UNIDAD DE INMUNIZACIÓN 1 - ENFERMEDADES DEL PAI

UNIDAD DE INMUNIZACIN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)Mdulo I

Enfermedades del PAI

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street Washington, D.C. 20037 www.paho.org 2006

Mdulo I Enfermedades del PAI

Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module I: EPI Diseases ISBN: 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module I: Maladies du PEV ISBN: 92 75 22545 1

Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo I: Enfermedades del PAI. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

NDICE Mdulo I Enfermedades del PAIObjetivos del Mdulo Unidad I Sarampin A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin Rubola y sndrome de rubola congnita A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica de la rubola D. Descripcin epidemiolgica de la rubola E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita G. Medidas de control H. Principales estrategias para la eliminacin Poliomielitis A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Principales estrategias para la erradicacin Anexo 1. Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda Anexo 2. Brote de polio en Hait y la Repblica Dominicana Ttanos neonatal A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Introduccin 7 9 11 11 12 18 20 20 41 43 43 44 47 50 53 54 55 65 67 67 68 69 73 75 84 86 87 89 89 90

Unidad II

Unidad III

Unidad IV


D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Medidas de control G. Principales estrategias para la eliminacin Unidad V

91 92 94 95 101 103 103 104 105 107 109 111 111 112 115 116 121 123 123 124 126 128 131 133 133 134 135 136 139 141 141 142 143 143 144

Haemophilus influenzae tipo b A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de controlHepatitis B A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Tos ferina (pertussis) A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Difteria A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Parotiditis (paperas) A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Diagnstico de laboratorio

Unidad VI

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)

Unidad VII

Unidad VIII

Unidad IX

Unidad X

Tuberculosis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Fiebre amarilla A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla Otras enfermedades A. Influenza B. Enfermedades neumoccicas C. Enfermedades meningoccicas D. Varicela E. Hepatitis A F. Rotavirus G. Rabia

145 147 147 148 149 150 153 155 155 156 159 160 166 169 173 182 185 188 191 193 198 200 202 205

Unidad XI

Unidad XII

Anexo 1. Caractersticas de las enfermedades del PAI Anexo 2. Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades Referencias


Mdulo I Enfermedades del PAIObjetivos GeneralesAl trmino de este mdulo, el participante estar en capacidad de: describir las nueve enfermedades del PAI; diferenciar en sus aspectos bsicos las nueve enfermedades del PAI; y reconocer los mecanismos de produccin y transmisin de las nueve enfermedades del PAI.


Unidad I SarampinContenidoA. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin F.1. Vigilancia F.2. Procedimientos de laboratorio F.3. Estrategias de vacunacin 11 11 12 12 14 15 18 20 20 20 26 29


SARAMPIN

SarampinA. Objetivos generalesAl trmino de esta unidad el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas del sarampin; e identificar las diferentes estrategias para mantener la eliminacin del sarampin.

B. Objetivos especficos Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del sarampin; indicar los procedimientos de toma de muestras, manejo e interpretacin de resultados de laboratorio; identificar los principales diagnsticos diferenciales del sarampin; conocer las definiciones de caso para el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del sarampin; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de sarampin; identificar las estrategias de vacunacin para mantener la eliminacin del sarampin; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica del sarampin.


SARAMPIN

C. Descripcin clnicaC.. Caractersticas clnicasPrdromos y sntomas generalesEl sarampin es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 das, momento en el cual aparece una erupcin (Figura 1). Suele estar acompaada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamacin bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el ltimo sntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampin en ausencia de tos. Los nios mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser leves y difciles de reconocer clnicamente. Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de 2 a 3 mm de dimetro en una base eritematosa (granos de sal sobre un fondo rojo) en la mucosa bucal. Son patognomnicas de la enfermedad, pero son difciles de observar, porque aparecen por un corto periodo de tiempo, de 1 a 2 das antes del inicio del exantema. Al principio aparecen pocas manchas, aumentando a medida que se acerca la erupcin, momento en el que suelen desaparecer.


Figura . Caso de sarampinFoto: Cortesa Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.

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ErupcinLa manifestacin principal del sarampin es una erupcin caracterstica, consistente en grandes zonas rojas, compuestas de ppulas confluyentes (exantema mculo-papular), que se presenta dentro de los 2 a 4 das siguientes al inicio de los sntomas prodrmicos. Al principio aparecen en el cuello y la cara (Figura 1) y sigue una distribucin cefalocaudal hacia el tronco y extremidades. En los nios de piel oscura suele no notarse tanto, por lo que el tacto suele ser una forma importante de identificar la erupcin. La erupcin llega a su mximo 2 3 das despus del comienzo y se concentra principalmente en el tronco y las extremidades superiores. La erupcin dura de 3 a 7 das y suele terminar con una descamacin, que se manifiesta como un polvo fino y blanquecino en los lugares donde hubo erupcin. Esta descamacin es fcil de identificar incluso en personas de piel morena (Figura 2).

Figura 2. Descamacin del sarampin en persona de piel morenaFuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.


SARAMPIN

C.2. Diagnstico diferencialPara el diagnstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las caractersticas ms importantes del sarampin con las de otras enfermedades.

Cuadro . Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febrilesCaractersticas clnicasAgente causal Periodo de incubacin (en das)

SarampinVirus del sarampin 7-21

RubolaVirus de la rubola 12-23

DengueVirus del dengue 3-14

Eritema infecciosoParvovirus humano B 19 4-14

Exantema sbito o rosolaVirus del herpes humano 6 5-15


Fiebre Erupcin cutnea Caractersticas Distribucin Duracin Conjuntivitis Tos Coriza Adenopata retroauricular Prueba de diagnstico serolgico Resultado de la infeccin durante el embarazo Aborto Defectos congnitos Prevencin posible por vacunacin

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM

S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM

S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM

S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM

S No S

S Si S

No No No

S No No

No No No

Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington y Klein, 2001.

Otras enfermedades que deben ser consideradas son la escarlatina, la meningococemia, la leptospirosis, el sndrome ganglionar mucocutneo (enfermedad de Kawasaki), las erupciones medicamentosas, la mononucleosis infecciosa, el sndrome de piel escaldada estafiloccica, el sndrome de choque txico estafiloccico, las rickettsiosis y las infecciones por enterovirus, entre otras.

C.. ComplicacionesAlrededor del 30% de los casos de sarampin tiene una o ms complicaciones. Estas son ms comunes entre los nios menores de 1 ao. Entre las ms importantes figuran la otitis media, la neumona, la diarrea y la encefalitis. Se estima que entre el 10% y el 30% de los casos, en los grupos de menor edad, sufren otitis media acompaada de neumona como complicacin. En casos en que el sarampin se da en un nio desnutrido, se puede desencadenar un kwashiorkor agudo con incremento en el dficit de vitamina A, lo que puede llevar a la ceguera por queratitis. Esta se previene con la administracin de vitamina A en altas dosis. Por esta razn, es recomendable suplementar con vitamina A cuando se da una epidemia en reas donde la desnutricin es considerada un problema significativo. Asimismo, se recomienda usar vitamina A en el manejo de los pacientes con sarampin.

Sarampin, diarrea y desnutricinHay una relacin importante entre el sarampin y la desnutricin. Los nios desnutridos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones y mayores tasas de mortalidad que los bien alimentados. El sarampin puede causar desnutricin o agravarla, en caso de existir previamente, puesto que los signos y sntomas del sarampin como fiebre, diarrea, etc., impiden la ingestin normal de alimentos y la enfermedad produce hipermetabolismo. Tambin se producen diarreas, con posterioridad al cuadro agudo por sarampin, que pueden durar largo tiempo, lo que lleva, en ocasiones, a la desnutricin. La desnutricin no es una contraindicacin para la vacunacin.

