, Pases Bajos), y actualmente especialista senior de desarrollo socialen la Regin de Amrica Latina y el Caribe del Banco Mundial. Ha fundadoimportantes redes de la sociedad civil en Amrica Latina, como la AsociacinLatinoamericana de Organizaciones de Promocin y el Fondo Latinoamerica-no de Desarrollo. Ense Antropologa Econmica y del Desarrollo en la Uni-versidad de Costa Rica. Sus reas de competencia incluyen el desarrollo rural,la participacin y la gobernabilidad ciudadana, y el anlisis social.

Cornelia Mihaela Tesliuc es especialista en proteccin social en la Regin deAmrica Latina y el Caribe del Banco Mundial. Antes de unirse al Banco fueasesora econmica del Ministerio de Trabajo y Proteccin Social de Rumania,donde contribuy a la reforma de la asignacin universal infantil y el programade ingreso mnimo garantizado. Sus reas de inters incluyen el examen delgasto pblico, evaluaciones de la pobreza, los jvenes en riesgo y la red deseguridad social.

Sofa Valencia es economista. Bachiller por la Pontificia Universidad Catlicadel Per, magster en Administracin Pblica y Ph.D. (abd) en Polticas Pbli-cas por la Universidad de Maryland. Actualmente es consultora privada y susreas de competencia incluyen el desarrollo organizacional, la gestin de losrecursos humanos y la reforma del sector pblico. Ha trabajado en la regin deAmrica Latina, en particular en Chile, el Ecuador y el Per. Ha ocupado puestosdirectivos en el sector pblico peruano y trabajado como consultora del BancoMundial y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.

Richard Webb es economista senior (Ph.D., Harvard, 1974) y actualmentees el Director del Centro de Investigacin Econmica de la Universidad deSan Martn de Porres, en el Per. Sus reas de inters incluyen la economa


monetaria, las finanzas internacionales, la pobreza y el empleo en pases po-bres. Fue Presidente del Banco Central de Reserva del Per y profesor visi-tante de la Universidad de Princeton, economista del Banco Mundial y Fe-llow de la Brookings Institution.


GLOSARIO DE ACRNIMOS Y SIGLAS

AETA Asignacin Extraordinaria por Trabajo AsistencialAFP Administradora de Fondos de PensionesALC Amrica Latina y el CaribeAPAFA Asociacin de Padres de FamiliaAPRA Alianza Popular Revolucionaria AmericanaBCG Vacuna contra la tuberculosisBID Banco Interamericano de DesarrolloCAFAE Comit de Administracin del Fondo de Asistencia y

EstmuloCCL Consejo de Coordinacin LocalCCR Consejo de Coordinacin RegionalCENAPAFA Central Nacional de Asociaciones de Padres de FamiliaCIES Consorcio de Investigacin Econmica y SocialCLAS Comit Local de Administracin de Salud; tambin

Comunidad Local de Administracin de SaludCMP Colegio Mdico del PerCND Consejo Nacional de DescentralizacinCNE Consejo Nacional de EducacinCNS Consejo Nacional de SaludCONEI Consejo Educativo InstitucionalCONSUCODE Consejo Superior de Contrataciones y Adquisiciones del

EstadoCV Cdula vivaDFID Ministerio Britnico para el Desarrollo Internacional

(Department for International Development)DHS Demographic and Health SurveyDIRESA Direccin Regional de SaludDISA Direccin Regional de SaludDNPP Direccin Nacional de Presupuesto PblicoDPT Vacuna triple de difteria, polio y ttanoDRE Direccin Regional de Educacin


EAC Europa y el Asia CentralEDA Enfermedad diarreica agudaEIB Educacin Intercultural BilingeELITES Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en

SaludENAHO Encuesta Nacional de HogaresENDES Encuesta Nacional de Demografa y SaludENNIV Encuesta Nacional de Niveles de VidaEPS Empresa Prestadora de SaludEsSalud Seguro Social del PerETS Enfermedades de transmisin sexualFF. AA. Fuerzas ArmadasFONCODES Fondo Nacional de Compensacin y Desarrollo SocialFS Foro Nacional de SaludFyA Fe y AlegraGP Grado pedaggicoGRADE Grupo de Anlisis para el DesarrolloGTZ Agencia Alemana de Cooperacin TcnicaGUE Gran Unidad EscolarHIS Health Information SystemIDM Informe de Desarrollo MundialIDREH Instituto de Recursos Humanos (MINSA)IEP Instituto de Estudios PeruanosINABIF Instituto Nacional de Bienestar FamiliarINEI Instituto Nacional de Estadstica e InformticaINIDE Instituto Nacional de Investigacin y Desarrollo de la

EducacinINP Instituto Nacional de PlanificacinINS Instituto Nacional de SaludIRA Infeccin respiratoria agudaISP Instituto Superior PedaggicoLLECE Laboratorio Latinoamericano de Evaluacin de la

Calidad EducativaMCLCP Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la PobrezaMECEP Programa de Mejoramiento de la Calidad de la

Educacin Peruana

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 33GLOSARIOS DE ACRNIMOS Y SIGLAS

MEF Ministerio de Economa y FinanzasMINEDU Ministerio de EducacinMIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo SocialMINAG Ministerio de AgriculturaMINSA Ministerio de SaludMINTRA Ministerio de TrabajoM&E Monitoreo y evaluacinMRTA Movimiento Revolucionario Tpac AmaruNBI Necesidades bsicas insatisfechasOCDE Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo

