Una estrategia de futuro para la Atención Primaria

8/7/2019 Una estrategia de futuro para la Atencin Primaria

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Atencin Primaria

12 Salud 2000 N 117. Junio 2008

La mesa de debate en la que se pre-sent esta comunicacin se titulabaPresente y Futuro de la Atencin

Primaria. Con cierta frecuencia pode-mos observar que las ciencias socialesms que servir para pronosticar el futurosirven para analizar por qu y cmo lasacciones humanas resultan en conse-cuencias muy distintas de las intenciones

de los actores. No se tratara aqu de jugara ser ingenieros sociales. Ni tenemos co-nocimientos ni existen evidencias sufi-cientes para que puedan ser aqu aplica-das. El valor que puede tener esta presen-tacin est en relacin con el grado deconviccin que consiga a travs delacierto en el enfoque, la reflexin y la ar-gumentacin.

Evidentemente el pleonasmo del ttu-lo, Estrategia de Futuro, pretende en-fatizar la idea de que las estrategias quetienen xito deben tener algn anclaje

que las proyecte o arrastre al futuro. Nopueden consistir en ejercicios tericosque se publiquen a todo color y se comu-niquen al mundo en ruedas de prensa, pa-ra morir poco despus, generalmenteporque no aportan significado al conjun-to de la organizacin. Por el contrario, lasestrategias que comunican con los profe-sionales del nivel ms operativo, que dansentido a su trabajo son estrategias confuturo y para el futuro. Este es el espritucon que est hecha esta comunicacin.

La Atencin Primaria ante unnuevo cambio

La Atencin Primaria (AP) es el nivelasistencial donde se producen y configu-ran la mayora de los contactos y expe-riencias de los ciudadanos con el SistemaSanitario, y donde se producen tambinla mayora de los resultados de salud. LaAP viene atravesando una larga crisis de

legitimidad y de calidad tcnica que engran medida es compartida por otros ni-veles asistenciales y otros sistemas deatencin de pases desarrollados.

Nuestra organizacin OP-Osalde ce-lebra este ao su XXV aniversario. Eneste tiempo la mayora de nosotros he-mos venido viviendo los cambios que sehan producido en la Sanidad Pblica. Sinremontarnos ms all de los aos 80, nosacordamos de la etapa de la llamada pri-mera reforma inspirada en los principiosde la Declaracin de Alma-Ata. Una re-forma empujada por amplios sectoresprofesionales. Fue la poca de la crea-cin de los Equipos de Atencin Prima-ria, las Zonas de Salud y los Centros de

Salud, la especialidad de Medicina Fa-miliar y Comunitaria, la modificacindel estatuto de enfermera creando lamodalidad de Enfermera de AP, nuevosestamentos en los Centros de Salud, lapublicacin de la Ley 14/1986 Generalde Sanidad, la Universalizacin de laasistencia. Tambin los fundamentos dela programacin sanitaria, los Planes deSalud, el crecimiento de los programasde atencin a la salud en los EAP, etc. Enesta poca la regulacin del sistema seestableca nicamente desde la oferta deservicios, la cooperacin entre los agen-

tes era el valor que se resaltaba (trabajoen equipo, coordinacin...). Tambinhay que decir que los ciudadanos prcti-camente se encontraron con los cambiossin apenas participacin.

Vino despus la llamada segunda re-forma: El llamado documento Abril,Proyecto de Reforma del Sistema Nacio-nal de Salud, que dirigi Fernando AbrilMartorell. Un proyecto inspirado en co-

rrientes neoliberales que en el Pas Vas-co tom caractersticas particulares conel nombre de Osasuna Zainduz. Seapost por la introduccin de la compe-

tencia entre los agentes, intentando crearun terico "mercado interno regulado.As mismo se intent la separacin defunciones entre el regulador-financia-dor, y los agentes proveedores, la disper-sin de las modalidades y frmulas jur-dicas (Ente Pblico de Derecho Privadoen el Pas Vasco, Fundaciones, Consor-cios, etc.), la proliferacin de los Contra-tos-Programa y la concertacin con elsector privado. La regulacin se intentdesde la oferta y tambin desde la de-manda. En este caso no se cont con el

apoyo de sectores profesionales.En cada reforma hemos odo cmo seintenta adular interesadamente a los tra-bajadores de los servicios pblicos exal-tando su talento y destreza (la excelen-cia de nuestros profesionales, etc.). Ha-ce unos meses le un comentario sobre lareforma sanitaria de un autor nrdico (B.Jnsson) con la que me sent identifica-do: La reforma sanitaria: hacindolomejor y sintindonos peor. Por qunos sentimos peor?

En la actualidad, da la impresin deque de nuevo nos encontramos en una

encrucijada viviendo una nueva situa-cin de crisis. Los conflictos han ido enaumento los ltimos aos, y la sensacines de que las reformas mencionadas nohan conseguido resolver los problemas.En este momento podemos preguntarnossi la AP necesita algn cambio. Si esta-mos viviendo ya ese cambio. En tal casohacia dnde va ese cambio. Y en todo ca-so, si podramos influir en su direccin.

