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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO DE LA RESISTENCIA A LA TRACCIÓN DE BRACKETS METÁLICOS DESPUÉS DE LA UTILIZACIÓN O NO DE FLÚOR TÓPICO (BARNIZ) EN DIENTES BOVINOSCA RATILA Trabajo de investigación como requisito previo a la obtención del grado académico de Odontóloga María Cristina Mera Valdez TUTOR: Dr. Oscar Salas Quito, 2014
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO DE LA RESISTENCIA A LA
TRACCIÓN DE BRACKETS METÁLICOS DESPUÉS DE LA
UTILIZACIÓN O NO DE FLÚOR TÓPICO (BARNIZ) EN DIENTES
BOVINOSCA
RATILA
Trabajo de investigación como requisito previo a la obtención del grado
académico de Odontóloga
María Cristina Mera Valdez
TUTOR: Dr. Oscar Salas
Quito, 2014
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v
TÍTULO: “Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos después de la utilización o no de flúor tópico (barniz) en dientes bovinos”
Autora: María Cristina Mera Valdez
Tutor: Dr. Oscar Salas
RESUMEN
Existen varios beneficios que podemos obtener a través de un tratamiento de ortodoncia,
como mejorar la parte funcional y estética de nuestros pacientes sumándole a esto la
mejora de su autoestima. A pesar de todos los beneficios, encontramos también ciertos
puntos en contra, como son la antiestética y la desmineralización que se presenta en la
superficie del esmalte cuando entra en contacto con los brackets.
Muchas investigaciones nos enseñan como la utilización del flúor tópico puede
reestablecer o frenar, como también evitar el desarrollo de la desmineralización del
esmalte, sin embargo, en otros estudios se alega que el empleo de flúor tópico entorpece la
adhesión de los brackets sobre la superficie dental. Frente a esta discusión, la presente
investigación tiene como finalidad comprobar cuál es el efecto del flúor tópico sobre las
fuerzas de adhesión de los brackets en piezas dentales.
PALABRAS CLAVE: DESMINERALIZACIÓN / REMINERALIZACIÓN /
ADHESIÓN / FLUORIZACIÓN / FLUOROSIS / FUERZA / TRACCIÓN.
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vii
DEDICATORIA
A mi madre por su confianza, apoyo incondicional y por brindarme los recursos necesarios
para cumplir mis objetivos como estudiante.
A mí amado hijo por ser mi fuente de inspiración y motivación, mi motor para querer
superarme cada dia más y poder brindarle un futuro mejor, no es fácil lo sé, pero sin ti no
habría logrado tantas cosas, tal vez mi vida sería un verdadero desastre sin ti, te amo
infinitamente.
A mis amigos, compañeros y todas las personas que de cierta manera han colaborado para
llegar a alcanzar mi objetivo.
viii
AGRADECIMIENTO
Le agradezco a mi gloriosa institución y a mis grandes maestros por su esfuerzo para que
finalmente pudiera graduarme como un feliz profesional.
A mi tutor el Dr. Oscar Salas por su gran ayuda y comprensión durante el desarrollo de
este trabajo de investigación.
A mis amigos y compañeros de estudios, sin ellos probablemente no hubiera sido posible
alcanzar este gran logro.
A mi madre por su apoyo incondicional.
A mi hijo por ser mi motor para seguir siempre adelante, a pesar de las adversidades.
ix
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ............................................................................................................................ v
ABSTRACT ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA .................................................................................................................. vii
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................ viii
ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................. ix
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 3
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................................ 3
1.2.1 Objetivo general .................................................................................................... 3
1.2.2 Objetivos específicos............................................................................................. 3
1.3 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 4
1.3.1 HIPÓTESIS ........................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 6
2.1 MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 6
2.1.1 FLÚOR DEFINICIÓN .......................................................................................... 6
2.1.2 BIOQUÍMICA DEL FLÚOR................................................................................ 7
2.1.3 FOSFATOS DE CALCIO ..................................................................................... 7
2.1.4 SALES SECUNDARIAS ...................................................................................... 7
2.1.5 APATITAS............................................................................................................ 8
2.1.6 FLUORAPATITA ................................................................................................. 8
2.1.6.1 MECANISMOS DE FORMACIÓN DE FLUORAPATITA. ........................ 8
2.1.7 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE FLÚOR EN EL ESMALTE ............................. 9
2.2 MECANISMOS DEL FLÚOR .................................................................................. 10
2.2.1 DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN ..................................... 11
2.2.1.1 EFECTO EN EVITAR LA DESMINERALIZACIÓN ................................... 12
2.2.1.2 EFECTO EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIÓN ........................ 13
2.2.1.3 EFECTO CONTROVERSIAL EN LAS BACTERIAS ............................... 13
x
2.2.2 MECANISMOS CARIOSTÁTICOS DEL FLÚOR ........................................... 14
2.2.3 MÉTODO SISTÉMICO, FLUORACIÓN DE LA SAL Y EL AGUA PARA
CONSUMO HUMANO. .............................................................................................. 15
2.2.3.1 Floración de la sal ......................................................................................... 15
2.2.3.2 Fluoración del agua potable .......................................................................... 16
2.2.3.3 MÉTODO TÓPICO ...................................................................................... 16
2.2.3.4 APLICACIÓN TÓPICA DEL FLÚOR POR EL PROFESIONAL ............. 18
2.2.3.5 GELES FLUORADOS ................................................................................. 19
2.2.3.6 Consideraciones para la aplicación del flúor ................................................ 20
2.2.3.7 Tipos de flúor: .............................................................................................. 22
2.2.3.8 Técnicas para aplicar el flúor: ...................................................................... 24
2.2.3.7 FNA 2.2% NEUTRO .................................................................................... 25
2.2.3.8 FLUORURO ESTAÑOSO ........................................................................... 25
2.3 BARNICES FLUORADOS ....................................................................................... 26
2.3.1 TIPOS DE BARNICES FLUORADOS .............................................................. 27
2.3.2 FRECUENCIA DE APLICACIÓN DE LOS BARNICES FLUORADOS ....... 28
2.3.3 TÉCNICA PARA LA APLICACIÓN DE BARNICES FLUORADOS ............ 28
2.4 PASTAS DENTALES CON FLÚOR ....................................................................... 30
2.5 COLUTORIOS Y OTROS ........................................................................................ 32
2.6 SEDA DENTAL FLUORADA ................................................................................. 33
2.7 FLÚOR EN TABLETAS ........................................................................................... 33
2.8 USOS DE FLUORUROS EN LA INFANCIA: ........................................................ 33
2.9 FLUORISIS DENTAL .............................................................................................. 34
2.9.1 DEFINICIÓN ..................................................................................................... 34
2.9.2 PATOGENIA ...................................................................................................... 35
2.9.3 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL .... 36
2.9.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL (ASSED
LEA, 2008). .................................................................................................................. 37
2.9.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FLUOROSIS CON OTRAS
OPACIDADES DEL ESMALTE ................................................................................ 38
2.9.6 ÍNDICES PARA DETERMINAR LA FLUOROSIS ........................................ 40
2.9.7 PREVENCIÓN.................................................................................................... 43
2.9.8 INTOXICACIÓN POR FLUORUROS ............................................................. 44
xi
2.8.9 HISTOLOGÍA DENTARIA ............................................................................... 45
2.9 ESMALTE HUMANO .............................................................................................. 45
2.10 PROPIEDADES FÍSICAS ................................................................................... 47
2.11 ESMLATE BOVINO .............................................................................................. 47
2.12 ADHESIÓN ............................................................................................................. 49
2.12.1 GENERALIDADES DE LA ADHESIÓN ....................................................... 49
2.12.2 ADHESIÓN EN ODONTOLOGÍA ................................................................. 49
2.13 ADHESIÓN EN ORTODONCIA ........................................................................... 50
2.14 ACONDICIONAMIENTO DEL ESMALTE ........................................................ 52
2.15 SISTEMAS DE ADHESIÓN ................................................................................. 54
2.15.1 SISTEMAS DE ADHESIÓN EN ORTODONCIA .......................................... 54
2.15.2 ADHESIÓN AL BRACKET ............................................................................ 55
2.15.3 FUERZA DE ADHESIÓN AL ESMALTE Y A LOS BRACKETS ............... 61
CAPITULO III .................................................................................................................... 62
3. METODOLOGÍA ............................................................................................................ 62
3.1 TIPO, DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN O DISEÑO DEL ESTUDIO ............... 62
3.2 MUESTRA ................................................................................................................ 62
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................... 62
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................... 63
3.2.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .......................................... 63
3.2.4 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................... 64
3.2.5 PROCEDIMIENTOS .......................................................................................... 65
3.2.6 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA ................................................................ 65
3.2.7 PREPARACIÓN DE LA MUESTRA ................................................................ 65
3.2.8 PREPARACIÓN DE PROBETAS ..................................................................... 72
3.2.9 EXPERIMENTO ................................................................................................. 72
3.3 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS .................................................................... 74
3.4 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................. 77
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 78
RESULTADOS ................................................................................................................... 78
4.1 ANÁLISIS DE DATOS ............................................................................................. 78
4.2 INTRODUCCIÓN ESTADÍSTICA .......................................................................... 78
xii
4.2.1 PRUEBAS DE NORMALIDAD ........................................................................ 79
4.2.2 PRUEBA DE MANN - WHITNEY: MUESTRAS INDEPENDIENTES ......... 79
4.2.3 DIAGRAMA DE CAJA O BIGOTES ................................................................ 87
4.2.4 DISCUSIÓN........................................................................................................ 88
CONCLUSIONES ............................................................................................................... 91
RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 92
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 93
ANEXOS ............................................................................................................................. 97
xiii
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA1 : ÍNDICES PARA DETERMINAR LA FLUOROSIS. ...................................... 41
TABLA 2: ÍNDICE DE FLUOROSIS POR SUPERFICIES DENTALES THYLSTRUP –
FEKERSKOV -1978 ........................................................................................................... 43
TABLA 3: NIVELES DE INGENTA DE FLÚOR RECOMENDADAS .......................... 43
TABLA 4 : FUERZAS SUGERIDAS PARA LAS FIJACIONES DE ORTODONCIA. .. 59
TABLA 5 : OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................. 64
TABLA 6 : RECOLECCIÓN DE DATOS DEL GRUPO A .............................................. 75
TABLA 7 : RECOLECCIÓN DE DATOS DEL GRUPO B. ............................................. 76
TABLA 8: PRUEBAS DE NORMALIDAD ...................................................................... 79
TABLA 9 : ORGANIZACIÓN DE GRUPOS .................................................................... 80
TABLA :10 ORDEN DE GRUPOS Y DATOS. ................................................................. 82
TABLA 11: AGRUPACIÓN DE RANGOS. ...................................................................... 83
TABLA 12: PROMEDIO DE RANGOS. ........................................................................... 84
TABLA 13: VALORES DE LA PRUEBA DE UMANN WHITNEY ............................... 85
TABLA 14: PROMEDIO DE FUERZAS. .......................................................................... 85
TABLA 15: MEDIAS DE MUESTRAS. ............................................................................ 86
TABLA 16: DIAGRAMA DE CAJA O BIGOTES ............................................................ 87
xiv
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1: LIMPIEZA DE LAS PIEZAS DENTALES ................................................... 66
FIGURA 2: PREPARACIÓN DE LAS PIEZAS CON FLÚOR ........................................ 67
FIGURA 3: PREPARACIÓN DE LAS PIEZAS SIN FLÚOR .......................................... 68
FIGURA 4: APLICACIÓN DE ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO ........................................... 68
FIGURA 5: LAVADO DEL ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO Y SECADO ........................... 69
FIGURA 6: APLICACIÓN DE ADHESIVO ..................................................................... 69
FIGURA 7: FOTOPOLIMERIZACIÓN DEL ADHESIVO .............................................. 70
FIGURA 8: COLOCACIÓN DEL CEMENTO TRANSBOND ........................................ 70
FIGURA9: POSICIONAMIENTO DEL BRACKET ......................................................... 71
FIGURA 10: ELIMINACIÓN DE EXCESOS ................................................................... 71
FIGURA 11: FOTOPOLIMERIZACIÓN DEL CEMENTO .............................................. 72
FIGURA 12: MÁQUINA UNIVERSAL DE ENSAYOS .................................................. 73
FIGURA 13: TRACCIÓN EN MÁQUINA UNIVERSAL DE ENSAYOS ....................... 74
1
INTRODUCCIÓN
Existen varios beneficios que podemos obtener a través de un tratamiento de
ortodoncia, como mejorar la parte funcional y estética de nuestros pacientes sumándole a
esto la mejora de su autoestima y su actitud. A pesar de todos los beneficios, encontramos
también ciertos puntos en contra como son la antiestética y la irreversible
desmineralización que se presenta en la superficie del esmalte cuando entra en contacto
con los brackets. El utilizar aparatos fijos es un importante reto para el paciente ya que
debe mantener una buena higiene bucal, para ayudar así a que la desmineralización del
esmalte sea mínima, mientras dure el tratamiento ortodóntico. Goerlick junto a
colaboradores descubrieron la presencia de manchas blancas en la mitad de pacientes que
pasaron por un tratamiento de ortodoncia. En otra investigación en el 97% de pacientes se
encontraron lesiones desarrolladas con mayor constancia en el área gingival próxima a los
brackets (BOKLE D, 2008)
El principal motivo por el cual los pacientes asisten al ortodoncista es para mejorar
su aspecto estético. Para lograr tener una bella sonrisa se invierte tiempo y experiencia de
parte del especialista, pero el momento en que retiramos los brackets de la cavidad oral
puede estar comprometido por cierta desmineralización del esmalte. La desmineralización
se da por la presencia de bacterias específicas que se adhieren en la superficie dental por
etapas prolongadas. Dentro de la metabolización de las bacterias se encuentran los
carbohidratos fermentables los cuales producen ácidos orgánicos, dichos ácidos van a
disolver el fosfato de calcio presente en el esmalte y dentina produciéndose así la
desmineralización (KIMURA T, 2004)
La adhesión de los brackets es una de las prácticas más importantes en ortodoncia,
para la cual se necesita escoger un material adherente que tenga características mecánicas
apropiadas, para poder resistir la fuerza de la masticación y que al ser retirado no cause
ningun daño en la superficie del esmalte.
Pese a las caracteristicas que presentan los materiales e instrumentos en ortodoncia, la
desmineralización del esmalte y la presencia de lesiones cariosas es todavía un problema
asiduo en los mencionados tratamientos (GONTIJO L, CRUZ R, BANDAO P 2007).
2
Muchas investigaciones nos enseñan como la utilización del flúor tópico puede
reestablecer o frenar, como también evitar el desarrollo de la desmineralización del esmalte
(FERREIRA JMS 2009).
Aunque en la literatura odontológica no se encuentra una basta información acerca
del efecto del flúor en la adhesión de brackets u otra clase de dispositivos. En ortodoncia,
es fundamental constituir una sólida unión entre los aparatos de ortodoncia y las
superficies de las piezas dentales, por medio de la interfase esmalte – ácido - adhesivo-
bracket. Varios estudios nos muestran que la aplicación de elementos profilácticos con
distintas concentraciones de fluoruro no altera considerablemente la adhesión de los
brackets a la superficie dental (LEOLIDO G, FERNANDEZ H 2012). Sin embargo, en
otros estudios se alega que el empleo de flúor tópico entorpece la adhesión de los brackets
sobre la superficie dental (EL BOKLE D, MUNIR H 2008).
Frente a esta discusión, la presente investigación tiene como finalidad comprobar
cual es el efecto del flúor tópico sobre las fuerzas de adhesión de los brackets en piezas
dentales utilizando un sistema de adhesivo ortodóntico.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En ortodoncia encontramos un problema habitual, se trata de la desmineralización
del esmalte. Frente a este problema se considera beneficioso el empleo de fluoruros (pasta
y colutorios) y el uso del flúor tópico para evitar la desmineralización mientras se realiza el
tratamiento. Aunque, ¿El flúor tópico puede interferir en la resistencia a la tracción de
Brackets? (CHAVEZ T, 2013).
Investigadores han demostrado que la colocación de flúor tópico puede entorpecer
el resultado del ácido fosfórico en la superficie del esmalte disminuyendo la fuerza de
resistencia a la tracción. Aunque, otros confirman que el empleo del flúor antes del uso del
ácido fosfórico no influye positiva ni negativamente en la adhesión (EL BOKLE D,
MUNIR H 2008).
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo general
Compara la fuerza de adhesión que existe entre los brackets y la superficie dental
en piezas previamente fluorizadas y no fluorizadas.
1.2.2 Objetivos específicos
Establecer la magnitud de la fuerza de adhesión de los brackets a la superficie
dental en piezas previamente fluorizadas.
Establecer la magnitud de la fuerza de adhesión de los brackets a la superficie
dental en piezas no fluorizadas.
4
1.3 JUSTIFICACIÓN
En el tratamiento de ortodoncia, como en tantos otros tratamientos, es preciso tomar
algunas medidas para que no haya efectos colaterales, que pueda alejarnos de los objetivos
de tratamiento.
Los tratamientos de ortodoncia, en comparación con otros tratamientos
odontológicos que temporalmente se reducen a un acto médico, son largos.
Existen dos complicaciones principales derivadas del tratamiento de ortodoncia, a saber:
Descalcificaciones dentarias: Pueden considerarse también lesiones de caries
incipiente en el esmalte, lesiones de mancha blanca.
Gingivitis: Con una variante relativamente común en los pacientes con aparatología
ortodóncica fija, especialmente niños y adolescentes, que consiste en una cronificación de
las lesiones en forma de agrandamientos gingivales.
La responsabilidad de estos efectos colaterales podría ser compartida entre el profesional y
el paciente. Pero el profesional depende en gran medida del paciente para llevar a buen
término su tratamiento sin que se hayan producido efectos colaterales deletéreos.
Por otro lado, la disciplina ortodóncica está íntimamente ligada con la estética. La
posibilidad de que después de un laborioso y costoso tratamiento de ortodoncia, que tenía
entre sus objetivos mejorar la estética de la sonrisa, puedan quedar secuelas como las
manchas blancas en los dientes por descalcificaciones, parece inaceptable. Por ello, el
convencimiento de que se debe buscar la excelencia para los tratamientos de ortodoncia ha
sido un impulso para la elaboración de este trabajo (CHAVEZ T, 2013).
El presente estudio se engloba en un proyecto de mejora del protocolo preventivo
en el tratamiento de ortodoncia. Una de las características deseables para este protocolo,
sería el mayor control posible por parte del profesional: Parece conveniente que el
profesional asegure en todo lo posible la prevención durante el tratamiento de sus
pacientes. Para ello son de gran ayuda medidas concretas como la que se relaciona con el
presente estudio (CHAVEZ T, 2013).
Se busca contribuir mediante demostración científica a un tema muy debatido
como es la función que realiza el flúor sobre las fuerzas de resistencia a la tracción entre la
5
superficie dental y los brackets, que hasta la ahora no ha sido definido claramente
CHAVEZ T, 2013).
Tiene también interés metodológico, pues se desarrolló experimentalmente las
mediciones de la fuerza de resistencia a la tracción de los brackets en la superficie de las
piezas dentarias previamente fluorizadas y no fluorizadas, determinando si el efecto del
flúor en la adhesión es positivo o negativo (CHAVEZ T, 2013).
