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Universidad de Ciencias Médicas Holguín Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Cuello Clínica Estomatológica Docente “26 de Julio”. Banes. Holguín 2021 Título: Afecciones pulpares y periapicales agudas en la atención estomatológica de urgencias. Banes. 2017. Autor: Dra. Annalie Ávila Reyes. Tutor: Dr. David Vázquez Isla. Asesor: Dra. Susel Remedios Batista. Trabajo de terminación para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral
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Universidad de Ciencias Médicas Holguín
Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Cuello
Clínica Estomatológica Docente “26 de Julio”. Banes.
Holguín 2021
Título: Afecciones pulpares y periapicales agudas en la
atención estomatológica de urgencias. Banes. 2017.
Autor: Dra. Annalie Ávila Reyes.
Tutor: Dr. David Vázquez Isla.
Asesor: Dra. Susel Remedios Batista.
Trabajo de terminación para optar por el Título de Especialista
de Primer Grado en Estomatología General Integral
Universidad de Ciencias Médicas Holguín
Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales Cuello
Clínica Estomatológica Docente “26 de Julio”. Banes.
Holguín 2021
Título: Afecciones pulpares y periapicales agudas en la atención
estomatológica de urgencias. Banes. 2017.
Autor: Dra. Annalie Ávila Reyes.
Residente de Estomatología General Integral.
Tutor: Dr. David Vázquez Isla.
Máster en Salud Bucal Comunitaria. Especialista de Segundo Grado
en Estomatología General Integral. Profesor Asistente. Investigador
agregado.
Tutor: Dra. Susel Remedios Batista.
Máster en Urgencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en
Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral. Profesor Auxiliar.
Trabajo de terminación para optar por el Título de Especialista de
Primer Grado en Estomatología General Integral
PENSAMIENTO
Solo es útil, el conocimiento que nos hace mejores.
Sócrates
DEDICATORIA
A Dios por estar siempre presente en mi vida y ser inseparable en los momentos
de alegría, tristezas, victorias y derrotas, éxitos y fracasos además de conducirme
por el camino de la paz, respeto y sinceridad.
A mis padres, suegros y esposo por ser ejemplos de trabajo, fortaleza y superación
además por ayudarme a seguir cumpliendo mis metas y sueños.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por estar siempre guiando mis pasos y dando la inteligencia y sabiduría
necesaria para mi vida.
Mi sincero agradecimiento a todos los profesores que en forma desinteresada me
impartieron sus conocimientos a lo largo de mi formación profesional contribuyendo
al logro de este objetivo.
A mi tutor Dr. David Vázquez Isla por su gran dedicación, entusiasmo y paciencia
por revisar el trabajo, así como los valiosos aportes en mejora del mismo.
A mi nana hermosa Dra. Susel Remedios Batista por su apoyo, comprensión y ser
ejemplo a seguir para mi vida.
Al Dr. Julio Armando Sánchez Delgado por su apoyo y ayuda.
Hago extensivo mi gratitud, a todos mis amigos y compañeros de estudios que de
una u otra forma han motivado y contribuido a mi formación.
ÍNDICE
Índice
Resumen
Introducción ..................................................................................................... 1
Objetivo ........................................................................................................... 9
Marco Teórico.................................................................................................10
Método ...........................................................................................................33
Análisis y Discusión de los Resultados .............................................................46
Conclusiones ..................................................................................................59
Recomendaciones………………………………………………………………………60
Referencias Bibliográficas ...............................................................................61
Anexos
RESUMEN
Resumen
Introducción: La mayoría de las urgencias en servicios estomatológicos se deben a
enfermedades pulpares y periapicales. Objetivo: caracterizar las afecciones
pulpares y periapicales agudas presentes en los pacientes que reciben atención
estomatológica de urgencia. Método: se realizó un estudio descriptivo transversal
en pacientes diagnosticados con afecciones pulpares y periapicales agudas
atendidos en la Clínica Estomatológica 26 de Julio del municipio Banes, Provincia
Holguín, en el periodo agosto a diciembre del 2017. El universo estuvo constituido
por 195 pacientes. Las variables empleadas fueron: edad, sexo, causas de las
afecciones, tratamientos previos recibidos, grupos dentarios más afectados y
conducta terapéutica aplicada. Resultados: el grupo etario entre 34 a 49 años con
40,5 % y el sexo femenino (56,9 %) fueron los más afectados. La caries dental fue
la causa más frecuente con 54,9 %. El tratamiento previo que prevaleció fue las
obturaciones permanentes (40,0 %), seguido del sellado temporal (26,2 %). El
grupo dentario más afectado fue los molares (39,4%). Predominaron los estados
pulpares reversibles con un 42,0 %, siendo la pulpitis transitoria la entidad más
frecuente (24, 2%). En el 82,6 % de los casos se estableció una conducta
terapéutica correcta. Conclusiones: Las patologías pulpares y periapicales agudas
predominaron en el grupo etario de 34 a 49 años. El sexo femenino estuvo más
afectado. Los procesos pulpares agudos reversibles predominaron, siendo la
pulpitis transitoria la entidad más frecuente. La causa principal fue la caries dental.
Los procesos pulpares predominaron en molares y los periapicales en incisivos. La
conducta terapéutica correcta prevaleció.
Palabras clave: pulpa dental, caries dental, enfermedades de la pulpa dental,
pulpitis, periodontitis periapical, enfermedades periapicales, recubrimiento de la
pulpa dental, pulpotomía, pulpectomía
INTRODUCCIÓN
1
INTRODUCCIÓN
En Cuba, existe un programa de atención estomatológica integral a la población,
donde se controlan todas las actividades que tratan las afecciones bucales y las
causas que la provocan, con énfasis en la promoción y prevención de las mismas. 1
En nuestro sistema de salud el tratamiento de las urgencias está priorizado. Se le
debe brindar una atención inmediata a los pacientes que a ella acuden, ya que
muchas afecciones, además de producir dolor y molestias, pueden llegar a
convertirse en complicaciones que afecten el estado de salud general. 2
La mayoría de las urgencias en servicios estomatológicos se deben a
enfermedades pulpares y periapicales producidas por complicaciones de la caries
dental, a pesar de las medidas profilácticas preventivas y curativas en función de
esta enfermedad, se mantienen como el problema de salud bucal, que más afecta
a los seres humanos, con una prevalencia promedio del 95 %, en el que influyen,
los diferentes campos de la salud con sus determinantes.1
En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan en la clínica son
debidos a enfermedades que afectan a la pulpa y al periápice. Debido a las diversas
causas que producen una afección pulpar y periapical, el proceso patogénico
básico que se desarrolla es el de la respuesta inflamatoria. La pulpa reacciona y
origina una pulpitis, inflamación que ocurre como respuesta a mecanismos directos
e inmunitarios. 3
La pulpa es un tejido conjuntivo especializado laxo, de consistencia gelatinosa,
ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por dentina y cemento. Este
tejido responde a cualquier agresión por medio de una respuesta inflamatoria, la
cual adquiere una característica especial en la pulpa al estar confinada a una
cavidad de paredes mineralizadas y con irrigación sanguínea terminal. 4
Contiene una serie de elementos de tipo vascular, linfático, nervioso y componentes
celulares indiferenciados con una alta capacidad de regeneración. Sin embargo,
existen procesos bacterianos o traumáticos que pueden provocar reacciones, que
van desde una hiperemia hasta una respuesta pulpar inflamatoria, que evoluciona
2
de un estado reversible a irreversible y que en la literatura son definidas como
pulpitis. 5
La pulpitis es la inflamación de la pulpa dentaria provocada por estímulos nocivos,
típicamente debida a caries avanzadas, acumulación de daño pulpar menor por
arreglos previos grandes, un arreglo inefectivo o traumatismos. 6,7
Puede clasificarse como: pulpitis reversible y pulpitis irreversible. La pulpitis
reversible es una enfermedad inflamatoria leve a moderada de la pulpa causada
por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado no
inflamatorio después de retirado el estímulo.
Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, trombosis,
aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema, ruptura de los
vasos y hemorragia local. El dolor se caracteriza por ser localizado, agudo, que
cede después de retirar el estímulo doloroso.8
En respuesta a los diferentes agentes agresores, la pulpa ante una agresión
inicialmente adopta una respuesta aguda la cual procura su conservación que, en
caso de no ser resuelta, se convierte en una resistencia crónica que termina en un
proceso de necrosis pulpar.5
La pulpitis puede provocar necrosis por presión. El dolor puede ser espontáneo o
en respuesta a la estimulación, en particular por calor o frío. En ambos casos, dura
un minuto o más. Una vez que la pulpa se necrosa, el dolor se acaba (en horas o
semanas). Posteriormente, aparece la inflamación periapical (periodontitis apical) o
un absceso. 6
Las enfermedades periapicales agudas son entidades inflamatorias de los tejidos
que rodean a los dientes, principalmente en la región apical. Cuando la enfermedad
pulpar no es atendida a tiempo o de forma adecuada, se extiende a lo largo del
conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen apical, y causan
respuestas inflamatorias rápidas, pérdida de hueso, movilidad dental y en
ocasiones formación de trayecto fistuloso.9
3
Después de una caries sin tratar o una pulpitis, puede aparecer un absceso
periapical. El diente es exquisitamente sensible a la percusión y a la masticación.
Los abscesos pueden dirigirse hacia el interior de la boca y finalmente drenar, o
pueden provocar una celulitis.
Los traumatismos de los dientes pueden dañar la pulpa. El daño puede
manifestarse rápidamente después de la lesión o hasta varias décadas más tarde.6
El tejido pulpar no experimenta una extinción o muerte repentina, sino que sucumbe
paulatinamente. La evolución de las condiciones pulpares se puede clasificar según
como se manifiesta el dolor en cada una de las etapas, es decir, en la pulpitis
reversible, pulpitis transicional, pulpitis irreversible y en la pulpa necrótica y su
relación con las posibilidades de tratamiento de cada etapa. 10
Es necesario conocer las diferentes patologías pulpares, desde las características
clínicas que son particulares en los pacientes, de cada una de ellas. La prevalencia
que presentan en la población, es de especial interés porque la observación
científica ayuda a orientar estrategias de salud que respondan a la situación
actual.11
De acuerdo con la clasificación establecida por la Asociación Americana de
Endodoncia (AAE) en el 2009, las enfermedades pulpares y periapicales se basan
para su correcto diagnóstico en las evidencias histológicas, complementadas con
los hallazgos clínicos y radiográficos.12
Resulta más objetivo y confiable, analizar la sintomatología referida al dolor que
expresa la evolución pulpar y establecer un diagnóstico certero que permita
determinar el tipo de tratamiento, sobre todo si se toma en cuenta que el dolor buco
facial es un problema de salud pública muy importante. 7,8
El profesional deberá buscar la correlación de la sintomatología dolorosa con otros
aspectos clínicos, o lo que podría representar lo más aproximadamente posible el
estado fisiopatológico de la pulpa y los tejidos periapicales; de manera que esto
contribuya a un perfecto diagnóstico y señalar la terapéutica ideal de preservación
de la vitalidad de la pulpa o no.12
4
El dolor es el síntoma más frecuente de las enfermedades pulpares y periapicales
y probablemente el principal motivo de consulta en las urgencias estomatológicas,
específicamente el dolor pulpar.2
La International Association for Study of Pain (IASP) define al dolor como una
experiencia sensorial y emocional no grata, relacionada o no con el daño existente
o potencial de los tejidos o definido en función de dicho daño. Se distingue entre
dolor agudo y crónico. 13
El agudo se manifiesta en cuanto se activan las estructuras nociceptivas y la
consecuente vía neural aferente al sistema nervioso central. Su fin resulta biológico
protector, al exteriorizar al paciente que un proceso patológico tiene lugar en su
organismo, advirtiéndole a encontrar asistencia médica, para comprobar su causa
y comenzar un tratamiento13, 10
Los dolores agudos provenientes de estructuras dentarias o de sus tejidos
adyacentes como el dolor pulpar que por sus características clínicas (mal
localizado, difuso y referido), es similar al dolor visceral, resulta equívoco el intento
de asimilarlo como generado a partir de nociceptores, exclusivos de estructuras
somáticas.14
El dolor pulpar se presenta desde una sensibilidad ligeramente aumentada a
cambios de temperatura intraoral, hasta dolor muy intenso, casi insoportable,
generalmente viene en forma de ataques a menudo provocados por alimentos fríos
o calientes.
