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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS TEMA “ATENCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. PROPUESTA DE MANEJO OPORTUNO.” AUTOR: DRA. MARÍA ELISA OTERO CELI TUTORA: DRA.PATRICIA PÁRRAGA PAZMIÑO AÑO 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA
“ATENCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. PROPUESTA DE MANEJO OPORTUNO.”
AUTOR:
DRA. MARÍA ELISA OTERO CELI
TUTORA:
DRA.PATRICIA PÁRRAGA PAZMIÑO
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
III
R E P O S IT O R IO N A C IO NA L E N C IE N C IA Y T E C N O LO G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: ATENCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. PROPUESTA DE MANEJO
OPORTUNO.
AUTOR/ES: Dra. María Elisa Otero Celi TUTOR: Dra. Patricia Párraga Pazmiño
REVISOR: Lic. Enrique Vélez
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Maestría en Emergencias Médicas FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 37 ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PALABRAS CLAVE: Infarto agudo de miocardio, reperfusión, hemodinamia.
RESUMEN:
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las principales
causas de muerte a nivel mundial y en el Ecuador. Objetivo general: determinar la atención del
infarto agudo de miocardio en la emergencia del Hospital Naval de Guayaquil en el año 2016.
Método: descriptivo, retrospectivo, transversal y basado en un estudio de caso. Los datos se
obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de IAMCEST atendidos en el
Hospital Naval de Guayaquil en el 2016. Resultados: se incluyeron en el estudio cinco pacientes
con IAMCEST. Predominó el sexo masculino y el grupo etario más frecuente fue entre 60 – 69
años. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y los
antecedentes de infarto previo. El retraso hospitalario de los pacientes osciló de 15 minutos a 48
horas con una media de 14 horas. El tiempo de demora más frecuente del PCM – diagnóstico fue <
10 minutos. El tiempo promedio PCM – balón fue de 400 minutos. Conclusiones: los tiempos
PCM-balón son prolongados, secundarios a la falla en el sistema de redes interinstitucionales para
derivar los pacientes a un centro con laboratorio de hemodinamia.
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Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS Teléfono: 2- 288086 E-mail: [email protected]
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme guiado en el largo proceso de mi
carrera y por estar siempre conmigodándome ánimos hasta el
final de cada uno de mis objetivos.También agradezco a mis
padres y hermanas que son el pilar fundamental en mi vida, y que
día a día luchan conmigo para lograr las metas trazadas.
VI
DEDIATORIA
Los resultados de este gran esfuerzo se los
dedico a Dios y a mi familia por su comprensión
y apoyo desde que empezaron mis estudios hasta
la actualidad.
VIII
ÍNDICE
RESUMEN ........................................................................................................................................ IX
ABSTRACT ........................................................................................................................................X
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 1 Delimitación del problema ................................................................................................................. 2 Formulación del problema de investigación ................................................................................. 2 Justificación ............................................................................................................................................. 2 Objeto de estudio ................................................................................................................................... 2 Campo de investigación ....................................................................................................................... 3 Objetivo General..................................................................................................................................... 3 Objetivos específicos............................................................................................................................. 3 Novedad Científica ................................................................................................................................. 3
CAPÍTULO II...................................................................................................................................... 5 MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................... 5
Teorías generales ........................................................................................................................................................ 5 Teorías sustantivas...................................................................................................................................................10 Referentes empíricos...............................................................................................................................................17
CAPÍTULO III ................................................................................................................................. 20 MARCO METODOLÓGICO ...................................................................................................................20
Metodología .................................................................................................................................................................20 Método de estudio de caso ...................................................................................................................................20 Premisa ..........................................................................................................................................................................20 Categorías, Dimensiones, Instrumentos y Unidades de Análisis (CDIU) ........................................21 Gestión de datos .........................................................................................................................................................22 Criterios éticos de la investigación ...................................................................................................................22
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................. 23 RESULTADOS .........................................................................................................................................23
Antecedentes de la unidad de análisis ............................................................................................................23 Diagnóstico o estudio de campo ........................................................................................................................23
CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 25 DISCUSIÓN ..............................................................................................................................................25
PROPUESTA ................................................................................................................................... 30
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................ 32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 34
IX
RESUMEN
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las
principales causas de muerte a nivel mundial y en el Ecuador. Objetivo general: determinar
la atención del infarto agudo de miocardio en la emergencia del Hospital Naval de Guayaquil
en el año 2016. Método: descriptivo, retrospectivo, transversal y basado en un estudio de
caso. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de
IAMCEST atendidos en el Hospital Naval de Guayaquil en el 2016. Resultados: se
incluyeron en el estudio cinco pacientes con IAMCEST. Predominó el sexo masculino y el
grupo etario más frecuente fue entre 60 – 69 años. Los factores de riesgo más frecuentes
fueron la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y los antecedentes de infarto
previo.Elretraso hospitalario de los pacientes osciló de 15 minutos a 48 horas con una media
de 14 horas. El tiempo de demora más frecuente del PCM – diagnóstico fue < 10 minutos. El
tiempo promedio PCM – balón fue de 400 minutos. Conclusiones: los tiempos PCM-balón
son prolongados, secundarios a la falla en el sistema de redes interinstitucionales para derivar
los pacientes a un centro con laboratorio de hemodinamia.
Palabras clave: infarto agudo de miocardio, reperfusión, hemodinamia.
X
ABSTRACT
Acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) is a leading cause of
death in the world and in Ecuador. Objective: Determine the care of acute myocardial
infarction in emergency Navy Hospital in Guayaquil in 2016. Method: Descriptive,
retrospective, transversal and based on a case study. Data were obtained from medical
records of patients diagnosed with STEMI treated at the Naval Hospital in Guayaquil in
2016.Results: Five patients with STEMI were included in the study. Male predominated and
the most frequent age group was between 60-69 years. The most common risk factors were
hypertension, diabetes mellitus and a history of previous infarction. The hospital delay of the
patients ranged from 15 minutes to 48 hours with an average of 14 hours. The most frequent
time delay PCM - diagnosis was <10 minutes. The average time PCM - balloon time was 400
minutes. Conclusions: PCM-balloon times are prolonged, secondary to failure in the system
of nets to refer patients to a center with hemodynamic laboratory.
Key words: acute myocardial infarction, reperfusion, hemodynamics.
1
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cardiopatía isquémica aguda es la
principal causa de muerte a nivel mundial, como lo confirma en su última publicación al
referir una mortalidad del 13,2% en el año 2012. (Salud OMdl, 2014) De la misma manera en
el Ecuador, según las estadísticas del INEC la cardiopatía isquémica aguda se posicionó
como primera causa de muerte en el año 2014.(Censos INdEy, 2014) De los pacientes con
cardiopatía isquémica aguda que van a la emergenciael 30% presentan el infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). (Farreras & Genover, 2012)
EL IAMCEST se produce en la mayoría de los casos por ruptura de una placa
fibroateromatosa seguido de trombosis secundaria, que conlleva a la oclusión arterial
coronaria y posteriormente necrosis. La evolución de la necrosis depende fundamentalmente
del tiempo y la persistencia de la oclusión. Para ello se han diseñado guías internacionales
con algoritmos y scores de riesgo que son de gran utilidad para su estratificación y mejor
manejo de estos pacientes. Aquellos pacientes que tienen elevación del segmento ST deben
recibir lo antes posible una terapia de reperfusión. Según la evidencia médica internacional
determinan que el tratamiento de elección es la intervención percutánea coronaria primaria.
Se consideran básicas las guías internacionales para el tratamiento del IAMCEST, sin
embargo la aplicación de estas medidas, se ven limitadas por una multiplicidad de obstáculos
como son la demora en el diagnóstico definitivo, la falta de coordinación interinstitucional
para la derivación a una mejor opción terapéutica según horario y el retraso en la reperfusión
coronaria. Toda esta demora en la asistencia del infarto en sus diferentes fases, provoca
aumento de la morbi-mortalidad, evidenciada en hospitalizaciones prolongadas, en las
complicaciones cardiacas como los diferentes tipos de arritmias, la mala calidad de vida y los
múltiples reingresos hospitalarios.
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La delimitación del problema está en relación con la demora en la atención adecuada
delos pacientes con infarto agudo de miocardio, cuyas causas son el retraso entre el primer
contacto médico (PCM) y el diagnóstico definitivo, el retraso del tiempo desde el diagnóstico
hasta la reperfusión (Tiempo entrada - salida) y retraso en el tratamiento de reperfusión. Los
efectos secundarios a la demora en la atención adecuada del infarto agudo de miocardio son
el aumento de la morbi-mortalidad, la mala calidad de vida, múltiples reingresos hospitalarios,
hospitalizaciones prolongadas, arritmias cardiacas letales y aumento del uso de los recursos
económicos tanto del paciente como del país.
