PRONÓSTICO EN PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA PLURIPATOLOGÍA ÓÓY ENFERMEDADES CRÓNICAS Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

COMPLEJASCOMPLEJASCOMPLEJAS COMPLEJAS Octubre 2013Octubre 2013

Máximo Bernabeu WittelMáximo Bernabeu WittelUnidad Clínica de Atención Médica IntegralUnidad Clínica de Atención Médica Integral

Hospital Universitario Virgen del Rocío. SevillaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Conflicto de interesesConflicto de intereses

• Socio SADEMI SEMI miembro del GT PPyEA socio

Conflicto de interesesConflicto de intereses

• Socio SADEMI, SEMI, miembro del GT PPyEA, socio SEIMC.P ió últi 3 ñ d h i• Percepción en últimos 3 años de honorarios como docente en acciones formativas del SAS, Univ. Huelva, y Univ. Sevilla (Prof Asociado Geriatría).

• No percepción en últimos 3 años de honorarios por p p pconsultoría/asesoría/docencia con organizaciones de la industria farmacéutica.la industria farmacéutica.

• No acciones ni participaciones en empresas del sector salud farmacéuticas ni biotecnológicassector salud, farmacéuticas, ni biotecnológicas.

“La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que viene”q

Jorge Luis Borges

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?

• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?PROYECTO PROFUND– PROYECTO PROFUND

– PROYECTO PALIAR

EMERGENCE OF POLYPATHOLOGY: AGING

EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA: HITOS DE SISTEMAS DE SALUD E INNOVACIONES SANITARIAS

PREVALENCIA DE CONDICIONES CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES , DIABETES Y CÁNCER

MAYOR PREVALENCIA + MENOR MORTALIDAD = ↑↑ POBLACIÓN CON ENF. CRÓNICAS

MORTALIDAD DE CONDICIONES CARDIOVASCULARES MÁS PREVALENTES, DIABETES Y CÁNCER

EMERGENCIA DE LA PLURIPATOLOGÍA: IMPACTO POBLACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Consejería de Salud, 2012.

SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND POLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGY

“10 common misunderstandings”. Preventing chronic diseases. A vital investment. WHO 2005

SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND POLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGY

Preventing chronic diseases. A vital investment. WHO 2005

SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND SOCIAL MITHS OF CHRONICITY AND POLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGYPOLYPATHOLOGY

Chronic diseases. An economic perspective. The Oxford Health Alliance 2006

THE DEATHS, THE DISEASE BURDEN

CHRONIC DISEASES CAUSE NEARLY 50% OF DISABILITYCHRONIC DISEASES CAUSE NEARLY 50% OF DISABILITY ADJUSTED BY LIFE YEAR

¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

ÓÓESTE CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL TIENE ESTE CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL TIENE MUCHO DE LOGRO COLECTIVOMUCHO DE LOGRO COLECTIVO

NO ES UNA AMENAZA NO ES UNA MALDICIÓNNO ES UNA AMENAZA NO ES UNA MALDICIÓN--NO ES UNA AMENAZA, NO ES UNA MALDICIÓN, NO ES UNA AMENAZA, NO ES UNA MALDICIÓN, NO ES UN CASTIGO, NO ES UNA PLAGA…NO ES UN CASTIGO, NO ES UNA PLAGA…

--ES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DEES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DEES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DE ES EL RESULTADO DEL EMPEÑO DE GENERACIONES…GENERACIONES…

--PERO ES UNA REALIDAD A LA QUE PERO ES UNA REALIDAD A LA QUE NECESARIAMENTE HEMOS DE ADAPTARNOSNECESARIAMENTE HEMOS DE ADAPTARNOS

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?

• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR

MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA

¡Protagonismo creciente de las enfermedadesenfermedades

médicas crónicas!

CURSO DE LAS ENFERMEDADES Ó ÁCRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL

PARADIGMA?

¿ SIGUE SIENDO ESTE EL PARADIGMA DE LASPARADIGMA DE LAS TRAYECTORIAS DE

FINAL DE VIDA ?FINAL DE VIDA ?

FINAL DE VIDA ¿ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA?

• CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos, neoadyuvancia y adyuvancia

• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: revascularización, nuevos fármacos, biotecnología, nanotecnología.