Una vez retirado el estímulo, el dolor persiste por lapsos de tiempo muy variados.
Se describe como profundo, sordo y pulsátil, este último se da por el aumento de
presión sobre la pulpa inflamada.15
El origen de este dolor, en la mayoría de los casos, es debido al daño estructural
de los dientes que, por su rica inervación y gran dotación nociceptiva, son
responsables de una llamativa sintomatología que requiere, en la mayoría de las
ocasiones, atención profesional inmediata por la grave invalidez que ocasiona.16
5
Los dientes son una fuente de dolor y mecanosensibilidad de umbral bajo. El
contacto ligero, soplos de aire, o algún estímulo débil aplicado en la dentina
expuesta provocan un dolor dental agudo, profundo y molesto. En el 60 % de los
casos el paciente no puede localizar el origen del dolor y suele referirse a “dolor de
diente”.15
El dolor de origen dental constituye una entidad de importancia propia. Los datos
epidemiológicos de este tipo de dolor varían mucho en dependencia de la población
estudiada, donde destaca la alta prevalencia que supone en la población general,
no en vano representa el motivo de consulta más frecuente de urgencia
estomatológica, tanto en los servicios de urgencias extrahospitalarios, como
hospitalarios.16
Las caries causan dolor cuando la lesión se extiende a través del esmalte dentro
de la dentina. En general, aparece después de la estimulación por frío, calor,
comidas o bebidas dulces, o el cepillado; estos estímulos hacen que el líquido se
mueva a lo largo de los túbulos de la dentina para inducir una respuesta en la
pulpa.6
Además de ser el factor etiológico número uno en la incidencia de la enfermedad
pulpar, siguiéndoles los traumatismos dentarios, los cuales han aumentado con
mayor frecuencia y tienden a convertirse en el factor etiológico número uno en el
futuro.17, 18
El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulpares y periapicales agudas
supone un verdadero reto durante la práctica clínica, con frecuencia la causa de la
molestia es evidente, pero en ocasiones se presentan situaciones que ponen a
prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clínico por muy experimentado que
éste sea, lo que provoca, en un momento dado, no lograr un diagnóstico preciso.3
Es relevante reconocer estas patologías pulpares y periapicales que se han
convertido en la causa más frecuente en consulta odontológica, y que pueden llegar
a generar consultas no programadas, lo cual congestiona los servicios de salud.
6
Identificar las mismas es un desafío durante la atención clínica odontológica y a su
vez le permite al odontólogo poner en práctica sus conocimientos, habilidades y
destrezas, para dar inicio a la resolución de estas, de una forma eficaz, oportuna y
humanizada.5
En el Siglo I cuando se trabajaba empíricamente para aliviar el dolor, se utilizaban
diferentes técnicas como fueron la cauterización, la aplicación de arsénicos y los
drenajes, las cuales se perfeccionaron con el tiempo.
En 1890 se evidenció la presencia de bacterias en los conductos, que en la
actualidad se considera es el factor etiológico principal de las enfermedades
pulpares y periapicales.
Comienza entonces una nueva etapa, donde se incrementa el uso de diferentes
medicamentos muy cáusticos, la llamada época de la terapia medicamentosa que
se extendió por casi un siglo. Un salto importante lo constituyó la aparición de los
rayos X, que mejoró notablemente la calidad del diagnóstico y tratamiento de las
patologías pulpares y periapicales. 19
Es importante determinar si la patología es reversible o no para poder elegir la
realización de un tratamiento conservador o de un tratamiento parcial donde sea
necesaria la extirpación parcial de la pulpa, o un tratamiento radical donde es
necesaria su extirpación total. 20
En Cuba, el mantenimiento de la salud del hombre es una de las tareas más
importantes a llevar a cabo por el Sistema Nacional de Salud Pública. Nuestro país
es uno de los pocos en el mundo que ha puesto a disposición de su población una
serie de recursos humanos y materiales para satisfacer las necesidades de
atención estomatológica, siempre crecientes. 21
En los últimos años, se ha dado una extraordinaria importancia a la prevención de
enfermedades, no solo de aquellas causantes de la muerte, sino también de las
que representan una amenaza para el bienestar, entre estas, la caries dental.3
7
La prevención y tratamiento oportuno de la caries dental pudiera ser una vía
efectiva para evitar las posteriores consecuencias para la salud bucal, tales como
las enfermedades pulpares. La vigilancia del estado de la salud bucal es un método
de observación y control dinámico de las personas sanas y enfermas que padecen
determinadas afecciones. 22
Es, asimismo, un complejo de medidas educativas, preventivas, diagnósticas y
terapéuticas, dirigidas a detectar las formas precoces de las enfermedades,
estudiar y eliminar las causas que favorecen o determinan su origen, y así contribuir
a disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria.
Conocer la forma en que se presentan las patologías pulpares y periapicales
agudas, así como las características de los pacientes, contribuiría, sin dudas a su
mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento. 3
El sistema de salud cubano, único por sus características, permite la práctica
masiva de los tratamientos preventivos y curativos de las enfermedades pulpares y
periapicales, por los estomatólogos generales básicos y por los especialistas de
Estomatología General Integral.
En la medida en que sean capaces de reducir el número de extracciones dentarias,
los programas de atención estomatológica cubanos aumentarán en calidad, por lo
que se hace necesaria la actualización de los profesionales, así como la unificación
de criterios para enfrentar las situaciones clínicas que se presenten.23
En el municipio Banes no existen investigaciones sobre las patologías pulpares y
periapicales agudas, aspecto que motivó la realización del presente estudio.
La Clínica Estomatológica 26 de julio, presta servicios estomatológicos a una
población de aproximadamente 24 820 habitantes, distribuidos en zona rural y
urbana. La cifra de pacientes mayores de 18 años constituye el 79.9% de población
con 19 835 habitantes.
Esta investigación, permitió obtener una información científica actualizada sobre el
comportamiento clínico de los pacientes con este problema para su salud
8
bucodental. Las variables clínicas epidemiológicas que fueron estudiadas aportaron
las particularidades de estas patologías en la población atendida en esta institución.
Problema Científico
¿Cuál será el comportamiento de las afecciones pulpares y periapicales agudas en
los pacientes atendidos en la Clínica Estomatológica 26 de julio del municipio de
Banes?
La novedad científica consistió en obtener un material científico que caracterizó a
los pacientes con afecciones pulpares y periapicales agudas desde el punto de vista
clínico y epidemiológico. Esto contribuyó a ampliar la información científica
disponible en el país y la región holguinera. Además, reveló aspectos teóricos y
prácticos acerca del enfoque clínico terapéutico de este grupo de afecciones
bucodentarias.
El aporte teórico radicó en la información confiable y precisa mediante el método
clínico epidemiológico, que sirve de material de consulta sobre las afecciones
pulpares y periapicales agudas más frecuentes y sus causas en los pacientes
estudiados, así como de los tratamientos más oportunos y conservadores.
Aporte práctico. En el orden científico caracterizó a la población afectada con
patologías pulpares y periapicales agudas de la localidad, y sus principales factores
etiológicos. En el orden económico contribuyó a una mejor atención estomatológica
para los pacientes con los recursos actuales disponibles para los diferentes
tratamientos. Así como en el aspecto social favoreció la labor educativa para la
prevención de estas afecciones y conservación de la integridad dentaria.
9
OBJETIVO
Caracterizar las afecciones pulpares y periapicales agudas presentes en los
pacientes que reciben atención estomatológica de urgencia.
10
MARCO TEÓRICO
Las urgencias endodónticas implican una diversidad de trastornos pulpares y
periapicales que presentan un amplio rango de síntomas, pero de forma general se
caracterizan por el dolor agudo, espontáneo, con o sin edema de tejidos blandos,
acompañado o no de sintomatología general, que obliga al paciente a buscar alivio
en los momentos menos propicios.24
El estudio de las enfermedades pulpares proporciona al estomatólogo general
integral una base científica para el diagnóstico y tratamiento de las mismas, así
como instrumento evaluativo tanto para el éxito como para el fracaso.
Actualmente, gran parte de los tratamientos que se realizan en clínica se deben a
condiciones patológicas que afectan la pulpa dentaria. Aunque la pulpa dental
comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su
localización la dota de especialización. 25
A nivel mundial, los diagnósticos pulpares más frecuentemente hallados
corresponden a las pulpitis agudas. Entre los países pueden existir diferentes
variaciones en las que influyen factores como: el sistema de salud existente, la
cultura, los hábitos de alimentación, la economía y el medio ambiente.26, 27
La prevención, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del complejo
dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen por objetivo mantener la
integridad pulpar y la conservación de los dientes.
Entre la dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a través de este, la pulpa
puede afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden
considerarse tejidos interconectados que comparten una función importante en la
biología y fisiopatología dentaria; a esta unión se le ha denominado complejo
dentino-pulpar.23
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno
inextensible como es la dentina, con una circulación sanguínea terminal y con una
zona de acceso circulatorio –periápice– de pequeño calibre. Todo ello, hace que la
11
capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones
que pueda sufrir.28
Está constituida por un tejido conectivo especializado laxo responsable de la
neoformación de la dentina en la pared de la cámara pulpar. Ubicado al interior de
una pieza dental formada por fibras colágenas, reticulares y elásticas, fibras
nerviosas, abundantes vasos sanguíneos y sustancia intercelular.29 La distribución
de las células y fibras varían con la edad, en los dientes más viejos la cámara pulpar
está reducida.30
Las células de tejido conectivo de la pulpa constituyen células poco diferenciadas
(pulpoblastos). A causa de estímulos exógenos pueden convertirse en
odontoblastos formadores de tejido duro o pasar a fibroblastos que producen
fibrodentina. Se diferencia entre pulpa coronaria y pulpa radicular en el conducto
radicular.
La pulpa coronaria consiste en tejido conectivo en forma de un entramado laxo en
el que se encuentran alojados vasos sanguíneos y fibras nerviosas. Estos llegan a
la pulpa coronaria a través del foramen apical y el conducto radicular.