Pedro Valds. Mdico de Familia del C.S. de Deusto, Bilbao. Grupo de Atencin Primaria de Osalde

Una estrategia de futuro para la AtencinPrimaria*

* Comunicacin presentada en Bilbao el 15 de mayo 2008 en las Jornadas de debate de Salud Pblica 2008, XXV Aniversario de OP-Osalde, Asociacin por el Derecho a laSalud, del Pas Vasco (federada con la FADSP)

El futuro nos tortura y el pasado nos encadena.He ah por qu se nos escapa el presente.

Gustave Flaubert


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Un problema bsico por el que la cri-sis se mantiene es porque hay un desajus-te crnico entre lo que los ciudadanos es-peran y lo que ofrece el sistema.

Esto es debido a diferentes factores:

En primer lugar existen presiones in-crementalistas sobre los servicios sa-nitarios:M Cambios en los patrones demo-

grficos, con un conocido envejecimien-to poblacional acelerado y cobertura sa-nitaria universalizadaM Progresivas mejoras de la accesi-

bilidad fsica a los centros en la medidaen que se ponen en funcionamiento nue-vos servicios.M Cambios en la morbilidad atendi-

da: aparicin de nuevos procesos, reac-tivacin de otros, modificaciones de la

historia natural de las enfermedades, in-cremento de la prevalencia de enferme-dades crnicas como nuevas epidemiasdel siglo XXI...M Impacto de los cambios tecnolgicos,que provocan modificaciones de los cri-terios diagnsticos y teraputicos, en lainvestigacin farmacutica, en la ofertacreciente de tecnologa con aceleracinde la obsolescencia de los equipos, etc.M Presiones de los agentes dentro delsistema (algunas razonables, otras no)M La informacin y propaganda pbli-

ca, que transmite mensajes desde elacuda a su mdico al qu excelentessomos, tenemos la Q de plata.M La repercusin de costes del sectorprivado con una poltica de seleccin ad-versa de riesgo, de inducir prescripcio-nes, etc.Tambin las expectativas de los ciuda-danos son ms exigentes debido entreotras cosas a:M Cambios en las expectativas sociales,medicalizacin y consumo de servicios(nivel de vida, rechazo a la enfermedad yla muerte, supremaca de la tecnologa y

de la medicina, revistas de salud, cosmti-ca, medios audiovisuales... La Sanidad co-mo Parque temtico: vivir la experien-cia de montarse en todas las atracciones).M Poblacin procedente de otras cultu-ras con nuevas expectativas.M Modelo de relacin horizontal conlos ciudadanos (ms informados y exi-gentes).M Estndares de calidad tcnica mselevados.M Eco meditico de las estrategias delsector privado.

Y en paralelo a todo esto se produce unarespuesta inadecuada o insuficiente

de los servicios por diversos motivos:M Por la propia complejidad del sistemasanitario, sistema abierto y muy compli-

cado.M Dficit de planificacin y del estable-cimiento de prioridades en salud.M Ambigedad del papel regulador ydel encaje tctico de la cartera de servi-cios en la prctica asistencial.M Consolidacin de perspectivas extra-sanitarias (asesora econmica desde elmundo acadmico, influencia del geren-cialismo en las posiciones de altos car-gos de la administracin sanitaria).M Necesidad de control de costes e in-versin no ajustada a necesidades.M Irracionalidad en la evaluacin e in-

troduccin de nuevas tecnologas (ej.Poltica de financiacin de medicamen-tos, abandonos de fabricacin y comer-cializacin).M Dficit o falta de adecuacin organi-zacional y profesional.M Deficiencia de cauces de participa-cin ciudadana y de control poltico y so-cial (individuo enfrentado directamenteal Estado).

Como decamos, en estas circunstan-cias la crisis se mantiene porque hay unadiscordancia crnica entre lo que los ciu-

dadanos esperan y lo que ofrece el siste-ma. La demanda y la presin se ejercensobre el nivel operativo, pero no existeuna resonancia proporcional en el nivelinstitucional y poltico. Cuanto ms altonivel institucional ms influencia desdeel estamento poltico y ms lejana de lapresin del nivel operativo (podemoscomprobar cmo en las ltimas eleccio-nes de marzo pasado la sanidad no esta-ba en la agenda).

El discurso oficial resalta las excelen-cias del Sistema Sanitario por los grandeslogros en la perspectiva macro (uni-

versalizacin, descentralizacin en lasComunidades Autnomas, el relativo ba-jo coste respecto a otros pases, los indi-cadores de longevidad, o la posicin en elranking mundial de transplante de rga-nos...), subestimando los problemas en laperspectiva micro y su repercusin enel resultado de la atencin sanitaria.

