Unidad 5: La terapia farmacológica. Programa de mejora en la seguridad de la farmacoterapia

Programa de mejora en la seguridad de la

farmacoterapia

Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

En los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias para el abordaje de la polimedicación, sobre todo en pacientes ancianos.

La pluripatología y la polimedicación tienen una alta relación. El consumo de medicamentos aumenta a más del triple cuando hay presente al menos una enfermedad crónica.

La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del SNS, recoge entre sus objetivos y recomendaciones garantizar la revisión sistemática de la medicación con el fin de prevenir y detectar problemas relacionados con los medicamentos1.

Antecedentes (I)


El Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas, considera una acción prioritaria, el desarrollo e implantación de nuevas funcionalidades y herramientas de ayuda, integradas en la historia de salud y su módulo de prescripción, en el proceso de revisión sistemática y periódica de la medicación2.

El Servicio Andaluz de Salud, viene impulsando la revisión sistemática de la medicación de los pacientes polimedicados mayores de 65 años, dentro de una estrategia dirigida a minimizar los posibles problemas de seguridad en la prescripción de esta población3.

Antecedentes (II)


La “Atención a personas polimedicadas” en Andalucía ha formado parte de la cartera de servicios de AP desde 1999.

Se define4 como: “Actividades que realiza el equipo de AP, dirigidas a personas con procesos crónicos que están recibiendo polimedicación, y que partiendo de una revisión clínica estructurada y sistemática de la medicación que toma el/la paciente, tiene como objeto:

Optimizar los beneficios esperados del tratamiento

Disminuir los efectos adversos y los problemas relacionados con los medicamentos,

Conseguir la mejor relación posible beneficio/riesgo en el uso de los medicamentos”.

Antecedentes (III)


Criterio polimedicado (cartera de servicios4): “consumo de 5 ó más medicamentos, de forma continuada, durante un período igual o superior a 6 meses”.

Población diana:

Hasta el año 2007 se consideraba que el 10% de la población mayor de 65 años en la Base de Datos de Usuarios (BDU) estaba polimedicada.

Desde 2007: Considerando datos epidemiológicos5 del entorno del SSPA se estimó que el 40% de la población mayor de 65 años en BDU está polimedicada.

Indicadores de medida4:

Nº de mayores de 65 años polimedicados

% polimedicados valorados en el año.

Antecedentes (IV)


En el año 2008 se incluyó una adenda al Contrato Programa de AP3 donde se incorporó la revisión de pacientes polimedicados.

La “Revisión de pacientes” se incluyó como objetivo específico de la dimensión “Seguridad Clínica” de los Acuerdos que firmaron las UGC de Atención Primaria para potenciar un plan de trabajo multidisciplinar en el que el médico/a y la enfermera/o de familia trabajaran de forma sinérgica para minimizar los eventos adversos prevenibles relacionados con la medicación.

La consecución de este objetivo se propuso a través de la revisión de medicación en mayores de 65 años priorizando las personas polimedicadas con 10 ó más fármacos.

Antecedentes (V)


Objetivo

La aplicación de la estrategia sobre revisión sistemática de la medicación pretende:

o Contribuir a la creación de una cultura de seguridad e implementar acciones que aumenten la seguridad de los pacientes y conseguir resultados en salud.

o Generar conocimiento sobre uso adecuado de medicamentos en pacientes mayores.

o Promover cambios en los hábitos de prescripción.


Desde el año 2011 la estrategia de “Revisión de la medicación de pacientes polimedicados” se dirige a minimizar la existencia de potenciales problemas de seguridad en la prescripción.

La selección y priorización de potenciales problemas de prescripción a revisar, se realizó a partir de una lista inicial basada en los criterios Stopp6, de Beers7 y Berdot8, mediante una encuesta Delphi a dos vueltas, dirigida a un grupo de médicos y farmacéuticos de AP.

Como requisito básico se estableció que el problema fuera detectable mediante análisis de la base de datos de prescripciones.

Metodología (I)


Metodología (II) En el año 2012: La actividad se centró en los mismos problemas de prescripción durante las dos fases.

En el año 2011 se actuó sobre polimedicados y el indicador de medida fue la reducción en el nº de polimedicados notificados con potenciales problemas.

En el año 2012: La revisión abarcó a todos los usuarios en los que se detectó un problema, no actuando de forma exclusiva sobre polimedicados. El indicador de medida fue la reducción de problemas (se incluyeron todos los problemas detectados independientemente que se hubieran notificados anteriormente).

La evaluación final de la actividad fue la media de los resultados obtenidos en cada una de las fases.


Met

od

olo

gía

(III

)Año 2011 Año 2012

Uso concomitante de AINE con IECA, diuréticos, antihipertensivos en general).

X X

Uso concomitante de dos AINE. XPrescripción de AINE durante más de tres meses en pacientes mayores.