EconmicoODM Objetivos de Desarrollo del MilenioOEI Oficina de Estadstica e Informtica (MINSA)OGE Oficina General de EpidemiologaONG Organizacin no gubernamentalOPS Organizacin Panamericana de la SaludOSB Organizaciones sociales de basePAAG Programa de Administracin de Acuerdos de GestinPAC Programa de Administracin CompartidaPACFO Programa de Alimentacin Complementaria para

Grupos en Mayor RiesgoPANFAR Programa de Alimentacin y Nutricin de la Familia en

Alto RiesgoPARSALUD Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector SaludPBI Producto Bruto InternoPCM Presidencia del Consejo de MinistrosPCVES Estudio Cualitativo sobre Empoderamiento, Voz y

Provisin de ServiciosPISA Programa de Evaluacin Internacional de Estudiantes

(Program for International Student Assessment )PLANCAD Plan Nacional de Capacitacin DocentePNB Producto Nacional BrutoPP Presupuesto ParticipativoPREAL Programa de Promocin de la Reforma Educativa en

Amrica Latina y el Caribe


PROMUDEH Ministerio de Promocin de la Mujer y DesarrolloHumano, actual MINDES

PRONAA Programa Nacional de Asistencia AlimentariaPRONAMACHCS Programa Nacional de Manejo de Cuencas

Hidrogrficas y Conservacin de SuelosPSBT Programa de Salud Bsica para TodosPSP Programas Sociales PrioritariosRDR Recursos directamente recaudadosRECURSO Rendicin de Cuentas para la Reforma Social de PerRENIEC Registro Nacional de Identificacin y Estado CivilRESAL Red Europea de Seguridad AlimentariaRPS Red de Proteccin SocialSEG Seguro Escolar GratuitoSEPS Superintendencia de las Empresas Prestadoras de SaludSERUM Servicio Rural y Urbano MarginalSECIGRA Servicio Civil de GraduandosSIAF Sistema Integrado de Administracin FinancieraSIAF GL Sistema Integrado de Administracin Financiera de

Gobiernos LocalesSIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquiridaSIME Sistema de monitoreo y evaluacinSIB Sistema de Identificacin de BeneficiariosSINAMOS Sistema Nacional de Movilizacin SocialSIS Seguro Integral de SaludSIS-MI Seguro Integral de Salud Materno-InfantilSMI Seguro Materno InfantilSNED Sistema Nacional de Evaluacin de Docentes de ChileSNIP Sistema Nacional de Inversin PblicaSNP Servicios no personalesSNP Sistema Nacional de PensionesSPP Sistema Privado de PensionesSUTEP Sindicato nico de Trabajadores en la Educacin del PerTBC TuberculosisTMM Tasa de mortalidad maternaUGEL Unidad de Gestin Educativa Local

CMO MEJORAR LA EDUCACIN, LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA? 35GLOSARIOS DE ACRNIMOS Y SIGLAS

UNESCO Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin,la Ciencia y la Cultura

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaUNPF Fondo de Poblacin de las Naciones UnidasUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo

InternacionalVDL Programa del Vaso de Leche

CAPTULO 1CMO MEJORAR LA EDUCACIN,

LA SALUD Y LOS PROGRAMAS ANTIPOBREZA?

Daniel Cotlear

I. Resumen e introduccin

Este libro identifica los logros y los desafos de la poltica social en el Per ypropone un nuevo contrato social que permita mejorar la calidad de los servicios.Su objetivo es proveer al prximo gobierno un diagnstico de los principales pro-blemas que es necesario resolver para mejorar los servicios de educacin y saludy los programas antipobreza (o de asistencia social), y recomendaciones paraenfrentar estos problemas. El diagnstico evala los logros en cobertura, calidady equidad utilizando comparaciones internacionales, y describe la evolucin ydistribucin del gasto pblico y de las instituciones proveedoras de servicios. Ellibro analiza tambin los alcances y limitaciones de las reformas sociales imple-mentadas en el Per en dcadas recientes. El anlisis de cada sector combinainformacin cuantitativa de encuestas y de fuentes administrativas con infor-macin cualitativa proveniente de cientos de entrevistas realizadas a padres,madres, nios, profesores, enfermeras, mdicos, autoridades municipales, re-gionales y sectoriales en distintas regiones del pas. Antes de la publicacin dellibro, las recomendaciones fueron discutidas con autoridades sectoriales y re-gionales, grupos polticos, especialistas acadmicos y tcnicos y con organiza-ciones de la sociedad. Este primer captulo sintetiza los hallazgos y las reco-mendaciones del libro.

La conclusin principal es que el Per necesita un cambio de cultura quesacuda los servicios sociales y los saque del equilibrio de bajo nivel en que seencuentran. Esta nueva cultura se reflejara en una sociedad en la que todos losparticipantes en los servicios sociales exijan ms los unos de los otros. Parapropiciar tal cambio de cultura es necesario descorrer el velo que impide a lasociedad reconocer la baja calidad y la desigualdad en los resultados de mu-chos de los servicios. Y descorrer ese velo demanda establecer estndares deservicio transparentes y un sistema de medicin de la calidad. Todo padre


necesita saber si sus hijos estn leyendo bien para su edad, y si el programanutricional en el que se encuentran inscritos est mejorando sus posibilidadesde tener xito en la vida. Y las madres requieren saber si tienen derecho a unseguro de salud que financie sus gastos de parto, y si el hospital de su localidadatiende partos de manera segura.

