UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES

SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO

BLANCA R. SUAREZ DE TUCCI

BARQUISIMETO, 2009

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA.




Trabajo presentado para optar al grado de Especialista de Anestesiología

Por: Blanca Suárez de Tucci.

Barquisimeto, 2009

APROBACIÓN DE TUTORÍA

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: EFICACIA DE LA

ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON

BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE

HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, BARQUISIMETO.

Presentado por la ciudadana Blanca Suárez de Tucci, C.I. Nº 13.603.195, para optar

al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los

requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto a los 09 días del mes de Febrero de 2009.

______________________________ Dr. Mauro Dal Mas

Tutor




Por: BLANCA R. SUAREZ DE TUCCI

Trabajo de grado aprobado

__________________________ _______________________ Dr. Mauro Dal Mas Dr. Rafael Agüero Tutor

______________________

Dra. Yeliz Agreda

Barquisimeto, ____ de _____________ de 2009

DEDICATORIA

A mi hija Vanessa Isabella, mi princesa, por ser mis ojos, el sol, y luz que me acompaña día a día, por ti y para ti mi niña… Te amo.

AGRADECIMIENTO

A Dios y la Virgen Divina Pastora por guiarme, protegerme y acompañarme en cada uno de mis pasos A mi esposo, Alberto mi amor, mi compañero y mi amigo A mis padres, José y Blanca por su gran apoyo A mis pacientes, por su valiosa ayuda y enseñanza A mis compañeros Residentes del Postgrado de Anestesiología, por su valiosa ayuda en la realización de esta investigación, en especial a mi amiga Amba A mis profesores, por sus enseñanzas A Dilcia y Nidia, por ser madres consentidoras Al Dr. Mauro Dal Mas, por su paciencia y apoyo Al Dr. Rafael Agüero por ser pilar importante en mi formación A Olga, Fraima, Inés, María Gabriela, María Patricia y Carlos por ser mis compañeros y juntos culminar esta meta A los Residentes y Adjuntos del Postgrado de Cirugía General por su apoyo A Dalia y a Nina por prestarme su apoyo y colaboración A todas las personas que de una forma u otra colaboraron en la realización y culminación de este estudio…

A todos…Mil Gracias.

ÍNDICE DE CONTENIDO

APROBACIÓN DE TUTORÍA iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE GENERAL vii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN x INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema 3 OBJETIVO GENERAL 5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 7

II MARCO TEÓRICO 8

Antecedentes de investigación 8 BASES TEÓRICAS 11 BASES LEGALES 23 SISTEMA DE HIPÓTESIS 24 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 25

III MARCO METODOLÓGICO 26

Tipo de Estudio 26 Población y Muestra 26 Criterios de Inclusión 27 Criterios de Exclusión 27 Procedimiento 27 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 29 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 29

IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 31

V DISCUSIÓN 41

VI CONCLUSIONES 45

VII RECOMENDACIONES 46

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 ANEXOS 49

Anexo A Currículo Vitae 50 Anexo B Consentimiento Informado 51 Anexo C Clases de Estado Físico de la Sociedad Americana 52 Anexo D Escala Visual Analoga 53 Anexo E Ficha de Recolección de Datos 54

ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS PAG.

1

Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.

31

2 Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

32

3 Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

33

4 Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA). Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

34

5 Duración de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

35

6 Aparición del dolor postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

36

7 Distribución de los pacientes en estudio en función de la necesidad de dosis de rescate. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

37

8 Tiempo de colocación de las dosis de rescate en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

38

9 Máximo dolor alcanzado según escala análoga visual en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

39

10 Efectos adversos en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

40

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA




Autor: Blanca R Suárez de Tucci Tutor: Mauro Dal Mas

RESUMEN

Con el propósito de determinar la eficacia de la analgesia infiltrativa antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior, se realizó el presente estudio que corresponde a la modalidad de ensayo clínico controlado ciego simple. La muestra esta conformada por 60 pacientes, ASA I o II sometidos a cirugía de hemiabdomen superior que ingresaron al servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el período Marzo- Diciembre 2008. Escogidos por método aleatorio simple se dividieron en dos grupos de treinta pacientes cada uno. Al grupo 1 se le administró infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% y al grupo 2 no se le infiltró. Se midió tiempo de aparición del dolor, intensidad y necesidad de dosis de rescate de analgésicos a través de la Escala Análoga Visual. Se realizó un análisis estadístico, donde los resultados se resumieron en cuadros y gráficos usando paquetes estadísticos para los cálculos, aceptándose una significancia estadística cuando de los análisis realizados se obtuvo un valor de p≤ 0.05, de donde se concluye que el uso de la infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la incisión quirúrgica, representa una opción analgésica eficaz y segura en la prevención del dolor postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior. Palabras claves: Dolor, Analgesia Preventiva, Infiltración.

INTRODUCCIÓN

La práctica moderna de la Anestesiología, enmarcada fundamentalmente dentro

de los conceptos de eficacia y seguridad, implica la investigación y el uso de nuevos

fármacos y técnicas que permitan brindarle al paciente una rápida y confortable

recuperación sumado a un período postoperatorio inmediato sin dolor, evitando al

máximo las complicaciones y efectos colaterales. El dolor representa una función

biológica, significa la presencia de daño o enfermedad en el cuerpo. (Kanner, 2001).

Anteriormente los pacientes aceptaban el dolor postoperatorio como una parte

inevitable de la experiencia quirúrgica; actualmente con el desarrollo de una mayor

conciencia de la epidemiología y fisiopatología del dolor se presta rnás atención al

control del mismo y en el caso del dolor postoperatorio agudo es una reacción

fisiológica compleja ante la lesión tisular, distensión visceral o enfermedad. (Aponte,

1999).

La analgesia preventiva, surge como una técnica analgésica alternativa para

mejorar la calidad de la atención y disminuir la morbilidad de los pacientes en el

periodo postoperatorio, donde se establece que un analgésico administrado en el

preoperatorio, es decir, antes de la incisión quirúrgica puede prevenir o reducir el

desarrollo de la hiperexcitabilidad de las neuronas del asta dorsal de la medula (Mc

Quay 1995); este concepto fue formulado por Crile en el inicio del siglo pasado en

1913, basado en observaciones clínicas utilizando bloqueos regionales en adición a la

anestesia general, para prevenir la nociocepción intraoperatoria y la formación de una

cicatriz dolorosa causada por cambios en el sistema nervioso central durante la

cirugía (Kissin, 2000), en otras palabras puede prevenirse el dolor y sus

consecuencias neurofisiológicas y bioquímicas a través de esta técnica analgésica.

Diversos estudios han reportado beneficios en la administración preoperatoria

de diferentes analgésicos encontrando analgesia postoperatoria prolongada, lo que ha

permitido argumentar que los regímenes de la analgesia preventiva tienen efecto

analgésico que sobrepasan las expectativas de la duración de acción de estos agentes.

(Aponte, 1999).

Rutinariamente, en el centro asistencial donde se realizó el estudio, se

acostumbra a tratar el dolor a los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas

durante el periodo transoperatorio, en la unidad de cuidados postanestèsicos (al final

de la intervención) y en los respectivos servicios de cirugía, por lo que se ha visto que

la analgesia postoperatoria es inadecuada.

Es por esto; que para evitar la presencia de dolor postquirúrgico, se realizó esta

investigación con el objeto de determinar la eficacia de la analgesia infiltrativa antes

de la incisión quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior

en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en Barquisimeto.

En el primer capitulo de la presente investigación se desarrolla el planteamiento

del problema y se describe la importancia de la analgesia preventiva para la

recuperación temprana de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía, igualmente

en este capitulo se describen los objetivos y la justificación del presente proyecto. En

el segundo capitulo se consideran las investigaciones previas relacionadas con el

tema, operacionalización de las variables así como las bases teóricas del concepto de

dolor postoperatorio, el uso de de analgesia preventiva, técnicas de bloqueo regional y

la descripción farmacológica del anestésico local Bupivacaína, en el tercer capítulo se

describe la metodología a emplear en la investigación, el capitulo cuarto, que expone

los resultados de la investigación, en el capitulo quinto se encuentra la discusión, en

el capitulo sexto, se reflejan las conclusiones y por último el capitulo séptimo, en los

que se escriben las recomendaciones del estudio.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

El alivio del dolor se considera un principio cardinal de la medicina; sin

embargo, en la práctica médica es un aspecto bastante ignorado. Desde la década de

los 70 muchos investigadores llaman la atención sobre el manejo inadecuado del

dolor y sobre las concepciones erróneas por parte del personal médico en cuanto al

uso de analgésicos. Durante la última década se ha puesto especial esfuerzo en la

investigación de las formas en la cual las diferentes técnicas anestésicas modifican ó

inhiben la misma.

