UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

PREVALENCIA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES DEL HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO CATÓLICO DE CUENCA DEL PERIODO

OCTUBRE 2012 – JUNIO 2013.

TRABAJO INVESTIGATIVO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO

INVESTIGADOR:

YVÁN LUIS NEYRA PALOMINO

TUTOR:

Dra. Silvia Aguirre

Cuenca – Ecuador

2013

- 1 -

DRA. SILVIA AGUIRRE

DIRECTOR DE TESIS

CERTIFICA:

Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: YVÁN LUIS NEYRA

PALOMINO, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las

normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo

su presentación.

Cuenca, Septiembre del 2013

…………………………

DRA. SILVIA AGUIRRE

- 2 -

AUTORIA

Yo, YVÁN LUIS NEYRA PALOMINO, como autor del presente trabajo de grado,

soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en

el mismo

…………………………

YVÁN LUIS NEYRA PALOMINO

PASAPORTE: 5699034

- 3 -

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo, YVÁN LUIS NEYRA PALOMINO, declaro ser autor del presente trabajo y

eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes

legales y director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.

Cuenca, Septiembre 2013

_____________________________

YVÁN LUIS NEYRA PALOMINO

PASAPORTE: 5699034

- 4 -

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad es una patología frecuente que cada

año supone una elevada tasa de morbimortalidad, sobre todo en pacientes cuyos

grupos de edad se encuentra en los extremos de la vida, esta situación no se

escapa a nuestra realidad, sino que además, los problemas que nos ocasiona

puede llegar a ser peores.

La sociedad médica siempre se encuentra en la labor de encontrar avances

que mejoren el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta enfermedad; la

creación de diferentes tipos de escalas para el manejo y predicción de la evolución

clínica de pacientes con neumonía es un área que siempre se está tratando de

innovar y mejorar.

Esta investigación buscó confirmar si los datos estadísticos que refieren las

diferentes literaturas se corresponde con los existentes en el Hospital Docente

Universitario Católico de Cuenca en el período de tiempo comprendido de Octubre

de 2012 a Junio de 2013. Para el estudio se utilizó cada paso del método inductivo

con el fin de determinar el grupo de edad de pacientes que con mayor frecuencia

son hospitalizados para manejo clínico de NAC, si para dicho manejo se usaron

las diferentes escalas pronósticas de gravedad de NAC; y más aún, si con o sin

éstas escalas los pacientes pudieron verse con su salud reestablecida o una

condición mejorada al alta.

- 5 -

- 6 -

ÍNDICE DE CONTENIDOS

CERTIFICACIÓN……………………………………………………………………........1

AUTORÍA…………………………………………………………………………………..2

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD………………………………………........3

RESUMEN…………………………………………………………………………………4

ÍNDICE DE CONTENIDO…………………………………………………………..........5

ÍNDICE DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS………………………………………..8

CAPÍTULO I

1.1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………10 1.2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………11

CAPÍTULO I7

2.1. DEFINICIÓN…………………………………………………………...…………13 2.2. EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………………..14

CAPÍTULO III

3.1. ETIOLOGÍA……………………………………………………………………….16 3.1.1. ESTREPTOCOCO NEUMONIAE……………………………………………...16

3.1.2. OTRAS CEPAS DE ESTREPTOCOCO………………………………………16

3.1.3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE………………………………………………...17

3.1.4. MYCOPLASMA PNEUMONIAE……………………………………………..…18

3.1.5. CHLAMYDIA PNEUMONIAE…………………………………………………...18

3.1.6. STAPHYLOCOCCUS AUREUS………………………………………………..18

3.1.7. BACILOS GRAM NEGATIVOS……………………………………………….. 20

3.1.7.1. ENTEROBACTERIACEAE………………………………………………….20

3.1.7.2. PSEUDOMONAS AURIGINOSA…………………………………………..21

3.1.8. LEGIONELLA PNEUMOPHILA………………………………………………...21

3.1.9. BACTERIAS ANAEROBIAS……………………………………………………22

- 7 -

CAPÍTULO IV

4.1. FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………….24

4.1.1. SISTEMA DE DEFENSAS PULMONARES…………………………………..24

4.1.2. DETERIORO DE LAS DEFENSAS PULMONARES………………………...29

CAPÍTULO V

5.1. DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………..34

5.1.1. CUADRO CLÍNICO……………………………………………………………...34

5.1.2. EXAMANES COMPLEMENTARIOS………………………………….……….36

5.1.2.1. RADIOLOGÍA……………………………………………………….………..36

5.1.2.2. ESPUTO………………………………………………………………………38

5.1.2.2.1. Tinción Gram de Esputo……………………………………………...……..38

5.1.2.2.2. Cultivo de Esputo………………………………………………………..…..39

5.1.2.3. HEMOCULTIVOS……………………………………………………………40

5.1.2.4. SEROLOGÍA…………………………………………………………….……41

5.1.2.5. ESTUDIO DE ANTÍGENOS…………………………………………...……42

5.1.2.6. TEST DE AMPLIFICACIÓN PARA ACIDO NUCLEICO…………………42

CAPÍTULO VI

6.1. TRATAMIENTO………………………………………………………………….45

6.1.1. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES………………………………………..45

6.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO………………………………………………..46

6.1.2.1. PACIENTE AMBULATORIO………………………………………………..47

6.1.2.2. PACIENTE HOSPITALIZADO NO GRAVE……………………………….48

6.1.2.3. PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI)………………………………………………………….49

6.1.3. CAMBIO DE LA VÍA INTRAVENOSA A LA VÍA ORAL……………………...50

6.1.4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO……………………………51

6.1.5. RESPUESTA AL TRATAMIENTO……………………………………………..52

6.1.6. COMPLICACIONES Y FALLA AL TRATAMIENTO………………………….52

6.1.7. RESISTENCIA BACTERIANA………………………………………………….53

- 8 -

6.2. PREVENCIÓN……………………………………………………………………55

6.2.1. VACUNA NEUMOCOCICA……………………………………………………..55 6.2.1.1. VACUNA POLISACÁRIDA 23-VALENTE (VP-23)……………………….55 6.2.1.2. VACUNA HEPTAVALENTE-CONJUGADA (VC-7)………………………55 6.2.1.3. VACUNA 10 VALENTE (VC-10)……………………………………………56 6.2.1.4. VACUNA 13 VALENTE (VC-13)……………………………………………56 6.2.2. VACUNA ANTIGRIPAL………………………………………………………….56 6.2.2.1. Vacuna Inactivada…………………………………………………………...57 6.2.2.2. Vacuna Atenuada……………………………………………………………57 6.2.3. EVITAR EL TABAQUISMO……………………………………………………..57

CAPÍTULO VII

7.1. PRONÓSTICO……………………………………………………………...……59

7.1.1. ESCALAS PRONOSTICAS DE GRAVEDAD……………………………...…59

7.1.1.1. ESCALA DE FINE……………………………………………………………60

7.1.1.2. CURB-65……………………………………………………………………...60

7.1.1.3. OTROS CRITERIOS PARA LA VALORACION DE NAC……………….61

CAPÍTULO VIII

8.1. METODOLOGÍA…………………………………………………………………66

8.2. RESULTADOS…………………………………………………………………...67

8.3. CONCLUSIONES…………………………………………………………..……79

8.4. RECOMENDACIONES………………………………………………………….80

8.5. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..81

ANEXOS………………………………………………………………………………….82

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ÍNDICE DE TABLAS

TABLA N° 01 - GRUPOS DE EDAD………………………………………… .............................................……..…68

TABLA N° 02 - TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS……………………… …............................................…...69

TABLA N° 03 – PAT. RESPIRATORIAS/ PAT. NO RESPIRATO RIAS………............................................……70

TABLA N° 04 – USO DE ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDA D…………...............................................71

TABLA N° 05 - COMORBILIDADES DE IMPORATANCIA………………… …............................................…….72

TABLA N° 06 – ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO…………… …..........................................………73

TABLA N° 07 – TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN………… ...........................................………………………....75

TABLA N° 08 – TIPO DE ALTA………………………… ….......................................……………………………....76

TABLA N° 09 – CONDICIÓN…………………… .........................................………………………………………..77

TABLA N° 10 – PORCENTAJE DE COMPLICACIONES……………………… ……………………………………78

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO N° 01 – GRUPOS DE EDAD…………… ............................................…………………………………68

GRÁFICO N° 02 - PAT. RESPIRATORIAS/ PAT. NO RESPIRA TORIAS………...............................................69

GRÁFICO N° 03 – USO DE ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVE DAD….............................................……70

GRÁFICO N° 04 USO DE ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDA D……...............................................….71

GRÁFICO N° 05 - COMORBILIDADES DE IMPORATANCIA…………… ……...............................................…72

GRÁFICO N° 06 – ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO……… ….............................................………74

GRÁFICO N° 07 – TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN……………… ............................................……..………...75

GRÁFICO N° 08 – TIPO DE ALTA………………………… ............................................…………………..……...76

GRÁFICO N° 09 – CONDICIÓN…......………… .........................................………………………………………..77

GRÁFICO N° 10 – PORCENTAJE DE COMPLICACIONES………………… …………….………………….……78

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA N° 01 – COMPARACIÓN DE ESCALAS PRONÓSTICAS…… …………………………………………..62

FIGURA N° 02 – ESCALA CURB-65………………………………………… ………………………………………..62

FIGURA N° 03 – SCAP…………………………………………………………………………………… ……………..63

FIGURA N° 04 – ESCALA DE FINE………………………………………………………… …………………………63

FIGURA N° 05 – SMART-COP……………………………………………………………………… ………………….64

FIGURA N° 06 – GRUPO/CLASES DE RIESGO, MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS Y RECOMENDACIÓN DE LUGAR DE TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………………….64

- 10 -

CAPÍTULO I

- 11 -

1.1. INTRODUCCIÓN

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del parénquima pulmonar de

incidencia muy frecuente, en la que algunos autores refieren una incidencia de 5 a

10 casos por cada 1000 habitantes por año, con altos índices de morbilidad y

mortalidad.

A pesar del manejo ambulatorio que se puede dar en casos de neumonía no muy

grave, existen factores que predisponen y hacen particularmente susceptibles a

determinados grupos sociales y con rangos de edad en las que predomina, siendo

en estos casos, pacientes pediátricos y de la tercera edad, en quienes la gravedad

se incrementa acarreando una demora en la recuperación.

La neumonía es una enfermedad infecciosa de etiología, entre típicos y atípicos,

bacteriana, viral y parasitaria; pero que en el 50% de los casos no se identifica la

causa a pesar de los diferentes métodos que se utilicen para los mismos,

terminando por administrarle al paciente tratamiento empírico.

EL pronóstico de esta neumopatía hoy en día se rige a protocolos que lo

determinan, y que según organizaciones internacionales son de uso inexorable. A

pesar de ellos la medicina cuenta con una herramienta que se mantiene hasta

estos tiempos sin que implique el uso de mencionados protocolos, el “ojo clínico”.

Si bien la neumonía es una patología respiratoria complicada, existen métodos

que no conllevan gran complejidad y que ayudan a prevenirla. Puede prevenirse

mediante inmunizaciones, una alimentación adecuada y mediante el control de

factores ambientales.

- 12 -

1.2. JUSTIFICACIÓN

La Neumonía Adquirida en la Comunidad es una neumopatía de gran

importancia tanto por su frecuencia como por lo que pudiera llegar a ser una

patología de alta gravedad cuando se asocia a otro tipo de patologías,

produciendo complicaciones en el manejo de los mismos. Es importante

establecer la gravedad de esta patología para así determinar el plan terapéutico a

seguir para hallar el restablecimiento de la salud del paciente.

Basándome en la observación del manejo clínico de los pacientes ingresados

en el Hospital Docente Universitario Católico para tratamiento clínico de Neumonía

Adquirida en la Comunidad, en ellos, aparentemente, no se llegó a aplicar algunas

de las Escalas Pronósticas de Gravedad para NAC, recibiendo tratamiento

empírico únicamente y saliendo airoso de esta patología.

La investigación que se realizó buscaba confirmar si realmente se usaron las

Escalas Pronósticas de Gravedad y si el tratamiento empírico empleado era

totalmente eficaz. A la vez de establecer si el uso de estas escalas es imperativo a

la hora del manejo de una Neumonía Adquirida en la Comunidad.

- 13 -

CAPITULO II

- 14 -

2.1. DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud ha definido a la Neumonía Adquirida en la

Comunidad (NAC) como una infección aguda del parénquima pulmonar por una

gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que

determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares.

La Neumonía Adquirida en la Comunidad es aquella patología que adquiere la

población en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los

pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 horas a 48

horas de su internación. Pacientes que presentan síntomas después de 72 horas

luego de su hospitalización o dentro de 10 días del alta del hospital, casos de

inmunosupresión severa, ancianos en instituciones cerradas, y de tuberculosis se

excluyen de esta definición.

La definición en términos clínicos puede ser engañosa ya que,

aproximadamente el 39% de los pacientes hospitalizados con infección de las vías

respiratorias inferiores, con signos focales al examen físico y tratados como

neumonía, presentan una condensación en la radiografía de tórax.

En la radiografía de tórax aparecen opacidades parenquimatosas nuevas, que

no presentan alguna otra causa y que se acompañan por los siguientes criterios:

tos con o sin expectoración, fiebre sobre los 37,8°C, o bien hipotermia menor a

35°C, y leucocitosis mayor a 10000/mm3 o leucopenia menor a 4000/mm3.

Esta es una enfermedad que sobrelleva un alto porcentaje de morbilidad y

mortalidad, que a pesar de ello es diagnosticada de manera seguida

erróneamente y tratada de la misma forma, haciendo que no se le valore en su

verdadera frecuencia.

- 15 -

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

A nivel de Estados Unidos de América, aproximadamente, de los casi cuatro

millones de casos de neumonía adquirida en la comunidad que se reportan

anualmente, el 80% empiezan con manejo terapéutico fuera de hospitales y el

20% en promedio, dentro de estos centros nosocomiales. La NAC es responsable

de más de 600000 hospitalizaciones, alrededor de 65 millones de días en los que

se suspende las ocupaciones laborales y 46000 fallecimientos cada año. El costo

global que se pierde debido a la NAC, según los cálculos, bordea los 9000 a

10000 millones de dólares americanos.