En la pulpa se dividen en sus ramas finales y rodean a los cuerpos celulares de los
odontoblastos como plexo subodóntico. Por debajo de los odontoblastos, en el
centro de la pulpa radicular, se encuentran, aparte del tejido conectivo laxo, fibras
colágenas por las que discurren los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas. En el
foramen apical dental, el tejido pulpar pasa a tejido periodóntico.31
La composición de la dentina es del 30 % de materia orgánica y agua y un 70 % de
materia inorgánica, sin embargo, los odontoblastos se encuentran en la periferia de
la pulpa con sus prolongaciones odontoblásticas (fibras de Tomes), las que se
encuentran en el interior de los túbulos dentinarios, pero éstas solo se proyectan
hasta un 1/3 del canalículo dentinario.30
En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian según su
velocidad de conducción: las fibras nerviosas Aα y las fibras C. Las Aα se encargan
12
de transmitir el primer dolor agudo y bien localizado (conducción rápida), las que
interactúan con las fibras de Tomes en la transmisión del dolor en la dentina.
Las fibras C están relacionadas con la transmisión del segundo dolor sordo continuo
e irradiado propio de la pulpitis. Los abundantes vasos sanguíneos permiten el
desarrollo de la microcirculación pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su
función de transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metabólicos de
desechos, por tanto, la fisiología tisular depende del proceso circulatorio de
transporte.
Las alteraciones de las funciones circulatorias fomentan procesos patológicos.
Pueden ocurrir ajustes compensatorios u homeostáticos. Las alteraciones de las
funciones circulatorias fomentan procesos patológicos. Esto ocurre en la hiperemia
pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante pero no la cantidad,
por lo que los mecanismos de esfínter, que tiene esta microcirculación, permiten
que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa.
Cuando esto no ocurre y continúa la agresión pulpar comienza un estado
verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatación causa incremento en la
presión intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la filtración y
el edema. 23,30
Funciones de la pulpa:
La pulpa tiene una función primaria formativa; de ella derivan los odontoblastos,
que forman la dentina e interactúan con el epitelio dental en las fases iniciales del
desarrollo dental para poner en marcha la formación del esmalte. Esta etapa no
solo se ha de contemplar durante el desarrollo embrionario, sino durante toda la
vida del diente con la formación de dentina secundaria fisiológica o en situaciones
patológicas de dentina secundaria reparativa o terciaria.31
Nutritiva: la pulpa proporciona nutrientes y líquidos hísticos a los componentes
orgánicos de los tejidos mineralizados circundantes, 23 a cargo de los vasos
sanguíneos existentes en la pulpa y que penetran, fundamentalmente, por el
foramen apical.31 Nutre a la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas
13
y de los metabolitos provenientes del sistema vascular pulpar que difunden a través
del líquido intracanalicular.32
Sensitiva: Corresponde a los 3 posibles mecanismos de sensibilidad dentinaria que
estimulan las fibras A-d y a la estimulación de las fibras C de la pulpa.31 La rica
inervación de la pulpa la hace reaccionar frente a cualquier estímulo, y es la
intensidad de esa respuesta mayor que la de cualquier otro tejido de naturaleza
conjuntiva.23 Mediante sus fibras nerviosas y terminaciones libres, responde a los
diferentes estímulos o agresiones con dolor.32
Defensiva o de Protección: La exposición de la dentina a través de la atrición, el
trauma, o la caries dental, entre otras agresiones, produce reacciones pulpares
profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formación
de dentina adicional o reparativa. Estas reacciones son llevadas a cabo a través
de: nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos y el sistema inmune.28
La pulpa realiza la protección mediante la formación de dentina secundaria
reparativa o terciaria o por las células propias del tejido conectivo que responden
ante un proceso, infeccioso o no.31 Similar a todo tejido conectivo laxo, la pulpa
responde a las lesiones con inflamación. Los irritantes, cualquiera que sea su
origen, estimulan una respuesta quimiotáctica que impide o retarda la destrucción
del tejido pulpar. La inflamación es un proceso de defensa normal del organismo,
aunque también tiene un efecto destructor si los irritantes nocivos son
suficientemente fuertes y permanecen por algún tiempo en los tejidos.23
Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante (físico,
mecánico o químico), a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad
se opone, organizándose para resolver favorablemente la leve lesión o disfunción
ocurrida por la agresión.
Si ésta es grave (como herida pulpar o caries muy profunda) la reacción pulpar es
más violenta al no poder adaptarse a la nueva situación, intenta al menos una
resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una
14
rápida necrosis y aunque logre el estado crónico perece totalmente al cabo de cierto
tiempo.17,33
En la pulpitis aguda se produce de forma general una alteración en la
microcirculación del tejido pulpar, lo que aumenta la velocidad de la sangre
circulante y propicia que esta transite por diferentes estados desde el
preinflamatorio hasta el inflamatorio avanzado, los cuales pueden estar
acompañados de compromiso vascular. 26
Esta cuestión es similar a la inflamación de otros tejidos del cuerpo. Su diagnóstico
se realiza a partir de los signos y síntomas clínicos y las pruebas diagnósticas,
además de la comprensión del conocimiento de la reacción pulpar ante: la caries
dental, las manipulaciones operatorias, los traumas y la enfermedad periodontal.
26,27
Enfermedad periapical: Comprende las enfermedades inflamatorias y
degenerativas de los tejidos que rodean al diente principalmente en la región apical.
La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende
a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen. Este
proceso puede ser de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintomática,
constituyendo entonces proceso crónico. 23, 30, 33,34
La pulpa reacciona ante mecanismos directos e inmunitarios. Dentro del primer
grupo se relacionan los microorganismos que llegan al tejido pulpar, ya sea por
caries, traumatismos o factores irritantes (productos bacterianos, bacterias,
endotoxinas, etcétera), que al penetrar a través de los túbulos dentinarios,
destruyen los odontoblastos y las células subyacentes.14, 25
Los inmunológicos responden a factores del complemento de inmunoglobulinas.
Estos mecanismos desencadenan el proceso inflamatorio conocido como:
pulpitis.25
La exposición de la pulpa dental a las bacterias y sus productos, actúan como
antígenos y podría producir respuestas inflamatorias inespecíficas, así como
15
reacciones inmunológicas específicas en los tejidos perirradiculares y causar la
lesión periapical.
La consecuencia final del proceso inflamatorio es un infiltrado que contiene
linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En la fase aguda de la inflamación, un
exudado se produce como respuesta a la agresión de la pulpa y el tejido periapical,
con predominio de neutrófilos polimorfonucleares.34
Ante las injurias de cualquier etiología, el paquete vascular y nervioso inicia su
defensa, inflamándose. Esta reacción inicialmente es local y circunscrita (hiperemia
y pulpitis serosa incipiente o pulpitis reversible). Si no se elimina el estímulo, el
mecanismo inflamatorio continúa destruyendo de forma lenta e incesante la pulpa.
En estas condiciones, las pulpitis así constituidas, serán reversibles o no,
independientemente de su vitalidad.35, 36
Desde la perspectiva microbiológica, después de la muerte pulpar (necrosis pulpar)
de los conductos radiculares, el diente se vuelve vulnerable y susceptible a la
colonización de microorganismos que habitan en la cavidad oral.
En la relación patológica entre la región apical y el tejido pulpar, destacan las
bacterias, hongos y componentes celulares, estos pueden dar lugar a un proceso
inflamatorio de los tejidos periapicales que se afectan gradualmente a través de la
resorción; se producen así, las patologías periapicales (periodontitis apical aguda,
periodontitis apical crónica, quiste apical, absceso apical agudo, absceso apical
crónico y osteítis condensante).15
Al ser imposible determinar el diagnóstico histológico de la pulpa, sin extraerla y
examinarla, se clasifican clínicamente ambos procesos basados en los síntomas
del paciente y las pruebas diagnósticas.25
Epidemiologia
Las patologías pulpares son una de las enfermedades más comunes a las cuales
el odontólogo diariamente enfrenta, por lo general la presencia de sintomatología
16
en las piezas dentarias y los tejidos periapicales, es uno de los motivos del paciente
para acudir a la consulta. 37
Estudios analizados por Betancourt Núñez M y colaboradores 18 refieren una
incidencia de hasta un 17 % de estas urgencias en Escocia y Reino Unido. En Cuba
se reporta un 5,2 % de las mismas.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la consulta de urgencia de la
Clínica Estomatológica "Felipe Soto" del Municipio Boyeros, en el período
comprendido de febrero del 2010 a junio del 2011 con un universo de 250 personas
de 19-59 años, quienes acudieron a dicha clínica y en las cuales 154 presentaron
patologías pulpares y periapicales agudas.38
En estudio realizado por Pérez Ferrer 8, en Clínica Estomatológica 51 y 86.
Marianao. 2015, se obtuvo que los afectados por enfermedad pulpar aguda se
encontraron en un 53.3%, lo que representa más de la mitad al compararlo con el
total de examinados.
En investigación realizada por Quiñones 39 en las Clínicas Estomatológicas ¨Manuel
Angulo Farrán¨ y ¨Mario Pozo Ochoa¨ de la provincia Holguín en el 2000 se pudo
detectar que las patologías pulpares y periapicales que más llevan a los pacientes
a acudir a urgencias son las agudas. Lo mismo se ratifica en el 2009 por Graña y
colaboradores 40, y en el 2011 por Niño Peña 41, quien se enmarca en la Clínica
Estomatológica ¨Manuel Angulo Farrán¨.
Etiología de la enfermedad
Las principales causas que ocasionan las patologías pulpares son:
a) Irritantes microbianos.
Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias
gramnegativas son una de las causas más importantes que pueden afectar a la
pulpa.28
En la actualidad la caries dental continúa siendo el factor etiológico más frecuente
en la incidencia de la enfermedad pulpar, a pesar de todas las acciones de
promoción y prevención desarrolladas para su control.42
17
La caries dental es la razón fundamental por la que la pulpa se ve afectada por
procesos infecciosos, aunque también se pueden producir colonizaciones
bacterianas a través de los márgenes de obturación o por fracturas dentarias.
Dichos elementos llegan a la pulpa a través de los túbulos dentinarios expuestos.
Cuando la lesión cariosa llega a 0,75mm de la pulpa la reacción pulpar puede
comenzar a ser intensa.23, 41
Esta infección puede llegar a la pulpa a través de la corona o de la raíz del diente.
La caries dental, las fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario son las
causas más frecuentes de infección a través de la corona. Por la raíz, es la caries
dental de cuello, las bolsas periodontales y las bacteriemias.14, 15,42
La infección bacteriana, además de otros estímulos provoca una reacción
inflamatoria, con la singularidad que el tejido de la pulpa está al interior de paredes
que se presentan osificadas por la dentina, lo que impide que la magnitud del tejido
incremente como sucede en los episodios de hiperemia que acompaña a la
inflamación. 29, 43,44
Algunos autores citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias pueden
circular a través del torrente sanguíneo y colonizar zonas donde gracias a un
irritante físico-mecánico, se facilita la inflamación pulpar. 14,42
Los tejidos duros dentarios actúan como barreras mecánicas defensivas los cuales
impiden la invasión microbiana de la pulpa. Su destrucción, parcial o completa,
determina la progresión de los microorganismos hacia el interior de la cavidad
pulpar y causa una inflamación en la pulpa que puede evolucionar hacia su necrosis
total y afectar a los tejidos del periápice.37
La investigación de Machado Pina y colaboradores24, evidencia que la causa que
más incidió en el origen de las urgencias endodónticas fue la caries dental (58,6
%), lo que concuerda con Barberán Díaz y colaboradores 45 que aseguran que la
misma es la enfermedad más común del ser humano y el factor etiológico más
frecuente en la enfermedad pulpar.
b) Irritantes mecánicos, térmicos, químicos y eléctricos.