La formulación del problema de investigación sería ¿Cómo influye la demora en la
atención del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en la emergencia del
Hospital Naval de Guayaquil?
La justificación de esta investigación se enfoca principalmente en la determinación de los
factores que intervienen en lademora en la atención del infarto agudo de miocardio en sus
diferentes etapas y la propuesta de solución.En este sentido, los resultados obtenidos servirán
para la adopción y aplicación de un estándar básico de asistencia de los pacientes con infarto
agudo de miocardio por parte de los profesionales de la salud del Hospital Naval de
Guayaquil, la provisión de herramientas de registro y la evaluación permanente de las
medidas adoptadas, que serían las políticas activas como estrategias de solución al problema
planteado.
Al ejecutar estas estrategias los beneficios que se obtendrían son un manejo adecuado del
infarto agudo de miocardio en el área de emergencia de acuerdo a las metas propuestas por
las normas internacionales, la disminución delos índices de morbi-mortalidad en los pacientes
con este tipo de patología, la disminuciónde los tiempos de hospitalización, la disminuciónde
los reingresos hospitalarios y la disminución de los gastos económicos que generan la
atención de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
3
El objeto de estudio es la cardiopatía isquémica aguda.
El campo de investigación está relacionado con la atención del infarto agudo de
miocardio en la emergencia del Hospital Naval de Guayaquil.
El objetivo general es determinar la atención del infarto agudo de miocardio en la
emergencia del Hospital Naval de Guayaquil desde enero hasta septiembre del 2016.
Los objetivos específicos son revisar los fundamentos teóricos generales y sustantivos del
infarto agudo de miocardio. Analizar la atención del infarto agudo de miocardio en la
emergencia del Hospital Naval de Guayaquil. Proponer el manejo oportuno del infarto agudo
del miocardio.
En la novedad Científica la atención adecuada del infarto agudo de miocardio en el área
de emergencia requiere de la coordinación de losservicios asistenciales integrado por
programas específicos según los lineamientos internacionales y estatales. En un estudio
realizado en la Argentina en el que evaluaron el impacto sobre los tiempos de demora y la
tasa de reperfusión del infarto agudo de miocardio en una red hospitalaria pública.
Identificaron las barreras existentes para la reperfusión a tiempo e incorporaron
progresivamente las medidas correctivas. Como resultado los tiempo de reperfusión se
redujeron significativamente de 120 minutos a 90 minutos, tanto en el tiempo puerta-balón
como puerta-aguja. Concluyeron que la implementación de un programa basado en el
diagnóstico de barreras se asoció con un incremento en la proporción de reperfusión y la
reducción significativa en los tiempos en la implementación.(SILBERSTEIN A & KYLE DG,
2015)
Como lo dice la literatura científica internacional, un tratamiento oportuno y rápido delos
pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento STincrementa la
probabilidad de sobrevida, muestra eficacia en el alivio de los síntomas, reduce la estancia
hospitalaria, reduce la necesidad de medicación después del alta y reduce la tasa de
4
reingresos. (Hamm, Bassand, Agewall, Bax, Boersma, & Bueno, 2011) También serelaciona
con la disminución del tamaño del área infartada, disminuye las complicaciones cardiacas
postinfarto, reduce la mortalidad y mejora el pronóstico a corto y largo plazo. (Fernández,
2015)
5
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
En las teorías generales la atención de pacientes con cardiopatías isquémicas agudas y en
estado crítico implica un inminente compromiso vital para cualquier hospital y sobre todo
para el área de urgencias. Para el manejo de estas patologías es básico dominar la anatomía,
fisiología, fisiopatología y la hemodinamia cardiaca; además de las herramientas diagnósticas
como el electrocardiograma, laboratorio y el tratamiento farmacológico. Desde el punto de
vista organizativo, tiene lógica que todo el manejo agudo de la cardiopatía isquémica lo
realice el área de emergencia para garantizar la continuidad diagnóstica y terapéutica,
evitando retrasos y reiteración de exploraciones, siendo más seguro para el paciente y más
eficiente para el sistema.(Fernando Wornera, 2016)
El manejo de los pacientes cardiológicos ha evolucionado mucho en las últimas décadas.
A mediados del siglo XX nacieron las unidades coronarias con el único interés de tratar las
arritmias de la fase aguda del infarto agudo de miocardio (IAM). En los años setenta se
desarrolló el interés por el diagnóstico y manejo de las alteraciones hemodinámicas y se
introdujo la cateterización pulmonar y la contrapulsación aórtica. A partir de los ochenta
cambió el paradigma que pasó de la vigilancia pasiva y el tratamiento de las complicaciones a
la terapia muy activa, enfocada en la reperfusión precoz y limitar el tamaño del IAM,
inicialmente mediante métodos farmacológicos y posteriormente con el intervencionismo
coronario precoz. Con esto se ha logrado disminuir la mortalidad marcadamente. (Fernando
Wornera, 2016)
En las últimas décadas ha disminuido notablemente la mortalidad por enfermedad
coronaria a nivel mundial; aunque sigue siendo una causa principal de muerte y discapacidad
en todo el mundo. La enfermedad coronaria es casi siempre causada por la ateroesclerosis
6
coronaria con o sin trombosis luminal y vasoespasmo. La ateroesclerosis sola causa angina de
pecho estable, pero no es mortal. A diferencia de la trombosis que juega un papel importante
en la patogénesis de los síndromes coronarios agudos (SCA), incluidos el infarto agudo de
miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, sin elevación del segmento ST y la angina
inestable. Otra presentación común de la aterotrombosis es la muerte súbita coronaria. Dentro
de las causas no aterotrombóticas incluyen el abuso de cocaína, complicaciones del
cateterismo cardiaco, arteritis coronaria, traumatismo, disección, trombo-embolismo y
anomalías congénitas.(Falk, Nakano, Bentzon, & Finn, 2013)
La ateroesclerosis es una patología inmuno-inflamatoria sistémica, provocada por los
lípidos en las arterias medianas y grandes que conducen al desarrollo de la placa multifocal
en sitios caracterizados por la presión baja y oscilatoria de cizallamiento endotelial. La
mayoría de las placas permanecen en un estado subclínico (asintomáticas), otras producen
obstrucción (angina estable) y otros se vuelven propensos a la trombosis y causan un SCA.
Sobre la base de una revisión de la literatura, 1847arterias coronarias se exploraron con el
microscopio y se identificó que el 73% de los trombos coronarios se desarrollaron en la parte
superior de una placa ateroesclerótica rota.(Falk, Nakano, Bentzon, & Finn, 2013)
La erosión o ruptura de la placa expone el colágeno subendotelial del vaso a la acción de
las plaquetas provocando su adhesión, además de la liberación de sustancias vasoactivas
como el tromboxano que inducen el espasmo y contribuye a la oclusión del vaso. También se
activa la vía intrínseca de la coagulación, transformando el fibrinógeno en fibrina; todo ello
determina la formación de un trombo que en el infarto transmural es rojo y oclusivo. La zona
del miocardio irrigada por la arteria obstruida queda isquémica y por las arterias colaterales
que permiten cierto flujo de sangre, la necrosis no se determina inmediatamente, sino
progresivamente desde el subendocardio al epicardio. Hay una zona límite alrededor del área
infartada que es funcionalmente isquémica que pueden salvarse si la reperfusión coronaria se
7
instauran dentro de las primeras 6 horas de iniciada la sintomatología.(Matínez I, 2015)
La presentación de los síntomas son variables en tiempo y en intensidad, dependiendo del
grado de obstrucción de la luz vascular, el calibre y la posición de los vasos afectados, la
presencia de circulación colateral, la presencia de enfermedades crónicas como la
hipertensión arterial, diabetes mellitus y los antecedentes de angina o de infarto. (Matínez I,
2015) La cardiopatía isquémica aguda no solo es una enfermedad frecuente, también es
altamente letal. Según la última publicación emitida por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), esta patología es la principal causa de muerte a nivel mundial entre los años 2000 a
2012 con el 13,2%. (Salud OMdl, 2014)En el Ecuador la cardiopatía isquémica también es la
primera causa de muerte en el año 2014. (Censos INdEy, 2014) Dentro de la cardiopatía
isquémica el 30% de la sintomatología está representada por el infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST. (Farreras & Genover, 2012)
Desde hace 25 años únicamente se disponía de heparina y aspirina para el tratamiento del
síndrome coronario agudo (SCA), pero gracias a muchos estudios relevantes realizados a
nivel mundial a mejorado la calidad de atención y manejo de la cardiopatía isquémica aguda
en cuando a la complejidad del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes
con esta patología, sobre todo por la combinación de agentes antitrombóticos. Todos los
cambios que se han dado obligan a disponer en el enfoque diagnóstico y terapéutico de las
guías y protocolos clínicos de actuación en todos los momentos del proceso.
