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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

PROPUESTA PARA TRABAJO DE TITULACIÓN PARA LA

OBTENCIÓN DE TITULO DE MÉDICO

TEMA:

DETERMINACIÓN DE LAS FUNCIONES SISTÓLICA Y

DIASTÓLICA EN PACIENTES DIABÉTICOS CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA: TRABAJO RETROSPECTIVO Y PROSPECTIVO EN

LOS AÑOS 2016 - 2018

AUTORAS:

TAMARA TALIA MASAPANTA QUIMIS

KAREM MARIELA MORA CASTAÑEDA

TUTOR:

DR. CAMILO MORAN RIVAS

AÑO LECTIVO 2018-2019

II

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

“ Determinación de las funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica: trabajo retrospectivo y prospectivo en los años 2016 - 2018

AUTOR(ES) (Apellidos/nombres): Tamara Talía Masapanta Quimis/Karem Mariela Mora Castañeda

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(Apellidos/nombres): Dr. Camilo Moran Rivas

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias medicas

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina

GRADO OBTENIDO: Médico General

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: ÁREAS TEMÁTICAS: Endocrinología, Cardiología. PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

diabetes- sístoles- diástoles- cardiopatía-isquémica

RESUMEN/ABSTRACT: La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por la hiperglucemia crónica. La mayoría de los casos pueden clasificarse dentro de la categoría de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, cuyo mecanismo fisiopatológico es bien distinto, si bien existen otros muchos tipos de diabetes. En el presente estudio para determinación de las funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica: trabajo retrospectivo y prospectivo en los años 2016 – 2018” se estableció como objetivo de determinar la prevalencia de alteración de las funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos que presentan cardiopatía isquémica para ello se analizó una muestra de 65 historias clínicas que presentaron diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, el tipo de investigación fue una investigación cualitativa, cuantitativa, exploratoria, descriptiva y correlacionar que va encaminada a analizar a los pacientes adultos, mayores de 18 años, diabéticos con cardiopatía isquémica y que padecieron de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, se aplicó método de observación y la medición, donde se pudo identificar que al grupo etario de pacientes de 60 a 70 años con un 46,2%, que le género femenino tiene la mayor frecuencia con 24 pacientes que representan un 36,9%, que el rango de mayor cantidad de años de pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función sistólica y diastólica fue de 10 a 15 años con el 32,3% y el de menor de 0 – 5 años con un 0,0%., se observó que La medicación antidiabética en pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función fueron en mayor frecuencia orales/ inyectables con un 55,4%.

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0958925667 0983121980

E-mail: tatamaqui92@hotmail.com/ krem_182@hotmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias

Médicas – Escuela de Medicina Teléfono: 0422390311 E-mail: www.ug.edu.ec

III

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Nosotras, Tamara Talía Masapanta Quimis con C.I. No.: 172235319-8

Karem Mariela Mora Castañeda con C.I. No.:095111448-7, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“DETERMINACIÓN DE LAS FUNCIONES SISTÓLICA Y DIASTÓLICA EN

PACIENTES DIABÉTICOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: TRABAJO

RETROSPECTIVO Y PROSPECTIVO EN LOS AÑOS 2016 – 2018” es de mi

absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO

ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con

fines no académicos, en

Favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso de este, como fuera

pertinente.

____________________________ ________________________ Tamara Talía Masapanta Quimis Karem Mariela Mora Castañeda C.I. No.: 1722353198 C.I. No.: 0951114484-7

IV

DEDICATORIA

Dedico esta tesis en primer lugar a Dios quien me ha dado la fe y fortaleza de

seguir en este camino pese a las adversidades que he tenido en este largo

camino el con infinita misericordia y bondad me ha permitido lograr culminar esta

meta.

A mis padres quienes con sus palabras de aliento y regaños me ayudaban a no

abandonar este camino más bien me ayudaban a seguir adelante para cumplir

mis ideales.

A mi novio con mucho amor y cariño quien es un pilar importante en mi vida,

Infinitamente gracias por confiar en mí y permitirme ser parte de este orgullo.

TAMARA MASAPANTA Q.

Esta tesis está dedicada primeramente a Dios porque gracias a él todas las

cosas existen, por todas las bendiciones que me obsequio a lo largo de estos

años de estudios, por la fortaleza que recibo de el para continuar en esta dura

carrera y luego muy en especial dedico este trabajo a mis padres por su amor,

confianza y empuje para culminarlo.

KAREM MORA C

V

V

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por todas las bendiciones que he recibido, por acompañarme

e iluminarme en cada momento para cumplir esta meta.

Me es necesario agradecer a mis padres Alfonso Masapanta Oña y Emma

Quimis Figueroa, que han dado todo el esfuerzo para que yo ahora este

culminando esta etapa de mi vida y darles las gracias por apoyarme en todos los

momentos difíciles de mi vida tales como la felicidad la tristeza, pero ellos

siempre han estado junto a mí, gracias por haber inculcado en mi la

perseverancia y responsabilidad para conseguir lo que me proponga.

De antemano agradezco a mi familia, hermanos y todas las personas que de una

u otra manera se vieron involucrados en la consolidación de este logro.

TAMARA MASAPANTA Q.

Agradezco a Dios todopoderoso por Darme la vida, una familia y un propósito en

este mundo y en especial por acompañarme en momentos de dificultad o

cansancio, por permitir que me prepare para brindar servicio a otros, siendo

instrumento en sus manos por medio de la ciencia de la medicina.