Hay muchos logros importantes en educacin y salud y en algunos de losprogramas antipobreza. La lecto-escritura bsica ha mejorado, y encuestasrecientes sugieren que las tasas de mortalidad infantil se estn reduciendo rpi-damente. Sin embargo, en muchas reas importantes la calidad de los serviciosno es suficientemente buena. A menos que la calidad de la educacin mejore, elPer no podr competir en una economa cada vez ms globalizada, y los jve-nes que lleguen al mercado laboral vern frustradas sus expectativas en lugarde sentirse recompensados por su esfuerzo. A menos que la calidad de losservicios de salud mejore, es improbable que los indicadores de salud puedanseguir haciendo lo propio, porque la siguiente etapa en la evolucin de la saludrequerir no solo intervenciones bsicas de salud pblica, como las vacunacio-nes o el control de la malaria, sino tambin mejores servicios clnicos y diagns-ticos. La evidencia disponible sugiere que los programas antipobreza no estnreduciendo la desnutricin, que es una de las medidas ms transparentes de lapobreza en el Per. La calidad de los servicios es desigual y es particularmentemala en las escuelas y centros de salud que dan servicio a los pobres. Losresultados en aprendizaje y en mortalidad infantil son muy desiguales, msque en otros pases latinoamericanos. Sin embargo, es importante destacar queas como hay problemas, hay tambin aspectos positivos: buenas escuelas enreas pobres, programas de nutricin bien dirigidos y efectivas intervencionesen salud. Estos xitos dan bases para ser optimistas, y el libro describe algunasde estas historias de xito.

Si bien es cierto que el Per gasta poco en los sectores sociales, esta no esla causa principal de la baja calidad de los servicios, y es improbable que aa-dirle dinero al sistema sin primero mejorar su funcionamiento produzca mejoresresultados. La raz del problema est en las relaciones que se han establecido alinterior de las corporaciones de proveedores: los proveedores directos (pro-fesores, enfermeras, mdicos), sus supervisores locales, las autoridades regio-nales o municipales y los administradores de alto rango en los respectivos mi-nisterios se encuentran maniatados. El nudo que los ata se basa en unacombinacin de reglas complejas presentes en la legislacin, la normatividadadministrativa y los acuerdos con los sindicatos; de prcticas que a menudo


violan las reglas formales; y, lo que es crucial, de bajas expectativas de unoscon respecto al desempeo de los dems. Deshacer el nudo que ata a losmiembros de la corporacin a un comportamiento que colectivamente generaresultados de baja calidad requerir no solo cambiar la legislacin especficaque rige a docentes y mdicos, y encontrar un nuevo equilibrio con los sindica-tos; estos son desafos enormes por derecho propio. Adems, exigir redefinirel papel de los administradores locales, regionales y nacionales.

Aunque el nudo de reglas, acuerdos y bajas expectativas que sujeta a lascorporaciones a un equilibrio de bajo nivel no se ha desatado, en dcadas re-cientes s ha habido algunas reformas exitosas que han contribuido a mejorarlos servicios y que explican algunos de los logros ya sealados en los indicado-res sociales. Para analizar estas reformas, el libro emplea un marco conceptualque expande el anlisis de la rendicin de cuentas en los servicios ms all de lacorporacin, incorporando explcitamente el rol de los ciudadanos/usuarios y elrol del Estado como regulador. Las reformas implementadas en el Per hanbuscado evadir algunos de los defectos del sistema de rendicin de cuentas envez de intentar corregirlos. Algunas de estas reformas han tenido xito, aunquemayormente en un mbito limitado y por periodos de tiempo cortos. Una reco-mendacin importante que se desprende de este libro es que dichas reformasdeben ser apoyadas y expandidas, y que se deben resistir los intentos de lascorporaciones para revertirlas. Expandir y sostener estas valiosas reformassera ms fcil si el xito en introducir mejoras en la calidad del servicio pudieraser medido y si esas medidas pudieran ser difundidas por los reformadores.

Medir la calidad del servicio requiere estndares. Los estndares son elsistema de medidas de la rendicin de cuentas. Sin ellos los usuarios, admi-nistradores y decisores de polticas no cuentan con ninguna forma objetiva parajuzgar si la calidad de los servicios es aceptable, o si est mejorando. Las cor-poraciones se resisten a los estndares, de modo que, inicialmente al menos, losestndares y las evaluaciones deberan ser externos a las corporaciones; lasopciones posibles incluyen una agencia pblica independiente, una organizacinno gubernamental o una sociedad pblico-privada. En la primera etapa del de-sarrollo de estndares, la clave es evitar la complejidad, buscando metas fcil-mente comprensibles por los usuarios, la prensa y la opinin pblica. Este librosugiere que al principio los esfuerzos se deben concentrar en unos cuantosestndares simples. En educacin, se deberan subrayar los logros en la lecturaen los primeros grados. Los alumnos de todos los centros educativos deberanser evaluados cada ao, y los padres, administradores de escuelas, autoridades


regionales y decisores nacionales de polticas tendran que recibir los datos enforma fcilmente comprensible. En lo que respecta a la salud, el libro sugiereesclarecer los derechos de los usuarios sealando claramente qu serviciosestn incluidos en el paquete de beneficios del Seguro Integral de Salud (SIS),quin tiene derecho a esos servicios y qu proveedores los ofrecen con resulta-dos aceptables. Los programas de nutricin deberan incluir un paquete inte-grado de intervenciones de nutricin, educacin y salud; las madres deberanpoder monitorear el progreso de sus hijos y los criterios de elegibilidad paraparticipar en los programas deberan ser transparentes. As como los sectoresdeben operar con estndares transparentes, el financiamiento de los sectoresdebe seguir reglas o frmulas ms transparentes; en un contexto descentraliza-do esto permitira esclarecer por qu algunas regiones y municipios recibenmayores transferencias por poblador del Gobierno Central que otras.