Este discurso triunfalista est asentadoen los cuadros polticos y en las altas di-recciones y, a su nivel tambin ha im-pregnado en los cuadros intermedios delos servicios sanitarios. Viene a cumplir-

se, tambin aqu, la vieja mxima del pe-riodismo: no permitas que la realidadestropee una buena noticia. Supone unacontradiccin con la experiencia que sevive en los centros, y constituye una

fuente de insatisfaccin y de conflictos.Si la forma en que se formulan los pro-blemas determina en gran parte su reso-lucin, este discurso constituye una ba-rrera para la bsqueda de soluciones y eldesarrollo de cambios positivos en el sis-tema.

Propuestas de cambio

En contradiccin con este tipo de mensa-jes, y si hacemos caso a la multitud depropuestas que se han elaborado al me-

nos desde el ao 2000, parece que existeinquietud entre los profesionales. Es po-sible encontrar documentacin abun-dante sobre propuestas de mejora, deba-tes profesionales, pginas web, informesde particulares, plataformas y asociacio-nes profesionales y sindicales, acuerdoscon diferentes Comunidades Autno-mas, y por supuesto la Propuesta APXXI. Un repaso rpido de las propues-tas publicadas podra resumirlas en:M Impulsar la planificacin sanitariabasada en las necesidades en salud.

Adaptar la cartera de servicios a esas ne-cesidades. Asegurar el marco pblico yuniversal del sistema sanitario.M Impulsar los rganos de gobierno enlas reas de salud con representacin delos profesionales y ciudadanos. Incre-mentar la descentralizacin de la gestinen los centros de salud para mejorar losresultados. Impulsar el desarrollo profe-sional.M Mejorar los presupuestos de AP y laestructura de los servicios. Dotacin demedios, de recursos humanos en las dife-rentes categoras. Mejoras en las reas

administrativas. Tiempo para el paciente.M Mejora de la eficiencia, gestin y or-ganizacin. Mejoras de la accesibilidady desburocratizacin. Fortalecimientodel trabajo en equipo multidisciplinar enAtencin Primaria.M Continuidad, comunicacin y coor-dinacin con el nivel de Atencin Espe-cializada y Hospitalaria, con los Servi-cios de Urgencias, con los de Salud P-blica y con los Servicios Sociales.M Efectividad y resolucin, mayor ac-ceso a tecnologa y a pruebas comple-


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mentarias, nuevas modalidades de aten-cin (consultas de alta resolucin, con-sultas no presenciales). Promover laefectividad en la atencin a las patolog-as crnicas. Medicina Basada en la Evi-

dencia.M Calidad tcnica y mejora continua.Consultas de alto valor. Impulso a la ela-boracin e implantacin de Guas dePrctica Clnica. Impulsar el uso racio-nal de los medicamentos.M Mejorar las tecnologas de la infor-macin en Atencin Primaria. Mejorasen la Historia Clnica Electrnica.M Promover la evaluacin y difusin delos resultados en salud. Evaluacin de lascompetencias profesionales y de la cali-dad de los centros. Motivacin e incenti-vacin.M Promover el autocuidado e incre-mentar la autonoma e implicacin delpaciente en su proceso de enfermedad.Potenciar las actividades de promocin yprevencin de la salud y el desarrollo deactividades comunitarias desde Aten-cin Primaria.M Impulsar la participacin de los ciu-dadanos en el sistema sanitario y en laAtencin Primaria.M Favorecer la formacin continuada yla actividad docente en los equipos deAtencin Primaria. Incentivar el desa-

rrollo de las actividades de investigacinLa lectura de las propuestas y acuer-dos permite concluir que la aplicacinde grandes soluciones no es una tareasencilla. Y uno de los motivos para elloes que la competitividad y falta de coo-peracin de las Comunidades Autno-mas (CCAA) as como la falta de lide-razgo del Ministerio de Sanidad inducea creer que no hay una disposicin paraliderar grandes cambios. Al menos noen el sentido depromover actua-ciones que fortalez-

can el protagonismode la AP en el sistemasanitario. Las propues-tas estn impulsadas porprofesionales y trasladadaspor sindicatos y asociacio-nes. Y de nuevo se observauna muy baja participacin ciu-dadana. A pesar de todo es evi-dente que las aguas se estn mo-viendo con ms o menos profundi-dad, y que nos encontramos ante unnuevo episodio de cambio.

Valor para la Atencin Primaria

En los sistemas complejos es difcil dete-ner el cambio. La direccin de ese cam-bio depender de la correlacin de fuer-

zas sociales ylas polticas seconforman de-pendiendo funda-mentalmente de lapresin que generenesas fuerzas. Si los ser-vicios sanitarios pblicosse sitan en un punto enque dejaran de ser satisfacto-rios para los ciudadanos, lanecesidad de legitimacin pol-tica se agudizara. En tal caso po-dra llegar a prosperar una situa-

cin de riesgo de su condicin p-blica.