Complicacin tardaMdulo I Enfermedades del PAI

La panencefalitis esclerosante subaguda (PESA) aparece en raras ocasiones, alrededor de cinco a diez casos por cada milln de casos de sarampin. Se presenta despus de aproximadamente siete aos de la infeccin por sarampin. La mayor parte de los casos de PESA tuvieron sarampin en los primeros dos aos de la vida. En la PESA, el virus acta lentamente y deja graves secuelas. Estas complicaciones, con frecuencia, provocan la muerte. En general, el certificado de defuncin omite el sarampin como causa bsica. Ciertos antivirales pueden retrasar la progresin de la enfermedad. Los pacientes con PESA no son contagiosos.

SARAMPIN

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Figura . Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas

Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.

Pregunta . Entre las caractersticas clnicas descritas a continuacin, seale cules son las ms habituales de encontrar en un caso de sarampin, y disctalo con el grupo.1. 2. 3. 4. 15 das de sntomas respiratorios preceden la erupcin. Ganglios cervicales aumentados de volumen. Conjuntivitis, coriza, tos y/o fiebre suelen preceder la erupcin (prdromos). Exantema mculo-papular que se inicia en la cara y cuello y sigue una direccin cefalocaudal. 5. El exantema es seguido de descamacin. 6. Presencia de tos.

?Mdulo I Enfermedades del PAI

SARAMPIN

D. Descripcin epidemiolgicaEl sarampin es una infeccin sistmica, viral, altamente contagiosa. Antes de la vacunacin, casi todos los nios padecan esta enfermedad, por lo que se considera que su distribucin es universal. La enfermedad deja inmunidad de por vida. Las caractersticas epidemiolgicas del sarampin se presentan en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas del sarampinAgente infeccioso Reservorio Distribucin El virus del sarampin es parte de la familia de los Paramyxoviriade, gnero Morbillivirus. Ser humano Era mundial antes de la implementacin de los planes de eliminacin. En pases donde la enfermedad es endmica, presenta un comportamiento estacional, siendo ms comn a fines de invierno y principio de la primavera en los climas templados. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa ms en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs de la tos, el estornudo, por gotitas muy pequeas (aerosol) que pueden mantenerse en el aire hasta por un par de horas, o por secreciones respiratorias o de la conjuntiva. 7-21 das, promedio 14 das, hasta el inicio de la erupcin. Desde 4 das antes del inicio de la erupcin, hasta 4 das despus. Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no han padecido la enfermedad son susceptibles. Los recin nacidos (si su madre ha tenido la enfermedad o ha sido vacunada), suelen ser protegidos por los anticuerpos maternos, pero pierden la inmunidad entre 5-12 meses de edad. A su vez, alrededor de 5% a 10% de los nios vacunados pueden no tener una respuesta inmune adecuada (falla vacunal) por lo que requerirn una segunda dosis para estar protegidos. Se estima que hay an entre 30 y 40 millones de casos cada ao en el mundo, provocando un nmero de defunciones estimado en 875.000 por ao. El sarampin es, por tanto, responsable de casi la mitad de los 1,7 millones de muertos anuales por enfermedades que se pueden prevenir por vacunacin.


Transmisin

Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad e inmunidad

Morbilidad/Mortalidad

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Measles Mortality Reduction and Regional Elimination: Strategic Plan 2001- 2005. Ginebra; WHO, 2001 (WHO/V&B/01.13 Rev 1).

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En la siguiente figura se puede observar la relacin entre la infeccin y el periodo de incubacin (Figura 4).

Figura . Periodo de incubacin del Sarampin

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del sarampin: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605).

En los pases con circulacin endmica, con bajas coberturas de vacunacin: la mayora de los nios han contrado la enfermedad al llegar a los 10 aos de edad; el sarampin es causa considerable de enfermedad, muerte e incapacidad; y las epidemias pueden presentarse cada 2 3 aos; no obstante, la duracin depende de las tasas de natalidad, de la densidad de poblacin y, sobre todo, de las coberturas de vacunacin. En los pases con altas coberturas: se experimenta generalmente una escasa actividad del sarampin con epidemias peridicas ms espaciadas, cada 3 a 7 aos; y pueden producirse brotes cuando la acumulacin de susceptibles(*) crece lo suficiente como para hacer posible una transmisin generalizada. Afectan no solamente a nios preescolares y escolares, sino tambin a adultos jvenes, o sea, a todos los individuos que nunca fueron vacunados o no desarrollaron inmunidad adecuada subsecuente a la vacunacin.(*) La acumulacin de susceptibles se presenta a medida que crece la poblacin de nios no vacunados. Adicionalmente, dado que la vacuna tiene una eficacia estimada de 90-95% en nios vacunados al ao de edad, se espera que alrededor de 5 a 10 nios de cada 100 nios vacunados no queden protegidos (vea el Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin).

DISCUSIN .Describa cundo fue el ltimo brote de sarampin en su pas o rea de trabajo y cules fueron los grupos ms afectados. Discuta en grupo.


SARAMPIN

E. Medidas de controlSe recomienda el aislamiento domiciliario, evitando la asistencia a la escuela, agrupamientos o cualquier contacto con susceptibles hasta cinco das despus del comienzo de la erupcin. Cuando el caso es intrahospitalario, el enfermo debe permanecer aislado en el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico, hasta cuatro das despus del inicio de la erupcin. El personal de salud debe ser vacunado, ya que con frecuencia los que no estn vacunados se contagian y diseminan la enfermedad a sus contactos.

F. Principales estrategias para la eliminacinF.. VigilanciaCurso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) El propsito principal de la vigilancia del sarampin es detectar oportunamente la circulacin del virus de sarampin y orientar las medidas de control. La vigilancia del sarampin debe contemplar: notificacin inmediata de casos sospechosos; bsqueda activa peridica; investigacin durante las primeras 48 horas despus de la notificacin; toma de muestras para confirmacin del diagnstico, y para deteccin viral al primer contacto con el paciente; y orientacin de las medidas de control. La vigilancia del sarampin se realiza de manera integrada con la vigilancia de la rubola, utilizando las siguientes definiciones de caso: Caso sospechoso de sarampin/rubola: cualquier paciente de quien un trabajador de salud sospeche por sarampin o rubola. Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola que, despus de una investigacin completa resulta como: confirmado como sarampin o rubola por prueba inmunoenzimtica disponible en el comercio (EIA) para detectar la presencia de anticuerpos IgM especficos contra sarampin y/o rubola; confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampin y/o de la rubola; y vinculado epidemiolgicamente a otro caso confirmado por laboratorio (se establecer el vnculo epidemiolgico si ocurri cualquier contacto entre el caso sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante el mes anterior a la aparicin de la erupcin cutnea). Caso confirmado clnicamente: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podra incluir: los pacientes

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que fallecieron antes de que la investigacin estuviese terminada, los pacientes a quienes no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especimenes adecuados para el anlisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infeccin por sarampin, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clnicamente. Ante la prdida o hemlisis de una muestra, debe tratar de tomarse una segunda muestra dentro de los primeros 30 das desde el inicio de la erupcin. Descartado: un caso sospechoso de sarampin o de rubola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtencin de una muestra sangunea adecuada, donde no se observaron pruebas serolgicas de infeccin, no se aisl el virus y no tiene ninguna vinculacin epidemiolgica con un caso confirmado por laboratorio. Si los resultados de laboratorio indican otra infeccin viral compatible con los sntomas clnicos, como el dengue, el caso tambin deber descartarse. Caso importado de sarampin/rubola: un caso confirmado de sarampin de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el periodo de posible exposicin (entre 7 y 21 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de exposicin local se debe descartar mediante una detallada investigacin. Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado. Se considera que hay reestablecimiento de la transmisin endmica cuando la cadena de transmisin se mantiene ininterrumpidamente, por un periodo mayor o igual a 12 meses. Caso de sarampin o rubola postvacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 14 das previos con una vacuna conteniendo los componentes contra sarampin y/o rubola. Esta clasificacin debe ser precedida por una exhaustiva investigacin de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos.