La incidencia alcanza sus máximas cifras en los extremos de la vida, es decir

en paciente pediátricos de corta edad y personas de la tercera edad. Se calcula

que en Estados Unidos los valores de NAC pueden representar alrededor de 12

casos por 1000 personas, pero puede llegar de 10 a 20 casos por 1000, en

pacientes pediátricos menores de cuatro años y a aproximadamente 20 por 1000

casos en personas que tienen edad por encima de los 60 años.

- 16 -

CAPITULO III

- 17 -

3.1. ETIOLOGÍA

3.1.1. ESTREPTOCOCO NEUMONIAE

El streptococo pneumoniae es el agente etiológico más frecuente entre

aquellos pacientes que requieren hospitalización. El total de la incidencia de

neumonía neumocócica es de aproximadamente 20 casos por cien mil personas

cada año, dentro de los cuales de 9 a 14 casos llegan a presentar bacteriemia. La

infección producida por esta bacteria llega a producir alrededor de 40000 muertes

en los Estados Unidos cada año.

En las neumonías adquiridas en la comunidad causadas por esta bacteria se

deben tener en cuenta factores de riesgo como: sexo masculino, enfermedad renal

o hepática crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, una edad que esté por

debajo de los 2 años o por personas de edad por encima de los 65 años,

afroamericanos o amerindios, abuso en el consumo de alcohol o cigarro,

desnutrición, demencia, EPOC, deficiencia de inmunoglobulinas, infección por VIH

y trasplantes de órganos.

Estos patógenos son transmitidos por las gotillas eliminadas en forma de

aerosol por un paciente infectado o por contacto físico directo. Es debido a ello

que las tazas de transporte de la bacteria se vean aumentado por circunstancias

como hacinamiento y una ventilación inadecuada. Las infecciones en donde el

streptococo neumoniae es responsable ocurren principalmente en las épocas de

invierno y en las partes iniciales de la primavera y muy a menudo está asociado a

primoinfecciones por el virus de la influenza y virus sincitial respiratorio.

3.1.2. OTRAS CEPAS DE ESTREPTOCOCO

También llamada Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A, puede encontrarse

colonizando en la orofaringe de niños y adultos jóvenes en un porcentaje mayor al

20%. En los Estados Unidos la incidencia de neumonía debida a infección por

streptococo pyogenes fue de 0.15 a 0.35 casos por 100000 personas por año, en

los cuales únicamente el 0.3% de los casos de neumonía adquirida en la

- 18 -

comunidad se identificaron agente etiológico. Las tasas de transporte aumentan

considerablemente durante las epidemias y en condiciones de hacinamiento. Este

microorganismo se transmite fácilmente entre los contactos, dando lugar a

epidemias de neumonía por streptococo del grupo A en reclutas militares, asilos

de ancianos y otras situaciones de hacinamiento. La neumonía por streptococo

pyogenes ocurre con frecuencia durante el final del invierno y los meses de

primavera, en ocasiones es posible que siga a episodios síndromes gripales,

sarampión o varicela y su incidencia está asociada a mayor edad, abuso de

alcohol, diabetes mellitus, cáncer e infección por VIH.

El streptococo del grupo B o también llamado streptococo agalactiae es una de

las principales causas de sepsis neonatal y neumonía. Las neumonías adquiridas

en la comunidad cuentan con aproximadamente el 15% de adultos infectados por

streptococo agalactiae. La mayoría de adultos infectados con este tipo de bacteria

se encuentran debilitados y desarrollan neumonía a consecuencia de aspiración.

La diabetes, cirrosis hepática, apoplejía, cáncer de mama, úlceras por decúbito y

vejiga neurogénica son también factores de riesgo para NAC.

El streptococo milleri del grupo C estreptocócico ha surgido significativamente

como patógeno respiratorio, predominantemente causan empiema y abscesos de

pulmón. Las infecciones de este grupo bacteriano comparten muchas de las

características de las infecciones por bacterias anaerobias que incluyen un mayor

riesgo de contagio en varones, enfermedades periodontales, y el alcoholismo.

3.1.3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE

El Haemophilus influenzae como causa de neumonía adquirida en la comunidad

es la tercera más común que llevan a los infectados a hospitalización contando

con aproximadamente 1.2 casos por 100000 adultos por año en los Estados

Unidos. La enfermedad pulmonar crónica, malignidad, infección por VIH y

alcoholismo estén entre los condiciones predisponentes más comunes para

neumonía por Haemophilus influenzae. El tabaquismo activo parece aumentar en

particular el riesgo de neumonía por esta bacteria. La infección no invasiva por

- 19 -

cepas no encapsuladas es la causa más común de las neumonías por H.

influenzae en adultos.

3.1.4. MYCOPLASMA PNEUMONIAE

El Mycoplasma pneumoniae se ha reportado como causa hasta en el 37% de

personas tratadas como pacientes ambulatorios y hasta el 10% de pacientes que

requieren hospitalización diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad.

Se ha estimado 2 casos de neumonía por año por 1000 habitantes en los Estados

Unidos a causa de esta bacteria. Las infecciones por Mycoplasma se dan todo el

año, pero los brotes son más comunes en la estación otoñal. Este tipo de bacteria

es transmitido de persona a persona por las gotas que se eliminan aerosolizadas

por la respiración. Los brotes de esta bacteria son más comunes en familias o

lugares públicos cerrados.

3.1.5. CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Se ha reportado que la Chlamydia pneumoniae representa entre el 5 y el 15%

de los casos registrados de neumonía adquirida en la comunidad y es

generalmente la segunda causa más frecuente de esta patología respiratoria

requiriéndose en la mayoría de los casos hospitalización del paciente. Los

estudios sugieren que se produce la infección Chlamydia se produce entre el 40 y

50% de la población general, incluyendo a los residentes en asilos para ancianos.

La adquisición de Chlamydia, al igual que es resto de bacterias responsables de

NAC, por medio de la transmisión aérea de gotitas respiratorias infectadas.

3.1.6. STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Este tipo de bacteria cuenta con un porcentaje menor al 10% de los casos de

NAC, pero es la segunda o tercera etiología más común en pacientes

diagnosticados con NAC que requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

EL Staphylococcus aureus y en especial el que es resistente a la Meticilina

(SARM), representa hasta el 30% de las neumonías nosocomiales. La

colonización nasal o de la piel es la mejor fuente para la infección de neumonía:

- 20 -

Entre el 30 y el 50% de adultos sanos transporta el organismo transitoriamente en

las fosas nasales. Los pacientes que desarrollan neumonía por bacterias Meticilina

resistente (SARM) tienen la bacteria, al ingreso, en el 67%, mientras que los

pacientes no colonizados presentan un porcentaje menor al 5% de riesgo de

presentar neumonía SARM. LA todo esto se ha demostrado que los trabajadores

del sector salud pueden tener tazas como portadores más altos. Este

microorganismo es fácilmente transferido de persona a persona por contacto

directo de las manos. Una cepa adquirida en la comunidad de Staphylococcus

aureus se ha convertido recientemente en un importante patógeno de NAC en los

Estados Unidos. Además de la resistencia a los antibióticos, el casete de ADN que

contiene el gen mecA también incluyó otros factores de virulencia, tales como las

Panton-Valentine leucocidina (PVL). La combinación de resistencia antibiótica y el

incremento de los factores de virulencia han sido asociadas con una mortalidad

significativamente más elevada. Las cepas de meticilino resistentes adquiridas

hospitalariamente típicas también puede ser causa de episodios de NAC pero

usualmente ocurren en pacientes con factores de riesgo para neumonía

nosocomial. La habilidad para diferenciar clínicamente entre casos de neumonía

nosocomial y adquirida en la comunidad es cada vez más difícil a causa de los

factores de riesgo, como la terapia antibiótica previa, que a menudo se

superponen.

Los factores que predisponen a los pacientes para adquirir neumonía

estafilocócica incluyen enfermedad pulmonar subyacente, enfermedad crónica o

infección viral. El S. aureus, incluyendo la adquirida en la comunidad meticilino

resistente, es segundo en frecuencia a S. pneumoniae como causa de neumonía

bacteriana postinfluenza. La neumonía adquirida en la comunidad postinfluenza

debida a SARM adquirida en la comunidad es particularmente virulenta. La

neumonía causa por difusión hematógena de Staphylococcus ocurre de manera

seguida a consecuencia del abuso de drogas intravenosas o embolización séptica

en el escenario de endocarditis o alguna infección vascular.

- 21 -

3.1.7. BACILOS GRAM NEGATIVOS

Esta denominación hace referencia a las infecciones que son causadas por las

bacterias que pertenecen a dos grupos, las Enterobacteriaceae y

Pseudomonaceae y otras bacterias aerobias, bacilos gran negativos no

fermentativos. En cambio las infecciones causadas por Haemophilus, Legionella, y

otras bacterias anaerobias son excluidas de esta categoría.

3.1.7.1. ENTEROBACTERIACEAE

Aunque este tipo de bacterias son más comunes como etiología para neumonía

nosocomial, los bacilos gran negativos también pueden ser la causa de neumonía

adquirida en la comunidad en un porcentaje que va de 5% al 10%. La NAC debía

a bacilos gran negativos es muchas veces severa y frecuentemente requiere

ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Al menos entre el 40% y 45% de las

neumonías nosocomiales son causadas por el grupo Enterobacteriacea, tales

como Escherichia, Klebsiella, Proteus, Morganella, Providencia, Serratia,

Salmonella, y Citrobacter. Los pacientes que son hospitalizados en UCI y

especialmente aquellos que son sometidos a ventilación mecánica tienen un

riesgo muy elevado de ser infectados por estas bacterias y desarrollar neumonía

por bacilos gran negativos.

Las Enterobacteriaceae normalmente colonizan el tracto respiratoria y las

neumonías usualmente son el resultado de aspiración de la flora orofaríngea.

Aunque la presencia de estas bacterias en individuos sanos no hospitalizados es

muy poco frecuente, la prevalencia de colonización orofaríngeo por bacilos gran

negativos está generalmente aumentada por comorbilidades serias,

hospitalización, uso de antimicrobianos, y riesgo por aspiración, tales como

accidentes cerebro-vasculares, convulsiones, o anestesia. Ocasionalmente la

utilización de aparatos de terapia respiratoria domiciliaria contaminada introduce

directamente bacilos gram-negativos en el tracto respiratorio. Finalmente, la

neumonía por enterobacterias, puede resultar por hematógena desde otros

espacios anatómicos infectados. Entre todas la enterobacterias, la Echerichia Coli

- 22 -

es la única que con mayor frecuencia causa NAC. La causa clásica de neumonía

adquirida en la comunidad por bacilos gran negativos, Klebsiella pneumoniae

(Neumonía de Friendlander), causa menos del 10% de neumonías adquiridas en

la comunidad, pero más del 20% de neumonías nosocomiales. El abuso de

alcohol es la más frecuente de las condiciones subyacentes, con la contribución

de Diabetes Mellitus y enfermedades pulmonares crónicas, para neumonía

adquirida en la comunidad por K. pneumoniae porque coloniza la faringe hasta en

un 30% los alcohólicos ambulatorios.

3.1.7.2. PSEUDOMONAS AURIGINOSA

Es una causa común de neumonía adquirida en la comunidad. Aunque un

extenso estudio español encontró que el 7% de las NAC se debía a P. auriginosa,

la mayoría de otros estudios han encontrado tasas sustancialmente menores. El

factor de riesgo para infección por Pseudomona auriginosa es la enfermedad

pulmonar estructural, tales como fibrosis quística, bronquiectasia y EPOC severo.

Otros factores de riesgo comunes en esta entidad es el uso seguido de

antibióticos por los pacientes. Muy raramente, se da desarrollo de infección en

huéspedes normales, tal vez por contacto con aerosoles de agua contaminada.

3.1.8. LEGIONELLA PNEUMOPHILA

La Legionella pneumophila puede ser causa al mismo tiempo de epidemias

como infecciones esporádicas; ambos modelos se pueden producir tanto en la

comunidad como en los hospitales. Los brotes de esta bacteria han sido

vinculados a sistemas de agua potable contaminados, dispositivos ultrasónicos,

bañeras de hidromasaje, máquinas de aire acondicionado, y sistemas de

evaporación de agua. En las infecciones por esta bacteria, el hecho de haber

realizado un viaje recientemente, representa el antecedente personal más

significativo para su sospecha como etiología. La transmisión se da

probablemente tanto por la inhalación de aerosol contaminado y aspiración

directa. Los casos esporádicos de neumonía por L. pneumophila representan

entre el 2% y 6% de neumonía adquirida en la comunidad en huéspedes

- 23 -

inmunocomprometidos. Es importante tener claro que esta bacteria es una de las

causas más comunes de NAC grave. Dentro de los factores de riesgo que se

incluyen para la infección por Legionella pneumophila incluyen inmunosupresión,

sexo masculino, uso de cigarro, diabetes, cáncer y enfermedad renal en etapa

terminal, uso de alcohol y exposición a agua potable contaminada. La infección

por L. pneumophila es más en zonas geográficas específicas como el

Mediterráneo.

3.1.9. BACTERIAS ANAEROBIAS

La infección mixta por cepas aerobias y anaerobias es usualmente una

complicación por macro aspiración de contenido orofaríngeo. Las causas para que

se produzca esta infección son raras, entre ellas se pueden nombrar a la ruptura

de esófago y abscesos intraabdominales. Las condiciones pulmonares

subyacentes tales como malignidad, bronquiectasias, infarto pulmonar se hayan

representadas en el 20% de los pacientes quienes tienen una infección pulmonar

anaerobia. Aunque la complicación aguda de macroaspiration se debe en gran

parte a una lesión por neumonitis química (Síndrome de Mendelson) y/o infección

por patógenos aerobios en la flora oral, muchos de estos episodios más tarde dan

lugar a emergencias hospitalarias de neumonía a causa de cepas aerobias y

anaerobias.

- 24 -

CAPITULO IV

- 25 -

4.1. FISIOPATOLOGÍA

El pulmón se encuentra expuesto de manera constante a una mezcla de gases,

partículas y microbios, que forman el aire que se inspira del ambiente. Además es

frecuente que los microorganismos de las secreciones orales bajen desde el tracto

respiratorio superior como consecuencia de la microaspiración. A pesar de todo

ello, en la mayor parte del tiempo, las vías respiratorias inferiores permanecen

estériles gracias a la existencia de mecanismos de defensa del aparato

respiratorio.