En cuanto a la evaluación inicial del paciente con dolor torácico agudo, representa una
proporción importante en todas las urgencias hospitalarias. Identificar un paciente con SCA
supone un reto diagnóstico, ya que se basa en la combinación de la presentación clínica,
alteraciones electrocardiográficas y aumento de la concentración de las enzimas miocárdicas.
La presencia de dolor torácico agudo y las alteraciones en el electrocardiograma permite
clasificar a los pacientes en tres categorías. Primero están los pacientes con dolor torácico
8
agudo y elevación persistente (>20 minutos) del segmento ST, presentan SCA con elevación
del segmento ST (SCACEST). Los pacientes con dolor torácico agudo y alteraciones de la
repolarización sin elevación persistente del segmento ST (depresión persistente o transitoria
del ST, inversión de la onda T, Ondas T planas), presentan SCA sin elevación del ST
(SCASEST). Los pacientes con dolor torácico agudo y ausencia de cambios en el
electrocardiograma cuando se presentan los síntomas. En todos estos casos la elevación de
los marcadores enzimáticos de daño miocárdico determinará el diagnóstico de infarto agudo
de miocardio.(Marzal, López, & Roldán, 2015)
La presentación típica del dolor torácico agudo en el SCA, está dado por la opresión retro-
esternal con irradiación a hombro izquierdo, cuello o mandíbula, este puede ser intermitente
o permanente en el caso de SCACEST. El dolor también se puede acompañar de diaforesis,
náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. También existen las presentaciones atípicas hasta
en el 30% de los casos como son el dolor epigástrico, dolor torácico de características
punzantes, pleuríticas o disnea creciente. Estos síntomas se dan con mayor frecuencia en los
ancianos mayores de 75 años, diabéticos, mujeres e insuficientes renales crónicos.(Marzal,
López, & Roldán, 2015)
En la evaluación eléctrica del corazón tenemos el electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones, que es la principal herramienta diagnóstica de evaluación en todos pacientes
con dolor torácico agudo y sospecha de SCA. EL ECG se realiza tras el primer contacto
médico (<10 minutos) cuando existe la sospecha clínica de un SCA, debiendo ser
interpretado por un médico entrenado. Cuando existe el SCASEST las características
electrocardiográficas son la depresión del ST y cambios en la onda T. Si el ECG inicial es
normal o no concluyente, lo ideal es realizar otro cuando aparecen los síntomas. Cuando hay
elevación persistente del ST (>20 minutos) apunta a que está ante un SCACEST. Cuando
existen la sospecha clínica y electrocardiográfica de un SCACEST, hay que empezar el
9
tratamiento de reperfusión lo más pronto posible.(Marzal, López, & Roldán, 2015)
En el caso de dolor torácico agudo, más cambios electrocardiográficos con sospecha de un
SCA hay que determinar sistemáticamente los marcadores de daño miocárdico. La troponina
T o I es el marcador con mayor sensibilidad y especificidad para la necrosis miocárdica, en
comparación a la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) o la mioglobina. En los
casos de SCASEST, la determinación de estos biomarcadores sirve como factor pronóstico.
Pero en los casos de SCACEST no hay que esperar los resultados para empezar el tratamiento
de reperfusión. En el IAM la troponina aumenta en las cuatro primeras horas de iniciados los
síntomas y permanecer elevada hasta dos semanas. En los casos de SCASEST la troponina
aumenta en menor medida y desaparece en 48 a 72 horas.(Marzal, López, & Roldán, 2015)
En la evaluación inicial en los casos del SCA es esencial la estratificación del riesgo de
trombosis y hemorragia, para determinar el pronóstico del paciente. La escala GRADE es la
más recomendada por las guías europeas para evaluar el riesgo de trombosis, la misma que
pondera diferentes variables y según la puntuación obtenida en ella, los pacientes se
clasifican en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto de mortalidad intrahospitalaria y la
mortalidad a los seis meses. Para el riesgo de hemorragia se usa la escala CRUSADE, que
permite estratificar los pacientes en cinco grupos en función del riesgo de hemorragia
intrahospitalaria.(Marzal, López, & Roldán, 2015)
La causa elemental del SCA es la formación de un trombo por la ruptura o erosión de la
placa ateroesclerótica. Analizado desde este punto de vista, los antitrombóticos, los
antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes son la piedra angular para el tratamiento del
SCA, ya que mejoran el pronóstico de los pacientes, independientemente que hayan sido
sometidos o no a una intervención coronaria, al inhibir la función plaquetaria y también
actúan sobre la cascada de la coagulación. Sin embargo, los antitrombóticos producen
aumento del riesgo hemorrágico, aumentando de esta manera la morbi-mortalidad. Por lo
10
tanto, lo más recomendable es conocer y valorar con precisión la relación riesgo y beneficio
para decidir por la mejor opción. (Marzal, López, & Roldán, 2015)
Se ha comprobado que ha disminuido el impacto del infarto de miocardio extenso en la
mortalidad, mejorando el pronóstico a corto y largo plazo, a través de la reperfusión temprana
de la arteria coronaria culpable. La necrosis del músculo cardiaco se establece de forma
progresiva a lo largo de las primeras 4 a 6 horas. Está demostrado experimentalmente que
después de 40 minutos de oclusión de una arteria coronaria, la necrosis alcanza un 35% del
miocardio irrigado por ella; a las tres horas esta proporción es del 65% y a las seis horas es
del 75%. Razón por la cual, la reperfusión coronaria debe instaurarse durante las primeras 3 a
4 horas de iniciados los síntomas, siendo ideal en el curso de las primeras seis horas.
(Matínez I, 2015)
Las características de la revascularización en la cardiopatía isquémica aguda varían en
función del tipo de SCA, con elevación del segmento ST o no. En el SCA sin elevación del
segmento ST la revascularización miocárdica es la clave en el manejo actual, por la eficacia
que muestra en el alivio de los síntomas, mejora en el pronóstico, reduce la estancia
hospitalaria, reduce la necesidad de medicación después del alta y reduce la tasa de
reingresos. Existen muchos meta-análisis que comparan la estrategia conservadora con la
estrategia invasiva aplicada en forma sistemática (coronariografía e intervención coronaria
percutánea, ICP). El análisis de estos resultadosconcluye que la estrategia invasiva
sistemática reduce la tasa de muerte e infarto no fatal en el corto y largo plazo (5 años), en
especial en los pacientes de mayor riesgo. (Hamm, Bassand, Agewall, Bax, Boersma, &
Bueno, 2011)(Fox, Clayton, Damman, Pocock, Winter, & Tijssen, 2010)
Las teorías sustantivas se enfocan principalmente al manejo del infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se precisa indicar que debido a todos
los cambios producidos en cuanto a biomarcadores, nuevos tratamientos y nuevas pruebas
11
diagnósticas para el manejo del IAMCEST,la Sociedad Europea de Cardiología de acuerdo
a consenso internacional, determinaron que el término infarto agudo de miocardio debe
usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con
isquemia miocárdica.Por lo tanto las condiciones necesarias para la definición universal del
infarto agudo de miocardio sería cualquiera de estos criterios que a continuación se
mencionan. (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 2013)
Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del
límite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parámetros: síntomas de
isquemia, cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente nuevos,
bloqueo de rama izquierda nuevo, desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG, evidencia
por imagen de pérdida de miocardio viable de nueva aparición o anomalías regionales en la
motilidad de la pared de nueva aparición e identificación de un trombo intra-coronario
mediante angiografía o autopsia. (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC), 2013)
Muerte cardiaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y cambios del ECG
presumiblemente nuevos, o bloqueo de rama izquierda nuevo, pero la muerte tiene lugar
antes de que se produzca liberación de los biomarcadores cardiacos sanguíneos o antes de
que los valores de biomarcadores cardiacos hayan aumentado. Trombosis intra-stent asociada
a infarto de miocardio cuando se detecta por angiografía coronaria o autopsia en el contexto
de una isquemia miocárdica, y con aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos, con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del límite de
referencia superior.(Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 2013)
El manejo inicial del IAM empieza en el lugar donde se produce el primer contacto
médico (PCM), definido este como el punto de encuentro entre el personal médico o
12
paramédico en el contexto pre-hospitalario o urgencias. Inicialmente se debe diagnosticar
trabajo de infarto de miocardio, que suele basarse en la historia de dolor torácico de 20
minutos de duración o más y que no responda a la nitroglicerina. Algunos pacientes presentan
síntomas atípicos como náuseas, vómitos, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope.Estos
síntomas atípicos suelen presentarse con más frecuencia en mujeres, diabéticos o ancianos.