Existe un concepto en las cienciaspolticas proveniente del Marketing: elCliente clave: es aquel que, por sus ex-pectativas y sus necesidades, impone elnivel de servicio que debe alcanzar unaempresa. sta a su vez se posicionaorientando preferentemente el serviciohacia ese cliente clave. Las clases me-dias, sobre todo en el mbito urbano (conmayor poder social y poltico), represen-tan la clave sobre la futura evolucin de

la AP. La alternativa hacia la que se diri-jan sus preferencias ser la que marque laevolucin futura, porque existe el riesgode abandono progresivo de la utilizacinde estos servicios, al no ver satisfechassus aspiraciones y tener opciones alter-nativas en el sistema privado. Si estosgrupos sociales estuvieran incorporadoscon lealtad al sector pblico influiranpara mejorarlo. Si, por el contrario, se si-guen desligando llegar el momento en

el que presio-narn social y

polticamente pa-

ra obtener el libreaseguramiento sani-

tario, rescatando la p-liza pblica para contra-

tar con dispositivos priva-dos.Pero lo valioso y relevante

del aseguramiento pblico essu universalidad, y ello simple-

mente por razones de eficiencia,sin entrar a considerar aspectos de

equidad (el Teorema de Rotschild-Stiglitz postula la superioridad del

aseguramiento sanitario obligatorio). Sifuera el mercado quien tuviera que de-cidir, ninguna aseguradora ofertara unseguro sanitario a alguien que con segu-ridad le fuera a provocar prdidas. Pro-

gresivamentelos costes de ase-guramiento mayo-

res se iran empla-zando en el sector p-

blico. La amenaza sermayor en el futuro en la

medida en que el progresotecnolgico agrave trgica-

mente esta seleccin adversade riesgos. Por lo tanto, si los

servicios sanitarios pblicos deAP no son apreciados y utilizados

por los segmentos de la sociedad

con cierta capacidad de liderazgo,irn perdiendo apoyo poltico e inte-

rs, por lo que entraran en una espiralde deterioro progresivo. La situacin fi-nal sera volver a una sanidad de benefi-cencia. Y sabemos que "una sanidad pa-ra pobres es una pobre sanidad".

Queda claro, por tanto, que la AP re-presenta el primer contacto con los servi-cios pblicos y es necesario que sea apre-ciada por una buena parte de los sectoressociales mencionados, adems de aten-der las necesidades de salud de las clases

populares. La siguiente cuestin es cmopodemos revalorizarla.Un modelo de anlisis clsico en la

gestin de servicios es aquel segn elcual las organizaciones ofrecen valor alcliente a travs de la llamada cadena devalor. Para intentar analizar una reali-dad compleja debemos utilizar algn sis-tema, an sabiendo que una representa-cin de la realidad nunca ser completa.De hecho, existen funciones inherentes ala Atencin Primaria que no quedan bienrecogidas en este modelo, pero puedeservir para ilustrar las funciones asisten-

ciales ms importantes.La expectativa de cualquier ciudadano

en su contacto con la Atencin Primariano es otra que la obtencin de un valoraadido a travs del servicio, en nuestrocaso el servicio sanitario. Podemos afir-mar que la estima del servicio se vera in-crementada si la Atencin Primaria fue-ra capaz de ofrecerles mayor valor. Des-de luego no todo est en manos de losprofesionales, como luego veremos, pe-ro s existen aspectos que son potestati-vos de los profesionales.

Si fuera el mercado quientuviera que decidir, ningunaaseguradora ofertara un

seguro sanitario aalguien que con

seguridad le fueraa provocarprdidas

No hay una disposicin paraliderar grandes cambiosque fortalezcan elprotagonismo de laAP en el sistemasanitario


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Existen al menos cuatro elementossobre los que sera posible actuar:

1. El Producto de la Atencin Primaria2. El adecuado uso de los Recursos y la

Tecnologa

3. El tipo de Interaccin con el usuario4. La mejora de los Procesos de aten-cin.

El Producto de la AtencinPrimaria

El trabajo en un Centro de Salud puededar muchas satisfacciones. Sin embargo,es bastante frecuente la sensacin de pr-dida de tiempo, de trabajo intrascenden-te. Hay das en los que la ocupacin esen-cial consiste en solventar las tres B de

la Atencin Primaria: banalidad, buro-cracia y basura. Consultas mltiples porproblemas triviales, trmites cargantescon poca racionalidad, y muchos debe-res subordinados del nivel Especializa-do. Si pensamos eso de nosotros mismos,qu esperamos que piensen los pacien-tes? Qu significamos para ellos?

Sin embargo los servicios sanitarios, apriori, son muy valorados por los ciuda-danos. Son una necesidad que ocupa unrango preferente dentro de su escala devalores (Maslow). En este sentido, la ne-

cesidad de preservacin de la vida y de lasalud, como necesidad bsica del indivi-duo, es la ms potente y significativa yaporta a los servicios sanitarios, en nues-tro medio social, un valor superior, porejemplo a la vivienda, transporte, etc.Dentro de los servicios sanitarios, porejemplo, un servicio de Urgencias es per-cibido como muy valioso slo por el he-cho de dedicarse a algo primordial: sal-var la vida. Cuanto ms trascendentesea percibida una enfermedad, ms valortiene para el paciente el servicio sanitarioque lo atiende.