El dolor es una experiencia compleja, multidimensional, con dos componentes

mayores: el nociceptivo (relacionado con la parte sensitiva del dolor) y un

componente fisiológico- psicológico y emocional, es decir, que no es válida la

consideración que se hacia del dolor como una experiencia únicamente sensitiva, sin

tomar en cuenta la parte motivacional afectiva. El dolor es una forma de estrés y

produce un aumento en las hormonas de tensión y catecolaminas, la Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: Una experiencia sensorial y

emocional desagradable asociada a un daño sensorial existente o potencial. (Torres,

2001).

El dolor postquirúrgico suele ser intenso, invalidante y referido a la zona u

órgano intervenido y pueden causar diferentes formas de dolor incluyendo el dolor

incisional. Dependiendo de la resección y de los tejidos removidos, los pacientes

pueden experimentar dolor profundo que puede ser difícil de controlar; su

persistencia contribuye al desarrollo de múltiples complicaciones tras la cirugía

(retención de secreciones, infecciones respiratorias e hipoventilación por respiración

superficial antiálgica, tromboembolismo por encamamiento prolongado, etc.) y

genera gran angustia y sufrimiento en el paciente además de aumentar los costos

sanitarios. Los efectos sistémicos del dolor tienen una relación directa con la

homeostasis fisiológica, de modo tal que al no ser tratado efectivamente, éste se

manifiesta en un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y en una lenta

recuperación (Canto, 2001)

Los métodos tradicionales para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo

con frecuencia dan por resultado períodos prolongados de alivio deficiente del dolor

además las dosis fijas pasan por alto la necesidad peculiar de analgesia de cada

paciente y los valores sanguíneos ampliamente variables de los analgésicos. (Miller,

1998).

Por otro lado, en el área de la anestesiología se debe considerar que las

demandas quirúrgicas en la población han aumentado considerablemente en los

últimos años, entre las patologías quirúrgicas en hemiabdomen superior frecuentes se

mencionan las colecistectomías, cura de hernias epigástricas y umbilicales. Esta alta

incidencia de cirugías, se observa también a nivel local, por ejemplo, encontramos

que del total de ingresos al servicio de Cirugía del hospital Central Antonio María

Pineda, durante el periodo de marzo 7a diciembre de 2008 por cirugías de

hemiabdomen superior fue de 60 pacientes.

El propósito de este trabajo fué evaluar la eficacia de la administración por

infiltración antes de la incisión quirúrgica de Bupivacaína 0,5% como prevención del

dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.

Objetivos

Objetivo General

Determinar la eficacia de la Analgesia Preventiva, utilizando infiltración antes

de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de

hemiabdomen superior en el Hospital Central “Antonio María Pineda”, en

Barquisimeto durante el período Marzo- Diciembre 2008.

Objetivos Específicos

1. Medir el tiempo de analgesia postoperatoria en pacientes infiltrados antes de

la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a cirugía de

hemiabdomen superior.

2. Medir el tiempo de analgesia postoperatoria en pacientes que no reciben la

infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a

cirugía de hemiabdomen superior

3. Medir intensidad de dolor postoperatorio en pacientes infiltrados antes de la

incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a cirugía de

hemiabdomen superior

4. Medir intensidad de dolor postoperatorio en pacientes que no reciben la

infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a

cirugía de hemiabdomen superior.

5. Medir necesidad de dosis de rescate de analgesia postoperatoria en pacientes

infiltradas antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% sometidos a

cirugía de hemiabdomen superior.

6. Medir necesidad de dosis de rescate de analgesia postoperatoria en pacientes

que no reciben infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína

0,5% sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.

7. Comparar tiempo de inicio, intensidad del dolor postoperatorio y necesidad de

dosis de rescate de analgésicos entre el grupo de pacientes infiltrados antes de

la incisión con Bupivacaína 0,5% y los no infiltrados sometidos a cirugía de


Justificación de la Investigación.

El manejo del dolor postoperatorio es en ocasiones inadecuado, tal vez porque

las estrategias convencionales para tratarlo son llevadas a cabo en respuesta a este,

ante esta realidad, en la práctica de anestesia actual hay una preocupación creciente

por ofrecer las mejores alternativas terapéuticas en cuanto al manejo del dolor

postquirúrgico, de tal manera que se brinde analgesia efectiva con los menores

efectos deletéreos y por razones indiscutibles se hace necesario desde el punto de

vista humano lograr su inhibición, lo que motiva y obliga al anestesiólogo a su

búsqueda como mejor opción terapéutica.

El uso de anestésicos locales administrados antes de la incisión quirúrgica puede

prevenir su inicio; por lo que se hace necesario diseñar estrategias eficaces en

disminuir y/o retardar la aparición del mismo, una de las técnicas usadas en la

actualidad es el bloqueo regional por lo que se pretende por medio de la infiltración

antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% lograr analgesia preventiva en

pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior para de esta manera lograr en

esta población de pacientes el beneficio de no tener dolor y de lograr deambulación

precoz además de recuperación temprana con la experiencia más agradable sumado a

las más elevadas condiciones de seguridad, calidad y confort, disminuyendo así la

estancia hospitalaria, logrando con esto la limitación de complicaciones a posteriori y

disminución de los costos sanitarios por parte del estado.

Al comprobarse la eficacia de esta metodología, se busca brindar a los pacientes

de esta institución una alternativa para el alivio del dolor en el período postoperatorio

y al mismo tiempo se espera que esta investigación sirva de base para estudios

posteriores.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

En la literatura existen múltiples y variados estudios sobre la eficacia de la

analgesia preventiva mediante la infiltración de la zona quirúrgica con anestésicos

locales y reportan resultados variables, hay diversas publicaciones que sirven de base

para esta investigación entre los cuales destacan por su calidad metodológica y

objeto, los que a continuación se enuncian.

Willard (1997), realizó un estudio en caso de apendicectomía, y su resultado fue

que la infiltración con el anestésico local no previno en el grupo de estudio el dolor

postoperatorio en mayor proporción que en el grupo control.

Entre tanto, Rojas (1998), en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda” estudió la Analgesia postoperatoria por

infiltración de Bupivacaína 0,5% en preescolares sometidos a cura operatoria de

hernia inguinal en el año 2000, dando por resultado que la infiltración de la herida

quirúrgica con este anestésico local reduce significativamente la presencia de dolor

postoperatorio.

Por su parte, Peña, A. (1999) usó la infiltración de Bupivacaína como anestésico

local en las artroscopias de rodilla y en todos los casos se obtuvo una analgesia

postoperatoria media de 5 horas, lo cual permitió el inicio inmediato de la

rehabilitación.

Mientras que, Barbar (2000) en su estudio revela que el grupo de los enfermos

infiltrados consume menos analgésicos, sufre menos reducción del flujo espiratorio

máximo, y presenta menos dolor y una estancia hospitalaria más corta en

comparación con los pacientes no infiltrados, con diferencias estadísticamente

significativas.

Sin embargo, Fischer (2000), también en herniorrafias infiltró Bupivacaína en la

zona quirúrgica en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, y obtuvo

resultados muy satisfactorios, utilizando como elementos de medida la EAV y el

consumo de analgésicos complementarios.

En este mismo orden de ideas, Colina (2000) estudia la analgesia preventiva

con tenoxicam, en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por ensayo clínico

controlado evaluando la intensidad del dolor postoperatorio con la administración del

analgésico, a un grupo antes de la cirugía y a otro grupo después, evaluándose a

través del EVA y concluyendo que la administración antes de la incisión quirúrgica

disminuye la intensidad del dolor postoperatorio y retarda la aparición del mismo.

Existen diversas investigaciones citados por Labrada (2002), entre las que se

mencionan a continuación.

Gill (2001) reporta que en su trabajo en pacientes a quienes practicó analgesia

preventiva con Bupivacaína en herniorrafias no hubo diferencias en el dolor

postoperatorio entre el grupo de estudio y el control, ni en el consumo de analgésicos

complementarios.

Igualmente, Fong (2001), trató de investigar la efectividad analgésica de la

infiltración de la herida según el momento de su realización y lo hizo en

laparoscopias ginecológicas usando Bupivacaína al 0,25% y solución salina en el

grupo control. Con respecto a la infiltración preoperatoria no encontró diferencias en

el dolor según la EAV ni en los requerimientos de opioides.

Asimismo, Uzunkoy (2001) realizó su investigación en casos de

colecistectomías laparoscópicas, y tuvo tres grupos, en el 1 y 2 infiltró la incisión

quirúrgica con Bupivacaína al 0,25% antes del acto quirúrgico y después

respectivamente, el 3 era su grupo control, como medida de la efectividad usó la EAV

y el consumo postoperatorio de diclofenaco sódico oral y concluyó que el método de

infiltración quirúrgica preoperatorio es efectivo para reducir el dolor postoperatorio.