S C C S O GÁ C S S• INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes, biotecnología, medicina regenerativaregenerativa

• ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS:nuevos fármacos, nanotecnología, medicina , g ,regenerativa

• ENVEJECIMIENTO: nuevas dianas terapéuticas, medicina regenerativa, nanotecnología

CURSO DE LAS ENFERMEDADES Ó ÁCRÓNICAS: ¿ESTÁ CAMBIANDO EL

PARADIGMA?

PUEDE QUE ESTEMOS ASISTIENDO A UN SOLAPAMIENTO /SOLAPAMIENTO /

MESTIZAJE DE LAS TRAYECTORIASTRAYECTORIAS

EVOLUTIVAS DE LAS ENFERMEDADES

CRÓNICAS

PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍAPRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA

• ¿ UNA POBLACIÓN EMERGENTE ?

• ¿ UNAS TRAYECTORIAS VITALES DIFERENTES ?

• ¿ QUÉ PODEMOS APORTAROS ?– PROYECTO PROFUND– PROYECTO PALIAR

PROYECTO PROFUNDPROYECTO PROFUNDPROYECTO PROFUNDPROYECTO PROFUND

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓNMODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN

FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑAPLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS• I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA…

EPOC G ld• EPOC: Gold

• Hepatopatías: Child-Pugh MELDHepatopatías: Child-Pugh, MELD

• I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease ( yOutcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation

• Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST)Stages (FAST).

INDICE DE CHARLSON• Desarrollado en 1987.

Validado ulteriormente en

Patología Puntuación

Enfermedad coronaria 1Validado ulteriormente en múltiples poblaciones.

Enfermedad coronaria 1Insuficiencia cardiaca congestiva 1Enfermedad vascular periférica 1Enfermedad vascular cerebral 1

• El más utilizado.Enfermedad vascular cerebral 1

Demencia 1Enfermedad pulmonar crónica 1

E f d d d l t jid ti 1• Preocupación actual por posible caída en su precisión (calibración y

Enfermedad del tejido conectivo 1Ulcera péptica 1

Enfermedad hepática leve 1precisión (calibración y poder discriminativo).– Edad del índice

C bi id i l

Diabetes 1Hemiplegia 2

Enfermedad renal moderada-severa 2– Cambios epidemiol.– Innovaciones ttos

Diabetes con daño de órganos diana 2Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2

Enfermedad hepática moderada-severa 3pTumor sólido metastásico 6

SIDA 6

PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALDesarrollar una herramienta concapacidad de predicción pronósticap p paplicada a la población de pacientespluripatológicos de nuestro estadop p g

COHORTES PROSPECTIVAS

• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS

• CUIDADOR PRINCIPAL

• CLÍNICOS• Categorías y otras enf. crónicas.• Estadiaje clínico de las enfermedades.

• PUNTO FINAL• Exitus (fecha).• Nº ingresosEstadiaje clínico de las enfermedades.

• Analíticos.• Farmacológicos.

• Nº ingresos.• Barthel.

• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI.• Charlson.• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos.• Barthel y L-Brody.• Pfeiffer si >65a.• Gijón abreviado

PROYECTO PROFUND: METODOLOGÍAMulticéntrico de cohortes prospectivas yMulticéntrico de cohortes prospectivas y

simultáneas

• 1. FASE I: SUBCOHORTE DE DERIVACIÓN YDESARROLLO DEL ÍNDICE OCCIDENTALDESARROLLO DEL ÍNDICE: OCCIDENTAL

• 2. FASE II: SUBCOHORTE DE VALIDACIÓN DELINDICE PROFUND: ORIENTALINDICE PROFUND: ORIENTAL

PROFUND: RESUMEN EJECUTIVOPROFUND: RESUMEN EJECUTIVO

•• Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)•• Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 •• Construcción de PLATAFORMA WEBConstrucción de PLATAFORMA WEB•• Inclusión por plataforma WEB: Inclusión por plataforma WEB: SeptSept 0707•• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08Finalización de la inclusión: 30 Junio 08•• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.•• Finalización del seguimiento: 30 Junio 09Finalización del seguimiento: 30 Junio 09•• Duración total período de inclusión: 17 meses.Duración total período de inclusión: 17 meses.•• Centros participantes: 36Centros participantes: 36•• Investigadores con cuenta web: 50Investigadores con cuenta web: 50•• Número total de pacientes incluidos: 1.632Número total de pacientes incluidos: 1.632Número total de pacientes incluidos: 1.632Número total de pacientes incluidos: 1.632•• Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)

CHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND INDEX

Demographics≥85 years 1.71 (1.15-2.5) / .008 3

Clinical featuresActive neoplasia 3.36 (1.9-5.8) / <.0001 6Active neoplasiaDementiaIII-IV class on NYHA and/or MRCDelirium in last hospital admission

3.36 (1.9 5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001

6333

Analytical parameters (blood-plasma)Hemoglobin <10g/dl 1.8 (1.2-2.7) / .005 3

Psichol-functional-sociofamilial features

Barthel’s index <60Caregiver other than spouse or no cv

2.6 (1.38-3.4) /<.00011.51 (1.02-2.2) / .038

42

Caregiver other than spouse or no cvHealthcare features

≥4 hospital adm. in last 12 months 1.9 (1.07-3.29) / .028 3

TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points

VALIDACIÓN INDICEVALIDACIÓN INDICE

MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓNDERIVACIÓN / VALIDACIÓN

• 0-2 Puntos: 12.1% 14.6%• 3-6 Puntos: 21.5% 31.5%• 7 10 Puntos: 45% 50%• 7-10 Puntos: 45% 50%• 11 ó más puntos:68% 61.3%

• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).p ( ) y ( )

VALIDACIÓN INDICEVALIDACIÓN INDICECALIBRACIÓN II

VALIDACIÓN INDICEVALIDACIÓN INDICE

•Poder discriminativo alto: 0.7 [0.67-0.74] en cohorte validación

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Este nuevo índice pronóstico, basado envariables clínicas simples havariables clínicas simples, haimplementado un método preciso ytransportable para estratificar el riesgo demortalidad al año en poblacionesphospitalarias de PPP.

APLICABILIDADAPLICABILIDADAPLICABILIDADAPLICABILIDAD

• SOFTWARE EJECUTABLESOFTWARE EJECUTABLE CALCULAPROFUND DE USO LIBRE

• APP PROFUND GRATUITA PARA SMARTPHONESSMARTPHONES

Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Nieto-Martín D; on behalf ofPROFUND Researchers. Polypathological patients and prognostic scores.About the PROFUND index. Eur J Intern Med 2012; 23(4):e116.

VALIDEZ DE LOS CRITERIOSVALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES

CON ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINALMÉDICAS EN FASE TERMINAL.

PROYECTO PALIARPROYECTO PALIAR

PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN

• Enfermedades médicas en fase terminal: poblaciónprevalente y en aumentoprevalente y en aumento

• Se benefician de programas de CP• Ausencia de criterios fiables definitorios de la faseAusencia de criterios fiables definitorios de la fase

terminal de estas enfermedades– NHO: VPP moderado.– Escalas de Oncología Paliativa (ECOG y PPI): no validadas

• Debate socio-politico e iniciativas legales para regularel final de la vida // dificultades científicas para definirl f t i l d 50% d i d d ibl tla fase terminal de >50% de ciudadanos posiblementesubsidiarios de derecho

PROYECTO PALIAR. OBJETIVOS

1. Analizar las características clínicas de una cohorte mixta depacientes con insuficiencia de órgano establecida y avanzada:cardíaca respiratoria renal hepatica ne rológicacardíaca, respiratoria, renal, hepatica, y neurológica.

2. Analizar la S, E, VPP, VPN, de los criterios definitorios de, , , ,enfermedad médica no oncológica en fase terminal del NHO, dela escala PPI para determinar el punto final de muerte en los 180días siguientes a la inclusión del paciente.

3. Explorar y construir, en el caso de demostrarse las escalas previassub-optimas, una herramienta definitoria específica con elevadop , píndice de validez (índicePALIAR).