Definicin de brote durante un programa de eliminacin: la presencia de un solo caso de sarampin confirmado por laboratorio se considera un brote. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporcin de casos verdaderos tendrn antecedente de vacunacin reciente. Definicin de cadena de transmisin: una cadena de transmisin es una serie de dos o ms casos en los cuales la investigacin determin que haba contacto epidemiolgico entre ellos y por tanto la enfermedad fue transmitida de unos a otros. Para ello cada caso debi haberse expuesto entre los 7 y 21 das antes de la erupcin. Se deben obtener muestras de los 5-10 primeros casos de la cadena de transmisin. Mdulo I Enfermedades del PAI2

SARAMPIN

?Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)

Pregunta 2. De acuerdo con la definicin de caso de sarampin, clasifique los casos descritos a continuacin.1) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y exantema durante un examen mdico. 2) Mara, auxiliar de salud, durante la consulta atendi a un nio que presentaba erupcin cutnea no vesicular y fiebre. Segn la madre, estos sntomas se iniciaron hace tres das. No se pudo tomar ninguna muestra de laboratorio ni se ha podido identificar la vivienda para tomar la muestra ni evaluar el caso. 3) Una nia de 4 aos present erupcin cutnea pruriginosa en la cara y miembros superiores durante un examen mdico. La madre inform que la nia tuvo fiebre, se le dio una tableta de aspirina y a los 20-30 minutos surgieron las placas rojas. Se tom muestra de suero y los resultados estn pendientes. 4) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y erupcin en un examen mdico. El examen de suero fue positivo para sarampin.

Discutir las respuestas con el grupo.

Deteccin y notificacin de casos sospechosos Notificacin de casos: todo caso sospechoso de sarampin debe ser notificado de manera inmediata, de acuerdo al flujo de informacin definido por las autoridades nacionales. Notificacin negativa semanal: para mantener la eliminacin del sarampin es importante tener un sistema activo y confiable de notificacin negativa semanal, validado por la bsqueda activa peridica como control de calidad de la notificacin semanal (vea el Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica). Bsqueda activa: se realiza peridicamente (trimestralmente) para determinar la existencia de casos sospechosos no detectados por el sistema de vigilancia epidemiolgica, con especial nfasis en las siguientes situaciones: cuando hubo notificacin de un caso sospechoso en el rea, para saber si existen ms casos; cuando el centro de salud no ha realizado la notificacin semanal negativa regularmente, (silencio epidemiolgico) (control de calidad de la notificacin); cuando hay relato o rumor de casos en la regin; y cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia. La bsqueda activa debe ser hecha a travs de visitas y entrevistas a la comunidad, colegios, centros de salud, hospitales, personal de salud, laboratorios de la red pblica y privada, farmacias, mercados, entre otros.

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En los hospitales deben ser revisados los expedientes clnicos de casos probables de sarampin y tambin los casos de rubola, dengue, exantema sbito, eritema infeccioso y todos los casos diagnosticados como de erupcin y fiebre, particularmente los que ocurrieron dentro de los ltimos 30 das. A estos se les puede localizar y tomar una muestra vlida de suero para confirmacin. Investigacin: todos los casos sospechosos deben ser investigados inmediatamente. La investigacin incluye: llenar la ficha de investigacin de caso sospechoso (Anexo 1, pgina 32); realizar una visita domiciliaria antes de las 48 horas; elaborar un censo domiciliario en cada hogar visitado (Anexo 2, pgina 35); tomar una muestra de sangre (Anexo 4, pgina 38); tomar muestra para aislamiento viral (nasofarngeas o de orina). Idealmente de 1 a 3 das, con un mximo de 5 das, despus del inicio del exantema; vacunacin amplia de susceptibles en el rea; realizar un seguimento a los contactos; bsqueda activa institucional y comunitaria de otros casos sospechosos; y en caso de brotes llenar el formulario resumen (Anexo 3, pgina 36). Es fundamental realizar una historia clnica y epidemiolgica detallada de todo caso sospechoso, evitando la tendencia de restarle importancia a la notificacin debido a: la situacin epidemiolgica del sarampin en la Regin de las Amricas; las graves implicancias del hallazgo de un caso confirmado; y el hecho de que los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser muy leves y difciles de reconocer clnicamente. Flujo de informacin: los datos recolectados durante la investigacin deben seguir un flujo desde el nivel local/municipal hasta el nivel regional/estatal, nacional e internacional.

Indicadores de vigilancia de sarampin/rubola Proporcin de centros informantes que presentan informes cada semana. Por lo menos 80% de los centros de vigilancia deben presentar informes cada semana sobre la presencia o ausencia de casos sospechosos. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de centros de los que se recibi informes durante la semana estudiada, y el denominador el nmero total de centros del sistema de vigilancia. Proporcin de casos sospechosos con investigacin adecuada. Por lo menos 80% de todos los casos sospechosos deben haber sido investigados adecuadamente. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada, y el denominador el nmero total de casos sospechosos. Una investigacin adecuada incluye, como mnimo: la visita a domicilio durante las 48 horas que siguen a la notificacin (investigacin clnica y epidemiolgica del paciente sospechoso de padecer la enfermedad as como de sus contactos); el registro completo de los datos pertinentes (es decir, fecha de notificacin, fecha de investigacin, fecha de inicio del exantema, fecha de obtencin de la muestra,

Mdulo I Enfermedades del PAI2

SARAMPIN

tipo de exantema, presencia de fiebre, fechas de las vacunaciones anteriores contra el sarampin y la rubola); y las bsquedas activas de casos. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se obtuvo durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Por lo menos 80% de los pacientes sospechosos de sarampin o rubola debe contar con una muestra de sangre durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o ser vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de pacientes sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre durante los 30 das (30 das o menos) posteriores al inicio del exantema o el nmero de casos sospechosos que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio, y el denominador, el nmero total de casos sospechosos. Las muestras de sangre deben ir acompaadas de la siguiente informacin bsica: nmero de identificacin del caso, localidad o municipio, nombre del paciente, edad, dosis de vacuna recibidas, fecha de la ltima vacunacin contra el sarampin y la rubola, fecha del inicio del exantema, fecha de la notificacin, fecha del la investigacin, fecha en que se obtuvo la muestra de sangre y clasificacin del caso. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se recibi en el laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Por lo menos 80% de todas las muestras de laboratorio de los pacientes sospechosos deben llegar al laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos de los que se ha recibido en el laboratorio una muestra de sangre durante los cinco das posteriores a su obtencin (cinco das o menos) y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos cuyos resultados de laboratorio fueron notificados durante los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra de sangre al laboratorio. Por lo menos 80% de las muestras deben ser analizadas y se deben notificar los resultados a la unidad de vigilancia dentro de los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra al laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos con una muestra de sangre analizada dentro de los cuatro das (cuatro das o menos) siguientes a su llegada al laboratorio y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos descartados por el laboratorio. Por lo menos 95% de todos los casos sospechosos deben ser descartados mediante resultados serolgicos que excluyan el sarampin o la rubola o dictaminen otra etiologa. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en que los resultados serolgicos son negativos para el sarampin y la rubola o positivos para otra etiologa, y el denominador el nmero total de casos sospechosos descartados por cualquier motivo. Proporcin de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus. Por lo menos en 90% de las cadenas de transmisin (dos o ms casos confirmados vinculados epidemiolgicamente) se deben obtener muestras

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)2

representativas para el aislamiento del virus. Para garantizar al menos un aislamiento, se deben obtener muestras de los cinco a 10 primeros casos de la cadena de transmisin; si la cadena de transmisin contina, se deben obtener muestras de los casos nuevos cada dos o tres meses y cuando concluya el brote. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus, y el denominador el nmero total de cadenas de transmisin.