Mientras que Kato (2002), concluyó su trabajo, también en laparoscopia

ginecológica, afirmando que la infiltración prequirúrgica de Bupivacaína al 0,25% de

la zona quirúrgica sí disminuye el dolor postoperatorio, tanto inmediatamente como a

un plazo más largo, así como el consumo de analgésicos en el postoperatorio

inmediato.

Sin embargo, Cervini (2002), en su trabajo en apendicectomías laparoscópicas

usando infiltración prequirúrgica de la zona de la pared con Bupivacaína, encontró

que el 52% de los pacientes tratados necesitaron narcóticos parenterales

postoperatorios, que en el grupo control el 86% los necesitaron, y en un número

mayor de dosis.

En el estudio de Schumann (2003), se comparó entre analgesia multimodal

perioperatoria y manejo epidural del dolor en postoperatorio de cirugía de bypass

gástrico donde demuestra que la infiltración de la incisión quirúrgica con anestésicos

locales puede ser efectiva como componente de una estrategia de analgesia

multimodal perioperatoria en la cirugía de obesidad mórbida. Los autores sugieren,

ante la vista de los resultados, que esta técnica simple y de bajo costo sumado al

tratamiento multimodal, puede ser una alternativa equivalente e incluso superior a la

analgesia epidural postoperatoria.

En un estudio realizado en el año 2004 por Pérez y Col, sobre Bloqueo perianal

con Bupivacaína al 0.5% para el alivio del dolor postoperatorio en hemorroidectomía

donde se compara el tiempo de anestesia, el período libre de dolor y el alivio del

dolor en pacientes con y sin infiltración con Bupivacaína simple al 0.5% después de

la inducción inhalatoria por máscara, anestesia total intravenosa o anestesia general

con tubo endotraqueal y se concluyó que un mejor alivio del dolor postoperatorio

pudo ser obtenido con la infiltración preincisional de Bupivacaína simple al 0.5%

después de la anestesia general. La técnica ayudó a relajar los músculos anales para

facilidad quirúrgica y evitó la incomodidad del paciente en caso de un procedimiento

prolongado.

Labrada (2002), evalúa la eficacia de la analgesia multimodal preventiva para

producir analgesia postoperatoria y los mejores resultados se obtuvieron al asociar

metamizol y diclofenaco por vía intravenosa con bupivacaína al 0,25% infiltrada en

la zona quirúrgica.

No se encontraron publicaciones donde se utilice, infiltración antes de la

incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% en pacientes sometidos a cirugía de

hemiabdomen superior y se mida su eficacia, que es lo que pretende la presente

investigación.

Bases Teóricas

Desde los inicios de la década del setenta la analgesia postoperatoria ha

despertado gran interés científico, el que se manifiesta por la aparición de un gran

número de trabajos sobre el tema en la literatura médica. El descubrimiento de los

receptores opiáceos, su demostración a nivel medular, y el reconocimiento amplio en

la literatura de la mala calidad de la analgesia postoperatoria en la práctica clínica,

permitieron el desarrollo de técnicas como el uso de opiáceos por vía intratecal y más

tarde el de la analgesia sistémica controlada por el paciente, que han sido un real

aporte terapéutico.

El desarrollo en Europa, Canadá y Estados Unidos de Servicios de Dolor Agudo

han contribuido a mejorar significativamente el conocimiento y la calidad de la

analgesia postoperatoria. Sin embargo, aún hoy, un porcentaje elevado de pacientes

reciben una analgesia insuficiente. Los pacientes que son sometidos a una cirugía

muy dolorosa (p.e. abdominal alta), pero que presenta bajo riesgo de complicaciones

derivadas de ella, son tempranamente trasladados a sus salas; es común que la

relación entre ellos y el personal de enfermería sea menos estrecha que en

recuperación y esté muy influenciada por el temor que despiertan en el personal de

enfermería la reacciones adversas que los opiáceos pudieran provocar en los

pacientes. Esto invariablemente deriva en un tratamiento mal controlado e inoportuno

del dolor, favoreciendo el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

en desmedro del empleo de otras opciones terapéuticas. (Prado, anestesiaweb)

El dolor se clasifica según el origen, evolución y mecanismos, puede ser agudo

o crónico, neoplásico y no neoplásico. Esta división tiene obvias implicancias en

torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología y función biológica

Sin embargo, quizás de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnóstico y

terapéutico.

El dolor agudo es aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por

heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras,

persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente

dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel

de diversos sistemas. (Torres, 2001)

El manejo adecuado del dolor permite mejorar la recuperación integral del

paciente. Pero esto no sucede en muchos casos por el temor infundado a la adicción a

drogas, el desconocimiento de la farmacocinética de los medicamentos, de los efectos

psicológicos y fisiológicos negativos y la creencia de que se debe tolerar cierto grado

de dolor. Dentro de las cirugías, muestra especial importancia la presencia de dolor

postoperatorio, aún cuando se hayan utilizado anestesia regional o general, por lo que

la infiltración local de anestesia en la herida quirúrgica reduce significativamente el

dolor postoperatorio inmediato y mediato.

Durante la cirugía, incluso bajo los efectos de una anestesia general, la médula

espinal continúa recibiendo impulsos nociceptivos; por lo que la administración

previa de analgésicos pudieran prevenir la liberación de sustancias algéricas tales

como prostaglandinas, histamina, serotonina, bradiquinina y sustancia P. De Ahí la

importancia que se actúe desde el principio tratando de bloquear las vías del dolor en

los siguientes niveles:

1. Cambios en la transducción y transmisión periféricas, estos se realizan por:

a) Bloqueos a nivel de los canales de sodio con el empleo de anestésicos

locales.

b) Bloqueando la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas por la

vía de la inhibición de la ciclooxigenasa empleando fármacos

antiinflamatorios no esteroideos

c) Actuando a nivel de los receptores periféricos evitando la estimulación de

los mismos ante estímulos nocivos mediante la administración de opioides.

2. Cambios en la transducción y transmisión centrales.

a) Activación de los receptores opioides endógenos situados a nivel del

sistema nervioso central, sustancia periacueductal y asta dorsal de la médula

espinal mediante la administración de opioides.

b) Produciendo efecto antinociceptivo utilizando agonista alfa 2 como la

clonidina

c) Por Inhibición de la colinesterasa: Lo cual se consigue, mediante la

inyección de neostigmina intratecal. Romera et al (2000).

La importancia que tiene el tratamiento oportuno del dolor, reviste en prevenir o

disminuir la complicación es postoperatorias inmediatas entre las que se destacan:

1. De tipo respiratorio: El dolor ocasiona incapacidad para respirar

profundamente, toser fuertemente e inclusive puede llegar a verse casos de

hipoxemia e hipercapnia, retención de secreciones, atelectasias y neumonías.

2. De origen cardiovascular: La estimulación de los nervios simpáticos, ocasiona

taquicardia, aumento del volumen sistólico, trabajo miocárdico y aumento del

consumo de oxígeno. Por todo esto existe riesgo aumentado de isquemia o

infarto al miocardio, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda

ocasionado por el éxtasis venoso y la agregación plaquetaria que se produce por

la falta de movimiento del paciente debido al dolor.

3. Gastrointestinales: Los impulsos nociceptivos ocasionado a vísceras, pueden

producir íleo paralítico, nauseas, vómitos, que pueden ser muy molestos para el

paciente y pueden prolongar la estancia en los hospitales.

4. Urinarias: El dolor puede generar hipomotilidad de la uretra y de la vejiga, con

la consiguiente dificultad para la micción.

5. Neuroendocrinos y Metabólicos: Las respuestas reflejas al dolor producen un

aumento del tono simpático, estimulación hipotalámica, aumento de la secreción

de catecolaminas y hormonas catabólicas tales como cortisol, hormona

adenocorticotropa (ACTH), hormona antidiurética (ADH), la hormona de

crecimiento (GH), adensosin monofosfato cíclico (AMPc), glucagón,

aldosterona, renina, angiotensina II. Al mismo tiempo trae una reducción de las

hormonas anabolizantes tales como la insulina y testosterona. Estos cambios

hormonales se manifiestan con retención de agua y sodio, hiperglicemia,

aumento de ácidos libres circulantes, cuerpos cetónicos y ácido láctico.

6. Psicológicos: El dolor es la mayor fuente de miedo y ansiedad del paciente

hospitalizado, provocando insomnio, retardo en la recuperación y deterioro de la

relación médico paciente. (Osses et al, 2002).

Por todas estas razones es nuestro deber como anestesiólogos, garantizar el

alivio del dolor en todos los pacientes así como empezar el tratamiento analgésico

específico sin demora y mantener la analgesia mientras sea requerida por el paciente.