Agradezco a mis padres Martha Narcisa Castañeda Gómez y Moisés Michelle

Mora Noboa, por haberme inculcado desde pequeña que los grandes objetivos

se logran con grandes sacrificios, por confiar en mí y ayudarme en todo lo que

estuvo a su alcance para que yo termine esta etapa de mis estudios.

KAREM MORA C.

VI

VI

TABLA DE CONTENIDO

1 Contenido Caratula REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ............................ II

AGRADECIMIENTO .......................................................................................... V

TABLA DE CONTENIDO ................................................................................. VI

ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................ IX

2 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................... X

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

CAPITULO I EL PROBLEMA .......................................................................... 3

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................... 3

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................... 3

1.3. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ......................................... 3

1.3.1. Objetivo general .................................................................................. 3

2.1.1 1.3.2. Objetivos específicos: ................................................................ 3

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ........................................................ 4

1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 5

2.2 1.6. VARIABLES ..................................................................................... 5

1.7. HIPÓTESIS ............................................................................................. 5

2.1. Objeto de Estudio .................................................................................... 6

2.2. CAMPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 6

2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS ......................................................... 6

2.3.1. Diabetes: ............................................................................................. 6

2.3.2. PATOGENIA ........................................................................................ 7

2.3.3. CLASIFICACIÓN ................................................................................. 7

2.3.4. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y ANORMALIDAD DE LA GLICEMIA

EN AYUNAS ...................................................................................................... 9

2.3.5. DIAGNÓSTICO ................................................................................. 10

2.3.6. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO .......................................... 11

2.3.7. Tratamiento farmacológico. ............................................................... 12

2.3.8. Cardiopatía Isquémica ....................................................................... 13

2.3.9. Factores de riesgo ............................................................................. 13

2.3.10. Factores de riesgo no modificables ................................................... 14

VII

VII

2.3.11. Factores de riesgos modificables y relacionados con los hábitos de vida

15

2.3.12. Diabetes mellitus (DM) ...................................................................... 18

2.3.13. Otros factores de riesgo .................................................................... 18

2.3.14. Pronóstico.......................................................................................... 22

2.3.15. Tratamiento ....................................................................................... 22

2.3.16. Función sistólica y diastólica ............................................................. 23

2.3.17. Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón: ........ 25

2.3.18. Endocrinología ................................................................................... 27

2.3.19. Cardiología ........................................................................................ 27

3.3. MARCO LEGAL ........................................................................................ 27

3.3.1. CONSTITUCIÓN NACIONAL DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR ..... 27

Código orgánico de la salud ......................................................................... 28

CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO .................................................... 30

3.1. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................. 30

3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .............................. 30

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................... 30

3.3.1. Universo ............................................................................................ 30

3.3.2. Muestra ............................................................................................. 30

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................... 31

3.4.1 Criterios de inclusión ............................................................................... 31

3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 31

3.6. RECURSOS EMPLEADOS .................................................................. 32

3.5.1. Recursos Humanos ........................................................................... 32

3.5.2. Recursos Físicos ............................................................................... 32

3.7. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS . 32

3.7.1. Técnicas de investigación ................................................................. 32

3.8. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS ................... 33

CAPITULO IV .................................................................................................. 35

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................. 35

4.1. RESULTADOS ...................................................................................... 35

4.2. DISCUSIÓN .......................................................................................... 41

4.3. MODELO DE GUÍA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA EN

PACIENTES DIABÉTICOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CON

VIII

VIII

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES SISTÓLICA Y DIASTÓLICA. ........... 43

4.3.1. Antecedentes..................................................................................... 43

4.3.2. Introducción ....................................................................................... 43

4.3.3. Justificación ....................................................................................... 43

La propuesta de esta ¨Guía de manejo para mejorar la calidad de vida de los

pacientes diabéticos, mayores de 18 años, del área de endocrinología del

Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón¨, podemos

mejorar el manejo de los pacientes diabéticos y mucho más la prevención para

que desarrollen una cardiopatía isquémica. .................................................... 43

4.3.4. Objetivos ........................................................................................... 43

4.3.5. Recursos ........................................................................................... 44

4.3.6. Desarrollo .......................................................................................... 44

CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................... 45

5.1. CONCLUSIONES: ................................................................................ 45

5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................... 46

7. CAPITULO VI BIBLIOGRAFÍA ............................................................... 47

7. ANEXOS ........................................................................................................ 2

IX

IX

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Meses del año pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica,

que padezcan de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores

de 18 años ....................................................................................................... 35

Tabla 2 Sexo .................................................................................................. 366

Tabla 3 Rango de edad ................................................................................. 377

Tabla 4 Rango de diabetes en años .............................................................. 388

Tabla 5 Alteración sistólica y/o diastólica....................................................... 399

Tabla 6 Farmácos Antidiabeticós ..................................................................... 40

X

X

2 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Tabla 1 Meses del año pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica,

que padezcan de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores

de 18 años ....................................................................................................... 35

Tabla 2 Sexo ............................................................................................ ….. 366

Tabla 3 Rango de edad ................................................................................. 377

Tabla 4 Rango de diabetes en años .............................................................. 388

Tabla 5 Alteración sistólica y/o diastólica....................................................... 399

Tabla 6 Farmácos Antidiabeticós .................................................................... 40