Por medio de esta investigación se colabora con los profesionales en el campo
odontológico, al determinar cuál es la acción del flúor en el mecanismo de la adhesión de
brackets (CHAVEZ T, 2013).
1.3.1 HIPÓTESIS
El flúor tópico (barniz) interfiere en la adhesión de los brackets reduciendo o no la
resistencia de la fuerza de adhesión.
6
CAPÍTULO II
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 FLÚOR DEFINICIÓN
El flúor es un elemento de la tabla periódica, ocupando el número 9.
Su peso molecular es 19 y su símbolo es F y se caracteriza por tener una alta
electronegatividad (ALMERICH JM 2002).
A temperatura ambiente tiene la apariencia de un gas amarillo pálido, con una alta
afinidad en combinaciones con otros elementos. Es muy soluble en el agua y su principal
combinación es el fluoruro de calcio, también llamado fluorapatita (ALMERICH JM
2002).
El flúor está presente en abundantes cantidades en la naturaleza, por lo cual cada
persona ingiere a diario una cantidad mínima de flúor, fuera de la cantidad de flúor
presente en el agua de consumo humano (ALMERICH JM 2002).
En el organismo existe una inclinación hacia este elemento; por medio de
investigaciones especializadas se ha comprobado que existe un alto grado de relación con
el órgano del esmalte dental, cuando se encuentra en la fase de mineralización
(ALMERICH JM 2002).
En la corona de las piezas dentales la presencia de flúor es muy elevada en la capa
superficial del esmalte, reduciendo su porcentaje en cuanto llegamos a la unión
amelodentinaria (ALMERICH JM, 2013).
7
2.1.2 BIOQUÍMICA DEL FLÚOR
Para poder entender de una manera clara cuál es la función realizada por el flúor en
la estructura dental, es necesario hacer una revisión de la estructura dental, necesitamos
hacer un repaso del componente mismo del diente, en este caso específico a los fosfatos de
calcio (hidroxiapatita, fluorapatita, etc.) introduciéndonos así en la “Química de los
fosfatos de calcio” (ARIZA C y col. 2009).
2.1.3 FOSFATOS DE CALCIO
Son sales de ácido fosfórico, que se encuentran interactuando con una base y así dar
paso a la formación de sales un grado elevado de importancia en el campo industrial y
biológico como el HPO4-2, y el PO4-3 que componen de manera importante huesos y
dientes en el reino animal (ARIZA C y col. 2009).
H2PO4 -1 (Sal no biológica, usada industrialmente)
H3PO4 Base HPO4-2 (Sales biológicas, Huesos, dientes, cálculos dentales)
(Ac. Fosfórico) PO4-3
2.1.4 SALES SECUNDARIAS
Son aquellas que se derivan de las sales biológicas, pudiendo ser sintetizadas in vitro,
teniendo un grado alto de importancia para entender el proceso de formación de
hidroxiapatita. La formación de monetita y brushita se da a partir de la unión de las sales
biológicas con calcio, siendo la brushita una sal hidratada ya que se encuentra en el
ambiente bucal por ende en presencia de saliva, siendo el componente de los cálculos
dentales.
- Monetita CaHPO4
- Brushita CaHPO4. 2H2O (Cálculos dentales)
Presentan inestabilidad en contacto con el agua, teniendo una solución acídica por la
liberación de iones Hidrogeno. Las dos sales se hidrolizan a Hidroxiapatita Ca10
(PO4)6(OH)2 (ARIZA C y col. 2009).
8
2.1.5 APATITAS
Existen un gran número de apatitas ya sean naturales o sintéticas (fosfatos de calcio),
en las sintéticas algunos de sus componentes pueden reemplazar los lugares de Ca2, PO4 Y
OH dando lugar a varios tipos de cristalinidad, originándose entre otros compuestos la
hidroxiapatita (Ca10 (PO4)6(OH)2) (FERNIGRINI P y OLIVA F, 2008).
Las apatitas pueden ser sintetizadas de manera artificial.
Presentan una amplia área superficial la cual ayuda a intensificar su actividad química
como también la interacción con iones como F-, Cl-, Br-, I-, Sr++, Be++, Pb++, AsO4+3
(ARIZA C y col. 2009).
2.1.6 FLUORAPATITA
Su origen se efectúa en un medio acuoso mediante la reacción entre fosfatos de
calcio (hidroxiapatita, brushitas, etc.) y fluoruros (CaF2, NaF, etc.)
Dentro del grupo de las apatitas, es la que presenta mayor estabilidad y se funde a 1680º C.
La fluorapatita tiene menor solubilidad que la Hidroxiapatita y ésta a su vez menos que el
Fluoruro de calcio (ARIZA C y col. 2009).
2.1.6.1 MECANISMOS DE FORMACIÓN DE FLUORAPATITA.
Para poder entender claramente este proceso debemos saber que hay una rápida
absorción de flúor en la superficie del cristal de Hidroxiapatita, y se realiza de una forma
más lenta en la zona interna del cristal de hidroxiapatita por el intercambio de F- con OH-,
con difusión de OH- hacia la superficie del cristal (ARIZA C y col. 2009).
Fluorapatita de Estaño
Al reaccionar el SNF2 e Hidroxiapatita se obtiene como resultado al Sn3PO4F3 y
CaF2 (éste último precipita) (ARIZA C y col. 2009).
9
Fluorapatita obtenida por topicaciones con monofluorurofosfato
La hidroxiapatita al estar en relación con soluciones disueltas que contienen iones
monofluorurofosfato acumula F- de esta manera la superficie de la hidroxiapatita los
absorbe e hidroliza a H2PO4- y F-, una parte del F- se libera a la solución (forma HF y
disminuye el pH) y lo restante actúa con la hidroxiapatita para dar lugar a la formación de
fluorapatita. La reacción entre el PO3F2- y la hidroxiapatita es más rápida en soluciones
ácidas que en soluciones neutras (ARIZA C y col. 2009).
2.1.7 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE FLÚOR EN EL ESMALTE
Dentro de todos los elementos químicos, encontramos que el flúor presenta una
considerable modificación en cuanto a concentración (comparado con Mg, Cl, Na, y
carbonatos) presentando una mayor concentración en su área superficial, reduciendo de
manera considerable en la unión amelodentinaria. El modelo de distribución de flúor en el
esmalte es establecido antes de la erupción de las piezas dentales en la cavidad bucal.
Después de la erupción se da una captación de manera gradual de flúor superficial
particularmente en áreas permeables, con lesiones cariosas o desgaste (ARIZA C y col.
2008).
Según (BRUDEVOL Y SUREMAN, 1967) la incorporación se lleva a cabo en tres fases:
1.- Uniformemente, a niveles bajos durante la cristalización del mineral como reflejo de la
baja disponibilidad de iones flúor que es consecuencia del bajo nivel de iones flúor en el
plasma.
2.- Después de la calcificación, los dientes pueden permanecer sin erupcionar durante
algunos años pese a que el líquido intersticial que baña al diente sigue teniendo una
concentración baja de flúor, hay un período considerable para que sea posible la
acumulación de cantidades sustanciales de F- sin embargo el líquido intersticial tiene un
acceso más fácil a la superficie del esmalte y por lo tanto éste incorpora más flúor.
3.- Después de la erupción del diente se acumula más Flúor de manera muy lenta en el
esmalte superficial tomado del medio bucal.
10
2.2 MECANISMOS DEL FLÚOR
La demostración científica nos indica que gracias al uso del flúor se ha producido
una disminución en los registros de caries dental en todos los países (SEIF, 1997).
El vínculo existente entre los fluoruros y las lesiones cariosas se remonta hasta el año
1916 cuando McKay en cooperación de Black, encontraron en los pueblos de Colorado
Springs defectos de carácter endémico en el esmalte dental sin causa conocida a la cual le
pusieron el nombre de Esmalte Moteado (GOMEZ SOLER, 2001).
Tiempo después, según HARRIS y GARCIA –GODOY (2001) Eager menciona que
la etiología de este defecto en el esmalte podría presentarse por el consumo de agua
potable, es así que McKay y Black modificaron el abastecimiento de agua en dichos
lugares y al paso de algunos años se dieron cuenta que estas imperfecciones habían
desparecido. Transcurridos algunos años, Churchill, en 1931 estudio el agua potable en
estas regiones teniendo como conclusión altas concentraciones de fluoruros, 13,7 ppm de
F, en el agua para ingerir. Investigaciones subsiguientes realizadas en animales dieron a
conocer una estrecha relación entre fluoruros presentes en el agua y el esmalte moteado,
llamada fluorosis dental endémica crónica (DEAN, 1936).
Estudios desarrollados posteriormente determinaron que a mayor porcentaje de fluoruros
en el agua potable se advertía un alto grado de severidad de fluorosis dental, de esta
manera un alto grado de resistencia a las lesiones cariosas, concluyendo que 1 ppm o más,
disminuiría aproximadamente un 60% el acrecentamiento de caries dental. En la actualidad
la utilización preventiva y terapéutica de los fluoruros se han convertido en una medida
profiláctica de carácter público a nivel mundial (GOMEZ SOLER, 2001).
Los mecanismos de acción del flúor para prevenir las lesiones cariosas se han
modificado evidentemente, actualmente se considera que su efecto es aún más elevado
usándolo de forma tópica que sistémica (BRARLEY L, MEKERTICHIAN K, 2010).
Mediante estudios se ha descubierto que el uso de flúor es lo más eficiente para
controlar las lesiones cariosas, por medio de sus mecanismos de acción, actúa frenando la
desmineralización y la fomentando la remineralización en la superficie dental, como
11
también la disminución de la elaboración de ácidos por parte de bacterias, cohibiendo el
metabolismo de los carbohidratos fermentables, por medio de la inhibición de la enzima
enolasa. En la cohibición de la desmineralización y la fomentación de la remineralización
es necesaria la existencia de altas concentraciones de calcio, fosfato y flúor. Si existen
elevadas cantidades de estos elementos se conserva el aumento de concentración en la
superficie del dental, antes y durante una agresión ácida, para evitar la fuga de calcio y
fosfato, aumentando así la resistencia a la desmineralización (COLLINS F, 2011).
La formación de una capa de fluoruro de calcio (CaF2) que se disuelve liberando
iones por la baja del pH para previniendo así que el esmalte subyacente sea afectado, se
conoce como efecto cariostatico. El flúor fosfato acidulado (AFP) 1,23% presenta un pH
de 3.2 – 3.5 en el cual una concentración baja de hidrógeno se disuelve en la superficie
dental para dar lugar al CaF2 (LEOLIDO G, FERNANDEZ H, TONETTO M, 2012).
En el estudio de Gontijo (GONTIJO L, CRUZ R, 2007) se dice que el fluoruro de calcio es
la sustancia más importante formada a partir de la unión con el esmalte después la
colocación de flúor tópico. El fluoruro de calcio es considerado una reserva de iones de
flúor, los que pueden ser utilizados cuando se presentan manifestaciones cariogénicas en la
cavidad bucal (GONTIJO L, CRUZ R, 2007).
2.2.1 DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN
Según PINKHAM (2001), una concepción importante que ha cambiado el mundo de
la cariología es el desarrollo de la desmineralización y remineralización de la estructura
dental, el esmalte. Este proceso fue explicado por Head en 1909 (TEN CATE, 2001)
probando que al añadir fluoruro a una disolución remineralizante se eleva la aceleración de
acopio del mineral (TEN CATE, 2001).
Las lesiones cariosas siguen una evolución activa, involucrando así la pérdida de los
minerales que constituyen al esmalte y su restitución, en la que la superficie dental juega el
papel de matriz de transmisión. La composición del esmalte está dada por cristales
mineralizados, que se encuentran circundados por una matriz de agua, lípidos y proteínas.
Dicha matriz está dotada de conductos por los cuales transitan bidireccionalmente,
12
minerales, fluoruros, ácidos y otros iones. Así es que se da una estabilidad entre la etapa de
ganancia y de pérdida de dicho mineral, siempre que el ambiente bucal se encuentre en
estado normal (PINKHAM, 2001).
El fluoruro apoya a la transmisión de calcio y fósforo hacia a la zona en donde se
ha producido la desmineralización, presentando así la lesión una alta resistencia a un
ataque ácido, llevando a una reparación de la zona lesionada (PINKHAM, 2001)
manteniéndose integra la superficie del esmalte (PINKHAM, TEN CATE, 2001)
desarrollándose una estructura con un nivel de remineralización mas alto.
Según HARRIS y GARCIA GODOY (2001), en la cavidad oral existen dos
procesos de defensa, que son, la saliva y el sentido del gusto, cuya finalidad es proteger a
los tejidos bucales que se encuentran expuestos de un modo continuo a alimentos y
bebidas. El papel de la saliva es mantener la homeostasis como también restaurar lesiones
que puedan presentarse ya que juega un papel importante en la autoclisis de la placa
bacteriana, evitando que se adhiera a la superficie dental. Gracias a su componente mucoso
que actúa como lubricante evitando así la resequedad de los tejidos blandos y duros de la
cavidad oral. Su función es aún más intensa en el tiempo de ingesta de alimentos y
reduciendo en etapas de inactividad como cuando se reposa o se duerme.
2.2.1.1 EFECTO EN EVITAR LA DESMINERALIZACIÓN
Cuando los cristales que contienen flúor se encuentran en medios ácidos, se
disuelven de manera lenta debido a que:
Presentan una tasa de disolución intrínseca baja (sólo si la aplicación de flúor fue
durante o posterior a la formación de cristales).
Los cristales con flúor presentan una organización perfecta y grande (aplicable si el
flúor estuvo presente durante la formación de los cristales).
De esta manera se ha comprobado que el fluoruro aplicado es mucho más efectivo que el
fluoruro incorporado al esmalte durante su formación. Por esto, es necesario el flúor tópico
para proteger de la desmineralización (OGAARD B, 1999).
13
2.2.1.2 EFECTO EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIÓN
Cuando se presenta una elevación en el pH y hay presencia de flúor, la velocidad en
que se da el proceso de remineralización aumenta, sobre todo en piezas que presentan
lesiones cariosas tempranas. La caries dental es un proceso activo, en el que se presentan
dos fenómenos, la desmineralización y algunas veces la remineralización (ARIZA C y col.
2009).
Los experimentos realizados con soluciones remineralizadoras (soluciones de fosfato
de calcio supersaturadas) en lesiones cariosas artificiales han demostrado que el proceso de
remineralización aumenta su velocidad de manera notoria con 1ppm de F- en la solución
(SILVERSTONE, 1970), éste efecto tiene una alta relación con la solubilidad más baja de
la fluorhidroxiapatita en comparación a la hidroxiapatita, movilizando al sistema en una
dirección de aumento en la remineralización.
Pese a que aún es motivo de estudio, el uso frecuente de dosis bajas de fluoruro de
aplicación tópica sobre lesiones de mancha blanca y en presencia de iones de calcio y
fosfato ayudan al proceso de remineralización más profunda que si se aplicaran
tópicamente fluoruros en altas cantidades, ya que las elevadas concentraciones dan lugar a
la formación de una capa superficial altamente remineralizada impidiendo el paso de iones
a las zonas más profundas (AL-KHATEEB S y cols. 2000).
2.2.1.3 EFECTO CONTROVERSIAL EN LAS BACTERIAS
Son varios los probables efectos del flúor (iónico libre, 1-2ppm) en el metabolismo
de la placa bacteriana, como también son varias las opiniones entre los autores
(MODESTO A y cols. 2000). La síntesis de glucógeno en los estreptococos en cultivo puro
es cohibida 15% a 1ppm de Flúor y 50% en 2 a 3 ppm de flúor. La inhibición del
metabolismo de la glucosa se ha demostrado con concentraciones mucho más altas de
flúor. Esto señala que la inhibición actúa en el transporte y fosforilación de la glucosa en
los cultivos puros de estreptococos. Las demostraciones del efecto antienzimático del flúor
sobre la placa bacteriana son débiles, y no deben referirse como hechos comprobados.
14
Se conoce que los cultivos puros de estreptococos al estar expuestos al flúor
desarrollan un tipo de resistencia, posiblemente por alguna mutación. Dichas formas de
resistencia al flúor no se encuentran en la placa dental, indicando de esta manera que el
flúor no ejerce ninguna presión evolutiva selectiva, por lo que quizá no inhibe de manera
importante el crecimiento de las bacterias de la placa, sin embargo otros autores afirman
que si se libera en la placa dental (ROLLA G y cols. 1993). Siendo posible que la
prevención de lesiones cariosas por medio del flúor no se deba a un efecto antibacteriano
(RAD W, ELLIOTT JC, 1982).
Mecanismo de inhibición
Inicialmente sugirió la idea de que la inhibición se debía a la formación de un
complejo fijo de flúor con los iones metálicos activadores de los sistemas enzimáticos. Por
ejemplo la enolasa, que es una enzima que requiere iones magnesio y que sufre casi 100 %
de inhibición con 95 ppm de F- se manifestó que se formaba un complejo
magnesio/flúor/fosfato, pero este no puede ser el único factor, ya que existen un sin
número de enzimas que se inhiben en forma importante por F- y que no necesitan de iones
metálicos como activadores; por ejemplo la ureasa y la acetilcolinesterasa (puede favorecer
la aparición de tormenta colinérgica y causar trastornos gastrointestinales). Aparentemente
el mecanismo más aplicable para la inhibición, es que el F- forma un complejo con la
enzima o se absorbe de forma que el sitio activo se obstruye o altera y la enzima se inactiva
(RAD W, ELLIOTT JC 1982).
2.2.2 MECANISMOS CARIOSTÁTICOS DEL FLÚOR
Se conocen dos procedimientos de la terapéutica del flúor, el sistémico y el tópico.
En el procedimiento sistémico que se rige básicamente al consumo de flúor vía oral,
modificando los cristales de hidroxiapatita en cristales de fluorapatita proporcionando un
grado elevado de resistencia frente a una agresión ácida. Mientras que el uso tópico se basa
en el contacto de este con la superficie dental una vez que los dientes se encuentran ya en
la cavidad oral proporcionando un elevado porcentaje de ion flúor en la superficie dental
(GOMEZ SOLER, 2001).
15
2.2.3 MÉTODO SISTÉMICO, FLUORACIÓN DE LA SAL Y EL AGUA PARA
CONSUMO HUMANO.
Según (GOMEZ SOLER 2001) el procedimiento sistémico se denomina también
método preeruptivo y puede ser aplicado a través de los siguientes mecanismos: fluoración
de la sal, fluoración del agua, consumo natural o artificial por medio de alimentos y a
través de fármacos, siendo un consumo artificial de flúor (GOMEZ SOLER 2001).
2.2.3.1 Floración de la sal
La historia de la fluoración de la sal se remonta hace más de medio siglo. Fueron
necesarios muchos esfuerzos y un sin número de estudios en Europa y en América, para
que se pudiera reconocer el importante valor de la fluorización de la sal como método
preventivo de la caries dental (ESTUPINAN S, 2006).
La adecuada utilización del fluoruro, es el origen para una práctica destinada a la
prevención de caries dental. La fluorización de la sal establece un método fiable y real de
prevenir dicha enfermedad (ESTUPINAN S, 2006).