(Labrada et al, 2002).

Vale la pena resaltar que entre las complicaciones postoperatorias de la cirugía

de hemiabdomen superior se encuentran la Atelectasia y Neumonía con numerosos

factores etiológicos, entre ellos: narcóticos que suprimen el reflejo de la tos,

inmovilización postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratación,

congestión pulmonar, aspiración de materiales extraños, debilidad de músculos

respiratorios, dolor y neumonía después de atelectasia persistente es por esto que en

el postoperatorio es importante la movilización temprana, estimular la ventilación, tos

frecuente, cambios de posición, a veces agentes mucolíticos ayudan en la limpieza

bronquial cambios que disminuirían su frecuencia con el uso de una adecuada

analgesia.

Se plantean diversas técnicas y métodos para el alivio del dolor en el período

postoperatorio; uno de ellos es la analgesia preventiva, la cual establece que un

analgésico administrado previo a la intervención quirúrgica podrá prevenir la

sensibilización periférica y el desarrollo de hiperexcitabilidad de las neuronas del asta

dorsal de la médula. Dicho fenómeno es conocido como sensibilización central, el

cual se caracteriza, por una reducción en el umbral de activación de estas neuronas y

a su vez en el aumento de la frecuencia de descarga en reacción a la estimulación

aferente, por lo cual aumenta la percepción del dolor. (Aponte, 1999).

El bloqueo regional puede usarse como analgesia pre, trans y postoperatoria. El

bloqueo del nervio a nivel central o periférico en cualquier altura de su trayecto y la

infiltración de la herida con anestésicos locales está aumentando su popularidad como

complemento a la anestesia es altamente efectivo en la abolición de la respuesta al

estrés siempre y cuando la extensión del bloqueo sea suficiente para bloquear los

segmentos involucrados en la percepción del dolor, una forma de bloqueo regional es

la infiltración de heridas quirúrgicas con anestésico local la cual puede producir

cuatro a ocho horas de analgesia, según la localización, además la utilización de esta

técnica disminuye mucho el dolor postoperatorio y los requerimientos de los

analgésicos sistémicos ya que se previene el desarrollo de la hipersensibilidad al

bloquear el influjo aferente que induce la facilitación central.

Las ventajas de analgesia dirigida especialmente a una zona incluyen

limitaciones mínimas de movilidad y disminución de efectos secundarios sistémicos

como sedación y nauseas y puede potencialmente bajar la incidencia de readmisión al

hospital después de la cirugía ambulatoria. (Paladino 1997).

La infiltración de anestésicos locales en el tejido celular subcutáneo en la herida

no solo inhibe la transmisión del impulso nociceptivo, sino que además, ayuda a

reducir la inflamación neurogénica. Existen múltiples reportes sobre su uso; El

bloqueo es fácil y siempre debe calcularse la dosis adecuada por kilogramo de peso

del anestésico local, siendo la dosis de Bupivacaína al 0,5% de 0,25- 2 mg/kg y de 0,3

ml/kg de Bupivacaína al 0.125%. Además, tal parece que los resultados pueden ser

aún mejores si la infiltración se realiza a nivel de la fascia muscular en lugar del

tejido celular subcutáneo. Se describe para infiltración, Bupivacaína 0,25% dosis de

70ml con una duración de acción de 200 minutos según revisión realizada por

Escobar (Anestesiaweb).

En la actualidad, aunque el dolor agudo en una operación puede tener un papel

defensivo, se acepta que no hay necesidad de sufrir cuando salimos del quirófano, a

pesar de ello, todavía más del 25% de las personas tienen dolor en el postoperatorio.

(Aponte, 1999). La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) en 1994

lo define como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable vinculada con

daños reales o potencial a los tejidos, o descrita en términos de dichos daños.

El dolor siempre tiene un componente subjetivo. Es tanto una sensación

fisiológica como una reacción emocional a dicha sensación. Otra definición funcional

de dolor señala que “es cualquier cosa que el paciente diga que duele “(Pailet, 1990).

Se clasifican según los mecanismos neurofisiológicos inferidos, aspectos

temporales, causa o región afectada. Según la clasificación neurofisiológica, hay dos

tipos fundamentales:

- Nociceptivo (Somático y Visceral)

- No Nociceptivo (Neuropático y psicógeno)

Según sus características de temporalidad en Agudo y Crónico; el Dolor Agudo

se debe habitualmente a un daño tisular, bien sea somático o visceral que se presenta

unido en términos de tiempo a la producción de la lesión y al periodo de reparación

de la misma, desapareciendo al completarse la recuperación de la lesión causal.

Una forma de Dolor Agudo es el dolor postoperatorio, y se define el mismo

como un dolor agudo secundario a una agresión directa o indirecta producida por un

acto quirúrgico. (Kanner, 2001)

Fisiopatología del Dolor

Los nervios sensoriales del sistema nervioso periférico terminan en receptores

sensoriales que están esparcidos sobre la piel y en muchos órganos.

Estos receptores pueden ser de varios tipos:

- Mecanoreceptores: detectan tacto o presión.

- Termoreceptores: detectan sensación de calor o frío

- Fotoreceptores: Presente en los ojos detecta niveles luminosos.

- Quimioreceptores: detectan variedad de sustancias, y están presentes en

los órganos del gusto y olfato así como ayudando a regular la química

interna del cuerpo.

- Nociceptores: Responde a estímulos nocivo (Grunenthal, 1998) Estos 2

últimos receptores, son terminaciones nerviosas libres.

Los Nociceptores son receptores especiales que responden a estímulos nocivos,

el mensaje generado por estos receptores se denomina mensaje nociceptivo, el cual es

transportado al sistema Nervioso Central a través de 2 tipos de fibra nerviosas:

- Fibra Mielinizada A6 (delta) cubierta con mielina, transmite el impulso

nervioso muy rápidamente (20rníseg.) y transporta el que es interpretado

como dolor “puntada” o “puñalada”.

- Fibras No Mielinizadas: carecen de la vaina de mielina y transmiten

mensaje doloroso 10 veces más despacio que los anteriores (2m/seg) son

responsables del dolor “sordo” ó continuo.

Estas fibras nerviosas son axones neuronales que llevan el impulso nervioso

hasta medula espinal, habiendo establecido previamente numerosas sinapsis con otras

neuronas mediante la unión axón cuerpo neuronal y dendrita.

Hay ciertas sustancias denominadas moduladoras que influyen en el estimulo

nociceptivo a nivel periférico, y son liberadas de las células dañadas o injuriadas.

Entre ellas tenemos Prostaglandinas (PGs) y los leucotrienos que juegan un rol

importante en el dolor y la inflamación, generando impulsos nociceptivos por si

mismas, además de aumentar la sensibilidad de los nociceptores. Por otra parte, la

sustancia P que se encuentra en vesículas en la terminal sináptica, se libera y ayuda a

que el mensaje pase desde el nervio periférico o las neuronas de transmisión que

llevan el impulso nervioso por el cordón espinal al cerebro, Al mismo tiempo, las

encefalinas usadas como un transmisor en las sinapsis, tienen un efecto opuesto a la

Sustancia P, ya que previenen la liberación de ésta desde la vesícula y así disminuyen

la habilidad del impulso nervioso para pasar hacia el cerebro por el cordón espinal.

Las Encefalinas son parte de un grupo de sustancias llamadas endorfinas (derivadas

de morfina endógena), también llamadas Opioides Endógenos.

Una vez que el impulso nervioso llega a la médula espinal, viaja por el Tracto

Espinotalámico hasta el Tálamo desde donde algunos mensajes pasan a la Corteza

Cerebral y otras pasan a diferentes regiones del cerebro. Una vez que el mensaje es

procesado, se emite la respuesta a través de los nervios motores eferentes que

transmiten instrucciones a músculos y otros órganos.

La parte somática del sistema motor periférico trabaja con el músculo

esquelético voluntario, mientras que el sistema nervioso autónomo trabaja con los

nervios que inervan la parte interna de órganos vísceras. (Pailet, 1990)

Las ciencias básicas sugieren que la analgesia administrada antes de un estímulo

nociceptivo es más efectiva que la misma dosis dada después del estímulo por lo que

se sugiere que una dosis de analgésico administrado por la misma vía puede ser más

efectiva si se administra antes de la cirugía comparada con después de ella (Prado,

anestesiaweb).

