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CURSO DE FORMACIÓN ON-LINEDermatosis más frecuentes en pediatría. Del diagnóstico al tratamiento

Unidad 1. Dermatitis seborreica 1

Unidad 1. DERMATITIS SEBORREICA

• Definición

• Etiopatogenia

• Clínica

• Diagnóstico

• Diagnóstico diferencial

• Complicaciones

• Tratamiento

• Bibliografía

ÍNDICE




Definición

El término “dermatitis seborreica” se utiliza para referirse al cuadro de lesiones eritematosas, descamativas o cos-trosas que afectan a las áreas seborreicas (con alta concentración de glándulas sebáceas), como son el cuero cabellu-do, la cara, las regiones retroauriculares, la región preesternal y los pliegues, aunque no se evidencie un aumento de secreción sebácea en estos pacientes.

Las lesiones se caracterizan por su aspecto: eritema, escama amarillenta untuosa y ocasionalmente furfurácea.

Se desconoce su prevalencia, pero se trata de un trastorno muy común, aunque sólo los casos más graves consultan al pediatra o al dermatólogo. La incidencia en los recién nacidos es del 12%, mientras que en los lactantes sólo es del 2% al 5%. Aparece en la lactancia, entre la segunda y la décima semanas de vida, y desaparece en poco tiempo.

Se han identificado diferentes factores causales, de los cuales dependerá el tratamiento, que resulta ser más sinto-mático que curativo.



Etiopatogenia

Se desconoce la etiopatogenia de la dermatitis seborreica, por lo que existen varias teorías:

• Pese a su denominación, parece que no tiene ninguna relación con el sebo de la piel, aunque tampoco puede descartarse este hecho.

• Se ha sugerido que su evolución sigue paralela a la cantidad de excreción sebácea de los lactantes, aunque no se ha establecido una relación. También se han encontrado alteraciones cualitativas en el sebo de los niños con dermatitis seborreica.

• El papel de la colonización por Malassezia furfur en la dermatitis seborreica del adulto parece evidente, pero es más dudoso en el niño.

• Otra teoría sobre la etiopatogenia de la dermatitis seborreica en la infancia afirma que podría deberse a un déficit de la enzima d-6-desaturasa, que convierte el ácido linoleico en ácido gammalinolénico. Este déficit parece normalizarse hacia los 6 o 7 meses de edad, coincidiendo con la desaparición de las lesiones.

• El papel de los factores nutricionales no ha sido demostrado, y las infecciones bacterianas o candidiásicas parecen ser secundarias (como sobreinfección, pero no como causa inicial).

• Factores genéticos: parece existir una predisposición genética, ya que un 23% de los niños tienen hermanos afectados.



Estrés: en los adultos se ha reconocido que los episodios de dermatitis seborreica son desencadenados por el estrés (episodios agudos de estrés o agudizaciones del estrés crónico).

Otros factores: el invierno es la época del año que exacerba enfermedades como la dermatitis atópica, la psoriasis y la dermatitis seborreica.



Clínica

Las lesiones de la dermatitis seborreica en la infancia consisten en placas eritematosas de tinte rosado, redondea-das o circinadas, con bordes bien definidos, aisladas o confluentes, que se cubren de una descamación amarillenta untuosa, de aspecto seborreico. No se acompaña de síntomas generales ni de prurito (Imagen 1).

Imagen 1. Lesiones descamativas untuosas sobre una zona eritematosa (enrojecida).

Existen dos formas clínicas: la denominada costra láctea (Imagen 2), que afecta exclusivamente al cuero cabelludo, y las formas intertriginosas generalizadas, que afectan a la cara, los pliegues retroauriculares y los grandes pliegues del cuerpo, y que pueden ser la conti-nuación de la costra láctea.

La costra láctea aparece en la primera o segunda se-manas de vida, como una placa descamativa, con esca-mas grasientas y adherentes, de color amarillento, bajo las cuales aparece un eritema. Se presenta sobre todo en el vértex, y puede extenderse hacia las áreas frontales. Más raramente ocupa una amplia superficie del cuero ca-belludo (Imagen 3 y 4).



Imagen 2. Costra láctea en el vértex. Imagen 3. Placa descamativa de costra láctea.



Imagen 4. Costra láctea (eritema).

Las lesiones clásicas de dermatitis seborreica en la infancia suelen afectar, además de al cuero cabellu-do, a la frente, los pabellones auriculares, las cejas, los pliegues retroauriculares y nasogenianos, los párpados y el cuello. También pueden extenderse hacia el tronco, la

zona periumbilical, las axilas y las ingles. En los miembros suele afectar a los pliegues antecubitales y poplíteos. La afectación de la zona del pañal es muy frecuente, en es-pecial de las áreas inguinales, el pliegue interglúteo (a diferencia de la dermatitis irritativa del pañal) y los geni-tales externos (Imagen 5).

Imagen 5. Dermatitis seborreica axilar.



Otras formas específicas son:

• Dermatitis seborreica de las pestañas o blefaritis seborreica: en preescolares y escolares, aparecen es-camas furfuráceas y amarillentas, a veces asentadas en piel eritematosa; son pruriginosas y pueden involucrar la región supraciliar. Su evolución es crónica y recidivante.

