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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

“DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. NOVIEMBRE 2011- ABRIL 2012” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA

Maestrante: Dra. Q.F. ANA DEL ROCÍO GUAPISACA OCAÑA

TUTOR:

DR. ÁNGEL ORTÍZ ARAÚZ M.Sc.

GUAYAQUIL - ECUADOR

2014

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

Esta tesis cuya autoría corresponde a la Dra. Q.F. ANA DEL ROCÍO GUAPISACA OCAÑA, ha sido aprobada de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA. Q.F. CÉSAR MUÑOZ ITURRALDE, M.Sc. DECANO-PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

AB. MIRENCHA ESPINOZA MOSQUERA SECRETARIA

FAC. CIENCIAS QUÍMICAS

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de la TESIS PARA OPTAR EL

TÍTULO DE MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA, de la Facultad de Ciencias

Químicas de la Universidad de Guayaquil.

Certifico que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por la Dra. Q.F. Ana

del Rocío Guapisaca Ocaña con C.C. # 0909713760

Cuyo tema de tesis es “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE

GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE

GUAYAQUIL”

Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico:

…………………………………………….

DR. ANGEL ORTÍZ ARAÚZ M.Sc. TUTOR

III

CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO

MECEDES SOLÍS PLÚAS, LICENCIADA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN, ESPECIALIZACIÓN LITERATURA Y ESPAÑOL, DIPLOMADO SUPERIOR EN DOCENCIA UNIVERSITARIA con domicilio ubicado en Guayaquil, por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado elaborada por la Dra. Q.F. ANA DEL ROCIO GUAPISACA OCAÑA con C.I. 0909713760, previo a la obtención del título de MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA.

TEMA DE TESIS: “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO NOVIEMBRE 2011 - ABRIL 2012”

La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y sus sintaxis vigentes de la lengua española.

……………………………… Lcda. Mercedes Solís Plúas

Cédula de Identidad 0900616483 Número de registro 1006-09-690248

Número de celular 0986205931

IV

DEDICATORIA El presente estudio está dedicado a todas aquellas personas que de una u

otra manera contribuyeron en la realización de la misma, espero sirva para

generaciones futuras.

V

AGRADECIMIENTO

Mis más sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que me

apoyaron durante mi vida profesional, especialmente en la realización de

este estudio con el compromiso de ser mejor cada día.

VI

RESUMEN

La investigación fue dirigida a diseñar el protocolo para el aislamiento de gérmenes

patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San

Francisco de la ciudad de Guayaquil, período Noviembre 2011 hasta Abril 2012. La

Metodología que se empleó para este estudio fue descriptivo, analítico, prospectivo de

corte transversal, se utilizó como universo a todos los pacientes que ingresaron a la

Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, que fueron 302 (100%) de los

cuales, los que cumplieron el criterio de inclusión fueron 43 (14.24%), que fue la

prevalencia, a los que se realizó el aislamiento e identificación bacteriana mediante el

análisis de hemocultivos utilizando frascos de hemocultivos bact/Alert que poseen un

sensor colorimétrico para detectar la presencia y producción de dióxido de carbono

disuelto en el medio de cultivo. El sensor es permeable al gas, situado en el fondo del

frasco de cultivo, cambia de color, pasando de azul verdoso a amarillo; para la

identificación bacteriana se empleo la técnica del Microgen. Durante el estudio se

demostró que la mayor frecuencia fue de los Cocos GramPositivos 21(48.84%)

representados por los Staphylococcus aureus 16 (37.21%) y se confirmó por los test de

coagulasa y catalasa positiva, además se identificó el germen en el agar selectivo

manitol salado, las bacterias que crecieron en el medio produjeron el viraje del pH de

color rojo al amarillo. De los Bacilos GramNegativos 17 (39.53%) la mayor frecuencia

fue de la Klebsiella pneumoniae 14 (32.56%). Otros gérmenes, 5 (11.63%) levaduras.

Se ha observado un incremento de casos de sepsis y se debería establecer un programa

de control y prevención de sepsis, ya que la enfermedad debería ser considerada como

política de estado, ayudando económica y emocionalmente al paciente y familiares,

desarrollando estrategias para la difusión y el diagnóstico.

Palabras Clave: Sepsis, Hemocultivo, Patógeno, Oxidasa, Catalasa, Coagulasa.

VII

ABSTRACT

The research was conducted to design the protocol for isolation of pathogens in patients

with sepsis in the intensive care unit of San Francisco Hospital in the city of Guayaquil,

the period from November 2011 to April 2012. The methodology that was employed

for this study was descriptive, analytical, prospective cross-sectional, was used as the

universe of patients admitted to the ICU with a diagnosis of sepsis, which were 302

(100 %) of which those who met the inclusion criteria were 43 (14.24 %), which was

the prevalence, which was the isolation and identification of bacteria by analyzing blood

cultures using blood culture bottles bact/Alert possessing a colorimetric sensor to detect

the presence and production of carbon dioxide dissolved in the culture medium. The

sensor is gas permeable, located at the bottom of the culture dish, it changes color from

blue-green to yellow, for bacterial identification technique Microgen employment.

During the study showed that the highest frequency was Gram-positive cocci 21

(48.84%) represented by Staphylococcus aureus 16 (37.21 %) and was confirmed by

coagulase and catalase test positive also identified seed on selective agar mannitol salt,

bacteria that grew in the middle of the pH shift produced the red to yellow. Of the 17

gram-negative bacilli (39.53 %) was the most commonly Klebsiella pneumoniae 14

(32.56%). Other germs, 5 (11.63 %) yeasts. There has been an increase in cases of

sepsis and should establish a program for control and prevention of sepsis , since the

disease should be considered as a state policy , financially and emotionally helping the

patient and family, develop strategies for dissemination and diagnosis.

Keyword: Sepsis, Blood culture, Pathogen, oxidase, catalase, coagulase.

VIII

REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Diseño de protocolo para aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco. noviembre 2011- abril 2012 AUTOR/ES: Dra. Q.F. Ana del Rocío Guapisaca Ocaña

REVISORES: Dr. Ángel Ortíz Araúz M.Sc.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: Ciencias Químicas

CARRERA: Maestría en Bioquímica Clínica

FECHA DE PUBLICACIÓN: Fecha de disertación

N. DE PÁGS: 60

ÁREAS TEMÁTICAS: Bioquímica Clínica - Microbiología

PALABRAS CLAVE: Sepsis, hemocultivo, patógeno, oxidasa, catalasa, coagulasa

RESUMEN: La investigación fue dirigida a diseñar el protocolo para aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco de la ciudad de Guayaquil, se utilizó como universo a todos los pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de sepsis 302 (100%), de los cuales 43 (14.24%) cumplieron los criterios de inclusión, a los que se realizaron el asilamiento e identificación bacteriana mediante el análisis de hemocultivos bact/Alert y la técnica del Microgen GN ID, encontrándose la mayor frecuencia de cocos GramPositivos 21 (48.84%), representados por los Staphylococcus aureus 16(37.21%); los GramNegativos 17(39.53%) conformado por las Klebsiellas pneumoniae 14(32.56%) y otros gérmenes, las levaduras con 5 (11.63%). N. DE REGISTRO (en base de datos): Coloca Biblioteca

N. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:

2371526 E-mail:[email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Sra. Rosemery Velasteguí López Teléfono:2293680

Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/ 1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, Edificio Prometeo, teléfonos 2569898/ 9. Fax: (593 2) 2509054

IX

INDICE 1. INTRODUCCIÓN. 1 1.1. Objetivos 3 1.1.1. Objetivo General 3

1.1.2. Objetivos Específicos 3 1.2. Hipótesis 3 1.3. Variables 3 2. MARCO TEÓRICO. 4

2.1. Sepsis 4 2.1.1. Definiciones de Sepsis 4 2.1.2. Etiología de Sepsis 5 2.1.3. Diagnóstico de Sepsis 6 2.2. Prevalencia de Sepsis 10 2.3. Incidencia de Sepsis 10 2.4. Herencia 11 2.3.1. Complicaciones 12 2.3.2. Programa Educativo de Prevención y Control de la Sepsis 12 Definición de palabras clave 15

3. MATERIALES Y MÉTODOS. 19 3.1. Materiales 19 3.1.1. Lugar de la Investigación 19 3.1.2. Período de la Investigación 19 3.1.3. Recursos empleados 19 3.1.3.1. Talento Humano 19 3.1.3.2. Recursos Físicos 19 3.1.4. Universo 20 3.1.5. Muestra 20 3.2. Método 21 3.2.1. Tipo de Investigación 21 3.2.2. Diseño de Investigación 21 3.2.3. Manejo de la Investigación 21 3.2.4. Preparación del paciente 21 3.2.5. Técnica de recolección 22 3.2.6. Principio de la Prueba 22 3.2.7. Procedimiento 22

