UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJAHOPSITAL ONCOLÓGICO SOLCA - LOJA

“CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA”

INTEGRANTES:

Eliana VivancoMa. Verónica

Quezada

8vo CicloDocente: Dr. Paúl Castillo

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: N/N Edad: 57 Género: Femenino Estado Civil: Casada Instrucción: Superior incompleta Profesión/Ocupación: Agente

técnico de ventas, y representación de organización de eventos.

Lugar de Nacimiento: Quito Fecha de Nacimiento:

21/11/1957 Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de Residencia: Guayaquil

Dirección: Machala-El Oro, cabecera cantonal.

Teléfono: 0988948989 Grupo y tipo sanguíneo: Raza: Mestiza Lateralidad: Diestra Religión: Católica Fecha de ingreso: 02/06/2014 Fecha de llenado: 02/06/2014 Fuente: Directa

MOTIVO DE CONSULTA

Masa en mama izquierda

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 8 meses y sin causa aparente presenta masa a nivel de mama izquierda de un tamaño cercano a 4 cm, móvil, no doloroso, de bordes irregulares, no adherido a planos profundos y sin cambios en características externas de la mama; refiere además haber presentado nódulos en ocasiones previas que han desaparecido de forma espontánea; motivo por el que acude a facultativo

REVISIÓN APARATOS Y SISTEMAS

Urinario: sin patologíaMúsculo-esquelético:

sin patologíaEndócrino: sin

patologíaHemo-linfático: sin

patologíaNervioso: sin

patología

Órganos de los sentidos: sin patología

Respiratorio: sin patologíaCardiovascular: Dolor

punzante esporádico en región torácica.

Digestivo: sin patologíaGenital: sin patología

ANTECEDENTES PERSONALES: NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS Micción: 3v/d

Deposición: 1-2v/día

Tabaco: fumadora activa 1 cajetilla/díaAlcohol: no

Drogas: no

Alergias: ibuprofeno

Se auto medica: no

Alimentación: balanceada

Sueño: 6-7 horas

ANTECEDENTES PERSONALES GINECOOBSTÉTRICOS:

AGO Menarquia: 12 añosFUM: hace año y medio (55 años aprox.)Inicio vida sexual:Gestas: 6Hijos vivos: 5Hijos muertos: 1Abortos: 1Edad de primer embarazo:Partos: 4 Cesáreas: 1ACO: desde hace 2 mesesMenopausia: 55 años y medio aprox. TRH: niega.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Clínicos:

DM desde hace 2 años en tratamiento con metformina 850 TID.

HTA desde hace 3 meses en tratamiento con bisoprolol 1,25mg VO QD.

Intoxicación por Escopolamina y TEP hace 20 años por lo que fue anticoagulada, actualmente toma: Cardioaspirina y Trimetazidina.

Sobrepeso (IMC:29,6) toma atorvastatina 20 mg

Quirúrgicos:

Apendicetomía: hace cuanto

Cesárea: hace cuanto

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

Facie: somato-expresiva Decúbito: activo Glasgow: 15/15 Biotipo: normosómica. Piel: turgencia y elasticidad

conservadas. Marcha: eubásica. Llenado capilar: <2 segundos.

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA:

Temperatura: 36,8 bucal

TA: 116/72

FC: 64 lpm

FR: 20’

Sat O2: 93 FiO2: 21%

Talla: 157 cm

Peso: 73kg IMC: 29.6

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:CABEZA• Normocefálica. • Ojos: conjuntivas húmedas, pupilas foto-reactivas/isocóricas.• Fosas nasales: Permeables.• Boca: MOH

CUELLO•No adenopatías.•Tiroides 01•Movimientos conservados.

A la inspección se evidencia cicatriz en mama izquierda peri areolar de 3cm.A la palpación se evidencia nódulo de 4 cm retro areolar móvil no doloroso, sin cambios en la piel. Se palpa además adenopatías en axila izquierda. ¿?CUANTASCorazón: R1-R2 rítmicos - normo fonéticosPulmones: MV conservado, no ruidos sobreañadidos.

ABDÓMEN• Suave-depresible• No doloroso a la palpación profunda y

superficial. • RHA +

GENITO-URINARIO• No valorado.

EXTREMIDADES• Tono, fuerza y sensibilidad conservados.

LISTA DE PROBLEMAS:

Estreñimiento y dolor abdominal.

Adinamia y falta de apetito.

Bocio grado I.

Tos productiva en moderada cantidad.Disminución de la

fuerza de miembros inferiores.

Manchas acrómicas generalizadas.

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

•Tos productiva, con secreción blanquecina en moderada cantidad.

•Crepitantes basales bilaterales.

•Dolor abdominal.

•Bocio Grado I.•Facie mixedematosa.•Estreñimiento.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.

•Conjuntivas pálidas.•Piel seca y sobrepeso.

•Palidez conjuntivas.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.

•Estreñimiento.•Dolor abdominal.•Sensación de masa palpable FII.

•Falta de apetito.•Abdomen globoso.