Para que se dé una infección pulmonar aguda debe haber un defecto de las

defensas del huésped, una exposición a un microorganismo de alta virulencia o

una inoculación patógena extremadamente intensa. Los microorganismos

infecciosos que llegan al tracto respiratorio inferior a través de la aspiración de la

flora que prolifera en la parte superior de las vías aéreas, de la inhalación de

material en aerosol o, con menos frecuencia, de la diseminación vía hemática

desde el pulmón.

4.1.1. SISTEMA DE DEFENSAS PULMONARES

El sistema de defensa pulmonar está constituido por la inmunidad innata y la

adaptativa, formada por barreras anatómicas y mecánicas, la inmunidad humoral,

la inmunidad mediada por células y por los fagocitos. Las diferentes estructuras

que conforman la vía aérea superior son las primeras en exponerse a los

patógenos a causa de la inhalación de los mismos. La mucosa nasal cuenta con

un epitelio armado de cilios y células que producen moco, y que se encargan de

atrapar a microorganismo infectantes. Los microorganismos atrapados son

eliminados por medios mecánicos a través de la nasofaringe mediante expulsión o

deglución. En la orofaringe, el flujo de saliva, el desprendimiento de las células

epiteliales, la producción local de complemento y la interferencia bacteriana con la

flora que proliferan en la zona actúan como factores importantes en la defensa

local del huésped. De todas las inmunoglobulinas que participan en la defensa el

huésped, la más importante es la Inmunoglobulina A (IgA) secretora debido que es

- 26 -

la que se produce principalmente en las vías aéreas superiores y representa el

10% de las proteínas totales de las secreciones nasales. La IgA posee actividad

tanto contra bacterias como contra virus. Las inmunoglobulinas G y M entran en

las vías respiratorias sobre todo a través de trasudación desde la sangre. Sus

papales en las opsonización bacteriana, la activación del complemento, la

aglutinación y la actividad de neutralización son parecidos a los que se observan

en el suero.

El hecho de que los microorganismos se logren adherir al epitelio de las vías

aéreas superiores representa el principio crítico de la colonización y de la

subsiguiente infección pulmonar. Se producen cambios en la secreción de

fibronectina y en las características de unión del epitelio para varias lectinas en

respuesta para varias enfermedades subyacentes. Todo este proceso resume de

alguna manera el que se produzca infección en algunos entornos clínicos y en

otros no. Las partículas que han sido aspiradas con un tamaño mayor a 10

micrómetros son filtradas de eficientemente por los pelos localizados

anteriormente en las narinas o quedan pegadas en las capas mucosas que

forman parte de la estructura del trato respiratorio superior y los cornetes nasales.

Por otro lado, existen otros mecanismos como la tos y los reflejos propios de la

epiglotis que atajan a las partículas de mayor tamaño y evitan que lleguen a las

vías respiratorias centrales. La tráquea y las vías conductoras del árbol

traqueobronquial suelen atrapar satisfactoriamente a las partículas con un tamaño

que oscilen entre 2 a 10 micrómetros. Las ramificaciones de las vías respiratorias

centrales producen ángulos bruscos que hacen que se produzca la impactación

de las partículas en la superficie mucosa, donde son atrapadas por el moco

bronquial, para luego el epitelio ciliado de la orofaringe las expulse hacían al

exterior del organismo.

Las células epiteliales que se encuentran recubriendo el tracto aéreo

conductor, las glándulas submucosas y los alveolos fabrican un líquido en la

superficie de las vías respiratorias. Este líquido producido por este tipo de células

- 27 -

posee como componentes a l lisozima, lactoferrina y el inhibidor de la proteinasa

leucitaria y por ello tiene actividad de tipo bactericida.

Las partículas pequeñas, dentro de las que se pueden citar a bacterias con una

dimensión entre 0,5 a 2 micrómetros pueden llegar hasta las vías respiratorias

terminales y los alveolos donde no hay presencia de aparato mucociliar, pero sí

participan otro tipo de defensas del huésped, sean celulares como humorales. El

líquido que tapiza los alveolos está compuesto por surfactante, fibronectina,

inmunoglobulina G y complemento que son opsoninas eficaces y además contiene

hay ácidos grasos libres, lisozima, proteínas ligadas al hierro, y defensinas que

pueden tener un rol microbicida directa.

Dentro de los factores celulares defensivos participan los macrófagos y

neutrófilos, células fagocitarias, que desempeñan uno de los papeles primordiales

en la defensa pulmonar del huésped. A nivel pulmonar existen 4 tipos de

macrófagos que varían de acuerda a la localización y actividad. Los macrófagos

alveolares están situados en el líquido que recubre los alveolos en la interfase.

Intervienen en el tracto respiratorio inferior y son los primeros fagocitos que

encuentran las partículas inertes y los patógenos potenciales cuando entran en el

pulmón a través del aire inspirado. Los macrófagos desempeñan varios papeles

importantes. Por su función fagocítica, pueden destruir algunos tipos de

microorganismos. Si la cantidad de microorganismos invasores se eleva por

encima de la capacidad de los macrófagos para controlarlos o si estos patógenos

tienen un nivel de virulencia potente, el macrófago alveolar actúa como mediador

de una respuesta inflamatoria al producir citocinas que estimulan la producción de

neutrófilos en el pulmón. Los macrófagos intersticiales están situados en el tejido

conjuntivo de los pulmones y actúan como fagocitos y como células de

procesamiento de los antígenos. Las células dendríticas se derivan de los

monocitos y se localizan en el interior de tejido epitelial traqueal, las vías

respiratorias conductoras, las vías respiratorias terminales, los tabiques

alveolares, el sistema vascular pulmonar y la pleura visceral; es decir, estas

células localizadas de tal forma que se encargan atacar a los antígenos inhalados.

- 28 -

Las células dendríticas pueden emigrar al tejido linfoide, donde pueden estimular

la respuesta inmunitaria de los linfocitos T. Éstas células también poseen la

capacidad de producir citocinas y quimiocinas, que activan a los linfocitos B. Los

macrófagos intravasculares se localizan en las células endoteliales de los

capilares. Estas células son fagocitos activos y eliminan material extraño o dañado

que entra en los pulmones a través del torrente sanguíneo.

La estimulación de los neutrófilos es de suma importancia para que se

produzca la respuesta inflamatoria pulmonar. Los microorganismos expresan

patrones de reconocimiento molecular únicos y distintos a los que el huésped

porsee. Los receptores que identifican patrones (receptores Toll), se localizan en

células epiteloides, macrófagos de los alveolos, las células dendríticas, y en otras

células que se sitúan en áreas pulmonares que resultan estratégicas. De forma

individual o grupal, reconocen patrones moleculares de microorganismos

invasores. Este reconocimiento estimula la creación de citocinas de respuesta

precoz como el factor de la necrosis tumoral alfa y la Interleucina 1 (IL-1), que

consecutivamente activan factores de transcripción como a la proteína cinasa

activada por mitógenos, los fosfoinositidina 3 cinasa, el factor nuclear kappa B y

factores reguladores del interferón. Estos factores de transcripción estimulas a los

receptores de reconocimiento de patrones y organizan el desarrollo de la

respuesta inflamatoria gracias a la mediación de la transcripción de quimiocinas,

moléculas de adhesina y otras citocinas. Todo este proceso es importante por dos

motivos: La una es la activación de los mediadores de la respuesta inflamatoria

para reunir y dirigir los neutrófilos hacia zonas de invadidas por patógenos; y la

segunda es activar a los mediadores de la respuesta antiinflamatoria, lo que lleva

al vertido de receptores, la neutralización de citocinas y la inhibición del

reclutamiento de los macrófagos. Este proceso en conjunto garantiza una

respuesta inflamatoria sostenida sin que se llegue a provocar lesiones en regiones

pulmonares no invadidas por agentes etiológicos.

A más de las células del epitelio bronquial y alveolar, los macrófagos del

intersticio y las células dendríticas, las endoteliales, las del músculo liso

- 29 -

pulmonares y los fibroblastos también crean otros factores proinflamatorios y

antiinflamatorios.

La inmunidad celular representa una parte importante para la actividad

adaptativa pulmonar frente a patógenos invasores y particularmente frente a

determinados agentes etiológicos, como virus y microorganismos intracelulares,

que puede sobrevivir aún encontrándose en el interior de los macrófagos

pulmonares. El pulmón tiene folículos localizados en toda la extensión del árbol

bronquial, en los denominados Tejidos Linfoides Asociados a los Bronquios

(BALT). Por tanto los patógenos que hayan sido aspirados pueden traspasar la

superficie epitelial y toparse inmediatamente con células que actúan en el

procesamiento de los antígenos. Cuando estos antígenos invasores son

procesados y se presentan en el BALT donde se encuentran los linfocitos B y T,

hacen que estas células se transformen en células de memoria y en células

efectoras.

En el parénquima pulmonar se pueden encontrar una concetración pequeña de

células linfoides, con un porcentaje que oscila entre el 5 y 10% de la población

celular total; esto en condiciones pulmonares normales. Los linfocitos pulmonares

son células de memoria que se encuentran situadas en la submucosa y en la

lámina propia; las células efectoras están ubicadas entre las células epiteliales y el

intersticio y que, hasta el día de hoy, se piensa que están preactivadas, a la

espera de estimulación de antígenos que logren llegar por inhalación hasta los

alveolos. El mayor número de linfocitos está conformado por los linfocitos T, de los

cuales el fenotipo CD4 representa un porcentaje que está en el 35 y el 45%,

mientras que en menor cantidad, de 18 al 32%, se encuentra el fenotipo CD8.

Los patógenos inhalados que llegan a nivel alveolar y que son capturados por

las Células que Presentan los Antígenos estimulan a que se activen de las Células

Linfoides Intraalveolares. Estas células pueden hacer que los linfocitos de

memoria migren hacia la zona invadida, produciendo una acumulación localizada

de linfocitos B y T Específicos del Antígeno, muchos de los cuales tienen una

función celular efectora. La unión de los linfocitos T al endotelio respiratorio es

- 30 -

considerado el primero paso importante para que se desencadene la respuesta

inflamatoria hallándose dependiente de la interacción de integrinas de los

antígenos asociados a la función de los leucocitos localizados en la superficie

linfocitaria, con ligandos expuestos por la superficie epitelial en zonas

inflamatorias, siendo aquí donde participan mediadores inflamatorios como la IL1,

el interferón Y y el TNF-alfa, y así también como por polisacáridos bacterianos.

Los linfocitos pulmonares tienen 3 funciones principales: Primero, la producción

de anticuerpos; segundo, la actividad citotóxica y tercero, la producción de

mediadores inflamatorios. En el pulmón se encuentran varios tipos de linfocitos T

citotóxicos: Los linfocitos citolíticos, las células citotóxicas dependientes de los

anticuerpos y las células restringidas por los antígenos. Los linfocitos T

pulmonares crean un gran número de citocinas. Los linfocitos T no estimulados

producen primordialmente Interleucina 2. Tras darse el estímulo y la conversión

en linfocitos T de memoria se realizan dos tipos diferentes de citocinas. Los

patrones de producción de citocinas de los linfocitos T cooperadores Th1 y Th2

observados en los modelos murinos tienen lugar también en los seres humanos,

aunque parecen ser menos restrictivos. Los linfocitos Th1 producen interferón Y,

IL-2, IL-6, e IL-10 y participan en la inmunidad dependiente de las células,

mientras que los linfocitos Th2 producen IL-4, IL-5 e IL-10 y tienen actividad

inmune humoral. Además, la IL-3, el TNF-alfa, el factor estimulante de las colonias

de macrófagos y granulocitos y las quimiocinas son secretados tanto por el

fenotipo Th1 como por el Th2. Los linfocitos Th1 participan en las reacciones

inflamatorias mediadas por células, mientras que los Th2 estimulan creación de

anticuerpo, principalmente todo IgE y la actividad humoral.

4.1.2. DETERIORO DE LAS DEFENSAS PULMONARES

Siempre que las defensas del aparato respiratorio actúen de manera normal,

éstas resultan muy eficaces para mantener estériles las vías respiratorias

inferiores. Sin embargo, existen diversas situaciones que interrumpen esta

capacidad defensora y hacen que haya predisposición a infección del huésped.

Las alteraciones del nivel de conciencia por cualquier causa como: ictus,

- 31 -

convulsiones, intoxicaciones por fármacos, anestesia, alcoholismo e incluso el

sueño normal pueden comprometer el cierre de la epiglotis y ocasionar la

aspiración de la flora que coloniza la orofaringe en el tracto respiratorio inferior. El

tabaquismo, tal vez sea uno de los factores más frecuentes que ocasionan una

alteración de los mecanismos de defensa pulmonares naturales, afecta tanto la

función mucociliar como la actividad de los macrófagos.

Otro factor que deteriora esta función fisiológica es el consumo excesivo de

alcohol que no sólo daña los reflejos tusígenos y epiglóticos, sino que también se

asocia a un aumento de la colonización de la orofaringe con bacilos aerobios

gramnegativos, a la disminución de la movilidad de los neutrófilos, y el

metabolismo oxidativo de los fagocitos y a la quimiotaxis anormales. El alcohol

bloquea de manera eficaz la respuesta del TNF a las endotoxinas y disminuye el

reclutamiento de neutrófilos en el pulmón. Además, incrementa la producción de

IL-10 desde los monocitos, una citocina con propiedades antiinflamatorias.

Las infecciones que son causadas por Mycoplasma pneumoniae o

Haemophilus influenza pueden interferir con la función ciliar normal. Los virus que

llegan al tracto respiratorio pueden en realidad destruir el epitelio respiratorio e

interferir con la actividad ciliar normal. Ciertas infecciones virales también son

capaces de inhibir la función de los neutrófilos, como la quimiotaxis, la fagocitosis

y la estimulación del metabolismo oxidativo, así como la función de los

macrófagos. La sepsis asociada a las infecciones extrapulmonares también

produce defectos en estos mecanismos de defensa. La infección por VIH altera

muchos de los componentes de defensa pulmonares del huésped. Hay defectos

cuantitativos que afectan inicialmente a los linfocitos T CD4 naturales, y la

cantidad de linfocitos T CD4 de memoria disminuye más rápidamente con la

infección ya más avanzada. Dentro de los defectos que ocasione el VIH se

encuentran la alteración de la respuesta de recuerdo, la inhibición de la respuesta

a los antígenos solubles, seguida del tiempo de la disminución de la respuesta de

los linfocitos T a aloantígenos y mitógenos, el deterioro de la producción del

interferón Y y la IL-2 y la disminución de la producción de inmunoglobulinas. En el

- 32 -

BALT se ha observado destrucción de células dendríticas y degeneración de

folículos linfoides, así como una presentación de antígenos defectuosa por parte

de las células dendríticas. Se ha referido fallo en la quimiotaxis, la fagocitosis y el

metabolismo oxidativo en los neutrófilos de los pacientes con SIDA.