La cuanta de servicios que ofrece laAP y su capacidad de resolucin guardanuna relacin directa con el valor queofrece a sus usuarios. Es frecuente en-contrar en la literatura referencias a laimportancia de la labor de filtro delprimer nivel de atencin. Este papel esmuy importante para la eficacia y la efi-ciencia de todo el sistema sanitario. Peroen contra de lo que se quiere dejar caer, laprincipal legitimacin de la AP no sera atravs de su papel de portero del nivelespecializado. Su legitimidad principal

viene derivada de su eficacia en la reso-lucin de los problemas de salud, ofre-ciendo valor aadido a y ante los ciuda-danos.

La ampliacin de la oferta de servicios

y el progreso en la eficacia de la AP es portanto una tarea estratgica primordial.Sin duda con ms medios, desarrollandolas propias capacidades y competencias,mejorando lacoordinacin conel segundo nivel,impulsando la ac-cin intersectorial eincorporando herra-mientas olvidadas de laSalud Pblica. Pero tam-bin impulsando cambiosen los profesionales. En este

sentido ser necesario revisarlos perfiles y la sustitucin de lasfunciones profesionales tanto enel eje vertical (Atencin Especiali-zada-AP), como en el eje horizontal,entre los miembros de los propiosequipos. Los servicios sanitarios estnorientados fundamentalmente a atenderproblemas agudos o reagudizaciones deproblemas crnicos, pero no al cuidadoadecuado del tipo de pacientes con enfer-medades prevalentes que nos depara elfuturo.

Los Recursos y la Tecnologa

Otro componente de la cadena de valores el uso de los recursos y la tecnologa.Su importancia se aprecia sobre todocuando se echa de menos. Se trata de losaspectos estructurales, las personas, losaspectos materiales, el presupuesto, lasinversiones, la tecnologa, etc.

Ahora bien, para que los recursos pro-duzcan valor real no deben ser asignadosde forma indiscriminada. Deben centrar-

se fundamentalmente en garantizar losfines del sistema. En el nivel estratgicoestos fines se pueden resumir en:M Garantizar la sostenibilidad, el creci-miento y el posicionamiento del modelosanitario pblico.M Mejorar las capacidades y competen-cias esenciales que determinen mejorasen los resultados de salud y mejorar lacurva de experiencia en los servicios sa-nitarios.M Mejorar el nivel de cobertura de lasprestaciones sanitarias, la productividad

de la cadena de valor asistencial y la ren-tabilidad social.M Fortalecer y desarrollar los estnda-res de calidad de los procesos y serviciosde salud y los activos estratgicos profe-

sionales, tecnolgicos y organizativos.M Impulsar la poltica de innovacinpropia y la dirigida a la incorporacin ydifusin de nuevos conocimientos y tec-

nologas.M Fortalecer la

funcin social deuna institucin de

naturaleza pblica.Corregir los desequili-

brios y desigualdades te-rritoriales en prestaciones

sanitarias y servicios de sa-lud.

En este contexto, las decisio-nes exigen reflexin, criterios ri-

gurosos de evaluacin y controlsocial, y especial cuidado en evitar

el inters especulativo o respuestasimprudentes a demandas espurias, que

en vez de aadir valor podran llegar arestarlo. Los errores de enfoque en esteaspecto pueden producir un efecto de ti-po "caballo de Atila": una vez que se hadecidido no se podr volver a retomar elasunto durante mucho tiempo. Por otraparte, la fascinacin por lo innovador y lo

tecnolgico, a menudo con coste-efecti-vidad desconocida, puede oponerse a lagestin lo esencial y sacrificar as polti-cas de salud pblica orientadas a la AP yal conjunto de la poblacin.

Ahora bien, si nos trasladamos al nivelmicro, uno de los recursos ms impor-tantes que administramos es nuestro pro-pio tiempo. Disponemos de l diaria-mente para dedicarlo a crear valor en ac-tividades asistenciales directas, y tam-bin, legtimamente, en otras que son ne-cesarias para garantizarlo en el futuro(tareas de organizacin y trmites de la

consulta, coordinacin y comunicacincon los equipos de trabajo, formacin ycapacitacin, etc.). En este nivel tene-mos una competencia y responsabilidadimportante. De hecho puede suceder quela decisin de asignar recursos en AP notermine por aumentar el valor aadidoque percibe el usuario. Por ejemplo, conmotivo de los acuerdos derivados delProyecto AP XXI, y como consecuenciade acuerdos en el marco de la negocia-cin con los sindicatos y organizacionesprofesionales, se estn produciendo dis-

La ampliacin de la ofertade servicios y el progresoen la eficacia de la APes una tareaestratgicaprimordial


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minuciones deltamao de los cu-pos mdicos con lafinalidad (hay quedecir que slo implci-

ta en algunos casos) deofrecer un aumento deltiempo de dedicacin a lospacientes. En la prctica, esposible que ese aumento detiempo disponible no vayaexactamente a ofrecer una mejo-ra de la atencin sanitaria ni direc-ta ni indirectamente, sino a aumen-tar la bolsa de ineficiencia del Siste-ma. Sera una psima gestin por par-te de los directivos, pero tambin unabuso ilegtimo por parte del profesio-nal.