Cuadro . Indicadores de vigilancia del sarampin/rubola para el periodo entre las semanas epidemiolgicas*Regin Pas % de sitios que notifican semanal mente % de casos con investi gacin adecuada % de casos con muestra de sangre adecuada % de muestras de sangre que llegan al laboratorio 39 oC), escalofros, cefalea, nusea, mareo, malestar general, y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestin en la cara y los ojos. Es posible identificar bradicardia acompaada de fiebre (signo de Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio en este periodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento del nivel srico de las transaminazas y albuminuria. El periodo de infeccin tiene una duracin aproximada de tres a seis das. En seguida, se establece el periodo de remisin, que puede durar de dos a 48 horas, en el que los sntomas ceden y el paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura de dos a cuatro semanas. En general, es muy difcil diagnosticar los casos de fiebre amarilla cuando la enfermedad no ha progresado hacia el periodo de intoxicacin.

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Figura . Caractersticas clnicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infeccin de la fiebre amarilla

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).

Pregunta . Seale los sntomas ms importantes para la sospecha clnica precoz de la fiebre amarilla.( ( ( ( ( ) 1. Ictericia ) 2. Fiebre elevada ) 3. Exantema ) 4. Manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hemorragia gingival, vmito negro) ) 5. Sntomas respiratorios

?Mdulo I Enfermedades del PAI

C.2. ComplicacionesEn aproximadamente 15% a 25% de los casos, los sntomas reaparecen en forma ms grave, y es cuando el enfermo entra en el periodo de intoxicacin, presentando ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas, principalmente epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro) y oliguria seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transaminasas se presentan muy elevadas. La letalidad de los casos que evolucionan al periodo de intoxicacin es de alrededor de 50% (vea Figura 2). En la fase final, el paciente presenta hipotensin, agitacin psicomotriz, estupor y coma. La muerte en general ocurre entre el sptimo y el dcimo da despus del inicio de los sntomas.

FIEBRE AMARILLA

Figura 2. Paciente con enfermedad febril icterohemorrgica

Foto: Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.


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Pregunta 2. Ha visto algn caso de fiebre amarilla? En caso positivo, qu caractersticas clnicas presentaba? Discuta en grupo.

C.. Diagnstico diferencialLas diferentes formas clnicas de la fiebre amarilla tambin pueden identificarse en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones hemorrgicas o ambas. En la Regin de las Amricas, las principales enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla son: leptospirosis, malaria grave, hepatitis virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta, dengue en su forma hemorrgica y las fiebres hemorrgicas boliviana y argentina.

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D. Descripcin epidemiolgicaLa zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica (FAS) en las Amricas sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Suriname, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia y la regin centro-oriental del Brasil. El Per, Brasil y Bolivia reportan aproximadamente 80% de los casos notificados en la Regin. La mayor incidencia de la enfermedad en estos tres pases, comparado con los dems, refleja una mayor sensibilidad de los respectivos sistemas de vigilancia epidemiolgica. Existen dos ciclos de transmisin de la enfermedad: el selvtico y el urbano. Ciclo selvtico: el virus circula entre primates no humanos (monos) y a veces entre marsupiales susceptibles. La transmisin se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos (los gneros Haemagogus y Sabethes son los principales vectores). En este ciclo, el ser humano adquiere la infeccin cuando al internarse en la selva es picado por mosquitos que estn infectados por el virus de la fiebre amarilla. Ciclo urbano: se caracteriza por la circulacin del virus entre seres humanos susceptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, un vector de caractersticas domsticas. El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirirdo la infeccin en la selva viaja hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia), y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose as la cadena de transmisin de la enfermedad en el medio urbano. La alta densidad de Aedes aegypti en zonas urbanas y el mayor desplazamiento de personas hacia diferentes zonas de la Regin, traen el riesgo de reurbanizacin de la fiebre amarilla en las Amricas, por lo cual es importante monitorear los ndices de infestacin por Aedes aegypti y mantenerlos por debajo de 5%. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por medio de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana es necesario, adems del uso de la vacuna, la puesta en marcha de acciones para el control del vector. rea enzotica: se considera un rea enzotica cuando se ha comprobado la circulacin del virus de fiebre amarilla en su ciclo selvtico y existen condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin (presencia de vectores competentes y vertebrados susceptibles capaces de mantener la cadena de transmisin). rea no enzotica: si no se ha comprobado la circulacin del virus en su ciclo selvtico, ni existen las condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin en su ciclo salvaje, el rea se considera no enzotica.

Pregunta . Mencione cuatro diagnsticos diferenciales de fiebre amarilla.

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FIEBRE AMARILLA

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarillaAgente infeccioso Reservorios Distribucin Transmisin Periodo de Incubacin Periodo de transmisibilidad El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. En forma enzotica en las zonas tropicales de frica y Sudamrica y Trinidad y Tabago en el Caribe. Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos del gnero Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti. De tres a seis das despus de la picadura del mosquito. El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 das despus de alimentarse de una persona virmica (periodo de incubacin extrnseco). Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre la transmisin de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros). Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunizacin para todos los viajeros que ingresen a zonas endmicas de fiebre amarilla. El Cdigo Sanitario Internacional exige la revacunacin cada 10 aos a viajeros que ingresan a zonas endmicas de fiebre amarilla. Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Regin 2.099 casos de fiebre amarilla selvtica y con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los pases que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela.

Susceptibilidad/ Riesgo


Inmunidad

Morbilidad y letalidad

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).

E. Principales estrategias para el controlE.. Vigilancia epidemiolgicaLa vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla tiene por objeto la deteccin precoz de la circulacin del virus, para implementacin de manera oportuna las medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresin de brotes y evitar la reurbanizacin de la enfermedad. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: vigilancia de los casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad, segn la definicin de caso de la OMS; vigilancia de los sndromes febriles-ictricos; y vigilancia de epizootias (muerte de monos en reas selvticas por el virus de la fiebre amarilla).

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Vigilancia de casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedadPara la vigilancia de los casos clnicos compatibles se utilizan las siguientes definiciones de casos de fiebre amarilla: Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de inicio agudo seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los sntomas, y uno de los siguientes sntomas: (i) sangrado por la nariz, las encas, la piel o el tracto digestivo o (ii) muerte dentro del periodo de tres semanas del inicio de los sntomas. Caso confirmado: todo caso sospechoso de fiebre amarilla que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio. A todo caso sospechoso se le debe diligenciar una ficha para la investigacin epidemiolgica (Anexo 1), una copia de la cual debe ir al laboratorio.