Las iatrogenias médicas que desvían o interfieren con las defensas normales

del huésped de las vías respiratorias superiores predisponen a la infección. Se he

comprobado que algunos medicamentos que se prescriben frecuentemente

inhiben las defensas del huésped in vitro o en modelos de laboratorio, pero no se

conoce con certeza su importancia clínica. Dentro de los fármacos se pueden

mencionar: AAS, eritromicina, aminofilina e inhibidores de la bomba de protones.

Otros factores que reducen la eficacia de los mecanismos de defensa pulmonares

del huésped están la hipoxemia, la acidosis, la inhalación de tóxicos, el edema

pulmonar, la uremia, la desnutrición, la medicación inmunodepresora y la

obstrucción mecánica.

Las personas de la tercera edad presentan un riesgo elevado de enfermarse de

neumonía. Aunque numerosos factores desempeñan un papel importante en este

hecho, como el aumento de la cantidad y gravedad de las enfermedades

subyacentes y un incremento del número de hospitalizaciones, las defensas del

huésped empeoran con la edad. La menos eficacia de la eliminación mucociliar y

el retroceso elástico anormal pueden hacer que la tos y la limpieza del tracto

respiratorio se vuelvan menos eficaces. A más de esto los pacientes geriátricos

presentan trastornos de la regulación inmune, haciendo que se produzca una

respuesta inflamatoria pobre de intensidad a nivel pulmonar en ausencia de

infección detectable clínicamente.

El hecho de que se produzcan infecciones bacterianas pulmonares recurrentes

sugiere la existencia de factores predisponentes específicos. Tanto en niños como

en los jóvenes, la recurrencia de neumonía se ha asociado a defectos en las

defensas del huésped, como la función de los leucocitos y la producción de

inmunoglobulinas. Los defectos congénitos de la actividad ciliar, como el síndrome

de los cilios inmóviles, el de Kartagener, el de Young y la fibrosis quística son

- 33 -

otras enfermedades que se asocian a neumonía recurrente en la población joven.

Por otro lado, las alteraciones estructurales, como las bronquiectasias y el

secuestro pulmonar, también constituyen factores predisponentes de relevancia

para las poblaciones de pacientes jóvenes y mayores. Se debe tener en cuenta

que estos defectos pueden asociarse a un espectro reducido de patógenos

potenciales que pueden ayudar a identificar el defecto.

Aunque la mayoría de los defectos congénitos aparecen durante la infancia, la

hipogammaglobulinemia variable común puede aparecer por primera vez en la

etapa adulta con neumonía recurrente. Los defectos de las defensas del huésped

adquiridos son más variados y abarcan neoplasias malignas, infecciones como el

SIDA y causas iatrogénicas. Las alteraciones subyacentes de las vías

respiratorias, como el EPOC, las bronqueictasias, la fibrosis quística de comienzo

en el adulto, los secuestros broncopulmonares y la traqueobronquiomegalia

pueden presentarse con neumonía. La obstrucción bronquial secundaria a

comprensión intrínseca como en el adenocarcinoma o extrínseca como en la

linfadenopatía por Sarcoidosis o neoplasias malignas, también están asociadas a

neumonía recurrente. Las enfermedades subyacentes que presdisponen a la

aspiración producen un aumento de la incidencia de neumonía. Éstas pueden

asociarse a enfermedades digestivas como: fístula traqueoesofágica, divertículos

esofágicos, reflujo esofágico, estenosis esofágica; alteraciones neuromusculares

como: miastenia grave, demencia, esclerosis lateral amiotrófica; y el cáncer de la

cabeza y el cuello. Algunas enfermedades sistémicas, como la enfermedad de

Weber-Christian, insuficiencia renal crónica, la diabetes y la drepanocitosis,

también se han asociado a neumonía.

- 34 -

CAPITULO V

- 35 -

5.1. DIAGNÓSTICO

5.1.1. CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico característico de NAC en un paciente se puede presentar con

tos (pudiendo haber o no presencia de expectoración), fiebre, aumento de la

frecuencia respiratoria, dolor torácico y signos de condensación en el examen

físico del tórax. La forma de presentación y la signosintomatología pueden

presentarse de forma variable.

El inicio de la patología puede ser agudo o insidioso. Las neumonías

denominadas TÍPICAS se caracterizan por ser de etiología bacteriana

especialmente neumocócica. Éstas presentan fiebre alta en el 80% de los casos,

escalofrío con un porcentaje de 40%, tos productiva con expectoración que puede

llegar a ser purulenta y dolor de tipo pleurítico con 30% de frecuencia y

compromiso del estado general. Al examen físico se encuentra fiebre y además se

puede encontrar taquipnea con un porcentaje que oscila entre el 45 y el 70%,

incluso taquicardia; se puede presentar cianosis y no es raro que se vean

afectados otros órganos. Los signos de condensación pulmonar en una radiografía

de tórax se integran en el 30% de los pacientes.

Las neumonías que se denominan ATÍPICAS se caracterizan por presentar un

cuadro clínico no muy claro, con un comienzo en que se presenta fiebre no muy

alta y tos irritativa productiva o no. Es causada frecuentemente por agentes como

el Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella y de etiología viral. En el mismo tipo de

neumonía pueden predominar síntomas no respiratorios como cefalea, mialgias,

odinofagia, astenia, náuseas, vómitos y diarrea; y al realizar examen físico en la

mayoría de las ocasiones este puede no ser muy productivo. A pesar de que el

término “atípico” se sigue utilizando con mucha frecuencia, éste debería ser

abandonado ya que implica que la presentación clínica en pacientes con infección

por estos microorganismo “atípicos” es característica, pero en la realidad no es

así.

- 36 -

En los pacientes de tercera edad o inmunocomprometidos puede haber

ausencia de signos y síntomas, y la forma en la que puede manifestarse es por

marcado compromiso del estado general, escaza fiebre o ausencia de la misma,

tos de intensidad variable, examen físico poco llamativo con gran desproporción

en relación a los reportes radiográficos de tórax.

Los hallazgos que se encuentren en el examen físico en un paciente con

sospecha de neumonía van a depender de las condiciones previas del huésped,

del grado de compromiso pulmonar y de la distancia a la pared costal en la que

esté el foco infeccioso pulmonar. Hasta ahora no se ha podido demostrar la

existencia de algún signo o síntoma patognomónico que permita sospechar o

descartar la existencia de neumonía. Por ejemplo, considerando que la

prevalencia de neumonía entre los pacientes que consultan por tos es de un 5%,

la presencia de crepitaciones en el examen físico pulmonar sólo permite aumentar

la probabilidad de neumonía al 10%, y su ausencia disminuirla a 3%. Se han

investigado recientemente combinaciones de síntomas y signos; así, se ha

descrito que la presencia de alteraciones en los signos vitales en un paciente que

consulta por un cuadro de tos de inicio agudo, aumenta la probabilidad de

neumonía en 2 a 6 veces; sin embargo, solicitar radiografía de tórax solamente en

éstos hubiese impedido diagnosticar el 38% de las neumonías observadas en un

Servicio de Urgencias. Por otra parte, el hallazgo de fiebre y crepitaciones en las

mismas condiciones se correlacionó con neumonía en 49% de los casos.

A razón de las diferentes formas en las que se puede presentar la neumonía, el

facultativo debe sospechar de ella al encontrarse con cuadros agudos o graves y

que puede aparecer, especialmente en pacientes que tengan comorbilidades y

encajen en determinadas situaciones como edad avanzada, con síntomas más

sistémicos que respiratorios, así mismo la poca sensibilidad y especificidad de la

signosintomatología obligan a depender de la radiografía de tórax para confirmar o

descartar la presencia de neumonía. No es posible establecer ni clínica ni

radiológicamente el agente etiológico causante, ya que existe sobreposición de

- 37 -

síntomas y signos, por lo que los diversos recursos semiológicos que pertenecen a

esta entidad respiratoria no son específicos de ningún patógeno en particular.

Hay algunos factores clínicos-epidemiológicos que pueden ser útiles considerar

en la etiología de la neumonía:

• Staphylococcus aureus.- Frecuente en diabéticos y después de episodios

de síndromes gripales o resfriado común.

• Klebsiella y los anaerobios.- Frecuentes pacientes alcohólicos.

• Mycoplasma.- Se presenta con frecuencia en brotes familiares.

• Chlamydia.- El haber estado en contacto con aves puede orientar a su

presencia como patógeno neumónico

Una descripción cuidadosa del cuadro clínico y la exploración física son la base

para sospechar el diagnóstico y tomar las decisiones pertinentes tanto para el

diagnóstico confirmatorio como para el tratamiento.

5.1.2. EXAMANES COMPLEMENTARIOS

5.1.2.1. RADIOLOGIA

Al tener un diagnóstico clínico de neumonía es debido realizar una

radiografía de tórax (A - P y lateral de tórax), ya que se considera el

examen complementario de rutina en todo paciente en el que se sospecha

un proceso neumónico. Nos da la oportunidad de confirmar la presencia de

NAC al mostrar zonas opacas y segmentarias de reciente aparición en uno

o varios de los lóbulos pulmonares, o áreas de consolidación del espacio

aéreo. Además, es de ayuda a la hora de descartar y pensar en otro tipo de

diagnóstico, o bien identificar anormalidades que sean sugestivas de

evolución complicada de la enfermedad como afección multilobular o

derrame paraneumónico, determinar patología concomitante no

diagnosticada y confirmar la una buena evolución clínica de la neumonía.

- 38 -

Se debe tener presente que por diversas circunstancias no se puede

disponer de la radiografía de tórax, en este tipo de situaciones, si uno se

encuentra frente a una sospecha clínica de neumonía, es importante

comenzar con el tratamiento empírico sin que previamente se realice la

misma.

En aquellos pacientes ingresados a hospitalización con una elevada

sospecha clínica elevada NAC y una radiografía de tórax en la que no se

reporte cambios a nivel de pleura o pulmón, es prudente que de todas

maneras se inicie el tratamiento antibiótico empírico y realizar una nueva

radiografía de tórax en las 24 o 48 horas siguientes. Otra opción a realizar

en este tipo de inconvenientes es la tomografía axial computarizada (TAC),

debido a que este examen complementario muestra mayor sensibilidad que

la radiografía de tórax. Los nódulos acinares, las opacidades en vidrio

deslustrado, consolidación, cavitación, broncograma aéreo, adenopatía

hiliar y la distribución centrilobulillar o perilobulillar se distinguen mejor en la

TAC que en la radiografía frontal de tórax. Aunque la TAC de tórax es mejor

cuanto a sensibilidad que la radiografía frontal de tórax por las razones

antes expuestas, no se recomienda para la evaluación inicial de un paciente

con neumonía, pero su utilidad es muy provechosa en casos determinados

o en los que no hay un diagnóstico preciso con la radiografía frontal de

tórax. Los motivos por los que la TAC de tórax no se usa de manera

rutinaria, es porque la información adicional que se obtiene es limitada, es

de mayor costo y no existe evidencia de que mejore el pronóstico.

Los hallazgos radiográficos básicos de neumonía en el paciente

inmunosuprimido son: consolidación lobar, bronconeumonía (neumonía

lobular) y neumonía intersticial. El patrón radiográfico es sólo una

orientación, ya que puede haber una gran variación dependiendo del tipo de

microorganismos patógeno que cause la neumonía y por otras

circunstancias como la existencia de enfermedad subyacente. Otros tipos

de hallazgos que con menor frecuencia se presentan incluyen

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linfadenopatía mediastinal, derrame pleural, cavitación e invasión de la

pared del tórax.

A pesar de que los reportes radiográficos de neumonía no dejan

establecer el diagnóstico etiológico, el diagnóstico diferencial sí es posible

conociendo el tipo de afección radiográfica. El Streptococcus pneumoniae

es el patógeno que produce consolidación lobar completa en la mayoría de

los casos de NAC, otras bacterias que producen consolidación

relativamente frecuente son la Klebsiella pneumoniae y bacilos Gram

negativos, Legionella pneumophila, H. influenzae y ocasionalmente

Mycoplasma pneumoniae.

Los reportes radiográficos que precisen un patrón intersticial son

causados con mayor frecuencia por microorganismos como virus o

Mycoplasma, y los signos radiográficos abarcan opacidades reticulares y

reticulonodulares y ocupación del espacio aéreo bilateral y diseminado.

5.1.2.2. ESPUTO

5.1.2.2.1. Tinción Gram de Esputo.- Este tipo de examen para el diagnóstico de

la NAC en general se ha ido utilizando desde el año 1883. Para que la

muestra sea considerada diagnóstica, en la misma se ha de encontrar

mínimo 10 células escamosas y un número mayor a 25

polimorfonucleares. Es fundamental que se aplique el criterio clínico a la

hora de interpretar la tinción Gram ya que según algunas

investigaciones se ha demostrado que un predominio de diplococos

grampositivos tenía el 48% de especificidad y el 100% de sensibilidad

para la presencia del neumococo en el esputo. Debido a que este

examen complementario tiene numerosas limitaciones puede ser usado

únicamente como una guía inicial en la terapia empírica para identificar

un tipo de microorganismo etiológico preponderante. En el caso de

- 40 -

neumonía nosocomial, según comprobaron estudios anteriores, se

consideró que la muestra solo es adecuada en el 14% de los pacientes

que son ingresados a un centro hospitalario. La tinción Gram es útil

para poder ampliar la cobertura antibiótica inicial para agentes causales

de neumonía menos comunes como el S. aureus y bacterias

gramnegativas, además para poder hacer valer los reportes de los

cultivos de esputo. Entonces, para este examen hay que tener en

cuenta:

� Únicamente algunos pacientes eliminan esputo y no todas las

muestras que se recogen son adecuadas.