XI

XI

DETERMINACIÓN DE LAS FUNCIONES SISTÓLICA Y DIASTÓLICA EN PACIENTES DIABÉTICOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: TRABAJO

RETROSPECTIVO Y PROSPECTIVO EN LOS AÑOS 2016 – 2018”

Autor: Tamara Talía Masapanta Quimis

Karem Mariela Mora Castañeda

Tutor: DR. CAMILO MORAN RIVAS

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por la hiperglucemia crónica. La mayoría de los casos pueden clasificarse dentro de la categoría de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, cuyo mecanismo fisiopatológico es bien distinto, si bien existen otros muchos tipos de diabetes. En el presente estudio para determinación de las funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica: trabajo retrospectivo y prospectivo en los años 2016 – 2018” se estableció como objetivo de determinar la prevalencia de alteración de las funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos que presentan cardiopatía isquémica para ello se analizó una muestra de 65 historias clínicas que presentaron diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, el tipo de investigación fue una investigación cualitativa, cuantitativa, exploratoria, descriptiva y correlacionar que va encaminada a analizar a los pacientes adultos, mayores de 18 años, diabéticos con cardiopatía isquémica y que padecieron de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, se aplicó método de observación y la medición, donde se pudo identificar que al grupo etario de pacientes de 60 a 70 años con un 46,2%, que le género femenino tiene la mayor frecuencia con 24 pacientes que representan un 36,9%, que el rango de mayor cantidad de años de pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función sistólica y diastólica fue de 10 a 15 años con el 32,3% y el de menor de 0 – 5 años con un 0,0%., se observó que La medicación antidiabética en pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función fueron en mayor frecuencia orales/ inyectables con un 55,4%.

Palabras claves: diabetes- sístoles- diástoles- cardiopatía-isquémica

XII

XII

DETERMINATION OF SYSTOLIC AND DIASTOLIC FUNCTIONS IN

DIABETIC PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOPATHY: RETROSPECTIVE

AND PROSPECTIVE WORK IN THE YEARS 2016 - 2018 "

Author: Tamara Talía Masapanta Quimis

Karem Mariela Mora Castañeda

Tutor: DR. CAMILO MORAN RIVAS

SUMMARY

Diabetes mellitus is a metabolic disease of multiple etiology characterized by

chronic hyperglycemia. Most cases can be classified in the category of diabetes

mellitus type 1 or type 2, whose physio pathological mechanism is very different,

although there are many other types of diabetes. In the present study for the

determination of systolic and diastolic functions in diabetic patients with ischemic

heart disease: retrospective and prospective work in the years 2016 - 2018 "was

established as the objective of determining the prevalence of systolic and

diastolic function alterations in diabetic patients have ischemic heart disease for

this, a sample of 65 clinical histories that presented a diagnosis of type 1 or type

2 diabetes mellitus was analyzed. The type of research was a qualitative,

quantitative, exploratory, descriptive and correlated investigation that is aimed at

analyzing adult patients , over 18 years of age, diabetics with ischemic heart

disease and who suffered from alterations in systolic and diastolic functions, an

observation and measurement method was applied, where it was possible to

identify that the age group of patients aged 60 to 70 with a 46, 2%, that the female

gender has the highest With 24 patients accounting for 36.9%, the range of most

years of diabetic adult patients with ischemic heart disease and alterations in

systolic and diastolic function was 10 to 15 years with 32.3% and that of less than

0 - 5 years with 0.0%., It was observed that antidiabetic medication in adult

diabetic patients with ischemic heart disease and abnormalities of function were

more frequently oral / injectable with 55.4%.

Key words: diabetes- systoles- diastoles- ischemic cardiopathy

1

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es el enemigo principal de la salud en pleno siglo XXI, es

una de las principales causas de fallecimiento de la población a nivel mundial y

según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad

en 2030. El número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones

en 1980 a 422 millones en 2014 según la OMS. (1)

Es una enfermedad que puede implicar en todos los órganos diana

ocasionando inclusive la muerte. Se observó que como primera prueba en el

Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, en el área de

endocrinología, se realizó un electrocardiograma, el cual no es prueba suficiente

para determinar si el paciente diabético tiene o no una cardiopatía isquémica y

menos aún si presenta alteraciones en las funciones sistólica y diastólica.

La función sistólica del ventrículo izquierdo se encuentra con frecuencia

afectada en los pacientes con diabetes mellitus (DM), especialmente cuando es

de larga evolución. Sin embargo, la función diastólica sólo ha despertado interés

en los últimos años gracias a exploraciones no invasivas, como la

ecocardiografía y la ventriculografía isotópica, que han permitido demostrar la

presencia de una alteración funcional del miocardio en los diabéticos sin

sintomatología cardiovascular. (2) La mayor incidencia de episodios de

insuficiencia cardíaca y muerte tras un infarto agudo de miocardio en los

diabéticos, así como la alta prevalencia de esta enfermedad en los pacientes

diagnosticados de miocardiopatía dilatada idiopática 5, han llevado a plantear,

desde un aspecto epidemiológico, la existencia de una enfermedad miocárdica

propia del diabético. (3)

La afectación del miocardio del diabético no asociada a aterosclerosis

coronaria ni a hipertensión arterial (HTA) se ha denominado durante años

miocardiopatía diabética, pero en la actualidad se prefiere el término

enfermedad muscular cardíaca del diabético (EMCD) por ajustarse mejor a las

definiciones nosológicas. Su patogenia se considera multifactorial, y se han

implicado alteraciones en la microcirculación del miocardio, cambios

2

metabólicos y neuropatía autonómica cardíaca, lo que conlleva el depósito de

colágeno en su intersticio, la hipertrofia de los miocitos y el depósito de lípidos

en el interior de éstos. La consecuencia de todos estos cambios estructurales

es la alteración del funcionamiento miocárdico, que comienza con disfunción

diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) y, en fases posteriores, disfunción

sistólica de este ventrículo. (4)

Este estudio fue realizado en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr.