El libro hace tres recomendaciones que, para ser exitosas, se deben imple-mentar en forma secuencial. Primero, es necesario generar estndares bsi-cos, metas de calidad y sistemas de medicin de la calidad. Segundo, una vezque la calidad sea mensurable, deben implementarse sistemas claros de rendi-cin de cuentas basados en los estndares y metas de calidad. Los usuariosjugarn un rol central en estos sistemas exigiendo su derecho a servicios decalidad; esto solo ser posible cuando existan estndares y metas que permitanclarificar los derechos de los usuarios. Tercero, una vez que existan estndaresy sistemas de rendicin de cuentas, deber invertirse en fortalecer la capacidadinstitucional de los proveedores. Esta inversin tendr que cubrir distintas reas,incluyendo: (a) sistemas de informacin; (b) entrenamiento de proveedores di-rectos, administradores y asociaciones de usuarios; y (c) incentivos para pro-veedores directos que tengan capacidades probadas y que acepten trabajardentro de un sistema basado en estndares y la rendicin de cuentas.

El resto de este captulo se encuentra organizado como sigue. La seccinII describe los logros de los sectores en cobertura, calidad y equidad. La sec-cin III examina el gasto pblico recurriendo a comparaciones internacionales,analiza los cambios institucionales que acompaaron a las fluctuaciones delgasto a lo largo de las ltimas dos dcadas y estudia en qu medida el gasto delos veinte principales programas sociales beneficia a los pobres o a otros gru-pos sociales. La seccin IV explica el equilibrio de bajo nivel en los sectoressalud y educacin. La seccin V presenta el marco conceptual de la rendicinde cuentas, y la seccin VI emplea ese marco para pasar revista a las reformasrealizadas para mejorar la provisin de servicios a los pobres. La seccin VII


explica con mayor detenimiento la necesidad de estndares. Finalmente, la sec-cin VIII presenta las conclusiones y discute las principales recomendacionesdel libro.

II. Cobertura, resultados y equidad

El Per se distingue positivamente en Amrica Latina y el Caribe (ALC) porhaber logrado avances en cobertura muy importantes en todas las reas de laeducacin formal, en algunas reas de la atencin de la salud y en el nmerototal de personas que reciben algn beneficio de los programas de asistenciasocial. Al mismo tiempo, el Per se distingue negativamente en la calidad pro-medio de los servicios y en la equidad con la que se distribuyen los beneficios.Esta seccin describe estos resultados con mayor detenimiento.

Educacin: cobertura, aprendizaje, desigualdad

En educacin, los niveles de matrcula en el Per son ms elevados que enmuchos otros pases latinoamericanos, incluso que en algunos con un ingresoms alto por poblador. Las proporciones de matrcula bruta en educacin ini-cial, secundaria y superior son ms altas en el Per que el promedio de ALC, yen primaria la proporcin es de ms de 100 por ciento.1 Adems, el Per haestado por delante del resto de Amrica Latina durante dcadas en lo querespecta a la cobertura, no obstante contar con un ingreso por poblador inferiorque el promedio de ALC (vase el grfico 1.1). Las tasas de culminacin deprimaria y secundaria tambin son bastante elevadas. En suma, medido enfuncin de la cobertura, el Per ya alcanz un nivel de educacin masivo, casicomparable al estndar de un pas desarrollado.

La brecha existente entre la matrcula y el nivel de aprendizaje es conside-rable. En la mayora de los pases que tienen un gran nmero de egresados de

1 El grfico 1.1 muestra que ha cado la matrcula bruta en la educacin primaria, que alcanzalrededor de 125 por ciento en 2000 (pero permanece en ms de 100 por ciento). Esteindicador compara el nmero de alumnos matriculados en educacin primaria con el nmerode nios en la edad normativa de este nivel educativo. Este ratio supera el 100 por cientocuando muchos nios de edad normativa de nivel secundario estn matriculados en la prima-ria. Su disminucin en aos recientes podra estar reflejando mejoras en la tasa de culminacinde primaria en edad normativa y las tasas sumamente altas alcanzadas en la matrcula de laeducacin secundaria.


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2004

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la escuela secundaria, el nivel de aprendizaje de estos es tambin elevado, demodo que el mercado laboral puede absorberlos. En el Per existe una enormebrecha entre el gran nmero de egresados y su nivel de aprendizaje. La calidadde la educacin, medida por los niveles de aprendizaje estandarizados con eva-luaciones internacionales como el Programa de Evaluacin Internacional deEstudiantes (Program for International Student Assessment, PISA), no esmuy buena. Por ejemplo, en la escala combinada de lectura PISA el Per obtu-vo un resultado de 327, mientras que el resto de los pases de Amrica Latinaalcanz, en promedio, 411.

Acaso es necesario escoger entre mayor calidad del aprendizaje y mayorcobertura y el Per ha elegido una ruta de alta cobertura con baja calidad? Elcaptulo 6 sugiere que hay ciertas evidencias que respaldan esta hiptesis. Labaja calidad se debe, en parte, a una poltica que permiti la reduccin de losestndares con el fin de mantener una rpida expansin de la cobertura esco-lar. Los ejemplos incluyen la reduccin del nmero de horas del da escolarpara permitir el funcionamiento de dos turnos en un centro educativo; ladisminucin de los requisitos de ingreso para los postulantes a los centros deformacin de docentes; y el descenso del nmero de aos requeridos para laformacin de profesores. Menos visible, pero quiz an ms importante queestas medidas visibles, es la prdida de calidad de las actividades realizadasdentro del aula. Entre los pases que tomaron parte de PISA el Per es, tam-bin, el que tuvo la mayor desigualdad en el aprendizaje, midiendo la desigual-dad por la razn del desempeo de los estudiantes del 95 percentil con respec-to al de los estudiantes del 5 percentil. En el Per, la desigualdad fue de 2,8;peor que la de Brasil (2,1), Mxico (2,0) o la Repblica de Corea (1,6). Si bienla desigualdad del aprendizaje es en general problemtica, los datos peruanosrespecto de ella sealan un rasgo que podra resultar una oportunidad. Aunquelos pobres como grupo aprenden menos que los ricos, hay un nmero significa-tivo de nios pobres que obtienen resultados relativamente altos en las pruebasde aprendizaje. Esto sugiere que hay historias de xito en algunas de las escue-las a las que asisten nios pobres. El captulo 3 investiga qu hace exitosas aestas escuelas, en un intento por extraer lecciones que puedan emplearse enotros centros educativos. La conclusin ms importante de ese captulo es queen educacin faltan estndares, as como sistemas de rendicin de cuentasconstruidos en torno del aprendizaje, y que aquellas escuelas que s se hanplanteado estndares son las que han tenido mejores resultados.