La Interaccin con el usuario

Tratar pacientes es el inconveniente deesta profesin. Es una de las frases delpersonaje de la serie Dr. House. Es unaforma de ejemplificar en negativo elsentido de este tercer componente de lacadena de valor: la interrelacin satis-factoria entre el cliente y el profesionalcomo proveedor del servicio. Es eviden-te el papel central que juegan en la valo-

racin de los ciudadanos los servicios decarcter individual y la relacin personalcon los profesionales. Sin embargo, en-tre stos ltimos no son suficientementevalorados los aspectos no estrictamenterelacionados con la salud. No se trata delproducto de la atencin, sino de la rela-cin personal entre proveedor y usuariodel servicio. La interaccin es una fuen-te enorme de valor, y es el componenteque ms fideliza a los usuarios. En elejemplo expuesto arriba el Dr. Houseaportara valor sobre todo a travs delproducto que ofrece, atendiendo en-

fermedades graves con sintomatologasevera y de baja incidencia, a travs de ungran consumo de recursos y tecnologa.El proceso de atencin en este perso-naje es ms bien heterodoxo y apenasexiste interrelacin con los pacientes.

La consulta mdica y la consulta de en-fermera son el ncleo central de los ser-vicios sanitarios. Por supuesto, un tratoexquisito, amable y emptico, y una rela-cin de confianza personalizada generanvalor y fidelidad a largo plazo. Pero ade-ms, cada vez es ms clara la vinculacin

de la satisfac-cin de los pa-

cientes con diver-sos comportamien-

tos que repercuten

en la eficacia clnica,como el hecho de quemejore la adherencia de

los pacientes a las pres-cripciones farmacolgicas,

recomendaciones preventi-vas, asistencia a actos progra-

mados, etc.Los atributos caractersticos y

definidores de la AP, como la longi-tudinalidad temporal y la continuidad

en diferentes mbitos y circunstancias,la accesibilidad (temporal, geogrfica,econmica y cultural), la integralidad de

la atencin (actividades de promocin,de prevencin, servicios curativos y re-habilitadores, atencin personalizada eintegradora del individuo con su familiay comunidad), son todos ellos facilitado-res de la interaccin, y suponen una granventaja de la AP con respecto a otros ni-veles de atencin.

Sin embargo no toda relacin es igual-mente satisfactoria. Vara segn el gradode control que tienen el profesional y elpaciente sobre esa interaccin. Se reco-nocen cuatro tipos de interaccin (clasi-

ficacin de Stewart y Roter) que de me-nor a mayor valor seran:M Interaccin ausente: cuando el gra-do de control es bajo tanto del pacientecomo del profesional. Este tipo de inte-raccin apenas aporta valor aadido.M Interaccin consumista: cuando elpaciente tiene un alto grado de controlpero el profesional lo tiene bajo. El valoraadido que obtendra sera preferente-mente a travs del consumo de serviciosy productos (recetas, pruebas diagnsti-cas, etc.) y menos a travs de la propia in-terrelacin.M Interaccin paternalista: con uncontrol bajo por parte del paciente y altopor parte del profesional. Ofrece valor enla medida que el rol profesional se ajusteal modelo de dependencia requerido porel paciente.M Interaccin mutua: cuando tanto elpaciente como el profesional tienen unalto grado de control. Respondera a unarelacin horizontal, adulta, de alto valory, en general, satisfactoria tambin parael propio profesional.

Ahora bien, el usuario que desea man-

tener este tipo de interrelacin mutuano se conforma nicamente con un tratoamable y emptico, exige tambin cam-bios en los servicios y en los comporta-mientos profesionales, como pueden ser:M

Flexibilidad, rapidez y comodidad deacceso a los servicios.M Tiempo de dedicacin, con atencin einters sincero para resolver los proble-mas.M Respeto a la autonoma del paciente,ofreciendo informacin, opinin y leal-tad profesional.M Un marco ms participativo, con me-jora en las capacidades de eleccin de al-ternativas diagnsticas y teraputicas.M Garanta de una efectiva libertad deeleccin de mdico.M Orientacin, gestora y coordinacin

entre niveles.M Comunicacin y mantenimiento deuna relacin continuada.

La AP tiene una enorme posibilidad deofrecer valor aadido a travs de su pri-vilegiado vnculo con los usuarios, peropara satisfacer a ese segmento influyen-te que desea una interaccin de tipo mu-tuo inevitablemente debern ser abor-dados cambios en el corto o medio plazo,orientados a fomentar una relacin rec-proca satisfactoria en el contexto de unaciudadana autnoma, crtica y partici-

pativa.

Los Procesos

Finalmente, otro componente de valoraadido lo constituyen la secuencia o su-cesin de actividades, procedimientos,tcnicas, tratamientos, etc., lgicamenterelacionados, y orientados a las necesi-dades del cliente. La creacin de valordepende de la utilizacin de conocimien-tos especficos, valiosos para la toma dedecisiones. Por ejemplo, la creacin o

aplicacin del conocimiento cientfico,las prcticas ajustadas a la evidencia, o ladifusin del trabajo en equipo mejora elconocimiento especfico y el valor aa-dido.