En los últimos años ha ocurrido un renovado interés por el tratamiento del dolor

agudo. Es así como observamos adelantos en el uso de las técnicas de anestesia

regional Los resultados de la Medicina Basada en Evidencia, tales como el uso de

AINES, opioides y bloqueos regionales con anestésicos locales han mostrado un

efecto analgésico superior si se administra previo a la cirugía versus posterior a esta

(Prado, anestesiaweb), donde se mencionan

Tverskoy (1990, ob.cit) refiere que:

El uso de anestesia general con infiltración de anestésico local, comparada con anestesia espinal o general sola, disminuyó significativamente el dolor postoperatorio, e incrementó el tiempo

hasta que el paciente requiriera su primera medicación analgésica luego de una reparación de hernia inguinal.

Alexander (1996, ob.cit) demuestra que:

La infiltración subcutánea de anestésicos locales en los portales ha demostrado reducir el dolor luego de procedimientos laparoscópicos, sin embargo, cuando la inyección de Bupivacaína fue aplicada a nivel de el peritoneo parietal (versus la infiltración subcutánea) hubo una reducción mayor en los puntajes de dolor”.

Escalas de Medición del Dolor

Para valorar, cuantificar el dolor y poder instaurar el tratamiento analgésico más

adecuado y además comparar de forma fiable la eficacia de distintas terapias, se debe

medir el dolor. El dolor consta de dos aspectos diferentes: afectivo y sensorial, que lo

convierten en una experiencia única, subjetiva y multidimensional; haciendo muy

difícil su valoración y cuantificación. Los procedimientos desarrollados para evaluar

el dolor pueden ser clasificados en:

Escala verbal

Son el resultado de diversos estudios encaminados a cuantificar la intensidad del

dolor y medir en formatos descriptivos, análogos visuales o conductuales.

En este tipo de escala se invita al paciente a seleccionar una palabra que

describa el grado de dolor que experimenta desde una lista que comienza desde NO

DOLOR al DOLOR MAS INTENSO. Cada palabra es asignada a un valor numérico.

Este es el método que más se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente

si tiene dolor. Son escalas fáciles de usar y de comprender por parte de los pacientes,

pero tienen un uso limitado en investigación, debido a su baja sensibilidad, es decir al

escaso rango de respuestas que ofrecen, los resultados no son reproducibles dado que

se debe usar una amplia muestra de pacientes para medir la realidad. (Bugedo C,

1989)

Escala Análoga Visual (EAV)

La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa

poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de

colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas

descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible.

Consiste en una línea horizontal o vertical con los extremos marcados con dos líneas

que representan en los finales opuestos los extremos del dolor, se invita al paciente a

indicar en que punto de esta línea colocaría la intensidad del dolor que siente.

(Bugedo C, 1989)

Escala de Dibujos.

Generalmente usan dibujos o caras que denotan el nivel de dolor. Son útiles en

niños y en personas sin una buena expresión verbal. Sin embargo tienen el mayor

inconveniente de ser afectadas por actitudes culturales hacia el dolor (Kanner, 2001)

Efectos Fisiopatológicos del Dolor

Dentro de los efectos a nivel fisiológico tenemos a nivel cardiovascular aumento

de la liberación catecolaminas, aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y

por ende el gasto cardíaco; a nivel pulmonar disminución de la capacidad funcional

residual total; a nivel endocrino aumento de la hormona antidiurética (ADH);

aumento de la liberación cortisol como respuesta al stress, hiperglicemia, además de

los factores psicológicos llanto, ansiedad por citar algunos.

En esencia, el mecanismo fisiopatológico de la transmisión del dolor se origina

a partir de un estímulo periférico (traumatismo, inflamación, isquemia, etc.) que es

conducido a través de un nervio periférico, formado por fibras especializadas en este

tipo de transmisión, hasta el sistema nervioso central y asciende a través de unas vías

medulares hasta hacerse consciente en la corteza somatosensorial. La función

principal de estos sistemas es la detección, localización e identificación de los

procesos patológicos que producen un daño tisular.

Analgesia Preventiva

Los avances en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, han llevado a un

nuevo concepto, la analgesia preventiva, que pretende conseguir un estado de

analgesia previa al trauma quirúrgico. Este término fue originalmente propuesto por

Wall, PD (1988) e introducido por Woolf (1989) al demostrar que la administración

de opiodes y/o anestésicos locales antes de un estímulo nocivo prevenía el desarrollo

de la hiperexcitabilidad medular inducida por la lesión y de una mayor percepción del

dolor.

La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de las intervenciones

quirúrgicas y durante todo el periodo perioperatorio. El dolor postoperatorio agudo se

relaciona con alteraciones del funcionamiento sináptico y el procesamiento de

nociceptores dentro del asta dorsal de la médula espinal, respuestas neuroendocrinas y

activación simpática adrenal. En teoría la Analgesia Preventiva minimiza estas

respuestas y evitan que se produzca el fenómeno de sensibilización central de la

médula espinal, que es más resistente al tratamiento y se relaciona con afecciones del

dolor crónico. Clínicamente la analgesia preventiva hace que se requieran menos

opioides y producen menores puntajes en la escala de medición del dolor (Escala

Análogo Visual).

Técnicas de la Analgesia Preventiva

- Infiltración pre incisional quirúrgico

- Infiltración nervios periféricos involucrados en la inervación de los tejidos a in

- Analgesia preoperatoria a través .de bloqueo de plexos nerviosos

- Analgesia preoperatoria peridural o subaracnoidea

- Administración preoperatoria de AINES, Opioides, Ketamina, Clonidina,

Corticoides etc.

- Métodos físicos, Crioterapia, T.E.N.S, laserterapia, terapias no convencionales.

Entre los anestésicos locales mas usados en la actualidad se encuentra la

Bupivacaína, la cual es del tipo amida y produce un bloqueo reversible de la

conducción los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de

acción en los axones de las fibras nerviosas autónomo, sensitivo y motor. Se compone

de un anillo lipofilico de benzeno unido a una amina terciaria hidrofiIica por medio

de hidrocarburo y un enlace amida. Es una mezcla racémica que contiene porciones

iguales de enantiomeros S (-) y R (±). (Paech, 2003).

Esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para mejorar la

estabilidad química. Es una base débil (pka 8,1) estando en forma no ionizada menos

del 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a

ph fisiológico. Se une a proteínas en un 95%, de ahí su larga duración de acción que

puede durar hasta 3 horas. Es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado

y la excreción urinaria total de ella y sus metabolitos es <40% (Stoeling, 1997)

Un aspecto muy relevante de su farmacología es la cardiotoxicidad que ha

sido observada cuando se utiliza por cualquier vía a concentraciones elevadas

(0.75%) (Mulroy, 2004).

También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad

a los efectos cardiotóxicos de la Bupivacaína, por lo tanto el límite de la

concentración de la Bupivacaína en la anestesia epidural para el uso obstétrico debe

estar limitado por debajo del 0,5%. La mayoría de los casos descritos de

cardiotoxicidad se han reportado en mujeres embarazadas a quienes se administró por

vía peridural para cesáreas. (Mulroy, 2004).

Los síntomas que aparecen son arritmias ventriculares resistentes al tratamiento

y parada cardiaca. Este fenómeno se origina por la acción del anestésico sobre los

canales de sodio y de calcio de la fibra miocárdica y el tejido de conducción.

(Stoelting, 1997). No se ha observado cardiotoxicidad cuando se utiliza a

concentraciones iguales o inferiores al 0,5% (Paech, 2003).

Sobre la base de la amplia documentación bibliográfica expuesta se fundamenta

teóricamente la presente investigación.

Bases Legales

El dolor es sufrimiento, y quien sufre tiene repercusiones deletéreas sobre

diversos aspectos de su salud. En tal sentido, el considerarse la salud como un

derecho humano, todo aquello que la vulnera se traduce en una violación a uno de los

más sublimes y antiguo derecho que tiene el hombre.

En este orden de ideas, el basamento jurídico de la presente investigación se

orienta en primer término al carácter constitucional que adquieren en la Constitución

de los derechos humanos, en la Constitución de la Republica Bolivariana de

Venezuela, que reza:

El Estado garantizara a toda persona conforme al principio de progresividad sin discriminación alguna, el goce y ejercicio irrenunciable, indivisible e interdependiente de los derechos humanos. Su respeto y garantía son obligatorios para los órganos del Poder Público de conformidad con la Constitución, los tratados de derechos humanos suscritos y ratificados por la República y las leyes que los desarrollen.

En el ámbito medico, el Código de Deontología Médico vigente nos obliga a

estar informados en los avances del conocimiento en nuestra profesión (Art. 4). En el

articulo 207 se cita que “el sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del

experimento y de sus riesgos y dar el libre consentimiento por escrito..” en el 208 se

describe que es válido su utilización como método terapéutico cuando la

investigación implica la finalidad de adquirir nuevos conocimientos y en el 211

referente al presente estudio cita “ Las investigaciones terapéuticas sólo se admiten,

cuando tienden al estado de salud de la madre sin perjudicar al feto recién nacido, o al

lactante a mejorar la viabilidad del feto a promover el desarrollo saludable del

lactante y la capacidad de la madre de amamantarlo debidamente.