Salud: cobertura, resultados, desigualdad

Internacionalmente, la oferta de servicios de salud tiende a incrementarse conel nivel de ingreso de los pases. El ingreso per cpita peruano es 70 por cientodel promedio latinoamericano, y su oferta de servicios de salud se encuentra enel nivel esperado; medida por el nmero de camas de hospital por 1.000 habi-tantes, y por el de mdicos por 1.000 pobladores, es un tercio ms baja que elpromedio de Amrica Latina (Banco Mundial 2005). A pesar de esta menoroferta, el Per ha alcanzado niveles relativamente altos de cobertura en algu-nas intervenciones de salud pblica. A partir de la dcada de 1990, la coberturade intervenciones de salud pblica programadas, como las vacunaciones y eltratamiento de las infecciones respiratorias agudas entre los nios, se incre-ment rpidamente, superando los niveles alcanzados por pases latinoamerica-nos ms ricos. Al mismo tiempo, el Per sigue detrs de sus vecinos en lacobertura de las intervenciones clnicas bsicas, como, por ejemplo, en partosatendidos por profesionales, aunque la tendencia ha mejorado significativamen-te en algunos de estos servicios (vase el grfico 1.2).2

Los resultados de salud son el producto de muchos factores que afectan lacalidad de vida, entre ellos la educacin, el acceso al agua y al saneamiento, ylos servicios de salud. En el Per, algunos indicadores principales de salud hanmejorado, sobre todo los correspondientes a las intervenciones de salud pbli-ca, como la mortalidad de los nios menores de 5 aos. Durante dcadas, esteindicador fue significativamente peor en el Per que en los pases vecinos;recientemente ha mejorado mucho y la informacin disponible sugiere que yase ha alcanzado el promedio latinoamericano (vase el grfico 1.3).3 Otrosindicadores que dependen ms de la atencin hospitalaria, como la tasa demortalidad materna (TMM) o la de mortalidad perinatal, han mejorado en aosrecientes pero siguen siendo notablemente peores que el promedio latinoameri-cano (la TMM del Per y Amrica Latina se estima en 164 y 85 muertesmaternas respectivamente por cada 100 mil nacidos vivos).

Si bien hay mucho que celebrar en cuanto a la mejora en los resultadospromedio, en el Per la desigualdad en los resultados de salud y en el acceso a

2 Existen dos tipos de atenciones de salud. Las programadas son atenciones para las cuales losgobiernos establecen metas y se realizan actividades destinadas a alcanzarlas. Las demsintervenciones se realizan por demanda, sin metas.

3 Los datos disponibles para aos recientes se basan en una muestra pequea y estn sujetosa un gran error estadstico.


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1990 1995 2000 2004

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je

Vacunacin

contra el sarampin

Tratamiento de infecciones

respiratorias agudas

Per Amrica Latina

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1990 1995 2000 2004

Po

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je

Partos atendidos por profesionales calificados

Amrica LatinaPer

Grfico 1.2. Tendencias en una seleccin de intervenciones de salud en el Pery Amrica Latina, 1990-2004

Fuente: Banco Mundial 2005.

los servicios sigue siendo una preocupacin importante. De los ocho paseslatinoamericanos para los cuales se cuenta con una encuesta demogrfica y desalud, el Per es el que tiene la mayor desigualdad en la mortalidad infantil(vase el grfico 1.4). Una gran parte de la poblacin tiene poco acceso a lasalud. En 2003, segn la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 13,4 millones


1 2 3 4 5

Hait 2000

Guatemala 1998

Colombia 2000

ALC

Rep. Dominicana 1996

Brasil 1996

Nicaragua 2001

Bolivia 1998

Per 2000

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Ratio

0

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1970 1980 1990 1995 2000 2004

Per

ALC

Por

1.0

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acid

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ivos

Grfico 1.3. Mortalidad entre los menores de 5 aos en el Per y Amrica Latina,1970-2004

(Por cada 1.000 nacidos vivos)

Fuentes: DHS, diversos aos para el Per; Banco Mundial 2005.

Grfico 1.4. Desigualdad de la mortalidad infantil en ALC(Ratio de mortalidad en el primer quintil respecto de la mortalidad

en el quinto quintil)

Fuentes: INEI-ENDES 2001; Banco Mundial 2005.


de personas (alrededor de la mitad de la poblacin) tuvieron un episodio deenfermedad, y de ellas apenas 62 por ciento recibieron atencin. Casi las dosterceras partes de quienes no la recibieron afirmaron que la razn de ello eraque no podan pagarla. La falta de acceso geogrfico ha pasado a ser un obs-tculo de menor importancia que en el pasado: apenas 17 por ciento de los querespondieron dieron esta como la razn principal por la que no recibieron aten-cin de salud. En el 20 por ciento ms pobre de la poblacin, casi las dosterceras partes no recibieron atencin de salud, en comparacin con 13 porciento en el 20 por ciento ms rico de la poblacin.

