Universidad de Aquino - Monografia

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UNIVERSIDAD DE AQUINOBOLIVIA

Rodrigo César Alves de Almeida

Hemotórax por TraumaTorácico

Santa Cruz de la Sierra

Abril de 2012



Rodrigo César Alves de Almeida

Hemotórax por Trauma

Torácico

Trabajo de Conclusión de

Clase Práctica

Dra. Montero Alcaraz

Maria Lourdes

Santa Cruz de la Sierra

Abril de 2012



"Maestro no es que siempreenseña, pero sí, que de repente

aprende."João Guimarães Rosa

"No te enojes porque no puedeshacer los demás como te gustaría

que fueran, porque usted mismono se puede convertirse en lo que

gustaría ser."Thomas Kempis

Lista de ilustraciones

Página

Figura 1 – Vista de un Hemotórax.



Figura 2 – Tomografía que demuestra un Hemotórax masivo.

Figura 3 – Taponamiento Cardiaco.

Figura 4 –

Figura 5 –

Figura 6 –

Figura 7 –

Figura 8 –

Sumario

Página

Introducción………………………………………………...……

Metodología………………………………………………………

Capitulo 1 – ¿Qué es?………………………………………….

Capitulo 2 – Causas…………………………………………….

Capitulo 3 – Signos y Síntomas y el Diagnóstico…….......Capitulo 4 – Exámenes Complementares.………………….



Capítulo 5 – Diagnóstico Diferencial……………………..….

Capítulo 6 – Tratamiento……………………………………....

Capítul6.1 – Drenaje Torácico………………………………..

Capítul6.2 – Exploración Quirúrgica………………………...

Capítul6.3 – Coágulos Retenidos y Hemotórax Residual.

Capítulo7 – Seguimiento………………………………………

Resultados y Recomendaciones………………………...…..

Consideraciones finales……………………………………….

Referencias Bibliográficas…………………………………….

Introducción

Algunos autores limitan la definición de hemotórax a

las colecciones con un hematocrito superior al 50%, pero esta

distinción no es unánime.

La causa más común del hemotórax es un traumatismo

torácico (penetrante o cerrado), pero este cambio puede ser secundario

a diversas causas traumáticas o incluso ocurrir espontáneamente.

Los daños y problemas que este tipo de trauma

producen, además de su diagnostico, tratamiento y problemas adjuntos



a él, van a ser mencionados en el transcurrir del apartado, adonde

cada uno de estos van a ser mencionados y esclarecidos según la

situación que lo a presente.

Metodología

Para que este trabajo pódese levar al cabo, todos los

datos y informaciones recaudadas fueron provenientes de archivos deinternet y de libros.

En el transcurso de este proyecto los datos

provenientes de internet pasaron por una selección por cual la base de

la pesquisa fueron las causas y los problemas relacionados con un

trauma que genera un Hemotórax.

Los datos provenientes de los libros por su vez se

refieren a la importancia del diagnostico exacto y preciso de la lesión,



además de su tratamiento y posibles complicaciones en el transcurso

de este.

Por lo general la base principal de datos se proviene

del internet.

En el proceso de todo lo trabajo el foco principal en

base al tiempo se debió a la pesquisa de los datos e procesamiento de

estos, lo resto del tiempo gasto se debió a la formulación y

implementación del trabajo además de los arreglos finales en este.

Objetivo General

El objetivo general en este trabajo es demonstrar al

lector la importancia de conocer las alteraciones y problemas que el

Hemotórax pueden proporcionar al paciente a corto y longo plazo.

Objetivos Específicos



En específico los objetivos presentados en el trabajo

son, determinar al lector el conocimiento básico para diagnosticar el

hemotórax, conocer sus consecuencias y su tratamiento, visando de la

mejor manera la curación del paciente.

Capítulo 1 – ¿Qué es?

El hemotórax se define como la acumulación de

sangre en la cavidad pleural, pudendo ser de poca cuantidad o hasta

mismo de una acumulación elevada de hasta 1500 ml de sangre, como

resultado de las lesiones del parénquima pulmonar, los vasos de la

pared torácica o grandes vasos como la aorta, la arteria subclavia, la

arteria pulmonar o el corazón.