X

Uso concomitante de AINE y antiagregantes o ACO.

X

Prescripción de antidepresivos tricíclicos clásicos en pacientes mayores.

X

Prescripción de antihistamínicos de 1ª generación en pacientes mayores.

X

Prescripción de antipsicóticos típicos (fenotiazinas) en pacientes mayores.

X

Prescripción concomitante de 3 BZ o Z-hipnóticos X

Duplicidad o redundancia terapéutica XPrescripción de digoxina a dosis superiores 0.125 mg/día.

X

Prescripción de vasodilatadores cerebrales. X

Uso concomitante de 3 ó más fármacos con efecto psicotrópico.

X

BZ de acción larga (semivida mayor 12 horas). X

Prescripción de antagonistas del calcio de acción corta.

X

Prescripción de nitrofurantoina. XPrescripción de metoclopramida. XPrescripción de xantinas (Teofilina). XAINE:Antiinflamatorio no esteroideo, IECA: Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina, ACO:Anticoagulantes orales, BZ:Benzodiacepinas,

Pro

ble

mas

pri

ori

zad

os


Metodología (IV)

Potenciales problemas de prescripción priorizados. Año 2013

o Dosis prescrita de antidiabéticos que supera la dosis máxima recomendada.

o Intervalo posológico distinto al recomendado (especialidades farmacéuticas de administración semanal y tiotropio).

o Duplicidades de estatinas, ISRS, IECA, ARAII, ACO, AINE más de 2 meses, BZ acción larga más de 2 meses, BZ acción corta más de 2 meses.

AINE:Antiinflamatorio no esteroideo, IECA: Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina, ACO:Anticoagulantes orales, BZ:Benzodiacepinas, ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ARAII: Antagonistas de los receptores de angiotensina II,


Metodología (V)

Potenciales problemas de prescripción priorizados. Año 2013

AINE:Antiinflamatorio no esteroideo, IECA: Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina, ACO:Anticoagulantes orales, BZ:Benzodiacepinas, ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ARAII: Antagonistas de los receptores de angiotensina II,

o Revisión de pacientes con prescripción concomitante de AINE y antihipertensivo.

o Revisión de pacientes con prescripción concomitante de AINE y antiagregante o ACO.

o Duración excesiva de tratamiento que supone riesgo potencial para el paciente: AINE más de 3 meses en pacientes mayores de 65 años.


Metodología (VI)

Envío desde el Servicio de Farmacia de AP de los listados de pacientes con potenciales problemas de prescripción para su revisión por parte de cada médico de familia.

Facilitar bibliografía referente a los problemas priorizados y comunicados (justificación para considerarlos como problemas y posible manejo clínico)

Revisión clínica: Revisión de las prescripciones de cada paciente en el contexto de sus problemas de salud. Optimizar posología, duración de tratamiento e idoneidad del uso de la medicación.

Fases de la revisión:


Opciones tras la revisión:

1. Dar por finalizado el tratamiento relacionado con el problema o cambiar a otra alternativa: Anular la prescripción eliminando el problema de seguridad y dejar registro en historia clínicas de los motivos por los que se suspende el tratamiento. Informar al paciente del cambio.

2. Prescripción justificada (los beneficios superan los riesgos): Registrar en historia clínica la realización de la revisión y la justificación clínica por la que se mantiene el tratamiento.

Metodología (VII)

Fases de la revisión:


Resultados (I)Año 2011. Datos para Andalucía9

o La intervención se desarrolló en 2 fases:o 1ª FASE: Se notificaron redundancias.o 2ª FASE: Se notificaron redundancias y medicamentos de riesgo en ancianos (ver tabla de problemas priorizados).

o Se valoró “reducción en el nº de polimedicados con problemas notificados”. o Se informó de la reducción del nº de polimedicados con problemas al final del periodo de evaluación.

%Reducción de polimedicados

con redundancias

sobre notificadas


con redundancias

sobre total existentes

%Reducción de polimedicados con medicamentos de

riesgo en ancianos sobre notificados


con medicamentos de

riesgo en ancianos sobre total existentes

1ª FASE -55,03% -25%2ª FASE -53,86% -10% -55,81% -28%


Resultados (II)Año 2011. Datos para Andalucía9

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

Polimedicadoscon

redundancias alinicio de la 1ª

fase

Polimedicadoscon

redundanciasnotif icadas alf inal de la 1ª

fase

Polimedicadoscon

redundancias alinicio de la 2ª

fase

Polimedicadoscon

redundanciasnotif icadas alf inal de la 2ª

fase

Polimedicadoscon

medicamentosde riesgo al

inicio de la 2ªfase

Polimedicadoscon problemas

ya notif icados alf inal de la 2ª

fase

Reducción: 55,03%

Nª

Pac

ient

es p

olim

edic

ados

Reducción: 53,86%

Reducción: 55,81%Globalmente, la reducción de las incidencias

notificadas en pacientes polimedicados fue del

55%.