X

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. 26 4.1. Prevalencia de Casos de Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Francisco. Ciudad de Guayaquil. Nov.2011-Abril 2012 26 4.2. Distribución de Casos de Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco. Ciudad de Guayaquil. Nov.2011-Abril-2012. 27 4.3. Aislamiento de gérmenes en pacientes con sepsis 29 4.4. Etiología de los gérmenes patógenos en pacientes con sepsis 30 4.5. Incidencia de Sepsis en UCI de acuerdo a los Grupos Etareos 31 4.6. Pacientes con diagnóstico de sepsis de acuerdo al sexo 33 4.8. Evolución hospitalaria de los pacientes con sepsis en UCI 34

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 36

5.1. Conclusiones 36 5.2. Recomendaciones 37

6. BIBLIOGRAFÍA. 38

7. ANEXOS. 41 Anexo 1: Autorización de la investigación 42 Anexo 2: Hoja recolección de Datos 43 Anexo 3: Procedimiento de Hemocultivos 52 Anexo 4: Tinción de Gram 53 Anexo 5: Microgen GnA+B-ID System 54 Anexo 6: Microgen GN ID 55 Anexo 7: Colour Chart Microgen 56 Anexo 8: Report Form Gn-ID A+B Panel 57 Anexo 9: Pruebas bioquímicas para identificación de Cocos GramPositivos 58 Anexo 10: CLSI 59 Anexo 10: Protocolo de recepción de muestras 60

XI

1. INTRODUCCIÓN

La investigación va dirigida a diseñar protocolos para la obtención, aislamiento,

identificación y determinar la sensibilidad microbiana de los agentes causantes de sepsis

en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Francisco de la ciudad de

Guayaquil, año 2011, en virtud que han aumentado los casos, en estos últimos años,

siendo necesario establecer si los patógenos Gramnegativos son los causantes de un

gran porcentaje de sepsis, servirá al personal médico para diagnosticar la presencia o

ausencia de los mismos.

La sepsis constituye la primera causa de muerte en los pacientes críticamente enfermos,

en la Unidad de Cuidados Intensivos como respuesta sistémica a la infección, es el caso

de la sepsis severa, choques sépticos y síndrome de difusión multiorgánica. En cuanto

a los agentes etiológicos más frecuentes que recoge la literatura científica son los

Gramnegativos. En orden de frecuencia: Klebsiella spp, E. coli spp, Pseudomona spp,

Salmonella spp y Proteus spp. De los Grampositivos el más frecuente es el

Staphylococcus aureus. (CABRERA.2008).

Es la tercera causa de mortalidad en el país de acuerdo al reporte de Epidemiologia de

causas infecciosas en el Ecuador. No se disponen de datos epidemiológicos

sistematizados actualizados en el Ecuador, ni los índices de resistencia bacteriana.

(INEC.2010).

Un equipo de la Universidad autónoma de Barcelona ha reducido un 10% la mortalidad

por sepsis graves en la Unidad Critica (UCI), de los 59 hospitales españoles al

implementar protocolos sobre las guías médicas internacionales, los resultados pueden

llegar a salvar hasta 500 vidas al año. En España mueren cada año 17.000 personas por

sepsis y en el mundo ocurren alrededor de 1.400 muertes diarias. Los casos de sepsis en

las infecciones obstétricas pueden ser de extrema gravedad y teniendo en cuenta que en

muchos países de América Latina y el Caribe ésta es una de las primeras causas de

muerte materna. (IÑIGO.2006).

1

La sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en Estados

Unidos de Norteamérica y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva.

Se estima que cada año hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su

incidencia se incrementó en 139% durante la última década. (DEREK.2013).

En los Estados Unidos la incidencia anual es de 50 a 95 casos por 100.000 habitantes y

se está incrementando en 9% cada año. En Lima un estudio que incluyo 392 pacientes

de dos Unidades de Cuidados Intensivos reporto una frecuencia de 48,6% con

diagnóstico de sepsis. (LINÁN.2008).

En México se reportaron los resultados de una encuesta realizada en 18 Unidades de

Terapia Intensiva y la sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de

estas unidades. La principal causa de sepsis en la mayoría de los casos fue la neumonía

(44%), seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas

quirúrgicas (11%). El choque séptico fue la primera causa de defunción en 8 de las 18

unidades de Medicina Crítica. (CARRILLO-ESPER.2009).

Se utilizó el método exploratorio en base a las historias clínicas, diagnóstico y

tratamiento de antibioterapia, se aplicó criterios de inclusión y exclusión para la

selección de la muestra de sangre. El universo estuvo constituido por todos los

pacientes hospitalizados con diagnóstico de sepsis, durante el periodo noviembre a abril

del 2011.

El método utilizado fue el sistema de detección microbiana Bact/Alert que utiliza un

sensor colorimétrico para detectar la presencia y producción de dióxido de carbono

disuelto en el medio de cultivo. En presencia de los microorganismos hay producción

de dióxido de carbono, procedente de la metabolización de los sustratos del medio de

cultivo. El sensor es permeable al gas, situado en el fondo del frasco de cultivo, cambia

de color, pasando de azul verdoso a amarillo. La aplicación de nuevas metodologías

optimizó y logró resultados confiables y en menor tiempo, contribuyendo a la

prevención y disminución de casos de sepsis en los pacientes de la Unidad de Cuidados

Intensivos del Hospital San Francisco.

2

1.1. OBJETIVOS.

1.1.1. OBJETIVO GENERAL.

Diseñar un protocolo para el aislamiento de los gérmenes causantes de sepsis mediante

hemocultivos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco para

contribuir con el diagnóstico de la patología.

1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

• Determinar la prevalencia de sepsis en el Hospital San Francisco, período

noviembre 2011 – abril 2012.

• Aislar y tipificar los gérmenes causantes de sepsis empleando medios de cultivos

y el programa Microgen (A y B).

• Identificar factores de riesgo relacionados con sepsis.

• Diseñar un protocolo de aislamiento de gérmenes causantes de sepsis.

1.2. HIPÓTESIS. Al disponer de protocolos para el aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes de la

Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, se logró contribuir a la

disminución de la morbimortalidad en este tipo de pacientes.

1.3. VARIABLES. Independiente: Pacientes con diagnóstico de sepsis.

Dependiente: Propuesta de Protocolo de aislamiento

Intervinientes: Prevalencia, susceptibilidad a los antibióticos, filiación, morbi-

mortalidad.

3

2. MARCO TEÓRICO

2.1. SEPSIS. La palabra sepsis se origina del vocablo griego seps que significa putrefacción y se

empezó a utilizar antes de que se relacionara a la infección con los microorganismos.

Es una enfermedad grave causada por una infección del torrente sanguíneo por parte de

bacterias productoras de toxinas. (MARTÍNEZ.2005).

2.1.1. DEFINICIÓN DE SEPSIS.

Los microorganismos patógenos pueden contaminar a nivel de la piel y/o mucosa

respiratoria o digestiva y posteriormente, de acuerdo a sus características, dividirse y

atravesar la barrera cutánea mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez, en la

sangre las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del paciente o por

el contrario, continuar y dar lugar a la sepsis y es demostrada por hemocultivos

positivos.

2.1.1.1. Conceptos.

Infección. Fenómeno patológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la

presencia de microorganismos en un tejido normalmente estéril.

Bacteremia. Presencia de bacterias viables en la sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Se considera cuando están

presentes dos o más de los cuatros síntomas clínicos:

- Temperatura corporal por encima de 38°C o por debajo de 36°C.

- Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.

- Hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor de 20 por

minuto o una PaCO2 menor de 32 mm Hg.

- Recuento de leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 pmmc o con un 10%

de formas inmaduras.

4

Sepsis. Se define como una respuesta sistémica a la infección; por lo tanto, para el

diagnóstico de sepsis se requiere la presencia de ambos: infección y SRIS.

Choque séptico. Sepsis con falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensión

persistente (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o disminución de al menos 40

mm Hg con respecto a un valor previo), inexplicablemente por otras causas, que no se

corrige al administrar líquidos (20 a 30 ml/Kg de cristaloides en bolo).

Sepsis grave. Sepsis con evidencia de disfunción de al menos un órgano o sistema.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (DOM). Alteración de la función de varios

órganos en un paciente con enfermedad aguda y cuya hemostasia no se puede mantener

sin intervención. (PAZMIÑO.2000)

2.1.2. ETIOLOGÍA DE SEPSIS.

La infección bacteriana es la causa más común de sepsis y shock séptico, siendo los

gérmenes gramnegativos los más frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca

de los gérmenes grampositivos.

Los virus pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos

con inmunocompromiso, otra causa no bacteriana son los parásitos como el plasmodium

falciparum, las rickettsias y los hongos.

En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infección incluyen las vías

intravenosas, heridas quirúrgicas, drenajes quirúrgicos y áreas de ruptura de la piel

conocidas como úlceras por decúbito o escaras.

Los sitios más frecuente de infecciones son los pulmones (40%), intraabdominal(30%),

tracto urinario (10%), infecciones de tejidos blandos (5%) e infección de catéter

intravascular (5%). La bacteriemia aparece en el 40% a 60 % de los pacientes con

shock séptico. La infección se confirma generalmente por un cultivo de sangre

positivo, aunque los cultivos de sangre pueden ser negativos en pacientes que han 5

estado recibiendo antibióticos representado por un 10 % a 30% donde los

microorganismos causales no pudieron ser aislados. (PRATS.2006).