18
El uso de instrumental rotatorio sin refrigeración adecuada, genera un calor
excesivo que puede producir daño pulpar. Las grandes restauraciones metálicas,
que transmiten intensamente los cambios de temperatura, sobre todo el frío,
pueden llegar fácilmente a la pulpa si no existe una protección entre la obturación
y la misma y producen dolor. Si el estímulo se prolonga y es intenso, provoca una
pulpitis. 14,28
El electrogalvanismo producido por la presencia en el medio bucal de
restauraciones de distintos metales puede producir descargas eléctricas con la
consiguiente afectación de la pulpa. 29
Variaciones bruscas de presión: en las que se produce una liberación de
burbujas de gas nitrógeno de la sangre, dando lugar a las barodontalgias.
Radiaciones: en pacientes bajo tratamiento de radioterapia por tumoraciones
de cabeza y cuello.
Toxicidad de los materiales de obturación: cada vez menos frecuente debido
a su mayor biocompatibilidad. Cuando se produce daño pulpar por los materiales
de obturación es debido a un mal sellado o a la filtración marginal.28
Algunos autores alegan que las patologías pulpares se presentan generalmente en
un diente con restauración defectuosa, donde existe una caries recidivante.
También pueden surgir como resultado de la irritación química de la pulpa, los
cambios térmicos graves en un diente o traumatismos.12, 44
c) Lesiones traumáticas. Traumatismos agudos, como las luxaciones, fisuras
y fracturas; crónicos como el bruxismo y la abrasión, o bien iatrogénicos como los
movimientos ortodóncicos, preparación de cavidades o tallados dentarios.28
Según el trabajo de Piquera Palomino y colaboradores14, los traumatismos dentales
presentaban una menor incidencia que la caries dental, lo que no se corresponde
con los resultados obtenidos por Sánchez 11 y Gil 46, quienes refieren que en el
futuro estos pudieran convertirse en el factor etiológico número uno de la pérdida
del tejido pulpar.
19
d) Enfermedad periodontal: Los procesos periodontales pueden favorecer que
las bacterias provoquen una inflamación pulpar aguda, la cual constituye una causa
común de la demanda del Servicio Estomatológico de Urgencia.27
El tejido pulpar también puede ser afectado por una infección retrógrada, a partir
de los canalículos secundarios, desde el ligamento periodontal o desde el ápice
durante un proceso de periodontitis.28
Existen además factores predisponentes:
a) Enfermedades sistémicas.
b) Carencias nutricionales.
c) Alteraciones hormonales.
Las enfermedades sistémicas están relacionadas como factores de riesgo en
enfermedad pulpar y periapical así como en la respuesta reparadora de la pulpa
dental o la cicatrización a nivel del ápice radicular en casos con periodontitis apical;
los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar mayor predisposición por la
presencia de xerostomía, que causan mayor riesgo de caries, además retraso en
los procesos de cicatrización, pérdida del hueso alveolar y presencia de
enfermedad periodontal que permite el paso de bacterias a través de los túbulos
dentinarios.5
En otras enfermedades como la gota y nefropatías, se pueden producir
intoxicaciones endógenas que pueden afectar a la pulpa. Algo similar sucede en
las intoxicaciones de carácter exógeno producidas por mercurio o plomo. También
se producen afecciones pulpares fisiológicas por el envejecimiento e idiopáticas.28
En investigación que se realizó en pacientes sistémicamente comprometidos en el
Centro de Salud de Uayma, Yucatán, México,33 se estudiaron 106 órganos dentales
pertenecientes al 67% de pacientes sistémicamente comprometidos, en que el 41,5
% presentó enfermedades pulpares y el 58,5 % periapicales.
Se registró que la enfermedad pulpar más frecuente en los pacientes
sistémicamente comprometidos fue la necrosis pulpar con 43,2 %, seguida de la
20
pulpitis irreversible 31,8 % y la reversible 25 %. El 52,2 % de los pacientes
estudiados presentaron enfermedades periapicales agudas.33
Clasificación de los estados pulpares y periapicales 23
Existen diferentes clasificaciones de los estados pulpares, las cuales se han
realizado según los procesos inflamatorios, las manifestaciones
anatomopatológicas y las características clínicas. Esta clasificación está
fundamentada exclusivamente en los síntomas clínicos y el examen radiográfico
con la finalidad de que resulte sencilla y práctica al diagnosticar y seleccionar la
terapéutica adecuada.
1. Pulpitis inicial (pulpitis reversible).
– Hiperemia pulpar.
– Pulpitis transitoria.
2. Pulpitis aguda irreversible.
– Pulpitis serosa.
– Pulpitis supurada.
3. Pulpitis crónica irreversible.
– Ulcerosa.
– Hiperplásica
4. Reabsorciones patológicas de los dientes.
– Reabsorciones externas.
– Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha rosada.
5. Necrosis pulpar.
6. Degeneración de la pulpa.
– Calcificaciones.
7. Procesos periapicales agudos.
– Periodontitis apical.
– Absceso agudo.
8. Procesos periapicales crónicos.
– Absceso crónico.
– Granuloma apical.
– Quiste apical.
21
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulpares.
El diagnóstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase más
importante del tratamiento endodóntico, en el que se evalúan los factores
sistémicos y locales. Este se logra a través de los métodos de diagnóstico.
– El interrogatorio da la historia de la enfermedad y los síntomas que sufre el
paciente.
– Examen clínico extraoral: cara, labios y cuello.
– Examen clínico intraoral: inspección de tejidos duros y blandos, palpación,
percusión, movilidad y sondaje.
– Existen además los medios auxiliares para el diagnóstico muy empleados en
endodoncia por su gran utilidad:
• Radiografías.
• Pruebas de vitalidad: mecánica, térmica y eléctrica.
• Transiluminación.
• Test anestésico.
Pulpitis inicial (pulpitis reversible).
Hiperemia pulpar:
Se está en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la
microcirculación en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante,
cuando los síntomas y signos clínicos se corresponden con una hiperemia.
Es un estado preinflamatorio que denota una congestión sanguínea y constituye
una señal de alerta que indica que la resistencia de la pulpa ha alcanzado el límite
máximo de tolerancia fisiológica, la respuesta dolorosa ocurrirá frente a los
estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. Si en ese momento no se elimina la
causa que ocasionó este estado y continúa la irritación de la pulpa, pasará a una
pulpitis irreversible.
Diagnóstico clínico
Interrogatorio: a pacientes y familiares refiere: dolor
Características del dolor:
– Sensación dolorosa a los cambios térmicos (frío y calor).
22
– Tiempo refractario de la sensación dolorosa es mínimo y esta desaparece
rápidamente al cesar el estímulo.
– No hay antecedentes de dolor espontáneo.
Examen clínico:
– Evidencia de caries, recidiva u obturación defectuosa.
– Secuela de trauma.
– Cúspides agrietadas.
– Lesiones cervicales con dentina expuesta.
– Enfermedad periodontal.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Transiluminación:
– Translúcida.
Pruebas eléctricas:
– Positiva.
– Sensibilidad aumentada.
Pruebas térmicas:
– Positiva.
– Sensible al calor y al frío.
Percusión:
– Negativa.
Examen radiográfico:
– Solo es útil para detectar caries proximales si existen, porque no se observan
otras alteraciones radiográficas.
Tratamiento
1. Eliminar la causa.
a) Caries.
– Caries grado II: eliminar el tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar
y obturación definitiva.
– Caries grado III: eliminar el tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar
y obturación definitiva.
23
– Caries grado IV: eliminar el tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar
(recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio) y obturación definitiva.
b) Microfiltraciones: retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base
intermedia y obturación definitiva.
c) Traumatismos: protección del complejo dentino pulpar y obturación
definitiva.
2. Laserterapia.
Aplicación de láser en la cavidad después de retirar el tejido cariado, la obturación
con filtración, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en la proyección del ápice
radicular.
Pulpitis transitoria
Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se
detectan células inflamatorias crónicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud
como para considerar la existencia de exudado; esta se clasifica como una etapa
transitoria.
Diagnóstico clínico
Interrogatorio: a pacientes y familiares.
Refiere: dolor
Características del dolor:
– Dolor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espontáneo, aunque no
sea continuo.
– Sensación dolorosa a los cambios térmicos y otros estímulos.
– Tiempo refractario mayor que en la hiperemia, la sensación dolorosa demora un
tiempo en desaparecer.
– Dolor que desaparece con analgésicos.
Examen clínico:
– Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas.
– Secuela de trauma dentario.
– Tratamientos operatorios realizados.
24
– Abrasión o atrición.
– Enfermedad periodontal.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Pruebas eléctricas:
– Hipersensible.
Pruebas térmicas:
– Hipersensible al frío.
Percusión:
– Negativa.
Examen radiográfico:
– Solo es útil para detectar caries proximales si existen, porque no se observan
otras alteraciones radiográficas.
Tratamiento
1. Eliminar la causa.
– Eliminar la caries.
– Retirar obturación con filtración.
– Tratar la lesión traumática.
– Tratar la abrasión o atrición.
– Ajuste oclusal.
– Tratamiento del bruxismo.
– Tratar o remitir la enfermedad periodontal.
2. Sedación pulpar.
– Durante 48 h con cura de óxido de zinc y eugenol.
– Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, 7, 43, 44; Vc 24, Vg
– Digitopuntura: aplicar fuerte presión en los puntos acupunturales antes descritos.
– Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior e inferior, mandíbula o
maxilar, ansiolítico y shenmen.
– Propóleos: se coloca mota de tintura de propóleos 5 % durante 5 min.
25
– Homeopatía: de acuerdo con la individualidad de cada paciente se pueden indicar
los medicamentos siguientes: Belladona, Coffea, Chamomilla, Lachesis, Bryonia,
Pulsatilla, Stafisagria, Kreosotum, Magnesia phosphorica.
– Sugestión e hipnosis: se utilizarán técnicas de sugestión para disminuir el dolor y
ayudar a la cooperación del paciente durante el tratamiento.
3. Laserterapia.
– Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturación definitiva.
– Se aplica en la proyección del ápice radicular.
4. Pulpotomía.
De no remitir los síntomas dolorosos con las terapéuticas anteriores se realizará
una pulpectomía cameral o pulpotomía, con el objetivo de mantener la pulpa de los
conductos radiculares vitales, mediante la amputación coronal y la aplicación de un
medicamento que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido.
Esta técnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar intacto el
tejido vital de los conductos radiculares, los muñones de la pulpa radicular
amputada se cubren con un medicamento que propiciará la cicatrización o fijación
del tejido más allá de la interfase apósito medicamentoso y muñón pulpar.
Antes de decidir la aplicación de esta terapéutica será necesario evaluar los signos
clínicos y la edad del paciente. Deben cumplirse los requisitos siguientes:
– Sangramiento normal (que no exceda 5 min).
– Características del tejido pulpar remanente (no licuefacción).
– Grado de destrucción coronaria, con posibilidad de restauración.
– Valoración del medicamento a utilizar según la edad.
Indicaciones:
– Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.