El agregado de fluoruro a la sal se lo puede realizar mediante dos métodos, húmedo o
seco. El método húmedo es utilizado para la dosificación prolongada en porcentajes que
van de mediano a gran nivel y el método seco para una dosificación de pequeña a mediana
escala (ESTUPINAN S, 2006).
Se debe considerar cuales son los hábitos del consumo de sal en las poblaciones, si se
consume una alta cantidad de sal debería agregarse una baja concentración de flúor,
mientras que si la ingesta de sal es bajo, la concentración de fluoruro debería ser más alta
(MARTHALER T, 1988).
16
2.2.3.2 Fluoración del agua potable
La existencia de flúor en el agua fue el origen de la distribución de dicho elemento,
señalándose así que había un claro vínculo en la reducción de los niveles de caries y la
presencia de flúor mientras se produce el desarrollo dental (MARTINEZ I, 2002).
Se podría determinar a la fluoración del agua como el hecho vigilado de incorporar
un compuesto fluorado en el agua de consumo público, a fin de aumentar las
concentraciones de flúor hasta un nivel óptimo para así evitar la presencia caries dental.
Consideramos concentración adecuada de flúor si disminuye los niveles de caries, sin que
se produzca un abarrotamiento en los tejidos superficiales que puede llevar a la fluorosis
dental (MARTINEZ I, 2002).
A las piezas dentales que presenten fluorosis se las clasifica según la DEAN por su
nivel de severidad: normal (0), cuestionable o discutible (1) leves cambios en el esmalte,
muy leve o muy ligera (2) se presenta afectado el 25% de la superficie dental, leve o ligera
(3) afectada la superficie dental en un 50%, moderada (4) pigmentaciones de color café,
severa o intensa (5) pigmentaciones de color café con presencia de atrición, grietas y fosas
alterando la superficie dental en toda su extensión (GOMEZ SOLER, 2001).
Desde los años 70, con las poblaciones expuestas a diversas fuentes de flúor y el
hábito universal del cepillado dental con pastas fluoradas, es notable la reducción en la
prevalencia de lesiones cariosas en grandes poblaciones (MARTINEZ I, 2002).
2.2.3.3 MÉTODO TÓPICO
Según SQUASSI (1992) HARRIS y GARCIA GODOY (2001) el efecto cariostático
del uso del flúor tópico fue analizado desde 1940. El método en mención se utiliza como
prevención ante la caries dental o detener su proceso, constituyendo así un efecto
terapéutico para las caries activas (ARENDS, 1986), según SWANGO (1983) establece un
efecto cariostatico, cuya acción es prevenir o detener la desmineralización al mismo
tiempo que remineraliza la superficie del esmalte frente a una sustancia ácida. Así los
fluoruros tópicos con una concentración elevada, remineralizan la superficie del esmalte
17
inmediatamente después de su aplicación y liberando flúor teniendo una acción de
liberación prolongada (SQUASSI, 1992).
Se conocen algunos métodos para la aplicación del flúor tópico lo que nos da
alternativas para usar cada método según el paciente, tomando en cuenta las condiciones
sociales, costumbres en su atención bucal, historia de caries dental, estado de higiene oral
(SQUASSI, 1992).
Según HARRIS y GARCIA GODOY (2001), el fluoruro de sodio al 2% (NaF) fue la
primera combinación en usarse para aumentar la resistencia del esmalte ante un ataque
ácido, después el fluoruro de estaño al 8% (SnF2) fue la segunda combinación fluorada en
ser usada en los años 50, mientras que en los años 60 se demostró que había un tercer
método para la utilización del flúor, siendo esta el fluoruro de fosfato acidulado al 1,23%
(FFA). Estos tres métodos para la utilización tópica del flúor difunden el mismo elemento
durante su reacción química, el fluoruro de calcio en la superficie del esmalte.
MELLBERG y col. (1962) señalan que la eliminación del fluoruro de calcio de la
superficie del esmalte se da de forma rápida en las primeras 24 horas, y según HARRIS y
GARCIA GODOY (2001) la liberación de fluoruro de calcio sigue gradualmente en los 15
días siguientes. Dicha eliminación está regida por la naturaleza del fluoruro y por cada
persona.
Según PINKHAM (2001) los métodos más usados por los profesionales odontólogos
son el FFA y el NaF. Algunos dicen que es adecuado usarlo en todos los pacientes, niños
presenten o no presenten caries dental como método preventivo, mientras otros sugieren
que el uso del flúor debe ser prescrito en una población que presente un elevado riesgo de
caries dental.
Como resultado del uso frecuente del flúor, se produce una protección dental frente a
un proceso cariogénico. Puede ser utilizado tanto como para activar la remineralización de
las manchas blancas, como para contrastar las caries invasivas y restringir las lesiones
producidas en las proximidades de restauraciones preexistentes, lo que lo sugiere como un
material eficiente tanto en niños como en adultos (BREARLEY L, 2010).
18
A los fluoruros tópicos se lo encuentra como dentífricos fluorados (para niños),
existen estándar y en concentraciones más elevadas, enjuagues bucales de flúor, barnices
fluorados, geles (gel de fluorurofosfato acidulado y neutro), espumas, soluciones (solución
de flúor estañoso) y cremas (crema de fosfopéptido de caseína- flúor de calcio fosfato
amorfo CPP-ACP) fluoradas concentradas (BREARLEY L, 2010).
El gel de fluoruro y el barniz de fluoruro de sodio en distintos porcentajes pueden ser
usados con eficiencia y seguridad para la remineralización de la estructura del diente como
también evitar la producción de lesiones cariosas (LEOLIDO G, 2012).
Estudios in vitro como el de Pliska (PLISKA B, 2012) señala un sistema indagado
ampliamente, en el que se sugiere que la colocación en bajas concentraciones de calcio y
de iones de fluoruro para la remineralización de lesiones cariosas prematuras, usando el
fosfato de calcio fosfopéptido obtenido de la caseína de leche (CPP-ACP). Dichos
complejos de CPP-ACP actúan como un almacenamiento de calcio y fósforo manteniendo
el estado de supersaturación de estos minerales aumentando la capacidad de la
remineralización del esmalte.
Después de colocar el flúor tópico, las moléculas de fluoruro de calcio se crean en la
superficie dental. Los revestimientos en la superficie de los fosfatos sobre el fluoruro de
calcio como almacenamiento han demostrado ser idóneos para disminuir la solubilidad en
la saliva. Se dice que las esferas de fluoruro de calcio son usados como almacenes, que
dejan libre calcio, fosfato y flúor. El porcentaje de fluoruro de calcio como almacén esta
afín con la reserva de iones de calcio y fluoruro sobre la superficie dental (COLLINS F
2011).
2.2.3.4 APLICACIÓN TÓPICA DEL FLÚOR POR EL PROFESIONAL
Según (Bibby 1942) se puede controlar la presencia de lesiones cariosas mediante la
aplicación de fluoruros, a partir de dicha demostración en el mercado tenemos la presencia
de un sin número de elementos fluorados, la mayoría de los cuales deben ser usados
19
estrictamente por el profesional ya que es quien cuenta con los conocimientos y técnicas
necesarias para su aplicación.
La aplicación profesional de fluoruros está orientada para ser usada en pacientes que
presentan un elevado y moderado riesgo de caries. La colocación de flúor es independiente
a la utilización de pastas dentales fluoradas (CUENCA E, 2005).
Cuando el flúor es colocado de manera tópica en altas concentraciones se logra que
en la capa periférica del esmalte exista un elevado porcentaje de ion F, que al contacto con
el calcio, forma el siguiente compuesto: CaF2 (fluoruro de calcio). A raíz de esta
combinación de CaF2 se crea un intenso intercambio del ion F con la hidroxiapatita, en
donde por, recristalización, crecimiento del cristal, absorción, etc. los oxidrilos son
sustituidos por el ion flúor, dando así lugar a la formación de fluorhidroxiapatita, complejo
constante; aumentando en un valor importante la fortaleza del esmalte frente a un proceso
de desmineralización (CUENCA E, 2005).
En la actualidad se tiene evidencia de que la presencia constante de flúor en el
ambiente oral, en bajos niveles de concentración, presenta una acción inhibidora frente a
los procesos de desmineralización (CUENCA E, 2005).
Cabe recalcar que los fluoruros también cuentan con una acción antibacteriana,
siendo ésta mayor para el fluoruro estañoso, debido al efecto del ión flúor combinado con
la toxicidad del ión estaño (CUENCA E, 2005).
2.2.3.5 GELES FLUORADOS
Los geles fluorados, son elementos de uso profiláctico, fueron presentados en la
década de los 60 y su utilización es únicamente recomendada para profesionales, para
prevenir posibles ingestas de flúor e intoxicaciones en casos extremos, pudiéndose
también presentar fluorosis. Un estudio (Spak CJ, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck
L, Ekstrand J. Studies of human gastric mucosa after application of 0.42% fluoride gel. J
Dent Res 1990; 69: 426-9) demostró que un tratamiento en el que se use gel de flúor en un
20
bajo nivel de concentración puede afectar a la mucosa gástrica, debiéndose evitar la
ingesta, por lo que es recomendable el uso en dosis bajas para poder evitar problemas
gástricos en infantes.
Los geles fluorados por lo general tienen la misma fórmula que las soluciones
acuosas a diferencia de que se les agrega hidroxietilcelulosa o carboximetilcelulosa y
glicerina.
Los geles fluorados que se usan como método profiláctico ante lesiones cariosas, son
Tixotrópicos, son soluciones viscosas que al aplicarlas se vuelven fluidas, permitiendo de
ésta manera que el gel logre alcanzar espacios de difícil acceso como son los espacios
interproximales (IRURETAGOYENA M, 2009).
Los geles fluorados pueden llegar a disminuir el índice de DMFT (Dientes
cariados, ausentes y obturados) hasta en un 21%.
Los geles fluorados están indicados principalmente para pacientes con un elevado índice
de caries, en especial para los pacientes con xerostomía postirradiación (en el tratamiento
de tumores de cabeza y cuello), xerostomía por patología sistémica o caries rampantes
(MINANA B, 2002).
En otra publicación en Caries Research (1994; 28: 388-93. Spak CJ, Johnson G,
Ekstrand J. Caries incidence, salivary flow rate and efficacy of fluoride gel treatment in
irradiated patients) se ha manifestado que el uso de geles fluorados es una muy buena
elección para tratar a pacientes que han recibido radioterapia por tumores de cabeza y
cuello; del estudio realizado, el 75% de los pacientes, han utilizado gel fluorado al 0.42%
de manera diaria durante un año, encontrándose así que no se desarrollaron caries
dentales durante el estudio (IRURETAGOYENA M, 2009).
2.2.3.6 Consideraciones para la aplicación del flúor
Profilaxis Previa: Anteriormente se practicaba la teoría de que es fundamental
realizar una profilaxis previa, teniendo en cuenta que el tiempo de realización es corto y
21
también porque de esta manera se evita la presencia de barreras que puedan entorpecer la
transferencia de iones y la transformación de hidrioxiapatita en fluorapatita, impidiendo de
esta manera la remineralización del esmalte, que es una de las principales funciones del
flúor (MINANA B, 2002).
Últimamente, los profesionales no realizan una profilaxis previa al uso de geles
fluorados ya que la captación de flúor por parte del esmalte no se ve alterada por la
presencia de una película de placa adquirida, viéndose si disminuida esta captación cuando
se encuentra una gran cantidad de placa que si será necesario eliminar (BARRANCOS M,
1999).
Conclusión: Se debe realizar una profilaxis previa cuando exista una gran cantidad de
placa bacteriana, siendo no necesaria en caso de presentarse solo una película
adquirida.
La película adquirida es una capa insoluble de origen salival, que no contiene elementos
celulares, formándose de manera natural y espontánea en la superficie de la hidroxiapatita
por depósito selectivo de glucoproteínas salivales. Presenta dos importantes funciones
(BARRANCOS M, 1999):
- Protectora: Resistencia a la descalcificación dentaria, crea una barrera contra la
penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte hacia el
medio.
- Destructiva: Colonización bacteriana. Posee carga negativa y gracias a puentes de
Calcio, los microorganismos (cocos) se adhieren a la misma.
Uso de cubetas: De esta manera se reduce la posibilidad de ingesta y una posible
intoxicación con flúor; debido a que se coloca una cantidad adecuada sin necesidad de
exceder el material en los dientes. Las cubetas que se utilizan pueden ser prefabricadas
(recuperables de polivinilo o desechables de poliestireno) o individualizadas, con el único
requisito de estar muy bien adaptadas a la arcada dental de cada paciente. La cantidad
recomendable de material en cada cubeta, debe ser de aproximadamente 2.5ml.
Secar zona de trabajo: Los dientes deben estar totalmentes secos, previo a la
utilización del gel fluorado, esto debido a que la saliva disminuye el poder de absorción
22
del flúor y diluye su concentración (Instituto Asturiano De Odontologia S.I. Manual
Tecnico Superior De Higiene Bucodental. ISBN 1ra Ed; 2005. Disponible En Url:
Http://Books.Google.Com.Pe).
Frecuencia: Se aplica en diferente frecuencia de acuerdo a las necesidades de cada
paciente (Instituto Asturiano De Odontologia S.I. Manual Tecnico Superior De Higiene
Bucodental. ISBN 1ra Ed; 2005. Disponible En Url: Http://Books.Google.Com.Pe).
Es recomendable la aplicación de geles fluorados dos veces al año si existe caries
activa y en casos de caries rampante cada 3 meses.
2.2.3.7 Tipos de flúor:
GEL AFP
El flúor en esta presentación contiene 1.23% de fluoruros (12, 300 ppm o 12,3 g/L
de F movilizado por ácido fosfórico al 0,98% pH 3 a 4 aprox.). Ésta acidez, que se da
gracias a la integración de ácido fosfórico a una concentración del 1%, facilita la
integración de flúor a la capa superficial del esmalte de una forma definitiva (siendo
mayor que con el NaF o el SnF2); este gel está constituido por NaF, HF, y ácido
ortofosfórico.
Se recomienda su uso exclusivamente a manos de un profesional, para evitar una posible
ingesta, que podría tener graves secuencias como la fluorosis dental (RIJKOM HM y cols.
2004).
En 1987 Shobha estudio la efectividad de los fluoruros en gel contra las lesiones
cariosas, siendo su efectividad 30% en comparación a los barnices fluorados con una
efectividad del 50%. Seis minutos de aplicación del gel AFP, en comparación a una
aplicación de dos minutos del barniz fluorado, dió como resultado una efectividad del 36%
a 74% (OGAARD B, 1999); ya que el barniz facilita la integración de los fluoruros, en las
capas adamantinas profundas, permitiendo así una buena humectación en la superficie
dental, cubriéndola de manera absoluta y quedando adherida. Este AFP, es acuso y al
unirse con una concentración de polímero carboximetilcelulosa sódica se transforma en un
23
elemento más denso, por tanto facilita su manejo y su aplicación por medio de cubetas
(RIJKOM HM y cols. 2004).
Indicaciones:
• Para niños mayores de cuatro años de edad, con un riesgo estomatológico (RE)
bajo o moderado.
En un estudio de niños entre 4 a 6 años de edad, se aplicó flúor por semestres durante 4
años; dando como resultado la importancia del gel en la inhibición de caries dental, pero
esto solo ocurría para dientes permanentes (RIJKOM HM y cols. 2004).
• La frecuencia de aplicación debe estar siempre en relación directa con el riesgo
estomatológico del paciente (RIJKOM HM y cols. 2004).
• Para la remineralización de lesiones de caries incipientes, su mecanismo de acción
permite que el Ca+ superficial sea liberado y se una al flúor, convirtiéndose en una reserva
de fluoruros y por el poder ácido que este gel presenta ayuda a una fácil transformación de
hidrioxapatita en fluorapatita llegando a la remineralización del esmalte. Disminuye la
cantidad de streptococcus mutans presentes en la placa bacteriana (RIJKOM HM y cols.
2004).
Contraindicaciones:
• No es recomendable su uso en superficies selladas o con restauraciones, ya que la
acidez que poseen los fluoruros podría alterar de alguna manera la superficie de dichos
materiales (RIJKOM HM y cols. 2004).
• No es recomendable el uso de estos fluoruros en pacientes menores de seis años, esto
para evitar que el niño pueda atragantarse con el material (RIJKOM HM y cols. 2004).
• No es recomendable usar este tipo de fluoruros en pacientes con discapacidad motora o
mental (RIJKOM HM y cols. 2004).
24
2.2.3.8 Técnicas para aplicar el flúor:
(IRURETAGOYENA M 2009, BARBIERA L 2001).
Técnica por Cuadrante
Pasos a seguir:
a. Profilaxis.
b. Eliminar todos los restos de pasta profiláctica.
c. Aislamiento parcial.
d. Secar con aire a presión.
e. Aplicar una capa delgada de gel en todas las superficies dentales con una torunda de
algodón.
f. Esperar cuatro minutos para que el gel actúe.
g. Hacer que el paciente escupa el gel, pero no lavar con agua.
* Comunicar al paciente que no debe ingerir alimentos ni bebidas durante 30 minutos.
Técnica Por Arcadas
Pasos a seguir: Según Andlaw (1.994)
a. Selección de cubetas.
b. Profilaxis y enjuague para eliminar todo resto de pasta profiláctica.
c. Pedirle al paciente que se siente con una angulación de 90 grados.
d. Colocar el gel fluorado hasta la mitad de cada cubeta.
e. Secar todas las superficies dentales.
f. Colocar las cubetas en la boca del paciente. Primero la inferior.
El paciente deberá morder ligeramente las cubetas, logrando que el gel fluya bien entre los
espacios interdentales.
g. Colocar a un lado el eyector de saliva, ya que la zona debe estar seca y para que el
paciente no degluta gel.
h. Luego de 1- 4 minutos retirar las cubetas, dependiendo del fabricante; por ejemplo en el
caso del flúor gel CLARBEN se dice que su aplicación es solo de un minuto.
25
2.2.3.7 FNA 2.2% NEUTRO
Agente gel aplicable en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras,
restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana, debido a que el gel flúor
acidulado produce reacción adversa frente a estos materiales por su contenido de ácido; por
lo tanto este gel neutro es como una alternativa frente al anterior (BARBIERA L y cols.,
2001).
**El inconveniente es que debido a la ausencia de acidez parece reducir la absorción de
flúor y que el fluoruro sea captado fácilmente por el esmalte.
Indicaciones: (BARBIERA L y cols., 2001).
• En presencia de caries dentinaria
• Exposición dentinaria
• Casos de erosión
• En superficies de esmalte poroso.
• Hipersensibilidad
• Raíz expuesta
• Pacientes con disminución del flujo salival.
• Pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia de cabeza y cuello.
Ventajas: (BARBIERA L y cols., 2001).
No pigmenta superficies dentarias, ni restauraciones ni coronas; tampoco irrita la encia.
2.2.3.8 FLUORURO ESTAÑOSO
(IRURETAGOYENA M 2009, BARRANCOS M 1999).
• Posee un PH de 2.1
• Agente cariostático excelente debido a la formación de precipitados insolubles de fosfato
estañoso, fluoruro de calcio y flúor-fosfato-estaño sobre la superficie del esmalte.