Vigilancia de los sndromes febriles ictricosEste tipo de vigilancia, llamada vigilancia sindrmica, por lo general puesta en marcha en sitios centinelas, utiliza una definicin de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de laboratorio. Esta forma de vigilancia permite identificar los casos de fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad. La vigilancia de los sndromes febril ictricos incluye como caso sospechoso a todas las personas que viven o hayan viajado a reas enzoticas y que presenten una enfermedad caracterizada por fiebre e ictericia de inicio sbito. En el caso de que las muestras de sangre de estas personas resultasen negativas para hepatitis virales, malaria, leptospirosis o fiebre hemorrgica por dengue, deben enviarse al laboratorio de referencia para realizar pruebas serolgicas especficas de la fiebre amarilla, acompaadas por la respectiva ficha epidemiolgica. Los pases deben implementar por lo menos un sitio centinela para la vigilancia del sndrome febril-ictrico en cada departamento o regin de salud considerada de riesgo, con la finalidad de intensificar la vigilancia de la fiebre amarilla.

Vigilancia de epizootiasLas autoridades de salud deben estimular a la poblacin para que notifique siempre la muerte de monos por causas naturales. La verificacin de una epizootia puede representar la circulacin del virus de la fiebre amarilla y en este caso, se debe iniciar inmediatamente la vacunacin de los residentes y viajeros que entran en la zona, adems de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.

Brotes de fiebre amarillaUn brote de fiebre amarilla se define como la presencia de por lo menos un caso confirmado de fiebre amarilla. La deteccin precoz de casos permitir la rpida puesta en marcha de actividades de control cuando se detecte un brote; en este caso, debe generarse una alerta epidemiolgica. En reas enzoticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevencin y control. En reas no enzoticas, se requiere la confirmacin por un laboratorio de referencia, mediante la repeticin de la prueba de ELISA IgM.


FIEBRE AMARILLA

Ante la presencia de un caso confirmado de fiebre amarilla, la unidad mnima de accin, que es el municipio afectado y los municipios aledaos, es responsable de las acciones de control y de la implementacin inmediata de un plan de respuesta que incluya: actividades de vacunacin de toda la poblacin residente en la zona y de las reas limtrofes; actividades de vigilancia epidemiolgica, alerta epidemiolgica, bsqueda activa e identificacin de casos sospechosos; fortalecimiento del manejo clnico de casos de fiebre amarilla; ejecucin de medidas de control del vector en reas urbanas; actividades de comunicacin social; y notificacin inmediata a la OPS/OMS. La fiebre amarilla es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional.

Figura . Unidad mnima de intervencin para el control de un brote de fiebre amarillaCurso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).

Indicadores de vigilancia 80% de las unidades notificadoras informan semanalmente; 80% de los casos sospechosos se investigan durante las primeras 48 horas posteriores a la notificacin; 80% de los casos con muestras de suero se envan al laboratorio en las primeras 72 horas; 80% de los resultados de laboratorio se obtienen en las primeras 72 horas; 80% de los casos confirmados y puesta en marcha de medidas de control adecuadas (vacunacin y rociado cuando sea necesario); 80% de los casos cerrados en 30 das y 100% cerrados en 60 das; porcentaje de letalidad (debe ser menor de 50%); cobertura de vacunacin mnima de 95% en los residentes y viajeros a zonas enzoticas. ndice de infestacin por Aedes aegypti (debe ser 5% Vacunacin segn el PAI Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de viajeros hacia reas enzoticas. Vacunacin de nuevas cohortes en el esquema rutinario de vacunacin. Vacunacin de otros grupos de edad Vacunacin de mnimo 95% de toda la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de 95% de la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin masiva en reas donde se presente un brote hasta alcanzar 95% de cobertura. La zona afectada debe ser reclasificada como rea enzotica.

reas no enzoticas

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).

Figura . Cartel informativo sobre la vacunacin antiamarlica en un poblado peruano

Pregunta 6. Discuta en grupo las acciones de vigilancia y de vacunacin desarrolladas en su pas o rea de trabajo para la prevencin y el control de la fiebre amarilla en reas enzoticas.

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Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.

FIEBRE AMARILLA

Anexo Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla1. Nombre del paciente: Identificacin de caso 2. Fecha de nacimiento: ____/____/________ 5. Direccin: 3. Edad: ______ 4. Sexo:

M - Masculino F - Femenino

Calle: __________________________________________________________ Municipio: ______________________________________________________ Distrito: ________________________________________________________

6. Localidad: 7. Telfono: (

1- Urbana 2- Rural

3- Urbana/Rural 9- Ignorado

) - ________-___________________


Datos complementarios del caso 8. Fecha de investigacin: ____/____/________ 9. Ocupacin

Antecedentes epidemiologicos

10. Descripcin de fechas y lugares frecuentados en el periodo de 10 das antes del inicio de signos y sntomas Fecha Municipio Estado Pas

11. Vacunado contra la fiebre amarilla:

1- S 2- No 9 - Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado

12. Fecha: ____/____/________

13. Signos y sntomas:

Dolor epigstrico Signo de Faget Hematuria Hematemesis Oliguria Anuria Bradicardia Coma

1-S Cefalea 1-S Escalofros 1-S Choque 1-S Vmitos 1-S Ictericia 1-S Melena 1-SFiebre

2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No

1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S

2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No

9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado

Datos clnicos

Atencin

14. Hospitalizacin: 1-S 16. Nombre del hospital: 17. Direccin:

2-No 9 Ignorado

15. Fecha: ____/____/________

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Datos Laboratorio

18. Examenes serolgicos: BT_____________mg/dl BD_____________mg/dl BI _____________mg/dl

AST (TGO) _____________UI ALT (TGP) _____________UI Urea _________________mg/dl Creatinina _____________mg/dl Resultado 1 - Positivo 2 Negativo 3 - Inconcluso 4 - No realizado

Albmina: 1 - cero 2-+ 3 - ++ 4 - +++ 5 - ++++ Ttulos IgM

19. Examenes especficos: Fecha de recoleccin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de recepcin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de resultado de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ 20. Histopatologa 1 - Compatible Inmunohistoqumica 1 - Compatible

IgG

S1______1: _______ S2______1: _______

Datos Laboratorio

2 Negativo 3 - No realizado 9 - Ignorado 2 Negativo 3 - No realizado 9 - IgnoradoEn caso afirmativo, cul Suero: 1-S 2-No Tejidos: 1-S 2-No

21. Aislamiento viral Material recolectado: 1-S 2-No 9 Ignorado Resultado 1- Aislado 2- No Aislado

9 Ignorado 9 Ignorado

Medidas de control Realizadas Bloqueo vacunal Control del vector

1-S 1-S

2-No 2-No

3-No aplica 9 Ignorado 3-No aplica 9 Ignorado

Conclusin

22. Clasificacin final 23. Criterios de confirmacin/descarte 1 - Fiebre amarilla urbana 1 - Laboratorio 2 - Fiebre amarilla silvestre 2 - Vnculo epidemiolgico 3 - Descartado (especificar: _____________ ) 3 Clnico 24. Probable lugar de infeccin Pas : ____________________________ Enfermedad relacionada 1-S 2-No 9 Ignorado Fecha de cierre: ____/____/________ Municipio: ___________________________________

Observaciones:

Investigador

25. Estado/Municipio Nombre:

Funcin:

Firma:


Evolucin de caso 1-Recupercin 2- Defuncin 9 Ignorado Fecha de la muerte: ____/____/________

FIEBRE AMARILLA

Unidad XII Otras EnfermedadesContenidoA. Influenza A.1. Descripcin clnica A.2. Descripcin epidemiolgica A.3. Medidas de control A.4. Principales estrategias de prevencin B. Enfermedades neumoccicas B.1. Descripcin clnica B.2. Descripcin epidemiolgica B.3. Medidas de control C. Enfermedades meningoccicas C.1. Descripcin clnica C.2. Descripcin epidemiolgica C.3. Medidas de control D. Varicela D.1. Descripcin clnica D.2. Descripcin epidemiolgica D.3. Medidas de control E. Hepatitis A E.1. Descripcin clnica E.2. Descripcin epidemiolgica E.3. Medidas de control F. Rotavirus . F.1. Descripcin clnica F.2. Descripcin epidemiolgica F.3. Medidas de control 173 173 174 176 178 182 182 182 183 185 185 185 186 188 188 189 190 191 191 192 192 193 1 193 193 195


OTRAS ENFERMEDADES

G. Rabia G.1. Descripcin clnica G.2. Descripcin epidemiolgica G.3. Medidas de control

198 198 198 199

0


Otras enfermedadesObjetivo general Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades.