• Dermatitis seborreica de los pliegues: en lactantes (Imágenes 6 y 7) son placas eritematosas y zonas ma-ceradas en el cuello, las axilas y las ingles, que pueden acompañarse de afectación del cuero cabelludo. Puede confundirse con placas de psoriasis invertida (aunque no es propia de los lactantes).

Imagen 6. Dermatitis seborreica infantil en el cuello.

Imagen 7. Dermatitis seborreica en el pliegue retroauricular.



• Eritrodermia seborreica de Leinner-Moussos: enfermedad rara y grave que afecta a los lactantes de 2 a 4 meses de vida. Se trata de una dermatitis seborreica diseminada (más del 85% de la superficie corporal), con escamas sobre un fondo eritematoso de predominio en el tronco y los miembros. Se ha sugerido que la causa es una deficiencia del complemento (factor C5). Se acompaña de dificultad para aumentar de peso, mal estado general, diarrea, adenopatías, trastornos de termorregulación, queratitis y úlceras corneales. Si no se instaura tratamiento puede haber complicaciones respiratorias, renales, meníngeas e infecciosas. Las caracte-rísticas de las lesiones y su distribución son suficientes para establecer el diagnóstico clínico. No obstante, a veces es difícil diferenciarla de la dermatitis atópica.

• Dermatitis seborreica centro-facial: la topografía habitual es la región supraciliar, el surco nasogeniano y el mentón. Consiste en placas eritemato-escamosas, pruriginosas o asintomáticas, que motivan la consulta porque afectan la imagen corporal del paciente.

• Dermatitis seborreica del adulto: pitiriasis capitis o “caspa común” (puede cursar con escamas furfuráceas diseminadas en la piel del cuero cabelludo, con predomino en la zona temporal y occipital), y dermatitis se-borreica centro-facial (en la región supraciliar, el surco nasogeniano y el mentón hay placas eritemato-es-camosas, pruriginosas o asintomáticas) (Imagen 8).

• Eccemátides figurada mediotorácica de Brocq o dermatitis seborreica petaloide (en la región pre-esternal aparecen placas ovaladas evocativas de pétalos de rosa, eritematosas y con tenues escamas, que pueden confundirse con una pitiriasis versicolor variedad rosada).



Imagen 8. Dermatitis seborreica del cuero cabelludo.



Diagnóstico

El diagnóstico de la dermatitis seborreica del lactante es clínico. Son datos importantes, a la hora de valorar el diagnóstico:

• La edad del paciente (menor de 3 meses).

• La localización de las lesiones (cuero cabelludo, frente, párpados, surco nasogeniano) (Imagen 9).

• La ausencia de síntomas generales (no hay pru-rito).

• La descamación seborreica (untuosa).

Imagen 9. Dermatitis seborreica facial que afecta a la zona central de la cara.



Diagnóstico diferencial

La dermatitis seborreica infantil debe distinguirse de la dermatitis atópica, ya que ambas se presentan en el mismo rango de edad. En algunos casos esta distinción es difícil de hacer, ya que pueden ser formas de transición entre una y otra, pero existen datos que pueden diferenciarlas desde el punto de vista clínico (Tabla 1):

Dermatitis seborreica Dermatitis atópica

Edad de inicio Primer mes de vida Segundo a cuarto mes de vida

Lesión característica Placa eritematosa con descamación untuosa Vesículas

Localización inicial Cuero cabelludo Mejillas

Localización típica Afecta al cuero cabelludo, los pliegues Respeta el triángulo nasogeniano, la cabeza y cutáneos y las cejas las superficies de extensión de los miembros

Picor No hay Sí hay

Duración Semanas Años

Herencia genética No queda claro Sí

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre dermatitis atópica y dermatitis seborreica.



• La dermatitis seborreica suele aparecer antes de la quinta semana de vida, a diferencia de la der-matitis atópica, que suele aparecer a partir del primer trimestre (Imagen 10).

• En la dermatitis seborreica la recidiva es infre-cuente, y cuando sucede será necesario realizar un diagnóstico diferencial con la dermatitis ató-pica, que suele afectar más a los brazos y las piernas y cursa con brotes.

• En la dermatitis atópica, las lesiones aparecen después de los primeros 3 meses de vida y no suele afectar al triángulo nasolabial. También se ven más afectados los miembros superiores, mientras que la dermatitis seborreica se localiza en el área del pañal y las axilas.

• La dermatitis seborreica en el lactante tiene ten-dencia a la curación espontánea a partir de los 4 meses.

Imagen 10. Dermatitis seborreica axilar.



Otras afecciones con las que debe hacerse el diagnóstico diferencial son:

• Dermatitis por contacto alérgica e irritativa: es frecuente confundirlas, pero la anamnesis dirigida orien-tará a la dermatitis por contacto cuando exista un antecedente importante de uso o aplicación de sustancias exógena.