Este componente de la cadena de va-lor es amplsimo, y forman parte de laspectos como, los procedimientos clni-cos, los protocolos y Guas de PrcticaClnica, los tratamientos de la informa-cin, la articulacin de los mecanismosde coordinacin interprofesional (entreorganizaciones, entre niveles de aten-

Es posible que ese aumento detiempo disponible en AP novaya exactamente aofrecer una mejora de

la atencin sanitaria,sino a aumentar labolsa deineficienciadel Sistema


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cin, entre los diferentes sectores sanita-rio, social, educativo, etc.). Tambin loconforman las Estrategias de Gestin dela Calidad y la llamada Gestin por Pro-cesos. Quisiera centrarme en stos lti-

mos.En Atencin Primaria en las diferentesCCAA se vienen utilizando bsicamentetres modelos de Gestin de la Calidad:M Estandarizacin y/o acreditacin deservicios. Normalmente una estandari-zacin interna de forma parcial basadaen un modelo propio (tipo Normas Tc-nicas Minimas u Oferta Preferente).En algunos mbitos se han producido ex-periencias mediante acreditacin exter-na (como la credencial de la Joint Com-mission-JCAHO).M Certificacin ISO de aseguramiento

de la calidad.M Modelo EFQM de Calidad Total, queno pretende definir unos requisitos mni-mos, sino que se encarga de establecercriterios para la gestin excelente de laorganizacin.

En nuestro contexto, la aplicacin dela Gestin por Procesos (GpP) ha sidoimpulsada con motivo del desarrollo deEstrategias de Gestin de la Calidad, yaque tanto la norma internacional ISO9001:2000 como el modelo EFQM deCalidad Total la consideran como un re-

quisito del sistema organizacional.La GpP corresponde al grupo de herra-mientas de gestin que provienen inicial-mente de la industria y otros servicios,que han sido incorporadas a la gestin sa-nitaria. Su principal fundamento es labsqueda de la eficiencia y reduccin dela variabilidad. Permite visualizar, anali-zar y mejorar losflujos de trabajo delas organizaciones,y reflejan la contribu-cin de todos aquellosque aportaron valor al

proceso asistencial traba-jando con una visin deorientacin al usuario. Sonaplicados sobre todo en orga-nizaciones departamentales,con nichos de poder e inercia ex-cesiva ante los cambios. Los proce-sos, que raramente se basan en evi-dencias o en pruebas, sin embargo ex-teriorizan de forma simple, clara y evi-dente el valor aadido ante el usuario delservicio, y por ello son generalmentepriorizados por las instituciones.

Hay que advertir que tratndose decontextos complejos, las herramientasde gestin que se han mostrado tiles enotras organizaciones no tienen por quproducir el mismo efecto y obtener idn-

tico resultado al aplicarse en distintas cir-cunstancias. Como sabemos, los proce-sos no lineales tienen ms de una solu-cin posible. Pueden existir diferentesfactores que pueden explicar las desvia-ciones inesperadas, por ejemplo las dife-rencias culturales entre las empresas, lossectores laborales o las diferentes regio-nes geogrficas. As mismo, no siemprehay que buscar causas externas, y no esirrelevante el desigual conocimiento, in-ters o control de la aplicacin de las he-rramientas por parte de los responsablesde implementarlas.

En nuestro mbito del Pas Vasco laaplicacin en los centros de AP de laGestin de la Calidad se est viviendo,no como una deseada contribucin a labsqueda de soluciones, sino como unaexperiencia decepcionante por la irrup-cin de nuevos problemas. En qu medi-da contribuye o repercute en la calidadtcnica clnico-asistencial o en la saludpblica una GpP basada en procesos detipo administrativo, y sin integracin delnivel especializado, es un gran misterio.El aumento de la actividad administrati-

va y burocrtica para los centros es des-proporcionada y supone un gran esfuer-zo. Tienen igual importancia y desvantantos recursos y esfuerzo los procesosoperativos clave, de mayor vincula-cin con los fines del servicio y el desem-peo profesional, que otros procesos de

apoyo o de soporte vinculados a lagestin administrativa, de mantenimien-to, o incluso de gestin medioambiental.Los llamados propietarios de proce-sos en la prctica son meros escribanos

o pasantes de datos con procedimientosbasados en la obediencia. Las evalua-ciones se convierten en una mera con-frontacin burocrtica de datos en vez deun anlisis inteligente del cumplimientode los objetivos. Tales acciones, en smismas no suponen una mejora de la ma-yora de los problemas de la organiza-cin. Un sistema de mejora permanenteimplementado de forma universal y rgi-da no tiene ningn sentido.