Sistema de Hipótesis

Hipótesis de Trabajo

La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% es eficaz

como analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen

superior.

Hipótesis Nula

La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% no

modifica el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen

superior.

Hipótesis Alternativa

La infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% si modifica

el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.

Operacionalización de las Variables

EFICACIA DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICACIONES

Intensidad del

Dolor

Grado de percepción del

dolor

Severo

Moderado

Leve

7-10 puntos

4-6 puntos

0-3 puntos

Aparición del

Dolor

Momento en que se

manifiesta el dolor

Tiempo Minutos

Dosis de Rescate

Número de veces que se

emplea medicamentos

diferentes al estudio

0

1

2

3

0-1dosis

1-2dosis

2-3dosis

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Estudio

Ensayo Clínico controlado, ciego simple, el cual es un estudio experimental y

planificado cuyo objetivo, con diversas fases, evalúa la eficacia de intervenciones

sanitarias, médicas o quirúrgicas., dando una respuesta aproximada a un problema

donde se compara un grupo llamado experimental con otro llamado control. (Laporte,

1993).

Según Dawson (2002), en los estudios experimentales hay una intervención o

maniobra controlada por el investigador, como lo es la administración de un fármaco,

un procedimiento, o un tratamiento; y su interés radica, en el efecto que la

intervención tiene en los sujetos del estudio. Es de tipo ensayo clínico, ya que en él,

participan humanos, y su propósito es obtener conclusiones acerca del efecto de un

tratamiento. Es controlado, porque en este estudio se tiene un grupo control con el

que se compara el efecto de un medicamento con otro.

Población y Muestra

El muestreo fue de tipo no probabilístico intencional, basado en los criterios de

inclusión y exclusión. El universo representado por todos los pacientes que ingresan

al Servicio de Cirugía General del hospital Central Universitario Antonio María

Pineda, la población dada por el promedio de cirugías de hemiabdomen superior

practicadas en todo el año 2006 el cual fue de 120 y de esto se tomó una muestra

conformada por 60 pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior; que se

distribuyeron en dos grupos, de las cuales a 30 se le administró por infiltración antes

de la incisión quirúrgica, Bupivacaína 0,5%; y las otras 30 no se le administró la

infiltración.

Criterios de inclusión:

- Paciente ASA I y II, sin patología grave que condicione urgencia absoluta, con

edades comprendidas entre 18 y 65 años.

- Consentimiento informado del paciente.

- Aplicación de técnica de Anestesia General Inhalatoria.

Criterios de exclusión

- Negación del paciente.

- Compromiso de la vida del paciente.

- Coagulopatías o sangrado activo.

- Pacientes que hayan recibido analgésicos en 6 horas previas a la cirugía.

- Cirugía de más de dos horas de duración.

Procedimiento

Se solicitó el permiso correspondiente para realizar el presente trabajo de

investigación a la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la

U.C.L.A, al servicio de Anestesiología y al Departamento de Cirugía General del

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, posterior a esto se desarrollaran

un conjunto de actividades descritas a continuación:

Los pacientes al ser ingresados al Servicio de Cirugía General del hospital se

seleccionaron según los criterios de inclusión y exclusión antes nombrada y previa

solicitud y aceptación del consentimiento informado, se distribuyó en dos grupos

asignados al azar:

- Grupo1: los pacientes a los que se les administró infiltración antes de la

incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% a dosis de 2mg/kg.

- Grupo 2: los pacientes a los que no se le administró la infiltración.

Los pasos a seguir en ambos grupos son:

1. Se cateterizó una vía venosa periférica con yelco No 18 o 20, se administrará

solución de Ringer Lactato a razón de 15ml/kg y se pasa a quirófano para

monitorización de rutina.

2. Se colocó mascarilla de oxigeno a 4l/min.

3. Administración de Anestesia General Inhalatoria e inducción endovenosa con

fentanyl a dosis de 3ug/kg, Tiopental Sódico a 5mg/kg y Bromuro de rocuronio a

0,6mg/kg posteriormente intubación orotraqueal y conexión a ventilación

mecánica con isofluorano a concentración variable

4. (Solo Grupo 1) Con el paciente en decúbito supino, previa asepsia y antisepsia

del área abdominal se aplicó por infiltración una dosis de Bupivacaína 0,5%,

calculada a 2mg/kg en la piel y el tejido celular subcutáneo utilizando aguja

calibre 21 en la zona de incisión quirúrgica.

5. Se dará inicio al acto quirúrgico, usando solo como analgésicos en el

transoperatorio metamizol y ketoprofeno.

6. Al finalizar la cirugía se trasladó al paciente a la sala de recuperación y se midió a

los 15 minutos, 30 minutos, 1 hora, 2 horas y 3 horas de postoperatorio donde se

consideró en función del tiempo de inicio del dolor, eficacia cuando este se

presenta a mas de 3 horas de postoperatorio, y utilizando la Escala Verbal y la

Escala Análoga Visual, se tomó como dolor significativo a partir de dolor

moderado y/o valores iguales o mayores a 4.

7. La analgesia postoperatoria se midió de la siguiente manera:

- Dolor leve (EVA 1 a 3): antiinflamatorios no esteroideos.

- Dolor moderado (EVA 4 a 6): antiinflamatorios no esteroideos y/u

opioides menores.

- Dolor severo (EVA 7 a 10): opioides mayores asociados o no a

antiinflamatorios no esteroideos.

Los resultados obtenidos se registraron en una ficha para su posterior tabulación

y análisis.

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

Los datos fueron recogidos por una ficha (Anexo D), la cual esta dividida en

tres partes. En la primera se describen los datos de identificación, edad, peso, ASA y

el grupo de estudio experimental y control. En la segunda se describen las drogas

utilizadas y en la tercera parte el tiempo de inicio del dolor, intensidad y necesidad de

dosis de rescate. En la cuarta parte se describe el tiempo de duración de la cirugía y

los efectos adversos que se pudieron presentar.

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos

Con el fin de que ambos grupos fueran comparables, los pacientes fueron

asignados al azar entre los Grupos 1 y 2, atendiendo siempre al cumplimiento de los

criterios de inclusión.

Sin embargo, para garantizar que las diferencias, si existieran, obedecerían

específicamente a las variables en estudio, se compararon las características básicas:

Sexo, Estado Físico (ASA), Edad, y Peso. En tal sentido, para analizar sexo y estado

físico se aplicó el Test Exacto de Fisher, mientras que se aplicó la prueba t de Student

para comparar la edad y el peso.

Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la

forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso.

Adicionalmente las variables se llevaron a gráficos, según las características

presentes. Se comparó la Duración de la Intervención a través de la prueba t de

Student.

En el caso de la Aparición del Dolor, considerando el mismo ante valores de la

Escala Análoga Visual (EAV) mayores o iguales a 4, se utilizó el Análisis de Curva

de Supervivencia (Logrank-Test, Chi-Cuadrado), incluyendo el cálculo de la

mediana, si esto fuera posible.

En relación con la necesidad de Dosis de Rescate, en primera instancia se aplicó

el Test Exacto de Fisher para compara la cantidad de pacientes que necesitaron dichas

dosis. Adicionalmente, siendo el momento de colocación de la dosis importante, para

efectos del presente estudio, se complementó la comparación aplicando el Análisis de

Curva de Supervivencia y determinando la mediana del tiempo transcurrido antes de

la colocación de las dosis.

En el caso de la Intensidad del Dolor, para cada paciente se determinó el

máximo valor alcanzado en la EAV, dichos valores fueron luego contrastado

haciendo uso del test de Mann Whitney para datos no paramétricos, incluyendo el

cálculo de la mediana.

Por último se contrastaron los Efectos Adversos a través del Test Exacto de

Fisher. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel

2007 para los cálculos, aceptándose significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.

CAPITULO IV

RESULTADOS

A continuación aparecen reflejados los datos referentes a las características

demográficas de la población en estudio, en lo que respecta a edad, sexo, peso y

estado físico respectivamente.

Con Bupivacaina Sin Bupivacaina0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Grupo

Ed

ad

(añ

os)

Fuente: Datos propios de la investigación

Gráfico 1: Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital

Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.

La edad promedio en el Grupo 1 (con Bupivacaína) fue 44,03 ± 11,96 años,

mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue 43,47 ± 12,07 años. Al aplicar la prueba

t de Student no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8557).


5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Grupo

Peso

(K

g)


Gráfico 2: Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”.

El peso promedio del Grupo 1 (con Bupivacaína) fue 63,77 ± 11,19 kg, mientras

en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue 63,13 ± 11,93 kg. Al aplicar la prueba t de

Student no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,8328).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24 Masculino

Femenino

Grupo

Pacie

nte

s (

n)


Gráfico 3: Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”.