• Psoriasis: especialmente cuando se afecta el cuero cabelludo o los pliegues (psoriasis invertida). La participa-ción de otras áreas seborreicas y las placas escamosas untuosas pueden ayudar en el diagnóstico diferencial. Las lesiones de la psoriasis por lo general no se extienden más allá de las líneas del cabello, a diferencia de la dermatitis seborreica, que puede afectar a las cejas, las pestañas y la cara. La diferenciación entre la dermatitis seborreica y la psoriasis puede ser difícil.

• Impétigo del cuero cabelludo y foliculitis: no hay placas grasas y las lesiones suelen ser localizadas.

• Pitiriasis rosada: pueden diferenciarse por la presencia de la placa heráldica, distribución característica de las lesiones en el tronco.

• Tinea cruris y tinea corporis: se caracterizan por los bordes activos de las lesiones y las escamas secas.



Complicaciones

• Las complicaciones más habituales son de tipo infeccioso, en especial la sobreinfección por Candida o por bacterias.

• Ante un niño con dermatitis seborreica hay signos de alarma que se asocian a inmunodeficiencias: dermati-tis seborreica generalizada, diarrea concomitante y déficit de crecimiento, dermatitis seborreica refractaria o dermatitis del pañal recurrente con historia de ulceración y lesiones.



Tratamiento

La dermatitis seborreica de la infancia tiene una evolución benigna, con tendencia a la curación espontánea (lesio-nes autolimitadas que desaparecen en 3-4 semanas), por lo que el tratamiento no debe ser agresivo.

El tratamiento depende de la localización y la gravedad del proceso. Los tratamientos tópicos incluyen medicamen-tos pertenecientes a distintos grupos terapéuticos, solos o combinados, y seleccionando el excipiente según afecte a una zona pilosa o no pilosa. Si la dermatitis seborreica aparece en el cuero cabelludo se utilizarán champús, geles o lociones, y si es una zona no pilosa están indicados los geles o las emulsiones no grasas.

Costra láctea

La fase inicial del tratamiento de la costra láctea suele ser el descostrado de las lesiones. En muchas ocasiones, la simple aplicación de vaselina pura no perfumada o de aceites (aceite de almendras, aceite de oliva o aceite de borraja) durante 1 o 2 horas permite reblandecer las placas, que se irán desprendiendo manualmente. A continuación se lava la cabeza con un champú suave; de esta forma, si se requiere la aplicación de algún otro tratamiento, este se absorberá de manera adecuada.

En el mercado existen todo tipo de champús con presentaciones pediátricas que mejoran la patología al actuar como coadyuvantes de otros tratamientos tópicos. Suelen tener bajas concentraciones de keluamida (exfoliante), ca-léndula, ácido salicílico y derivados del ácido undecilénico. Se recomienda que, una vez masajeado el cuero cabelludo, se deje actuar el producto unos minutos, y después aclarar con abundante agua.



También las presentaciones en crema son de gran efectividad y menos incómodas en cuanto a aplicación y lim-pieza (como la crema de keluamida al 10%). Se recomienda aplicar una capa gruesa de crema en la placa, dejar actuar 15 minutos y lavar con un champú suave que ayudará a desprender las placas que se hayan levantado.

Existen otros preparados que sirven para desprender la placa (queratolíticos) si no ha sido suficiente con la acción de los aceites. Suele tratarse de aplicaciones tópicas de ácido salicílico, en forma de vaselina salicílica en bajas con-centraciones (3-5%) o en forma de aceite salicílico. Esta opción será valorada por el pediatra según el riesgo-beneficio del tratamiento. Existe controversia sobre la aplicación de preparados con ácido salicílico, ya que en esta localización puede absorberse con facilidad y desencadenar efectos secundarios.

Si persisten las lesiones puede utilizarse un champú de sulfuro de selenio (2,5%) o de piritiona de zinc, aunque hay que valorar su potencial irritativo en la piel y los ojos de los lactantes.

Se considerará la aplicación de:

• Corticoides tópicos: tratamiento de elección, eligiendo los de potencia moderada y durante pocos días. Por lo general, la respuesta terapéutica a los corticoides es rápida, en no más de 3 o 4 días.

• Corticoides orales: en casos muy generalizados puede utilizarse un corticoide por vía oral, en dosis de 0,5 mg/kg al día de prednisona, asociado a corticoterapia tópica, durante pocos días (Imagen 11).

• Ketoconazol al 2%: debido al posible papel patogénico de M. furfur, algunos autores recomiendan keto-conazol al 2% en crema (aplicado dos veces al día durante 10-14 días) o en champú (dos o tres veces por semana). No obstante, puede producir irritación cutánea y no todos están de acuerdo en su eficacia.



Imagen 11. Dermatitis seborreica diseminada.



Bibliografía

• Agentes antiinflamatorios tópicos para la dermatitis seborreica de la cara o del cuero cabelludo. (Revision Cochrane traduci-da.) Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5(CD009446).

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• Zambrano Pérez E, Torrelo Fernández A, Zambrano Zambrano A. Dermatitis seborreica. Protocolos de dermatología. 2ª ed. 2007. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/

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