Curso Mejora de la atención a pacientes con Enfermedades crónicasUnidad didáctica 2: La Pluripatología

Tema 2: Manejo del Paciente Pluripatológico

Pilar Bohórquez Colombo: Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte

Cristina Márquez CalzadaUnidad de investigación de UGC Endocrino de HUV Macarena

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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

Atención al Paciente

Pluripatológico.

Atención Primaria

Atención Hospitalaria

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Manejo clínico del Paciente Pluripatológico

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Valoración Integral

Valoración clínica:Anamnesis: Entrevista clínica detallada la paciente y en el caso de que no sea posible al cuidador.

•Patologías previas (tanto aquellas que conforman categorías diagnósticas de pluripatología como otras comorbilidades •Si Insuficiencia cardiaca: escala de la NYHA•Si EPOC: escala MRC•Si cirrosis hepática: escala de Child-Pugh

Exploración física: Exploración sistematizada desde la cabeza hasta las extremidades inferiores, antropometría y constantes vitales.

Pruebas complementarias: • Analítica: Hemograma completo y Bioquímica• Rx de tórax y un EKG según las patologías que lo requieran. • Otras pruebas: a criterio del profesional evaluador.

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Valoración Integral

Valoración funcional:Actividades básicas de la vida diaria, escala de Barthel.Actividades instrumentales de la vida diaria, escala de Lawton y Brody.

Valoración psicoafectiva: Mayores de 65 años: anamnesis y cuestionario mental de Pfeiffer (para el área cognitiva) y la escala de depresión geriátrica de Yesavage para detección de cuadros depresivos leves. Menores de 65 años: anamnesis y en los cuadros de sospecha de trastorno cognitivo se le aplicara el test de Lobo.

Valoración Sociofamiliar: Escala de valoración de Gijón.

Detección de la figura del cuidador principalValoración del riesgo de caída:

Valoración clínica y farmacológicaEvaluación cronometrada de la estación unimodalPrueba de alcance funcionalTest de TinettiTest timed get up and go

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Plan de asistencia Continuada

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Asistencia Domiciliaria

El paciente pluripatológico será atendido en su domicilio cuando sus circunstancias así lo requieran y de acuerdo con los criterios del programa de atención domiciliaria en la atención a:

• Personas Ancianas en riesgo• Personas inmovilizadas• Personas en situación terminal• Al alta hospitalaria• Personas Ancianas residentes en instituciones.

Criterio de calidad asistencial realizar una visita al alta hospitalaria de un paciente pluripatológico en el plazo óptimo de 48h y en el plazo máximo de una semana.

Se realizará un seguimiento estrecho del paciente con necesidad de apoyo paliativo para el control de síntomas en la fase terminal; comunicación y apoyo emocional con pacientes y familiares y para la valoración de la necesidad de activación de dispositivos hospitalarios de soporte domiciliario.

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Asistencia Hospitalaria

• El papel coordinador de Medicina Interna y la Enfermería de referencia en el ámbito hospitalario es esencial. • El conjunto de profesionales sanitarios deben cumplimentar informes detallados para poder coordinar la actuación sanitaria con los equipos de Atención Primaria (Medicina y Enfermería de Familia).• En el caso de ingreso de un paciente pluripatológico en un área quirúrgica se contactará con FEA de medicina interna de referencia de dicho paciente para la valoración del mismo.

Los dispositivos de soporte domiciliario dispondrán de la posibilidad de realizar en el domicilio:

• Apoyo domiciliario al Médico de Familia en pacientes complejos en situación terminal. • Apoyo domiciliario al Médico de Familia en pacientes que requieren cuidados de soporte tales como realización de trasfusiones, tratamientos endovenosos de uso generalmente hospitalario, soporte nutricional y ventilatorio, realización de técnicas invasivas diagnósticas y terapéuticas.

Los dispositivos de soporte domiciliario dispondrán de acceso telefónico directo para el paciente durante las jornadas de mañana y tarde

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Atención a la persona cuidadora

•Se ofertará la participación en talleres de formación y autoayuda, coordinados en Atención Primaria por la Enfermería Gestora de Casos y por la Enfermera referente en Atención Hospitalaria.

•La Enfermería de familia realizará la valoración de la cuidadora orientada hacia la exploración de la capacidad y conocimientos para el cuidado, e identificando las necesidades alteradas y los problemas de prioritario abordaje, tanto individuales como en relación a los cuidados. Se priorizará la identificación de la sobrecarga o riesgo de la misma a través del índice de esfuerzo del cuidador.

•La medicina de familia debe garantizar la comunicación periódica y fluida con las personas cuidadoras, sobre la situación y la evolución previsible del paciente pluripatológico, dando apoyo emocional en situaciones de estrés del cuidador. Detectará las situaciones de claudicación de las personas cuidadoras, activando los mecanismos para posibilitar el respiro familiar.

•Medicina Interna facilitará, previa aprobación del paciente, la participación de la persona cuidadora en la toma de decisiones, en un entorno apropiado siempre que sea posible.