Unidad de Mama. H Regional Universitario de Málaga. Carlos ...CA DE MAMA NO PALPABLE CA DE MAMA...
40
Avances en cirugía Dra Marta Ribeiro González Unidad de Mama. H Regional Universitario de Málaga. Carlos Haya
Transcript of Unidad de Mama. H Regional Universitario de Málaga. Carlos ...CA DE MAMA NO PALPABLE CA DE MAMA...
Avances en cirugíaDra Marta Ribeiro González
Unidad de Mama. H Regional Universitario de Málaga. Carlos Haya
CONTENIDOCONTENIDO
LESIONES NO PALPABLES
CIRUGIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE LA AXILA
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO
CONTENIDOCONTENIDO
LESIONES NO PALPABLES
CIRUGIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE LA AXILA
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO
LESIONES NO PALPABLES
• 5 /1000 carcinomas invasivos diagnosticados screening• 2,7 serán inferiores a 15mm• Un tercio son lesiones no palpables
• 5 /1000 carcinomas invasivos diagnosticados screening• 2,7 serán inferiores a 15mm• Un tercio son lesiones no palpables
- Exéresis completa de la lesión en un único acto quirúrgico- Optimo resultado cosmético- Máximo confort para la paciente
- Exéresis completa de la lesión en un único acto quirúrgico- Optimo resultado cosmético- Máximo confort para la paciente
LESIONES NO PALPABLES
OPCIONES TÉCNICAS:
1. MARCADO EXTERNO CUTÁNEO2. EXÉRESIS GUIADA POR ARPÓN3. EXÉRESIS ECOGUIADA (IOUS)4. MARCADO DE CARBÓN5. ROLL6. CRIOABLACIÓN7. SEMILLAS IODO 125
LESIONES NO PALPABLES
n 128
n 275
ESTUDIO RETROSPECTIVO 387 PACIENTES
LESIONES NO PALPABLES
OBJETIVO 1º: MARGENES POSITIVOS/TASA DE RE-EXCISISION
OBJETIVO 2º: PESO DE LA PIEZA QUIRURGICA
OBJETIVO 1º: MARGENES POSITIVOS/TASA DE RE-EXCISISION
OBJETIVO 2º: PESO DE LA PIEZA QUIRURGICA
LESIONES NO PALPABLESCA DE MAMA NO PALPABLECA DE MAMA PALPABLECURVA DE APRENDIDAJECOSTE-EFECTIVIDAD
CA DE MAMA NO PALPABLECA DE MAMA PALPABLECURVA DE APRENDIDAJECOSTE-EFECTIVIDAD
CONCLUYE:El uso de IOUS en cirugía conservadora aporta mayor beneficio que otras técnicas para localización de Ca de mama no palpables con mayor proporción de márgenes negativos y optima resección de volumen mamario en lesiones visibles con ultrasonidos
LESIONES NO PALPABLES
REVISIÓN COCHRANE 2015
11 Ensayos randomizados
Arpón vs ROLLArpón vs semillas I125
Arpón vs crioablaciónArpón vs exéresis ecoguiada
LESIONES NO PALPABLES
CONCLUYENinguna técnica ha demostrado ser mejor que otra
El arpón es una técnica segura, bien contrastada, muy versátil, que permite localizar microcalcificaciones
ROLL y semillas I125 pueden ofertarse con mismas garantías que arpón. IOUS, crioablación, presentan interés académico, pero su recomendación de forma estandarizada requiere más estudios.
CONCLUYENinguna técnica ha demostrado ser mejor que otra
El arpón es una técnica segura, bien contrastada, muy versátil, que permite localizar microcalcificaciones
ROLL y semillas I125 pueden ofertarse con mismas garantías que arpón. IOUS, crioablación, presentan interés académico, pero su recomendación de forma estandarizada requiere más estudios.