En la sepsis se presenta caída de la presión sanguínea lo que produce shock y los

sistemas orgánicos principales, incluyendo los riñones, hígado, pulmones y sistema

nervioso central, dejan de funcionar normalmente. Un cambio en el estado mental y la

hiperventilación pueden ser signos previos de sepsis inminente. La sepsis con

frecuencia es potencialmente mortal en las personas con sistema inmunes débiles u otras

condiciones médicas. (GÓMEZ.2009)

2.1.3. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS.

En los pacientes críticos, los mismos síntomas y signos característicos de sepsis pueden

aparecer durante la inflamación sistémica de origen no infeccioso, por lo que el

diagnóstico y la definición de la severidad del proceso séptico pueden ser dificultosos.

Durante los últimos años se ha buscado un marcador clínico o de laboratorio capaz de

identificar a los pacientes con sepsis, diferenciándolos de los portadores de otra

patología que también cursan con el SIRS. (SINGER.2013)

Entre ellos se menciona:

• Procalcitonina (PCT). La procalcitonina ha sido señalada por muchas

publicaciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a infección. La

procalcitonina es un propéptido de calcitonina producido en la glándula tiroides,

de vida media prolongada (> 24 horas). En individuos normales los niveles

plasmáticos son muy bajos (< 0,1 ng/ml), pero en los pacientes sépticos se

observa un significativo aumento. Su síntesis también puede ser inducida por

injurias no infecciosas, pero los niveles no son tan elevados como en sepsis y

shock séptico (niveles mayores de 10 ng/ml y a veces superiores a 100 ng/ml).

• Proteina C reactiva (PCR). Es una proteína de fase aguda liberada por el hígado

después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular. Los niveles

6

plasmáticos aumentan significativamente en los pacientes con sepsis. Es un

marcador sensible pero tardío y de baja especificidad. No sólo está aumentado

en las lesiones agudas, sino que también está elevado en los procesos

inflamatorios crónicos (enfermedades autoinmunes y reumáticas) y en el infarto

agudo de miocardio.

• Fiebre. El registro de la temperatura es muy fácil de determinar y es con

frecuencia el primer signo de infección. Es muy sensible, pero carece de

especificidad.

• Recuento de leucocitos y diferencial. La leucocitosis se interpreta habitualmente

como evidencia posible de infección, pero no es un marcador sensible ni

específico. El recuento de glóbulos blancos puede elevarse por ejemplo después

de una hemorragia digestiva, de una transfusión de sangre o después de una

cirugía. La neutrofilia es muy limitada como marcador de inflamación

sistémica. El frotis periférico puede evidenciar un conteo de plaquetas bajo y

destrucción de glóbulos rojos. Diferencial sanguíneo con presencia de células

inmaduras.

• Parámetros de coagulación. La activación de la coagulación es un hecho común

en el curso de la sepsis, aumento de dímero D y sobre todo disminución de la

actividad de los anticoagulantes naturales. Con frecuencia se elevan los

productos de degradación de la fibrina, condición que puede estar asociada con

una tendencia al sangrado.

• Diversos estudios han demostrado que los niveles plasmáticos de proteína C

(PC) están disminuidos en los pacientes con sepsis. Se ha demostrado que más

del 85% de los pacientes con sepsis severa (tres o cuatro criterios de SIRS más

uno de disfunción) presentan déficit adquirido de PC y que esta disminución

persiste en el tiempo, por lo que podría transformarse en un marcador útil de

sepsis.

7

• Cultivo de sangre positivo para bacterias. La obtención de hemocultivos antes

de iniciar el tratamiento con antibióticos, son indicaciones para obtener

hemocultivos cualquiera de los criterios que califiquen un paciente con sospecha

de sepsis grave, al igual que la presencia aislada de fiebre, escalofríos,

leucocitosis con desviación a la izquierda, neutropenia o disfunción de órganos

sin otra causa obvia.

• El porcentaje de hemocultivos positivos en pacientes con sepsis grave o shock

séptico es del 30% al 50% y la toma de las muestras antes de iniciar el

tratamiento antibiótico ofrece la mejor oportunidad para identificar el

microorganismo causante; cuando éstas se obtienen después de iniciada la

antibioterapia se puede retrasar o impedir la identificación porque en cuestión de

horas las muestras potenciales se pueden esterilizar. La normas concretas de

extracción de hemocultivos se deben acordar con el laboratorio de Microbiología

de la unidad hospitalaria, habitualmente se recogen de dos a tres hemocultivos

de sangre periférica obtenidos por venopunción lo antes posible desde la

sospecha de sepsis grave y cuando se sospecha de sepsis por catéter puede

resultar útil la obtención de pares de muestras, obtenidas simultáneamente por

venopunción y por extracción a través del catéter sospechoso. Se recomienda:

Incluir en el protocolo de sepsis grave la obligatoriedad de la obtención de

hemocultivos, previa al inicio de la antibioterapia.

Colocar avisos que recuerden la necesidad de obtener hemocultivos, en lugares

próximos a los almacenamientos de antibióticos.

Obtener sólo dos de tres hemocultivos de punciones separadas y sin intervalo

entre extracciones, reduciendo así el retraso hasta el inicio de la antibioterapia.

Realizar por vía percutánea al menos uno de los hemocultivos.

Hacer cultivo de cada uno de los dispositivos de acceso que lleven más de 48

horas.

Cuando la administración precoz de antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta

que el inicio correcto y precoz de la antibioterapia de amplio espectro reduce la

8

mortalidad de los pacientes con sepsis graves o con shock séptico, ésta debe iniciarse en

las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias y en la primera hora si

ingresa directamente en UCI. Aunque los dos focos más frecuentes de sepsis grave y

shock séptico son el pulmonar y el abdominal, se deben considerar los seis más

frecuentes del consenso de definiciones en infección.

La elección del tratamiento antibiótico se debe guiar por la susceptibilidad de los

patógenos probables en la comunidad y en el hospital, así como por las características

individuales del paciente (foco infeccioso, edad, lugar de adquisición de la infección,

etc.) como casi siempre el inicio del tratamiento es empírico mientras se conoce el

microorganismo causal, se debe recurrir a antibióticos de amplio espectro con cobertura

para todos los patógenos probables, incluyendo siempre los microorganismos

Grampositivo y Gramnegativos, revalorando siempre el tratamiento entre las 48 y 72

horas de su inicio.

Posteriormente al identificar al patógeno y su sensibilidad a los antibióticos, se debe

valorar la conveniencia o no de mantener un tratamiento de combinación, frente a la

monoterapia. La reducción de la cobertura antibiótica reduce costos, toxicidad y la

posibilidad del desarrollo de microorganismos resistentes.

Mientras que la duración del tratamiento antibiótico debe ser entre siete y diez días

guiados por la respuesta clínica, las dosis e intervalos de administración se pautarán de

acuerdo a las características farmacocinéticas del fármaco y a las alteraciones

fisiológicas del paciente. Se recomienda:

Establecer en el protocolo de sepsis grave la administración empírica de

antibiótico de amplio espectro en las tres primeras horas cuando el paciente es

atendido inicialmente en urgencias y en la primera hora cuando ingresa

directamente a UCI.

Disponer del suministro de antibióticos de amplio espectro tanto en urgencias

como en UCI, evitando así retrasos.

9

Administrar simultáneamente los antibióticos por varias vías, asegurando la

rapidez en las entradas.

Cubrir microorganismos Grampositivos y Gramnegativos, hasta que se disponga

de los resultados del cultivo. Cuando se trata de pacientes neutropénicos, cubrir

con más de un antibiótico para ambos tipos de gérmenes.

Considerar las características individuales del paciente en lo que respecta a su

infección, procedencia y patrones de resistencia de cada lugar.

Considerar cobertura antibiótica doble frente a Pseudomonas, cuando existe

sospecha clínica de esta bacteria.

Aunque la duración de la terapia debe ser entre siete y diez días, aumentaría en

casos de respuesta lenta, cuando hay focos drenables o en deficiencias

inmunológicas. (KÉITH.2005)

2.2. PREVALENCIA DE SEPSIS.

La sepsis en la actualidad es un problema emergente de salud. Estudios recientes han

revelado que la sepsis severa es responsable de más de 750.000 nuevos casos por año en

Estados Unidos, con tasas del orden de 300/100.000 habitantes, superior a las de la

insuficiencia cardiaca y patologías tan importantes como cáncer de mama, cáncer de

colon y SIDA. En Europa, las cifras son significativas de 50/100.000 habitantes por

año.

La mortalidad atribuible a Sepsis Severa en Europa fue de 135.000casos anuales y

superior a 200.000 casos en USA; ocupando el lugar 11 como causa aislada de muerte,

estimándose que más de 500 pacientes mueren diariamente a consecuencia de esta

enfermedad, convirtiéndose en un significativo desafío en salud pública. (DOUGNAC

et al. 2007)

2.3. INCIDENCIA DE SEPSIS.

La mayor incidencia de sepsis se observa en los extremos etarios de vida, es decir en los

neonatos y lactantes y en los ancianos. Los estudios poblacionales sobre sepsis

realizados hasta la fecha han demostrado que la incidencia de esta enfermedad ha

10

aumentado en los últimos años, la información que existe en el país es escasa. Los

estudios publicados han incidido sólo en bacteriemias o sepsis.