� La interpretación de los resultados va a depender del ojo clínico-

patológico de quien lo realiza.

� Un número menor a 10 células escamosas y/o mayor a 25

PMN/campo de bajo poder aseguran una buena muestra.

� El criterio de positividad va ser variable según el laboratorio

responsable de su interpretación.

� Un directo positivo no quiere decir que el resultado del cultivo

también lo sea.

� Es un examen complementario que no sirve para patógenos

atípicos, per la muestra sirve para estudiar micobacterias,

Legionella, hongos y Pneumocystis.

5.1.2.2.2. Cultivo de Esputo.- El valor del cultivo de esputo para determinar la

existencia de NAC está relacionada a la recolección y procesamiento de

la muestra. Es importante obtener una muestra antes del inicio de la

administración de antibióticos, debido a que una sola dosis es suficiente

para inhibir el crecimiento de patógenos en el laboratorio. Para mejorar

la calidad de la muestra con la mejor técnica, procesarla con el menos

retardo posible y revisar la contaminación con saliva a través del

estudio microscópico. Aquellas muestras de esputo que contengan un

- 41 -

número mayor a 10 células escamosas por campo mayor deben ser

rechazadas porque esto significa contaminación con saliva y gérmenes

de la boca. Es demás útil relacionar los datos encontrados en la tinción

Gram con los resultados de cultivo; ya que debe haber concordancia

entre estos dos exámenes.

El aspecto de la muestra es útil e idealmente debe ser observada

por el médico que va a interpretar sus resultados. Además, la

apariencia macroscópica y el color deben aparecer en el informe del

tecnólogo que la procesa. La muestra de esputo con características

claramente purulentas es el tipo de muestra de donde es más probable

obtener un cultivo de organismos patógenos. El realizar un lavado con

suero fisiológico o agua corriente ayuda a remover saliva y mejora la

sensibilidad y especificidad de los cultivos. Por otra parte, los cultivos

cuantitativos del homogenizado de esputo ayudan a diferenciar

colonización de infección, encontrándose más de 106 UFC/ml en esta

última. No encontrar S. aureus o bacilos gramnegativos en muestras de

buena calidad es una buena evidencia de su real ausencia.

5.1.2.3. HEMOCULTIVOS

Los hemocultivos tienen una positividad que oscila entre el 4% y el 18%

en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad,

siendo el S. pneumoniae el germen más frecuentemente aislado. Según

estudios hechos en los últimos tiempos, se dice que los hemocultivos

presentan poca positividad y que aportan poca información al tratamiento

de los pacientes hospitalizados con NAC y no predicen un aumento de la

mortalidad. Aunque en algunos estudios se ha sugerido que no puede

predecirse la presencia o ausencia de bacteriemia, en otros se ha

demostrados que patologías asociadas como hepatopatías, hipotensión,

hipertermia o hipotermia, taquicardia, un valor de BUN alto, hiponatremia y

- 42 -

aumento o descenso de leucocitos son factores que ayudan a determinar el

pronóstico independientemente de la existencia de bacteriemia y pueden

ayudar a clasificar a los pacientes que encajan dentro de alto riesgo. Los

hemocultivos que son positivos son específicos, porque ayuda a reducir el

espectro patógeno contra el cual usar la antibioticoterapia y puede

identificar la presencia de microorganismos poco comunes que de otra

forma no estarían cubiertos por los antibióticos a usar. Los hemocultivos

resultan de ayuda para los pacientes que no responden al tratamiento

antibiótico.

5.1.2.4. SEROLOGÍA

Los exámenes serológicos, especialmente para Legionella, Mycoplasma

y Chlamydia tienen utilidad limitada y, particularmente, en América Latina

resultan costosos, de tal forma que no están indicados en todos los

pacientes. Además, por lo difícil del aislamiento del de éstos gérmenes en

el laboratorio, en nuestro medio, no se encuentran dentro de los exámenes

de rutina. A pesar de que tienen poca especificidad, esta técnica se

encuentra dentro de los exámenes complementarios más utilizados, aunque

requiera suero del paciente en etapa agua o en la de convalecencia. Los

métodos de inmunofluorescencia y especialmente los de

enzimoinmunoensayo son métodos modernos. El examen se interpreta

como positivo cuando existe aumento de cuatro veces el título inicial en al

menos uno de los tres anticuerpos IgG, IgM o IgA. Específicamente a cada

tipo de bacteria, se considera positivo cuando superan valores de 1:16 para

Chlamydia, 1:156 en Legionella y 1:64 para Mycoplasma. Es más seguro el

incremento de los valores cuatro veces el título basal en el suero de

convalecencia, pero es de tener en mente que únicamente nos sirven para

fines epidemiológicos y no clínicos.

- 43 -

5.1.2.5. ESTUDIO DE ANTÍGENOS

La detección de antígenos en orina, significa hoy en día un medio

satisfactorio para investigar la existencia de agentes etiológicos

neumónicos de importancia. El antígeno de Legionella se puede detectar en

orina mediante inmunoanálisis enzimático (ELA). Aunque solamente es de

ayuda para descubrir el serogrupo 1 de Legionella, ofrece la ventaja de su

rapidez y su naturaleza incruenta, tiene un especificidad alta del 99% y una

sensibilidad que está entre 80 a 95%. Es importante saber que la

eliminación de antígenos por la orina puede mantenerse por semanas o

incluso meses después de terminado el tratamiento, lo cual puede llegar a

significar un inconveniente. No hace mucho, se ha logrado desarrollar una

prueba de membrana de inmunocromatografía para detectar el polisacárido

C del antígeno de la pared celular que se encuentre en todos los S.

pneumoniae en la orina de los pacientes con enfermedad neumónica. Este

último examen es una método de diagnóstico muy útil en el caso de

neumonía causa por neumococo. Se ha determinado que estas pruebas

diagnósticas para control, llegan a tener una sensibilidad del 65,5 al 100%,

una especificidad del 94 al 100% y unos valores pronósticos positivos del

62%. El rendimiento de la prueba aumenta ligeramente cuando se

concentra la orina y no se ve afectada por la administración previa de

antibióticos. Uno de los contras del estudio de antígenos en orina es que no

se aísla ningún patógeno y no se realizan antibiogramas; a pesar de ello

representa una modalidad diagnóstica de gran utilidad.

5.1.2.6. TEST DE AMPLIFICACIÓN PARA ACIDO NUCLEICO

Los procedimientos de cultivo para virus y bacterias patógenas como

Mycoplasma, Clamydia, Legionella y Pertussis, que normalmente no

colonizan el tracto respiratorio humano, son demasiado insensibles y lentos,

a causa de ello pueden ser reemplazados por este tipo de prueba. La

- 44 -

sensibilidad que ofrece es casi superior a la que ofrecen las demás pruebas

tradicionales. Las pruebas tradicionales que requieren entre 1 a 2 días dan

sus resultados poco valiosos para el manejo de los pacientes

diagnosticados. Los ensayos con PCR en tiempo real detectaron virus

respiratorios tanto en pacientes inmunosuprimidos e inmunosuprimidos

hospitalizados.

- 45 -

CAPITULO VI

- 46 -

6.1. TRATAMIENTO

6.1.1. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Estudios han demostrado que el reposo, tomar abundantes líquidos y evitar el

tabaco son medidas que mejoran la condición del paciente que padece NAC,

mientras que la fisioterapia, por el contrario, no ha mostrado beneficio alguno. En

pacientes con NAC, una saturación por debajo del 90% es un factor pronóstico y

una indicación de oxigenoterapia. El dolor que se presenta de origen pleural puede

ser tratado con analgésicos no muy potentes como el paracetamol o cualquier

AINE.

El paciente neumópata que recibe tratamiento ambulatorio, deberá controlarse

por consulta a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para así evaluar la severidad

de la patología y determinar si se continuará con el tratamiento ambulatorio o

cambiar a tratamiento hospitalario. Una vez ingresado el paciente se puede

realizar telerradiografía de tórax, iniciar oxigenoterapia para mantener una

saturación de oxígeno entre 94 y 98%, y por último evaluar la necesidad de

reponer líquidos por vía venosa. Es casi imperativo que se haga profilaxis

intravenosa con algún tipo de antiagregante plaquetario para aquellos pacientes

con problemas de movilización. Solo utilizar antitusígenos si la tos es intensa y no

productiva. La fiebre es el mejor índice de respuesta al tratamiento, no está

indicado disminuirla a no ser que sea muy alta o comprometa la función cardiaca

del paciente.

Hay que considerar: Medir gases arteriales en pacientes con falla respiratoria,

aporte nutricional, movilización temprana del paciente si sus condiciones lo

permiten, limpieza bronquial oportuna, medición de signos vitales, oxigenación y

estado mental, evaluación de proteína C reactiva y radiografía de tórax al inicio y

al tercer día de ser diagnosticado el paciente.

- 47 -

6.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

En el abordaje del tratamiento en un paciente con neumonía adquirida en la

comunidad es importante tener en cuenta situaciones como la presencia o

ausencia de comorbilidad, la gravedad de la patología con la que debuta y la

necesidad de hospitalización o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Una

vez que sean analizadas estas comorbilidades y de acuerdo a ellas, se escogerá

el esquema antibiótico que más beneficios brinde a cada caso en particular.

Cuando se logra aislar el microorganismo causante de la neumopatía a través de

un cultivo, la elección del antibiótico es más fácil ya que el tratamiento se orienta

precisamente en función de la sensibilidad del microorganismo, costo, toxicidad y

menor espectro. Para mala suerte es baja la frecuencia en la que se establece el

tipo de agente etiológico al inicio de la prescripción del manejo, por lo que la

opción del tratamiento es generalmente empírica, esto es más evidente sobre todo

cuando éste se lleva a cabo en la comunidad. En el ámbito hospitalario, cuando se

establece el diagnóstico etiológico es posible modificar el régimen del tratamiento

empírico inicial; sin embargo, en la práctica esto se aplica en la minoría de los

casos, por lo que las recomendaciones del tratamiento se basan en los

microorganismos probables causantes de la neumonía para cada estrato descrito

anteriormente.

El tratamiento debe empezar después de que se haya realizado el muestreo

del segundo hemocultivo y dentro de las primeras ocho horas desde el diagnóstico

de la NAC, ello disminuye la probabilidad de muerte y el tiempo de estancia

hospitalaria.

“Los siguientes esquemas de tratamiento están basados las siguientes fuentes:

Consenso Nacional de uso de antimicrobianos en la NAC - México, de la

Asociación Latinoamericana de Tórax, de la Sociedad Española de Neumología y

Cirugía Torácica, y de los Consensos de la Sociedad Americana de Enfermedades

infecciosas, de la Sociedad Americana de Tórax y Sociedad Británica de Tórax.

- 48 -

Sea cual sea la situación que se presente, una vez que el agente etiológico el

ha sido identificado o se sospecha en gran medida de algún patógeno en

particular, si se pudo disponer de algún tipo de examen complementario de esputo

ya sea Gram y cultivo del mismo, o cualquier otro examen microbiológico

proveniente de una muestra de origen respiratorio, se debe iniciar de manera

inmediata el tratamiento antibiótico específico para el microorganismo descubierto,

pero si la realidad es otra se procederá a realizar únicamente tratamiento

empírico.

6.1.2.1. PACIENTE AMBULATORIO

Este tipo de tratamiento está orientado a iniciar antibioticoterapia pensando el

el agente causal más común, es decir el neumococo y además de bacterias

atípicas; de igual forma, siempre se deberá tener presente la posibilidad de

resistencia a la penicilina y a macrólidos. En el caso de un paciente ambulatorio

que no presente comorbilidades ni riesgos para neumococo penicilinoresistente y

sin antecedente de haber utilizado antibióticos aproximadamente tres meses

antes, se puede seguir los siguientes esquemas antibióticos:

• Amoxicilina 500mg VO tres veces al día,

• Si no se tolera o existe hipersensibilidad se puede administrar Doxiciclina

200mg iniciales y después 100 mg cada 12 horas VO, o

• Macrólido: Azitromicina 500mg cada 24 horas o Claritromicina 500mg cada

12 horas.

Si por el contrario el paciente sólo amerita tratamiento ambulatorio a pesar

de poseer comorbilidades como: cardiopatías, neumopatías, nefropatías o

hepatopatías, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, uso de

fármacos inmunosupresores o antecedentes de uso de antibióticos dentro de

los tres meses anteriores o cualquier otro riesgo para infección por neumococo

penicilinoresistente, se podrá actuar con:

- 49 -

• Betalactámico más un Macrólido: Amoxicilina VO a dosis altas, 1g cada 8

horas o Amoxicilina/Ac. Clavulánico 2g dos veces al día asociado a

Claritromicina 500mg cada 12 horas o Azitromicina 500mg cada 24 horas.

• Quinolonas respiratorias como Moxifloxacino VO 400mg cada día o

Levofloxacino 750mg cada día.

Con los fármacos que se mencionaron anteriormente se cubre S. pneumoniae,

H. influenzae, M. pneumoniae y C. pneumoniae, que conforman los patógenos

más comunes en este grupo de pacientes. La vía de administración de los

medicamentos en este grupo de pacientes es la vía oral. Una vez que se empiece

el tratamiento se les llamará a control en las siguientes 48 horas y si el paciente

refiere o presenta mejoría se considerará su ingreso hospitalario para su

respectivo manejo. El tiempo que debe durar el tratamiento es recomendable que

sea entre 7 a 10 días. Como alterativas de tratamiento se pueden incluir

Ceftriaxona, Cefpodoxima y Cefuroxima.

En regiones con tasa elevada (>25%) de S. pneumoniae resistente a

Macrólido, evaluar las recomendaciones listadas para el pacientes ambulatorio

con comorbilidad.

6.1.2.2. PACIENTE HOSPITALIZADO NO GRAVE

En este grupo de pacientes los antibióticos a utilizar deben apuntar al

neumococo como agente etiológico con riesgo de bacteremia, pero además se

actuará sospechando en H. influenzae con etiología secundaria, junto con

enterobacilos Gramnegativos, Legionella o Chlamydia. Los posibles esquemas

podrías ser los siguientes.

• Betalactámico: Amoxicilina 1g cada 8 horas o,

• Cefalosporinas de 3ra generación como Cefotaxima 1g cara 6 horas,

Ceftriaxona 1 a 2g cada 24 horas, más Macrólido como Claritromicina

500mg cada 12 horas o Azitromicina 500mg cada 24 horas.