• Disminuye la tensión superficial del esmalte promoviendo la reducción de placa.
26
Indicaciones:
• Caries.
• Hipersensibilidad.
Contraindicación:
Pigmentación extrínseca, y por ello se restringe su uso sobre todo a pacientes con
tratamiento de blanqueamiento.
Tratamiento: Durante dos minutos.
2.3 BARNICES FLUORADOS
Desde hace algunos años se ha venido utilizando los fluoruros como prevención de
las lesiones cariosas, sin embargo últimamente se ha optado por el uso vía tópica,
estimando que de esta manera se llega a maximizar los beneficios del flúor como también
minimizar sus efectos tóxicos, ya que la posibilidad de ser ingeridos es mucho menor.
Entre las opciones de usar fluoruros vía tópica, encontramos los barnices fluorados, que
son una de las formas más usadas, especialmente en niños pequeños, ya que son los que
tienen mayor probabilidad de ingerir el flúor si se utiliza otro método de aplicación
(ARIZA C y cols. 2009).
El barniz fluorado es una suspensión de fluoruro de sodio en solución alcohólica de
resinas naturales. El porcentaje de fluoruro de sodio en el producto es de 5%, que es igual a
22.600 ppm de fluoruro. Pese a este elevado porcentaje, el pH es neutro por lo que
favorece a la formación de fluoruros de calcio en menor porcentaje comparándolo con el
fluoruro acidulado (ANDALO L, 2008).
Los barnices fluorados se formaron en un principio para extender el tiempo de
relación entre el flúor y el esmalte con la finalidad de aumentar la formación de
fluorapatita, uniendo el flúor al esmalte durante etapas más prolongadas que otras
sustancias tópicas de flúor, no obstante la disminución de las lesiones cariosas es igual
(BREARLEY L, 2010).
27
El barniz no es estropeado por la humedad, los residuos se incorporan al esmalte en
un espacio de tiempo significante y su empleo no necesita de la colaboración del paciente.
También en pacientes con un tratamiento ortodóntico se lo puede emplear en las
superficies con un alto riesgo de desmineralización (GONTIJO L, 2007).
Duraphat (Colgate oral Care) es un barniz de fluoruro de sodio al 5% que contiene
22.600 ppm de flúor en una base de resina. Este barniz se mantiene en la superficie de los
dientes de 12 a 48 horas después de ser empleado, liberando paulatinamente al flúor desde
una capa de apariencia encerada (BREARLEY L, 2010).
Dicho barniz con 5% de fluoruro de sodio cuenta con un elevado resultado
desensibilizante en la superficie del diente afectado. Presenta una buena tolerancia al agua
y recubre también las superficies húmedas con una capa de barniz de adecuada adhesión,
volviéndose duro en contacto con la saliva y sellando la entrada de los túbulos dentinarios,
disminuyendo así el paso a la pulpa dental. El fluoruro de sodio utilizado tópicamente
después de la erupción dental disminuye las lesiones cariosas frenando la
desmineralización y fomentando la remineralización de la superficie del diente, frenando la
evolución de caries si su etiología es bacteriana (BREARLEY L, 2010).
2.3.1 TIPOS DE BARNICES FLUORADOS
Duraphat (Colgate Oral Pharmaceuticals)
Contiene fluoruro de sodio al 5% en base viscosa de colofonia, 1 ml de barniz
contiene 50 mg. de NaF (22,6% mg/ml de fluoruro).
Presentación: tubo de 10 ml.
Cuando endurece por la presencia de saliva se forma una película de color marrón
amarillenta (*).
Flúor protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein)
28
Contiene 1% de difluorosilano en una base de poliuretano, 1 ml contiene 1 mg de
ion flúor.
Presentación: Caja con 20 viales. Cada vial contiene 0,4 ml de barniz.
Esta deja una película transparente al endurecerse. (*)
(*) Sacado del folleto adjunto al producto.
2.3.2 FRECUENCIA DE APLICACIÓN DE LOS BARNICES FLUORADOS
Citaremos las dos frecuencias de aplicación más utilizadas:
Una aplicación cada 6 meses (CUENCA S y cols. 2007).
En niños muy pequeños en los que no podemos usar el gel fluorado y niños con un
moderado riesgo de caries.
Una aplicación 4 veces al año (CUENCA S y cols. 2007).
Pacientes con un alto riesgo de caries, cuando se encuentran surcos y fosas retentivas,
pacientes con discapacidad física o mental, cuando se tienen malos hábitos de higiene.
De estas dos maneras, la más utilizada por considerarla la más eficaz según varios
estudios como el de Peterson y Westerberg (1994), mayormente se usa una aplicación cada
seis meses (PETERSON L, WESTERBERG I, 1994).
2.3.3 TÉCNICA PARA LA APLICACIÓN DE BARNICES FLUORADOS
El flúor en barniz constituye la fórmula más eficaz usada para la prevención de
caries, utilizada por los profesionales (BACA P, 2010).
La pérdida activa de fluoruro soluble después de la colocación tópica disminuye al usar en
los dientes un sellante resistente al agua. Este recurso ayuda a prolongar el tiempo de
reacción flúor-esmalte, aumentando la capacidad de captación de fluoruro por lapsos
continuos de tiempo durante 12-48 horas.
La aplicación se realiza de la siguiente manera:
1. Limpieza de los dientes
2. Aislamiento y secado de los dientes por cuadrantes.
3. Aplicación del barniz
29
Se recomienda aplicar el barniz con un pincel o torunda de algodón, colocándolo en todas
las superficies dentales en especial en fosas y fisuras, espacios interproximales, teniendo
cuidado de no tocar tejidos blandos, ya que puede causar alguna reacción alérgica debido a
la base de resina de colofonio o al poliuretano (PERALES Z y col. 2006). Se debe esperar
unos segundos hasta que el solvente se haya evaporado, dando paso a la formación de una
fina película que recubre la superficie del esmalte.
No cepillar los dientes las siguientes 24 horas, ni consumir alimentos durante las
primeras cuatro horas.
La película de barniz se desprende de la superficie del diente transcurrido el primer o
segundo día y en caso de ser ingerida no es toxica (BACA P, 2010).
Ventajas
• No es necesario el uso de equipos dentales sofisticados.
• Se lo aplica de una manera rápida y fácil.
• Varían los sabores del barniz.
• No presenta el desagradable sabor picante que tiene el flúor.
• Son de liberación lenta y gradual de fluoruros.
• Previene la posibilidad de ingestión de flúor.
(ECHEVERRIA G y cols. 1994).
Toxicidad
Claro esta que los fluoruros presentan un elevado porcentaje de flúor, como el
fluoruro de sodio al 5% equivalente a 22,6 mg/ml, sin embargo la dosis que se aplica es
muy baja entre 0,3 y 0,5ml; por esto que el riesgo de toxicidad es mínimo, la dosis para ser
tóxica en un niño de 10kg debería ser 2,5 ml y de 5ml en un niño de 20kg (BARBERIA L
y cols. 2005).
30
2.4 PASTAS DENTALES CON FLÚOR
La pasta dental con flúor fue incluida en el mercado de los países desarrollados en
los años 60, y desde ese momento su utilización se ha generalizado en todo el mundo
(TWETMAN S y cols., 2003). El impacto profiláctico de las pastas dentales fluoradas ha
sido demostrado ampliamente, por lo cual es muy recomendable su utilización en la
prevención de lesiones cariosas. (CRAIG G, 2000).
Dentro de las sugerencias para controlar la ingesta de fluoruros encontramos que los
niños menores de seis años deben ser supervisados por un adulto al momento de realizar el
cepillado dental (O’MULLANI D y cols., 2004), el uso de una pequeña cantidad de pasta
dental, es recomendable una cantidad del tamaño de una arveja (CRAIG G, 2000) o el
uso de una pasta dental fluorada de baja concentración (ROCK W, 1997).
Definición
Las pastas dentales son una mezcla uniforme y estable de varios componentes
presentes en diferentes concentraciones, dependiendo del tipo de producto. Se han
determinado cuatro categorías dentro de los componentes (HOROWITZ H, 1992):
Primero.- Sistema limpiador, conformado por un detergente, un abrasivo y espumante,
este último facilitando la acción (HOROWITZ H, 1992).
Segundo.- Estabilizante, cuya función es proveer homogeneidad y plasticidad al
compuesto. Es necesario aclarar que los diversos componentes en una mezcla pueden
formar fases descentralizadas y es aquí que el sistema estabilizante actúa formando una
mezcla homogénea. Se utilizan generalmente activos emulsificantes y lubricantes
orgánicos (HOROWITZ H, 1992).
Tercero.- Sistema profiláctico, tiene una gran importancia, complementando al sistema
limpiador en su actividad anticariogénica.
Originalmente se añadían complejos orgánicos tales como la sal sódica del sarcosinato de
N- Lauril para fortalecer el esmalte, en la actualidad las sales fluoradas son las encargadas
de esta función. (HERAZO B, 1994).
Cuarto.- Finalmente encontramos un sistema relacionado con la presentación de la pasta
dental, tales como colorantes y saborizantes. (HERAZO B, 1994).
31
A las sales fluoradas que se utilizan en el sistema preventivo se las clasifica en los
siguientes grupos:
- Sales inorgánicas iónicas de ligera y rápida disolución tales como el fluoruro de sodio
(NaF), de bajo costo; o el fluoruro de estaño (SnF2) de costo mayor (HERAZO B, 1994).
- Sales inorgánicas como el monofluorofosfato de sodio (MFP), que según FORWARD es
un fosfato modificado, sustituyendo un oxígeno monovalente por un fluoruro.
- Aminas orgánicas que presentan flúor mediante un nexo orgánico de hidrólisis rápida,
tiene un alto costo en el mercado. (HERNANDEZ Z, 2000).
Fluoruros Empleados En Los Dentífricos (HOROWITZ H, 1992).
Fluoruro de sodio (FNa) PM=42:
Se presentan como cristales incoloros (polvo claro).
Sustancia clasificada como peligrosa.
Al ser manipulado, alejarlo de fuentes de calor.
Conservar en recipientes de origen cerrado.
Puede producir irritaciones en las mucosas, los ojos y la piel.
Estimulante en la remineralización del esmalte descalcificado, obstaculizando el
crecimiento y desarrollo de las bacterias presentes en la placa dental.
Constituye el 0.22% del dentífrico. (ATUNCAR M, 2002).
Monofluoruro Fosfato De Sódio, NA2PO3F PM= 143.95
También llamado fluoruro fosfato de sodio o monofluorofosfato sódico.
Casi inodoro, higroscópico, se muestra como cristales incoloros o como polvo cristalino
blanco, con un sabor salino.
Cada gramo suministra 6.9mmol (mEq) de fluoruro. Es soluble 1 parte por 2 de agua,
presenta un pH de 6.5 a 8 (ATUNCAR M, 2002).
Uso de las pastas dentales en relación a las diferentes concentraciones:
• Concentraciones de fluoruro mayores a 1100 ppm.; serán indicadas para niños
mayores de 6 años y adultos.
32
• Para niños menores de 6 años; concentración de fluoruro de 250 a 550 ppm., con la
indicación de rotulado (ARANA A, 2006).
2.5 COLUTORIOS Y OTROS
Colutorios fluorados
Colutorios que tienen como principio activo a los fluoruros, su uso es apropiado en la
prevención de caries. (BARBERIA L, 2005).
El uso de colutorios fluorados establece una manera de autoaplicación de flúor, muy
utilizada. (BARBERIA L, 2005).
Método de aplicación:
5 ml de colutorio en niños menores de seis años, para niños mayores se utiliza 10 ml.
(No se recomienda su uso en niños menores de 6 años porque todavía no tienen control
sobre el reflejo de la deglución (BARBERIA L, 2005).
Se realiza el enjuague con el colutorio por un tiempo de 60 segundos, expectorándolo,
evitar comer durante los siguientes 30 minutos. (BARBERIA L, 2005).
Mecanismo de acción:
Con la aplicación tópica del flúor se logra que se concentre una gran cantidad de
iones flúor en la capa superficial del esmalte, que al entrar en contacto con el calcio se
forma el fluoruro cálcico, ocurriendo así un intercambio más profundo del ion flúor con la
hidroxiapatita, en donde por varios mecanismo de intercambio (recristalización-
absorción) los oxidrilos son reemplazados por el ión fluorhidroxiapatita, compuesto estable
y permanente (BARBERIA L, 2005).
Se conoce también otro mecanismo de acción, remineralización de las estructuras
duras en una pieza dental hipomineralizada, favoreciendo a la incorporación de minerales a
su sistema, gracias a la gran cantidad iónica. (BARBERIA L, 2005).
Otra ventaja del uso de fluoruros es que presentan una acción antibacteriana, siendo mayor
en el fluoruro estañoso. (BARBERIA L, 2005).
33
2.6 SEDA DENTAL FLUORADA
Sus características residen no solo en su objetivo mecánico de retirar la placa en los
espacios interproximales, reduciendo así la caries, sino en ayudar también con el proceso
de remineralización de esta zona en específico. Ciertas sedas dentales, presentan una
incorporación de 0,165 mg de fluoruro sódico para cada 50 mts. (MERLO O, 2004).
Algunas marcas conocidas son: hilo Dental Colgate Total® Flúor & Menta, Cinta
Dental Vitis con flúor y menta 178681.
2.7 FLÚOR EN TABLETAS
Es una de las técnicas más utilizadas en salud pública, para utilizar el FNa 0,2% en
tabletas, se realiza la trituración de las mismas y se coloca en medio litro de agua. Los
niños realizan un enjuague con una cantidad de 7 a 10 c/c (una cuchara sopera) por un
lapso de un minuto (MERLO O, 2004).
Después del enguaje se debe evitar ingerir alimentos en la hora siguiente. Se
recomienda realizar este procedimiento un mínimo de 28 a 32 veces en un año. La
disminución de lesiones cariosas con este metodo es de 20-40%, es recomendado su uso a
niños mayores de 6 años (MERLO O, 2004).
2.8 USOS DE FLUORUROS EN LA INFANCIA:
• Según de la Asociación Dental Americana (ADA), Asociación Americana de
Odontopediatría (AAPD), Asociación Americana de Pediatría (AAP), el Centro del Control
de Enfermedades (CDC), Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y el Forum
Mundial de Fluoruros (2003), es recomendable su uso desde los 2-3 años de edad; aunque,
el pediatra u odontopediatría puede recomendar su uso antes, considerando la dosificación
y frecuencia diaria (ARANA A, 2006).
34
• En niños con peligro de caries identificado, es recomendable utilizarlo desde la
erupción del primer molar temporal, una vez al día, preferiblemente en la noche.
La Academia Europea de Dentistas recomienda (MARKS L, 1998):
• A los niños de seis meses a dos años de edad, se les debe realizar el cepillado dental
con agua, se puede utilizar también pasta sin fluor.
• Para los niños de entre dos y seis años, el dentífrico utilizado debe contener hasta
500 ppm., asegurándose de que el niño escupa la pasta tras el cepillado.
• Para los niños de seis años en adelante, la pasta debe contener de 1000 a 1.450
ppm.
2.9 FLUORISIS DENTAL
2.9.1 DEFINICIÓN
La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte, que es causada por una
elevada ingesta de concentraciones de fluoruro durante un lapso continuo en la fase de
calcificación del diente (período preeruptivo). Presentándose un incremento de la
porosidad en la superficie del diente, lo que le atribuye un color opaco (GOMEZ G y cols.
2002).
Las modificaciones que soportan los ameloblastos en su proceso formativo, del
desarrollo dental da lugar a la fluorosis, la etiología de la lesión es desconocida pero existe
manifestación histológica de daño celular, es posible que la matriz del esmalte presente
defectos o deficiencias, se ha demostrado que niveles elevados de flúor entorpecen el
proceso de calcificación de la matriz (GOMEZ G y cols. 2002).
Se presenta por una formación deficiente, anormal o incompleta de la matriz
orgánica de la estructura dental, se consideran dos clases, uno de tipo hereditario como la
amelogénesis imperfecta y otro que es originado por el medio ambiente. El primer tipo va a
afectar a la dentición temporal y permanente, es generalizada y sólo afecta al esmalte. Por
35
el contrario cuando es causado por el medio ambiente, puede afectar solamente a una
pieza, en las dos denticiones y generalmente afecta al esmalte y la dentina (GOMEZ G y
cols. 2002).
Se conocen varias causas que afectan a los ameloblastos produciendo alteraciones
como: deficiencia nutricional (vitamina A, C y D), enfermedades exantematosas
(sarampión, varicela, fiebre escarlatina); sífilis congénita, hipocalcemia, lesión al
nacimiento, premadurez, enfermedad Rh hemolítica, infección local o traumatismo,
ingestión de químicos y causas idiopáticas. La hipoplasia se manifiesta cuando la lesión se
produce durante el desarrollo de la pieza dental, específicamente en la etapa formativa del
esmalte, mientras que si la lesión se presenta cuando esta calcificado, la hipoplasia no se
manifiesta. Al tener el conocimiento del desarrollo cronológico de las piezas dentales
temporales y permanentes es posible definir el tiempo aproximado en el que sucedió la
lesión (GOMEZ G y cols. 2002).
Para que se manifieste la fluorosis en las piezas dentales se necesitan condiciones
específicas como:
1.- Una ingesta excesiva y prolongada de flúor (aproximadamente por encima de 1.5
mg/litro).
2.- Ingesta de flúor en el período de formación de las piezas dentales (desde la gestación
hasta los ocho años de edad) (GOMEZ G y cols. 2002).
2.9.2 PATOGENIA
Se podría considerar a la fluorosis como la primera señal de un consumo excesivo o
sobredosis de flúor, inicialmente se presenta a manera de manchas blancas pequeñas en su
etapa leve, mientras que cuando están en su etapa moderada o severa, se van a encontrar
manchas oscuras, pérdida de esmalte y hasta pequeños agujeros. La fluorosis es la
hipomineralización de la superficie del esmalte, con un considerable aumento en su
permeabilidad y un aspecto opaco, prolongándose hasta la dentina en casos severos. La
etiología más probable de la permeabilidad superficial es la dilatación de la hidrólisis y
remoción de las proteínas del esmalte, en especial las amelogeninas, durante el proceso de
maduración del esmalte .Este retraso puede ser causado por el efecto directo del flúor
36
sobre los ameloblastos o una interacción entre el flúor y las proteínas en la matriz. La
cantidad, duración y tiempo de exposición al flúor, son agentes determinantes para que
se manifieste la fluorosis. El peligro de que se presente fluorosis dental disminuye si la
exposición se da durante la fase secretora, aumentando la posibilidad cuando la exposición
se presenta en las dos fases secretora y de maduración (SALDARRIAGA A, 2003).
2.9.3 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL
Conocida también con el nombre de Hipoplasia del esmalte causada por flúor.
Causada por el consumo de agua potable con flúor, desarrollando un esmalte moteado, la
magnitud de esta característica varía según la cantidad de flúor presente en el agua.
(ECHEVERIIA J, 1994).
La concentración de fluoruro aumenta o disminuye de acuerdo a la ingesta del mismo, es
decir no existe una “concentración fisiológica normal”, el porcentaje de flúor presente en
una persona sana en ayunas que ha habitado durante un prolongado lapso de tiempo en
una comunidad que consuma agua fluorada es de aproximadamente 1 micro molar (0.019
ppm) (ECHEVERIIA J, 1994).