El captulo 4 analiza estas tendencias y examina una serie de iniciativasdiseadas para mejorar la cobertura y la calidad del servicio. En l se subrayala necesidad de contar con estndares ms claros y con una mayor transparen-cia para, de ese modo, fortalecer la rendicin de cuentas.

Asistencia social

Como en el sector salud, la cobertura de los programas de proteccin social esalta en algunos programas y baja en otros. La cobertura de los programascontributivos de seguridad social es muy baja: apenas 2,5 por ciento de la pobla-cin peruana recibe beneficios de pensin y solo 5 por ciento emplea los servi-cios de salud financiados por el seguro social.4 Esto es menos de la mitad delpromedio de cobertura de programas contributivos de seguridad social en AmricaLatina (Lindert, Skoufias y Shapiro 2005). En cambio, la cobertura de los pro-gramas de asistencia social (no contributivos) es sumamente alta en el Per:alcanza a 44 por ciento de los hogares. El valor de los beneficios pagados a lapequea fraccin de la poblacin con acceso a los programas de seguridadsocial es elevado, y es comparable con el valor de los beneficios que paganprogramas similares en otros pases de ALC. En contraste, el valor de los bene-ficios de los programas de asistencia social es muy pequeo: se estima que elvalor mensual de los programas en el Per corresponde al 12 por ciento delvalor promedio de programas equivalentes en pases vecinos.

Hay un fuerte debate en torno de muchos aspectos de los programas anti-pobreza. Diversos estudios se han concentrado en la calidad de la focalizacin,en la fragmentacin de los programas y en su impacto sobre la nutricin. Elcaptulo 5 pasa revista a las evidencias y concluye que los programas existentes

4 Estos estimados tienen como base las ENAHO 2003 y 2004. Apenas 22 por ciento de lapoblacin mayor de 65 aos de edad eran pensionistas. EsSalud afirma que el nmero deusuarios de su sistema es el doble de lo estimado a partir de las encuestas de hogares.


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1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2002

Porcentaje

Per

ALC

llegan en efecto a beneficiar a los pobres, pero que podran tener un impactomayor sobre la reduccin de la pobreza si fueran diseados para mejorar lanutricin, la educacin y la salud de los nios pequeos. La desnutricin, enparticular, sigue siendo un rea en la que el Per se encuentra muy por detrsde sus vecinos (vase el grfico 1.5). Para mejorar su impacto, los programasdeberan ser ms transparentes en sus objetivos y metas, y medir su progresoen la consecucin de esas metas. Ello posibilitara una mayor rendicin de cuen-tas y se traducira en resultados.

III. Gasto pblico en educacin, salud y asistencia social

Algunas de las caractersticas de los programas sociales pueden entenderseestudiando el gasto pblico en el sector. Esta seccin analiza el nivel del gasto,comparando el Per con Amrica Latina. Luego describe la fluctuacin delgasto en dcadas recientes, vinculndola a cambios institucionales en los secto-res sociales. Por ltimo, examina la distribucin del gasto pblico en programassociales segn el nivel de ingreso y la regin de los beneficiarios.

Grfico 1.5. Tasas de desnutricin crnica en el Per y Amrica Latina,1975-2002

(Porcentaje de nios menores de 5 aos)

Fuentes: INEI-ENDES 2000 y Estadsticas de la Red de Salud, Nutricin y Poblacin del BancoMundial.


Cunto gasta el Per en programas sociales en comparacin con otrospases?

En 2004, el gasto pblico que el Per asign a los tres sectores fue de 5,5 porciento de su producto bruto interno (PBI), significativamente menos que elpromedio no ponderado de 8,2 por ciento del PBI para Amrica Latina en eseao. El gasto fue ms bajo en el Per que el promedio para ALC en cada unode los tres sectores: en educacin, salud y asistencia social el Per gast res-pectivamente 3,2 por ciento, 1,6 por ciento y 0,7 por ciento del PBI en compa-racin con el promedio continental de 4,2 por ciento, 2,7 por ciento y 1,3 porciento respectivamente. De diecisis pases para los que se cuenta con datoscomparables, solo Ecuador y Guatemala gastan menos que el Per como pro-porcin del PBI. Si bien la asignacin del PBI peruano a los sectores socialeses menor que el promedio para ALC en cada uno de los tres sectores, la dife-rencia es menor en educacin (al que el Per asigna las tres cuartas partes delpromedio de ALC) y mayor en asistencia social (en el que su asignacin es lamitad del promedio de ALC) (vase el grfico 1.6).

Por qu el Per gasta menos que sus vecinos? Esta ms baja asignacinse debe a la menor prioridad fiscal otorgada a los sectores sociales, o es acasoel resultado de un esfuerzo tributario menor? El cuadro 1.1 muestra a los pasesde ALC divididos en tres grupos de tamao similar en funcin de su prioridadfiscal (medida como porcentaje del gasto pblico total asignado a un sector) yde la carga tributaria. En lo que atae a esta ltima, el Per figura en el grupoinferior. Si de la prioridad fiscal se trata, se encuentra en el grupo intermedio eneducacin y en salud, pero est en el tercio inferior de los pases en funcin delesfuerzo fiscal para los programas antipobreza. En otras palabras, la raznprincipal de los bajos gastos sociales en el Per es que las rentas tributariascomo porcentaje del PBI son bajas en comparacin con las de otros paseslatinoamericanos. As, pues, la prioridad fiscal no es la culpable principal (ex-cepto por la baja prioridad asignada a los programas antipobreza).