Sd. Digestivo

Sd. Hematológ

ico

Sd. Respiratori

o

Sd. Endócrino

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Obstrucción intestinal

Neumonía Hipotiroidismo

Insuficiencia suprarrenal primaria

Depresión senil

Anemia Sd. Fatiga crónica

Sd. nefrótico

Estreñimiento x x x

Dolor Abdominal x x x x x x

Tos productiva x x

Adinamia x x x x x x x

Disminución fuerza MI

x

Falta de apetito x x x x x x x

Aumento/Pérdida de peso

x x x x

Piel seca, fría x

Hiper pigmentación de la piel

x

Hipo pigmentación de la piel

x

Alteraciones cognitivas

x x x

Edema piel y faneras

x x

Estertores crepitantes

x

EXAMENES

COMPLEMENTARIO

S

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

BIOMETRÍA HEMÁTICA

  RESULTADO RANGO NORMAL

Glóbulos rojos 4870000 mm3 4000000 – 5400000

Hemoglobina 14.7 gr/dl 12 – 15

Hematocrito 44.6 % 36 – 40

Volumen Corpuscular Medio

91.6 um3 80 – 94

Hemoglobina Corpuscular Media 30.2 pg 26 – 32

Concentración Hemoglobina Corpusc. Media

33.0 g/dL 32 – 36

Ancho distribución Eritrocitos (CV) 13.7 % 11.5 – 14.5

Ancho distribución Eritrocitos (DS) 44.9 fL 35.1 – 46.3

GLÓBULOS BLANCOS 8810 mm3 4500 – 11500

SEGMENTADOS 56% 50 – 70

LINFOCITOS 33% 18 – 42

MONOCITOS 7% 2 – 11

EOSINOFILOS 3% 1 – 3

BASOFILOS 1% 0 – 2

CALCULO DE PLAQUETAS 258000 mm3 150000 - 450000

VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 10.7 fL 6.5 – 13.5

ANCHO DISTRIBUCIÓN PLAQUETAS 14.2% 15.4 – 16.8

PLAQUETAS RETICULADAS (INMADURAS)

30.4% 5 – 30

 

QUÍMICA SANQUÍNE

A 

  RESULTADO RANGO NORMAL

Glucosa 147.7mg/dl 74 – 109

Urea 28.5 mg/dl 0 – 50

Creatinina 0.60 mg/dl 0.5-0.9

Ácido úrico 6.0 mg/dl 2.4 – 5.7

Tiempo Tromboplastina

(TTP)27.2 seg. 23 – 44

Tiempo protrombina (TP)

11.8 seg. 10 – 14

AST (SGOT) 55.2 U/L 0 – 32

ALT (SGPT) 59.1 U/L 0 – 33

FOSFATASA ALCALINA

98 U/L 35 – 104

GAMA GT (GGT) 52.5 U/L 6 – 42

LACTADO DESHIDROGENASA

(LDH)201 U/L 136 – 214

PCR CUANTITATIVO 2.75 mg/L 0 – 5.0

  RESULTADORANGO

NORMALCEA – Antígeno carcinoembrionario

4.51 ng/ml 0.0 – 4.7

CA – 125 3.67 U/ml 0.0 – 35

TSH: 6.75 Uu/ml Rango normal: 0.27 – 4.20

RX TÓRAX:

Silueta cardio – mediastínica dentro de límites normales. Sin evidencia de lesión pleuro-pulmonar activa. Ángulos costo y cardio frénicos libres

MAMOGRAFÍA: Mamas de tamaño pequeño, simétricas

con patrón predominio graso. En mama izquierda a nivel del plano profundo de la región retro areolar se observa la presencia de masa irregular de bordes levemente espiculados con diámetro mayor de 4.5cm. No se evidencia microcalcificaciones.

Mama derecha muestra pequeños liponecrosis.

Piel y pezones normales.

Las axilas presentan ganglios en su interior.

BIRADS 4C.

US PÉLVICO:

Útero en anteversión, de tamaño normal, mide: L 56mm; AP 28mm y T 47mm.

Endometrio de 7mm. Músculo uterino conserva ecoestructura. Ovarios de características normales.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo sinusal, PR 120ms, QT 360 ms, A-QRS 30 grados, FC 75xmin, INTERVALO R-R regular, se observa patrón de isquemia en cara inferior, se observa isquemia sub - endocárdica en cara anterior, extensa.

BIOPSIA:

BIOPSIA MASA: Carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico II

Imagen histológica correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante de mama con grado histológico II (Bloom-Richardson, modificación de Elston y Ellis) con puntuaciones de 3, 2 y 1 (total, 6) en los items de arquitectura tubular, atipia citológica e índice mitósico, respectivamente. (HE, X100.) (III CONGRESO VIRTUAL HISPANOAMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, Recuperado de: http://www.conganat.org/3congreso/cvhap/comunicaciones/036/index.htm

RIESGO CARDÍACO DE LEE: Grado II con probabilidad del 6% de complicaciones cardíacas transoperatorias.

RIESGO DE CAPRINI PARA TVE: Alto.CAPACIDAD FUNCIONAL: aproximadamente

10MET, muy buena capacidad funcional.

TRATAMIENTO

Mastectomía radical modificada incluyendo ganglios linfáticos axilares con o sin músculo pectoral menor excluyendo el músculo pectoral mayor.

REVISIÓN

BIBLIOGRÁFICA

BILBIOGRAFÍA:

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/TranslatedGuidelinesDocuments/guidelines-Perioperative-Spanish.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg113c.pdf

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional/page5/AllPages

http://www.solca.med.ec/htm/CancerMama.html

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf

http://www.nejm.org/search?q=cancer+mama#qs=%3Fq%3Dbreast+cancer