Existen antecedentes que hasta un 30% de pacientes con IAMCEST se presenta con síntomas
atípicos, que representan un grupo de alto riesgo por su diagnóstico tardío.(Grupo de Trabajo
de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 2013)
La monitorización con el electrocardiograma (ECG) se debe iniciar lo antes posible en
todos los pacientes con sospecha de IAMCEST para detectar arritmias letales y permitir la
desfibrilación inmediata. Este ECG debe ser de doce derivaciones e interpretarse
inmediatamente. Se debe encontrar elevación del segmento ST en el IAM, medido en el
punto J, en dos derivaciones contiguas y debe ser> 0,25 mV en varones de menos de 40 años
de edad, > 0,2 mV en varones de más de 40 años o > 0,15 mV en mujeres en las derivaciones
V2-V3 o > 0,1 mV en otras derivaciones. (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC), 2013)
En pacientes con sospecha de infarto de miocardio inferior, es necesario realizar
derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) para buscar la elevación ST, con el fin de
identificar infarto ventricular derecho concomitante. El ECG puede ser inequívoco en las
primeras horas, pudiendo no mostrar las características típicas de la elevación del segmento
ST y ondas Q nuevas. Por lo tanto en estos casos el ECG debe repetirse y cuando sea posible
el ECG actual debe compararse con los registros previos. (Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC), 2013)
Dentro de las recomendaciones para el manejo inicial del IAMCEST según las guías
europeas de cardiología, se debe realizar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el
13
lugar del primer contacto médico, con un objetivo de retraso < 10 minutos (Recomendación
IB).La monitorización del ECG se debe iniciar lo antes posible en todos los pacientes con
sospecha de IAMCEST (Recomendación IB).Tomar muestra de sangre para la determinación
de marcadores séricos en la fase aguda, pero no hay que esperar el resultado para iniciar el
tratamiento de reperfusión (Recomendación IC).Considerar el uso de derivaciones torácicas
posteriores adicionales (V7-V9 > 0,05 mV) en pacientes con alta sospecha de infarto de
miocardio ínfero-basal (oclusión de la circunfleja) (Recomendación IC).La ecocardiografía
debe ayudar al diagnóstico en los casos dudosos, pero no debe retrasar el traslado a
angiografía (Recomendación IIB). (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC), 2013)
En los pacientes con diagnóstico clínico de IAMCEST se debe realizar una reperfusión
mecánica precoz o farmacológica lo antes posible, dentro de las primeras 12 horas desde el
inicio de los síntomas. Esta terapia se inicia con la evidencia clínica o ECG de isquemia en
curso, incluso si los síntomas iniciaron doce horas antes, ya que, el dolor y los cambios del
ECG son oscilantes. Pero hay que tomar en cuenta, que no hay consenso sobre si la
angioplastia es beneficiosa en pacientes que llevan mayor a doce horas de evolución desde el
inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica o ECG de isquemia en curso. (Grupo
de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 2013).
Un pequeño estudio aleatorizado de (n=347), realizado en pacientes asintomáticos con
llegada tarde a urgencias, demostró que se produce rescate miocárdico y mejora la
supervivencia a los cuatro añosdespués de la angioplastia primaria, comparado con el
tratamiento conservador solo, en pacientes con sintomatología persistente de 12 a 48 horas de
duración desde su inicio. (Ndrepepa, Kastrati, Mehilli, Antoniucci, & Schomig, 2009). Pero
hay otro gran estudio que incluye una muestra de 2.166 pacientes, en el que no se observó
beneficio clínico después de la intervención coronaria y manejo médico en pacientes estables
14
con oclusión persistente de la arteria responsable, más allá del obtenido con manejo médico
solamente, cuando la oclusión se identificaba 3 a 28 días después del IAM. (Menon, y otros,
2009)
Las guías europeas de revascularización miocárdica proponen que laIntervención
Coronaria Percutánea (ICP) primaria es la estrategia de reperfusión preferida y tiene que ser
realizada por un equipo experimentado y en los plazos recomendados. Las recomendaciones
para el tratamiento de reperfusión del IAMCEST son que se realice en las primeras 12 horas
después de aparecer los síntomas en todos los pacientes con elevación persistente del
segmento ST (Recomendación IA).La ICP primaria de urgencia es más recomendable como
estrategia de reperfusión que la fibrinólisis (Recomendación IA).La ICP primaria está
indicada aunque hayan pasado más de 12 horas desde el inicio de los síntomas en pacientes
con signos de isquemia, arritmias letales, o intermitencia de los cambios electrocardiográficos
y el dolor (Recomendación IC).(Windecker S, 2014)
La ICP primaria también se indica en pacientes con shock cardiogénico secundario a un
IAMCEST, independiente del tiempo desde el inicio de los síntomas (Recomendación IB).Se
debe pensar en la posibilidad de realizar la reperfusión a través de ICP primaria en pacientes
estables que se presenten 12 a 48 horas después del inicio de los síntomas (Recomendación
IIa B).(Windecker S, 2014)
La angioplastia primaria se define como la ICP urgente que se aplica en los casos de
IAMCEST sin tratamiento fibrinolítico previo, siendo ésta la estrategia de reperfusión
preferida sobre la fibrinolisis. La ICP primaria puede ocasionar ciertas complicaciones como
son la reacción alérgica o anafilactoide al contraste, la nefropatía inducida por contraste,
hemorragia asociada a la vía de acceso y trombosis aguda (0-24 horas) o subaguda (24 horas
- 30 días) del stent. Estas complicaciones pueden presentarse inmediatamente después del
procedimiento o en los primeros días después de este. (Marzal, López, & Roldán, 2015)
15
Es recomendable que se desarrollen redes asistenciales con especialidad en atender el
SCACEST, para reducir los retrasos en la atención. También se debe coordinar hospitales sin
servicio de hemodinamia, servicios de urgencias responsables de los traslados de los
pacientes y hospitales con hemodinámica y capacidad para realizar ICP primaria que
funcionen las 24 horas. Hay que recalcar que el retraso en la aplicación de la reperfusión
afecta de manera importante los resultados clínicos y el pronóstico del paciente con
SCACEST. (Marzal, López, & Roldán, 2015)
Otra de las estrategias de reperfusión es la fibrinolisis, utilizada principalmente en
situaciones en las que la angioplastia primaria no se puede realizar en pacientes con
IAMCEST dentro del tiempo recomendado. En un estudio que incluye 6000 pacientes
aleatorizados al recibir trombólisis prehospitalaria o trombólisis hospitalaria, demostró una
importante reducción de la mortalidad precoz (17%) con el tratamiento pre-
hospitalario.(Morrison, Verbeek, McDonald, Sawadsky, & Cook, 2000). Es necesario
recalcar que el tratamiento fibrinolítico está asociado a importantes riesgos como son los
accidentes cerebrovasculares, que se atribuyen a la hemorragia cerebral, la hipotensión
arterial normalmente asociada a la administración de la estreptoquinasa y las reacciones
alérgicas graves son raras. (Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC),
2013)
Las recomendaciones que emite la ESC para el tratamiento fibrinolítico son que se realice
en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones,
cuando no se pueda realizar la angioplastia primaria en los primeros 120 minutos desde el
PCM (Recomendación I-A). Los pacientes que se presenten más de 2 horas después del inicio
de los síntomas con un infarto extenso y riesgo de hemorragia bajo, se debe considerar la
fibrinolisis cuando el tiempo desde el PCM hasta el inflado del balón sea > 90 minutos
(Recomendación IIa-B).Cuando sea posible se debe iniciar la fibrinolisis en el contexto pre-
16
hospitalario (Recomendación IIa-A).(Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC), 2013)
La ESC también recomienda el uso de un fármaco específico para fibrina (tenecteplasa,
alteplasa, retaplasa) antes que fármacos no específicos para fibrina (Recomendación I-B).Se
debe administrar aspirina por vía oral o intravenosa (Recomendación I-B).Está indicado el
uso de clopidrogrel además de aspirina (Recomendación I-A).(Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC), 2013)
La disminución del tiempo en realizar la ICP es en beneficio del paciente, por lo que la
adecuación de los tiempos durante el proceso de atención del paciente con IAMCEST desde
que llega a la emergencia hasta su reperfusión cardiaca es un aspecto clave. Los posibles
retrasos en la terapia de reperfusión y sus objetivos son el retraso del paciente: que es el
tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico (PCM) (Objetivo:
minimizarlo). El retraso entre el PCM y el diagnóstico es el tiempo transcurrido hasta hacer
el primer electrocardiograma (ECG) y establecer el diagnóstico en el PCM (Objetivo: < 10
minutos).