Los adultos mayores son usuarios frecuentes de la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI). Casi el 50% de los pacientes de UCI, en Estados Unidos, son mayores de 65

años; esta situación se ha extendido a otros países y va de la mano con el

envejecimiento poblacional. La edad sería un indicador de menor sobrevida en estos

pacientes.

La sepsis es la vía final común de presentación de las infecciones graves y corresponde

al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), de origen infeccioso, que en

general se asocia con 30% a 50% de mortalidad. La sepsis grave significa que además

hay disfunción de un órgano o anormalidades por hipoperfusión, inducidas por un

cuadro infeccioso. Por otra parte, la incidencia de sepsis es de 2,4 a 3 casos/100

habitantes, pero, en mayores de 85 años, la incidencia aumenta a 26/100, es decir, 10

veces más. En cuanto a las causas, se observó que los adultos mayores tienen mayor

probabilidad de desarrollar infecciones por Gramnegativos; la sepsis fue de origen

respiratorio o genitourinario y la neumonía fue la causa más común de sepsis.

En la actualidad la sepsis grave en el adulto mayor debería constituye un problema de

salud pública y según algunos estudios, la edad constituiría un predictor independiente

de incidencia de sepsis y mortalidad por esta causa. (BRICEÑO.2005)

2.4. HERENCIA. En el país no existen estudios sobre la tendencia a heredar la sepsis, lo único que recoge

la literatura es que el mayor número de casos se observa en el sexo masculino con un

riesgo de 2 a 6 veces mayor si se lo compara con el sexo femenino, seguramente porque

el hombre tiene un solo cromosomas X y la mujer dos cromosomas X. (GARCÍA.2006)

La incidencia es mayor en el hombre siendo máxima en la séptima década de la vida, en

comparación con el sexo femenino. (DOUGNAC.2007)

11

2.4.1. COMPLICACIONES.

Cualquier persona se puede encontrar en situación de riesgo para desarrollar sepsis

como consecuencia de las diversas infecciones que complican el cuadro clínico, como

por ejemplo:

Pielonefritis crónica. Infección de vías urinarias complicada. Las complicaciones más

terribles son la sepsis o infecciones diseminadas por todo el cuerpo, la insuficiencia

renal o incapacidad del riñón para fabricar orina.

Shock séptico. Los ancianos presentan el sistema inmunitario debilitado como

consecuencia de tratamiento con quimioterapias, esteroides para enfermedades

inflamatorias, etc.

Los que reciben tratamientos o técnicas de catéteres intravenosos, drenajes de heridas o

catéteres urinarios.

También se encuentran más predispuestas las personas que desarrollan sepsis debido a

factores genéticos (debido a sus genes).

Las personas que ingresan en el hospital con enfermedades graves presentan mayor

riesgo de desarrollar sepsis debido a la enfermedad subyacente, uso previo de

antibiótico, la presencia de bacterias resistentes a los antibióticos en la unidad

hospitalaria, etc. (NAFEES.2010)

2.4.2. PROGRAMA EDUCATIVO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE SEPSIS.

Los costos generados por la sepsis grave suponen unos 10.000 euros por episodio. Esta

cifra es más baja que la estimada en Estados Unidos (34.000 euros por caso) u otros

países europeos (de 23.000-29.000 euros por caso). Como en otros estudios, en este

trabajo también se observó cómo el costo en los episodios que fallecen (11.199,9 euros)

es superior al de los que no fallecen (9.494,1 euros), posiblemente por la mayor

gravedad que presentan dichos pacientes y al mayor esfuerzo terapéutico que reciben.

12

La sepsis es una enfermedad que cambia la vida del paciente y la de su familia. Es

difícil aceptar que tiene esta enfermedad. El paciente y aquellos que le rodean, pueden

sentir confusión, tristeza o temor. Estos sentimientos son normales. Deben los

médicos, acercarse a los familiares y explicar la situación del paciente, además debería

existir una organización encargada de asesoramiento y orientación de esta enfermedad

y lograr así la reinserción del paciente a la vida familiar después de superado el episodio

de sepsis.

En otros países existen organizaciones encargadas de esta labor, sería bueno que se

establezca como política de estado la ayuda económica y emocional al paciente y

familiares, a partir del cual se conocería el impacto real de esta enfermedad y se

desarrollarían las estrategias para la difusión y diagnóstico. (DELLINGER.2012)

Los protocolos de diagnóstico que permitan evitar la utilización de antibióticos en casos

dudosos, la implantación y el seguimiento de protocolos de limpieza y esterilización del

material de diagnóstico y tratamiento y conseguir un número adecuado de personal

sanitario y una infraestructura suficiente son medios que previenen el sobre crecimiento

y la permanencia de gérmenes patógenos. (ROJAS.2009)

Aunque todas las medidas anteriores son muy importantes, no serán suficientemente

efectivas si no se convence a todo el personal sanitario de que las infecciones

nosocomiales pueden y deben ser evitadas; deben realizarse sesiones periódicas acerca

de las infecciones nosocomiales, cómo se transmiten, y de que medios disponen para

evitarlas, también analizar en sesiones conjuntas con todo el personal sanitario las

infecciones nosocomiales habidas en los últimos 3-6 meses y discutir los posibles

factores epidemiológicos que han podido contribuir a la infección. (VORVICK.2009)

Se ha demostrado que con la terapia inicial empírica y temprana se disminuye la

mortalidad en pacientes con sepsis grave/choque séptico. Aunque la combinación de

antimicrobianos se ha usado comúnmente en sepsis grave y choque séptico bajo las

premisas de cubrir un amplio espectro de microorganismos y las infecciones

polimicrobianas, ejercer sinergismo y reducir la selección de cepas resistentes, diversos

13

estudios han demostrado que la monoterapia - cefalosporinas de tercera o cuarta

generación, carbapenem o imipenem - es tan efectiva, en términos de erradicación del

microorganismo y de mortalidad, como la combinación de un b-lactámico con un

aminoglicósido. Algunos estudios también han demostrado que las penicilinas de

espectro extendido con actividad antipseudomonas como las carboxipenicilinas

(ticarcilina) o las ureidopenicilinas (piperacilina), usadas solas o en combinación con un

inhibidor de las b-lactamasas (clavulanato o tazobactam), son tan efectivas como la

amoxicilina-clavulanato o la clindamicina combinadas con un aminoglicósido como

tratamiento empírico para la infección intraabdominal o la neumonía. (ZIEVE.2009)

Las fluoroquinolonas de primera generación, por otra parte, tienen poca actividad contra

grampositivos y no deben usarse como tratamiento empírico inicial. En la terapia

empírica inicial para sepsis por grampositivos está justificado el uso de glicopéptidos

(vancomicina, teicoplanina), oxazolidinonas (linezolid), o estreptograminas

(quinupristina/dalfopristina), sólo si el paciente presenta hipersensibilidad a los b-

lactámicos o si en la institución o la comunidad se ha documentado resistencia.

(MEDILINEPLUS.2010), (GUANCHE.2009)

Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, puede ser necesario modificar la

terapia empírica inicial en el contexto del espectro antimicrobiano y de la

susceptibilidad del microorganismo aislado. A las 48-72 horas de terapia antimicrobiana

se la debe evaluar con los datos clínicos y microbiológicos, con la meta de usar un

antibiótico específico, potente y que reduzca la toxicidad y los costos. La duración

usual de la terapia es de 7-10 días y debe estar guiada por la respuesta clínica.

(GONZÁLEZ.2006)

14

DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVE.

ANTIBIÓTICO. El antibiótico es una sustancia química producida por un ser vivo o

derivado sintético, que matan bacterias (bactericidas) y previenen la división células

(bacteriostáticos). En la práctica es capaz de erradicar una infección.

ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO. La terminología Farmacológica la define

como el poder que posee un medicamento para eliminar una amplia variedad de

bacterias ya sean bacterias Grampositivas y Gramnegativas.

APNEA. Viene definida por el cese completo de la señal respiratoria (medida por

termistor, cánula nasal o neumotacógrafo) de al menos 10 segundos de duración.

ATROSFOCOS. Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc., oportuno de acuerdo a los

trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.

BACTEREMIA. Presencia de bacterias viables en la sangre sin respuesta clínica.

BETALACTAMASA. Es una enzima producida por algunas bacterias y es responsable

por la resistencia que presentan a la acción de los antibióticos betalactámicos como las

penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos.

BLEE ó ESBL. Son betalactamasas de espectro extendido y es sensible al ácido

clavulánico y su diagnóstico se demuestra mediante la sinergia entre el clavulánico y

una cefalosporina de tercera generación como la cefotaxima, cuando el halo de

inhibición en la zona de los dos compuestos es sensiblemente mayor donde sólo se

encuentra la cefalosporina.

DISTRESS. De la palabra inglesa distress que significa angustia, tiene como definición

técnica el estado adverso en una variedad de respuestas (fisiológicas, psicológicas y de

comportamiento) que incapacita a un animal para adaptarse.