Objetivos especficos Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades; conocer las definiciones de caso de estas enfermedades; y conocer las medidas de control de estas enfermedades.


OTRAS ENFERMEDADES

A. InfluenzaA.. Descripcin clnicaLa infeccin por influenza, comnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infeccin por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo. La influenza est asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios y ancianos. La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe. La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, econmicas y de orden pblico, obliga a los pases a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cmo actuar en situaciones de emergencia, como sera la ocurrencia de una pandemia de influenza.

Caractersticas clnicasLa influenza no complicada se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre y sntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secrecin nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los nios tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea, y tambin otitis. La enfermedad es autolimitada con duracin en general de cinco a siete das. Sin embargo, los sntomas pueden persistir durante dos semanas o ms. Para la mayora de las personas, la sintomatologa desaparece despus de varios das, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante ms de dos semanas. En los nios, el cuadro clnico es ms atpico, con decaimiento y un cuadro de vas respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.

Diagnstico diferencialEs importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado comn, debido a que las dos enfermedades tienen sntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaa de sntomas sistmicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio ms intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clnicos ms leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad


OTRAS ENFERMEDADES INFLUENZA

de tener flujo nasal (moqueo) o congestin nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones ms graves, tales como la neumona y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalizacin.

ComplicacionesAunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren ms en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos crnicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardiacas crnicas. Los estudios indican que las tasas de hospitalizacin son mayores en los nios pequeos que en los nios mayores cuando los virus de la influenza estn circulando. La complicacin de la influenza ms frecuentemente observada es la neumona, sobre todo las neumonas bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus). La neumona aguda vrica por influenza no es frecuente, pero est relacionada con altas tasas de letalidad. El sndrome de Reye ocurre exclusivamente en nios por la utilizacin de aspirina (cido cetilsaliclico), primordialmente asociado a la infeccin por influenza tipo B. Para evitar este sndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a nios. En algunas personas con condiciones clnicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis. Las tasas de ataque en aos no pandmicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15% en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho ms alta.


A.2. Descripcin epidemiolgicaLa forma de transmisin del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La va menos frecuente de transmisin es el contacto directo. Los adultos pueden propagar los virus desde un da antes de la aparicin de los sntomas hasta siete das despus de enfermarse. Los nios ms pequeos pueden propagar los virus durante ms de 10 das. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la enfermedad. Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales domsticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan enfermedad, y no provocan epidemias de influenza. Los virus del tipo A se dividen en subtipos, segn dos protenas que se encuentran en la superficie del virus. Estas protenas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen

15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende de las protenas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un virus H3N2 designa un subtipo A de gripe que tiene una protena hemaglutinina 3 y una protena neuraminidasa 2. Los pjaros silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A. Adems de los pjaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales, entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos subtipos de virus A. La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pjaros, porcinos y humanos. En los climas templados y fros, la circulacin del virus de la influenza generalmente ocurre en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulacin pueden no ser tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al ao o durante todo el ao.

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la influenzaAgente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae. Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas. Dos das (1-5 das). En promedio cinco das despus del inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo). Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. Para efectos prcticos, la inmunidad dura un ao, pues es limitada a variantes del virus similares a la que causaron la infeccin o, en el caso de la vacunacin, similares a las variantes usadas en la vacuna.


El desarrollo de variantes antignicas mediante un proceso llamado desviacin antignica es la base virolgica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparicin de una nueva hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la poblacin humana no haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con alta mortalidad que afectan gran parte de la poblacin. Histricamente, los virus del tipo A son los que han producido las pandemias gripales. La ms devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia de la influenza espaola de 1918, en la que murieron ms de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe Asitica de 1957 y gripe de Hong Kong de 1968.



Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas caractersticas son: el aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la poblacin en muchas regiones y el aumento de la urbanizacin.

Influenza aviarLos virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genticamente de los virus de la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en poco patognicos o altamente patognicos, segn sus caractersticas genticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral. Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a travs de la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisin de la infeccin entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infeccin se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y vehculos entre las reas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados. Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Pases Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que haban trabajado con las aves, as como en sus familias. Se registraron ms de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con sntomas en su mayora leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleci. Aun cuando se comprob que hubo algunos casos de propagacin de la infeccin de persona a persona, este tipo de transmisin no fue sostenida ni en este brote ni en ningn otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayora de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas. El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patognicos. La primera infeccin conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupacin est relacionada al contacto con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.


A.. Medidas de controlLas medidas de control de la infeccin por influenza son importantes para la prevencin de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto prximo (a travs de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institucin de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotculas.

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No se debe recolectar de forma rutinaria muestras de secrecin respiratoria para diagnstico de laboratorio en contactos asintomticos de individuos con influenza. En contactos domiciliarios y prximos de un individuos con influenza, que no sean inmunizados y que presenten alto riesgo de complicaciones, se debe considerar el uso de los medicamentos antivirales amantadina o rimantadina o inhibidores de la neuranimidasa (oseltamivir). La quimioprofilaxia con amantadina o rimantadina es efectiva para la prevencin de casos sintomticos por la influenza tipo A. As, la Regin de las Amricas considera como prioritario que los pases trabajen en la preparacin de planes para enfrentar futuras pandemias. Como principales recomendaciones, se incluyen el desarrollo de planes nacionales de preparacin para la pandemia de influenza, y la constitucin de un comit interinstitucional y multisectorial para la preparacin de un plan de contingencia para la pandemia de influenza que se ocupe del tema a nivel nacional, con una secretara ejecutiva ubicada en el Ministerio de Salud. El plan debe tener definidas las estrategias de intervencin para diferentes escenarios de mortalidad y de morbilidad a fin de determinar los posibles efectos de una pandemia de influenza y minimizar su impacto. Otras recomendaciones importantes para los pases: estimular la produccin regional de vacuna anti-influenza y la produccin de antivirales genricos; perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiolgica de influenza, intensificando o estimulando el desarrollo de unidades centinelas vinculadas con la vigilancia virolgica. fortalecer los centros nacionales de influenza y su red para perfeccionar la vigilancia virolgica en humanos; estimular la vigilancia epidemiolgica y virolgica de la influenza animal, en aves, porcinos y equinos, y su coordinacin con la vigilancia humana; establecer las medidas preventivas para reducir la repercusin social y econmica originada por la propagacin de la cepa pandmica; elaborar e implementar estrategias de comunicacin para la difusin rpida de informacin a la poblacin general y al personal de salud; planificar la provisin de atencin mdica oportuna considerando los diferentes niveles de atencin y el mantenimiento de los servicios comunitarios esenciales; definir las necesidades de vacuna y drogas antivirales para los distintos escenarios de grupos de riesgo; almacenar una reserva de drogas antivirales y otros insumos (antibiticos, materiales de proteccin de personal de salud y otros) creando un mecanismo para su distribucin. Definir los plazos para disponer de esta reserva; y asegurar el financiamiento que permita el desarrollo y la sostenibilidad del plan en el tiempo y su actualizacin.