Bernabeu-Wittel M, Ruiz-Cantero A, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C,Barón-Franco B, Ramos-Cantos C, Nieto-Martín MD, Fernández-López A,Fernández-Moyano A, Moreno-Gaviño L, Ollero-Baturone M. Reliability ofdifferent criteria in identifying end-of-life trajectory of patients with chronicmedical diseases. PALIAR Project. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45:203-12.

Criterios de inclusiónC te os de c us ó

Insuficiencia cardiaca con disnea basal ≥ III de laInsuficiencia cardiaca con disnea basal ≥ III de la NYHA.

Insuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥III de la MRCInsuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥III de la MRC y/o satO2<90% y/o oxigenoterapia domiciliaria.Insuficiencia renal crónica en estadío 4 ó 5 o bien creatininemias basales ≥3mg/dL)o bien creatininemias basales ≥3mg/dL).

Hepatopatía crónica con datos clínicos±analíticos±endoscópicos±ecográficos de hipertensión portal y/oendoscópicos±ecográficos de hipertensión portal y/o insuficiencia hepatocelular (puntuación escala Child-Pugh > 7). Enfermedad neurológica crónica con deterioroEnfermedad neurológica crónica con deterioro cognitivo establecido (E.Pfeiffer con 7 o más errores y/o MEC con ≤18 puntos) y/o deterioro funcional para las ABVD establecido (Índice de Barthel < 60 puntos)ABVD establecido (Índice de Barthel < 60 puntos).

PROYECTO PALIAR. DESARROLLO DEL PROYECTOPROYECTO

• INCLUSIÓN• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS

• INCLUSIÓN

• CLÍNICOS• Datos enf. Fundamental• Otras enf crónicas

• PUNTO FINAL• Exitus SI/NOOtras enf. crónicas

• Estadiaje clínico de las enfermedades• Analíticos• Farmacológicos

Exitus SI/NO• Fecha exitus

• Farmacológicos• NHO, ECOG, PPS, PPI

• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-FUNCIONALES.• Charlson• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos• Barthel

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

• N= 1847 pacientes de 41 hospitales (78 74 años D E :10; 51% varones)N 1847 pacientes de 41 hospitales (78,74 años,D.E.:10; 51% varones).

Media de condiciones de inclusión: 1 35±0 6/paciente

Carga de comorbilidades: 2 53(D E :1 7)/paciente1.35±0.6/paciente 2,53(D.E.:1,7)/paciente.

INDICE PALIAR

Bernabeu-Wittel M. et al. J Pain SymptomManagement 2013; in press

INDICE PALIAR: CALIBRACIÓN I

Bernabeu-Wittel M. et al. J Pain SymptomManagement 2013; in press

INDICE PALIAR: PODER DISCRIMINATIVO

INDICE PALIAR: COMPARATIVA

PALIAR: MEJOR VPN Y VPP QUE CRITERIOS NHO

PALIAR: SIMILAR VPN Y SUPERIOR VPP QUE PPIPALIAR: SIMILAR VPN Y SUPERIOR VPP QUE PPI

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

ÓENFERMEDADES CRÓNICAS CMPLEJAS Y PPP: POBLACIÓN

EMERGENTE QUE NOS PLANTEA REDISEÑARNOSREDISEÑARNOS

CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II

TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA: PUEDEN ESTAR CAMBIANDO APUEDEN ESTAR CAMBIANDO A

MODELOS MESTIZOS

CONCLUSIONES IIICONCLUSIONES III

ESTABLECER EL PRONÓSTICO CONESTABLECER EL PRONÓSTICO CON INSTRUMENTOS FIDEDIGNOS EN

ESTAS POBLACIONES ES UNA PIEDRA ANGULAR PARA SU ÓPTIMAPIEDRA ANGULAR PARA SU ÓPTIMA

ASISTENCIA

“Me hubiera gustado haber tenido el valor de vivir una vida fiel fa mis principios y no la vida que otros esperaban de mí”

“Me hubiese gustado no haber trabajado tan duro”Me hubiese gustado no haber trabajado tan duro“Me hubiera gustado tener el valor suficiente para manifestar

mis sentimientos”“Me hubiese gustado mantenerme en más contacto con mis Me b e e g tad a te e e e á c tact c

amigos”“M t í h b id á f li ”Me gustaría haber sido más feliz

Regrets of the Dying. Bronnie Ware