Resultados (III)Año 2012. Datos para Andalucía10

o La intervención se desarrolló en 2 fases en las que se notificó el mismo tipo de problemas.o Se evaluaron todos los problemas al final del periodo de revisión (no sólo los notificados).o No se actuó sólo sobre polimedicados sino que se pudieron beneficiar de la revisión clínica todos los pacientes con potenciales problemas. o Se midió reducción de problemas y no reducción de pacientes con problemas.

%Reducción de potenciales problemas

notificados

%Reducción de potenciales problemas sobre total existentes

1ª FASE -59,53% -8,75%

2ª FASE -49,64% +5,36%(*)

(*) El nº total de problemas aumentó teniendo en cuenta los nuevos casos generados


Resultados (IV)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

Total problemas al inicio dela 1ª fase

Total de problemasnotif icados al f inal de la 1ª

fase

Total de problemas al iniciode la 2ª fase

Total de problemasnotif icados al f inal de la 2ª

fase

Reducción: 59,53%

Nª

Tot

al d

e P

robl

emas

Reducción: 49,64%

Globalmente, la reducción de los problemas

notificados fue del 54,59%.

Año 2012. Datos para Andalucía10


Otros resultados (V)11

Intervención dirigida a orientar a los médicos de familia en la prescripción de AINE en pacientes tratados con antihipertensivos en Andalucía.

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

Pacientes al inicio de la intervención Pacientes al final de la intervención

Nª

Tot

al d

e P

acie

ntes

trat

ados

con

AIN

E+a

ntih

iper

tens

ivo

Globalmente, la reducción de pacientes tratados inadecuadamente con un AINE y un

antihipertensivo fue del 33%.

Estimación de resultados en salud derivados de la actividad: La

reducción podría suponer hasta 113 eventos cardiovasculares menos12


Conclusiones (I)

El procedimiento de revisión de pacientes con potenciales problemas de prescripción:

Ofrece al clínico la oportunidad de confirmar si se trata de un posible error de prescripción o si por el contrario existe una situación clínica que justifica la prescripción de los medicamentos implicados.

Permite optimizar la posología y la duración de tratamiento de cada prescripción, así como la idoneidad del uso de la medicación.

Fomenta la revisión de las prescripciones de todos los pacientes con los problemas evaluados (no sólo polimedicados) en el contexto de sus problemas de salud.


Conclusiones (II)

La revisión de pacientes con potenciales problemas de prescripción se considera una intervención efectiva únicamente cuando se valora la reducción sobre los problemas notificados. Los profesionales se muestran sensibles a los problemas notificados y actúan sobre ellos .

De momento, continúan generándose nuevos casos con los mismos problemas de prescripción por lo que :

o No se ha conseguido generar suficiente conocimiento.

o No se han corregido de forma significativa hábitos de prescripción.

Sigue siendo necesario trabajar las mismas áreas terapéuticas ya que se generan nuevos casos con los mismos potenciales problemas de prescripción.


1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, 2012.

2. Ollero Baturone M et al. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas 2010-2016. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. 2012.

3. Servicio Andaluz de Salud. Contrato Programa de los Distritos de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008 (Adenda 2008). Sevilla: 2008. Disponible en URL: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/294/pdf/Adenda_2008.pdf

4. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Programas y desarrollo. Servicio de Producción Asistencial-Cartera de Servicios. Sevilla: Cartera de Servicios de Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2008.

5. Molina López T, et al. Prevalencia de polimedicación y riesgo vascular en la población mayor de 65 años. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.03.010.

6. Delgado Silveira et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores:los criterios STOPP/START. Rev Esp GeriatrGerontol.2009;44(5):273–279.

Bibliografía (I)


7. Fick DM et al. Updating the Beers criteria for potencially inappopiate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med.2003;163:2716-24.

8. Berdot S et al. Innappropiate medication use and risk of falls- A prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatrics 2009,9:30. doi:10.1186/1471-2318-9-30

9. Informe sobre resultado global de la revisión de polimedicados. Servicio de Promoción URM. Subdirección de Farmacia y Prestaciones. Enero 2012.

10. Informe sobre resultado global de la revisión de pacientes con potenciales problemas de prescripción. Servicio de Promoción URM. Subdirección de Farmacia y Prestaciones. Enero 2013.

11. García Robredo B y cols. Disminución de pacientes en tratamiento con antiinflamatorios y antihipertensivos como estrategia de seguridad. Comunicación oral. XVII Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de AP.2012.

12. Bavry A et al. Harmful Effects of NSAIDs among Patients with Hypertension and Coronary Artery Disease. The American Journal of Medicine (2011) 124, 614-620.

Bibliografía (II)

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Healthcare

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