En relación con el sexo, tanto el Grupo 1 (con Bupivacaína) como el Grupo 2

(sin Bupivacaína) estuvieron conformados por 23 pacientes (76,67 %) de sexo

femenino y 7 (23,330 %) pacientes de sexo masculino. No existe diferencia

estadísticamente significativa entre los mismos (p = 1,0).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

ASA I

ASA II

Grupo

Pacie

nte

s (

n)


Gráfico 4: Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA).

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Con respecto al estado físico (ASA), el Grupo 1 (con Bupivacaína) estuvo

conformado por 17 pacientes ASA I (56,67 %), y 13 ASA II (43,33 %); mientras el

Grupo 2 (sin Bupivacaína) estuvo conformado por 23 pacientes (76,67 %) ASA I y 7

(23,330 %) pacientes ASA II. Al aplicar la prueba Chi-cuadrado para comparar

ambos grupos no se observó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1003).


10

20

30

40

50

60

70

80

90

Grupo

Du

rac

ión

de

la

Inte

rve

nc

ión

(m

inu

tos)


Gráfico 5: Duración de la intervención en los pacientes en estudio. Hospital


Con respecto a la Duración de la Intervención tenemos que en el Grupo 1 (con

Bupivacaína) el tiempo promedio fue 73,50 ± 18,99 minutos, mientras en el Grupo 2

(sin Bupivacaína) fue 82,67 ± 16,07 minutos. Al aplicar la prueba t de Student se

evidenció diferencia estadística altamente significativa (p = 0,0482).

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Con Bupivacaina

Sin Bupivacaina

Tiempo

Pacie

nte

s s

in D

olo

r (%

)


Gráfico 6: Aparición del dolor postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital


En relación con la Aparición del Dolor se registraron los valores de la Escala

Análoga Visual, posteriormente se realizó un Análisis de Curva de Supervivencia

(Logrank-Test, Chi-Cuadrado), determinándose que para el Grupo 1 (con

Bupivacaína) la Mediana del Tiempo de Aparición de Dolor fue de 2 horas (120

minutos), mientras para el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue de 22,50 minutos. Se

evidenció diferencia estadística altamente significativa entre los dos grupos (p <

0,0001).


2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

Si

No

Grupo

Pacie

nte

s (

n)


Gráfico 7: Distribución de los pacientes en estudio en función de la necesidad de

dosis de rescate. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Con respecto a la necesidad de Dosis de Rescate se determinó que en el Grupo 1

(con Bupivacaína) 24 pacientes (80,00 %) requirieron dosis de rescate, mientras en el

Grupo 2 (sin Bupivacaína) 30 pacientes (100,00 %) requirieron dosis de rescate. Al

aplicar el test Exacto de Fisher se evidenció diferencia estadísticamente significativa

(p = 0,0237).

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Con Bupivacaina

Sin Bupivacaina

Tiempo

Pacie

nte

s q

ue r

eq

uir

iero

nD

osis

de R

escate

(%

)


Gráfico 8: Tiempo de colocación de las dosis de rescate en los pacientes en estudio.

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Con respecto al tiempo transcurrido desde el final de la intervención hasta la

colocación de las dosis de rescate, al realizar el Análisis de Curva de Supervivencia

(Logrank-Test, Chi-Cuadrado), se determinó que en el Grupo 1 (con Bupivacaína) la

mediana fue de 2 horas (120 minutos), mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue

de 22,50 minutos. Se evidenció diferencia estadística altamente significativa (p <

0,0001).


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Grupo

Máx

imo

Do

lor

Alc

an

za

do

(E

AV

)


Gráfico 9: Máximo dolor alcanzado según escala análoga visual en los pacientes en

estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

En relación con el Máximo Dolor Alcanzado al comparar los grupos a través del

Test de Mann Whitney para datos no paramétricos, se pudo constatar la existencia de

diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,0228). Se determinó

además que la mediana en el Grupo 1 (con Bupivacaína) fue Dolor Moderado (EAV

= 6), mientras en el Grupo 2 (sin Bupivacaína) fue Dolor Intenso (EAV > 7).


4

8

12

16

20

24

28

32Con Efectos AdversosSin Efectos Adversos

Grupo

Pacie

nte

s (

n)


Gráfico 10: Efectos adversos en los pacientes en estudio. Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”.

Con respecto a los Efectos Adversos, se observó que sólo 1 paciente (3,33 %)

del Grupo 1 (con Bupivacaína) presentó efectos adversos, siendo el mismo

Bradicardia. Ningún paciente del Grupo 2 (sin Bupivacaína) manifestó efectos

adversos. Al comparar a través del test Exacto de Fisher no se encontró diferencia

estadísticamente significativa (p = 1,0).

CAPITULO V

DISCUSION

El dolor después de una intervención quirúrgica es un síntoma común y a

menudo intenso e invalidante, que se puede caracterizar de diferentes formas y que

dependiendo de la resección y de los tejidos removidos éste puede ser profundo,

difícil de controlar y su persistencia además de causar molestias personales retrasa la

movilización postoperatoria aumentando así la posibilidad de trombosis de las venas

profundas y prolongando la estancia hospitalaria.

Independientemente de los principios humanitarios y éticos, los siguientes son

algunos de los beneficios que ofrece al paciente un correcto alivio del dolor,

brindando así razones para dar una adecuada analgesia al paciente que se manifiesta

en una disminución de la incidencia de complicaciones pulmonares (principalmente

después de cirugía de abdomen o tórax), movilización más rápida, menor incidencia

de trombosis venosa profunda y sus secuelas pulmonares, atenuación de la respuesta

al estrés (incluyendo una normalización temprana de los niveles de catecolaminas y

neuropéptidos, consumo de oxígeno y gasto cardiaco), mejoría asociada de la

respuesta metabólica al traumatismo (permitiendo el anabolismo que promueve la

cicatrización de heridas y el óptimo funcionamiento inmunológico) y otros tipos de

incremento en la actividad simpática.(Martínez Flores,2001).

Sin embargo, aún hoy, un porcentaje elevado de pacientes reciben una analgesia

insuficiente. Los pacientes que son sometidos a una cirugía muy dolorosa (como la

abdominal alta), pero que presenta bajo riesgo de complicaciones derivadas de ella,

son tempranamente trasladados a sus salas y es común que la relación entre ellos y el

personal de enfermería sea menos estrecha que en la sala de recuperación y esté muy

influenciada por el temor que despiertan en el personal de enfermería la reacciones

adversas que los fármacos pudieran provocar en los pacientes.

Esto invariablemente deriva en un tratamiento mal controlado e inoportuno del

dolor, favoreciendo el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (Anestesia

web. Analgesia Postoperatoria) y aunque las técnicas más sofisticadas ayudan a la

resolución de este problema, bastaría una correcta estrategia en la aplicación de los

recursos terapéuticos disponibles, en cualquier hospital, para asegurar el control

adecuado del dolor postoperatorio.

A pesar de estos evidentes beneficios en el alivio del dolor, la analgesia en el

periodo postoperatorio es inadecuada e incluso inexistente y además se debe

considerar las demandas quirúrgicas que en la población han aumentado

considerablemente en los últimos años con una alta incidencia de cirugías en

hemiabdomen superior estando entre las más frecuentes las colecistectomías.

Se realizó la presente discusión contrastando los resultados obtenidos en otros

estudios similares en lo concerniente al empleo de analgesia infiltrativa en el manejo

del dolor postoperatorio agudo.

En este estudio, tanto el grupo 1 (infiltrados con Bupivacaína 0,5%) como el

grupo 2 (no infiltrados), fueron similares en cuanto al género, edad, peso y

puntuación ASA, lo que determina la comparabilidad de los mismos y la aplicabilidad

de los resultados.

Con relación a la presencia de dolor durante las primeras 3 horas del

postoperatorio, se observo que en el Grupo 1 (el cual recibió infiltración con

Bupivacaína antes de la incisión quirúrgica) la aparición del dolor fue a las 2 horas,

mientras que en el Grupo 2 el inicio del dolor fue a los 22,5 minutos, lo que evidencia

el retardo en la aparición del mismo y representa una excelente opción analgésica a

considerar para el manejo del dolor postoperatorio agudo del paciente sometido a

cirugía de hemiabdomen superior al igual que Pérez (2004), que en su investigación

concluye que “un mejor alivio del dolor postoperatorio se obtiene con la infiltración

preincisional de Bupivacaína simple al 0.5% en pacientes sometidos a

hemorroidectomìa”.