Según su clasificación el hemotórax se divide en 2

grupos: que son los Hemotórax y los Hemotórax masivos, siendo los

más peligrosos.



Es un problema común y, en la mayoría de los casos,

está relacionada con un traumatismo torácico.

1 – Vista de un Hemotórax.

Capítulo 2 – Causas.

La causa más común del hemotórax es un traumatismotorácico, pero no necesariamente solo en este caso, también puede

ocurrir en pacientes que presentan:

-Defectos de la coagulación

-Traumatismo torácico

-Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar)

-El cáncer de pulmón o pleura

-Traumatismo torácico penetrante



-La colocación de un catéter venoso central

-Cirugía torácica o del corazón

-Tuberculosis.

Todos los factores que conllevan a un hemotórax

tienen como un foco en común siempre una lesión, que de un medio o

de otro al final del proceso van a producir una acumulación de sangre

en el espacio entre la pared torácica y los pulmones.

Capítulo 3 – Signos y Síntomas y el Diagnóstico.

Las manifestaciones clínicas del hemotórax varían de

acuerdo con el mecanismo etiológico.

La presentación de los pacientes con hemotórax

traumático depende de la cantidad de pérdida de sangre, esta pérdida

de velocidad, la existencia y gravedad de las enfermedades

pulmonares preexistentes, la naturaleza y el alcance de las lesiones

asociadas, y el mecanismo real de la lesión.

El hemotórax debido a un traumatismo torácico cerrado

es rara vez un hallazgo aislado y, a menudo asociada con las lesiones

pulmonares de la pared torácica (por ejemplo, tórax volante, contusión

pulmonar, neumotórax, etc.)

Las lesiones producidas por heridas de las arterias

mamarias internas o intercostales pueden resultar en hemotórax

acompañado de importantes cambios hemodinámicos.

Las colecciones cuando muy grandes también pueden

comprimir el pulmón ipsilateral y causar disnea, taquipnea y en algunos

casos la hipoxia.

Algunos pacientes pueden desarrollar hemotórax

varias horas o incluso días después del trauma (hemotórax tardío).

En la exploración el paciente puede observar

toracoalgia respiratoria dependiente, inestabilidad torácica, crepitación



subcutánea, que subyace a la densidad del fluido a la percusión y una

disminución o ausencia de ruidos respiratorios en la región afectada.

Preferiblemente, la prueba se debe hacer con el

paciente de pie.

Una hemorragia de 400-500 ml puede ser capaz de

borrar el ángulo costo frénico.

El hemotórax asociado con trauma penetrante de tórax

suele ser resultado de una laceración directa de un vaso sanguíneo,

pero uno siempre debe considerar la posibilidad de lesiones a otras

estructuras intra-torácicas - incluyendo el corazón.

La presencia de hemotórax asociado con lesión

diafragmática debe plantear la sospecha de una fuente de hemorragia

intra-abdominal.

Las manifestaciones de hemotórax traumático varian en función de la

etiología.

La hemorragia de las estructuras intra-torácicas pueden

producir profundos cambios hemodinámicos y síntomas de shock (por

ejemplo, la ruptura de los aneurismas de la aorta torácica, las

malformaciones arteriovenosas o adherencias pleurales).

En general, las hemorragias ocultas suelen estar relacionados con la

anti coagulación o tumores metastásicos.

En estos casos, el sangrado puede ser lento,

produciendo pocos cambios.

El examen físico puede revelar cambios similares a los

encontrados en otros casos de derrame pleural. El hemotórax asociado

con el infarto pulmonar es a menudo precedido por signos clínicos

compatibles con trombo embolismo pulmonar.

Capítulo 4 – Exámenes Complementares.



Además de la clínica básica, el diagnostico del

Hemotórax se puede conseguir con la ayuda de los siguientes

exámenes:

La radiografía de tórax (de pie, si es posible) es

generalmente el primer examen en la evaluación de un paciente con

hemotórax.