CONTENIDOCONTENIDO
LESIONES NO PALPABLES
CIRUGIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE LA AXILA
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO
1.Tratamiento conservador Márgenes2. Mastectomía en bajo riesgo3. Cirugía en estadio IV de novo
CIRUGIA DE LA MAMA / MárgenesThe CALLER conference “ Collaborative Attempt to Lower Lumpectomy Reoperation rates”
Reducir la tasa de reintervencionesen cirugía conservadoraReducir la tasa de reintervencionesen cirugía conservadora
Sin aumentar las tasas de mastectomía ni afectar al resultado cosmético
Sin aumentar las tasas de mastectomía ni afectar al resultado cosmético
CIRUGIA DE LA MAMA / Margenes
CIRUGIA DE LA MAMA / Margenes
235 pacientes Exclusión: biopsia excisional previa
Objetivo 1º: Tasa de márgenes positivos/re-excisiónObjetivo 2º: Volumen de tejido resecado
n:119 n:116
CIRUGIA DE LA MAMA / Márgenes
El afeitado de la cavidad reduce a la mitad la tasa de márgenes positivos y reintervenciones en pacientes tratados con cirugía conservadora
El afeitado de la cavidad reduce a la mitad la tasa de márgenes positivos y reintervenciones en pacientes tratados con cirugía conservadora
NO HAY DIFERENCIA EN RESULTADO COSMETICONO HAY DIFERENCIA EN RESULTADO COSMETICO
CIRUGIA DE LA MAMA /Mastectomía en bajo riesgo
CIRUGIA DE LA MAMA /Mastectomía en bajo riesgo
1998-20081998-2008 GRADO HISTOLOGICOER STATUSGRADO HISTOLOGICOER STATUS
CIRUGIA DE LA MAMA/Mastectomía en bajo riesgo
BAJO RIESGO: 66% MAS DE MUERTES ESPECIFICAS POR CA DE MAMA EN MASTECTOMIA VS TRATAMIENTO CONSERVADOR
RIESGO INTERMEDIO: 40%
ALTO RIESGO: 27%
BAJO RIESGO: 66% MAS DE MUERTES ESPECIFICAS POR CA DE MAMA EN MASTECTOMIA VS TRATAMIENTO CONSERVADOR
RIESGO INTERMEDIO: 40%
ALTO RIESGO: 27%
CIRUGIA DE LA MAMA /Cirugía en estadio IV de novo
Ensayos con quimioterapia de inducción y posterior randomizacion
Ensayos con randomización previa a terapia sistémica
CIRUGIA DE LA MAMA /Cirugía en estadio IV de novo
NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDAR CIRUGIA Y/O RT de LA MAMA EN PACEINTES CON ENFERMEDAD A DISTANCIA
COMO POSIBLE EXCEPCION:•Pacientes con única metástasis a distancia que ha respondido a terapia sistémica.•Progresión de enfermedad local con riesgo de complicación local y alto riesgo de extensión torácica•Intentar evitar mastectomía, realizando cirugía conservadora sin RT postoperatoria o RT para evitar mastectomía
NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDAR CIRUGIA Y/O RT de LA MAMA EN PACEINTES CON ENFERMEDAD A DISTANCIA
COMO POSIBLE EXCEPCION:•Pacientes con única metástasis a distancia que ha respondido a terapia sistémica.•Progresión de enfermedad local con riesgo de complicación local y alto riesgo de extensión torácica•Intentar evitar mastectomía, realizando cirugía conservadora sin RT postoperatoria o RT para evitar mastectomía
CONTENIDOCONTENIDO
LESIONES NO PALPABLES
CIRUGIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE LA AXILA
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO
Técnica quirúrgica-localizacionGanglio centinela positivo /LABSGC tras neoadyuvancia en axila +RT mamaria interna
CIRUGIA DE LA AXILA /Técnica quirurgica-localizacion
Trazador magnético
Se inyecta sobre la tumoración mamaria y se desplaza por los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios de drenaje del tumor.
Es detectado mediante un magnetométro manual: Sentimag®
Además se produce un cambio de coloración del ganglio linfático (marrón/negro).
CIRUGIA DE LA AXILA /Técnica quirurgica-localizacion
1. Douek M et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: the SentiMAG Multicentre Trial. Ann Surg Oncol. 2014;21:1237–45. [Reino Unido, Holanda]
2. Thill M et al. The Central-European SentiMag study: sentinel lymph node biopsy with super paramagnetic iron oxide (SPIO) vs. radioisotope. Breast 2014;23:175– 9. [Alemania, Polonia, Suiza]
3. Rubio IT et al. The super paramagnetic iron oxide is equivalent to the Tc99 radiotracer method for identifying the sentinel lymph node in breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2015;41:46–51. [España: Vall d’Hebron]
4. Pinero-Madrona A et al. Superparamagnetic iron oxide as a tracer for sentinel node biopsy in breast cancer: a comparative non-inferiority study. Eur J Surg Oncol. 2015;41:991–7. [España: Virgen Arrixaca, Xativa, Virgen del Rocío, Vigo, Jaén, Navarra, Clínico San Carlos, General de Valencia, Ciudad Real]