Abel Gilbert Pontón, en el área de endocrinología. El cual es un centro de salud

de tercer nivel, fundado el 7 de octubre de 1973 en el Suburbio de esta ciudad

de Guayaquil por el Señor General de División Guillermo Rodríguez Lara,

presidente de la República, y el Ministro de Salud, Dr. Raúl Maldonado Mejía,

quienes nombraron como Director Hospitalario al Dr. Eduardo Iglesias Espinel.

Debido a que no hay una historia clínica en la cual podemos determinar en

qué momento el paciente hizo un evento coronario, se realizó este trabajo de

investigación, permitiendo describir una guía para mejorar la calidad de vida en

pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica con alteraciones de las

funciones sistólica y diastólica y por ende obtener resultados como referencia

para aplicarla en los demás hospitales, con sus consideraciones individuales de

cada casa de salud.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Diabetes Mellitus es uno de las principales causas de mortalidad a nivel

mundial, generando problemas de salud pública debido a su elevado

predominio, dado que puede afectar a personas de cualquier edad, sexo, estilo

de vida y área geográfica, así como su índice alto de morbimortalidad y gastos

de salud.

Es una enfermedad que puede repercutir en todos los órganos diana

ocasionando inclusive la muerte. Muchos de estos pacientes pueden presentar

cardiopatía isquémica y problemas en las funciones sistólica y diastólica, la cual

puede ser determinada a tiempo, para lograr una mejor calidad de vida.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Existe en Guayaquil un estudio oficial que relacione a los pacientes con

diabetes, la cardiopatía isquémica y las alteraciones de la función sistólica y

diastólica?

1.3. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.3.1. Objetivo general

Determinar la alteración que existe entre las funciones sistólica y diastólica

en pacientes diabéticos que presentan cardiopatía isquémica, del Hospital de

especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

2.1.1 1.3.2. Objetivos específicos:

1. Caracterizar los grupos de edades y tiempo, en los cuales los

pacientes diabéticos- isquémicos alteran las funciones sistólica y

4

diastólica.

2. Determinar la terapéutica recibida en los pacientes diabéticos con

cardiopatía isquémica según la alteración de las funciones sistólicas

y diastólicas

3. Determinar la alteración sistólica y diastólica en pacientes

diabéticos que presentan cardiopatía isquémica según el tiempo de

evolución de la diabetes.

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

En el presente estudio se investigó la determinación de la alteración de las

funciones sistólica y diastólica en pacientes diabéticos con cardiopatía

isquémica en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón,

en el período de diciembre 2016 / mayo 2018.

El tema es importante porque no existe un estudio en la ciudad de Guayaquil

que relacione a pacientes con diabetes, la cardiopatía isquémica y las

alteraciones de la función sistólica y diastólica.

El estudio es relevante porque al no existir otra investigación similar hará de

la presente tesis un tema trascendental en el que se basaran otras futuras

investigaciones. La implicación practica tributa a establecer la problemática en

una base de datos cuantificable para ser analizadas y determinar las frecuencias

con que se presenta la problemática in situ de esta forma se pretende dar una

visión para ayudar a minimizar los impactos en el futuro.

La Relevancia Social de la presente investigación determinara el impacto que

tendrá sobre la problemática y el entorno en la que se encuentra para

beneficiarían a la comunidad médica.

El presente estudio tiene un valor teórico porque contribuirá con el área de la

salud en brindarle datos científicos de aspecto transcendental los mismos que

podrán ser aplicables o ayudar a sustentar otras teorías sobre la misma

5

problemática.

Muchos pacientes diabéticos pueden presentar cardiopatía isquémica y

problemas en las funciones sistólica y diastólica, la cual puede causar la muerte

inclusive, pero puede ser determinada a tiempo.

1.5. DELIMITACION DEL PROBLEMA

Problema: Determinación de las funciones sistólica y diastólica en pacientes

diabéticos con cardiopatía isquémica.

Áreas: Endocrinología-Cardiología.

Campo: Salud Pública.

Tema de investigación: Determinación de las funciones sistólica y diastólica en

pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica: trabajo retrospectivo y

prospectivo

Lugar: Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón

2.2 1.6. VARIABLES

1.6.1. Variable Dependiente

Pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de las funciones

sistólica y diastólica

1.6.2. Variable Independiente

Áreas de endocrinología y Cardiología

1.7. HIPÓTESIS

La determinación de la alteración de las funciones sistólica y diastólica en

pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica en el Hospital de Especialidades

Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, para prevenir morbilidad, mejorará la calidad

de vida.

6

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Objeto de Estudio

Determinar las diferentes causas en pacientes diabéticos que presentan

cardiopatía isquémica y problemas en las funciones sistólica y diastólica, que

ingresaron al área de endocrinología en el Hospital de Especialidades Guayaquil

Dr. Abel Gilbert Pontón.

2.2. CAMPO DE INVESTIGACIÓN

Enfermedades del corazón (vasos sanguíneos) en pacientes diabéticos.