15

ESCLEREDEMA. Que afecta a cuello, espalda y parte superior de los brazos.

HEMOCULTIVO. El cultivo microbiológico de la sangre; es un método diagnóstico

para detectar infecciones que transmiten a través del torrente sanguíneo bacteriemias o

septicemias.

INFECCIÓN. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la

presencia de microorganismos a la invasión por ellos a un tejido normalmente estéril

del huésped.

INFECCIONES NOSOCOMIALES. Son infecciones secundarias que son contraídas

como resultado de un tratamiento médico, también se las conoce como infecciones

adquiridas en hospitales. Se manifiesta dentro de las 48 horas de tratamiento médico.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS. Son grupos de medicamentos que actúan

de manera reversible o irreversible que inhiben muchas de las enzimas betalactamasas

bacterianas. Carecen de actividad antimicrobiana intrínseca, por lo que se administra en

conjunto con los antibióticos betalactámicos, reduciendo la acción que le confiere

resistencia a ciertas bacterias en contra de estos antibióticos. Los inhibidores usados en

clínica médica son el clavulanato se combina con amoxacilina, ampicilina o con

ticarcilina, el sulbactam combinada con la cefoperazona y el tazobactam combinada con

la piperacilina.

KPC. Es la Klebsiella Pneumoniae resistente a carbapenemes o productora de

carbapenemasas. Resistente a casi todos los antibióticos disponibles, con altas tasas de

morbimoralidad.

LETARGÍA. Síntoma de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o tóxicas,

caracterizado por un estado de somnolencia profunda y prolongada.

PATÓGENOS. El agente patógeno es toda aquella entidad biológica capaz de producir

enfermedad o daño en la biología de un huésped.

16

PIODERMITIS. Se define como piodermias a un grupo de infecciones cutáneas

producidas principalmente por Staphylococcus aureus y Streptococo B hemolítico, ya

sea cada una como agente causante único o como ocurre con frecuencia, que se

encuentren asociadas.

PLÁSMIDO. Son fragmentos extracromosómicos de ácido nucleído (ADN o ARN)

que aparecen en el citoplasma de los procariotas, de tamaño variable aunque menor que

el cromosoma bacteriano. El tipo de genes que aportan los plásmidos es variado,

aportan ventajas adaptativas a las bacterias que los porta; genes de resistencia a

antibióticos, genes de producción de sustancias tóxicas para otras bacterias o genes que

codifican enzimas útiles para degradar sustancias químicas.

PLEOCÍTOSIS. Término que describe una elevada cantidad de células, en el caso que

nos atañe, se trataría de un líquido articular con muchas células de tipo inflamatorio.

RESISTENCIA. La probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es

de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

SENSIBILIDAD. Cuando existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso

de un tratamiento a la dosis habitual.

SEPSIS. La enfermedad en la sangre, cuya causa no siempre es posible determinar.

SHOCK SÉPTICO. La Sepsis Severa con persistencia de más de una hora de

hipoperfusión o hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y que

requiere el uso de inotrópicos.

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN DE MULTIPLES ÓRGANOS. Es la falla de dos o

más órganos en un paciente críticamente enfermo en el cual la hemostasia no puede ser

mantenida sin una intervención intensiva y cuya mortalidad está por encima del 50%.

17

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS). Respuesta

inflamatoria sistémica a diversos agentes clínicos graves. La respuesta se manifiesta

por dos o más de las siguientes condiciones: temperatura mayor a 37ºC o menor a 36ºC;

frecuencia cardiaca mayor de 160 latidos por minuto; frecuencia respiratoria mayor de

40 por minuto; recuento leucocitario anormal para la edad del recién nacido:

leucocitosis o leucopenia; conteo de células inmaduras mayor al 10% del total de

leucocitos.

Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina o MRSA. Es una cepa de la bacteria

Staphylococcus aureus que se ha vuelto resistente a varios antibióticos.

TAQUIPNEA. Respiración rápida.

18

3. MATERIALES Y MÉTODOS.

3.1. MATERIALES. 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.

El estudio se realizó en el departamento de Microbiología del Hospital San Francisco de

la ciudad de Guayaquil.

3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN.

El periodo de la investigación fue desde noviembre 2011 - abril 2012.

3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS.

3.1.3.1. Talento Humano.

Maestrante: Dra. Q.F. Ana Guapisaca Ocaña

Tutor: Dr. Ángel Ortiz Araúz M.Sc.

Auxiliar de enfermería: Maribel Pacheco

Pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Francisco, ciudad de

Guayaquil

3.1.3.2. Recursos físicos.

Recurso de oficina

Computadora: DELL

Impresora: Lexmark X2670

500 Hojas de papel bond, A4 de 75 gr.

Cartucho LEXMARK #14 negro y #15 color

Caja de CD (#25)

Bolígrafos y lápices grasos

Historias clínicas

Ficha datos

Hoja de resultados.

Datos estadísticos.

Software de diagnóstico: DataLab y Microgen 19

Recursos de laboratorio

Departamento de Microbiología

604 frascos de bact/alert

170 cajas monopetri de agar Mueller Hinton

60 cajas monopetri de agar chocolate

60 Cajas monopetri de agar Sangre de cordero al 5 %

50 Cajas monopetri de agar Mac. Conckey

1 Caja de 60 microwell test trip microgen GnA+B-ID System (Tests bioquímicas)

3 Cajas de discos de sensibilidad

2 Incubadoras marca MERMERT a 35ºC

Refrigeradora Electrolux

Jarra Gaspak

Reactivos Microgen (Kova´s, VP1, VP2 y TDA)

Vortex

Turbidimetro (concentración 0.5 escala Mc Farland)

Funda de solución salina estéril (500 ml)

Pipeta automática de 100 ul

Asas de plástico calibradas 0.001 ml

Paneles para grampositivo y gramnegativos

Aceite mineral (3 gotas por pocillo)

Tirillas de reactivo de oxidasa

Frasco de reactivo para catalasa

Sachet de anaerobiosis

Agares y Cepas controles certificadas por MEDIBAC.

3.1.4. UNIVERSO.

El universo estuvo conformado por 302 pacientes que ingresaron al Hospital San

Francisco a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

3.1.5. MUESTRA.

La muestra quedó conformada por 43 pacientes con diagnóstico de sepsis que

ingresaron al hospital a UCI.

20

3.2. MÉTODOS.

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN.

Es un diseño exploratorio, descriptivo que se lo realizó en base a historias clínicas,

análisis de laboratorio, entrevistas y autorización de la gerencia hospitalaria para

elaborar los datos necesarios de la investigación. (Anexo 1)

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.

El diseño de la investigación es no experimental.

3.2.3. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó un estudio descriptivo, las historias clínicas del Servicio de Unidad de

Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, período noviembre 2011 - abril 2012,

utilizando el software Datalab. Se utilizó hoja de recolección de datos. (Anexo2)

3.2.4. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.

Las muestras de sangre se obtuvieron antes de la administración de antibióticos. Y antes

del alza de temperatura, ya que es el momento en que hay mayor número de bacterias

circulando.

Debido a que esta alza no puede predecirse, se recomendó obtener los hemocultivos de

rutina de distintos sitios de punción con al menos una hora de diferencia. Las defensas

normales toman más o menos 30 minutos en eliminar las bacterias de la circulación; por

lo tanto, los hemocultivos positivos tomados en estas condiciones tienden a indicar una

septicemia verdadera más que un episodio aislado de bacteremia.

Se limpió el sitio de la zona a puncionar con torundas estériles impregnadas con yodo,

povidine o alcohol etílico y dejar que se seque. El sitio de la punción no fue palpado

después de la desinfección, conservando las normas de bioseguridad.

21

3.2.5. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN.

Primero, se desinfectó el tapón del frasco de hemocultivo marca Bact/alert con alcohol

yodado o povidine y luego se inoculó la muestra obtenida por punción venosa con un

volumen de sangre de 10 ml aproximadamente.

Los hemocultivos fueron seriados (2 frascos) en: sepsis aguda, meningitis bacteriana,

artritis o neumonía bacteriana. En fiebres de origen desconocido, se obtuvo 2

hemocultivos seriados y otros 2 a las 24 – 36 horas después.

En episodio febril agudo, que requerían antibioterapia inmediata, se tomó 2

hemocultivos de distintos brazos (aerobio y anaerobio), Si estos fueron negativos a las

24 horas de incubación, se solicitó un par adicional de hemocultivos.

Segundo, de la misma punción realizada para los hemocultivos, con la punta de la

jeringuilla se coloca una gota en 2 láminas portaobjeto, la una fue derivada al Sistema

Nacional de erradicación de la Malaria (SNEM) y la otra se le realizó el Gram directo.

3.2.6. PRINCIPIO DE LA PRUEBA.

El sistema de detección microbiana Bact/alert utiliza un sensor colorimétrico para

detectar la presencia y producción de dióxido de carbono disuelto en el medio de

cultivo. Si la muestra examinada contiene microorganismos se produce el dióxido de

carbono, procedente de la metabolización de los sustratos del medio de cultivo. El

sensor es permeable al gas, situado en el fondo del frasco de cultivo, cambia de color,

pasando de azul verdoso a amarillo y anaranjado.