El retraso del sistema o tiempo hasta la reperfusión es el tiempo entre el PCM y la
aplicación de la terapia de reperfusión (ICP primaria o fibrinolisis). La intervención coronaria
percutánea primaria es el tiempo PCM-balón y se refiere al tiempo desde el PCM hasta la
introducción de la guía en la arteria responsable. (Objetivo: < 120 minutos).En fibrinolisis es
el tiempo PCM-aguja y se refiere al tiempo desde el PCM hasta la inyección < 30 minutos. El
tiempo puerta-balón en hospitales con hemodinamia, tienen entre la llegada del paciente al
hospital y la ICP primaria (Objetivo: < 60 minutos).Tiempo entrada-salida (door-in to, door-
out) en hospitales sin hemodinamia, es el tiempo entre la llegada del paciente al hospital y su
salida hacia un hospital con unidad de hemodinámica. (Objetivo: < 30 minutos). EL tiempo
isquémico total es el tiempo entre el inicio de los síntomas y la aplicación de reperfusión
17
(ICP primaria o fibrinolisis). (Objetivo: minimizarlo).(Windecker S, 2014)
El retraso entre el inicio de los síntomas y la terapia de reperfusión, es el factor más
importante para el paciente, ya que refleja el tiempo isquémico total, debiendo reducirse todo
lo que sea posible. Por lo tanto es muy importante contar de un servicio de urgencias muy
bien entrenado y un protocolo actualizado y compartido sobre manejo del IAMCEST; la
calidad de atención depende del entrenamiento del personal responsable. Otro factor
importante que debe tomarse en cuenta es la utilización de redes entre hospitales con varios
niveles de tecnología conectados por un servicio eficiente de ambulancias para evitar los
retrasos y mejorar los resultados clínicos. Para maximizar la experiencia del personal, los
centros con angioplastia primaria deben realizar los procedimientos de forma sistemática
durante las 24 horas y los 7 días de la semana.(Windecker S, 2014)
En los referentes empíricos se menciona que en los últimos años ha existido una
disminución importante en la tasa de la cardiopatía isquémica, la misma que está ligada a una
serie de acciones realizadas desde el nivel primario, como son la promoción y prevención
sobre los factores de riego coronarios, la puesta en servicio de unidades móviles de apoyo
vital avanzado, con médicos y paramédicos entrenados en el manejo de las urgencias
cardiacas agudas, la introducción y generalización de la trombólisis coronaria sistémica, la
formación de grupos multidisciplinarios en los hospitales para el manejo del paciente
isquémico. Lo más importante es el énfasis en la necesidad de disminuir los tiempos en el
diagnóstico y el tratamiento definitivo lo más precoz posible. (Matínez I, 2015)
En el estudio DIOCLES realizado en España, se dio a conocer la mortalidad y el manejo
de los pacientes ingresados con SCA. Se estudiaron 2.557 pacientes con SCA: 788 (30,8%)
con elevación ST, 1.602 (62,7%) sin elevación ST y 167 (6,5%) inclasificables. La
mortalidad hospitalaria fue del 4,1% (6.6%, 2.4% y 7.8% respectivamente). Se realizó
tratamiento de reperfusiónen el 85,7% de los pacientes con elevación ST atendidos en <12 h.
18
La mediana del tiempo desde el primer contacto médico hasta la trombólisis fue 40 min y
hasta el inflado del balón 120 min. Al 80,6% de los pacientes sin elevación ST, se les realizó
coronariografía; al 52,0%, intervención percutánea, y al 6,4% se le indicó cirugía. La
mortalidad a 6 meses fue del 3,8%. Como conclusión la mortalidad de los pacientes con SCA
en España ha disminuido respecto a los últimos datos disponibles, en paralelo a un uso más
frecuente de los principales tratamientos recomendados.(Barrabés, Bardají, Jiménez, & al.,
2015)
En la Argentina evalúan la calidad de atención de los pacientes con SCACEST asistidos
en el servicio de Hemodinamia. Metodológicamente fue un estudio analítico descriptivo,
prospectivo, transversal. Se incluyeron 139 pacientes, la mayoría varones de 55 ± 7 años.
Cinco pacientes ingresaron en paro cardiorrespiratorio. La anti-agregación superó el 95%; y
la anticoagulación a más del 92%. En el 9% de los casos, la reperfusión se obtuvo con
fibrinolíticos. El tiempo ideal para el primer contacto médico-balón se obtuvo en promedio
en el 25% de los casos. El tiempo ideal puerta-balón se logró en 46% (año 2012) y 33% (año
2013) de los casos.La tasa de mortalidad fue 3% (2012) y 2% (2013). Con esto se concluyó
que la calidad de atención en el servicio de hemodinamia del Hospital Córdoba es acorde a la
que refieren los patrones internacionales de calidad de atención, similar a la de otros centros
nacionales de referencia. (Fernández, 2015)
En un estudio en Perúplantean como objetivo conocer las estrategias de reperfusión en
pacientes con SCACEST atendidos en el departamento de emergencia de un hospital general;
determinar los tiempos puerta–aguja (P–A), puerta–balón (P–B), ECG y total de isquemia.
Estudio retrospectivo y transversal. Se incluyeron 45 pacientes con una edad media de 60,5
+/- 10,98 años, el 88,8% fueron varones. El tiempo medio de P-A de 57 +/- 54,1 minutos; en
28,1% se administró el agente trombolítico antes de los 30 minutos. La angioplastia se realizó
en un paciente con un tiempo P-B de 440 minutos. El tiempo total de isquemia medio fue 244
19
+/- 143,9 minutos. Concluyendo con esto, que las estrategias de reperfusión fueron usadas en
el 71,1% de pacientes, siendo la trombólisis la más usada; sin embargo el tiempo P-A se
encontró fuera del rango óptimo. (Borda, 2015)
Pereda determina la mortalidad intra-hospitalaria del SCACEST, las complicaciones más
frecuentes, los factores asociados a muerte y las causas principales de muerte general y según
clasificación Killip. Se estudiaron un total de 491 pacientes con SCACEST atendidos en las
primeras 24 horas, fueron evaluados retrospectivamente. El principal resultado fue que la
mortalidad total intra-hospitalaria fue del 12.0%. Como resultados secundarios estuvieron
que las complicaciones más frecuentes fueron la falla cardiaca aguda (18.7%) y el shock
cardiogénico (12.0%). El shock cardiogénico causó la muerte en 50.8% de los casos. Se
concluyó que la mortalidad global del SCACEST es similar a estudios previos con una
tendencia a disminución en el tiempo. (Pereda & Espinoza, 2015)
En Ecuador existe un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico, cuyo objetivo es
determinar la mortalidad, factores de riesgo y las complicaciones del IAM en el Hospital Luis
Vernaza en el año 2014. El estudio incluyó una muestra de 144 pacientes con IAM, de los
cuales fallecieron 48 pacientes, con una mortalidad del 33%. El género más afectado es el
masculino con el 65% en comparación con el género femenino 35%. La edad de presentación
con más frecuencia son los mayores de 65 años (59%). Los factores de riesgo más
importantes fueron la hipertensión arterial 71%, la diabetes mellitus con el 35%, las
dislipidemias 17%, tabaquismo 19% y la obesidad 2,7%. Las complicaciones más frecuentes
fueron las arritmias 43%, el choque cardiogénico 33.3%, la insuficiencia cardiaca 17% y la
aneurisma 22%. (Recalde, 2015)
20
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
La metodología de esta investigación tiene un enfoque cualitativo. La metodología
cualitativa consiste en la construcción de una teoría a partir de una serie de proposiciones
extraídas de un cuerpo teórico que servirá de punto de partida al investigador, para lo cual no
es necesario extraer una muestra representativa, sino una muestra teórica conformada por uno
o más casos.La generalización de los estudios cualitativos no radica en una muestra
probabilística extraída de una población a la que se pueda extender los resultados, sino el
desarrollo de una teoría que puede ser transferida a otros casos. (Martínez P. , 2006)
El método es descriptivo, retrospectivo, transversal y basado en un estudio de caso. El
método estudio de caso es una metodología rigurosa que es adecuada para investigar
fenómenos en los que se busca dar respuesta a cómo y por qué ocurren de un tema
determinado. Es ideal para el estudio de temas de investigación en los que las teorías
existentes son inadecuadas. Permite estudiar fenómenos desde múltiples perspectivas y
explorar de forma más profunda, obteniendo un conocimiento más amplio sobre cada
fenómeno. (Martínez P. , 2006)
En la premisa se puede mencionar que la aplicación de un manejo adecuado y rápido
del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en la emergencia,
disminuye las complicaciones postinfarto, reduce la morbi-mortalidad y mejora el
pronóstico a corto y largo de los pacientes con esta patología.