– En dientes permanentes inmaduros.
Técnica operatoria para la realización de la pulpotomía:
– Radiografía periapical previa y diagnóstico.
– Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
– Eliminar caries remanente.
– Aislamiento absoluto.
– Acceso cameral.
26
– Amputación y remoción de la pulpa cameral con fresa redonda # 5 o discoide
(cucharilla con filo).
– Lavado con solución salina o agua destilada.
– Hemostasia con mota de algodón estéril.
– Laserterapia.
– Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente.
– Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar:
• Hidróxido de calcio (molares permanentes jóvenes e incisivos traumatizados con
ápices inmaduros).
• Formocresol diluido a la quinta parte por 5 min (molares permanentes
en adultos).
• Otros como el glutaraldehído 2 %, el sulfato férrico.
– Radiografía de comprobación.
– Colocación de base intermedia y restauración.
– Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.
Pulpitis irreversible aguda.
Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso
vascular en el que se presenta dolor intenso. Se incluye dentro de este aspecto,
por tener similares características e igual tratamiento la clasificación de pulpitis
supurativa.
Diagnóstico clínico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: dolor
Características del dolor:
– Espontáneo y provocado, de moderado a severo.
– Pulsátil.
– Constante y persistente.
– Irradiado en los estadios iniciales de la inflamación pulpar.
– Localizado en los estadios avanzados de la inflamación pulpar.
– Aumenta con los cambios posturales.
27
– Prolongado después de la prueba térmica.
– Aumenta con el calor y disminuye con el frío.
– Pueden existir períodos de alivio.
Examen clínico:
– Caries.
– Restauraciones profundas.
– Secuela de trauma dentario.
– Exposiciones pulpares.
– Dientes agrietados.
– Enfermedad periodontal.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Transiluminación:
– Translúcida.
Pruebas eléctricas:
– Positiva.
– Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo con la severidad del daño
pulpar.
Pruebas térmicas:
– Positiva.
– Sensible al calor y al frío.
Percusión:
– Negativa.
– Cuando la pulpa está inflamada en su totalidad y en un período muy avanzado de
la afección, pudiera ser positiva porque ya es inminente el paso de la inflamación a
los tejidos apicales.
Examen radiográfico:
– No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o
recidiva de caries bajo una obturación próxima a la cámara pulpar.
Tratamiento
28
– El tratamiento indicado es radical total: la biopulpectomía, que se debe realizar
en una sola sesión.
– Pulpotomía: como una solución temporal ante la imposibilidad de realizar la
biopulpectomía (no es lo más indicado).
– Acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura: se puede utilizar para lograr la
analgesia del diente, en los puntos descritos.
– Hipnosis y sugestión: ayuda a lograr la cooperación del paciente en el tratamiento
Biopulpectomía
Es la extirpación total del tejido pulpar vital afectado, la preparación y el
acondicionamiento del sistema de conductos y su obturación con un material que
cumpla los requisitos de biocompatibilidad, a la vez que logre un sellado hermético
tanto en longitud como en ancho.
Técnica operatoria para la realización de la biopulpectomía (tratamiento
pulporradicular):
– Radiografía periapical y diagnóstico.
– Anestesia del diente a tratar.
– Eliminación de tejido carioso.
–Conformación de la cavidad del acceso cameral, hasta dentina profunda a alta
velocidad.
– Aislamiento absoluto y aseptización del campo operatorio.
– Acceso a la cámara pulpar mediante la dentina con fresa redonda a baja
velocidad, en sentido al eje longitudinal del diente para buscar la entrada del (de
los) conducto (s).
– Rectificación y destechado de la cámara con fresa redonda y utilización de la
fresa Gates para lograr el desgaste compensatorio, que permita el acceso directo
a los conductos.
– Conductometría con rayos X comprobatorio.
– Pulpectomía total con limas del grosor adecuado.
– Preparación biomecánica hasta eliminar la zona de predentina con limas
Hedström o limas K, sin deformación del conducto.
29
– Irrigación con soluciones inocuas como suero fisiológico, agua destilada estéril,
agua de cal o hipoclorito de sodio 0,5 % (solución Dakin).
– Se utilizará la solución quelante de EDTA (sal sódica del ácido dietil amino
tetracético) en aquellos conductos constrictos para facilitar la instrumentación y en
todos los dientes con la última lima para eliminar el barro dentinario de las paredes
del conducto, lo que favorece la acción medicamentosa y permite un mejor sellado.
El EDTA se llevará al conducto en forma de gotas, con la lima humedecida en la
solución o gel.
– Al terminar la instrumentación se irriga abundantemente, se aspira y seca el
conducto con conos de papel estéril.
– Se procede a la obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento
sellador mediante técnica de condensación lateral, combinada con la vertical o
gutapercha termoplástica u otro tipo.
– Se realiza rayos X comprobatorio.
– De no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodón estéril
seca o cura de hidróxido de calcio en el conducto, y obturación temporal de cemento
de policarboxilato o materiales de obturación temporal que no contengan eugenol,
hasta su próxima visita.
– Se archivan las radiografías realizadas durante el tratamiento.
– Se evoluciona los controles clínicos y radiográficos a los tres, seis y 12 meses.
Procesos periapicales agudos
Periodontitis apical
Diagnóstico clínico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares.
Refiere:
– Dolor al contacto.
– Sensación de diente extruido.
Características del dolor:
– Espontáneo o provocado.
– Moderado, localizado y pulsátil.
30
Examen clínico:
– Caries u obturaciones.
– Secuela de trauma dentario.
–Accidentes operatorios o en el tratamiento pulporradicular que pueden ser
mecánicos o medicamentosos.
– Movilidad dentaria.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Prueba eléctrica:
– Negativa o positiva.
Prueba térmica:
– Negativa o positiva.
Percusión:
– Positiva.
Examen radiográfico:
– Aumento del espacio periodontal.
Tratamiento:
– Eliminar la causa.
– Reposo masticatorio por una semana.
– Analgésicos.
– Laserterapia.
– Tratamiento pulporradicular si hay necrosis pulpar.
– Acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la
cooperación del paciente.
– Técnicas eléctricas: electroestimulación aplicada a las agujas y
electromagnetoterapia.
– Homeopatía: sulphur, silicea, árnica, y Myristica sebifera. hepar
– Hipnosis y sugestión: para disminuir el dolor y lograr la cooperación del
paciente.
Absceso agudo: Absceso dentoalveolar
Se caracteriza por la presencia de colección purulenta iniciada al nivel de los
tejidos periapicales de un diente.
31
Diagnóstico clínico
Interrogatorio: a pacientes y familiares refiere:
– Dolor al contacto.
– Sensación de diente extruido.
Características del dolor:
– Dolor espontáneo y provocado.
– Intenso, localizado y pulsátil.
Examen clínico:
– Caries u obturación.
– Secuela de trauma dentario
– Extrusión dentaria.
– Movilidad dentaria.
– Edema apical.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Prueba eléctrica:
– Negativa.
Prueba térmica:
– Positiva.
Percusión:
– Positiva.
Examen radiográfico:
– Aumento del espacio periodontal.
Tratamiento
El tratamiento se ejecutará de acuerdo con la fase clínica en que se encuentre el
absceso.
1. Fase inicial del cuadro clínico, cuando no hay edema visible ni toma del estado
general y los síntomas son similares a la periodontitis apical.
– Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC),con
abundante irrigación.
– Colocación de cura medicamentosa.
32
– Sellado del conducto.
– Indicación de antibióticos y analgésicos.
– Laserterapia.
– Acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la
cooperación del paciente.
– Técnicas eléctricas: electroestimulación aplicada a las agujas y
electromagnetoterapia.
– Homeopatía: Hepar sulphur, silicea, árnica, y Myristica sebifera.
– Hipnosis y sugestión: para disminuir el dolor y lograr la cooperación del
paciente.
2. Cuando el paciente acude con inflamación evidente, dolor y presencia o no de
síntomas generales.
– Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC),con
abundante irrigación.
– Irrigar, dejar abierto por 72 horas.
– Indicación de antibióticos y analgésicos.
– Acupuntura: se utilizarán los puntos según la zona dental para aliviar el dolor y
se pueden agregar Vg 14, Ig 11, E-36, B 6. En casos más severos se podrán
utilizar también B-5, Vb 43, V 67 y R 7.
– Auriculopuntura
– Fitoterapia: colutorios de caléndula o llantén mayor 3 veces al día.
– Propóleos: en la fase inicial para irrigar el conducto, tintura de propóleos al 5 %
en solución acuosa.
– Homeopatía: de acuerdo con la individualidad de cada paciente se pueden
indicar hepar sulphur, silicea, lachesis, pyrogenium, Tarantula cubensis,Myristica
sebifera y antharacinum.
– Sugestión e hipnosis: para aliviar el dolor y lograr la cooperación del paciente en
el tratamiento.23
33
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo epidemiológico de corte transversal
en pacientes con diagnóstico de afecciones pulpares y periapicales agudas que
recibieron atención estomatológica de urgencia en la Clínica Estomatológica 26 de
julio del municipio de Banes de la Provincia de Holguín, en el periodo comprendido
entre agosto a diciembre del 2017.
El universo estuvo constituido por 195 pacientes mayores de 18 años de edad, que
recibieron atención estomatológica de urgencia en la mencionada institución y
fueron diagnosticados con alguna afección pulpar o periapical aguda en el periodo
antes mencionado y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión
siguientes:
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años de edad.
Residir de forma permanente en el área de salud durante el período de la
investigación.
Pacientes que hayan dado su consentimiento informado a participar en la
investigación.
Criterios de exclusión:
Pacientes con patologías periapicales crónicas.
Pacientes que se trasladen del área y no asistan a recibir el tratamiento
indicado.
Aspectos éticos:
Antes de incluir a cada individuo en el estudio se les explicó los objetivos del mismo
y la importancia de su cooperación para la ejecución de la investigación
solicitándoles de forma escrita su aprobación (Consentimiento informado). Se
brindó garantía de confiabilidad de la información emitida. (Anexo 1)
34
Operacionalización de variables
Variable Clasificación Escala Definición Indicador
Edad Cuantitativa
continua
19-33
34-49
50-65
66 y más
Grupos de edad Número
y
porciento
Sexo Cualitativa
nominal
dicotómica
Femenino
Masculino
Característica genotípica
que distingue a la mujer del
hombre.
Número
y
porciento
Causas de
afecciones
pulpares y
periaplicales
agudas
Cualitativa
nominal
politómica
Si - No
Caries dental: Destrucción
localizada de los tejidos
duros del diente,
resblandecimiento o cambio
de coloración detectable,
retención al explorador.
Número
y
porciento
Obturaciones defectuosas:
-Restauración dentaria con
deficiente material.
-Restauraciones con
puntos prematuros de
oclusión.
-Restauraciones
recientemente realizadas
que aunque al examen
clínico no presente los
aspectos anteriores
presenten dolor agudo
característico de estas
afecciones.
35
Traumatismos: se constata
lesión traumática del diente
por accidentes o golpes.
Bruxismo: hábito de
rechinar o apretar los
dientes que causa facetas
de desgaste en el esmalte
dentario y que al exponer la
dentina posibilita la llegada
de las bacterias a la pulpa a
través de los túbulos
dentinarios permeables.