El gasto pblico y el cambio institucional: una mirada de mediano plazo

El gasto pblico en los sectores sociales (educacin, salud y asistencia social)ha fluctuado significativamente como porcentaje del PBI durante los ltimos 35aos. Esas variaciones estuvieron acompaadas de cambios institucionales quecontribuyeron a dar a los sectores su forma actual.


El gasto social total fue de alrededor de 4,5 por ciento del PBI a comienzosde la dcada de 1970, despus de lo cual se redujo lentamente hasta la mitad dela siguiente dcada, cuando fluctuaba alrededor de 4 por ciento del PBI. Lainflacin creci durante la dcada de 1980, alcanzando niveles extremos haciala mitad de esta. Despus de 1986 hubo cortes drsticos en el gasto social, enun intento de estabilizar la economa. Entre 1986 y 1991 el gasto en educaciny en salud fue cortado a la mitad como proporcin del PBI, mientras que seelev ligeramente el gasto en los programas de asistencia social (vase el gr-fico 1.7). Este corte drstico del gasto pblico condujo a una severa crisis delos sistemas de educacin y de salud. Los trabajadores de educacin y desalud sufrieron fuertes cadas en su salario real, la inversin y el mantenimientoen escuelas y establecimientos de salud se detuvieron casi por completo, y lasmedicinas y otros insumos mdicos virtualmente desaparecieron de los estable-cimientos pblicos. Adems de la crisis econmica, estos fueron aos de granviolencia poltica, en especial en las reas rurales. Algunos establecimientos de

0 2 4 6 8 10 12 14

EcuadorGuatemala

PERRep. Dom.

MxicoParaguayColombia

El SalvadorVenezuela

PROMEDIO ALCChile

UruguayHondurasArgentina

Costa RicaBrasil

Nicaragua

Educacin Salud Asistencia social

Per como porcentaje delpromedio en ALC:Educacin = 77%Salud = 58%Asistencia social = 51%

Porcentaje

Grfico 1.6. Gasto pblico en educacin, salud y asistencia social en ALC comoporcentaje del PBI

Fuentes: MEF-DNPP; Lindert, Skoufias y Shapiro 2005.


Cuadro 1.1. Prioridad fiscal del gasto en educacin, salud y asistenciasocial en Amrica Latina

* Las cifras entre parntesis corresponden al porcentaje del PBI asignado al gasto social en cada sector.Fuente: Lindert, Skoufias y Shapiro 2005.

Prioridad fiscal: parte del gasto pblico total que va al sector educacin

Prioridad fiscal: parte del gasto pblico total que va a asistencia social

Gas

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Menos 16%

Colombia Brasil(4,1) (4,8)Uruguay Nicaragua(3,2) (3,7)Ecuador(2,6)

Menos de 7%

Colombia Uruguay (2,0)(3,7)Venezuela (1,5)Ecuador Honduras(1,2) (1,5)

Menos de 4,5%

Colombia Venezuela(0,9) (1,0)Paraguay Ecuador(0,4) (0,6)

Per(0,7)

Menos de 34%Venezuela Uruguay(11,6) (7,4)Colombia (7,0)Ecuador(4,4)

Per(5,5)

Entre 16% y 21%

Venezuela(4,9)

Chile ALC(4,2) (4,2)

Per (3,2)Repblica Dominicana (3,0)Guatemala (2,5)El Salvador (2,6)

Entre 7% y 13%

Chile (2,9) ALC (2,7)Paraguay (1,4)Repblica Dominicana (2,0)El Salvador (1,5)Per (1,6)Guatemala (1,1)

Entre 4,5% y 7%

Nicaragua (1,1)Brasil (1,4)Costa Rica (1,1)ALC (1,3)

Argentina (1,2)Mxico (1,1)Repblica Dominicana (1,0)

Entre 34% y 40%Nicaragua Brasil(8,5) (11,2)

ALC Honduras(8,2) (9,3)Paraguay (6,7)Repblica Dominicana (5,9)Guatemala (4,7)

Ms de 21%

Paraguay Honduras(4,9) (6,1)Costa Rica(4,7)Mxico Argentina(4,1) (4,3)

Ms de 13%

Nicaragua Brasil (3,7) (4,9)

Costa Rica(5,7)Mxico Argentina(2,1) (4,4)

Ms de 7%

Uruguay(4,7)Chile Honduras(1,7) (1,7)

Guatemala(1,1) El Salvador

(2,4)

Ms de 40%

Chile Costa Rica(8,8) (11,5)

El Salvador Argentina(6,5) (9,9)Mxico (6,5)

Ms de 24%

Entre 19%y 24%

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Entre 19%y 24%

Menosde 19%

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Entre 19%y 24%

Menosde 19%

Prioridad fiscal: parte del gasto pblico total que va al sector salud

Prioridad fiscal: parte del gasto pblico total que va educacin, salud y asistencia social


salud y centros educativos cerraron sus puertas, sobre todo en esas reas. Lamayora de los hospitales y algunas escuelas comenzaron a cobrar por susservicios, en especial en las reas urbanas, en un principio para reemplazar losinsumos mdicos o materiales de enseanza y, luego, para complementar lossalarios drsticamente reducidos de su personal.