21
El universo son todos los pacientes que acudieron a la emergencia del Hospital Naval de
Guayaquil con sospecha de infarto agudo de miocardio que fueron en un total de 15 pacientes.
La muestra son todos los pacientes que acudieron a la emergencia con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST que fueron en un total de 5 pacientes. Dentro de
los criterios de inclusión están todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST y se excluyeron a todos los pacientes con infarto agudo de
miocardio pero que no tuvieron el segmento ST elevado.
La matriz de Categorías, Dimensiones, Instrumentos y Unidades de Análisis (CDIU)
(Anexo C) para el estudio de casose desarrolló en base al árbol del problema (Anexo A). La
categoría está enfocada principalmente a la causa global del problema, que en esta
investigación sería el desconocimiento de los tiempos del primer contacto médico (PCM) –
balón en los pacientes con IAMCEST, es decir desde que el paciente llega a la sala de
emergencia hasta su tratamiento de reperfusión (intervención coronaria percutánea o
fibrinoslis).
En las dimensiones se analizan el desconocimiento delos tiempos entre el primer contacto
médico (PCM) y el diagnóstico definitivo. Para el diagnóstico definitivo de IAMCEST se
toma en cuenta el ECG y la sintomatología clínica típica o atípica, el sexo, la edad, los
factores de riesgo y las posibles complicaciones pre-hospitalarias que pueda presentar el
paciente. El tiempo desde el diagnóstico definitivo hasta la reperfusión (Tiempo de entrada-
salida), esto comprende el tiempo puerta-balón y el tiempo puerta-aguja. El tratamiento de
reperfusión realizado, este puede ser por trombolisis, por intervención coronaria percutánea o
que no se realizó el tratamiento de reperfusión. El tiempo de demora de los pacientes en
arribar al hospital después de iniciada la sintomatología; este tiempo se considera desde el
inicio de los síntomas de infarto agudo de miocardio hasta su llegada a la emergencia.
22
En los instrumentos tenemos la historia clínica que es donde se extrajo la información y un
formulario interno diseñado en base a las dimensiones del estudio. Y en la unidad de análisis
tenemos las historias clínicas de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST que fueron atendidos en el área de emergencia del Hospital Naval de
Guayaquil desde enero hasta septiembre del 2016.
Para la gestión de datos que se obtuvieron de las historias clínicas que reposan en el área
de estadística del Hospital Naval de Guayaquil, se utilizó el sistema informático Microsoft
Excel: Mac 2011, para su registro, clasificación y posterior tabulación. Se calcularon
frecuencias, promedios de todas las dimensiones y posteriormente el análisis estadístico
descriptivo.
Para los criterios éticos de la investigación se toma en cuenta el informe de Belmont
(Jonsen, 1978), según los principios éticos y orientaciones para la protección de sujetos
humanos en la experimentación, en su principio de beneficiencia “No causar ningún daño,
maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños”. A demás en esta
investigación la toma de los datos fue de carácter anónimo, no identifica al paciente ni al
profesional. Por el tipo metodológico empleado, no experimental, retrospectivo y descriptivo,
no se consideró necesario la solicitud de consentimiento informado. También se cuenta con la
autorización por escrito del centro participante, para lo cual hay los anexos pertinentes.
23
CAPÍTULO III
RESULTADOS
Como antecedentes de la unidad de análisis tenemos que la información primaria
requerida para las dimensiones del estudio fue obtenida de las historias clínicas de los
pacientes con infarto agudo de miocardioatendidos en el servicio de emergencia del Hospital
Naval de Guayaquil en el año 2016. Las historias clínicas se encuentran ubicadas en el área
de archivos del departamento de estadística del hospital.
Para el diagnóstico o estudio de campo se incluyeron 15 historias clínicas de pacientes
atendidos en el servicio de emergencia del Hospital Naval de Guayaquil con cardiopatía
isquémica aguda en el año 2016, de los cuales cinco pacientes fueron diagnosticados con
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El sexo masculino fue el más
frecuentey la edad media de aparición de esta patología en la mujer es más tardía que en los
hombres, siendo los grupos etarios más representados el de 60 a 69 años. Los factores de
riesgo más prevalente fueron la hipertensión arterial, seguida por la diabetes mellitus, los
antecedentes de infarto previo y sedentarismo.
Más de la mitad de los pacientes estudiados arribaron al hospital antes de las seis horas en
busca de consulta, el resto de pacientes arribaron entre las 6 a 12 horas y más de 24 horas al
ser trasladados de otro hospital. El tiempo de arribo al hospital osciló de 15 minutos a 48
horas con una media de 14 horas. De todos los pacientes que acudieron a la emergencia
después de iniciada la sintomatología, el tiempo de demora entre el Primer Contacto Médico
(PCM) y el diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST,
fuemenor a 10 minutosen más de la mitad de los pacientes, y entre 10 a 29 minutos y más de
60 minutos el resto de pacientes. De acuerdo a la forma clínica de presentación del infarto
24
agudo de miocardio con elevación del segmento ST, la totalidad de los pacientes presentaron
signos típicos como el dolor precordial.
Gráfico 1. Frecuencia de pacientes de acuerdo al tiempo Primer contacto
médico – Diagnóstico
Fuente: Formulario de recolección de datos de los pacientes con IAMCEST.
Elaborado por: María Elisa Otero.
El mayor número de pacientes diagnosticados con IAMCESTfueron sometidos a
Intervención Coronaria Percutánea (ICP) posterior a los 120 minutos de llegada a la
emergenciay después de ser transferidos a un centro con sala de hemodinamia, con una media
de tiempo de 400 minutos, sin presentar complicaciones posteriores. Dejaron de recibir
tratamiento de reperfusión el menor número de pacientes con IAMCEST, y son estos mismos
pacientes que tardaron entre 15 y 30 minutos (menos de 6 horas) en buscar atención médica
por las complicaciones que presentaron antes de su llegada a la emergencia, de las cuales las
más frecuentes fueron las arritmias, el choque cardiogénico y el paro cardio-respiratorio. A
los pacientes que no se les realizó la reperfusión no presentaron complicaciones después de
su recuperación hemodinámica.
< 10 minutos; 3
10 a 29 minutos; 1
30 a 49 minutos; 0
41 a 59 minutos
> 60 minutos; 1
Tiempo Primer contacto médico - Diagnóstico IAMCEST
25
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
En relación a los grupos etariosy el género,en esta investigación predominó el sexo
masculino y la edad mayor de 60 años, resultados que coinciden con algunos trabajos
internacionales como es el realizado en el Hospital de Córdova en la Argentina (Fernández,
2015), en el Instituto de Cardiología en la Habana (Franco, Sainz, Ramos, & Frías, 2015)y
otro publicado por la Sociedad de Cardiología de la Argentina. (SILBERSTEIN A & KYLE
DG, 2015)Existen investigaciones a nivel nacional que también son similares a nuestros
resultados como los realizados en Quito en el Hospital Carlos Andrade Marín (ROMERO,
2016) y en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. (Recalde, 2015).
Es importante recalcar que el exceso de riesgo coronario en los varones en comparación
con las mujeres, probablemente se deba al efecto protector que tienen los estrógenos en las
mujeres antes de la menopausia, debido a que sus concentraciones de colesterol de
lipoproteína de alta densidad son relativamente más elevadas que la de los varones; pero
posterior a la menopausia estas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad van
disminuyendo y con el tiempo aumentan el riesgo coronario, que podría ser una explicación
lógica a la aparición tardía de esta patología en las mujeres en comparación con los varones.