Si en el agua la concentración de flúor es mayor de 8 a 10ppm, existen evidentes
problemas a nivel dentario, pero pueden observarse también síntomas de una fluorosis
esquelética (ECHEVERIIA J, 1994).
La fluorosis se presenta debido a la alteración de la que son protagonistas los ameloblastos
durante su período formativo, en el desarrollo dental, la etiología de esta lesión no es
conocida, pero se han encontrado manifestaciones histológicas de daño celular,
probablemente la matriz del esmalte presenta algún tipo de deficiencia, se ha comprobado
que mayores niveles de flúor obstaculizan el proceso de calcificación de la matriz
(SALDARRIEGA A, 2003).
En la formación del esmalte los ameloblastos segregan una matriz orgánica de origen
proteico que va a determinar el aspecto externo de la pieza dental, la matriz se encuentra
relativamente mineralizada aún en las tempranas etapas de la formación del esmalte, los
cristales en formación van a integrar al flúor si este se encuentra disponible, una
vez que el ameloblasto ha producido el volumen completo del esmalte, la matriz orgánica
se separa de forma continua, formándose el tejido poroso, los espacios que resultan de esta
37
separación, temporalmente se completan con fluidos de iones, aumentando el tamaño de
los cristales, en estos fluidos de iones el fluoruro es uno de los principales compuestos.
(SALDARRIEGA A, 2003).
La adquisición de iones por parte de los cristales parece continuar hasta en tanto el esmalte
permanece poroso, el tiempo para ocluir esta porosidad puede variar considerablemente, el
crecimiento de los cristales esta controlado por las enamelinas, estas se unen a la apatita en
forma de cristal e inhibe el crecimiento cristalino, cuando se separaran del cristal se retoma
el crecimiento (SALDARRIEGA A, 2003).
El fluoruro cohibe la separación entre las enamelinas y apatita, disminuyendo de esta
manera la velocidad del crecimiento de los cristales y retrasando la maduración del
esmalte, presentándose así un esmalte con un bajo nivel de calcificación, de esta manera
es probable que se agreguen una mayor cantidad de fluoruros a los cristales en crecimiento,
a dicho proceso se lo conoce como fenómeno de adición (SALDARRIEGA A, 2003).
Siendo así, al existir elevados niveles de flúor disponibles en la matriz orgánica, se
frenará la separación de las enamelinas con los cristales de apatita, retardando así la
velocidad de crecimiento de los cristales, por ende se afectará la calcificación del esmalte,
dando lugar a la formación de un esmalte con un elevado contenido de flúor pero con
porosidades, teniendo finalmente un esmalte débil. (SALDARRIEGA A, 2003).
2.9.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL (ASSED
LEA, 2008).
La Fluorosis dental se halla sujeta al tiempo y grado de exposición al agente causal,
para manifestar su intensidad.
Patrón de Distribución
Puede presentarse en una o todas las superficies de dos o más dientes. El nivel en
que afecta es variable, en ocaciones incluso puede afectar a toda la dentición permanente.
(MERLO O, 2004).
En comunidades en donde la exposición al flúor tiene un elevado nivel, puede verse
afectada también dentición temporal. (MERLO O, 2004).
38
Aspecto Clínico
Existe la presencia de manchas en dientes homólogos. (ECHEVERRIA J, 1994).
Por lo general en premolares y segundos molares, incisivo y primero molar.
Las manchas se presentan difusas, opacas, sin brillo y dispuestas por toda la corona.
(ECHEVERRIA J, 1994):
En casos leves de fluorosis, se encuentran manchas de color blanco lechoso
disupuesto en la región incisal, se observan patrones horizintales visibles debido a la
translucides del esmalte en esta región, sin dentina. (BOJ J, 2005).
En casos más graves de fluorosis, se encuentran manchas de color amarillo o color
café, se puede identificar la estructura dental alterada, con regiones puntiformes de
hipoplasias o hipocalcificaciones (BOJ J, 2005).
2.9.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FLUOROSIS CON OTRAS
OPACIDADES DEL ESMALTE
Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial entre la fluorosis y otras
opacidades del esmalte no producidas por el flúor como (ECHEVERRIA J, 1994):
- Lesión de caries temprana.
- Hipoplasia del esmalte.
- Amelogénesis y dentinogénesis imperfecta.
- Tinción por tetraciclinas.
Lesión Cariosa Temprana
Se localizan particularmente en la región cervical, asociadas a la presencia de placa
dental. Siendo evidente cuando se observa zonas con rugosidades y acúmulos de placa
dental, indicándonos que en este lugar existe una lesión cariosa activa. (BOJ J,
2005).
En las superficies libres, se las encuentra bordeando la encía marginal, por vestibular y
palatino, pueden encontrarse también lesiones lineales acompañando al cíngulo (ASSED L,
2008).
39
Hipoplasia Del Esmalte
Se las encuentra como opacidades muy bien delimitadas, restringidas a una zona de
la corona dental. Podrían ser de etiología traumática, presentándose una formación
incompleta o defectuosa de la matriz orgánica del esmalte o de origen hereditario en la
dentición temporal y permanente, siendo generalizada.
- Puede variar el color, desde amarillo a café oscuro.
- Superficie dura y lisa a la exploración.
- En procesos severos se encuentran surcos y zonas sin esmalte.
En un examen radiográfico no se logra observar la diferencia con el esmalte sano (ASSED
L, 2008).
Amelogenesis Imperfecta
El esmalte presenta una consistencia dura, en el que se encuentran facetas o surcos
en las caras vestibulares que se tiñen de color amarillo que puede ir hasta un color marrón
claro.
En una variación del esmalte (hipomaduro), el esmalte se presenta permeable, rugoso, y
con presencia de vetas (color blanco a marrón claro) siendo horizontal el patrón de
distribución, por lo que se lo denomina copos de nieve (ASSED L, 2008).
Dentinogenesis Imperfecta
Puede presentarse sola o asociada a la Osteogénesis imperfecta (OI). Su principal
característica, es la presencia de múltiples fracturas frente a un mínimo trauma, afectando a
la dentición temporal y permanente, presenta un color azul-grisáceo de todas las coronas
dentales. Frente a un examen radiográfico, las piezas dentales presentan un típico aspecto
bulboso, con una constricción muy marcada, a nivel de raíces, cuello y cámaras pulpares
pequeñas, generalmente obliteradas por almacenamiento de dentina. Comúnmente se
observa un desgaste marcado de las piezas dentales, el esmalte se pierde fácilmente,
gracias al defecto en la unión esmalte – dentina (ASSED L, 2008).
40
2.9.6 ÍNDICES PARA DETERMINAR LA FLUOROSIS
Índice de DEAN
Desarrollado en 1942 para poder mesurar la distribución y severidad de la
fluorosis en diferentes comunidades. Dentro de este índice epidemiológico se
organiza a las personas, en base a un criterio de observación de las dos piezas dentales
más afectadas (http://www.sdpt.net/CCMS/ICDAS/indicefluorosis.htm).
Los criterios para la clasificación son:
CÓDIGO
VALOR
SIGNIFICADO
0
Normal
La superficie del esmalte es lisa, brillante y
generalmente de un color blanco crema pálido.
1
Cuestionable o
dudoso
El esmalte muestra ligeras aberraciones con
respecto a la translucidez del esmalte normal,
que puede fluctuar entre unas pocas manchas
blancas hasta manchas ocasionales.
2
Muy Leve
Pequeñas zonas opacas de color blanco
papel diseminadas irregularmente por el
diente, pero abarcando menos del 25% de la
superficie dental.
3
Leve
Opacidad del esmalte similar al grado 2, más
extensa, pero comprometiendo menos del
50% de la superficie.
4
Moderado
El esmalte presenta marcado desgaste y
41
tinción parda
5
Severos
El esmalte está muy afectado, el diente puede
tener hasta cambio en su forma, con fositas y
tinción parda en amplias zonas de la
superficie vestibular, con aspecto de diente
corroído
Tabla1 : Índices para determinar la fluorosis.
Fuente: Posología y presentación de los fluoruros tópicos en nuestro medio-Fluorosis
dental.
Autor: ARIZA C.
Índice de fluorosis por superficies dentales Thylstrup – Fekerskov -1978
Para poder realizar una evaluación por medio de este índice, se deben observar las
superficies de piezas dentales que tengan erupcionada por completo al menos una de las
superficies.
En este índice se clasifican los cambios histopatológicos relacionados a la fluorosis
dental, estableciendo un valor del 0 al 9 (CUENCA E, 2005).
VALOR
APARIENCIA CLÍNICA
TF 0
Translucidez normal del esmalte después de un secado
prolongado.
TF 1
Líneas opacas sobre toda la superficie del diente, que
corresponden a las periquimatias.
En algunos casos se aprecia un leve aspecto de “cumbre nevada”
en bordes incisales o cúspides.
TF 2
Las líneas opacas son más pronunciadas y en ocasiones se
42
fusionan para formar áreas ``nubosas`` esparcidas por la
superficie del diente.
Frecuente efecto de “cumbre nevada” en los bordes incisales y
cúspides.
TF 3
Las líneas se fusionan y forman áreas que se extienden por la
mayor parte de la superficie del diente.
Entre estas áreas se pueden ver también líneas opacas.
TF 4
Toda la superficie del diente muestra una marcada opacidad o
presenta un aspecto de tiza.
Las partes expuestas a la atrición aparecen menos afectadas.
TF 5
Toda la superficie del diente es opaca, con pérdida localizada de
esmalte en hoyos con menos de 2mm de diámetro.
TF 6
Se ven estos pequeños hoyos fusionados sobre el esmalte opaco,
formando bandas de menos de 2mm de profundidad.
Se incluyen también las superficies en las que ha habido una
pérdida del borde cuspideo, con el resultado de una pérdida de
dimensión vertical inferior a 2mm.
TF 7
Pérdida de la parte más extrema del esmalte en áreas irregulares
que suponen menos de la mitad total de la superficie.
El esmalte que queda es opaco.
TF 8
La pérdida del esmalte afecta a más de la mitad de la superficie.
El esmalte que queda es opaco.
TF 9
La pérdida de la mayor parte del esmalte supone un cambio de la
forma anatómica del diente.
A veces se observa un borde de esmalte opaco en el área cervical
43
que clasifica las opacidades del esmalte con independencia de su
origen y que comprende igualmente desde la opacidad difusa
hasta la hipoplasia del esmalte.
Tabla 2: Índice de fluorosis por superficies dentales Thylstrup – Fekerskov -1978
Fuente: Posología y presentación de los fluoruros tópicos en nuestro medio-Fluorosis
dental.
Autor: ARIZA C.
2.9.7 PREVENCIÓN
La fórmula más exitosa para prevenir la fluorosis es darle preferencia al uso del
flúor tópico que al uso sistémico. (VALDERAS J, 1997).
Las DRI (Dietary Reference Intakes) respecto al flúor, hace mención a las siguientes
recomendaciones nutricionales que pueden ser utilizadas.
a- Ingesta adecuada de flúor (IA): Es la ingesta media de flúor para una comunidad
determinada que sostiene una disminución de lesiones cariosas sin presentar reacciones
secundarias. (ASSED L, 2008).
b- El nivel de ingesta máximo tolerable (NIMT): Se refiere al nivel máximo de consumo
diario de flúor que no sugiere ningún riesgo para la salud de la mayoría de la población.
(ASSED L, 2008).
Tabla 3: Niveles de ingenta de flúor recomendadas
Fuente: Posología y Presentación de los fluoruros tópicos en nuestro medio-
Fluorosis dental.
Autor: ARIZA C.
44
2.9.8 INTOXICACIÓN POR FLUORUROS
El flúor es un elemento presente en los alimentos de consumo diario, en el agua se
encuentra en diferentes concentraciones, el flúor es absorbido vía gastrointestinal
principalmente y por vía pulmonar. (SALDARRIAGA A, 2003).
Toxicidad Aguda Del Flúor
Causada por un consumo excesivo de flúor.
Signos y síntomas (GUEDES A, 2003):
-Náuseas y molestias epigástricas, acompañadas de vómito.
-Sialorrea, lagrimeo, secreciones mucosas.
-Cefaleas.
-Diarrea.
-Debilidad generalizada.
El consumo involutario de flúor produce irritación gástrica, manifestándose con
dolor epigástrico, náuseas, vómitos (DUXBURY A, 1992). La ingesta accidental o
deliberada de productos con una elevada concentración puede acarriar un estado de coma,
convulsiones, parálisis respiratoria o arritmia y muerte por falla cardíaca (RUBENSTEIN
L, 1987).
Existen ciertos parámetros que deben ser conciderados para evitar una toxicidad
aguda por consumo de flúor (GUEDES A, 2003):
-DCL= dosis ciertamente letal (32-64mgF/Kg)
-DST= dosis segura de ser tolerada (9-6mg/Kg)
-DPT= dosis probablemente tóxica (5mgF/Kg)
Toxicidad Crónica Del Flúor
El consumo prolongado de agua fluorada, de alimentos con un elevado contenido
de flúor, el uso de dentrificos, colutorios con elevadas concentraciones, coopera en la
acumulación de flúor en el tejido dental y óseo (PUCHE R, 2007).
45
La acumulación prolongada de flúor va a hacer que se produzcan variaciones en la
estructura del tejido óseo, haciendolo más frágil. En la primera estancia de la fluorosis se
manifiesta un incremento de masa ósea, detectable radiográficamente. Si persiste por años
el alto consumo de flúor, se presentan dolores articulares. La forma más grave de fluorosis
del sistema óseo se conoce como Crippling skeletal fluorosis (fluorosis invalidante)
causando calcificación de los ligamentos, inmovilidad, y problemas neurológicos
vinculados a la compresión de la médula espinal (PUCHE R, 2007).
La mayoría de expertos en este tema concluyen que el consumo de 20 mg de flúor
diario, durante 20 años o más puede desencadenar en fluorosis esquelética avanzada. El
riesgo de fluorosis esquelética depende también del estado nutricional, ingesta de vitamina
D y de proteínas, de los aportes diarios de calcio, etc (PUCHE R, 2207).
2.8.9 HISTOLOGÍA DENTARIA
Es fundamental citar los tejidos que están comprometidos en el procedimiento de
adhesión, mencionare al esmalte y el complejo dentino-pulpar.
2.9 ESMALTE HUMANO
El esmalte maduro de un diente, es el tejido más duro del cuerpo humano. Esta
dureza se debe especialmente a que está estructurado químicamente por una matriz
inorgánica en un 95%, su matriz orgánica en 1 – 2% y el porcentaje restante por agua en un
3 – 5% (GOMEZ M, 2002).
El esmalte es el único tejido que presenta las siguientes características con respecto a
los tejidos calcificados (DAVIS 1998).
- Deriva del ectodermo
- Los cristales de hidroxiapatita tienen un gran tamaño con respecto a los demás
tejidos calcificados.
- Presenta una matriz orgánica no colágena.
- No existen células ni prolongaciones celulares en el esmalte maduro.
46
Su espesor cambia según la pieza y la zona del diente, presentando mayor cantidad a
nivel de las cúspides de las piezas molares y premolares (2.5 a 3mm), en los bordes
incisales, de incisivos (2mm) y caninos (2.5m), en la zona de los surcos (1mm),
disminuyendo a nivel cervical (en promedio 0.5mm) (SCANAVINI M, 2002).
Las propiedades físicas y mecánicas cambian conforme se ubican sus cristales, y
usando técnicas de nano- indentación relacionadas a la microscopia de fuerza atómica, se
presentan diferencias en los porcentajes de solidez al medir los prismas en dirección
paralela o en dirección perpendicular. Estas modificaciones están regidas por la diferente
disposición y número de cristales en las diferentes sectores del prisma (GOMEZ M, 2009).
Al microscópico óptico, los cortes de esmalte morfológicamente manifiestan una
disposición en forma de bastón denominando prisma del esmalte, que presentan un aspecto
cilíndrico y están compuestos de abundantes cantidades denominadas cristales de
hidroxiapatita. La parte exterior del esmalte se caracteriza por no ser un tejido uniforme y
presentar sinuosidades. Se encuentran las estrías de Retzius, que son líneas de crecimiento,
expandiéndose desde la zona amelodentinaria hasta la periferia del esmalte, en donde se
producen cuencas denominadas periquimaties (TEN CATE, 1992).
A más de esto, la superficie se encuentra recubierta por una delgada lámina de
sustancia orgánica que se constituye a partir de los componentes de la saliva. Esta lámina
puede ser retirada con piedra pómez, volviéndose a crear inmediatamente después de entrar
en comunicación con la saliva (CABREJOS S, 1997).
Según LEES Y ROLLINS (1972); LAZZARI (1978); MUNECHIKA y col., (1984);
URIBE ECHEVARRÍA (1990); AVERY (1994); CARVALHO R y col., (2000); SHIMADA
y TAGAMI (2003), es un tejido micro cristalino, micro poroso y anisótropo, acelular,
avascular, aneuronal, de alta mineralización y de extrema dureza, y su peculiar manera de
responder ante una agresión física, química y biológica, que es perdiendo sustancia, cuya
dimensión se relaciona directamente con la magnitud del agente causal. El esmalte no se
regenera, siendo afectado por la desmineralización, que puede ser: ácida (caries, erosión y
acondicionamiento ácido), por trauma oclusal (abfracción), también le producen daño al
esmalte las sustancias e instrumentos abrasivos (abrasión) y los traumatismos (fracturas).
47
Su protección ante todos estos agentes es la remineralización pero nunca se producirá
regeneración alguna.
Algunas áreas del esmalte que pueden estar en proceso de desmineralización por el
desarrollo de lesiones cariogénicas se pueden remineralizar. Por esto se utiliza flúor en
forma tópica a los dientes, puesto que las sales de flúor presentan mayor atracción que los
grupos hidroxilos, reemplazándolos; de esta manera la hidroxiapatita se convierte en
fluorapatita, siendo mucho más elevada su resistencia a la desmineralización (GOMEZ M,
2009).
2.10 PROPIEDADES FÍSICAS
El esmalte ha desarrollado las siguientes propiedades físicas (GOMEZ M, 2002).
- Dureza: Resistencia que presenta una sustancia a sufrir deformaciones. La
dureza del esmalte disminuye conforme nos acercamos a la unión
amelodentinaria.
- Elasticidad: Es casi nula ya que ésta depende de la presencia de agua, por lo
cual el esmalte está expuesto a macro y micro fracturas.
- Color y Transparencia: Su color varía desde un blanco amarillento hasta un
blanco grisáceo, dependiendo de la dentina subyacente. El esmalte es
translúcido.
- Permeabilidad: Es muy limitada, actúa como una membrana semipermeable,
facilitando así el paso de agua y algunos iones en el medio oral.
- Radio opacidad: Oposición a la entrada de los rayos Roentgen. Es muy
elevada, el esmalte es el tejido más radio opaco del organismo.
2.11 ESMLATE BOVINO
Adquirir piezas dentarias humanas resulta un tanto difícil, si no se tiene el apoyo de
una entidad en la cual se realicen procedimientos de exodoncia de forma regular y de esta
manera las investigaciones en las que se requiera usar piezas dentales se convertirían en
48
procesos difíciles de realizar o se dilatarían por el tiempo que lleva la recolección de las
muestras (PUENTES H, 2004 y POSADA 2006).