- 50 -

• Otro tipo de esquema seróa: Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1,000/200mg cada

8 horas más algún Macrólido.

• O sino monoterapia con una Quinolona respiratoria: Moxifloxacino 400mg

cada 24 horas o Levofloxacino 750mg cada 24 horas.

El tiempo mínimo de duración del tratamiento va de 10 a 14 días.

6.1.2.3. PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI)

• Betalactámico: Cefotaxima 2g cada 6 horas, Ceftriaxona 2g cada 24 horas

o Ampicilina/Sulbactam, más Macrólido como Azitromicina 500mg cada 24

horas, o

• Quinolona con actividad antineumocócica como Levofloxacino 500 a 750mg

cada día.

En El fin de este tipo de esquema antibiótico empírico está orientado a cubrir

patógenos que inluyen S. pneumoniae, Legionella y enterobacilos Gramnegativos.

El tiempo del tratamiento será entre los 10 y 14 días.

En situaciones en que los pacientes presenten neumopatías sobreagregas que

consistan en daño estructural del tejido pulmonar como bronquiectasias, EPOC

grave, fibrosis quística o antecedente de antibióticoterapia de amplio espectro

durante más de siete días en el último mes, se debe incluir en el esquema

antibióticos que puedan cubrir Pseudomonas aeruginosa.:

• Quinolona con actividad antipseudomonas como Ciprofloxacina o

Levofloxacino 750mg cada 24 horas más Piperacilina/Tazobactam o

Imipenem o Meropenem o Cefepime o,

• Betalactámico más un Aminoglucósido y Azitromicina o,

• Betalactámico más un Aminoglucósido y una Quinolona antineumocócica.

• Para los pacientes alérgicos a la penicilina, sustituir Aztreonam por el

Betalactámico.

- 51 -

• La duración del tratamiento será mínimo de 14 días.

6.1.3. CAMBIO DE LA VÍA INTRAVENOSA A LA VÍA ORAL

Cuando es hospitalizado el paciente, las condiciones clínicas mejoran, la fiebre

desaparece, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, es capaz de

ingerir los medicamentos y el tracto gastrointestinal está funcional, es favorable el

cambio a la vía oral.

En circunstancias favorables se podrá cambiar la vía de administración del

antibiótico; entre los signos vitales a considerar están: temperatura < 37.8 °C,

frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto, presión sistólica ≥ 90 mmHg,

frecuencia respiratoria ≤ 24 respiraciones por minuto, PaO2 ≥ 60 mmHg o

saturación arterial ≥ 90% y capacidad de mantener la vía oral intacta y estado

mental normal.

Tomando en cuenta los indicadores de calidad de atención de neumonía

adquirida en la comunidad, un paciente se considerará candidato para hacer el

cambio de la administración de antibiótico de la vía intravenosa a la vía oral

cuando reúna los siguientes 4 criterios durante la primera semana de

hospitalización:

• Disminución de la intensidad de la tos y dificultad respiratoria.

• Paciente no presenta alza térmica mínimo hace 8 horas.

• Los valores de glóbulos blancos está en valores normales,

• Vía oral y absorción intestinal adecuada.

El cambio de la vía venosa a la vía oral se deberá realizar en un tiempo no mayor

a las 24 horas.

El antibiótico de elección será el que su efectividad sea equivalente a la

formulación intravenosa.

- 52 -

Se han determinado dos tipos de tratamiento para el cambio a la vía oral, el

primero se denomina como terapia secuencial, ésta se refiere a que se

mantendrán los mismos niveles séricos del antibiótico cuando se cambia de la vía

intravenosa a la oral. Los antibióticos que tienen niveles comparables tanto por vía

intravenosa y oral son la Doxiciclina y Quinolonas. Con los Betalactámicos y

Macrólidos el cambio se asocia a disminución de los niveles séricos comparado

con el tratamiento por vía intravenosa, esto se define como terapia de

desescalación. Por ello se recomienda que en el caso de haber utilizado una

Cefalosporina intravenosa, el antibiótico recomendado será Amoxiciclina/Ac.

Clavulánico. Para el caso de Macrólidos, la Claritromicina oral es una buena

opción en lugar de la Eritromicina oral, ya que la primera es mejor tolerada. Para el

caso de la Levofloxacina están disponibles las dos presentaciones, por lo que el

cambio resulta de menor dificultad.

Considerarlo a las 72 horas de hospitalización mediante la siguiente

evaluación: mejoría de la sintomatología respiratoria o regreso a su estado basal,

afebril las últimas ocho horas (temperatura menor a 37.8 °C), leucocitos normales

o mejorando (diminución mayor al 10% del valor de ingreso) y vía oral y absorción

gastrointestinal adecuada.

6.1.4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

La duración mínima del tratamiento es de cinco días, en promedio se sugiere de

10 a 14 días. El paciente deberá estar afebril de 48 a 72 horas, no deberá tener

ningún signo o síntoma de neumonía antes de suspender el tratamiento.

- 53 -

6.1.5. RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los pacientes mejoran entre el tercero y quinto día; sin embargo, los pacientes

de edad avanzada, con comorbililidad asociada o graves pueden evolucionar más

lentamente hacia la mejoría. La resolución radiológica en general es más lenta que

la clínica, aproximadamente el 60% de los pacientes con neumonía por S.

pneumoniae se resuelve a las cuatro semanas. Si el paciente es de edad

avanzada, presentó neumonía bacterémica, y tiene antecedente de alcoholismo o

enfermedad pulmonar crónica sólo el 25% se resuelven a las cuatro semanas.

Se recomienda medir los niveles de proteína C reactiva y repetir una

radiografía de tórax en pacientes quienes no han evolucionado satisfactoriamente

después de los primeros tres días de tratamiento.

6.1.6. COMPLICACIONES Y FALLA AL TRATAMIENTO

En los pacientes en que falla el tratamiento y que se estima es de entre 10 y

25% de los casos, se les debe valorar por el especialista en enfermedades

respiratorias. Se examinarán los informes de la historia clínica y esquema de

tratamiento así como los resultados disponibles de investigación microbiológica.

Es conveniente solicitar un nuevo control radiográfico, hemograma, bioquímica

sérica y enviar nuevamente muestras biológicas para estudio microbiológico. Para

la realización de estudios especiales como fibrobroncoscopia, toracocentesis,

pruebas serológicas, etc., se individualizará en cada caso y la decisión de otros

estudios de extensión se determinará por el especialista.

La falla al tratamiento puede deberse a diagnóstico incorrecto, antibiótico y

dosis inadecuada, tiempo insuficiente de tratamiento, infección grave y

complicaciones locales o a distancia y cobertura antibiótica insuficiente.

- 54 -

Las complicaciones locales más frecuentes son: derrame pleural, empiema,

absceso pulmonar y el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.

El tratamiento es específico para cada una de estas entidades, la discusión al

respecto queda fuera del alcance de este documento.

6.1.7. RESISTENCIA BACTERIANA

Los índices actuales de cepas de S. pneumoniae que muestran una

disminución de la susceptibilidad a penicilina (SPRP) obtenidos por los estudios de

vigilancia de los laboratorios de varias regiones diferentes (que incluyen

Latinoamérica) pueden llegar a tener cifras que oscilan desde menos de 10% y

más de 50%. Además, se puede presentar una resistencia asociada a otros

antimicrobianos en varios aislados de SPRP en la mayoría de estos estudios. Está

claro que las muestras de SPRP se observan con mayor incidencia en pacientes

pediátricos que en adultos y la diseminación de SPRP desde la primera población

a la última parece poco probable. Asimismo, las cepas de SPRP son menos

prevalentes entre los cultivos de sangre en comparación con las muestras

respiratorias, probablemente debido a la inclusión de pacientes con

exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en estas últimas muestras clínicas.

Además, para estimar el índice de SPRP, todos los informes anteriores adoptaron

el antiguo “punto de corte microbiológico” (es decir, CIM de penicilina > 0,06µg/ml)

en lugar del actualmente recomendado “punto de corte respiratorio” (es decir CIM

de penicilina > 2 µg/ml). De hecho, la interpretación del actual Instituto de

Estándares Clínicos y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards Institute -

CLSI) para el punto de corte “respiratorio” de CIM para penicilina es ≤ 2,0 µg/ml

(susceptible), 4,0 µg/ml (intermedio) y ≥ 8,0 µg/ml (resistente). Además, a pesar de

que se informó una mayor frecuencia global de cepas de SPRP en todo el mundo,

no se encontraron cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina (Es

decir CIM > 2µg/ml) en los estudios de vigilancia microbiológica antes

mencionados, ni en grandes estudios clínicos prospectivos efectuados en

pacientes adultos con NAC. En Argentina se efectuó un estudio específi camente

- 55 -

diseñado para comparar la frecuencia de SPRP entre 121 adultos con NAC

pertenecientes a varios estudios clínicos conducidos en este país entre 1999 y

2000, con el obtenido por dos informes de vigilancia de laboratorios. Solamente

dos cepas de S. pneumoniae con disminución de la susceptibilidad a penicilina

(CIM 0,25 - 1 µg/ml) se encontraron entre 45 aislados recuperados de pacientes

enrolados en los estudios clínicos, mientras que ambos estudios de vigilancia

informaron un índice de SPRP de 25% en el mismo país. Este estudio se extendió

a otras provincias de Argentina, como así también a Chile y Uruguay. Se

recolectaron datos de 101 NAC bacteriémicas por S. pneumoniae y solamente se

demostró una cepa con disminución de susceptibilidad a penicilina (CIM 1 µg/ml)

(A. Jasovich y cols, comunicación personal). Así, en el escenario de las evidencias

actuales, como otros, el panel considera que el impacto clínico de SPRP sobre el

manejo de la NAC, al menos en adultos, parece ser un “fantasma” más que la

anterior creencia de un problema preocupante.

- 56 -

6.2. PREVENCIÓN

La prevención de la NAC se basa principalmente atacar a los agentes etiológicos causante antes que estos llegue a infectar al huésped y se orienta a la vacunación contra el neumococo, y también suprimiendo las situaciones que aumentarían el riesgo de contraer la enfermedad, esto con la ayuda de la vacunación antigripal y la concientización sobre el uso tabaquismo.

6.2.1. VACUNA NEUMOCOCICA La alta tasa de neumonía adquirida en la comunidad que tienen al neumococo, como principal atiología y su resistencia antibiótica obtenida en los últimos tiempos, ha reavivado el interés por el desarrollo y perfeccionamiento de las vacunas antineumocócicas. Actualmente existen dos tipos: la vacuna 23-valente (VP-23) y la vacuna heptavalente-conjugada (VC-7). 6.2.1.1. VACUNA POLISACÁRIDA 23-VALENTE (VP-23) La VP-23 contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 serotipos de neumococo más frecuentes, aunque la respuesta es pobre en los grupos de edad más susceptibles a sufrir de neumonía grave y desigual frente a los distintos serotipos. Los resultados de investigaciones publicados en la literatura prueban que puede haber una disminución de que adultos inmunosuprimidos sufran de neumonía y que aquellos individuos diagnosticados lleven un curso clínico favorable probando así su eficacia, aunque no se ha podido demostrar su acción para reducir el riesgo de neumonía neumocócica no invasiva. 6.2.1.2. VACUNA HEPTAVALENTE-CONJUGADA (VC-7) La VC-7, muestra eficacia desde hace una década, actúa en contra de los siete serotipos que representan el 80% de las infecciones neumocócicas en pacientes pediátricos. En niños, esta vacuna es altamente estimulante del sistema inmune por su respuesta dependiente de linfocitos T y ha demostrado una disminución importante en la incidencia de NAC y enfermedad neumocócica invasiva en niños de menores a un año de edad. Teniendo en cuenta que los niños son los principales portadores de este tipo de bacteria, la eliminación del estado de portador en los mismos, disminuye el riesgo de contagio al resto de la población y, por tanto la frecuencia de infección neumocócica invasiva incluso en sujetos no vacunados. A parte de todo lo expuesto, se ha visto que se ha producido un incremento en el número de casos de infección de neumococo por los serotipos que esta vacuna no cubre, principalmente el serotipo, que además de poseer una mayor agresividad potencial como patógeno pulmonar y extrapulmonar, favorece la adquisición de genes asociados a multirresistencia.

- 57 -

Estos cambios epidemiológicos justifican la necesidad de nuevas estrategias en el diseño de las vacunas antineumocócicas con la ampliación de la protección a un mayor número de serotipos.

Últimamente se han desarrolladas otros dos tipos de vacunas que ya han sido evaluadas y aprobadas por la FDA y por la EMA: la vacuna 10 valente y la vacuna 13 valente. 6.2.1.3. VACUNA 10 VALENTE (VC-10) La VC-10 cuenta con más serotipos que la VC-7 que incluyen, además de los mismos serotipo s, a 1, 5, 7F y utiliza como proteína trasportadora para ocho de los diez serotipos la proteína D, una lipoproteína de 42kD obtenida de la membrana externa de H. influenzae no tipable. Ha sido aprobada por la EMA e indicada para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y otitis media aguda (OMA) causadas por neumococo en niños de entre 6 semanas y 2 años de edad. 6.2.1.4. VACUNA 13 VALENTE (VC-13) La VC-13 incorpora los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A a la VC-7, utilizando la misma proteína transportadora que esta, la mutante atóxica de la toxina diftérica (CRM). Ha sido aprobada por la FDA y la EMA e indicada para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva, neumonía y otitis media aguda causada por neumococo en pacientes pediátricos cuyas edades oscilan entre las 6 semanas y los 5 años de edad. Ambas vacunas han mostrado una seguridad y reactogenicidad similar a la VC-7, y pueden coadministrarse con otras vacunas del calendario sistemático sin interferencias inmunológicas significativas y sin incrementar la reactogenicidad. 6.2.2. VACUNA ANTIGRIPAL La vacuna antigripal puede llegar a prevenir la enfermedad en 70 a 90% de las personas sanas menores de 65 años. En sujetos mayores o con enfermedades crónicas debilitantes, la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad, condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección gripal. La eficacia de la vacuna depende de la similitud entre la secuencia vírica circulante y la de la vacuna administrada, así como de factores del huésped. La vacuna antigripal se debe administrar a todas las personas mayores de 6 meses que no tengan contraindicaciones, particularmente en poblaciones con un mayor riesgo de complicaciones o en sujetos sanos que estén en estrecho contacto con personas de alto riesgo de desarrollarlas.