2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS

Primero debemos definir que es Diabetes:

2.3.1. Diabetes:

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica de etiología múltiple

caracterizada por la hiperglucemia crónica. La mayoría de los casos pueden

clasificarse dentro de la categoría de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, cuyo

mecanismo fisiopatológico es bien distinto, si bien existen otros muchos tipos de

diabetes. (5)

La DM puede presentarse con síntomas característicos, como sed, poliuria,

visión borrosa y pérdida de peso. Frecuentemente, los síntomas no son graves

o no se aprecian. Por ello, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales

y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. La prevalencia

creciente asociada a la obesidad, el sedentarismo y el envejecimiento de la

población. La magnitud del problema obliga a ser muy cuidadosos en el

momento de decidir el mejor tratamiento cuando no se logran objetivos de

control todo y las medidas higiénicas dietéticas y la metformina (5)

7

2.3.2. PATOGENIA

Desde la década de los 60 Cerasi y Luft plantearon que la aparición de la

intolerancia a los carbohidratos era una consecuencia de la disminución de la

primera fase de secreción de insulina como respuesta a los cambios de la

glucemia, y que este constituía el factor genéticamente determinado que

condicionaba el desarrollo de la enfermedad clínica. Más adelante, la atención

se dirigió a los defectos de la sensibilidad a la insulina, a los cuales se les

atribuyó la responsabilidad fundamental de la diabetes. Se consideró que el

deterioro de la función secretora de insulina era la consecuencia del estrés

mantenido a que estaba expuesta la célula beta para mantener un

hiperinsulinismo compensatorio, y así normalizar la tolerancia a la glucosa, a

pesar de la resistencia a la insulina. (6)

2.3.3. CLASIFICACIÓN

(7)

La nueva clasificación elimina la denominación basada en la terapéutica

utilizada hasta el momento: Insulinodependiente (Tipo I) y No

Insulinodependiente (Tipo II) y los sustituye por Diabetes Tipo 1 y Tipo 2, con

números arábigos y no romanos para evitar confusiones. (8)

Elimina la Diabetes Relacionada con la Malnutrición, por no haber evidencias de

que el déficit proteico produzca diabetes; incluye la pancreatopatía

fibroócalculosa entre las enfermedades del páncreas exocrino que provocan

diabetes; reordena y agrega entidades dentro del grupo "Tipos Específicos de

Diabetes". Mantiene la Intolerancia a la Glucosa y agrega un subgrupo de

Anormalidad de la Glicemia en Ayunas. Conserva la Diabetes Gestacional y

elimina las Clases de Riesgo Estadístico. (9)

I. Diabetes Mellitus Tipo 1. Se caracteriza por daño de la célula beta

pancreática, falla de la secreción insulínica y tendencia a la cetosis. Se subdivide

en:

8

a) Mediada inmunológicamente: Corresponde a la mayoría de los casos (85%

a 90%) con presencia al diagnóstico de uno o más marcadores, como

anticuerpos anti-islotes (ICA), anti-insulina (IAA), anti-decarboxilasa del ácido

glutámico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa (I A2 y IA 2B). Presenta, además, una

fuerte asociación con el sistema HLA DQA y B, y DRB. (10)

b) Diabetes Tipo 1 idiopática: Clínicamente semejante a la anterior, pero sin

evidencia de autoinmunidad ni asociación con el sistema HLA.

II. Diabetes Mellitus Tipo 2. Es la forma más frecuente de DM. En ellos existe

resistencia insulínica asociada con un déficit real o relativo de insulina. Su

etiología específica es desconocida, no existe destrucción autoinmune de la

célula beta. Clínicamente son en su mayoría obesos o presentan aumento de la

grasa abdominal. Son metabólicamente estables; tienen evolución subclínica

por largo tiempo y no requieren habitualmente tratamiento insulínico para

sobrevivir. (11)

III. Otros Tipos Específicos de Diabetes. Comprende, en un listado ordenado

de la A hasta H, los tipos de diabetes de causa conocida y cuya lista se podrá

incrementar a medida que progrese la investigación. Por el momento constituyen

una minoría. Se ubican en este grupo los defectos genéticos en la función de la

célula beta con falla secretoria que causan los distintos tipos de MODY; éstos

tienen baja frecuencia, herencia dominante e inicio clínico antes de los 25 años.

La alteración genética específica se ha identificado en 3 sus variedades. (11)

También se incluyen los defectos genéticos en la acción de la insulina, como

la insulinorresistencia Tipo A, con mutaciones en el receptor de la insulina,

hiperinsulinemia, hiperglicemia, ocasionalmente acantosis nigricans y, en

algunas mujeres, virilización y ovario poliquístico. Figuran en esta categoría

enfermedades pediátricas como el leprechaunismo y el síndrome de Rabson-

Mendenhall. Asimismo, la diabetes lipotrófica, caracterizada por resistencia

insulínica, pérdida del tejido celular subcutáneo y adiposo,

hepatoesplenomegalia, hiperlipoproteinemia e hipermetabolismo. (12)

9

Corresponden, además, a este tipo de diabetes las enfermedades del

páncreas exocrino como pancreatitis infecciosa, carcinoma, fibrosis quística,

hemocromatosis y otras. Figuran en este listado las endocrinopatías que

provocan hiperglicemia, la diabetes inducida por drogas o agentes químicos,

infecciones virales que provocan destrucción específica de la célula beta y otras

formas infrecuentes de diabetes mediada inmunológicamente, como un

síndrome neurológico autoinmune (stiff-man) y la resistencia insulínica Tipo B,

con anticuerpos antióreceptor de insulina. Finalmente se incluye otros

síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes, como el síndrome

de Down, Klinefelter, Turner y otros. (13)