Según (POSADA M y cols., 2006) los dientes bovinos presentan un gran número de
ventajas en relación a los dientes humanos, para usarlos en investigaciones sobre
materiales dentales.
Entre las ventajas encontramos las siguientes:
- Fácil manipulación por tener un tamaño más grande que el diente humano.
- Es de fácil obtención.
- Menor porcentaje de incidencia de caries en comparación a los dientes
humanos, debido a la dieta, salivación abundante y un gran número de
movimientos linguales.
- Amplia semejanza macro y microscópica con relación a los dientes humanos.
El maxilar de los animales bovinos presenta ocho incisivos en su parte anterior. Se
encuentran organizados en forma de arcos con su cara convexa hacia vestibular y su cara
cóncava hacia lingual, siendo así un modelo muy similar al de los humanos (PUENTES H
Y RINCON L, 2004).
Macroscópicamente al igual que los humanos, los dientes de bovinos presentan
corona, cuello y raíz, presentando también esmalte, dentina, cemento, la pulpa es más
grande que el diente humano, por su mayor tamaño (PUENTES H Y RINCON L, 2004).
El esmalte maduro de bovino presenta una coloración y translucidez parecida al del
diente humano, diferenciándose por presentar un mayor número de líneas incrementales,
aumentando de este modo su rugosidad. Aplicándose el análisis químico por espectrografía
de emisión, la materia orgánica que está constituyendo el esmalte y la dentina, son iguales
en dientes bovinos como en dientes humanos, con diferencias en los niveles de
concentración de elementos como plata, magnesio y estroncio a nivel de esmalte y a nivel
de la dentina plata y estroncio (PUENTES H y RINCON L, 2004).
49
2.12 ADHESIÓN
2.12.1 GENERALIDADES DE LA ADHESIÓN
Adhesión deriva del latín adhesivo, que significa, unir o pegar una cosa a otra.
DICC. ENC. SALVAT. (21).
Esta definición establece: Fenómeno por el cual dos superficies colocadas en
contacto se mantiene unidas por fuerzas de unión establecidas entre sus moléculas. Unión
química o mecánica entre materiales mediante un adhesivo.
FRIEDENTHAL (1981) en su Diccionario Odontológico dice: “Fenómeno físico
consistente en la unión de dos cosas entre si, quedando pegadas una contra otra. // Fuerza
que produce la unión de dos sustancias cuando se ponen en íntimo contacto. La
atracción aquí se realiza entre moléculas dispares; cuando se efectúa a través de moléculas
de la misma clase, se denomina cohesión.
Adhesión mecánica, es cuando alguna de las partes penetra en las irregularidades que
presenta la otra, quedando de tal manera trabadas. Adhesión química es la que se
produce cuando las partes en contacto por medio de la fuerza obtenida por la formación de
uniones químicas entre las superficie que se adaptan entre sí por un contacto íntimo”.
2.12.2 ADHESIÓN EN ODONTOLOGÍA
Según la Sociedad Americana de Materiales Dentales es la fuerza de sostener
materiales unidos por medio de las superficies (URIBE G, 2004).
Según, PRAMOD S, NANDA R (2003) existen tres distintos tipos de resinas
acrílicas (BIS-GMA) utilizables para la adhesión de brackets, conforme su forma de
polimerización o curado (químico, con luz y una combinación de curado térmico y
químico), las resinas en cuya composición está presente el fluoruro están disponibles en las
formas de polimerización. En ocasiones se ha usado también cemento ionómero de vidrio
50
fortificado con resina para la adhesión de brackets en ortodoncia (PRAMOD S, NANDA
R, 2003. ALBALADEJO A, 2011).
Los cementos de ionómero vítreo fueron originalmente incluidos en 1972 por Wilson
y Kent. Presentan las propiedades beneficiosas de los cementos de silicato, como son
insolubilidad, dureza y una virtud su aptitud para ejercer las veces de almacenes de iones
fluoruro, reduciendo así la probabilidad de que se produzca la desmineralización
(COMPTON A, 1992).
Son liberados los iones de fluoruro en altos porcentajes por el lapso de doce meses
como mínimo, proporcionando de esta manera mayor resistencia al esmalte frente a
lesiones cariosas (KLOCKOWSKI R, 1989)
Los cementos de ionómero de vidrio constan en su composición de dos elementos:
polvo de fluorsilicato de vidrio con aluminio y calcio, y un copolímero de ácido
carboxílico conocido como ácido poliacrílico. Ciertos cambios realizados al poliácido
como añadirle una reducida porción de resina, que combinándola con un foto activador
crea características fotosensibles y con lo cual se produce una rigidez inicial, a mayor
velocidad que el ionómero de vidrio habitual. A estos innovadores ionómeros se los
denomina ionómeros híbridos (GONTIJO L, 2007).
Los adhesivos mayormente empleados son las resinas compuestas. Desde la primera
publicación con finalidad ortodóntica por Sadler (1958) hasta las fotopolimerizables,
múltiples adhesivos fueron desarrolladas, siendo numerosas las marcas encontradas en el
mercado a la disposición de los profesionales, sin embargo, ninguna es considerada como
un adhesivo ideal (SCANAVINI M, 2002).
2.13 ADHESIÓN EN ORTODONCIA
Desde que Buonocore incluyó el método de adhesión con grabado ácido, muchas
resinas utilizadas a nivel del esmalte han producido varios usos en los diferentes campos de
la odontología implicando así la adhesión de brackets en ortodoncia, presentando
51
algunas ventajas como, ayudar al paciente en la remoción de caries haciéndola menos
complicada, reducir el nivel de irritación de los tejidos blandos, supresión del uso de
separadores en las piezas molares, fácil aplicación de accesorios en piezas no
completamente erupcionadas, reduce el riesgo de descalcificación si las bandas se aflojan,
sencilla localización de lesiones cariosas facilitando el tratamiento de las mismas, sin dejar
de lado el mejor aspecto estético del paciente. Se ha demostrado que las mejores guías de
grabados apropiados se consiguieron con el uso del ácido fosfórico en una concentración
del 30 al 40% (URIBE G, 2004).
Los adhesivos que se utilizaban en primera instancia estaban basados en el grabado
selectivo de la superficie del esmalte con ácido ortofosfórico, en la actualidad se utiliza la
técnica del grabado total.
Con la inmersión de las técnicas de adhesión por medio del grabado ácido se han dado
maravillosos cambios en el campo de la ortodoncia. (BEAUCHAMP J, 2008).
En 1955 Buonocore incluyó la idea del grabado de la superficie del esmalte
utilizando ácido fosfórico al 85%, siendo así el primer avance en la odontología adhesiva, a
pesar de esto, sus estudios se demoraron casi veinte años en ingresar a la práctica clínica.
(BEAUCHAMP J, 2008).
Newman en 1995 empezó a emplear esta invención en la adhesión directa de
aparatos ortodónticos. En 1968 Smith incluyó el poliacrilato (carboxilato) de zinc y se
anunciaron informes sobre la adhesión de brackets con dicho cemento (BEAUCHAMP J,
2008).
Se debe tener claro que la preparación, adhesión y posicionamiento de los brackets
son puntos muy importantes en las técnicas ortodónticas. Con el descubrimiento de los
adhesivos en ortodoncia desde 1970 se suprimió el uso de bandas individuales en las piezas
dentales. Este mecanismo se basa en un adhesivo fijado de manera mecánica, a las
irregularidades de la superficie del esmalte causadas por el grabado ácido. (GOCH B,
2009)
52
2.14 ACONDICIONAMIENTO DEL ESMALTE
La adhesión en los procesos ortodónticos es exclusívamente para la superficie del
esmalte, evitando cualquier tipo de desgaste en la pieza dental al colocar el bracket
(CABREJOS S, 1997).
El grabado ácido es una acción muy importante en el ejercicio clínico que incluye el
empleo de sellantes de surcos fisurados, adhesión de elementos restauradores y adhesión
de aparatos ortodónticos (CABREJOS S, 1997).
El acondicionamiento del esmalte dental mediante la técnica de grabado ácido
propuesta por Bounocore en 1955 revolucionó la Odontología en todas sus áreas
incluyendo la Ortodoncia (BOUNOCORE MG, 1955).
Diez años después, la adhesión directa de los aparatos fijos usados en ortodoncia por
medio de la aplicación de resina compuesta fue determinada por Newman (NEWMAN G,
1965).
La técnica en mención ha sido vista como uno de los progresos más importantes en
ortodoncia durante los últimos cuarenta años (D’ATTILIO M y col. 2005) ya que ofrece
grandes ventajas, entre las cuales se destacan la comodidad para el paciente, una fácil
higiene, alto valor estético y reduce el tiempo de consulta. A pesar de esto, la aparición de
lesiones incipientes de mancha blanca al culminar el tratamiento de ortodoncia sigue
siendo una de las consecuencias más frecuentes. Como respuesta a esta problemática se
han desarrollado adhesivos ortodónticos liberadores de flúor que mantienen una favorable
resistencia a la tracción (RIX D y col, 2001).
En cuanto a la técnica de grabado ácido en ortodoncia, los tiempos para realizar
dicho grabado han ido disminuyendo paulatínamente. Inicialmente Gwinnett sugería la
utilización de ácido fosfórico al 50% por 120 segundos (CANUT J, 2000) y Buonocore al
85% por 30 segundos (ALBALADEJO A, MONTERO J, GOMEZ L, 2011; CABREJOS
S, 1997; CANUT J, 2000).
53
Un reducido tiempo de grabado ácido puede prevenir la descalcificación,
considerandose suficiente un tiempo de 15 segundos al 37% para una buena adhesión de
brackets (ALBALADEJO A, MONTERO J, GOMEZ L, 2011; CANUT J, 2000).
Con el grabado ácido se tiene dos resultados, se retira la placa bacteriana, como
tambien una delgada capa de esmalte. El área expuesta tiene más posibilidades de ser
filtrada ya que existe disolución de los cristales. Esta porosidad dota de una mejor área de
adhesión para los elementos adhesivos y restauradores (CABREJOS S, 1997).
La superficie del esmalte dental, que estará en relación con la resina, podría ser
mayor debido al acondicionamiento ácido, produciendo así una desmineralización de las
cabezas de las varillas; esto se llama patrón de grabado ácido tipo I. Hay zonas en las que
se desmineralizan las colas de las varillas, lo que se llama patrón de grabado ácido de tipo
II. Otras zonas presentan áreas de desmineralización totalmente irregulares, caso en que se
denomina patrón de gravado ácido tipo III. El que da mejor enganche por ser más angosto
es el tipo II (SCANAVINI M, 2002).
Las irregularidades y depresiones formadas en el área del esmalte formadas por el
grabado ácido, cuando entran en contacto con las resinas compuestas, producen una alta
retención mecánica (SCANAVINI M, 2002).
El ácido colocado en el esmalte da origen a una reacción química que puede
descalcificarlo selectivamente, creando microscópicas cuencas en las áreas centrales y
periféricas de los prismas y es aquí en donde se presenta un mayor grado de
descalcificación ya que estas áreas presentan un elevado porcentaje de elementos
inorgánicos (SCANAVINI M, 2002).
54
2.15 SISTEMAS DE ADHESIÓN
2.15.1 SISTEMAS DE ADHESIÓN EN ORTODONCIA
En Odontologia, es de uso constante la palabra «adhesión» para describir uniones de
caracter mécanico, en donde se crea la unión únicamente a través de microretenciones, sin
la presencia de ningún agente químico entre los estratos, un claro ejemplo de este proceso
es la unión entre la superficie del esmalte grabado y los composites (URIBE G, 2004).
Los sistemas de adhesión en ortodoncia que liberan flúor y son estimulados por luz,
son idoneos para la retención de brackets ayudando también a evitar que se produzca una
descalcificación en torno a ellos (KLOCKOWSKI R, DAVIS E, JOYNT R,
WIECZKOWSKI G, MACDONALD A, 1989). Se ha descubierto que dichos sistemas
adhesivos proporcionan una alta retención del bracket parecida a las de los sistemas
adhitivos no ionoméricos en ortodoncia (VIASIS A, 1995). La resistencia tensional de
estos ionómeros de vidrio reformado con resina muestra una resistencia adecuada frente a
las fuerzas inevitables para cambiar la posición de los dientes (COMPTON A, MEYERS
C, HONDRUM S, LORTON L, 1992).
Transbond XT 3M – ESPE, es un sistema de adhesión, fotocurado para ortodoncia.
Liberador de flúor, resistente a la humedad, ofreciendo una fiable adhesión en áreas
húmedas (agua- saliva). Posibilita la buena posición de los brackets por presentar una
buena consistencia y gracias a sus propiedades de manejo facilita una buena limpieza si
hubiera un exceso en la cantidad de material.
Dicho ionómero heterogéneo estimulado con luz halógena, muestra una adhesión
inmediata, posibilitando así que los brackets sean asegurados inmediatamente después del
fotocurado. Es también de empleo clínico muy conocido y su eficacia ha sido comprobada
y analizada en muchos estudios (BOBLE D, MUNIR H, 2008; ALBALADEJO A,
MONTERO J, GOMEZ R, LOPEZ- VALVERDE A, 2011; BISHARA S, 2002;
LOURENCO F, 2005; KIMURA T, DUNN WJ, TALOUMIS LJ 2004)
55
2.15.2 ADHESIÓN AL BRACKET
Realizaremos un breve repaso a la terminología que vamos a utilizar a lo largo del
estudio, pues existe cierta confusión de términos, muy posiblemente debido a las diferentes
traducciones y denominaciones que han tenido los productos para la adhesión según han
ido apareciendo (GONZALES-COSTA V, 2013):
Adhesivo / sellante: Nos referiremos indistintamente con estos dos términos a la
capa (a veces un conjunto de capas) de resina líquida utilizada en el proceso de adhesión
de brackets. En esencia, el adhesivo sería todo el conjunto de productos que constituyen la
interfase entre bracket y esmalte, pero nosotros haremos esta distinción. Por otro lado,
muchos artículos denominan “sellante” (sealant) a este producto líquido al que nos
referimos. Es Reynolds (REYNOLDS I, 1975) quien explica que el término sellante se
utiliza para indicar la presencia de un material adhesivo adicional entre la superficie del
diente y el cemento adhesivo, o entre la fijación ortodóncica y el cemento adhesivo.
Cemento adhesivo: Haremos referencia con este término al material sólido plástico
o semisólido que se utiliza para compensar la diferencia existente entre la base de los
brackets y la superficie de los dientes, es decir, es el material que hace cuerpo o forma una
almohadilla para la base del bracket. En los inicios de la adhesión directa (que fue posible
gracias a la introducción del grabado ácido) solamente existían materiales de cementado de
brackets de una consistencia casi líquida, con lo que no era necesaria la utilización de
ningún adhesivo inicial (REYNOLDS I, 1975).
Estos materiales tenían el inconveniente de que los brackets tendían a deslizarse
después de haber sido posicionados (efecto del bracket flotante), lo que dirigió a la
industria de los materiales a buscar materiales de adhesión más sólidos.
Ambos productos, uno líquido y el otro sólido o semisólido, pertenecen al grupo de los
polímeros, que son materiales que se solidifican formando cadenas.
Desde la segunda mitad del siglo XX se viene utilizando la técnica de adhesión para
brackets. Todo comenzó allá por el año 1955, en el que Buonocore, utilizando ácido
fosfórico al 85% para acondicionar el esmalte, demostró una mejora en la adhesión. Unos
años después, en 1965, fue Newman el primero en aplicar el grabado ácido para la
adhesión de brackets (REYNOLDS I, 1975).
56
Desde aquellos años, se han descrito tres tipos de sistemas adhesivos de brackets a
esmalte (POWERS J, 1995):
Acrílicos sin relleno: Son formulaciones monómero-polímero basadas en metil-
metacrilatos y comonómeros con un sistema acelerador / iniciador amino-peróxido.
Cementos de diacrilato con alto contenido en relleno: Contienen oligómeros de
diacrilato, diluyente y más del 60% en peso de rellenos inorgánicos silanizados.
Cementos de diacrilato con bajo contenido en relleno: Contienen sílice (óxido de
silicio) coloidal en aproximadamente un 28%.
Los cementos de diacrilato, los más utilizados hoy para adhesión de brackets, pueden
activarse bien por aminas o bien por luz (POWERS J, 1995). Estas resinas de diacrilato
han sido denominadas de muchas maneras, lo que ha llevado a una confusión. Las
sinonimias más utilizadas son: Resinas de dimetacrilato, resinas epoxi, resinas tipo epoxi,
resinas acril-epoxi o resinas epoxiacritato (GREWAL D, 2006).
La resina de dimetacrilato (o diacrilato) más comúnmente utilizada es el BisGMA (bisfenol
A glicidil metacrilato), que fue patentada por Bowen en 1962 por lo que a menudo se la
denomina resina de Bowen. Esta resina combina la versatilidad de manejo de las resinas
acrílicas con la fuerza y la estabilidad de las resinas epoxi (REYNOLDS A, 1975).
La base de la matriz de las resinas compuestas son los dimetacrilatos, y en los adhesivos
(resinas líquidas) se utiliza el mismo componente principal. Los dimetacrilatos, a nivel
molecular, tienen un comportamiento hidrofóbico. Las moléculas de dimetacrilato forman
cadenas poliméricas (polimetacrilatos) cuando fraguan (o polimerizan) (RUSE, 2007).
Podemos considerar cuatro tipos de sistemas adhesivos dependiendo de su
procesamiento/composición (RUSE, 2007):
Sistemas de grabado total en tres pasos: El ácido grabador, el imprimador y el
adhesivo se distribuyen en diferentes recipientes. Son los sistemas clásicos, considerados
“gold standard” dado que su buen comportamiento clínico está prolijamente probado. Sin
embargo, el tiempo de trabajo en clínica es mayor con este sistema que con cualquiera de
los siguientes.
Sistemas de grabado total en dos pasos: En estos sistemas el grabado se hace de la
forma tradicional, con un ácido como el ortofosfórico al 37%. Después se aplica un
segundo componente del sistema en el cual se mezclan imprimador y adhesivo hidrofóbico
(que es el adhesivo propiamente dicho).
57
Sistemas de autograbado en dos pasos: El grabador y el imprimador están en un
componente, y en un segundo componente está el adhesivo hidrofóbico.
Sistemas de autograbado en un paso: Tanto el grabador, como el imprimador y el
adhesivo hidrofóbico están en un solo fluido.
También podríamos hacer una clasificación de los sistemas adhesivos en
autograbantes (self-etching) o no autograbantes (total-etching). Los puntos fuertes de los
sistemas autograbantes son la comodidad y la eficiencia. Los puntos débiles son el grabado
insuficiente y la posible continuidad de la reacción de grabado en la superficie del diente
durante un largo tiempo: La consecuencia de estos dos aspectos sería una menor fuerza de
adhesión, aunque en este sentido se han obtenido resultados clínicos muy diversos (RUSE,
2007).