El aspecto es esencialmente similar a la observada en

pacientes con cualquier otro tipo de derrame pleural.

Los pacientes pueden presentar hemotórax trauma

contuso asociado a fracturas costales, neumotórax o el agrandamiento

del mediastino superior.

La supresión del ángulo costo-frénico se produce en el

volumen sistólico, con más de 400 - 500 ml.

La evaluación radiográfica de la presencia y tamaño del

hemotórax es mucho más difícil de conseguir en el paciente endecubito

dorsal, en efecto, puede generar borramiento de las colecciones de

hasta 1000 ml.

La tomografía computarizada (TC) debe ser utilizado

como un método complementario a la radiografía en pacientes

estabilizados.

La ecografía tiene un papel de apoyo y de baja

importancia en la evaluación complementaria del paciente con

hemotórax.



2- Tomografía que demuestra un Hemotórax masivo.

Capítulo 5 – Diagnóstico Diferencial.

El diagnóstico diferencial en este tipo de lesión no hace

mucha dificultad, ya que en esta situación los factores determinantes

para la lesión se correlacionan básicamente con traumas, pero se

mismo así aun haber dudas en el diagnostico, la enfermedades que se

puedan relacionar y confundir es: el Taponamiento cardiaco, que tiene

como diferencia principal él no borramiento del ángulo costo frénico, y

algún otro tipo de acumulación de liquido en la cavidad torácica, comoes el caso de exudados inflamatorios, que como diferencia principal

van a presentar fiebre además de signos de shock séptico se esté se

encuentra en un estado muy grave.

3 – Taponamiento Cardiaco

Capítulo 6 – Tratamiento.

Evidentemente, el protocolo ATLS inicial se ajustará a

los pacientes de trauma. La estabilización hemodinámica es también

una prioridad en los pacientes con hemotórax atraumático, pero esta

discusión está fuera del alcance de este artículo.

La aspiración con aguja de un hemotórax no puede ser

utilizado como tratamiento definitivo.



La punción es útil en el diagnóstico de algunos casos

de hemotórax atraumático, especialmente aquellos relacionados con

los implantes metastásicos neoplásicos.

A pesar de la punción ser útil en estos casos, el

abordaje terapéutico no debe diferir de la utilizada para los pacientes

con hemotórax debido a otras causas.

La aspiración con aguja no debe realizarse en

pacientes con trastornos de la coagulación, y, aunque no está

contraindicado, un tubo de tórax debe hacerse con extremo cuidado.

Siempre que sea posible, la coagulación se debe

restaurar los niveles normales antes de realizar el procedimiento.

6.1 – Drenaje Torácico.

El drenaje torácico en sello de agua en 6° y 7° espacio

intercostal en la línea axilar posterior, es el tratamiento inicial

recomendado en la mayoría de los casos de hemotórax.

En los adultos o los pacientes mayores de 12 años de

edad se dan los tubos de grueso calibre (por ejemplo, 36 - 42F) para

prevenir la oclusión.

En los niños pequeños, se pueden utilizar tubos de

tórax de 24 - 34F.

Después del procedimiento, uno debe realizar un

control de rayos X para identificar la posición de la tubería, la

eliminación del hemitórax y otros posibles cambios que se oculta por la

colección.

Si el drenaje es incompleta, se puede considerar la

colocación de un segundo drenaje (esta vez utiliza preferiblemente de

vídeo toracoscopia).

Los pacientes con hemoneumotórax deben recibir dos

desagües - el tubo para drenar el neumotórax se debe colocar más alta

y anterior.



Cada día, el drenaje debe ser inspeccionado y

registrado el volumen.

El drenaje se puede eliminar con seguridad cuando el

volumen drenado es inferior a 100 ml en 24 horas.

El tratamiento antibiótico iniciado antes del

procedimiento, debe mantenerse durante sólo 48 horas - excepto en

los casos en que existan otras indicaciones para su mantenimiento.

