Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los...
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Una contribución de la
medicina de familia al
mantenimiento de la
continuidad asistencial de
los pacientes complejos
José Ramón Vázquez Dí[email protected]
Unidad de Medicina de Familia y Comunitaria“La Laguna Tenerife – Norte”
Servicio Canario de la Salud
Consejería de Sanidad
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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ComplejidadContinuidad
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Complejidad
Comorbilidad Estadío de
la enfermedad Dificultad
diagnóstica
Polimedicación
Las intervencionesterapéuticas
El nº de médicos implicados
La capacidad del paciente
Incapacidad ydependencia
Apoyo sociofamiliar
Afrontamiento
Cumplimiento
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Fumadora activa
Insomnio
Trastorno dela conductaalimentaria
PoliartralgiasNeuropatía
pacientecrítico
Desnutrición
Claudicación intermitente
Hipotiroidismo
EPOC
Mujer 69 añosIR grave
UVINeumonía
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Fumador activo
Epoc
Hiperuricemiaaisntomática
Vive solo
Probable hepatopatía
Riesgo de Incumplimiento
Tto.
Etilismo
TBC
Varón de 54 años
ingresado en pisq por
esquizofrenia
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Hipoglucemias frecuentes
AlteraciónPáncreas exocrino
Controles enNeumo
EndocrinoDigestivo
Curas: retirada puntos
reservorio
Manejo de reservorio vía
central
Medicación Iv
DM Tipo 1
Mujer 21 añosFibrosisQuística
Inf. Resp.
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Riesgo de incumplimiento
Tto.
Necesidad de tto
directamenteobservado
Bajos recursos económicos
Necesidad de estudio de contactos
Hacinamiento en vivienda
No médico asignado
Extranjero:No trabajoPide en lossemáforos
Varón de 34TBC pulmonarMulti-resistente
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Geriatric assessment in frail elderly people
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Continuidad: La relación entre niveles
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Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Una respuesta
local a un
problema global
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AtenciónPrimaria
RedSociosanitaria
Familias
Hospital
¿Cómo lo hace?
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Mejorar las condiciones para la reinserción
social/familiar de los pacientes ingresados, y
Garantizar la continuidad de los cuidados a
los pacientes tras el alta.
¿Cuales son sus objetivos?
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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ActividadActividad clínicaclínica Forma parte del proceso de Forma parte del proceso de
hospitalización del HUC hospitalización del HUC AAyyudauda: Integra y Coordina lo : Integra y Coordina lo
asistencialasistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Sub-proceso Spica
Atención domiciliaria
Atención al anciano
Atención a terminales
Proceso de hospitalización:Planificación del alta
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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![Page 35: Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias.org.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051515/54ffc8474a7959ca428b600f/html5/thumbnails/35.jpg)
ActividadActividad clínicaclínica Forma parte del proceso de Forma parte del proceso de
hospitalización del HUC hospitalización del HUC AAyyudauda: Integra y Coordina lo : Integra y Coordina lo
asistencialasistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
![Page 36: Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias.org.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051515/54ffc8474a7959ca428b600f/html5/thumbnails/36.jpg)
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
• ¿Cómo trabaja Spica?– Identificando precozmente a los
“pacientes problema”
– Valorando globalmente al paciente
– Gestionando toda la información disponible sobre él
– Colaborando con los agentes implicados
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¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados ‘(·¿·)’
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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¿A qué pacientes ve Spica?:1. A los que los médicos del hospital o de AP nos señalen:
InterconsultaInterconsulta, 2. A los que la literatura ha identificado como de mayor necesidad:
– Con pluripatolgía – Enfermedad terminal– Malnutridos – Dependientes y/o de atención domiciliaria– Con deterioro cognitivo (moderado o severo)– Que reingresan y/o ya han sido Spica– Con depresión y/o con mala autopercepción de salud– Con déficit auditivo o visual severo– Con antecedentes de caídas en los últimos 3 meses – Que viven solos / deficiente apoyo familiar
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Coordinación
Interdisciplinar
Intersectorial
Integración
Vertical
Horizontal
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Servicio deAdmisiones
Solicitud deInterconsulta
¿Cumplecriterios?
1ª visita:Valoración
Integral
SiSi
No entra en programasalvo cambio de
situación
Cambio enla situación de
riesgo
NoNo
Selección:Entra en programa
NoNo
SiSi
Informar a su médicoy/o enfermero de su
situación de INGRESO Y RIESGO
Anotación en historia en hoja específica la situación de RIESGO einclusión en programa
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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![Page 42: Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias.org.](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022051515/54ffc8474a7959ca428b600f/html5/thumbnails/42.jpg)
Exploración sociofamiliar
1956
AsunAV-1
56
1931
Demenciamixta
81
1921 - 2005
84
1956
Antonio
56
1992
Diego
20
1996
Irineo
16
1957
55
1961
51
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2ª Visita Prealta:(72 hrs. previas al alta)BiomédicaValoración funcionalValoración nutricionalValoración cognitivaValoración emocionalValoración sensorialSalud autopercibida
¿Procede alta a domicilio?
Reevaluar propuestao derivación a
centro de crónicos
NoNo
Intervención:Planificación del
Alta
SiSi
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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• Tipos de actuaciones que se realizan:– Se fomenta e instruye para el autocuidado o
los cuidados en el medio familiar.– Se diseña, se inicia y se transfiere a AP un
plan de cuidados sanitarios en el ámbito familiar
– Se recaba la actuación de la red sociosanitaria cuando es necesaria.
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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InformaciónInformación InformaciónInformación CapacitaciónCapacitación CapacitaciónCapacitación Apoyo emocionalApoyo emocional Apoyo emocionalApoyo emocional FacilitaciónFacilitación FacilitaciónFacilitación CoordinaciónCoordinación CoordinaciónCoordinación
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Efectos medidos:– Disminuye la estancia (ensayo pre/post)– Mejora la satisfacción de pacientes y
cuidadores (encuesta)– Bien valorado por los médicos de
atención primaria (grupo focal)
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Ventaja de obtención de alta
Estancia (días)
2001751501251007550250
Venta
ja a
cum
ula
da d
e a
lta
6
5
4
3
2
1
0
Grupo
Intervención
Control
Efectos del Spica en la estanciaEfectos del Spica en la estancia
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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Efectos medidos:– Disminuye la estancia (ensayo pre/post)– Mejora la satisfacción de pacientes y
cuidadores (encuesta)– Bien valorado por los médicos de
atención primaria (grupo focal)
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
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