Al Interrogatorio el paciente
puede referir apretar o
rechinar los dientes y/o
manifestar cansancio de la
musculatura facial.
Al examen bucal se
observan facetas de
desgaste en el borde incisal
u oclusal de casi todos los
dientes, fundamentalmente
en los anteriores.
36
Diagnóstico
Clínico de
las
patologías
pulpares y
periapicales
agudas
según
signos y
síntomas
Cualitativa
nominal
Pulpitis inicial (Pulpitis reversible)
Hiperemia
pulpar
Es un estado
preinflamatorio que denota
una congestión sanguínea y
constituye
una señal de alerta que
indica que la resistencia de
la pulpa ha alcanzado el
límite máximo de tolerancia
fisiológica, la respuesta
dolorosa ocurrirá frente a
los estímulos mecánicos,
térmicos y eléctricos.
Al interrogatorio el paciente
refiere sensación dolorosa a
los cambios térmicos (frío y
calor).
– Tiempo refractario de la
sensación dolorosa es
mínimo y esta desaparece
rápidamente al cesar el
estímulo.
– No hay antecedentes de
dolor espontáneo.
Al examen clínico se
evidencia caries, recidiva u
obturación defectuosa.
– Secuela de trauma.
– Cúspides agrietadas.
– Lesiones cervicales con
dentina expuesta.
– Enfermedad periodontal.
Número
y
porciento
37
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Pulpitis
transitoria
Es la fase en que la pulpa se
encuentra con un proceso
inflamatorio amplio
y se detectan células
inflamatorias crónicas en el
tejido, pero no en suficiente
magnitud como para
considerar la existencia de
exudado; esta se clasifica
como
una etapa transitoria.
Al interrogatorio el paciente
refiere dolor transitorio de
leve a moderado que puede
aparecer espontáneo
aunque
no sea continuo.
– Sensación dolorosa a los
cambios térmicos y otros
estímulos.
– Tiempo refractario mayor
que en la hiperemia, la
sensación dolorosa demora
un tiempo en desaparecer.
– Dolor que desaparece con
analgésicos.
Al examen clínico se
evidencia:
–Caries, recidiva de caries u
obturaciones defectuosas.
38
– Secuela de trauma
dentario.
– Tratamientos operatorios
realizados.
– Abrasión o atrición.
– Enfermedad periodontal.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Pulpitis aguda irreversible.
Pulpitis
serosa y
supurada.
Es un estado inflamatorio
avanzado de la pulpa
donde existe gran
compromiso vascular en el
que se presenta dolor
intenso. Ambas entidades
presentan similares
características e igual
tratamiento.
Al interrogatorio el paciente
refiere dolor espontáneo y
provocado, de moderado a
severo.
– Pulsátil.
– Constante y persistente.
– Irradiado en los estadios
iniciales de la inflamación
pulpar.
– Localizado en los
estadios avanzados de la
inflamación pulpar.
– Aumenta con los cambios
posturales.
Número
y
porciento
39
– Prolongado después de
la prueba térmica.
– Aumenta con el calor y
disminuye con el frío.
– Pueden existir períodos
de alivio.
Al examen clínico se
observa:
–Caries.
– Restauraciones
profundas.
– Secuela de trauma
dentario.
– Exposiciones pulpares.
– Dientes agrietados.
– Enfermedad periodontal.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo
Procesos periapicales agudos.
Periodontitis
apical aguda
Inflamación aguda y
dolorosa del ligamento
periodontal apical como
resultado de irritación,
trauma o infección sin
importar si la pulpa esta vital
o no.
Al interrogatorio el paciente
refiere dolor al contacto que
a su vez puede ser
espontáneo y provocado.
Moderado, localizado y
Número
y
porciento
40
pulsátil. Sensación de
diente extruido.
Al examen clínico se
observa:
– Caries u obturación.
– Secuela de trauma
dentario.
-Accidentes operatorios o
en el tratamiento
pulporradicular que pueden
ser mecánicos o
medicamentosos
–Movilidad dentaria.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.
Absceso
dentoalveolar
agudo
Se caracteriza por la
presencia de colección
purulenta iniciada al nivel de
los tejidos periapicales de
un diente.
Al interrogatorio el paciente
refiere dolor al contacto que
a su vez puede ser
espontáneo y provocado.
Intenso, localizado y
pulsátil. Sensación de
diente extruido.
Al examen clínico se
observa:
– Caries u obturación.
– Secuela de trauma
dentario
41
– Extrusión dentaria.
– Movilidad dentaria.
– Edema apical.
– Disfunción oclusal.
– Bruxismo.23
Tratamien-
tos previos
recibidos
en el diente
afectado.
Cualitativa
nominal
politómica
Obturación
Tratamiento conservador
que recibe el diente
afectado por caries o
trauma.
Número
y
porciento
Sellado
temporal
Sellado que se coloca al
diente afectado
provisionalmente que puede
ser óxido de Zinc y Eugenol,
de policarboxilato o
ionómero de vidrio.
Sedación
pulpar
Cuando se realizó algunas
de las tres variantes
descritas a continuación:
-Colocación de moto de
algodón embebido en
eugenol por unos minutos y
posterior sellado temporal.
-Colocación de moto de
algodón embebido en
eugenol por 48 o 72 horas y
posterior sellado temporal
-Colocación de moto de
algodón seco y posterior
sellado temporal.
Recubrimien-
to pulpar
Base intermedia de
hidróxido de calcio que se
coloca sobre la dentina
profunda o sobre
exposiciones pulpares de
menos de 1 milímetro.
42
Sin
tratamiento
El diente en cuestión no ha
recibido tratamiento
anteriormente.
Conducta
terapéutica
de la
pulpitis
aguda
reversible
Cualitativa
nominal
dicotómica
Correcta -Eliminar la causa, ya sea
caries, traumatismos o
microfiltraciones.
-Sedación pulpar con cura
medicamentosa.
-Pulpotomía
Número
y
porciento
Incorrecta Otro tratamiento no
conservador para la pulpa
dentaria
Conducta
terapéutica
de la
pulpitis
aguda
irreversible
Cualitativa
nominal
dicotómica
Correcta El tratamiento indicado es
radical total: la
biopulpectomía que se debe
realizar en una sola sesión.
Pulpotomía: como una
solución temporal ante la
imposibilidad de realizar la
biopulpectomía (no es lo
más indicado).
Número
y
porciento
Incorrecta Cuando a pesar de poder
realizar los pasos del TPR
se deja el conducto abierto
Conducta
terapéutica
de los
procesos
periapica-
les agudos
Cualitativa
nominal
dicotómica
Correcta Periodontitis apical aguda:
Eliminar la causa.
– Reposo masticatorio por
una semana.
– Analgésicos y
antiinflamatorios.
–Tratamiento
Número
y
porciento
43
pulporradicular si hay
necrosis pulpar.
Absceso dentoalveolar
agudo:
El tratamiento se ejecutará
de acuerdo con la fase
clínica en que se encuentre
el absceso.
1. Fase inicial del cuadro
clínico, cuando no hay
edema visible ni toma del
estado general y los
síntomas son similares a la
periodontitis apical.
– Limpieza del conducto
hasta la zona de mayor
constricción (línea CDC),
con abundante irrigación.
– Colocación de cura
medicamentosa.
– Sellado del conducto.
– Indicación de antibióticos
y analgésicos.
2. Cuando el paciente
acude con inflamación
evidente, dolor y presencia
o no de síntomas generales.
– Limpieza del conducto
hasta la zona de mayor
constricción (línea CDC),
con abundante irrigación.
– Irrigar, dejar abierto por
44
Técnicas y procedimientos
La información fue recogida por los estomatólogos que prestan asistencia en la
mencionada institución previamente calibrados por la autora y plasmada en un
formulario diseñado a efecto. (Anexo 2). Las variables de impacto fueron
demográficas como edad y sexo, causas de las afecciones, tratamientos previos
recibidos antes del diagnóstico, grupos dentarios más afectados y conducta
terapéutica aplicada en cada paciente.
Se realizó una exhaustiva anamnesis y un minucioso examen clínico para
determinar los signos y síntomas de dichas patologías además del diente causal.
Se emplearon como medios de diagnóstico la exploración clínica, percusión,
transiluminación, pruebas térmicas y de la cavidad, incluyendo radiografía
periapical.
Métodos de procesamiento, análisis de la información y técnicas a utilizar.
Observación: se aplicó al observar en la consulta y durante el examen a los
pacientes.
Análisis documental: se revisaron libros, publicaciones y tesis sobre el tema, de
los últimos cinco años y otros que constituyeron bibliografías de referencias que
marcaron pautas en cuanto a la definición de las afecciones pulpares y periapicales.
72 horas.
– Indicación de antibióticos
y analgésicos. 23
Incorrecta Conducta terapéutica que
difiera de lo antes expuesto.
Grupos
dentarios
Cuantitativa
discreta
Incisivos 11,12,21,22,31, 32,41,42 Número
y
porciento
Caninos 13,23,33,43
Premolares 14,15,24,25,34, 35,44,45
Molares 16,17,26,27,36, 37,46,47
45
Analítico-Sintético: este método estuvo a lo largo de la investigación, para
diagnosticar y sintetizar el objeto de estudio desde la revisión bibliográfica hasta la
formación de los aspectos teóricos fundamentales del tema.
Inductivo-Deductivo: al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y
documentales fueron conformados los aspectos fundamentales del cuerpo de la
tesis.
Histórico-Lógico: se partió de una revisión exhaustiva de la evolución que ha
tenido el diagnóstico de las patologías pulpares y periapicales agudas en la
población hasta arribar a las conclusiones del comportamiento de estas.
Procedimientos estadísticos
Con la información recogida se confeccionó una base de datos. Las informaciones
resultantes de los métodos teóricos, los métodos empíricos y procedimientos
estadísticos fueron contrastadas y se procedió a la triangulación de los resultados
de forma lógica y resumida.
Como medidas de resumen se utilizó las frecuencias absolutas y el análisis
porcentual, así como para relacionar variables cualitativas se aplicó la prueba T con
una significación de p≤ 0,05, con intervalo de confianza del 95 %. El tratamiento de
los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 22.0 y el informe
final se confeccionó en Word para Windows.
46
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de los pacientes con afecciones pulpares y periapicales
agudas según edad y sexo. Clínica Estomatológica Docente ¨26 de Julio¨
Banes 2017.
Grupos de Edad
Femenino Masculino Total
No. % No. % No. %
19-33 años
26 13,3 19 9,8 45 23,1
34-49 años
46 23,6 33 16,9 79 40,5
50-65 años
31 15,9 26 13,3 57 29,2
66 y más años
8 4,1 6 3,1 14 7,2
Total 111 56,9 84 43,1 195 100
Se observó según tabla 1, que, de los 195 pacientes afectados por lesiones
pulpares y periapicales agudas, el mayor porciento se encontró en el rango de edad
desde 34 a 65 años y específicamente en el grupo etario entre 34 a 49 años (40,5
%). Los menos afectados fueron los de 66 años y más (7,2 %) seguidos de los de
18 a 33 años (23,1%). De manera general, el sexo femenino fue el más afectado
con un 56,9 %.
La mayor afectación de estos grupos de edad pudo estar motivada porque estos
individuos han estado expuestos por mayor tiempo a los factores de riesgo
asociados a la aparición de caries dental, considerada la causa principal de los
procesos pulpares y periapicales agudos, esto explica también el comportamiento
de estas entidades en los más jóvenes y en el grupo de 66 y más años que resultó
el menos afectado por el alto índice de pérdida dentaria que caracteriza esta
población.