5. Ghilli M et al. The supramagnetic iron oxide tracer: a valid alternative in sentinel node biopsy for breast cancer treatment. Eur J Cancer Care (Engl). 2015. [Italia]
Discordancia
No inferioridad en tasa de detecciónNo inferioridad en tasa de detección
CIRUGIA DE LA AXILA /GC positivo y LA
12 estudios en metaanalisis
*5 ensayos randomizados*7 estudios observacionales*2007-2014
26870 BSGC 103705 LA
COMPARA SEGURIDAD Y EFICACIA
CIRUGIA DE LA AXILA /GC positivo y LA
SUPERVIVENCIA: Menor en BSGC que en LAPero no hay diferencia significativa
SUPERVIVENCIA: Menor en BSGC que en LAPero no hay diferencia significativa
SLE: No hay diferenciaSLE: No hay diferencia
RL: Mayor en BSGC pero no significativaRL: Mayor en BSGC pero no significativa
COMPLICACIONES
No hay diferencia significativa en supervivencia, SLE ni RL en BSGC/LA
Si hay diferencia en complicaciones en la LA
CIRUGIA DE LA AXILA/BSGC tras neoadyuvancia en axila +
68 Society of Surgical Oncology Annual Cancer Symposium Houston; Marzo 2015
CIRUGIA DE LA AXILA/BSGC tras neoadyuvancia en axila +
Valorar si los cambios del ganglio marcado reflejan el estado axilar tras QT. FNR
Valorar si los cambios del ganglio marcado reflejan el estado axilar tras QT. FNR
Comparar FNR con BSGC solo o con clips
Comparar FNR con BSGC solo o con clips
TAD: DISECCION DE GC Y GANGLIO MARCADO CON CLIPS
CIRUGIA DE LA AXILA/BSGC tras neoadyuvancia en axila +
EVALUACION DEL GANGLIO MARCADO COMO PREDICTOR DEL ESTADO AXILARFNR: 4,2 %
CIRUGIA DE LA AXILA/BSGC tras neoadyuvancia en axila +
EVALUACION DEL GANGLIO CENTINELA COMO PREDICTOR DEL ESTADO AXILARFNR: 10,1%
EVALUACION DEL GANGLIO CENTINELA COMO PREDICTOR DEL ESTADO AXILARFNR: 10,1%
EVALUACION DEL GANGLIO MARCADO +GC (TAD) COMO PREDICTOR DEL ESTADO AXILARFNR: 1,4%
EVALUACION DEL GANGLIO MARCADO +GC (TAD) COMO PREDICTOR DEL ESTADO AXILARFNR: 1,4%
CIRUGIA DE LA AXILA/BSGC tras neoadyuvancia en axila +
La linfadenectomía axilar está asociada a morbilidad no despreciable
Al menos un 40% de pacientes con QT neoadyuvante presentan PCR en la axila
El marcaje del ganglio con PAAF positiva permite conocer el estado de los ganglios axilares tras tratamiento sistémico y evitar linfadenectomías innecesarias con un porcentaje admisible de falsos negativos
CIRUGIA DE LA AXILA/Mamaria interna
CONTENIDOCONTENIDO
LESIONES NO PALPABLES
CIRUGIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE LA AXILA
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGOSupervivenciaTécnicas quirúrgicas
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO /Supervivencia
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO /Supervivencia
ANALISIS PROSPECTIVO-MULTICENTRICO583 pacientes BRCA asociados a PBCMedia de seguimiento 11,4 años
242 CRRM 193 BRCA1 49 BRCA2
341 SEGUIMIENTO
CBC DIED
CRRM 2% 8%
SEGUIMIENTO 19% 19% ( p<0,001)
Subgrupos: Pacientes jóvenes < 40 años Grado de diferenciación 1, 2 No tratadas con QT adyuvante
Subgrupos: Pacientes jóvenes < 40 años Grado de diferenciación 1, 2 No tratadas con QT adyuvante
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO /Técnicas quirúrgicas
Gland Surg 2015;4 (6):467-475
MASTECTOMIA TOTALMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIELMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL Y CAP
MASTECTOMIA TOTALMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIELMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL Y CAP
REDUCCION DE APARICION-RIESGO DE CA DE MAMA DEL 90-100%
ONCOLOGICO
COSMETICO
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO /Técnicas quirúrgicas
Tejido mamario residual
Barton : 21 % de tejido residual en ambas
CIRUGIA DE LA REDUCCION DE RIESGO /Técnicas quirúrgicas
24 estudios:1976-20146044 mastectomías profilácticas
5548 mastectomías conservadoras: 17 cánceres ( 0,3%) 4 BRCA
5548 mastectomías conservadoras: 17 cánceres ( 0,3%) 4 BRCA
496 mastectomias totales:3 cánceres (0,6%) 3 BRCA496 mastectomias totales:3 cánceres (0,6%) 3 BRCA
La incidencia cáncer de mama tras mastectomía reductora de riesgo es muy baja,tanto realizando mastectomía total como conservadora, aunque hacen falta estudios con mas tiempo de seguimiento.
La incidencia cáncer de mama tras mastectomía reductora de riesgo es muy baja,tanto realizando mastectomía total como conservadora, aunque hacen falta estudios con mas tiempo de seguimiento.
Conclusiones-Comentarios