(Garcia, Baez, Mota, & Agilero, 2011)
Quizá el estudio que más conocimiento ha aportado sobre la historia natural de la
cardiopatía isquémica aguda, y por lo tanto, su incidencia es el de Framingham. Datos de 44
años de seguimiento y 20 años de la descendencia de la cohorte original, arrojando de esta
manera diversas observaciones demográficas, sobre todo la influencia del sexo y la edad en la
incidencia de esta patología, que conceptualmente son extrapolables a la mayoría de la
poblaciones y al momento actual. (Ferreira, 2014)
26
Se detectaron que los factores de riesgo más importantes en los pacientes con infarto
agudo del miocardio con elevación del ST son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus,
quees comparable con otros estudios por sus similares resultados en una población
homogenia, como el estudio realizado en la Habana en donde la hipertensión arterial (65%) y
la Diabetes mellitus (21,39) fueron los factores de riesgo más frecuentes.(Franco, Sainz,
Ramos, & Frías, 2015)La revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes expresa que
la enfermedad coronaria es más frecuente, más precoz y más severa en el diabético. (Baños
MA, 2016)
Al discutir los resultados sobre el tiempo en que los pacientes investigados demoraron en
buscar atención médica después de iniciados los síntomas, según los resultados que arroja
esta investigación los que arribaron antes de las seis horas al hospital (entre 15 a 30 minutos)
fueron los que presentaron complicaciones graves inmediatas al inicio de los síntomas,
motivo que justifica su llegada temprana a la sala de emergencias. Otro porcentaje de
pacientes acudieron entre 6 y 12 horas, lo que significa que la población ecuatoriana está
consciente de la importancia que tiene el acudir tempranamente a buscar atención médica y
otro paciente que llegó pasadas las 24 horas por transferencia desde otro hospital.
Datos a nivel mundial refieren que la tasa de pacientes que acuden tempranamente
durante la evolución de un infarto de miocardio es baja. Se ha documentado que solo el 15%
de los pacientes acuden dentro de la primera hora desde el inicio de los síntomas y hasta el
40% de los pacientes tienen retraso de más de seis horas. (Spencer FA, 2010)En gran medida
el retraso al hospital está influenciado por algunos factores importantes como lo confirma un
estudio realizado en México, cuyos factores reportados son los que tienen que ver con
aspectos socio-demográficos, económicos, la falta de conocimiento de los síntomas cardiacos
isquémicos, la lejanía del lugar, estado cognitivo del paciente y factores asociados a las
enfermedades subyacentes.(Baños MA, 2016)
27
Nuestros resultados también se pueden comparar con un estudio nacional realizado en el
Hospital Carlos Andrade Marín, en donde el 21% tuvieron un retraso pre-hospitalario menor
a 150 minutos y el 79 % el retraso pre-hospitalario fue mayor a los 150 minutos, pero
entendiéndose que el mayor porcentaje fue antes de las seis horas.(ROMERO, 2016)
Al evaluar la forma clínica de presentación del infarto agudo de miocardio en relación al
tipo de diagnóstico, encontramos en esta investigación que la mayor frecuencia de pacientes
fueron atendidos oportunamente (Tiempo PCM – Diagnóstico), como lo indican los
lineamientos internacionales, que tienen como objetivo diagnosticar dentro de los diez
minutos después del primer contacto con el médico. (Windecker S, 2014). Uno de los
factores que puede correlacionarse con el diagnóstico oportuno mencionado anteriormente,
es el dolor precordial como síntoma típico que presentaron todos pacientes incluidos en el
estudio. Estos datostambién concuerdan con los de un estudio realizado en México, en el que
encontraron que más de la mitad de los pacientes estudiados (55%) el diagnóstico fue
oportuno (<10 minutos) y de ellos el 54,7% se presentaron con dolor. El 38% de los pacientes
el diagnóstico fue tardío. (Matínez I, 2015)
Según los resultados del estudio realizado por Baños, una de las principales causas para el
retraso en el diagnóstico, son los ocasionados por los errores diagnósticos en pacientes con
síntomas atípicos de infarto que son atribuidos a patologías músculo-esqueléticas y
gastrointestinales. (Baños MA, 2016)
Hay que recalcar que el Hospital Naval de Guayaquil no cuenta con laboratorio de
hemodinamia, ni con una unidad de cuidados coronarios o cuidados intermedios, motivo por
el cual no se realiza trombólisis en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST. El tratamiento de reperfusión que se administró a los pacientes incluidos en
el estudio fue la intervención coronaria percutánea primaria en el 60% de los pacientes, para
lo cual se analizó el tiempo de entrada y salida (door-in to, door-out) por la necesidad de
28
gestionar su traslado y tratamiento en un centro que cuente con servicio hemodinamia. El
restante 40% de los pacientes no se les administró tratamiento de reperfusión en primera
instancia por las complicaciones graves con las que llegaron al área de emergencia, que al
ejecutar su traslado para procedimiento de intervención implica un factor de riesgo alto de
mortalidad.
El tiempo Puerta-Balón que se evidencia en este estudio presenta una media de tiempo de
400 minutos (door-in to, door-out),que no cumple con los objetivos planteados por los
lineamientos internacionales, cuyo tiempo ideal debe ser menor a treinta minutos. Nuestro
estudio difiere de la mayoría estudios tanto internacionales como nacionales. Tenemos los
estudios realizados en la Argentina en el que obtuvieron un tiempo Puerta-Balón de 43,5
minutos, (SILBERSTEIN A & KYLE DG, 2015), y el de Fernández con tiempo de Puerta-
Balón < 90 minutos. (Fernández, 2015). Localmente está el del Hospital Carlos Andrade
Marín con un tiempo < 90 minutos.(ROMERO, 2016). En una publicación del año pasado
CathPCIRegistry, mostró que la mortalidad de los pacientes en los que se realizó la
angioplastia primaria en menos de 90 minutos fue del 3,7%, mientras que en los que se
implementó ese tratamiento más de los 90 minutos la mortalidad fue del 7,3%.(Nallamothu
BK, 2015)
Según el análisis de los datos en las historias clínicas, el principal obstáculo para no
cumplir con el tiempo ideal se da principalmente por la dificultad para obtener un centro de
hemodinamia en instituciones públicas o privadas, por la dificultad en la comunicación y
disponibilidad de profesional experimentado. Esto probablemente se deba a la falta de
coordinación a nivel de la Red Pública Integral de Salud y las instituciones privadas, cuya
organización debería estar enfocada a mantener centros que cuenten con profesionales
experimentados las 24 horas y los 7 días de la semana. Con esto se puede inferir que aunque
29
el paciente acuda rápido a un servicio de urgencias puede no ser suficiente para recibir la
terapia de reperfusión recomendada.
Las principales complicaciones que se evidenciaron fueron las que presentaron los
pacientes antes de su llegada a la emergencia, como son las arritmias, el choque cardiogénico
y el paro cardio-respiratorio en igual proporción, pero no se evidenciaron complicaciones
posteriores tanto en los que recibieron tratamiento de reperfusión, como los que no recibieron
tratamiento.El único estudio que se encontró sobre la complicaciones pre-hospitalarias fue el
de Fernández reporta cinco casos de pacientes que llegaron a la emergencia con paro cardio
respiratorio, pero no menciona la evolución de los mismos.(Fernández, 2015).
Las principal limitación observada para la realización de este estudio, es quepor el hecho
de ser retrospectivo no se puede evidenciar con precisión algunos los tiempos exactos de
procedimientos realizados, requeridos para ampliar los datos de esta investigación.
Si se quiere influir profundamente en el futuro de la enfermedad cardiovascular aguda
nacionalmente, es necesario adoptar medidas ahora, empezando por realizar estudios de este
tipo, que ayudan a identificar cuales son los problemas base para que se de una atención
adecuada de esta grave patología, que representan la primera causa de morbi-mortalidad a
nivel mundial. Esta investigación puede servir de modelo para la realización de futuras
investigaciones locales, teniendo en cuenta que lo ideal seríande tipo prospectivo.
30
PROPUESTA
Los resultados obtenidos enesta investigación difieren de muchos otros estudios, y
confirman que el principal problema para dar un manejo adecuado de los pacientes con
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento STatendidos en el área de emergencia
del Hospital Naval de Guayaquil es el tiempo demorado para el tratamiento de reperfusión
(Puerta-balón). Aunque existan guías internacionales o protocolos locales sobre las medidas
de tratamiento, esto no se traduce en su correcta aplicación.La emergencia del Hospital Naval
para el manejo del infarto agudo de miocardiocuenta con lasguías internacionales, sin
embargo, la aplicación real de estas medidas se han visto limitadas por una multiplicidad de
obstáculos que requieren estrategias adecuadas de corrección.
El objetivo general de esta propuesta está enfocado en disminuirlos tiempos de acción en
el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio en la emergencia del Hospital
Naval de Guayaquil.