En el caso específico del sexo femenino este comportamiento pudo estar
influenciado en primer lugar porque por lo general las féminas acuden más en
47
busca de atención estomatológica, por otra parte, están sometidas a procesos
fisiológicos donde aumenta la pérdida de calcio y otros minerales desde edades
más tempranas, como son el desarrollo puberal con la primera menarquia, el
proceso de la gestación y parto, así como periodo premenopáusico, menopaúsico.
Puig González y colaboradores 25 encontraron que el grupo de edad que predominó
fue el de 35-59 años con 50,0%, grupo que queda incluido en el rango de edad que
mayor afectación tuvo en la presente investigación, por lo que podría afirmarse que
mostró un comportamiento similar al obtenido por esta autora. En cuanto al sexo,
observó que el femenino fue el más afectado con 62,5%, cifra que se ubica
discretamente por encima a la alcanzada en el presente estudio.
Para el investigador Machado Pina 24 el rango de edad más afectado por urgencias
pulpares y periapicales fue el comprendido entre 19 a 59 años para un 67,0 % del
total de la muestra; mientras los mayores de 60 años fueron los menos afectados
con un 7,2 %. El sexo más representativo fue el femenino; de igual manera Castro
Gutiérrez 47 reportó un predominio del sexo femenino con un 56,6 %, y el grupo de
edad de 30 a 44 años el más afectado con 37,6 %. Los resultados de este trabajo
de tesis tuvieron cierto grado de coincidencia con estos autores.
Piquera Palomino 14 aseveró que la mayor cantidad de pacientes afectados
correspondió al grupo de 35 a 44 años (43,3 %), en cuanto al sexo, no observó
diferencias significativas.
Sin embargo, los resultados de este estudio no fueron coincidentes en cuanto al
predominio del sexo, pero si en relación al comportamiento por grupos de edades,
con el autor Ferrer D43, que observó predominio del sexo masculino, con un 53,80
%. Para este propio autor el grupo más afectado por enfermedades pulpares fue el
de 35-59 años con 30,39 %.
Igualmente, Pita Labori 42 mostró que el mayor porcentaje de los pacientes
diagnosticados con algún tipo de proceso inflamatorio pulpar fueron masculinos (65
%), y los grupos de edad más afectados, los de 25 a 34 y 35 a 44 años, con el 60
% del total de la muestra.
48
Tabla 2. Distribución de pacientes con afecciones pulpares y periapicales
según causas.
Causas
Lesiones
pulpares
Lesiones
periapicales Total
No % No % No %
Caries dental 68 34,9 39 20,0 107 54,9
Obturaciones
defectuosas 49 25,1 29 14,9 78 40,0
Traumatismos 2 1,0 4 2,0 6 3,1
Bruxismo 2 1,0 2 1,0 4 2,0
Total 121 62,1 74 37,9 195 100
La tabla 2, resumió la distribución de pacientes con afecciones pulpares y
periapicales según causas. La caries dental alcanzó el 54,9 %, seguida por las
obturaciones defectuosas con 40,0 %. Los traumatismos y bruxismo constituyeron
las causas menos frecuentes.
Pueden ser muchas las causas que provocan que el tejido pulpar se afecte, y es la
caries dental, precisamente uno de los principales problemas que afecta la salud
bucal desde tiempos inmemoriales. La pérdida dentaria, la incapacidad funcional
con sus respectivas consecuencias físicas, estéticas y psicológicas, es uno de los
retos de los profesionales de la estomatología actual, no solo en Cuba si no en el
Mundo.
La caries dental, es sin dudas, un factor de riesgo de vital importancia para el
desarrollo de otras enfermedades. El incremento de las actividades de promoción
y prevención, dirigidas a la población para evitar la aparición de esta enfermedad y
complicaciones una vez instalada, elevar la calidad de la atención estomatológica
como elemento vital, con restauraciones de calidad, evitar las recidivas, la
extensión del proceso carioso, así como las afectaciones del tejido pulpar, han sido
y serán prioridades en el proceso asistencial de la estomatología. 28,40
49
Según Machado Pina 24 la causa que más incidió en el origen de las urgencias
endodónticas fue la caries dental para un 58.6 % y el bruxismo la que menos lo hizo
con solo 0.2 %
Por su parte Piquera Palomino 14 argumentó que la caries dental estuvo presente
en todos los grupos de edades, fue mayor en el grupo de 35 a 44 años, con 39,3 %
y los traumatismos dentales solo representaron el 11,4 %
Igualmente, Castro Gutiérrez 47 observó que la caries dental fue el factor etiológico
de mayor aparición en el 92,7 %, el trauma dentario fue el menos presente, afectó
sólo al 1,5 % de la población. Los resultados obtenidos en la presente investigación
coinciden plenamente con los autores antes citados.
Para Pérez Quiñones 21 incidieron en menor grado la abrasión, los traumatismos
dentarios, irritantes químicos, procesos endoperiodontales y en último lugar el
bruxismo. Estas causas al exponer la dentina posibilitan la llegada de las bacterias
a la pulpa a través de los túbulos dentinarios permeables.
Tabla 3. Distribución de pacientes según tratamientos previos recibidos en
el diente afectado.
Tratamientos previos No %
Obturación 78 40,0
Sellado temporal 51 26,2
Sedación pulpar 17 8,7
Recubrimiento pulpar 13 6,6
Sin tratamiento 36 18,5
Total 195 100
50
Es frecuente entre los pacientes tratados en la consulta de urgencias
estomatológicas por patologías pulpares y periapicales agudas, el antecedente de
haber recibido tratamientos previos en el diente afectado, información que se
recoge en la tabla 3 y se representó en el Gráfico 1.
El tratamiento previo realizado en los dientes afectados que más prevaleció fue las
obturaciones permanentes (40,0 %), seguido del sellado temporal (26,2 %). Es
importante resaltar que el 18,5 % de los pacientes que acudieron con patologías
pulpares y periapicales agudas, no habían recibido tratamiento previo en el diente
afectado. Los tratamientos de recubrimiento pulpar y sedación pulpar fueron los
menos utilizados.
Después que un diente es tratado previamente la durabilidad del tratamiento
depende de múltiples factores relacionados con el paciente como es el caso de la
práctica deficiente de la higiene bucal, la edad principalmente en mayores de 34
años, los antecedentes patológicos personales de afecciones que favorecen el
deterioro de los dientes, así como uso de medicamentos que disminuyen la
resistencia del esmalte. 48,49
%
40
26.2
8.7
6.6
18.5
0 10 20 30 40 50
Obturación
Sellado temporal
Sedación pulpar
Recubrimiento pulpar
Sin tratamiento
Gráfico 1. Distribución de pacientes según tratamientos previos recibidos en el diente
afectado
%Fuente: Tabla 3
51
Piquera Palomino 14 en estudio realizado en 2017, evidenció que el 36,6 % de los
pacientes habían recibido tratamiento previo con obturación seguido de 28,7 % con
sellado temporal, existiendo coincidencia de los resultados obtenidos en este
estudio con el mencionado autor. Por su parte Vázquez de León3 reportó que el
30,6% de los pacientes habían recibido tratamiento previo con obturación, seguido
del 21,6% con sellado temporal con bolilla de medicamento sedante.
Tabla 4. Distribución de pacientes con afecciones pulpares y periapicales
agudas según grupo dentario afectado.
Grupos dentarios
Afecciones
pulpares
Afecciones
periapicales Total
No % No % No %
Incisivos 28 14,4 15 7,7 43 22,1
Caninos 15 7,7 7 3,6 22 11,3
Premolares 40 20,5 13 6,7 53 27,2
Molares 66 33,8 11 5,6 77 39,4
Total 149 76,4 46 23,6 195 100
52
En la tabla 4 se muestra la distribución de pacientes con afecciones pulpares y
periapicales agudas según grupo dentario afectado, lo cual se representa en el
Gráfico 2. Se demostró que las afecciones pulpares agudas ocuparon el 76,4 % de
todas las lesiones mientras que las periapicales alcanzaron el 23,6 %. Los grupos
dentarios según orden de afectación fueron: los molares 39,4%, los premolares
27,2% y en tercer lugar los incisivos 22,1%, siendo los caninos los menos afectados
con 11,3 %.
También se destacó, que en los procesos pulpares fue más frecuente la afectación
de los molares (33,8 %), y en las periapicales fueron los incisivos (7,7%).
Estos resultados podrían relacionarse con la morfología del diente en cuestión, los
molares presentan múltiples surcos que favorecen la mayor retención de la placa
dentobacteriana, y dificultan la remoción durante el cepillado, de esta manera se
propicia la lesión cariosa y posterior repercusión pulpar. Además, en este grupo se
encuentra el primer diente que hace erupción, por tanto, está mayor tiempo
expuesto a las agresiones del medio ambiente.
Fuente: Tabla 4
14.4
7.7
20.5
33.8
7.73.6
6.7 5.6
0
10
20
30
40
Incisivos Caninos Premolares Molares
Gráfico 2. Distribución de pacientes con afecciones pulpares y periapicales agudas
según grupo dentario afectado
Lesiones pulpares % Lesiones periapicales %
53
Existió gran variedad de autores que reflejaron resultados en diversas
investigaciones en cuanto al tema, según Ferrer D 43 el grupo de dientes más
afectado por enfermedades pulpares fue el de los primeros molares inferiores con
un total de 91, lo cual representó el 27.66 % de todos los dientes. Machado Pina y
colaboradores 24 así como Piquera Palomino y colaboradores14 mostraron similares
resultados.
Según Puig González 25 se observó gran afectación del grupo dentario incisivo
seguido de los molares, específicamente para las lesiones pulpares, evidencia
científica con la que discrepa el presente estudio.
En el caso de las lesiones periapicales, los incisivos son más susceptibles a
afectarse debido a la menor cantidad de dentina que presentan por su ubicación
anatómica, lo que favorece la invasión de microorganismos desde la lesión cariosa
al periápice. Otros autores justificaron en sus estudios que los mismos son más
susceptibles al trauma con la consiguiente repercusión, pero la mayoría de los
autores expresa criterios con los que coinciden este trabajo de tesis. 12,41,42
54
Tabla 5. Distribución de los pacientes con afecciones pulpares y periapicales
agudas según diagnóstico clínico y grupos de edad.
Estados Diagnóstico Grupos de edad
19- 33 34-49 50-65 66 y más Total
pulpares Clínico No. % No. % No. % No. % No. %
Pulpitis
reversible
Hiperemia
pulpar 13 6,7 14 7,2 7 3,6 1 0,5 35 18,0
Pulpitis
transitoria 12 6,2 20 10,3 13 6,7 2 1,0 47 24,2
Subtotal 25 12,8 34 17,4 20 10,3 3 1,5 82 42,0
Pulpitis
aguda
irreversible
Pulpitis
serosa 8 4,1 14 7,2 13 6,7 2 1,0 37 19,0
Pulpitis
supurada 6 3,1 15 7,7 6 3,1 3 1,5 30 15,4
Subtotal 14 7,2 29 14,9 19 9,7 5 2,6 67 34,4
Procesos
periapicales
agudos
Periodontitis
apical aguda 2 1.0 7 3,6 10 5,1 2 1,0 21 9,7
Absceso
dentoalveolar
agudo
4 2,1 9 4,6 8 4,1 4 2,1 25 12,9
Subtotal 6 3,1 16 8,2 18 9,2 6 3,1 46 23,6
Total 45 23,1 79 40,5 57 29,2 14 7,2 195 100
La distribución de los pacientes con afecciones pulpares y periapicales agudas
según diagnóstico clínico y grupos de edad, fueron representadas en la tabla 5.