IV. Diabetes Gestacional. Mantiene la definición de la OMS como cualquier

grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo. . (13)

2.3.4. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y ANORMALIDAD DE LA

GLICEMIA EN AYUNAS

El Comité de Expertos conserva la definición de intolerancia a la glucosa,

situación intermedia entre la normalidad y la diabetes, con glicemias ³140 y

menores a 200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO y agrega una nueva entidad, la

anormalidad de la glicemia en ayunas, que corresponde a sujetos que presentan

en ayunas glicemias ³110 y <126 mg/dl. Ambas categorías representan estados

de riesgo de diabetes y complicaciones macrovasculares. (14)

¿Qué comentarios sugiere la nueva clasificación?

Esta Clasificación es un intento de ordenación etiopatogénica, con un largo

listado de los casos en los cuales la causa de la diabetes es conocida y puede

ser determinada. En algunas oportunidades esto es bastante simple, como en

las formas secundarias a pancreatitis, endocrinopatías o consumo de tóxicos.

Otros tipos son clínicamente diferenciables, pero con un mecanismo genético

que sólo puede ser determinado en Centros de Investigación desarrollados,

como es el caso de los distintos subtipos de MODY. Esto es atractivo puesto

que hace comprensible en forma clara el mecanismo patogénico.

10

Desafortunadamente estas clases de diabetes incluyen sólo un pequeño

porcentaje de los pacientes. (15)

En relación con la gran mayoría de los diabéticos, la nueva clasificación no

aporta un cambio importante. Si bien intenta utilizar un criterio patogénico en la

Diabetes Tipo 1 que permite conocer si existe un proceso autoinmune

involucrado, la realidad clínica actual está lejos del estudio sistemático y rutinario

de todos los marcadores inmunológicos. Tiene el mérito, sin embargo, de

permitir la introducción de modificaciones y cambios de categoría a medida que

progrese el conocimiento. Adicionalmente, la mejor identificación de los factores

causales hará posible el desarrollo de medidas terapéuticas más específicas.

La incorporación de la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas es una idea

interesante y su amplia aplicación podrá identificar con facilidad a individuos en

riesgo en quienes implementar medidas preventivas. (16)

¿Cómo saber si una persona padece de diabetes?

SEGÚN LOS SÍNTOMAS: l Mucha sed. l Cansancio y debilidad. l Molestias

en los ojos. l Heridas que no sanan. l Hambre excesiva. l Orina con frecuencia.

l Pérdida de peso, sin causa conocida. Algunas veces estos síntomas pasan

desapercibidos, casi siempre la persona se entera de que tiene diabetes hasta

que la cantidad de azúcar está muy alta. (17)

2.3.5. DIAGNÓSTICO

Los criterios bioquímicos de laboratorio convencionales para la confirmación

del diagnóstico de diabetes son los siguientes:

Hemoglobina glucosilada fracción A1c (HbA1c) ≥ 6.5 % (prueba

estandarizada y realizada en el laboratorio). (18)

Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL (con ayuno de por lo menos ocho horas).

Glucosa en plasma a las dos horas ≥ 200 mg/dL luego de que se le haya

aplicado una prueba de tolerancia oral a la glucosa al paciente (según la

técnica descrita por la Organización Mundial de la Salud), por medio de

11

la administración previa de una carga de glucosa anhidra de 75 g disuelta

en agua. (18)

Hiperglucemia o glucemia ≥ 200 mg/dL. (18)

2.3.6. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Modificación del estilo de vida La educación es esencial para controlar la

enfermedad y disminuir las complicaciones. Los programas que modifican estilo

de vida, donde se involucra el equipo de salud, el paciente y su red de apoyo,

mejoran el control de peso, ayudan a dejar el hábito tabáquico y a aceptar la

enfermedad. (19)

Después de una intervención educativa se ha reportado una disminución de

la presión arterial de 5 mm Hg y de la HbA1c de 0.81 %, lo que reduce los

requerimientos de fármacos. El entrenamiento grupal para el autocuidado es

más eficaz que la educación individual para mejorar el control glucémico, el

conocimiento sobre la diabetes, las habilidades para el autocuidado, la

disminución de la presión arterial, del peso corporal y del uso de medicamentos,

a mediano y largo plazos. (19)

Recomendaciones A las personas con diabetes se les debe ofrecer

educación continua, ordenada y sistematizada con objetivos claros al momento

del diagnóstico y durante su evolución. La participación activa del paciente logra

mejores resultados en el control glucémico Se recomienda utilizar técnicas

activas y participativas, entrevistas cognitivo-conductuales y de modificación de

conducta adaptadas a cada grupo. (20)

Tratamiento médico nutricional Las modificaciones en la alimentación, el

ejercicio y las terapias conductuales favorecen la disminución del peso y el

control glucémico; su combinación aumenta la eficacia. Las dietas con alto

contenido en fibra y una proporción de hidratos de carbono entre 55 y 60 %, con

alimentos de bajo índice glucémico, son eficaces en el control de la glucemia.