- 58 -

Existen dos tipos de vacunas de igual eficacia, la vacuna inactivada y la atenuada: 6.2.2.1. Vacuna Inactivada , Contiene virus muertos o inactivados, se

administra por inyección intramuscular y puede usarse en todas las personas de edad igual o superior a 6 meses, incluida tanto la población sana como la portadora de enfermedades crónicas.

6.2.2.2. Vacuna Atenuada , contiene virus vivos atenuados capaces de

replicarse y diseminarse, se administra por vía intranasal, es más cara y únicamente ha sido aprobada para su uso en la población sana de edades comprendidas entre 2 y 49 años, a excepción de las mujeres embarazadas, e incluyendo aquellas personas en contacto directo con población de alto riesgo (exceptuando los pacientes inmunodeprimidos que requieran un ambiente protegido, como los receptores de un trasplante de células hematopoyéticas). Recientemente se ha aprobado la primera vacuna antigripal intradérmica que es capaz de inducir una potente respuesta inmune con menores dosis de antígeno.

6.2.3. EVITAR EL TABAQUISMO El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de NAC y de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jóvenes. Además, aumenta el riesgo de Neumonía Adquirida en la Comunidad y la incidencia y gravedad de las neumonías debidas a varicela y Legionella. El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo y, por consiguiente, dejar de fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fumadores que presentan una NAC.

- 59 -

CAPITULO VII

- 60 -

7.1. PRONÓSTICO

La valoración de la gravedad de la neumonía es importante porque ayuda a

calcular la agresividad del tratamiento que necesita el paciente con NAC. La

mayoría de las escalas pronósticas de gravedad fueron creadas con el fin de

convertirse en normas clínicas que permitiesen clasificar a los pacientes en grupos

de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días. Se han diseñado

en función de la presencia de distintos factores pronósticos, dependientes del

paciente como: edad, patologías asociadas, aspectos epidemiológicos, etc.; o

dependientes del proceso como hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos.

Una vez que se decide hospitalizar al paciente, se deben tener en cuentra otros

aspectos tales como la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso

a los 30 días y la necesidad de reconocer a los pacientes que precisan vigilancia

en una UCI por tratarse de una NAC grave. El evitar tanto los ingresos

innecesarios como las altas no justificadas constituye una finalidad trascendental.

Según se estima que aproximadamente entre el 38 y 62% de los pacientes con

NAC de bajo riesgo son hospitalizados innecesariamente (40% por el juicio clínico)

y que, por el contrario, se remitir y efectuar tratamiento ambulatorio al 3-13% de

los pacientes que presentan NAC de alto riesgo. La asistencia de cada paciente

con NAC debe ser individualizada, utilizando como herramienta complementaria

las Escalas Pronósticas de Gravedad (EPG).

7.1.1. ESCALAS PRONOSTICAS DE GRAVEDAD

Aunque existen múltiples EPG, la escala de Fine o PSI y el CURB-65 son las

más validadas y recomendadas. Tienen una capacidad semejante entre ambas

para reconocer a los pacientes con riesgo de fallecer a los 30 días. Algunos

investigadores encontraron gran equivalencia entre las predicciones conseguidas

por la escala de Fine y el CURB-65 con áreas bajo la curva de sensibilidad de las

escalas de 0,88 (IC 95%) y 0,87 (IC 95%), respectivamente. Recientemente un

metaanálisis que incluye 40 estudios ha confirmado estos datos.

- 61 -

7.1.1.1. ESCALA DE FINE

La escala de Fine mezcla variables demográficas, de morbilidad, hallazgos a la

exploración física, de laboratorio y radiológicos y encuadrándolas en 5 clases de

riesgo. De acuerdo al nivel de riesgo obtenido por la escala, recomienda

tratamiento ambulatorio en los grupos I y II, observación en el Servicio de

Urgencias o en UCE en la clase III e ingreso hospitalario en las clases IV-V. La

escala Fine reconoce bien el bajo riesgo de mortalidad en las clases I y III y nos

ayuda a decidir si el paciente está en condiciones de recibir el “alta”, pero puede

infraestimar la gravedad, sobre todo en jóvenes con hipoxia, y no valora criterios y

circunstancias adicionales que deben ser tenidos en cuenta. Debido a esto se creó

la “escala de Fine o PSI modificado (PSIm)”, como una actualización de la escala

clásica de Fine (PSI), y que de acuerdo a ésta se debe realizar el ingreso de los

pacientes de bajo riesgo (I-III) que presentasen insuficiencia respiratoria. Entre el

16 y el 27% de los pacientes ingresados en UCI por neumonía adquirida en la

comunidad son clasificados en un principio con un PSI I y III y con frecuencia

debido a la presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg y/o SatO2 <

90%). A causa de todo esto, al parecer sería recomendable utilizar la escala de

Fine modificada o PSIm en los servicios de urgencia para mejorar la adecuación y

la decisión de los ingresos de los pacientes para tratamiento hospitalario

pertinente.

7.1.1.2. CURB-65

La Sociedad Británica del Tórax (BTS) creó la escala CURB-65, en la que

define 6 grupos de riesgo. Logra determinar de manera más eficaz a aquellos

pacientes de alto riesgo que deberían ser hospitalizados, pero a pesar de esta

eficacia también presenta muchas limitaciones al sobrevalorar el riesgo en muchos

de los pacientes mayores de 65 años por el “determinante” de la edad, en el que

en ocasiones se basa únicamente para la hospitalización y que no debería

constituir el único indicador para tal, y tampoco valora la SatO2 o la PaO2. Debido

a lo expuesto, algunos investigadores dudan la utilidad de estas EPG en pacientes

de la tercera edad y sitúan entre 75 a 80 años la edad como nuevo punto de corte

- 62 -

como predictor independiente de riesgo de mortalidad. Dado que el CURB-65 y

particularmente el CRB-65 (sin la uremia) son más sencillos de aplicar que el PSI,

algunos abogan por su uso en atención primaria. Sin embargo, en los servicios de

urgencia actuales no se debería tener ningún problema para aplicar el PSIm.

En los últimos años han surgido varias escalas pronósticas de gravedad para

neumonía. Entre ellas destaca la propuesta conocida como SCAP (Severity

Community Acquired Pneumonia) o “PS-CURXO80” que consta de 2 variables

mayores y 6 menores y que es muy probable que sea avalada ya que, además de

pronosticar la mortalidad como la escala de Fine y el CURB-65, es capaz de

predecir la necesidad de ventilación mecánica. Define una NAC como grave

(NACG) si presenta al menos un criterio mayor o 2 menores.

7.1.1.3. OTROS CRITERIOS PARA LA VALORACION DE NAC

A más de los factores que ya fueron señalados en las Escalas Pronósticas de

Gravedad, que aportan valoración específica y estática de la NAC, y los

dependientes del propio estado funcional del paciente existen otros criterios

adicionales independientes y dinámicos, en los que se toman la características de

la propia infección y la respuesta inflamatoria sistémica, que influyen y determinan

el pronóstico en las primeras horas de estancia del paciente en el servicio de

urgencias. Dentro de estas escalas se tiene la estimación de la probabilidad de

bacteriemia, la existencia de S, SG o SS como estadios de un proceso dinámico y

la consideración de diversos BM, de mucha ayuda a la hora de tomar la decisión

de hospitalización y/o ubicación más adecuada. Muchos de estos nuevos criterios

pronósticos se han empezado a utilizar habitualmente en la práctica médica y es

de asegurar que es cuestión de tiempo que alguno o varios de estas han de ser

incluidas en las nuevas escalas pronósticas de gravedad oficiales para neumonía

adquirida en la comunidad que están preparando distintas sociedades científicas.

- 63 -

Fig, 01

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

Fig. 02

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

- 64 -

Fig. 03

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

Fig. 04

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

- 65 -

Fig. 05

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

Fig. 06

Fuente: Revista Clínica Española 2012 – ELSEVIER DOYMA

- 66 -

CAPITULO VIII

- 67 -

8.1. METODOLOGIA

El método empleado para la investigación fue la inductiva. Se realizó la revisión

de las fichas clínicas del Área de Estadística del Hospital Docente Universitario

Católico de los pacientes que fueron hospitalizados para tratamiento clínico por

diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el período de tiempo

comprendido de Octubre de 2012 a Junio de 2013. De todos los pacientes

encontrados con patología respiratoria, se incluyeron para el estudio a aquellos

que tenían diagnóstico definitivo primario de NAC y que presentaron la mayoría de

signos y síntomas que pertenecen a Neumonía: Alza térmica o sensación de

haber presentado la misma, tos con o sin expectoración, sensación de disnea,

dolor torácico y malestar general; además de tener alteración de la fórmula

leucocitaria y radiografía de tórax con reporte de neumonía.

De los pacientes cuyo diagnóstico definitivo primario correspondía a algún tipo

de neumopatía, pero no a Neumonía Adquirida en la Comunidad, se incluyeron a

aquellos que poseían estudios radiológicos que la reportaban.

Se excluyeron en el estudio a aquellos pacientes que en cuya historia clínica se

consignaba impresión diagnóstica de NAC pero sin cuadro clínico que lo

fundamente, que comenzaron a presentar sintomatología respiratoria después del

tercer día de haber sido hospitalizados y aquellos que tenían antecedentes de

ingreso en otro centro hospitalario en los tres días previos.

- 68 -

8.2. RESULTADOS

De una muestra de pacientes en el que el universo total incluyen 329 pacientes

con diagnóstico de diversas patologías y hospitalizados en el período Octubre

2012 – Junio 2013 en el Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca, se

fueron desglosando y agrupando, de acuerdo a los criterios de inclusión y

exclusión, en pacientes con diagnóstico de patologías respiratorias, en pacientes

con patologías respiratorias dentro de los cuales tenían diagnóstico de Neumonía

Adquirida en la Comunidad, pacientes con diagnóstico de NAC en los que se

usaron o no las Escalas Pronósticas de Gravedad, los esquemas de tratamiento

empírico empleado en los pacientes diagnosticados con NAC, y el tipo de

evolución clínica que presentaron al final del tiempo de hospitalización.

- 69 -

TABLA N° 01

Del total de pacientes que incluyen 22 individuos, fraccionando por edad, se hospitalizaron 3 (13,69%) pacientes con una edad menor a los 12 meses de vida, 4 (18,23%) pacientes cuya edad estaba entre 1 y 5 años, un único paciente (4,54%) con edad comprendida entre los 6 y 11 años, ningún paciente (0%) fue diagnosticado de NAC con una edad oscilante entre los 12 y 18 años, fueron 2 (9,15%) los pacientes con edad de 19 a 60 años, y la categoría de edad en la que más pacientes fueron hospitalizados en el período Octubre 2012 – Junio 2013 fueron los pacientes con una edad mayor a los 60 años con un total de 12 pacientes y que representaron el 54,61% de los pacientes diagnosticados de NAC.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRÁFICO N° 01

Realizado por: Yván Neyra P.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

< 12 MESES1 - 5 AÑOS

6 - 11 AÑOS12 - 18 AÑOS

19 - 60 AÑOS> 60 AÑOS

13,69% 18,23%

4,54%0% 9,15%

54,61%

GRUPOS DE EDAD

GRUPOS DE EDAD N° DE PACIENTES PORCENTAJE

< 12 MESES 3 13,69%

1 - 5 AÑOS 4 18,23%

6 - 11 AÑOS 1 4,54%

12 - 18 AÑOS 0 0%

19 - 60 AÑOS 2 9,15%

> 60 AÑOS 12 54,61%

TOTAL 22 100,00%

- 70 -

88%

12%

TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS PERIODO

OCTUBRE 2012 - JUNIO 2013

Patologías No Resp.

Patologías Resp.

TABLA N° 02

Las personas hospitalizadas en el período Octubre 2012 a Junio 2013 en el Hospital Docente Universitario Católico con diversas patologías representan un total de 329 pacientes de los cuales 40 tuvieron diagnóstico de enfermedad respiratoria y que corresponde al 12,10% del porcentaje total del universo de pacientes.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRAFICO N° 02

Realizado por: Yván Neyra P.

TOTAL 329 100%

Patologías No Respiratorias 289 87,90%

Patologías Respiratorias 40 12,10%

- 71 -

TABLA N° 03

De los pacientes hospitalizados en el período Octubre 2012 – Junio 2013 con diagnóstico de diversas neumopatías y que representan un total de 40 pacientes, de acuerdo al estudio y utilizando los criterios de inclusión y exclusión, se encontró un total de 22 individuos con Neumonía Adquirida en la Comunidad y que corresponde al 55% del total de patologías neumológicas.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRAFICO N° 03

Realizado por: Yván Neyra P.

55%

45%

TOTAL DE PACIENTES CON PATOLOGIAS

RESPIRATORIAS EN EL PERIODO OCTUBRE 2012

- JUNIO 2013

NAC OTRAS PAT. RSPIRATORIAS

TOTAL PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS 40 100%

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 22 55%

OTRAS PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS 18 45%

- 72 -

TABLA N° 04

De acuerdo a los datos estadísticos hallados, de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad y que fueron hospitalizados en el período que duró el mismo, no se aplicaron ninguna de las Escalas Pronósticas de Gravedad para NAC en ninguno de los mismos, haciendo que el 100% reciba una atención clínica basada en tratamiento empírico y el criterio del médico tratante.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRAFICO N° 04

Realizado por: Yván Neyra P.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

USO EPG-NAC

SI

NO

TOTAL NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 22 100%

SE USARON ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD

0 0%

NO SE USARON ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD 22 100%

- 73 -

TABLA N° 05

En cuanto a las comorbilidades que presentaron los pacientes hospitalizados, en la siguiente tabla se puede apreciar que el 50% del total presentaban comorbilidades importantes que podías complicar la evolución clínica de la neumonía.

COMORBILIDADES DE IMPORTANCIA N° PACIENTES PORCENTAJE

CON COMORBILIDADES 11 50%

SIN COMOORBILIDADES 11 50%

22 100%

Dentro de las comorbilidades de importancia se incluyeron: Diabete Mellitus, Hipertensión arterial y cardiopatías, Accidente cerebrovascular y otras enfermedades respiratorias.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRÁFICO N° 05

Realizado por: Yván Neyra P.