Las resinas compuestas híbridas son cementos de vidrio modificados con resina o
cementos de vidrio modificados por la adición de resinas de metacrilato. Los compómeros
son resinas compuestas modificadas con poliácidos. Los compómeros contienen algunos
componentes de los cementos de vidrio pero carecen de la típica reacción ácido-base de los
cementos de vidrio ionómero durante el proceso de fraguado inicial (RUSE, 2007).
Actualmente los adhesivos (resinas líquidas) de ortodoncia tienen como componente
principal los oligómeros de dimetacrilato. Un dato interesante en el contexto del actual
estudio es que estos adhesivos también pueden contener fluoruros, como el fluoruro sódico
o el polimetilmetacrilato de acriloil-fluoruro (polymethylmethacrilate-co-methacryloyl
fluoride) (RUSE, 2007).
Ya en 1975, Reynolds (REYNOLDS I, 1975) describió muchas ventajas de los
brackets con respecto a las bandas, pero también mencionó algunas desventajas de la
adhesión de brackets:
Los adhesivos eficaces son a menudo difíciles de retirar.
Se reduce la superficie de fijación disponible para la retención.
Las zonas interproximales quedan desprotegidas con lo que hay más riesgo de
descalcificaciones, especialmente en el tercer estadio con la técnica de Begg (por la gran
cantidad de auxiliares –resortes de enderezamiento, por ejemplo- que se utilizan en dicha
técnica).
58
Los materiales poliméricos (resinas) tienen un coeficiente de expansión bastante
mayor que el del diente y en la boca la temperatura puede variar como mucho unos 50ºC,
pero la finura de la película de material utilizado no permite grandes cambios
dimensionales (por el poco volumen) (REYNOLDS I, 1975).
Zachrisson (ZACHRISSON B, 1979) ha mostrado el inconveniente de la
polimerización en capas muy finas de los adhesivos de ortodoncia, ya que muchas veces
trae como resultado la polimerización incompleta debido a la inhibición de la formación de
cadenas moleculares por parte del oxígeno. Es decir, la capa inhibida de oxígeno
comprende gran parte del espesor del adhesivo, con lo cual éste fracasa en bastantes casos.
Los adhesivos utilizados en este trabajo de 1979 eran autopolimerizables y, de ellos, el que
mejor funcionó fue el que sufría una desecación más temprana (ya que tenía acetona entre
sus componentes).
Recordemos que el oxígeno es un fuerte inhibidor de la polimerización de monómeros. Es
debido a que hay una mayor tendencia a la formación de copolímeros de monómeros y
oxígeno, frente a la producción habitual de cadenas de monómeros orgánicos.
Joseph (JOSEPH B, 1994) detectó también que este hecho podría ocurrir con cierta
frecuencia en el cementado clínico de brackets. Contrastaron una inhibición en la
polimerización, a causa del contacto con oxígeno, de gran parte de la capa de adhesivo
utilizada, que quedaría sin polimerizar en grandes áreas, quedando en muchos casos
adhesivo sólo debajo de la base del bracket. Esto ocurriría más frecuentemente con los
adhesivos autopolimerizables, a no ser que se utilizasen con un método de cementado
indirecto en el que la cubeta de cementado sellará bien la entrada de oxígeno al sitio de la
polimerización. Siempre que el adhesivo no había polimerizado bien y no había formado,
pues, una capa sellando el esmalte grabado, este esmalte mantenía un aspecto tizoso
cuando aplicaban un baño de aire y agua a presión.
Joseph (JOSEPH B, 1994) recomendaba también, para evitar la ausencia de
polimerización del adhesivo alrededor del bracket y ayudar así a prevenir las lesiones de
descalcificación, que se polimerizara primero el adhesivo y, en un segundo paso, se
aplicará el bracket con el cemento adhesivo. Así, con el adhesivo bien polimerizado se
sellaría bien la superficie de esmalte grabada. El espesor de la capa de adhesivo es de unas
100 μm, por lo que la polimerización previa de esta fina capa no afectaría los valores de
primer orden de la prescripción del bracket (in / out).
59
Los fallos de la adhesión se producen, según Reynolds (REYNOLDS I, 1975), por:
Contaminación por humedad.
Aplicación sobre las fijaciones ortodóncicas de fuerzas mayores a las de adhesión.
Es improbable que las fuerzas ortodóncicas superen los 1.5 Kg. Se estimó la fuerza
de adhesión necesaria para los aparatos fijos de ortodoncia en 60-80 Kg (5.88-7.84 MPa),
aunque se han registrado éxitos clínicos con materiales de adhesión que mostraban “in
vitro” resistencias al descementado de aproximadamente 50 Kg de fuerza (4.9 MPa)
(REYNOLDS I, 1975). (Tabla 1).
FUERZAS OCLUSALES
KG
Media de fuerza maxima de
mordida
70
Rango de fuerza de mordida
10-100
Fuerza media durante la
masticación
12
[Mizrahi y Smith, 1971]
4.5
[Newman, 1965]
Maxima fuerza ortodóncica
(anclaje extraoral)
1.5
Tabla 4 : Fuerzas sugeridas para las fijaciones de ortodoncia.
Autor: REYNOLDS I, 1975.
En general, la adhesión de composites al esmalte está por encima de 20 MPa
(POWERS J, 1995).
Newman (NEWMAN G, 1965) describió que cuanto mayor era la fijación ortodóncica,
mayor era la fuerza de adhesión que se conseguía pero que, sin embargo, disminuía la
60
fuerza por unidad de área requerida para descementar dicha fijación (REYNOLDS I,
1975).
Un aspecto a tener en cuenta sobre la adhesión de brackets es el índice ARI,
descrito por Årtun y Bergland (ÅRTUN J y BERGLAND S, 1984), que diferencia los
fracasos de adhesión segun cuatro códigos:
Código 0: No se observa resina sobre la superficie del diente (el 100% de la resina
está en la base del bracket).
Código 1: Se observa menos del 50% de la resina sobre la supercie del diente.
Código 2: Se observa más del 50% de la resina sobre el esmalte.
Código 3: Se observa el 100% de la resina sobre la superficie del diente.
Así, los códigos 0 y 1 harían referencia a una rotura a nivel de la unión esmalte-
sistema adhesivo, mientras que los códigos 2 y 3 reflejarían un fracaso en la unión bracket-
sistema adhesivo.
Las resinas acrílicas y diacrílicas normalmente no se adhieren bien al acero inoxidable. Por
ello es necesaria la retención micromecánica de las fijaciones ortodóncicas, bien a través
de bases perforadas o bien mediante la utilización de mallas a base de hilos de acero
inoxidable (REYNOLDS I, 1975).
Actualmente se cuenta con tres tipos de ataches: con base plástica, con base
cerámica y con base metálica (chapado en oro, titanio, acero inoxidable). Entre estos, la
mayor parte de los profesionales clínicos utilizan los de base metálica, aún más en niños
(CANUT J, 2000).
Los ataches metálicos presentan una combinación de acero inoxidable o titanio
biocompatible, fuerte ante la corrosión. En su base se encuentra la retención mecánica
conformada por una micromalla soldada a la base, o puede estar dotada de hendiduras
troqueladas o fotograbadas (CANUT J, 2000).
Parte de un progreso con respecto a las bandas son los ataches metálicos pequeños,
aunque no sean agradables en el tema estético, como los ataches cerámicos o plásticos. Los
ataches metálicos necesitan una retención mecánica para su adhesión generalmente se lo
61
hace como una malla. La malla posiblemente no es un determinante que interfiera en la
fuerza de adhesion del atache. El usar ataches con bases metálicas pequeñas y poco
visibles previene la inflamación gingival, es por esto que la base debe presentar un diseño
que acompañe el contorno del tejido por todo el margen gingival. Tampoco la base debe
ser más pequeña que las aletas de los ataches, ya que puede producirse cierta
desmineralización hacia la periferie. En molares y promolares inferiores las aletas de los
ataches deben mantenerse por fuera de la oclusión ya que puede interferir en su adhesión y
desprenderse de manera fácil (FUENTES A, 2002; GRUBEER A, 1992).
2.15.3 FUERZA DE ADHESIÓN AL ESMALTE Y A LOS BRACKETS
Los brackets adheridos a las superficies dentales durante el tratamiento ortodóntico,
están sometidos a fuerzas de torsión, compresión, tensión y una mezcla de éstas, llamada
desplazamiento o cizallamiento (FUENTES A, 2002; PHILLIPS R, 1993).
Al someter a un cuerpo a la fuerza de tensión dicho cuerpo altera su posición o se
desprende de otro en dirección perpendicular al área de contacto.
La fuerza de compresión es aquella que trata de oprimir, reducir o modificar su posición.
La fuerza de torsión, trata de girar parcial o total a un cuerpo sobre un punto fijo.
La fuerza de cizallamiento es la que causa que dos piezas contiguas se deslicen una
en relación de la otra, en una dirección paralela a su plano de contacto, generalmente se
trata de cortar o desplazar un cuerpo en sentido vertical (FUENTES A, 2002; PHILLIPS R,
1993).
Desarrollar una investigación en un laboratorio que abarque los tres tipos de fuerza
es complejo, por lo que se deben analizar individualmente (PHILLIPS R, 1993).
La intensidad es la presión que se ejerce en el diente a través de los aparatos de
ortodoncia siendo estos los que marcan el nivel de la presión determinado también por la
regularidad de aplicación de la misma, siendo la unidad de medida gramos/fuerza (g/f) o
kilogramos/fuerza (kg/f) (ESCRIVAN L, 2007).
62
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO, DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN O DISEÑO DEL ESTUDIO
Es una investigación de tipo experimental, estadística, comparativa, transversal.
Investigación experimental: Ya que se realizará mediante un experimento, efectivo
para una investigación evidente.
Investigación estadística: Define claramente cada proceso en la investigación.
Investigación comparativa: Identifica las diferencias o semejanzas en la
investigación.
Investigación transversal: Por no existir continuidad en eje de tiempo.
3.2 MUESTRA
En la presente investigación se emplearon 40 piezas dentales incisivos de bovinos, a
las mismas que se las conservó en envases estériles con suero fisiológico, hasta la fecha en
que se desarrollo la investigación (30 días).
La cantidad de la muestra se definió por el modelo de muestreo no probabilístico y por
conveniencia. Ya que se trató de una investigación experimental comparativa, en donde se
puede tener control del universo. La muestra de esta investigación estuvo contituida por 40
piezas dentales, incisivos de bovinos extraídas precisamente para la realizar esta
investigación. Las piezas pasaron por un proceso de higenización y sumergidas en envases
estériles en cuyo interior contenían suero fisiológico, por un lapso de un mes, antes de
realizar la prueba.
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Piezas dentales completas, con la superficie vestibular de la corona sana.
Piezas dentales sin lesiones de caries.
63
Piezas dentales no tratadas con ningún agente químico (alcohol, formaldehído o
peróxido de hidrógeno).
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Piezas dentales con hipoplasia del esmalte.
Piezas dentales fracturadas.
3.2.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DESCRIPCIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
TIPO
ESMALTE
Cubierta
compuesta por
hidroxiapatita,
que se encuentra
recubriendo la
corona de las
piezas dentales.
Modificación en
las prismas del
esmalte por
aplicación de
flúor
Fuerza ejercida
mediante
tracción
Cuantitativa
FLÚOR
Mineral natural
que se encuentra
en la corteza
terrestre,
agregado al agua
potable como
reductor de caries.
Acción
remineralizante
Disminución en
la fuerza de
adhesión
Cuantitativa
ADHESIÓN
Propiedad de la
materia que
permite unir dos
superficies
Mecanismo en
Esmalte
TRACCIÓN:
Maquina
universal de
ensayos
Cuantitativa
64
ÁCIDO
ORTOFOSFÓRICO
AL 37%
Compuesto
químico,
resistente a la
oxidación,
reducción y
evaporación.
Mecanismo en
Esmalte
Desmineraliza-
ción en
superficie dental
Cuantitativa
Tabla 5 : Operalización de las variables
Fuente : Investigación directa
Autor : Maria Cristina Mera Valdez
3.2.4 MATERIALES Y MÉTODOS
Para esta investigación se requirieron los siguientes materiales
Para la preparacion de las piezas se utilizó:
• Frasco estéril
• Suero fisiológico
Para el acondicionamiento y adhesión de los de brackets se utilizó:
• Piedra pomez y pasta profiláctica sin flúor.
• Cepillos profilácticos.
• Fluofar (fluoruro de sodio al 2%).
• Gel de ácido ortofosfórico al 37% 3M.
• Kit de Cemento Transbond TM XT 3M.
• Micropincel aplicador desechable.
• Brackets metálicos (slot 0.022) American Orthodontic.
• Pinza portabracket.
• Posicionador de brackets dual, Morelli calibrado a 4.5
• Explorador.
65
• Lámpara de luz LED, 20 segundos en cada pieza.
3.2.5 PROCEDIMIENTOS
Capacitación a cargo del tutor para realizar el procedimiento de cementado de
brackets.
3.2.6 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
Recolección de piezas dentales, incisivos bovinos en el camal de la ciudad de
Latacunga en un período de tres días, se las colocó en un envase estéril, que contenía suero
fisiológico.
3.2.7 PREPARACIÓN DE LA MUESTRA
Limpieza de las piezas dentales:
Las piezas dentarias reunidas se limpiaron con agua en primer lugar, después se procedió
a hacer una limpieza utilizando pasta y cepillos profilácticos y se las lavó por última vez
con agua. Se almacenaron las piezas dentales en un recipiente que contenía suero
fisiológico, cerrado herméticamente hasta realizar el experimento.
66
Figura 1: Limpieza de las piezas dentales
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
Grupos de las piezas dentales para el estudio:
Se eligieron 40 piezas dentales en buen estado para este estudio, a los que se dividió en
dos grupos:
Grupo de estudio N° 1: Conformado por 20 piezas dentales fluorizadas.
Preparación de las piezas con flúor:
Se realizó una profilaxis a cada pieza dental usando cepillos profilacticos junto a
pasta profiláctica no fluorada y después con piedra pomez.
Se lavó con abundante agua y se seco con la jeringa triple.
Se colocó una delgada capa de flúor tópico (barniz) usando un pincel de cerdas
finas. Se dejó secar por un tiempo de cuatro minutos, para después seguir con el
acondicionamiento ácido y pegado de brackets.
67
Figura 2: Preparación de las piezas con fluor
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
Grupo de estudio N° 2: Conformado por 20 piezas no fluorizadas.
Preparación de las piezas sin flúor:
Se realizó una profilaxis a cada pieza dental usando cepillos profilácticos y pasta
profiláctica no fluorada y a continuación con piedra pomez.
Se lavó con abundante agua usando la jeringa triple y secandolas usando aire a
presión.
Se procedió al acondicionamiento ácido y cementado de backets.
68
Figura 3: Preparación de las piezas sin fluor
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
Pegado de brackets
La superficie del esmalte de cada pieza dental se grabó con ácido ortofosfórico al
37% por 30 segundos.
Luego se lavó profusamente con agua y se secó con aire a presión.
Figura 4: Aplicación de ácido ortofosfórico
Fuente: Investigación directa
69
Autor: María Cristina Mera Valdez
Figura 5: Lavado del ácido ortofosfórico y secado
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
Se colocó una capa delgada de adhesivo con la ayuda de un micro aplicador
desechable, se eliminó el exceso con aire a presión y se procedió a fotocurar por 20
segundos en cada pieza.
Figura 6: Aplicación del adhesivo
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
70
Figura 7: Fotopolimerización del adhesivo
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
Se colocó el cemento Transbond en el bracket sujetandolo con una pinza porta-
bracket y con la ayuda de un posicionador de brackets calibrado a 4.5 se lo colocó en la
pieza dental en la que estaba previamente trazado el eje facial de la corona clínica.
Figura 8: Colocación del cemento Transbond
Fuente: Investigación directa
71
Autor: María Cristina Mera Valdez
Después se posicionó el bracket en el centro de las líneas trazadas.
Figura9: Posicionamiento del bracket
Fuente: Investigación directa
Autor: Maria Cristina Mera Valdez
Se presionó y retiró los excesos del agente cementante con un explorador.
Figura 10: Eliminación d excesos
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
72
Se aplicó luz LED para fotocurar inmediatamente después de aplicar el cemento,
por 20 segundos en cada pieza.
Figura 11: Fotopolimerización del cemento
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
3.2.8 PREPARACIÓN DE PROBETAS
En cada pieza de los dos grupos (piezas fluorizadas y piezas no fluorizadas) se
enganchó un alambre, para de esta manera poder sujetar las piezas de estudio a las
mordazas de la máquina universal de ensayos, se perforó la parte superior de la raíz de
cada pieza dental, se utilizó una pieza de mano, con una fresa troncocónica. Se colocó el
alambre de 0.5mm de grosor a través de los agujeros realizados, y finalmente se lo
entorchó de manera vertical, siguiendo el eje de la raíz.
3.2.9 EXPERIMENTO
Máquina Universal de Ensayos: En este experimento se utilizó la Máquina
Universal de Ensayos Tinius Olsen MTS. Modelo: T5002. Marca: MTS. Código: MM-14
73
Voltaje de: 110/120 V. Peso: 300k, capacidad máxima de 30 toneladas, en el Laboratorio
de Ensayos de Materiales de la Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas de la
Universidad Central Del Ecuador.
Se posicionó la muestra en la máquina, sujetada por las dos mordazas seleccionadas
de acuerdo al tamaño de la muestra, una superior y otra inferior. El sistema de la Máquina
Universal de Ensayo estabá conectado a una laptop en donde se pudo observar la gráfica
según la escala.
Para poder sujetar cada una de las muestras en las mordazas, se adaptó un alambre
para ligadura 0.10 de ortodoncia.
Figura 12: Máquina universal de ensayos
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
74
Velocidad de la máquina aproximadamente 0.8mm/seg. Se observó en el sistema
de gráfica de la máquina, el valor de cada una de las muestras, dicho valor expresado en
Newton (N), señalando la fuerza que se empleó en cada probeta durante la tracción, hasta
la salida del bracket.
Figura 13: Tracción en máquina universal de ensayos
Fuente: Investigación directa
Autor: María Cristina Mera Valdez
3.3 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Mediante tabulación, medición y síntesis.
Los valores que se obtuvieron de cada muestra fueron descritos en kilogramos fuerza,
después se clasificó en tablas cada valor para poder ser analizados.
GRUPO A: Adhesión de brackets metálicos en piezas previamente fluorizadas.
75
DATOS TECNICOS Y RESULTADOS
MUESTRA BRACKETS METÁLICOS
Muestra Grupo A Sección (mm) Carga Máxima
(KN)
1 9,30 400
2 9,30 400
3 9,30 400
4 9,30 400
5 9,30 400
6 9,30 400
7 9,30 400
8 9,30 400
9 9,30 400
10 9,30 400
11 9,30 400
12 9,30 400
13 9,30 400
14
15
9,30
9,30
400
400
16 9,30 400
17 9,30 400
18 9,30 400
19 9,30 400
20 9,30 400
Tabla 6 : Recolección de datos del grupo A
Fuente: Fuerza de tracción en piezas previamente fluorizadas
Autor: María Cristina Mera Valdez
76
GRUPO B: Adhesión de brackets metálicos en piezas no fluorizadas.