(20) Recomendaciones La asesoría nutricional debe ser individualizada, se

recomienda la reducción de la ingesta de grasa (< 30 % de energía diaria),

12

restringir los hidratos de carbono entre 55 y 60 % de la energía diaria y consumir

de 20 a 30 g de fibra. En pacientes con un IMC ≥ 25 kg/m2 la dieta debe ser

hipocalórica. (20)

Es necesario distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del día

con el objetivo de facilitar el control glucémico y ajustarla al tratamiento

farmacológico. Actividad física Los programas de ejercicio físico de intensidad

aeróbica y anaeróbica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, motivados y sin

complicaciones avanzadas, son eficaces para el mejor control glucémico

(reducción de la HbA1c de 0.6 %). (21)

Las ventajas fisiológicas inmediatas de la actividad física son mejoría de la

acción sistémica de la insulina de 2 a 72 horas, mejoría de la presión sistólica

más que la diastólica y aumento de la captación de glucosa por el músculo.

Además, a mayor intensidad de la actividad física, se utilizan más los

carbohidratos. La actividad física de resistencia disminuye la glucosa en las

primeras 24 horas. (22)

A largo plazo, la actividad física mantiene la acción de la insulina, el control

de la glucosa, la oxidación de las grasas, y disminuye el colesterol LDL. Si se

acompaña de pérdida de peso, es más efectiva para mejorar la dislipemia;

adicionalmente, mejora la depresión y el ejercicio de resistencia incrementa la

masa musculo esquelética. Recomendaciones Todos los pacientes deben

cambiar a corto plazo el hábito sedentario, mediante caminatas diarias. A

mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser de 150 minutos a la semana de

actividad física aeróbica de moderada intensidad. (22)

2.3.7. Tratamiento farmacológico.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, obesos o no, el tratamiento con

metformina reduce de 1 a 2 % la HbA1c.1 Cuando hay obesidad, el uso de la

biguanida se asocia con pérdida de peso (de 1 a 5 kg), sin aumentar el riesgo

de hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es

más frecuente con el uso de sulfonilureas. Ante hiperglucemia posprandial,

13

están indicadas las glinidas o inhibidores de la alfaglucosidasa, o la insulina de

corta o rápida duración. (23)

La acarbosa reduce la hemoglobina glucosilada entre 0.5 y 1 %; sus efectos

gastrointestinales adversos son motivo de abandono del tratamiento. El uso de

tiazolidinedionas presenta un aumento significativo de riesgo para insuficiencia

cardiaca, fractura en mujeres, anemia e infarto del miocardio. Se ha reportado

asociación entre cáncer vesical y tratamiento prolongado y en altas dosis. (24)

La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la sulfonilurea, para

disminuir en 1.5 % los niveles de HbA1c. La nateglinida es menos eficaz en esta

reducción que la repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en terapia

combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero

la hipoglucemia puede ser menos frecuente con nateglinida que con algunas

sulfonilureas. (24)

Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples tienen un efecto mayor y

reducen la HbA1c más que la monoterapia (reducción absoluta de 1 %). En

pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es más efectivo

para el control glucémico que continuar con dosis máximas de sulfonilureas. (24)

2.3.8. Cardiopatía Isquémica

La cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria se produce cuando las

arterias que suministran sangre al músculo del corazón se obstruyen, de manera

parcial o completa, por lo que no le llega el flujo sanguíneo. Si se piensa en las

arterias coronarias como si fuesen un sistema de tuberías, su progresiva

obstrucción provoca que el líquido, en este caso la sangre, no llegue de forma

correcta a las diferentes zonas del corazón. (25)

2.3.9. Factores de riesgo

La aterosclerosis coronaria es, en la práctica, el proceso subyacente

responsable de las manifestaciones clínicas de la CI. Inicialmente considerada

14

como un lento fenómeno degenerativo del árbol arterial, hoy sabemos que se

trata de un proceso activo, caracterizado por una reacción inflamatoria crónica

acompañada de fenómenos de reparación, que tiene lugar en el medio

altamente especializado de la pared arterial. La etiología de este proceso es

compleja y multifactorial, considerándose como el resultado de la interacción

entre una carga genética predisponente y determinados factores ambientales.

(26)

2.3.10. Factores de riesgo no modificables

Herencia genética

La mayor parte de las alteraciones genéticas conocidas relacionadas con la

aterosclerosis afectan el metabolismo de las lipoproteínas, sin embargo, se han

descrito otras variaciones genéticas no relacionadas con el metabolismo

lipoproteico: variaciones en el gen codificador del angiotensinógeno, presencia

del alelo Bcl I del gen de fibrinógeno, aumento del activador tisular del

plasminógeno y elevación de las concentraciones séricas de homocisteína total.

(27)

Edad

La edad avanzada se asocia con un riesgo alto de padecer CI; con la edad se

incrementa la actividad simpática y disminuyen la sensibilidad de los

barorreceptores y de la capacidad de respuesta reguladora de los sistemas, se

incrementa la tensión arterial sistólica y todos los marcadores de aterosclerosis

y la rigidez arterial y de la presión del pulso, entre otros efectos metabólicos,

involutivos y apoptóticos. Este tipo de paciente presenta determinadas

características, así a mayor edad, mayores son las posibilidades de padecer

enfermedades asociadas.