3.2.7. PROCEDIMIENTO.

El frasco de hemocultivo debidamente registrado con un código de identificación del

paciente (código de barra) se procedió a guardarlo en una incubadora a 35ºC y se realizó

pases sucesivos en agar chocolate, agar sangre de cordero al 5% y agar Mac Conckey

(agares certificados por MEDIBAC. Inc.). (Anexo 3)

22

Los hemocultivos positivos se procedieron a realizar la Tinción de Gram (Anexo 4). El

material aspirado, independientemente del resultado obtenido por la tinción de Gram,

se subcultivó en distintos medios y se esperó las 24 horas, hasta que transcurrió los 7

días y al no haber crecimiento bacteriano se reportó como negativo.

Se empleó el programa Microgen A+B, para la identificación con paneles de los

microorganismos GramNegativo. (Anexo 5)

De acuerdo a la reacción con la oxidasa. (Anexo 6)

Oxidasa negativa GNA.

Una vez preparado el inóculo que consiste en una colonia aislada y 3 ml de

solución salina alcanzando la concentración 0.5 escala Mc Farland en el

Turbidimetro.

Colocar 100 ul de esta suspensión en cada pocillo.

Pocillos 1 (Lysine), 2 (Ornithine), 3 (H2S) y 9 (Urease) colocar una gota de

aceite mineral para producir ambiente de anaerobiosis.

Incubar a 35 – 37 °C por 18 – 24 horas.

En el pocillo 8: INDOL, adicionar 2 gotas del reactivo de Kovac´s, leer después

de 60 segundos.

Pocillo 10: VP, colocar 1 gota del reactivo VP1 y del reactivo VP2. Leer a

después de 15-30 minutos.

Pocillo 12: TDA, poner una gota del reactivo TDA y leer después de 60

segundos.

Una vez cumplido el tiempo de lectura y por los cambios de color producidos se

procede a comparar con la tabla del Anexo 7, estableciendo reacciones positivas y

negativas, las mismas que se registran en la cartilla de reportes de paneles (Anexo 8).

Para realizar la identificación del agente causal se procedió de la siguiente manera:

23

Se marcó la positividad de las raciones de acuerdo al index de reacciones, estos valores

fueron registrados en el software Microgen TM GnA+B-ID System para identificar el

germen aislado.

En el caso de los GramPositivos, después de 24 horas de incubación en agar bipetri

chocolate más Mc. Conckey se observó el crecimiento microbiano:

Morfología. Las colonias blancas y otras de color crema-dorado con el tiempo fueron

desarrollando un halo betahemolítico transparente alrededor de las colonias, para su

identificación se procedió a realizar las siguientes pruebas.

Tinción de Gram. La presencia de colonias en forma de racimos o sarcina de color

violeta o morado denominándolos Cocos GramPositivos.

Pruebas Bioquímicas:

Catalasa, para diferenciar los estafilococos con reacción positivas de los estreptococos

con reacción negativa.

Coagulasa, diferencia los Staphylococcus aureus, reacción positiva de los

Staphylococcus epidermidis con reacción negativa.

Fermentación del manitol salado, los Staphylococcus aureus dan reacción positiva y

los Staphylococcus epidermidis negativa. (Anexo 9)

Los antibiogramas se los realizó con agar Mueller Hinton certificado por laboratorio

MEDIBAC. Inc., a partir de unas colonias aisladas para determinar la sensibilidad del

microorganismo, se suspendió en solución salina para alcanzar la escala 0.5 de Mc

Farland, se procedió a estriar las 3 a 4 cajas de Mueller para colocar los discos de

sensibilidad que generalmente oscila de 12 a 15 discos y se colocó en la incubadora y se

esperó 24 horas para observar los halos de sensibilidad que serán medidos con una regla

graduada de decima en decima para determinar el grado de sensibilidad, de acuerdo a

24

los puntos de corte establecidos por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

(Anexo 10)

Se registró en el informe preliminar de los hemocultivos cada 24 horas, donde constó a

parte de los datos del paciente, el crecimiento microbiano, la morfología del

microorganismo, la tinción de Gram, pruebas presuntivas rápidas y la sensibilidad en

cuanto se la obtuvo.

Una vez concluido el período de incubación establecido se procedió a dar un informe de

los resultados de los hemocultivos, los mismos que se observaron a través del Datalab

en los pisos de la unidad hospitalaria. Se indicó el crecimiento de los microorganismos

en el medio de cultivo, la identificación y las pruebas de sensibilidad por los métodos

estándares.

Los microorganismos considerados contaminantes se identificaron a nivel de género.

En caso de no haber desarrollo bacteriano se procedió a reportarlo como negativo a los

7 días de incubación.

El laboratorio de Microbiología cuenta con un Manual de Bioseguridad actualizado y el

protocolo de procedimiento con la metodología para los hemocultivos. (Anexo 11)

Se envió las cepas aisladas al laboratorio de referencia (Laboratorio Medibac, Inc.) para

la confirmación de las mismas.

Los datos obtenidos se presentaron en tablas, para su análisis, se utilizaron frecuencias

relativas (%) y se aplicó la prueba del Chi-Cuadrado (X2), demostrando la

independencia de las variables aplicadas.

25

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

El estudio prospectivo abarca el periodo del 1 de noviembre del 2011 hasta el 30 de

abril del 2012 y se basó en la información contenida en las historias clínicas del

departamento de Laboratorio Clínico, utilizando el software de diagnóstico DataLab del

Hospital San Francisco de la ciudad de Guayaquil.

4.1. PREVALENCIA DE CASOS DE SEPSIS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI) DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE

GUAYAQUIL, NOV. 2011 – ABRIL 2012.

Cuadro N°1. Prevalencia de casos de sepsis.

Casos N° %

C.sepsis 259 85.79

posit.sepsis 43 14.24

total 302 100 Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco.

Análisis y Discusión:

Del total de casos de sepsis en UCI para el presente estudio fueron 302 (100%) casos,

de los cuales 259 (85.79%) correspondió a los pacientes en los que no se logró aislar

gérmenes patógenos por ser pacientes remitidos de otra unidad hospitalaria y

manipulados por multiantibioterapia y se recuperó 43 (14.24%) cepas.

En nuestro país no existen registros actuales de prevalencia de sepsis en las diversas

Unidades de Cuidados Intensivos y existe un hermetismo a la información, lo único que

fue reportado como la tercera causa de muerte en el país, de acuerdo al INEC.2010; por

lo tanto no se puede establecer un comparativo local.

Durante los 6 meses del estudio se reportó 14.24% de casos positivos de sepsis si se

compara con LIMA, que reporta el 48.6 % con diagnóstico de sepis anual, según 26

LINÁN.2008; en el presente caso la proporción semestral fue de 2 a 1, guardando

relación.

Gráfico N°1. Prevalencia casos de sepsis.

4.2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE SEPSIS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI) DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE

GUAYAQUIL. NOV. 2011- ABRIL 2012.

Cuadro N° 2. Distribución de Casos de sepsis en UCI por meses.

Casos sepsis C. positivos

Mes N° % N° % Nov.11 36 11.92 8 18.6 Dic.11 53 17.55 8 18.6 Enero.12 53 17.55 6 13.96 Feb.12 41 13.58 7 16.28 Marz.12 66 21.85 6 13.96 Ab.12 53 17.55 8 18.6 total 302 100 43 100

Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco

27


En la presente tabla se demostró que, de los 302(100%) casos con diagnóstico de sepsis,

43 fueron positivos y se aislaron en los siguientes meses: noviembre y diciembre-2011 y

enero-2012 con 8 (18.6%) casos respectivamente, bajo en los mes de enero y marzo-

2012 con 6 (13.96%) casos positivos, subiendo a 7 (16%) casos en febrero-2012

De acuerdo al estudio realizado los meses que más casos positivos presentaron fueron

los meses de noviembre y diciembre-2011 y abril-2012, seguramente porque son los

meses del cambio estacionario y afectó a los pacientes de tercera edad; guardando

relación con BRICEÑO.2005, indicando que casi el 50% de los pacientes de UCI de

U.S.A. son mayores de 65 años y va de la mano con el envejecimiento poblacional.

Indicando que el estudio realizado estuvo dentro de los parámetros internacionales.

Gráfico N°2. Distribución de casos de sepsis por mes.

28

4.3. AISLAMIENTO DE GÉRMENES EN PACIENTES CON SEPSIS.

Cuadro N°3. Aislamiento de gérmenes en pacientes con sepsis.

Germen patógeno N° % GramNegativos 17 39.53 GramPositivos 21 48.84 Levaduras 5 11.63 total 43 100



Según los registros estadísticos de los 43(100%) aislamientos de gérmenes patógenos

las 21 (48.84%) cepas corresponde a los GramPositivos, seguido de 17 (39.53%) cepas

GramNegativas y 5 (11.63%) levaduras.

Los patógenos aislados en la unidad hospitalaria difieren con lo expuesto por

CABRERA.2008, indicando que los gérmenes patógenos más frecuentes son los

GramNegativos, en el presente estudio fueron los GramPositivos, seguido muy de cerca

por los GramNegativos y en último lugar las levaduras; seguramente por ser un país en

vía de desarrollo, no se controla los gérmenes contaminantes de los patógenos clínico.