A.. Principales estrategias de prevencinVigilancia epidemiolgicaLa enfermedad respiratoria causada por la influenza es difcil de distinguir de la enfermedad causada por otros agentes patgenos respiratorios, cuando el diagnstico se basa solamente en los sntomas. La sensibilidad y la especificidad de las definiciones clnicas para la influenza, que incluyen fiebre y tos, han variado entre 55% y 78%. La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clnicas pueden variar segn el grado de cocirculacin de otros agentes patgenos respiratorios y el nivel de actividad de la influenza. Por estas razones, y porque las cepas de la influenza identificadas durante una estacin dada son tiles para definir las cepas de influenza para las vacunas de la prxima estacin, la vigilancia virolgica es el elemento ms importante de la vigilancia de la influenza. As, la vigilancia de la influenza se caracteriza por una vigilancia virolgica que tiene como objetivo principal la deteccin de cepas o variantes nuevas circulantes en los hemisferios norte y sur, con fines de orientar la recomendacin de la composicin de las vacunas cada ao. Estas son actividades imprescindibles para el control de la influenza y la prevencin de sus efectos potencialmente letales. La Red Global de Vigilancia de Influenza, que fue establecida en 1952, es coordinada por la OMS. Esta red cuenta con 4 centros de referencia mundial, ms de 100 laboratorios en 83 pases, que son reconocidos por la OMS como centros nacionales de influenza. La vigilancia se realiza mediante sitios centinela, donde se recolectan muestras de casos sospechosos. Las definiciones de caso de influenza recomendada para la vigilancia en los pases son: Caso sospechoso de influenza: persona con fiebre sbita de >38 C, sntomas respiratorios, mialgia y cefalea. Caso de influenza confirmado por laboratorio: caso sospechoso de influenza con confirmacin del diagnstico por laboratorio.


Diagnstico de laboratorioEl diagnstico de laboratorio de la influenza puede ser realizado por aislamiento viral o por pruebas serolgicas para deteccin de antgenos o de anticuerpos especficos para la influenza. Para el sistema de vigilancia global de la influenza, se recomienda el aislamiento del virus a partir de secreciones nasofarngeas o farngeas, que deben ser obtenidas en las primeras 72 horas despus del inicio de los sntomas. Los mtodos de diagnstico rpido son fundamentales y entre ellos se recomienda la inmunofluorescencia para la identificacin de antgenos virales. La misma muestra se puede usar para el cultivo del virus.

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El diagnstico serolgico puede tambin realizarse por la identificacin de un aumento en 4 veces de los ttulos de anticuerpos en el suero de muestras agudas (hasta cinco das despus del inicio de los sntomas) y convalecientes (de 10 a 21 das despus del inicio de los sntomas), utilizando pruebas de fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin o ensayos inmunoenzimticos.

Estrategias de vacunacinLa herramienta principal para la prevencin de la influenza es la vacunacin anual de las personas de alto riesgo con la vacuna trivalente contra la influenza con virus inactivado. La vacuna solo se debe administrar a nios mayores de seis meses de edad. Las vacunas contra la influenza son trivalentes, y estn compuestas en general por dos virus del tipo A y un virus del tipo B. Su composicin se define por la identificacin de virus que realiza la Red Global de Vigilancia de Influenza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se rene dos veces al ao para recomendar las cepas de influenza que se utilizarn en la vacuna para el hemisferio norte y para el hemisferio sur. La variacin antignica es el motivo para la incorporacin de una nueva cepa o ms en la vacuna contra la infuenza cada ao. Es tambin la base para la recomendacin de la vacunacin anual contra la influenza. La vacunacin se hace a comienzos de otoo o principios del invierno. Debido a diferencias en los patrones de circulacin del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisin sobre el mejor tiempo para la vacunacin en estas reas es ms complicada y depende de la epidemiologa local. Varios pases han implementando con xito estrategias de vacunacin anual contra la influenza en grupos de riesgo (Figura 1). La mayora de los pases vacunan prioritariamente a la poblacin de ancianos y otros grupos con enfermedades crnicas de mayor riesgo.



Figura . Vacunacin contra la influenza en las Amricas, 200


Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases.

Grupos de alto riesgoLos grupos de mayor riesgo en los que la infeccin por influenza puede ocasionar ms complicaciones y muertes son: los ancianos (mayores de 60 o mayores de 64 aos, segn el pas); los residentes de los hogares de ancianos y otros establecimientos de atencin para personas con trastornos crnicos; los adultos y nios que tienen trastornos crnicos de los sistemas pulmonares o cardiovasculares, incluido el asma; los adultos y nios que han requerido seguimiento u hospitalizacin mdica regular durante el ao anterior debido a enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin (incluida inmunosupresin causada por medicamentos); los nios y los adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que estn recibiendo terapia de aspirina a largo plazo y por consiguiente quiz estn en riesgo de desarrollar el sndrome de Reye despus de la influenza;

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las mujeres que durante la temporada de influenza estn en su segundo o tercer trimestre de embarazo; y las personas que viven con personas de alto riesgo o las atienden (por ejemplo, trabajadores de salud y familiares que tienen contacto frecuente con personas de alto riesgo y pueden transmitir infecciones de influenza a estas personas). Segn sus caractersticas epidemiolgicas, algunos pases pueden considerar la vacunacin de otros grupos de alto riesgo. Por ejemplo, en algunos pases los grupos indgenas que viven aislados son considerados tambin grupos de alto riesgo. Aunque existen otros grupos de riesgo (trabajadores de la salud, inmunocomprometidos, personal que trabaja en orfanatos o geritricos, etc.) , en la mayora de los pases latinoamericanos las restricciones financieras o logsticas limitan la capacidad del programa de vacunar a otros grupos.



B. Enfermedades neumoccicasB.. Descripcin clnicaStreptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que causa infecciones invasivas, tales como neumona y meningitis tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. Las diferencias estructurales de sus polisacridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos. De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clnicas, as por ejemplo, 8 a 10 serotipos representan ms de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente ms de 80% de las infecciones en nios.


Caractersticas clnicasEste patgeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede causar infecciones de las vas respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las infecciones pueden alcanzar el pulmn por la va descendente produciendo neumona, siendo este el cuadro clnico ms caracterstico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.

B.2. Descripcin epidemiolgicaDebido a la disminucin de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde la introduccin de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patgeno causante de meningitis bacteriana. Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumona, bacteremia, meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en los muy jvenes y los ancianos.

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Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de S. pneumoniaeAgente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo. Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La propagacin del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta influenciada por hacinamiento, poca del ao y la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior o enfermedad neumoccica, tales como neumona u otitis media. No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 das. Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias. Factores que afectan la integridad anatmica y fisiolgica de las vas respiratorias inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades pulmonares crnicas, exposicin a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia funcional o quirrgica. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.

Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad

Inmunidad


B.. Medidas de controlVigilancia epidemiolgicaDesde 1993, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organiz una red de laboratorios de salud pblica y hospitales que funcionan como sitios centinelas. Mdulo I Enfermedades del PAI8

Definiciones de casoCaso sospechoso: todo nio de un mes a menos de 5 aos, que presente un cuadro clnico compatible con meningitis o neumona bacteriana. Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae. Se debe considerar un caso clnicamente compatible con meningitis bacteriana cuando presente un LCR turbio, o resultado positivo de tincin de Gram o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrfilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia); proteinorraquia (protenas igual o mayor a 45 mg/dl).

OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEUMOCCICAS

Se debe considerar un caso clnicamente compatible con neumona bacteriana cuando presente hallazgos radiolgicos de consolidacin y/o derrame pleural; o un cuadro clnico de neumona acompaado de otros examenes de laboratorio sugestivos de infeccin.

Diagnstico de laboratorioUn diagnstico definitivo de una enfermedad neumoccica es el aislamiento del microorganismo de la sangre u otro sitio normalmente estril (LCR, lquido pleural, articular, etc). La presencia del microorganismo en la nasofaringe NO es indicativo de una enfermedad neumoccica. Existen pruebas para detectar antgeno en LCR y otros fluidos corporales. La reaccin de Quellung es una prueba rpida para detectar neumococos en los especmenes clnicos tales como LCR. Aunque de limitado valor, la contrainmunoelectroforesis es tambin un mtodo rpido para detectar antgenos capsulares en la sangre, LCR, orina, lquido pleural y lquido peritoneal. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)

VacunacinSe recomienda la vacuna de polisacridos contra neumococo para adultos de 65 aos y ms y para personas de 2 aos o ms que presenten enfermedad crnica, asplenia anatmico-funcional, inmunodeficiencia, infeccin por VIH o elevado riesgo ambiental. La vacuna conjugada contra el neumococo se recomienda para la vacunacin de rutina de los menores de 2 aos y para los nios de 2 a 5 aos de edad que presenten condiciones mdicas de alto riesgo.

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C. Enfermedades meningoccicasC.. Descripcin clnicaNeisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patgenos responsables de meningitis y septicemia fulminante.

Caractersticas clnicasLa infeccin invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clnicas: meningitis meningoccica y meningococemia. La meningitis aguda se presenta con un sbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, nusea, vmitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse tambin los siguientes signos neurolgicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningococemia ante manifestaciones febriles sbitas, elevadas (39 oC o ms), escalofros, dolor del cuerpo, postracin, malestar, especialmente acompaadas por petequias y elevada leucocitosis.

ComplicacionesLa infecciones meningoccicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis, pericarditis, endoftalmitis y neumona.

C.2. Descripcin epidemiolgicaNeisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antignicas de sus cpsulas polisacridas, los meningococos estn divididos en al menos 13 serogrupos, siendo los ms comunes, como causa de enfermedad sistmica, los serogrupos A, B, C, Y y W135. La mayora de los casos son espordicos, menos de 5% estn relacionados con brotes. Sin embargo, existe una extensa rea en la regin subsahariana del frica central que presenta, desde hace muchos aos, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A. Los nios menores de 5 aos son los ms afectados, siendo mayor la incidencia entre el grupo de 3 a 5 meses de edad.


OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de Neisseria meningitidisAgente infeccioso Reservorio Neisseria meningitidis Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una poblacin normal, en periodos no epidmicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecacin. Universal, tanto en reas urbanas como rurales. Ocurren casos espordicos durante todo el ao, siendo ms frecuente en los periodos fros. Persona a persona, a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La aglomeracin intradomiciliaria favorece la transmisin. De 2-10 das, generalmente, de 3-4 das. Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El meningococo, sensible a los antibiticos administrados, desaparece a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La inmunidad conferida por la enfermedad es especfica para cada serogrupo de meningococo y se desconoce su duracin. Por la infeccin natural, por virus salvaje o por la vacuna.Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).

Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad


Inmunidad

C.. Medidas de controlVigilancia epidemiolgicaLos objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente, determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y tendencia de la enfermedad meningoccica, a travs de la distribucin de casos de acuerdo a: grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribucin semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se cumpla, se debe hacer la investigacin epidemiolgica de cada caso notificado, destacndose la confirmacin por laboratorio, tratamiento y control de los contactos. Caso sospechoso: todo paciente con signos y sntomas de meningitis (fiebre, cefalea intensa, vmitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente acompaados de manifestaciones cutneas). En lactantes se observa el abombamiento de fontanela. Caso confirmado: la confirmacin de N. meningitidis por laboratorio es fundamental, aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal. La confirmacin etiolgica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epidemiolgica.

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Diagnstico de laboratorioEl aislamiento del meningococo, a partir de un lquido cefalorraqudeo, habitualmente estril, confirma el diagnstico. Por lo regular, se asla el microorganismo a partir de sangre y LCR. El aislamiento del meningococo de la nasofaringe no tiene valor diagnstico. El lquido cefalorraqudeo se presenta generalmente turbio y purulento. Los examenes bsicos son: recuento de leucocitos, medida de niveles de protena, una tincin de Gram y cultivo bacteriano en medios apropiados (Muller Hinton o agar chocolate). Se pueden aplicar otras tcnicas de deteccin de antgeno como contrainmunoelectroforesis, o prueba de aglutinacin en ltex con partculas sensibilizadas. Las pruebas disponibles de aglutinacin en ltex no detectan meningococos del grupo B.

VacunacinVacunas disponibles: AC, BC y ACYW135. No se aplica de manera rutinaria. La duracin de la proteccin es limitada en los menores de 5 aos. El componente C es poco inmunognico. Se recomienda para grupos de riesgo, para mayores de 2 aos y personas susceptibles tales como: Esplenectomizados Personal de laboratorio Viajeros destinados a reas epidmicas

ProfilaxisLa profilaxis para los contactos ntimos es la rifampicina (grupo familiar, personal militar y prisioneros que comparten dormitorios, amigos ntimos de la escuela y trabajo). Las guarderas infantiles son excepciones, ya que todos los nios independientemente de tener contacto ntimo deben recibir quimioprofilaxis. Es imprescindible el seguimiento de los contactos por un periodo mnimo de 10 das. Mdulo I Enfermedades del PAI8

OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS

D. VaricelaD.. Descripcin clnicaLa varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de amplia distribucin en el mundo.

Caractersticas clnicasLa varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso, con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y sntomas sistmicos leves. Suele comenzar con un prdromo de malestar general y fiebre que precede a la erupcin. Esta es generalizada, rpidamente progresiva, con mculas, ppulas y lesiones vesiculares que evolucionan rpidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman el tronco y las extremidades. Las vesculas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva y crnea. Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre alta, erupcin vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de complicaciones.


ComplicacionesEn los nios, en general, es una infeccin leve que se autolimita. La complicacin ms comn es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones de la piel causadas por grmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones son: neumona, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana, manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis asptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el sndrome de Reye. Las complicaciones son ms frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumona la ms comn de ellas.

Infeccin intrauterinaLa infeccin en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestacin puede producir el sndrome de varicela congnita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formacin de cicatrices en los miembros.

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Varicela perinatalEl comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco das antes del parto y hasta 48 horas despus, condiciona una infeccin grave del recin nacido con una letalidad de alrededor de 30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la proteccin de los anticuerpos maternos.

Herpes zosterLas personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar aos despus una infeccin por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios perifricos. El riesgo de esta infeccin

UNIDAD DE INMUNIZACIÓN 1 - ENFERMEDADES DEL PAI

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