DATOS TÉCNICOS Y RESULTADOS
MUESTRA BRACKETS METÁLICOS
Muestra Grupo A Sección (mm) Carga Máxima
(KN)
1 9,30 300
2 9,30 300
3 9,30 300
4 9,30 300
5 9,30 300
6 9,30 300
7 9,30 300
8 9,30 300
9 9,30 300
10 9,30 300
11 9,30 300
12 9,30 300
13 9,30 300
14
15
9,30
9,30
300
300
16 9,30 300
17 9,30 300
18 9,30 300
19 9,30 300
20 9,30 300
Tabla 7 : Recolección de datos del grupo B.
Fuente: Fuerza de tracción en piezas previamente fluorizadas.
77
Autor: María Cristina Mera Valdez
3.4 ASPECTOS ÉTICOS
La presente investigación siguió todos los requerimientos establecidos por el Comité
de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Es una
investigación con fines educativos, es un estudio comparativo in vitro, en la que se utilizó
piezas extraídas de bovinos.
Todos los instrumentos y materiales utilizados para realizar las muestras de esta
investigación presentan registros sanitarios autorizados, siendo empleados todos bajos
estrictas normas de bioseguridad.
78
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1 ANÁLISIS DE DATOS
Los resultados que fueron entregados por el laboratorio de ensayos y materiales de la
Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas de la Universidad Central del Ecuador, se los
organizó en tablas para el análisis de cada grupo de estudio. La prueba de normalidad de
Kolmogorov-Smimov se aplicó a los valores, los cuales al ser entregados en el informe del
laboratorio estaban expresados en kilogramos fuerza, luego en Newton, para finalmente
calcularlos en Megapascales.
4.2 INTRODUCCIÓN ESTADÍSTICA
ESTADÍSTICA NO PARAMÉTRICA: Son procedimientos estadísticos para
pruebas de hipótesis que no requieren de la suposición de la normalidad de la población de
la cual fue extraída la muestra y se pueden aplicar a datos de tipo cuantitativo y cualitativo.
Inicialmente se verifica si las muestras tomadas provienen de una población con
distribución normal, esto se realiza con las pruebas de Kolmogorov – Smirnov o con la
prueba de Shapiro – Wilk (menor a 20 datos), luego se prueba inicialmente normalidad:
Ho (Hipótesis inicial): La muestra proviene de una población con distribución
Normal
Ha (Hipótesis alterna): La muestra NO proviene de una población con distribución
Normal
79
4.2.1 PRUEBAS DE NORMALIDAD
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
CON FLÚOR 0,335 20 0,000 0,641 20 0,000
SIN FLÚOR 0,487 20 0,000 0,495 20 0,000
Sig: nivel crítico de significación
gl: grados de libertad
Tabla 8: Pruebas de normalidad
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina
CON FLÚOR: Sig. = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego
rechazamos Ho, esto es la muestra de 20 datos NO proviene de una población con
distribución Normal.
SIN FLÚOR: Sig. = 0,000 es menor que 0,05 (95% de confiabilidad), luego
rechazamos Ho, esto es la muestra de 20 datos NO proviene de una población con
distribución Normal.
4.2.2 PRUEBA DE MANN - WHITNEY: MUESTRAS INDEPENDIENTES
Es la prueba utilizada en Estadística para probar la diferencia entre dos muestras
ordinales. (https://es.wikipedia.org/wiki/Prueba_U_de_Mann-Whitney).
Los datos del presente estudio fueron agrupados en tablas de significación, midiendo
los valores en megapascales.
Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma distribución
de probabilidad (similar tendencia central)
80
Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de las
poblaciones.
ord GRUPO A GRUPO B
1 41,80 41,80
2 41,80 41,80
3 41,80 41,80
4 52,25 31,35
5 41,80 31,35
6 52,25 41,80
7 41,80 41,80
8 41,80 31,35
9 52,25 31,35
10 52,25 41,80
11 52,25 41,80
12 41,80 41,80
13 41,80 41,80
14 41,80 41,80
15 41,80 41,80
16 52,25 41,80
17 52,25 41,80
18 52,25 41,80
19 52,25 41,80
20 52,25 41,80
CON
FLUOR 47,03
SIN FLUOR 39,71
Tabla 9 : Organización de grupos
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina.
81
GRUPOS DATOS ORDEN
1 41,80 1
1 41,80 2
1 41,80 3
1 52,25 4
1 41,80 5
1 52,25 6
1 41,80 7
1 41,80 8
1 52,25 9
1 52,25 10
1 52,25 11
1 41,80 12
1 41,80 13
1 41,80 14
1 41,80 15
1 52,25 16
1 52,25 17
1 52,25 18
1 52,25 19
1 52,25 20
2 41,80 21
2 41,80 22
2 41,80 23
2 31,35 24
2 31,35 25
2 41,80 26
2 41,80 27
2 31,35 28
2 31,35 29
2 41,80 30
2 41,80 31
2 41,80 32
2 41,80 33
2 41,80 34
2 41,80 35
2 41,80 36
2 41,80 37
2 41,80 38
2 41,80 39
2 41,80 40
82
Tabla:10 Orden de grupos y datos.
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina.
GRUPOS DATOS ORDEN RANGO
2 31,35 1 2,5
2 31,35 2 2,5
2 31,35 3 2,5
2 31,35 4 2,5
1 41,80 5 17,5
1 41,80 6 17,5
1 41,80 7 17,5
1 41,80 8 17,5
1 41,80 9 17,5
1 41,80 10 17,5
1 41,80 11 17,5
1 41,80 12 17,5
1 41,80 13 17,5
1 41,80 14 17,5
2 41,80 15 17,5
2 41,80 16 17,5
2 41,80 17 17,5
2 41,80 18 17,5
2 41,80 19 17,5
2 41,80 20 17,5
2 41,80 21 17,5
2 41,80 22 17,5
2 41,80 23 17,5
2 41,80 24 17,5
2 41,80 25 17,5
2 41,80 26 17,5
2 41,80 27 17,5
2 41,80 28 17,5
2 41,80 29 17,5
2 41,80 30 17,5
1 52,25 31 35,5
1 52,25 32 35,5
1 52,25 33 35,5
83
1 52,25 34 35,5
1 52,25 35 35,5
1 52,25 36 35,5
1 52,25 37 35,5
1 52,25 38 35,5
1 52,25 39 35,5
1 52,25 40 35,5
Tabla 11: Agrupación de rangos.
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina.
GRUPOS DATOS ORDEN RANGO
SUMA
RANGOS
PROMEDIO
RANGOS
1 41,80 5 17,5 530 26,50
1 41,80 6 17,5
1 41,80 7 17,5
1 41,80 8 17,5
1 41,80 9 17,5
1 41,80 10 17,5
1 41,80 11 17,5
1 41,80 12 17,5
1 41,80 13 17,5
1 41,80 14 17,5
1 52,25 31 35,5
1 52,25 32 35,5
1 52,25 33 35,5
1 52,25 34 35,5
1 52,25 35 35,5
1 52,25 36 35,5
1 52,25 37 35,5
1 52,25 38 35,5
1 52,25 39 35,5
1 52,25 40 35,5
2 31,35 1 2,5 290 14,50
2 31,35 2 2,5
84
2 31,35 3 2,5
2 31,35 4 2,5
2 41,80 15 17,5
2 41,80 16 17,5
2 41,80 17 17,5
2 41,80 18 17,5
2 41,80 19 17,5
2 41,80 20 17,5
2 41,80 21 17,5
2 41,80 22 17,5
2 41,80 23 17,5
2 41,80 24 17,5
2 41,80 25 17,5
2 41,80 26 17,5
2 41,80 27 17,5
2 41,80 28 17,5
2 41,80 29 17,5
2 41,80 30 17,5
Tabla 12: Promedio de rangos.
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina.
85
Tabla 13: Valores de la prueba de Umann Whitney
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina.
De la prueba de U de Mann-Whitney, Sig. Exacta = 0,001 es menor que 0,05 (95%
de confiabilidad o seguridad), rechazamos Ho, esto es existen diferencias respecto a la
tendencia central de las poblaciones, luego la media de la muestra CON FLÚOR es mayor
que la media SIN FLÚOR.
Material Promedio
CON FLÚOR 47,03
SIN FLÚOR 39,71
Tabla 14: Promedio de fuerzas.
86
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina
Tabla 15: Medias de Muestras.
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing Jaime Molina
47,025
39,71
CON FLUOR SIN FLUOR
Medias de Muestras
87
4.2.3 DIAGRAMA DE CAJA O BIGOTES
Tabla 16: Diagrama de caja o bigotes
Fuente: Estudio comparativo in vitro de la resistencia a la tracción de brackets
metálicos, después de la utilización o no de flúor (barniz) en dientes bovinos.
Autor: Ing. Jaime Molina
En las muestras sin flúor, se tiene 4 puntos atípicos, los mismos que bajan el valor
de la media.
88
4.2.4 DISCUSIÓN
La presente investigación fue realizada con el fin de establecer un sistema protector
para el esmalte dental, frente a la desmineralización que se produce durante un tratamiento
de ortodoncia. (GONTIJO L, 2007; LEOLIDO G, 2012).
Analizando los resultados de los estudios desarrollados, son evidentes los
resultados estadísticamente importantes, ya que no se presenta ningún cambio o alteración
frente a la fuerza de adhesión. Todos los resultados tienen por supuesto una estrecha
relación con el proceso previo a la cementación de brackets. El efecto preventivo del flúor,
buscando mantener unas buenas condiciones en la superficie del esmalte frente a la
desmineralización, no reduce en un mínimo porcentaje la fuerza de adhesión a los brackets.
Este antecedente fue confirmado con investigaciones realizadas por Gontijo (GONTIJO L,
2007) Leolido (LEOLIDO G, 2012) y Tabrizi (TABRIZI A, 2011). En donde el uso de
flúor previo a la cementación de brackets, no obstaculiza la acción del ácido en la
superficie del esmalte, no disminuyendo la fuerza de adhesión, no remueve detritos por lo
tanto no disminuye la tensión superficial, no obstaculizando en el esmalte la creación de
espículas cristalinas, (CANUT J, 2000), gracias a las cuales es posible la micro retención
(CABALLERO A, 2011).
Frente a esto debe tomarse en consideración, cuál es el porcentaje de concentración
del ácido utilizado y también el tiempo de aplicación del mismo, va a tener una gran
influencia en el resultado final. (SCANAVINI M, 2002; CANUT J, 2000; CABALLERO
A, 2011). También tiene mucha importancia, cuales son los parámetros que se siguen para
la aplicación del fluor barniz previo al grabado ácido (CANUT J, 2000), dentro de estos,
los temas como la inclusión de fluoruros a los ácidos de grabado, el uso de fluoruros en
superficies dentales previamente grabadas y el uso de flúor en el esmalte después de la
adhesión siguen estando en discusión (TABRIZI A, 2011).
Los resultados de esta investigación nos indican claramente que el uso de flúor
barniz en la superficie del esmalte previo a la cementación de brackets no disminuye ni
afecta la adhesión, frente a las investigaciones en las que se presenta una resistencia
inferior a la tracción, siendo estadísticamente no representatativa, (LEOLIDO G, 2012),
Tabrizi (TABRIZI A, 2011) y Cacciafesta (CACCIAFESTA V, 2005; SFONDRINI M,
2005) Si embargo siempre se deben tomar en cuenta las diferentes técnicas en el desarrollo
de cada investigación, el uso de piezas dentales de humanos o bovinos (LEOLIDO G,
2012; CACCIAFESTA V, 2005) es de gran importancia también el uso de los diferentes
sistemas adhesivos existentes en el mercado como, TransbondTM XT (LEOLIDO G,
2012), Ligth Bond and composite (TABRIZI A, 2011) y Ortholux XT (CACCIAFESTA
V, 2005) y fluoruros como NaF 5%3y31, CCP-ACP (TABRIZI A, 201), flúor neutro
(LEOLIDO G, 2011), 1.23% APF (LEOLIDO G, 2012) y 1.1% APF (CACCIAFESTA V,
2005).
89
Los resultados de la presente investigación concuerdan con ciertas investigaciones,
como por ejemplo Bokle (BOKLE D, 2008) Kimura (KIMURA T, 2004; DUNN W, 2004;
TALOUMIS L, 2004) Damon (DAMON P, 1996; BISHARA S, 1996) y Bishara
(BISHARA S, 1989) en donde el uso del flúor no refleja una alteración significativa en la
adhesión de brackets. Como ya se había indicado antes, pueden presentarse diferencias de
acuerdo a los parámetros seguidos en cada estudio, en el área de los brackets utilizados
(10.32 mm2 - Dentaurum, 10.61mm2, 12.21mm2 y 11.9mm2, respectivamente), el sistema
adhesivo empleado (Orthodontic Resin - Dentsply, Transbond XT, Transbond Plus Self
Etching Primer, Ortholux XT, etc) y el tipo de flúor escogido para cada estudio, dando
lugar a diferentes resultados en la fuerza de adhesión del bracket y la micro retención
creada en la superficie dental.
El análisis y resultado de la resistencia a la fuerza de tracción en las piezas
previamente fluorizadas y no fluorizadas fueron registradas en Kg/F (kilogramo/fuerza) y
MPa (Mega Pascales). Para registrar la fuerza en MPa fue necesario tomar en cuenta la
medida del largo y el ancho del bracket (3,3 mm y 2,9 mm respectivamente) y de esta
manera obtener el área (9,57mm2) que tiene un contacto íntimo con el sistema adhesivo y
cementante, permitiéndonos de esta manera identificar la verdadera fuerza de adhesión. En
esta investigación se registró una fuerza promedio de adhesión en las piezas dentales
previamente fluorizadas de estudio, se encontró que la fuerza de adhesión promedio es de
26,50 MPA. Este valor se encuentra dentro del rango determinado por Reynolds como
aceptable (BOKLE D, 2008; ALBALADEJO 2011; CABREJOS S, 1997; BISHARA S,
2002; UYSAL T, 2011; LOURENCO F, 2005; TABRIZI A, 2011; CACCIAFESTA V,
2005), también se tiene en consideración que el sistema adhesivo puede tolerar una fuerza
mínima de 8.0 MPa, siendo adecuado para su uso en ortodoncia (BOKLE D, 2008). La
fuerza promedio que se registró en las piezas no fluorizadas previo a la adhesión de
brackets fue de 14,50 MPa.
El valor promedio de la fuerza de la resistencia a la tracción es de 20,5MPa, que al
realizar una comparación con otras investigaciones como la de Leolido (LEOLIDO G,
2012), Usisal (USISAL T, 2011), Kimura (KIMURA T, 2004), Damon (DAMON P,
1996), Bishara (BISHARA S, 1989) y Caballero (CABALLERO A, 2011) en donde se
utilizo el mismo sistema adhesivo Transbond XT, no es alta, con respecto a 18 MPa, que es
el valor promedio registrado en un cemento de adhesión para uso ortodóntico
(CABALLERO A, 2011).
Estudios anteriores realizados por Leolido (LEOLIDO G, 2012), Usysal (USYSAL
22) y Caballero (CABALLERO A, 2011) aseguran que valores altos de adhesión pueden
alterar la integridad del esmalte superficial, frente a esto Tabrizi (TABRIZI A, 2011)
asegura que valores mayores a 20Mpa pueden afectar de manera irreversible a la estructura
de la superficie del esmalte, en el momento de remover los brackets una vez terminado el
tratamiento de ortodoncia.
90
Dentro de todas las investigaciones in vitro es muy complicado agregar los
factores y condiciones que pueden estar presentes clínicamente en un paciente, sin
embargo Caballero (CABALLERO A, 2011) hace mención a Roseenbach, quien trató de
alguna manera agregar factores que se encuentran clínicamente, cuando hizo su
investigación para poder determinar la fuerza de adhesión de los brackets, cementandolos
in vivo. De la misma manera procedió Grover (GROVER S, 2012), cuyo objetivo en su
investigación era determinar la falla del sistema adhesivo entre piezas dentales con previa
aplicación de fluor barniz y piezas con previa aplicación de pasta profiláctica, teniendo
como resultado una evidente diferencia entre los dos grupos de estudio, esta investigación
sugiere que la aplicación del fluor barniz previo a la cementación interfiere en el sistema
adhesivo.
Por ser una investigación realizada in vitro, no se ha tomado en cuenta la utilización
de elementos adicionales en un tratamiento ortodóntico como resortes, alambres, ligas que
siempre se utilizan en un tratamiento. Estos adicionales pueden estar directamente
relacionados a la modificación de la resistencia a la fuerza de adhesión del sistema
adhesivo, como del cemento, de esta manera la alteración en la resistencia puede estar
regida por los diferentes vectores fuerza que producen estos aditamentos adicionales
(CABALLERO A, 2011) Pickett y colaboradores han establecido que la fuerza de
adhesión analizada in vivo es menor y estadísticamente significativa en comparación a la
fuerza de adhesión registrada in vitro (ALBALADEJO A, 2011; CABALLERO A, 2011).
Por último, hay que agregar que el uso de flúor barniz presenta una gran eficacia
frente a la remineralización de las manchas blancas en el esmalte (GONTIJO L, 2007;
ALMERICH J, 2002; BREARLEY L, 2010; PLISKA B, 2012) y teniendo en cuenta los
resultados evidentemente positivos de esta investigación es recomendable el uso de barniz
fluorado (fluoruro de sodio al 5%) antes de la cementación de brackets, hay estudios que
sugieren su uso 24 horas antes del cementado de brackets (CHAVEZ T, 2013) debido a
que la fuerza de resistencia a la tracción en la adhesión de brackets, se encuentra dentro del
rango de valores clínicos establecidos como aceptables para un tratamiento ortodóntico
(BOKLE D, 2008; ALBALADEJO A, 2011; CABREJOS S, 1997; BISHARA S, 2002;
UYSAL T, 2011; LOURENCO F, 2005). Pese a los resultados positivos obtenidos en la
presente investigación, para poder establecer como norma a este procedimiento previo a la
cementación de brackets, es necesario realizar más estudios con respecto al tema.
91
CONCLUSIONES
1. En esta investigación se pudo establecer que el uso de flúor barniz previo a la
cementación de brackets no afecta a la fuezas de adhesión de los mismos.
2. Al hacer una comparación de los valores de la resistencia a la fuerza de tracción, se
aprecia de manera clara, que los valores de las piezas tratadas previamente con
flúor no disminuyen.
3. No existe una consecuencia significativa en la aplicación de flúor barniz previo a la
cementación de brackets, encontrandose los valores dentro de los rangos normales
y adecuados para poder trabajar con este procedimiento clínicamente.
4. Es importante el uso de flúor barniz, previo a un tratamiento de ortodoncia, ya que
sus propiedades remineralizantes son evidentes.
92
RECOMENDACIONES
1. Realizar una investigación y estudio in vitro en donde se pueda comparar la fuerza
de adhesión utilizando diferentes tiempos y concentraciones, en el grabado ácido.
2. Realizar una investigación y estudio in vitro, midiendo y comparando la fuerza de
tracción frente a la adhesión, utilizando diferentes tipos de sistemas adhesivos.
3. Diseñar y realizar una investigación y estudio en vivo con el uso de fluór barniz, en
donde se pueda determinar y comparar la fuerza de adhesión frente a la tracción.
93
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ANEXOS
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