En su conjunto, la estrategia de Ges-tin de la Calidad queda deformada yconvertida en un fin en s misma. Parece-

ra tener como objetivo real la mera ob-tencin de las certificaciones y los galar-dones de reconocimiento. Su verdaderaintencin entonces no sera otra que lamodificacin de la percepcin que tie-nen los ciudadanos sobre los serviciospblicos, sin una franca pretensin demejorar lo esencial. Sin embargo la Ges-tin de la Calidad podra constituir unapieza fundamental en la creacin de va-lor en los procesos de atencin, aunqueprecisara una reorientacin. Por otraparte, la llamada cultura de la excelen-

cia empieza dando ejemplo desde arri-ba hasta abajo.Afortunadamente, la creacin de valor

mediante el componente proceso, con-juntamente con las posibilidades queofrecen las nuevas tecnologas de la in-formacin presentan enormes posibilida-des para el futuro: el impacto de la exten-sin de la Historia Clnica Electrnica,los sistemas de informacin y de ayuda ala decisin automatizados con las conse-cuentes posibilidades de reformular pro-cesos de base clnica ajustados a las evi-dencias o el uso de modelos predictivos

para identificar pacientes de alto riesgo,la extensin on-line de la capacitacinprofesional y la mejora del conocimientode la Organizacin, los sistemas de coor-dinacin y cooperacin con el hospital yel nivel especializado, o la cooperacin

entre los miembros de los Equipos deAtencin Primaria. Ahora bien, es

primordial no olvidar algo esen-cial: que como su nombre indica,

el proceso no es la finalidad. Elobjetivo es la salud del pacien-

te y de la comunidad.

Los llamados propietarios deprocesos en la prctica son

meros escribanos opasantes de datos con

procedimientosbasados en laobediencia


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Salud 2000

Atencin Primaria


Influir en los cambios

Para finalizar, podemos afirmar que sinduda la AP necesita cambios. Es proba-ble que vayan viniendo de forma progre-

siva, y sin emprender grandes reformasen el modelo organizativo. Es dudosoque se pretenda aumentar el poder o con-trol de la AP sobre otros niveles. Pero lasignificacin de sus propios atributos(puerta de entrada al sistema, responsa-bilidad longitudinal, continuidad, coor-dinacin y gestora, integralidad, capa-cidad resolutiva, trabajo en equipo mul-tidisciplinar) le dotan de enorme capaci-dad de ofrecer valor aadido.

Estos aspectos estratgicos deberanser tenidos en cuenta por los responsa-bles polticos y los gestores. Pero la cau-

tela nos debe llevar a una posicin dealerta. Por eso es imperioso influir en ladireccin de los cambios. Por una parte,mediante sistemas de participacin la-boral, profesional, social o poltica. Ypor otro lado, en la medida en que sea-mos capaces de seleccionar y orientarnuestro comportamiento profesional,dotando de mayor valor al servicio sani-tario. Debemos conseguir el prestigio, laaceptacin y la lealtad de las clases me-dias, recuperar a las clases influyentes, eintegrar los intereses de los sectores po-

pulares. Est al menos parcialmente ennuestras manos que la Atencin Prima-ria reciba suficiente legitimacin social,mantenga el apoyo poltico y garanticela inversin pblica. Aunque de nuevose trate de una reforma empujada nica-mente por sectores profesionales.

Propuestas y Acuerdosinstitucionales

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El compromiso de Buitrago: Pro-puesta de medidas clave para mejorarla calidad y dignidad de la AtencinPrimaria de Salud en la tercera dcadade la reforma sanitaria. Abril 2005

Proyecto de mejora de la APS. Se-mergen, 2006

La Atencin Primaria del Futuro. Fe-deracin de Asociaciones para la De-fensa de la Sanidad Pblica. 2006

Proyecto Marco Estratgico para laAtencin Primaria en el siglo XXI(Proyecto AP-21). Ministerio de Sa-nidad y Consumo. Madrid, 2006

Acuerdo del Servicio Murciano deSalud y de los comits de huelga, so-bre las reivindicaciones formuladasen relacin con el personal destinadoen Atencin Primaria. Abril 2007

Propuestas de mejora del modelo deAtencin Primaria- Acuerdo SESPA-P10M. Asturias 2007

Proyecto de mejora de la organiza-cin del proceso en AP. Servicio Na-

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Primaria. SVMFiC. Valencia, 2007 Propuestas de eliminacin de activi-

dades burocrticas no propias del M-dico de Familia en la consulta diaria.SVMFiC, 2007

Acuerdo del Servicio de Salud deCastilla la Mancha y la P10M. 2007 Anlisis de los perfiles profesionales

de la AP en los procesos clave. Osat-zen, 2007

Catlogo de servicios identificadoscomo de valor aadido en AtencinPrimaria. SVMFiC. Valencia, no-viembre 2007

Acuerdo SME-Osakidetza de condi-ciones de trabajo del personal faculta-tivo 2007-2009

Propuestas de las Sociedades Cient-ficas de la Comunidad de Madrid pa-

ra desburocratizar la Atencin Prima-ria. Madrid, 2008 I

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Una estrategia de futuro para la Atención Primaria

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