La imposicin de tarifas y honorarios, sobre todo en salud, restringi elacceso de los pobres a la mayora de los servicios. Paxson y Schady (2005)encontraron un incremento de alrededor de 2,5 puntos porcentuales en la tasade mortalidad infantil de los nios nacidos durante la crisis de finales de ladcada de 1980, lo que implica que murieron alrededor de 17 mil nios ms delos que hubieran muerto si la crisis no hubiese existido. El estudio citado mues-tra que el incremento de la mortalidad fue causado sobre todo por la reduccinen el gasto pblico en salud, y no por la contraccin del ingreso de los hogares.5

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1

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1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003

Total

Educacin

Salud

Asistencia social

Porc

enta

je

5 Los autores encontraron, asimismo, que la reduccin temporal en el gasto en educacin notuvo impacto sobre los resultados educativos.

Grfico 1.7. Gasto en educacin pblica, salud y asistencia social en el Per,1970-2004

(Como porcentaje del PBI)

Fuentes: Francke 1998, 2002; Webb y Fernndez Baca 1991, 1997 y 2004; Portocarrero y Romero1994; pgina web del MINSA-OGP; base de datos de la DNPP-MEF; base de datos del PRONAA;pgina web de PRONAMACHCS; pgina web del INS.


Durante la dcada de 1980 se desarrollaron una serie de programas deasistencia social, en particular en reas urbanas, para brindar alimentos y cubrirotras necesidades de los desempleados y los refugiados que emigraron a lasciudades huyendo de la violencia desatada en el campo. Ms tarde estos pro-gramas se expandieron y fueron institucionalizados a medida que grupos demujeres se organizaban en torno de los comedores populares, combinando sutrabajo y una pequea contribucin monetaria con la asistencia alimentaria pro-porcionada en un inicio por grupos religiosos, organizaciones no gubernamenta-les (ONG) y donantes bilaterales, y posteriormente por agencias del gobierno.

A comienzos de la dcada de 1990 se logr controlar la inflacin, las finanzaspblicas comenzaron a recuperarse y el gobierno pudo restablecer el gasto socialen un contexto en el que era urgente fortalecer la cohesin social, debilitada porla violencia poltica. El gasto social creci con gran rapidez despus de 1991. Elgasto en educacin se duplic como porcentaje del PBI, y alcanz un punto mxi-mo de 3,3 por ciento en 1995, luego de lo cual permaneci estable en alrededor de3 por ciento del PBI durante el resto de la dcada. El gasto en salud se triplicpara 1998, lleg a 1,5 por ciento del PBI y se mantuvo estable. En los programasantipobreza el gasto creci por un factor de 5 (aunque desde una base muy baja),y en 1999 alcanz su punto mximo: uno por ciento del PBI.

La recuperacin del gasto social en la dcada de 1990 estuvo acompaadade un cambio significativo en la composicin del gasto dentro de cada sector.Solo una pequea parte del incremento fue usada para elevar los salarios. Seaprob una ley que congelaba la contratacin de docentes y trabajadores desalud como empleados pblicos permanentes (nombrados). Sin embargo,fueron reclutados numerosos trabajadores en ambos sectores, pero sin estabi-lidad laboral. Adems, si bien parte del incremento en el gasto se dirigi afortalecer el presupuesto de hospitales y centros educativos tradicionales, lamayora fue destinada a financiar infraestructura nueva en educacin y a fi-nanciar la creacin de nuevos programas en salud y asistencia social. Buenaparte del nuevo gasto fue dirigida a reas rurales y periurbanas, as como aprogramas implementados por grupos comunitarios y no por agencias del go-bierno. En otras palabras, la mayora de los fondos frescos fue utilizada parafinanciar programas que no involucraban a las corporaciones tradicionales deproveedores de salud, educacin y asistencia social.

En salud hubo poca inversin en hospitales urbanos, pero en cambio lainversin fue masiva en la instalacin de establecimientos de salud del primernivel en zonas rurales y periurbanas, y en el pago de los costos operativos de


estos establecimientos. Entre 1992 y 1996 se duplic el nmero de estableci-mientos de salud en funcionamiento. Estos nuevos establecimientos eran man-tenidos con un presupuesto especial que alcanz los 100 millones de dlares alao para pagar vacunas y otros insumos mdicos requeridos para fortalecer lasintervenciones programadas de salud pblica, y para pagar a los trabajadoresasignados a los establecimientos rurales y periurbanos (que eran contratadosen calidad de temporales). Asimismo, se estableci un nuevo programa en elque los establecimientos eran financiados por el gobierno y gestionados por lascomunidades (los Comits Locales de Administracin de Salud, CLAS).

A fines de la dcada de 1990, hubo un incremento considerable en el gastoen educacin, pero concentrado en la construccin y rehabilitacin de infraes-tructura construida por instituciones distintas al Ministerio de Educacin. Secrearon nuevos programas antipobreza para la poblacin rural, entre ellos elFondo Nacional de Compensacin y Desarrollo Social (FONCODES) y el Pro-grama Nacional de Manejo de Cuencas Hidrogrficas y Conservacin de Sue-los (PRONAMACHCS), ambos fondos sociales que brindan financiamiento agrupos comunitarios que gestionan la construccin de infraestructura de pe-quea escala. Los programas alimentarios fueron asimismo ampliados en estosaos. Se desarrollaron nuevos programas centrados en las reas rurales de lasierra que haban sido ms golpeadas por la violencia terrorista (el Programa deAlimentacin Complementaria para Grupos en Mayor Riesgo [PACFO] yel Programa de Alimentacin y Nutricin de la Familia en Alto Riesgo[PANFAR]). En las reas urbanas se mantuvo los programas creados en ladcada de 1980 (Comedores Populares) o se los ampli (Vaso de Leche).

Tras una pequea reduccin en el ao 2000, el gasto social creci moderada-mente de 5,1 por ciento a 5,5 por ciento del PBI en 2004. En este periodo hubouna peq

Un Nuevo Contrato Social Para El Perú

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