Predominaron las pulpitis reversibles en 82 pacientes, lo que representa el 42,0 %,
de ellas las transitorias, con 47 pacientes, para un 24,2 % y la hiperemia pulpar con
35 pacientes, para un 18,0 %; siendo el grupo de edad de 34 a 49 años el que más
pacientes diagnosticados con este estado pulpar.
Las pulpitis agudas irreversibles fueron diagnosticadas en el 34,4% de los
pacientes, de los cuales, el 19,0 % presentó pulpitis serosa y 15,4 % pulpitis
supurada. El grupo de edad más afectado por este estado pulpar fue también el de
34 a 49 años representando el 14,9 % del universo.
55
Los procesos periapicales agudos estuvieron presentes en 46 pacientes (23,6 %),
de ellos 25 correspondieron al absceso dentoalveolar agudo (12,9%) y 21 a la
periodontitis apical aguda (9,7 %), siendo el grupo de edad de 50 a 65 años el que
más pacientes aportó con este estado pulpar.
Estos resultados pueden argumentarse porque a pesar que la hiperemia pulpar es
el estadio inicial del proceso inflamatorio que puede obedecer a diversas causas,
fue menos frecuente que el paciente acudiera al servicio de urgencia. Sin embargo,
la pulpitis transitoria que es un proceso más extenso, la sintomatología dolorosa
puede ser más aguda y persistente lo que obliga a la visita del paciente en busca
de alivio.
Otro aspecto que no se puede obviar es la extensión del proceso, porque el
tratamiento de obturación definitiva haya resultado defectuoso o el uso prolongado
de los materiales obturantes temporales lo que condiciona el avance de la lesión.
Las otras lesiones que clasifican dentro de las periapicales, casi siempre ocurren
como consecuencia del agravamiento de procesos anteriores.
Existe consenso en autores cubanos 14,24,25,42 con relación al predominio de las
pulpitis agudas irreversibles, sin embargo, los resultados obtenidos en el presente
estudio difieren de estos hallazgos, al encontrar predominantes a las pulpitis
reversibles.
Según Ferrer D. y colaboradores 43 lo más frecuente en el grupo de 35-59 años fue
la pulpitis reversible (12,46 %) y la irreversible (10,03 %). Esta investigación
coincide con dichos resultados.
56
Tabla 6. Conducta terapéutica inmediata en pacientes con estados pulpares y
periapicales agudos.
Prueba T= p≤0,05
En la tabla 6 quedó plasmada una valoración de la conducta terapéutica practicada
según los diferentes diagnósticos, en la investigación que se realizó. De los 195
pacientes tratados, en 161 se consideró haber establecido una conducta
terapéutica correcta (82,6 %). La menor proporción fue para los tratamientos
incorrectos con 17,4 %. Por cada uno de los diagnósticos, el mayor porciento de
tratamientos incorrectos correspondió a las pulpitis irreversibles con 9,2 %, pero en
ningún caso existió significación según prueba estadística aplicada. (Prueba T).
Llamó la atención que, a pesar de este predominio, por cada una de las lesiones
no se alcanzó grado de significación estadística para la conducta terapéutica
correcta, al aplicar la prueba T se obtuvo valor de p≥ 0,05 por tanto careció de
significación. No obstante, los porcientos de tratamientos correctos fueron
superiores en las pulpitis reversibles, que fue la entidad mayormente diagnosticada
(36,4 %) seguida de las irreversibles (25,1 %).
Estados pulpares Terapéutica inmediata Total
Correcta Incorrecta
No % p No % p No %
Pulpitis reversible 71 36,4 0,08 11 5,6 0,38 82 42,0
Pulpitis irreversible 49 25,1 0,22 18 9,2 0,34 67 34,3
Proceso periapical
agudo
41 21,1 0,32 5 2,6 1,00 46 23,7
Total 161 82,6 0,05 34 17,4 1,00 195 100
57
La conducta terapéutica inmediata en pacientes con patologías pulpares y
periapicales agudas en la urgencia estomatológica tiene el objetivo primordial de
previa determinación de si la patología es reversible o no, entonces elegir el
tratamiento adecuado.
Este tratamiento puede ser conservador, o parcial, si se requiere extirpación parcial
de la pulpa, o radical si precisa una extirpación total. En los casos más complicados
podría requerir la posible pérdida del órgano dentario.36,49
Se sabe que el avance progresivo de las enfermedades dentales y el no realizar un
tratamiento adecuado ocasionan complicaciones de urgencia que constituyen el
motivo de consulta en un importante número de pacientes. 28
Según Graña y colaboradores 40 en el 67,14 % de los pacientes la terapéutica
inmediata fue correcta, mientras que el 32,86% fueron tratados de forma incorrecta,
esto se debió a que algunas patologías pulpares, en su mayoría las irreversibles,
seguidas de los abscesos periapicales, fueron diagnosticadas correctamente, pero
no se les realizó el tratamiento inmediato correcto.
Los resultados de esta investigación coincidieron parcialmente con el citado autor
ya que la conducta terapéutica incorrecta no fue significativa y arrojó los menores
porcientos desde el punto de vista del análisis porcentual. Pero sin lograr una
satisfacción adecuada porque tampoco existió grado de significación estadística de
la conducta terapéutica correcta para cada tipo de lesión diagnosticada.
Durante la conducta terapéutica inmediata de los procesos pulpares irreversibles
en la consulta de urgencia, debe evitarse la contaminación de los conductos, la
entrada de sustancias irritantes, y no dejarlo abierto, para lograr el éxito posterior
del tratamiento pulpo - radicular. Por el contrario, en los procesos periapicales
agudos debe realizarse la extirpación pulpar y dejarse abierto para facilitar el
drenaje.28,35,50
Se consideró en esta investigación que hay que partir de un diagnóstico de certeza
correcto, la causa, la selección de una conducta terapéutica eficaz, emitir un
pronóstico adecuado al evaluar individualmente aspectos como, la edad del
58
paciente, el diente afectado, la intensidad o virulencia del agente agresor, el tiempo
que lleve actuando sobre la pulpa, considerar los hábitos de higiene bucal que tiene
el paciente, así como su capacidad orgánica para afrontar el proceso.
59
CONCLUSIONES
Las patologías pulpares y periapicales agudas fueron más frecuentes en el grupo
de edad de 34 a 49 años.
El sexo femenino estuvo más afectado por patologías pulpares y periapicales
agudas.
La causa principal de las lesiones pulpares y periapicales agudas fue la caries
dental.
El tratamiento previo más frecuentemente recibido por los dientes motivo de
consulta fue las obturaciones definitivas.
Los procesos pulpares agudos predominaron en los molares y los periapicales en
el grupo incisivos.
Los procesos inflamatorios pulpares agudos reversibles predominaron sobre los
irreversibles y sobre los procesos periapicales agudos, siendo la pulpitis transitoria
la entidad más frecuente.
La conducta terapéutica correcta prevaleció en el manejo tanto de los procesos
pulpares como periapicales agudos, aunque no resultó estadísticamente
significativa.
60
RECOMENDACIONES
Incrementar las acciones preventivo-curativas dirigidas a la caries dental, en los
grupos de edad más susceptibles, al constituir esta la causa más frecuente de las
lesiones pulpares y periapicales agudas.
Monitorear a través del Comité Auditor de la calidad de la atención estomatológica,
el cumplimiento de los protocolos de actuación establecidos para el tratamiento de
las afecciones pulpares y periapicales agudas.
61
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I
Anexo 1
Consentimento informado.
No. ______________
Por este medio yo, ______________________________________________ con
CI ________________________ he sido invitado a participar en la investigación
Afecciones pulpares y periapicales agudas en la atención estomatológica de
urgencias. Banes. 2017.
Se me ha informado ampliamente y de manera comprensible que no se realizará
ningún proceder diagnóstico o terapéutico que no esté implementado de manera
generalizado en humanos y que no correré ningún riesgo para mi salud. Así mismo
se me han explicado las ventajas y desventajas del tratamiento que se me propone
realizar.
También se me ha informado que los datos personales obtenidos para realizar el
estudio serán anónimos y confidenciales.
Teniendo en cuenta estos elementos:
Acepto □ No acepto □ participar en dicha investigación como sujeto de estudio.
Y para que así conste firmo el presente consentimiento en Banes, a los ____ días
de ________________ de __________.
Firma: ______________________________
Firma de la jefa del proyecto: ____________
II
Anexo 2
Formulario para la recogida de información
Nombre y Apellidos: __________________________________Edad: ______
Sexo: ___
Causas de patologías Pulpares y Periapicales SI NO
Caries Dental
Obturaciones defectuosas
Traumatismos
Bruxismo
Diagnóstico Clínico de las Patologías Pulpares y Periapicales
Hiperemia pulpar
Pulpitis transitoria
Pulpitis serosa.
Pulpitis supurada.
Periodontitis apical aguda
Absceso periapical agudo
Tratamientos previos recibidos en el diente afectado.
Obturación
Sellado temporal
Sedación pulpar
Recubrimiento pulpar
Sin tratamiento
Grupo dentario afectado
Incisivos
Caninos
Premolares
Molares
Conducta Terapéutica Correcta Incorrecta
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible
Proceso periapical agudo
III
Aval del Consejo Científico de Proyecto de Investigación.
En sesión ordinaria del Consejo Científico efectuada el
Se presentó la solicitud de aval del proyecto de investigación titulado: “Afecciones
pulpares y periapicales agudas en la atención estomatológica de urgencias. Banes.
2017”, que tiene como investigador principal a la Dra. Annalie Ávila Reyes
Una vez analizada la solicitud se aprobó otorgarle el aval por todos los presentes,
lo cual fue recogido en acuerdo número ___ del presente curso escolar, tomando
en consideración los aspectos siguientes:
_Vinculación del objetivo del proyecto con el banco de problemas.
_Adecuación del diseño a los objetivos propuestos.
_Valor de los principales resultados a obtener en la ejecución del proyecto.
_Factibilidad de ejecución del proyecto.
Presidente CCP ________________
IV
AVAL DEL COMITÉ DE ETICA DE LAS INVESTIGACIONES EN SALUD.
BANES
Título del proyecto: “Afecciones pulpares y periapicales agudas en la atención
estomatológica de urgencias. Banes. 2017”
Nombre del jefe del proyecto: Dra. Annalie Ávila Reyes
A consideración del Comité se ha acordado la aprobación de la ejecución de este
proyecto; considerando que:
-Existe cientificidad y conocimiento actualizado del autor sobre el tema.
-Diseño muestral que garantiza la confidencialidad.
-Se establece que será realizado por los principios de la declaración de Helsinki.
-Correcta elaboración del formulario de Consentimiento Informado.
Fecha de expedición del aval. ____________
Nombre y firma del presidente del CEIS __________________________
Presidente del Comité Provincial de Ética. _________________________