6.2 – Exploración Quirúrgica.

La toracotomía es el procedimiento de elección en

pacientes con hemotórax masivo o sangrado persistente.

En determinados casos (por ejemplo, los pacientes

hemodinámicamente estables), el procedimiento se puede realizar

utilizando videotoracoscopia (TSVA).

En hemotórax atraumático, la patología torácica debe

ser corregida quirúrgicamente siempre que sea posible.

Los pacientes que presentan hemotórax asociado con

el trauma cardiaco, traqueo bronquial y / o grandes vasos deben ser

sometidos a toracotomía convencional de inmediato.

En la mayoría de los pacientes la víctima del trauma,



con una indicación de toracotomía por hemotórax, el sangrado se

origina en un vaso en la pared torácica (por ejemplo, las arterias

mamarias o intercostales) y su control no ofrece ninguna dificultad.

Después de la ligadura de los vasos sangrantes y la

limpieza de la cavidad torácica, estos últimos deberían ser evaluados

por completo.

Es posible que necesite para aplanar los bordes o

estabilizar las fracturas inestables de costillas, evitando un mayor daño

a los pulmones u otras estructuras adyacentes.

Recuerde que los pacientes con lesiones por debajo del

nivel de los pezones y por encima del ombligo se pueden presentar

lesiones tanto torácica y abdominal.

6.3 – Coágulos Retenidos y Hemotórax Residual.

La retención de los coágulos se define como las

colecciones no drenados con un volumen superior a 500 ml conforme

la tomografía o la opacificación de un tercio o más de las radiografías

de tórax en pacientes previamente sometidos a drenaje torácico en el

sello de agua.

Alrededor del 20% de los pacientes sometidos al

drenaje torácico evolucionan con coágulos.

Existe cierta controversia respecto a la gestión más

adecuada de los pacientes con coágulos retenidos: las opiniones van

desde la observación expectante hasta el drenaje adicional o incluso la

exploración quirúrgica.

Muchos centros especializados ahora recomiendan la

realización de un TSVA 7- 8 días después de la lesión inicial, cuando

los coágulos retenidos son aspirados.

La instilación de la inyección de agentes trombolíticos (por ejemplo,

250 000 UI de estreptoquinasa o Uroquinasa 100.000 UI en 100 ml de

solución salina) es defendido por algunos autores en el tratamiento del

hemotórax residual.



Capítulo7 – Seguimiento.

Aproximadamente el 70-80% de los pacientes conhemotórax traumático puede ser tratada con éxito mediante drenaje

torácico sólo en el sello de agua. En general, se recomienda realizar

una o dos radiografías de seguimiento en 7-14 días.

La necesidad de seguimiento radiográfico u otro

tratamiento serán determinados por la presencia de otros cambios

intratorácicos o aparición de nuevos signos o síntomas.

Conclusión:

Hemotórax es un evento común. La morbilidad y la mortalidad se

relaciona con la naturaleza y gravedad de trauma o lesión en la base y

la aparición de complicaciones. Afortunadamente, el pronóstico es

bueno en la mayoría de los casos, si se diagnostica y se trata

adecuadamente.



Bibliografia

1. http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?

libdocid=15027&ReturnCatID=1793#PACIENTE

2. http://pozemedicale.org/Portugal/Doencas_respiratorias

/Hemotorax-fotos.html

3. http://www.saddleback.edu/alfa/n172/maintainchesttube

.aspx

http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?libdocid=15027&ReturnCatID=1793#PACIENTE


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http://www.saddleback.edu/alfa/n172/maintainchesttube.aspx










4. http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/hemotor

ax.htm

5. http://www.edward.org/body.cfm?

id=553&action=detail&aearticleid=100008&aeproductid=adam2004_10

2&aeprojecttypeidurl=apt_7

6. Libro – Trauma Toracico.


http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/hemotorax.htm


http://www.edward.org/body.cfm?id=553&action=detail&aearticleid=100008&aeproductid=adam2004_102&aeprojecttypeidurl=apt_7








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