En cuanto a la intensidad del dolor alcanzado, se identificó que en el Grupo 1,

este fue moderado mientras que en el Grupo 2 fue intenso, lo que representa una

mejoría apreciable en cuanto a la analgesia alcanzada en el período postoperatorio

para los pacientes que recibieron infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la

incisión quirúrgica al igual que Grumberg (2004), que en su investigación afirma:

La efectividad de la infiltración con este mismo anestésico local a nivel de la herida quirúrgica en Colecistectomía Laparoscópica para reducir el dolor postoperatorio con disminución significativa de su intensidad así como reducción en los requerimientos de analgesia en el periodo postoperatorio.

De manera similar, Rojas (1998) en su estudio da por resultado que “la

infiltración de la herida quirúrgica con Bupivacaína 0,5% pacientes preescolares

sometidos a cura operatoria de hernia inguinal reduce significativamente la presencia

de dolor postoperatorio” y Colina (2000) concluye que “la administración antes de la

incisión quirúrgica disminuye la intensidad del dolor y retarda la aparición del mismo

usando analgesia preventiva endovenosa con tenoxicam en pacientes sometidos a

colecistectomía”.

Con respecto a la necesidad de dosis de rescate de analgésicos, esta fue reducida

de manera significativa para el Grupo 1 en comparación con el Grupo 2, en las

primeras horas de postoperatorio por lo que se evidencia que la infiltración antes de la

incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% proporciona analgesia suficiente para

reducir los requerimientos de analgésicos en el periodo postoperatorio por lo que el

tiempo transcurrido para su colocación fue de 2 horas para el primer grupo y de 22

minutos para el segundo, esto explicado porque transcurrido este tiempo aumentan las

demandas de analgesia puesto que hay recuperación de la anestesia general, y por

tratarse de hemiabdomen superior y por ende de proximidad al diafragma requiere

analgesia suficiente para los movimientos respiratorios y movilización del paciente,

lo que hace necesario el diseño de un esquema de analgesia adecuado y suficiente

para instalarlo al cesar este periodo.

Al comparar con Cervini (2002), en su trabajo en cirugía de hemiabdomen

inferior, específicamente en apendicectomías laparoscópicas usando infiltración

prequirúrgica de la zona de la pared con Bupivacaína 0,5%, encontró que el 52% de

los pacientes tratados necesitaron narcóticos parenterales postoperatorios mientras

que en el grupo control el 86% los necesitaron, y en un número mayor de dosis,

mientras que Peña Atrio (1999) uso la infiltración de Bupivacaína 0,5% como

anestésico local en las artroscopias de rodilla obteniendo analgesia postoperatoria

media de 5 horas.

Si bien es cierto que en esta investigación, los resultados obtenidos apuntan

hacia disminución de dolor en el período postoperatorio este no lo elimina totalmente,

se debe tomar en cuenta la pericia del cirujano en cuanto a la técnica de infiltración

que comprenda no solo la piel sino también el tejido celular subcutáneo, siendo esta

una limitante, más aun desde el punto de vista de la analgesia esta demostró ser

efectiva.

Otro aspecto a considerar es la distribución de los pacientes, la cual fue

realizada al azar y explica el porqué en el grupo que se le infiltro la Bupivacaína 0,5%

el tiempo de duración de la cirugía fue mayor que el grupo control.

Al considerar la presencia de efectos secundarios y evaluarlos en conjunto, hay

que destacar que en esta investigación se observó como efecto secundario sólo el de

bradicardia en un paciente que fue infiltrado con Bupivacaína 0,5%,que representa el

33%, esto explicado por infiltración intravascular del anestésico local si no se realiza

una adecuada aspiración antes de su aplicación.

En resumen, es bien cierto que durante años ha existido la falsa creencia de

pensar que en el período postoperatorio se debe soportar el dolor porque es normal

luego de una intervención quirúrgica, con el pasar de los años se ha demostrado que

no es cierto, y que es un sufrimiento injustificado, que incrementa notablemente el

riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. Basta una correcta estrategia

en la aplicación de los recursos terapéuticos disponibles como lo es la sencilla técnica

de infiltración antes de la incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5%, la cual es un

fármaco que ha sido ampliamente estudiado y probado en analgesia, por lo que no

existe excusa para no incluirlo dentro de las pautas de manejo del dolor

postoperatorio agudo en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior así

como la instauración de un esquema de analgesia para pasadas las primeras dos horas

del postoperatorio.

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

- El uso de la infiltración con Bupivacaína 0,5% antes de la incisión quirúrgica,

representa una opción analgésica eficaz y segura en la prevención del dolor

postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen

superior.

- Al emplear en analgesia postoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de

hemiabdomen superior, la necesidad de dosis de rescate de analgésicos se

disminuye en un 20%.

- El tiempo de analgesia postoperatoria eficaz para los pacientes intervenidos en

hemiabdomen superior e infiltrados antes de la incisión quirúrgica con

Bupivacaína 0,5% es de 2 horas por lo que se debe instaurar un esquema de

analgesia para pasado este período garantizar ausencia de dolor y confort para el

paciente.

- Es posible brindar un excelente postoperatorio a los pacientes sometidos a cirugía

de hemiabdomen superior mediante una buena terapéutica analgésica que incluya

infiltración antes de incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5%.

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

1. Promover el uso de la infiltración con Bupivacaína 0.5% antes de la incisión

quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de hemiabdomen superior.

2. Usar un esquema de analgesia para pasadas las primeras dos horas de

postoperatorio garantizar confort del paciente sometido a cirugía de


3. Promover la continuación de esta investigación, tomando en consideración

aspectos como estancia hospitalaria, recuperación y tipo de cirugía.

4. Al emplear la técnica analgésica estudiada, es necesario individualizar la

misma según el tipo de paciente y el tipo de cirugía.

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ANEXOS

ANEXO A

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos: Blanca Suárez de Tucci

C.I.: 13603195

Teléfonos: 04145190054; 04265525636

DATOS ACADEMICOS

- Bachillerato en la Unidad Educativa Nacional “Coto Paúl” (1989-1994),

obteniendo el título de “Bachiller en Ciencias”

- Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, año de graduación

2003, obteniendo el título de Médico Cirujano.

- 2006 Ingreso al Postgrado de Anestesiología en la UCLA.

- 2008 Aspirante al Grado de Especialista en Anestesiología.

Trabajo de Grado: EFICACIA DE LA ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, BARQUISIMETO.

CARGOS DESEMPEÑADOS

- 2003 Médico Interno del Hospital Central universitario “Antonio María Pineda”

- 2005 Médico Residente del ambulatorio rural tipo II “Curarigua”

- 2006 Médico Residente de Post grado de Anestesiología en el Hospital Central “

Antonio María Pineda”

ANEXO B

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA

DDEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

BARQUISIMETO, EDO LARA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _______________________ C.I ___________________ autorizo por medio de

la presente a participar en el trabajo de investigación titulado EFICACIA DE LA

ANALGESIA INFILTRATIVA ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA CON

BUPIVACAÍNA 0,5% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE

HEMIABDOMEN SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA “, DURANTE EL PERÍODO

MARZO- DICIEMBRE 2008. Previa explicación del procedimiento y sus riesgos.

Autor: Blanca Suárez

Tutor: Mauro Dal Mas

__________________________

Firma

Fecha: ____________________

ANEXO C

CLASES DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE

ANESTESIOLOGIA (ASA)

• Clase I: Paciente Sano

• Clase II: Paciente con un proceso sistémico leve

• Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad pero no

es incapacitante.

• Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que amenaza

constantemente su vida.

• Clase V: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24

horas con o sin intervención.

Fuente: Massachussets General Hospital 1999. Procedimientos de Anestesia.

ANEXO D

ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)

Es una escala simple, consiste en una línea recta de 10 cm. Que representa el

espectro continuo de evaluación del dolor. En los extremos aparecen descripciones

del dolor, no dolor en el extremo izquierdo y el dolor intenso, insoportable en el

derecho. En la escala del 1 al 10, se invita al paciente a proporcionar en que punto o

número considera la magnitud de su dolor.

/____________________________________/

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 Nada de dolor

1-3 Molestia tolerable

4-7 Moderado dolor

8-10 Dolor intenso

Fuente: James 1997. Secretos de la Anestesia

ANEXO E

Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado Hospital Central Universitario Antonio María Pineda

Departamento de Anestesiología Barquisimeto, Estado Lara

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Parte I

Grupo____________

Nombre___________________________

Edad_____________ Peso___________ Historia_____________

ASA_______

Parte II

Drogas Administradas

__________________________________________________________________

Parte III

15min 30min 1hora 2horas 3horas

Tiempo de

aparición

Intensidad del

dolor

Necesidad de

dosis de

Rescate

Parte IV

Duración de la Cirugía__________________________________________________

Efectos Adversos____________________________________________________

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

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