50%50%

COMORBILIDADES DE IMPORATANCIA

CON COMORBILIDADES

SIN COMORBILIDADES

- 74 -

TABLA N° 06

En la presente tabla se pueden apreciar los diferentes esquemas antibióticos utilizados de manera empírica en los pacientes y se indican el número de pacientes que fueron tratados con cada esquema y su correspondiente porcentaje.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EMPIRICO N° PACIENTES TRATADOS

PORCENTAJE

CEFTRIAXONA 7 31,8%

CEFTRIAXONA + PROSTAFILINA 1 4,54%

PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 18,18%

AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO + AZITROMICINA 1 4,54%

AMPICILINA + GENTAMICINA 1 4,54%

AMOXICILINA/SULBACTAM 1 4,54%

SULTAMICILINA + CEFTRIAXONA 1 4,54%

CEFTRIAXONA + AZITROMICINA 2 9,15%

PIPERACILINA/TAZOBACTAM + VANCOMICINA 1 4,54%

AMPICILINA 1 4,54%

CEFEPIME + NITROFURANTOINA 1 4,54%

AMOXICILINA/SULBACTAM + AZITROMICINA 1 4,54%

22 100%

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

- 75 -

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE

TRATAMIENTO EMPIRICO EMPLEADOS

N° PACIENTES

GRAFICO N° 06

Realizado por: Yván Neyra P.

- 76 -

TABLA N° 07

En la siguiente tabla se muestra el tiempo de hospitalización de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad. En esta tabla se puede apreciar que el número de días en el que estuvieron ingresados fue de 3 días con un porcentaje que corresponde al 27,08% (6 pacientes), le siguen de 2 y 4 días con un porcentaje de 18,23% (4 pacientes) cada uno, y 1 día de hospitalización que corresponde al 13,69% (3 pacientes); el resto de grupos de días tuvieron un porcentaje menor.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRÁFICO N°07

Realizado por: Yván Neyra p.

PORCENTAJE

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

1 DÍAS 2 DÍAS 3 DÍAS 4 DÍAS 5 DÍAS 6 DÍAS 7 DÍAS 8 DÍAS9 DÍAS

PORCENTAJE DEL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN N° PACIENTES PORCENTAJE 1 DÍAS 3 13,69% 2 DÍAS 4 18,23% 3 DÍAS 6 27,08% 4 DÍAS 4 18,23% 5 DÍAS 2 9,15% 6 DÍAS 1 4,54% 7 DÍAS 1 4,54% 8 DÍAS 0 0% 9 DÍAS 1 4,54% TOTAL 22 100%

- 77 -

TABLA N° 08

De los pacientes que estuvieron hospitalizados a 17 se les dio alta hospitalaria al finalizar su tratamiento empírico correspondiendo al 77,28% del total, 4 (18,18%) pacientes pidieron el alta voluntaria y sólo 1 (4,54%) fue transferido a otro centro hospitalario.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRÁFICO N° 08

Realizado por: Yván Neyra P.

TIPO DE ALTA

ALTA MÉDICA

ALTA VOLUNTARIA

TRANSFERENCIA

TIPO DE ALTA N° PACIENTES PORCENTAJE

ALTA MÉDICA 17 77,28%

ALTA VOLUNTARIA 4 18,18%

TRANSFERIDO 1 4,54%

- 78 -

TABLA N° 09

Del 100% de pacientes atendidos con esquema antibiótico empírico un total de 19, y que corresponde al 86,37% del total, tuvieron una condición mejorada al final de los días de hospitalización, mientras que 3 de ellos y que corresponden al 13,63% tuvieron condición no mejorada a causa de una evolución no favorable o tuvieron un cuadro clínico que se estancó sin que haya mejorado o empeorado, es decir, con evolución estacionaria.

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRAFICO N° 09

EPG-NAC: Escalas Pronósticas de Gravedad de Neumonía Adquirida en la Comunidad

Realizado por: Yván Neyra P.

86% 14%14%

CONDICIÓN DE PACIENTES AL ALTA SIN EPG-

NAC PERIODO OCTUBRE 2012 - JUNIO 2013

MEJORADA

NO MEJORADA

TOTAL 22 100%

CONDICIÓN MEJORADA 19 86,37%

NO MEJORADA 3 13,63%

- 79 -

TABLA N° 10

Del porcentaje de pacientes diagnosticados en el período de estudio, en la siguiente tabla se puede observar que el total de ellos no presentaron complicaciones durante el tiempo que estuvieron hospitalizados.

N° PACIENTES PORCENTAJE

COMPLICACIONES 0 0%

SIN COMPLICACIONES 22 100%

TOTAL 22 100%

Fuente: Área de Estadística del Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca

GRÁFICO N° 10

Realizado por: Yván Neyra P.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PORCENTAJE DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON NAC

COMPLICACIONES

- 80 -

8.3. CONCLUSIONES

De acuerdo al estudio realizado en el Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el período Octubre 2012 a Junio 2013, podemos concluir:

• El grupo de edad que muestra mayor prevalencia a padecer Neumonía Adquirida en la Comunidad corresponde al grupo de edad en donde se incluyen a los individuos mayores de 60 años, es decir, la tercera edad; seguidos de pacientes pediátricos con predominio de edades por debajo de los 5 años. Estos resultados coinciden con los datos epidemiológicos que muestra la literatura en general.

• El número de casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad, en el tiempo que duró la investigación, da un total de 22 pacientes diagnosticados de un universo de 329 con diversas patologías, que representa el 6,7% del total. Así mismo, representa la patología respiratoria más frecuente, alcanzando a superar la mitad del total de neumopatías con un 55% de las mismas.

• La investigación muestra que en ningún paciente se utilizaron las Escalas Pronósticas de Gravedad para Neumonía Adquirida en la Comunidad. El tratamiento empírico utilizado por los médicos tratantes, basados en su propio criterio y “ojo clínico”, resultaron ser eficaces aún cuando el índice de pacientes que presentaban comorbilidades sobreagregadas, incluyendo patologías y grupos de edades que pueden llegar a desfavorecer la evolución clínica de esta patología, eran altos. Si bien estas escalas de gravedad son de gran utilidad a la hora de escoger el tipo de tratamiento y determinar el futuro clínico de los pacientes, valiéndose del criterio médico y con ello, dar un manejo hospitalario pertinente, los pacientes pueden salir airosos con evolución favorable, sin presentar complicaciones, con pocos días de hospitalización y niveles bajos de morbilidad en la mayorías de los casos.

- 81 -

8.4. RECOMENDACIONES

• A pesar de que el uso de las escalas pronósticas de gravedad es

importante, es recomendable no dejar de lado el criterio médico, ya que es

el médico tratante quien está al tanto de cada una de las particularidades

clínicas del paciente con neumonía.

- 82 -

BIBLIOGRAFIA

1. A. Julián-Jiméneza, J. González-Castillo y F.J. Candel González. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Revista Clínica Española 2012.

2. C. Bantar, D. Curcio, A. Jasovich, H. Bagnulo et al. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Revista Chilena de Infectología 2010.

3. Gobierno Federal de Mexico. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos. Guía de Práctica Clínica 2009.

4. Ministerio de Salud de Chile. Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos de 65 años y más – Manejo Ambulatorio. Serie de Guías Clínicas MINSAL 2010.

5. Neumonía Adquirida en la Comunidad – Optimización del Tratamiento. SACYLTE – Boletín de Información Terapéutica 2010.

6. R. Menéndez, A. Torres, J. Aspa, et al. Neumonía Adquirida en la Aomunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Archivos de Bronconeumología 2010.

7. R. Báez-Saldaña, C. Gómez-Zamora, C. López-Elizondo, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.

8. G. Mandell, J. Bennett, R. Dolin. Enfermedades Infecciosas 2012.

9. J. Rodriguez-Duque, A. Undurraga-Pereira. Enfermedades Respiratorias 2011.

10. J. Murray, J. Nadel. Textbook of Respiratory Medicine 2010.

- 83 -

ANEXOS

- 84 -

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

PREVALENCIA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PACIENTES DEL HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO CATÓLICO DE

CUENCA DEL PERIODO OCTUBRE 2012 – JUNIO 2013

INVESTIGACIÓN DE TESIS INVESTIGATIVA

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN CLINICA

SUB LÍNEA DE INVESTIGACIÓN NEUMOLOGIA

INVESTIGADOR YVAN LUIS NEYRA PALOMINO

DIRECTOR DRA. SILVIA AGUIRRE

Cuenca – 21 de Enero del 2013

- 85 -

INTRODUCCIÓN La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del parénquima pulmonar de incidencia muy frecuente, en la que algunos autores refieren una incidencia de 5 a 10 casos por cada 1000 habitantes por año, con altos índices de morbilidad y mortalidad. A pesar del manejo ambulatorio que se puede dar en casos de neumonía no muy grave, existen factores que predisponen y hacen particularmente susceptibles a determinados grupos sociales y con rangos de edad en las que predomina, siendo en estos casos, pacientes pediátricos y de la tercera edad, en quienes la gravedad se incrementa acarreando una demora en la recuperación. La neumonía es una enfermedad infecciosa de etiología, entre típicos y atípicos, bacteriana, viral y parasitaria; pero que en el 50% de los casos no se identifica la causa a pesar de los diferentes métodos que se utilicen para los mismos, terminando por administrarle al paciente tratamiento empírico. EL pronóstico de esta neumopatía hoy en día se rige a protocolos que lo determinan, y que según organizaciones internacionales son de uso inexorable. A pesar de ellos la medicina cuenta con una herramienta que se mantiene hasta estos tiempos sin que implique el uso de mencionados protocolos, el “ojo clínico”. Si bien la neumonía es una patología respiratoria complicada, existen métodos que no conllevan gran complejidad y que ayudan a prevenirla. Puede prevenirse mediante inmunizaciones, una alimentación adecuada y mediante el control de factores ambientales.

- 86 -

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Como ya se mencionó, la neumonía es una enfermedad caracterizada por su alta incidencia y de alta variabilidad pronóstica que dependen de diversos factores, cualidad que no escapa a pacientes hospitalizados en el Hospital Docente Universitario Católico por tal patología. El uso de protocolos internacionales establecidos para determinar la gravedad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad propone una calificación mecánica de los pacientes, olvidándose de lo impredecible que puede ser la medicina y más aún del criterio médico con un enfoque individual de cada paciente. HIPÓTESIS Los escalas pronósticas en pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad no son utilizados con frecuencia en el paciente hospitalizado, pero a pesar de ello, éstos reciben tratamiento adecuado que logra reponer su salud. ANTECEDENTES La Neumonía Adquirida en la Comunidad es una neumopatía de alta prevalencia, que según sea el caso, supone un mal pronóstico para el paciente diagnosticado. Los protocolos establecidos por organizaciones internacionales ayudan a predecir dichos pronósticos, pero el uso no siempre se da debido al uso únicamente del criterio médico del tratante. OBJETIVOS

• OBJETIVO GENERAL Realiza un estudio comparativo aplicando las escalas pronósticas neumológicas en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad hospitalizados en el Hospital Docente Universitario Católico de Cuenca en el período Octubre 2012 – Junio 2013 con el propósito de verificar su utilidad.

• OBJETIVOS ESPECÍFICOS o Determinar la edad de presentación de Neumonía Adquirida en la

Comunidad en pacientes hospitalizados en el Hospital Docente Universitario.

o Identificar el número de casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad en paciente ingresados en el Hospital Docente Universitario Católico.

o Establecer la eficacia del tratamiento.

- 87 -

JUSTIFICACIÓN La Neumonía Adquirida en la Comunidad es una neumopatía de gran importancia tanto por su frecuencia como por lo que pudiera llegar a ser una patología de alta gravedad cuando se asocia a otro tipo de patologías, produciendo complicaciones en el manejo de los mismos. Es importante establecer la gravedad de esta patología para así determinar el plan terapéutico a seguir para hallar el restablecimiento de la salud del paciente. MARCO TEÓRICO El marco teórico se irá consignando conforme se vaya desarrollando el proyecto de investigación. METODOLOGÍA

• Revisión: Bibliográfica • Método: Inductivo • Trabajo Estadístico: Investigativa

RESULTADOS ESPERADOS Si bien es cierto que los protocolos de definición de pronóstico en pacientes diagnosticados de Neumonía Adquirida en la Comunidad son marcadores claves, el criterio clínico también resulta eficaz a la hora de predecir el futuro del paciente.

- 88 -

TEMARIO PROPUESTO

• Carátula

• Dedicatoria

• Introducción

• Objetivos Generales y Específicos

• Contenido

o Definición o Epidemiología o Etiología o Cuadro clínico o Diagnóstico o Tratamiento o Pronóstico

• Recolección de Recursos Estadísticos

o Investigativo

• Selección de Información Estadística Válida

• Análisis Estadístico

• Discusión

• Conclusiones

- 89 -

CRONOGRAMA ACTIVIDAD

Octubre

Noviembre

Diciembre

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Fecha 1-15

16-31

1-15

16-28

1-15

15 31

1-15

16- 31

1-15

16-31

1-15

16-30

1-15

16-31

1-15

16-31

1 - 7

Búsqueda del Tema de Tesis

x

Elaboración del protocolo de la tesis

x

Trámites de aprobación

x

Investigación bibliográfica y recopilación de datos estadísticos

x

x

x

x

x

x

x

x

X

x

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Revisión del primer borrador y corrección

x

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Recopilación de información

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Análisis de lo elaborado

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Revisión del segundo borrador y corrección

x

Recopilación de la información y Análisis

x

Revisión del tercer borrador y corrección

x

Informe final

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x

Aprobación del Director de Tesis

x

Entrega de tesis

x

- 90 -

PRESUPUESTO

N ⁰

CONCEPTO

VALOR

1.

Análisis del tema a desarrollar

$ 5.00

2.

Protocolo para presentación de tema de tesis.

$ 10.00

3.

Investigación de campo.

$ 50.00

4.

Material de apoyo literario o cibernético.

$60.00

5.

Tiempo en horas laborables.

$ 80.00

6.

Transporte.

$ 50.00

7.

Presupuesto de comunicación.

$ 40.00

8.

Impresiones y material de escritorio.

$50.00

9.

Otros gastos adicionales.

$ 50.00

TOTAL

$ 395.00