Gráfico N°3. Aislamiento e identificación de microorganismos causantes de sepsis.

29

4.4. ETIOLOGÍA DE LOS GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON

SEPSIS.

Cuadro N° 4. Etiología de los gérmenes patógenos en pacientes con sepsis.

Germen N° % E. coli 3 6.98 K. pneumoniae 2 4.65 KPC 6 13.95 BLEE 6 13.95 S. aureus 9 20.93 MRSA 2 4.65 BLAC+ 5 11.63 S. epidermidis 5 11.63 cándida spp 5 11.63 Total 43 100.00



Los registros de gérmenes patógenos en los pacientes con diagnóstico de sepsis de UCI

durante el periodo nov. 2011 – abril 2012 fueron de 43 (100%), distribuidos de la

siguiente manera: 9(20.93%) cepas Staphylococcus aureus, 5(11.63%) BLAC+ y

2(4.65%) MRSA, y Staphylococcus epidermidis 5 (11.63%) correspondientes a los

GramPositivos. 6(13.95%) BLEE y KPC respectivamente, 3 (6.98%) E. coli,

pertenecientes a los GramNegativos. Y 5 (11.63%) al género Cándida spp.

Los Staphylococcus aureus con 20.93% son los causantes del mayor número de

casos de sepsis seguidos por los GramNegativos como son las cepas BLEE y KPC con

13.95% respectivamente. Cumpliéndose lo manifestado por GOMEZ.2009, los

indicadores epidemiológicos para las UCIS de los Países Sudamericanos por su

permanencia prolongada en la unidad hospitalaria, provocan debilitamiento en el

sistema inmunitario.

30

Gráfico N°4. Distribución de casos de sepsis por mes.

4.5. INCIDENCIA DE SEPSIS EN UCI DE ACUERDO A LOS GRUPOS

ETAREOS.

Cuadro N°5. Determinación porcentual de los casos positivos de sepsis (UCI), de

acuerdo a los grupos etareos atendidos en Hospital San Francisco. noviembre 2011

– abril-2012

Grupo etareo

Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril N° % N° % N° % N° % N° % N° %

< 20 0 0 2 25 0 0 0 0 1 17 1 12.5 21-30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12.5 31-40 1 12.5 1 13 0 0 0 0 0 0 2 25 41-50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51-60 2 25 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 61-70 3 37.5 0 0 2 33 3 43 2 33 0 0 71-80 2 25 0 0 2 33 3 43 2 33 2 25 > 81 0 0 5 63 2 33 1 14 0 0 2 25 total 8 100 8 100 6 100 7 100 6 100 8 100


31


La mayoría de los pacientes de UCI con diagnóstico de sepsis fueron registrados en los

meses de noviembre, diciembre del 2011 y abril del 2012 con 8 (100%) casos, que se

distribuyen de acuerdo a las edades de la siguiente manera: noviembre con 3 (37.5%)

pacientes de edades comprendidas de 61-70 años, seguido de 2 (25%) pacientes de

edades de 51-60 y 71-80 años respectivamente y 1 (25%) paciente dentro del grupo de

31-40 años. diciembre con 5 (63%) casos de edades comprendidas de más de 81 años, 2

(25%) menores a 20 años y 1 (13%) de 31-40 años; y abril con (25%) los grupos etareos

de 31-40, 71-80 y más de 81 años. Seguidamente del mes de febrero con 7 (100%)

casos de sepsis, distribuidos 3 (43%) entre las edades de 61-70 y 71-80 y 1(14%) con

más de 81. Finalmente los meses de enero y marzo con 6(100%) pacientes

respectivamente, con 2 (33.33%) para las edades de 61-70, 71-80 y más 81 años

respectivamente para enero. En marzo la distribución fue dada por 2 (33.33%) para las

edades 61-70 y 71-80 años; 1 (17%) caso de 51-60 años y 1 (17%) para menores de 20

años respectivamente.

La mayor incidencia se encontró en los grupos etareos extremos, especialmente en los

de más de 80 años, lo que guarda relación con lo expuesto por DOUGNAC.2007, que

la incidencia es mayor en pacientes con más de siete décadas de vida, los ancianos

presentan el sistema inmunitario debilitado como consecuencia de las diversas

tratamientos con multiantibioterapias, esteroides para enfermedades inflamatorias, etc.

32

Gráfico N°5. Incidencia de casos de sepsis por mes.

4.6. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS DE ACUERDO AL SEXO.

Cuadro N°6. Pacientes con diagnóstico de sepsis de acuerdo al sexo.

SEXO N° % FEMENINO 30 69.77 MASCULINO 13 30.23 Total 43 100.00



El número total de pacientes con diagnóstico de sepsis fue de 43 (100%), 30 (69.77%)

corresponde al sexo femenino y el 13 (30.23%) al sexo masculino.

De acuerdo a GARCÍA.2006, el número de casos se manifestó en el sexo masculino

con un riesgo de 2 a 6 veces mayor si se lo compara con el sexo femenino, para el

presente estudio la relación fue un masculino por cada 3 femeninos, demostrando que

la sepsis es independiente del sexo del paciente.

33

Gráfico N°6. Distribución de casos de sepsis de acuerdo al sexo.

4.7. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON SEPSIS EN

UCI.

Cuadro N°7. Evolución hospitalaria de casos de sepsis en UCI.

Evolución hospitalaria N° % Abandono tratamiento 1 2.32 Traslado otro hospital 1 2.32 Falleció 40 93.02 Alta 1 2.32 total 43 99.98



El promedio de estancia hospitalaria fue de 2 días como mínimo y máximo 10 días. Del

total de casos positivos para sepsis 43 (100%), 40 (93.02%) pacientes fallecieron, el

1(2.32%) correspondio al alta, traslado a otra unidad hospitalaria y abandono del

tratamiento, respectivamente.

34

El número de fallecidos fue alto coincidiendo con lo reportado con DOUGNAC, et

al.2007, indicando que la mortalidad en Europa fue de 135.000 anuales y superior a

200.000 casos en U.S.A., ubicandode en el 11 lugar como causa de muerte, en el pais se

reporta como tercera causa de muerte y para el presente estudio 40 (93.20%) en seis

meses fallecieron por sepsis. Indicando que los casos de sepsis van en aumento

independiente del germen que los produjo.

Gráfico N°7. Evolución hospitalaria de casos de sepsis en UCI.

35

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

5.1. CONCLUSIONES.

1. Del total de 302 (100%) casos de sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivo

durante el estudio se aislaron 43 (14.24%) gérmenes patógenos, que

correspondió al porcentaje de prevalencia de sepsis.

2. Los aislamientos de patógenos Grampositivos fue de 21 (48.84%) cepas, 17

(39.53%) cepas Gramnegativas y 5 (11.63%) levaduras.

3. Dentro de los gérmenes GramPositivos, los más frecuentes fueron 9 (20.39%)

Staphylococcus aureu, 5(11.63%) BLAC+ y 2(4.65%) MRSA, y 5(11.63%)

Staphylococcus epidermidis.

4. Los GramNegativos representados por las cepas BLEE Y KPC con el 13.95%

respectivamente, E. Coli 3 (6.98%) cepas y Klebsiella pneumoniae 2 (4.65%)

cepas.

5. La incidencia de los casos de sepsis fue mayor en los meses noviembre,

diciembre-2011 y abril-2012 con 8 (18.60%) casos respectivamente y con el

grupo etareo de más de 80 años.

6. El muestreo estuvo conformado por ambos sexos 43 (100%), 30 (69.77%)

correspondió al sexo femenino y el 13 (30.23%) al sexo masculino.

7. De acuerdo a la evolución hospitalaria se registró 43 (99.98%), de los cuales 40

(93.02%) fallecidos, la mayoría de fallecidos son del sexo femenino (70%)

producida por Staphylococcus aureus, 16 (76.19%).

8. Los pacientes con diagnóstico de sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI) durante el periodo de noviembre 2011 – abril 2012 se identificó y

36

recuperó con mayor frecuencia los microorganismos Grampositivos con

variaciones que corrobora la hipótesis planteada para este estudio.

5.2. RECOMENDACIONES.

1. Establecer protocolo ajustado a las Normas Estandarizadas por la Clinical and

Laboratory Standards Institute (CLSI) y el Ministerio de Salud Pública,

respetando las normas de bioseguridad para la recolección de las muestras de

sangre de los hemocultivos, como para el tratamiento de los pacientes con

sepsis, ya que, no hay documento alguno que establezca los procedimientos a

seguir.

2. Establecer un programa de control y prevención de sepsis ya que la enfermedad

debería ser considerada como política de estado, ayudar económica y

emocionalmente al paciente y familiares, desarrollando estrategias para la

difusión y el diagnóstico.