En primer lugar se propone un diagnóstico oportuno con un objetivo menor a 10 minutos
según los lineamientos internacionales, esto incluye desde la llegada del paciente a la puerta
de emergencia hasta el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. En este primer objetivo el
médico de la emergencia que se encarga de atender al paciente (Primer Contacto Médico –
PCM) a la mínima sospecha de síndrome coronario agudo por la existencia de dolor torácico,
debe inmediatamente realizar un electrocardiograma (ECG). Si el ECG tiene bloqueo de rama
izquierdo, alteraciones del ST-T o normal yel dolor cede con nitroglicerina y su inicio es
mayor a seis horas, entonces pensar en un diagnóstico alternativo al SCA. Pero si el dolor
tiene una duración menor a 6 horas realizar una segunda troponina a las tres horas. Si esta
31
nueva troponina sale elevada diagnosticar síndrome coronario agudo sin elevación del ST
(SCASEST).
Si el ECG tiene elevación del segmento ST acompañado del dolor torácico se diagnostica
síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, administrar inmediatamente anti-
agregación plaquetaria (aspirina más inhibidor del receptor P2Y12) más anticoagulación, e
iniciar el trámite para tratamiento definitivo de reperfusión, que puede ser por la intervención
coronaria percutánea primaria o fibrinólisis. Los resultados de las enzimas cardiacas para el
diagnóstico de IAM no debe retrasar el tratamiento de reperfusión.
Si el ECG no tiene elevación del segmento ST acompañado del dolor torácico se
diagnostica síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, administrar anti-
agregación plaquetaria (aspirina más inhibidor del receptor P2Y12) más anticoagulación. Si
el paciente está hemodinámicamente inestable llevar al paciente a una unidad de coronarios y
realizar ICP urgente (< 2 horas). Si el paciente está estable pero tiene un riesgo alto GRACE
> 140 llevar al paciente a una unidad de coronarios y realizar ICP precoz (< 24 horas); pero si
presenta un riesgo menor GRACE < 140 llevar a hospitalización y realizar la ICP > 72 horas.
Como norma general, a todos los pacientes que lleguen a la emergencia con sospecha de
IAM necesitan monitorización electrocardiográfica, acceso a un desfibrilador y medidas de
soporte vital, oxígeno si satura menos del 95%, nitratos por vía sublingual o intravenosa,
morfina en caso de dolor refractario a nitratos, evaluar el riesgo isquémico y hemorrágico y
determinar el tratamiento antitrombótico óptimo.(Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC), 2013)(Marzal, López, & Roldán, 2015)
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST (IAMCEST) los tiempos del Primer Contacto Médico(PCM) – diagnóstico son
adecuados, a diferencia de los tiempos puerta-balón que son muy prolongados, secundario a
la falla en el sistema de redes interinstitucionales para la derivación de los pacientes a un
centro con sala de hemodinamia. El tratamiento de reperfusión no se realizó a todos los
pacientes diagnosticados. Lo que sugiere que el manejo de los pacientes con IAMCEST no
esadecuado según lo recomiendan las normas internacionales.
Se identificó que los factores que intervienen en el manejo del IAMCEST son el sexo en el
que predomina el masculino, la edad entre los 60 -70 años, las complicaciones pre-
hospitalarias como las arritmias, el choque cardiogénico y el paro cardiorrespiratorio; los
factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitusy los antecedentes de
infarto de miocardio previo. También se identificaron los síntomas típicos de presentación del
infarto. Todos estos factores detectados no difieren de la literatura científica internacional.
Se debería activar una señal de alarma y un llamado a la acción en relación a los tiempos
de reperfusión, tanto farmacológica como invasiva. Es aquí donde debe enfocarse la
generación de proyectos para mejorar la calidad de atención, implementando las estrategias
propuestas para que optimicen el diagnóstico precoz en la guardia, una eficiente asistencia
del equipo de hemodinamia, mejorando la comunicación, el traslado del paciente a la sala de
hemodinamia y la coordinación del trabajo en equipo.
El Hospital Naval de Guayaquil debería realizar capacitaciones periódicas del protocolo
de dolor torácico propuesto para disminuir el tiempo Puerta-Balón de los pacientes con
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
La terapia fibrinolítica debería estar disponible a nivel nacional en todos los centros de
salud de segundo nivel de complejidad como el Hospital Naval de Guayaquil. A demás, el
33
personal de salud del área de emergencia debe dominar los lineamientos internacionales del
manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con la terapia
fibrinolítica.
El Hospital Naval de Guayaquil es un centro hospitalario de segundo nivel que no cuenta
con una unidad de hemodinamia para la realización de la intervención coronaria percutánea
(ICP), así mismo no cuenta con un área de coronarios o cuidados intermedios para la
administración de agentes trombolíticos. Por lo que se recomienda acondicionar un área en la
emergencia para realizar la reperfusión por trombólisis, cuando se conoce que el
procedimiento de elección como la ICP no puede ser realizado en menos de 90 minutos según
lo indican los lineamientos internacionales, ya que cuenta con los equipos necesarios, con
personal capacitado como los médicos intensivistas y dispone de un área de cuidados
intensivos para el monitoreo constante.
34
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38
ANEXO A
ÁRBOL DEL PROBLEMA
Demora en la atención adecuada delos pacientes con infarto agudo de miocardio en la
emergencia del Hospital Naval de Guayaquil.
CAUSAS
Desconocimiento de los tiempos del Primer Contacto Médico (PCM) – Balón en los pacientes con infarto
agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Retraso entre el Primer
Contacto Médico (PCM) y el
diagnóstico (Primer
electrocardiograma - Establecer
el diagnóstico)
Retraso del tiempo desde el diagnóstico
hasta la reperfusión (Tiempo entrada-
salida)
Retraso en el tratamiento de
reperfusión
EFECTOS
Aumento de la morbi-morbilidad
Mala calidad de vida
Reingresos hospitalarios
Hospitalización
prolongada
Arritmias cardiacas
Aumento de uso de los
recursos económicos tanto
del paciente como del país
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ANEXO B
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS EN LOS PACIENTES CON IAMCEST.
Sexo Hombre
Mujer
Edad
Factores de riesgo
Dislipidemia
Obesidad
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Antecedes de IAM o angina
Hipertensión arterial
Sedentarismo
Síntomas Típicos
Atípicos
Tiempo de demora de los pacientes en arribar al
hospital
Menos de 6 horas
6 a 12 horas
13 a 24 horas
Más de 24 horas
Tiempo de demora entre el PCM y el
diagnóstico de IAMCEST
< 10 minutos
10 a 29 minutos
30 a 49 minutos
41 a 59 minutos
> 60 minutos
Tiempo de demora Puerta-Balón
0 a 30 minutos
31 a 60 minutos
61 a 90 minutos
91 a 120 minutos
> 120 minutos
Tiempo de demora Puerta-Aguja
0 a 30 minutos
31 a 60 minutos
61 a 90 minutos
91 a 120 minutos
> 120 minutos
Tratamiento de reperfusión realizado
Trombolisis
Intervención coronaria
percutánea primaria
Sin tratamiento de reperfusión
Complicaciones
Arritmias
Choque cardiogénico
Paro cardiorrespiratorio
Muerte
40
ANEXO C
MATRIZ DE CATEGORÍAS, DIMENSIONES, INSTRUMENTOS Y UNIDAD DE
ANÁLISIS.
CATEGORÍAS
DIMENSIONES
INTRUMENTOS
UNIDAD DE
ANÁLSIS
Tiempos del
Primer Contacto
Médico–Balón.
Desconocimiento del
tiempo entre el Primer
Contacto Médico (PCM)
y el diagnóstico
definitivo.
Historia clínica
Formulario
Historia clínica
Desconocimiento del
tiempo desde el
diagnóstico hasta la
reperfusión (Tiempo
entrada-salida )
Historia clínica
Formulario
Historia clínica
Tratamiento de
reperfusión realizado.
Historia clínica
Formulario
Historia clínica
Fuente: Elaborado por la investigadora.
41
ANEXO D
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL IAMCEST
Sospecha de SCA / Dolor torácico
ECG < 10 min (PCM)
SCACEST SCASEST ECG normal o BRI
Antiagregación plaquetaria
+ Inhibidor del
receptor P2Y2 +
Anticoagulación
ICP Primaria
Fibrinolisis
Sin revascularización
Unidad de coronarios o
terapia intensiva
Riesgo alto GRACE >140
Unidad de coronarios o
terapia intensiva ICP (< 2h)
Paciente inestable
Antiagregación plaquetaria
+ Inhibidor del
receptor P2Y2 +
Anticoagulación
Unidad de coronarios o
terapia intensiva
ICP (< 24h)
Riesgo intermedio o
bajo GRACE <140
Hospitalización ICP (< 72h)
El dolor se resuelve con NTG + troponina
normal
Inicio dolor < 6h
Inicio dolor > 6h
Repetir troponina a
las 3 h
Pensar en diagnóstico alternativo
Angina inestable
Aumenta
IAMSEST
SI
No