3. Los protocolos de diagnósticos microbiológicos no están actualizados se siguen

realizando pruebas fenotípicas como son las macroscópicas de las colonias,

características tintoriales y pruebas bioquímicas. Un avance importante fue la

automatización de estas pruebas permitiendo un diagnóstico más rápido. Sin

embargo, a pesar de los avances, estas tecnologías aún requieren de tiempos de

incubación que pueden tomar varias horas y con un alto costo asociado. Se

propone aplicar la Espectrometría de Masas, que es una técnica analítica que

consiste en la ionización química de los compuestos para generar moléculas

cargadas y la determinación de la relación masa-carga. Estas formas

moleculares pueden ser utilizadas para identificación rápida de colonias aisladas.

37

6. BIBLIOGRAFÍA.

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4(1)8-220. http://www.ferato.com/wiki/index.php/Sepsis.

40

mailto:[email protected]

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Sepsis

ANEXOS

41

ANEXO 1

Guayaquil, julio 2011 Sra. Dra. Martha Salvador Gerente general Hospital San Francisco Ciudad. De mis consideraciones: Estimada doctora el motivo de la presente es para solicitar se me permita realizar el Anteproyecto de tesis requisito para el grado de Magister en Bioquímica Clínica con el tema “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA EL AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO 2011” Para lo cual necesito su autorización, para revisión de las carpetas de los pacientes con diagnóstico de sepsis, toma de la muestra en hemocultivos bact/alert y su procesamiento en el Laboratorio de Microbiología. Permitiéndome la aplicación de nuevas metodologías para optimizar y lograr resultados confiables y en menor tiempo, contribuyendo a la prevención y disminución de casos de sepsis. Comprometiéndome una vez finalizado el estudio presentar el informe correspondiente para fortalecer la capacidad de prestación de servicio en cuanto a la confirmación del diagnóstico de laboratorio en este tipo de casos y la calidad de servicio que se oferta. Atentamente, Dra. Ana Guapisaca Ocaña Dep. Microbiología

42

ANEXO 2

Datos estadísticos de sepsis en UCI. Hospital San Francisco, Ciudad de Guayaquil, Noviembre 2011- Abril 2012

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN

1 60531 22 negativo negativo





6 60723 73 BGN positivo negativo E. coli Falleció


8 60901 73 CGP positivo negativo St. Epiderm Falleció










18 61210 69 CGP positivo negativo St. aureus Falleció








26 61360 57 BGN K.pneumoniae Falleció/ BLEE

27 61406 68 BGN K.pneumoniae falleció KPC


29 61469 35 CGP positivo St.aureus Falleció


43


31 61519 62

CGP positivo St.aureus Falleció

32 11270035 59 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC










42 620056 93

negativo negativo

43 62056 15 BGN positivo K.pneumoniae Falleció

44 62170 19 Negativo negativo










54 12130017 38 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ MSR





59 12170044 84 CGP positivo negativo St.epidermidis Abandonó terapia










44










77 12240020 92 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció





82 12280010 81 BGN positivo E. coli Falleció

























45







112 1180041 75 CGP positivo St.epidermidis Falleció

































46





148 2030018 71 CGP positivo St.epidermidis Traslado

149 2030014 67 CGP positivo St.epidermidis Alta















164 2110035 64 BGN positivo E. coli Falleció

165 2110038 73 CGP positivo St.aureus Falleció/BLAC+






171 2130056 86 CGP positivo negativo St.aureus Falleció








179 2220026 64 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ BLAC+


181 2280068 73 CGP positivo negativo St.aureus Falleció/ BLAC+


47




































217 3200007 59 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ BLEE




48

















236 3270061 74 CGP positivo negativo St.aureus Falleció/ MRSA


















254 4010040 45 negativo negativo negativo negativo





49








































50








51

ANEXO 3

SANGRE

Frasco de hemocultivo

Agar chocolateAgar sangre cordero

Agar Mac ConkeyPositivo

Negativo

Pruebas bioquímicas

Autoscan-4

Antibiograma

Resultados18 – 24h

35ºC

18 – 24h

Inspeccióndiaria


Agar Mac Conkey

T. Gram

TURBIDEZ

HEMÓLISIS

CAMBIO DE COLOR

35ºC

3 díasAgar chocolate

Agar sangre corderoAgar Mac Conkey

Positivo


Antibiograma

ResultadosAutoscan-4

Negativo

T. Gram

18 – 24h

35ºC




Antibiograma


Negativo

T. Gram

18 – 24h

35ºC7 días




Antibiograma


Negativo

T. Gram

18 – 24h

35ºC10 días

ELIMINAR FRASCO

PROCEDIMIENTO DE HEMOCULTIVO (BacT/ALERT)

52

ANEXO 4 TINCIÓN DE GRAM

Fuente: Posted on 15 de mayo de 2013 by Adrián Contreras Garrido

53

http://seramix.blogs.uv.es/2013/05/15/tinciones-diferenciales-tincion-de-gram/

http://seramix.blogs.uv.es/author/aconga/

ANEXO 5

.

54

ANEXO 6

55

ANEXO 7

56

ANEXO 8

57

ANEXO 9

PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA IDENTIFICACIÓN DE COCOS GRAMPOSITIVOS

Test. Catalasa. Fundamento. La catalasa es una enzima que descompone el peróxido de hidrogeno en agua y oxigeno cuando se agrega una pequeña cantidad de microorganismo, el producto gaseoso es consecuencia de la actividad enzimática. Técnica. Una gota de agua oxigenada al 30% en la placa portaobjeto y con la asa en punta se coloca una colonia de la cepa en estudio y se observa: Si hay burbujeo es positivo, caso contrario se considera negativo. Catalasa (+): Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomona spp. Catalasa (-): Streptococcus spp. Test Coagulasa. Fundamento. Se utiliza para diferenciar al Staphylococcus aureus del Staphylococcus coagulasa negativa, produce dos formas de coagulasa la una es coagulasa ligada (placa) y la otra libre (tubo). Prueba del tubo. Se utiliza plasma (500 ul) más una colonia de Staphylococcus a investigar (coco Grampositivo, catalasa positivo), se incuba a 36°C por 1h30. Si es negativo se continúa la incubación por 18 horas más. En caso de ser positivo, el suero se coagulara y se trata de un S. aureus. Si es negativo, el plasma permanece líquido, indica que se trata de un S. epidermidis. Agar Manitol salado. Fundamento. Es un medio selectivo debido a su alta concentración salina y diferencial, utilizado para el aislamiento de estafilococos. El manitol es el hidrato de carbono fermentable, el cloruro de sodio que se encuentra en alta concentración es el agente selectivo que inhibe el desarrollo de la flora acompañante y el rojo fenol es el indicador de pH. Los estafilococos coagulasa positiva hidrolizan el manito acidificando el medio; las colonias aparecen rodeadas de una zona amarilla brillante. Los estafilococos coagulasa negativa, presentan colonias rodeadas de una zona roja o púrpura.

58

ANEXO 10

Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility

Testing; Twenty-First Informational Supplement (CLSI)

59

ANEXO 11

HOSPITAL “SAN FRANCISCO” PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO

“DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA”

1. FASE PRE-ANALÍTICA. 1.1. DATOS DEL PACIENTE.

NOMBRE: ……………………………… EDAD: ………… PISO: ……… CÓDIGO: ……… FECHA: …….. HORA: …………. PROCESADO POR: …..………. MÉDICO SOLICITANTE: …..

1.2. EXAMEN SOLICITADO. HEMOCULTIVO: ……………………… HORA DE LA SIEMBRA: ……

2. FASE ANALÍTICA. 2.1. REPORTE PRELIMINAR. 2.1.1. TINCIONES:……………………………………………………………. 2.1.1.1. T. GRAM:…………………………………………………………… 2.1.1.2. T. GOTA GRUESA (SNEM)………………………………………..

2.2. CRECIMIENTO MICROBIANO. 2.2.1. OBSERVACIÓN.

1 DÍA: 2 DÍAS: 3 DÍAS: 4 DIAS: 5 DÍAS: 6 DÍAS: 7 DÍAS:

2.2.2. SE PROCEDE A RESEMBRAR CADA 24 HORAS EN AGARES CHOCOLATE, SANGRE DE CORDERO AL 5% Y MC. CONCKEY.

2.2.3. SI NO HAY CRECIMIENTO DURANTE LOS 7 DÍAS SE REPORTAR NEGATIVO A LOS 7 DÍAS DE INCUBACIÓN.

2.2.4. EN CASO DE CRECIMIENTO MICROBIANO SE REALIZAR LA IDENTIFICACIÓN MICROBIANA CON REACTIVOS MICROGEN.

2.2.5. SE REALIZA LOS ANTIIOGRAMAS MANUALMENTE Y LOS PUNTOS DE CORTE BASADOS EN CLSI 2012.

3. FASE POST-ANALÍTICA. 3.1. UNA VEZ OBTENIDO LOS RESULTADOS COLORIMÉTRICOS SE

INGRESA LA INFORMACIÓN AL SOFTWARE MICROGEN Y SE OBTIENE LA IDENTIFICACIÓN MICROBIANA.

3.2. PARA CONFIRMACIÓN DE CEPAS AISLADAS, SE DERIVA AL LABORATORIO DE REFERENCIA (MEDIBAC. INC.)

3.3. SE VALIDA Y SE ENVIA RESULTADOS A UCI.

60

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