Cuando la enfermedad coronaria es prematura afecta mayoritariamente a

varones y muestra una alta prevalencia de algunos factores de riesgo

cardiovascular muy específicos, como los antecedentes familiares de

cardiopatía isquémica, hiperlipidemia o consumo habitual de tabaco. (27)

15

Sexo La enfermedad arterial coronaria se manifiesta más tardíamente en la mujer

que en el hombre, siendo muy baja su incidencia durante el período fértil, con

un incremento progresivo de la misma después de la menopausia. Esto se ha

relacionado con un efecto protector de las hormonas sexuales femeninas. (27)

Del mismo modo se observa una correlación inversa entre la tasa de

incidencia y la razón de letalidad, lo cual sugiere que las mujeres suelen fallecer

por disminución de la contractilidad ventricular, mientras que los hombres lo

harían más por arritmias como fibrilación ventricular. . (27)

2.3.11. Factores de riesgos modificables y relacionados con

los hábitos de vida

Dislipidemia La variabilidad de los lípidos en sangre está determinada por factores

endógenos relacionados con el metabolismo del individuo, y por factores

exógenos o ambientales cuyo principal elemento lo constituye la dieta,

interviniendo en la etiopatogenia de diversas alteraciones del metabolismo

lipídico relacionadas con un riesgo aumentado de enfermedad aterosclerótica.

(28)

El colesterol sérico total (CT) y el colesterol unido a lipoproteínas de baja

densidad (cLDL) se asocian de forma independiente, fuerte y continua con el

riesgo de enfermedad isquémica del corazón, incluso en los jóvenes y en

poblaciones con bajo riesgo coronario. Además, los autores describen que cifras

bajas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cHDL) (< 40 mg/dl),

también se asocian de forma independiente al diagnóstico de Síndrome

Coronario Agudo (SCA). (28)

Tabaquismo Se estima que entre un 20 y 30% de todas las muertes por enfermedad

coronaria en los Estados Unidos son atribuibles al consumo de tabaco y el riesgo

16

está fuertemente relacionado con la dosis. Un estudio realizado en España

donde se analizó la presencia de factores de riesgo cardiovascular en la

aparición prematura de infarto agudo de miocardio (pacientes menores de 45

años), identificó una alta prevalencia en el consumo de tabaco. El papel del estilo

de vida de la población joven, en términos de consumo de sustancias tóxicas y

que influyen en la aparición de un infarto prematuro, parece ser determinante.

Un evento coronario agudo se anticipa aproximadamente 10 años en los

fumadores en relación a los no fumadores. El abandono del hábito de fumar

disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. (29)

Se han identificado dos sustancias relacionadas con el desarrollo de la

patología cardiovascular, el monóxido de carbono y la nicotina. Ambos

favorecen el desarrollo de la enfermedad a través de su acción sobre el sistema

nervioso autónomo, con liberación de catecolaminas, incremento de la

agregación plaquetaria, alteraciones lipídicas y disfunción endotelial. Además,

el tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos, lo cual

contribuye al descontrol de la HTA. (29)

Alcohol Siguen sin resolverse algunas cuestiones referentes al balance entre los

riesgos para la salud y los beneficios cardiovasculares que presenta el consumo

de alcohol. Aunque el consumo ligero y moderado de alcohol muestra un efecto

protector contra varias enfermedades cardiovasculares, el consumo en exceso

es uno de los principales factores de riesgo de HTA y de aumento de importantes

efectos adversos para la salud como son: muerte prematura, morbilidad

coronaria, insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares. (30)

El consumo de alcohol produce, por otra parte, un incremento en la actividad

de enzimas antioxidantes en el músculo cardíaco, lo que se ha relacionado con

la presencia de cardiomegalia y con el grado de daño histológico cardiovascular,

además aumenta la apoptosis de los miocitos cardiovasculares, e interfiere con

el tratamiento hipotensor; pero estos efectos ocurren cuando hay un consumo

mayor de 1 onza diaria; para la mujer esto se reduce aproximadamente a la

mitad. (30)

17

Sedentarismo La inactividad física es un factor de riesgo importante de enfermedad

coronaria, aumenta el riesgo de ictus, y también de otros factores de riesgo

cardiovascular importantes como la obesidad, la hipertensión arterial, la baja

concentración de colesterol HDL y la Diabetes Mellitus. El ejercicio mejora el

perfil lipídico y el control de la glucemia; reduce o previene la hipertensión

arterial, la obesidad y el estrés; mejora la forma física y aumenta la longevidad.

(20)

Obesidad La obesidad se ha convertido en una gran amenaza para la salud en todo el

mundo, su prevalencia ha aumentado en prácticamente todos los continentes y

probablemente en todos los países desarrollados. La obesidad conjuntamente

con el sobrepeso, son ahora los factores de riesgo cardiovascular más

prevalentes en personas con enfermedad coronaria. (30)

La obesidad puede causar aterosclerosis coronaria a través de mecanismos

bien descritos y aceptados, tales como dislipemia, hipertensión y diabetes

mellitus tipo 2. Sin embargo, la evidencia reciente ha demostrado que la

asociación entre obesidad y enfermedad cardiovascular podría incluir muchos

otros factores como: inflamación subclínica, activación neurohormonal con

aumento del tono simpático, altas concentraciones de leptina e insulina, apnea

obstructiva del sueño, e intercambio aumentado de ácidos grasos libres, y

también debido al depósito de grasa en áreas específicas del cuerpo con función

directa en la patogenia de la aterosclerosis coronaria, como la grasa

subepicárdica. (20)

Hipertensión arterial La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo clave en la incidencia

de enfermedad cardiovascular. Un informe de la International Society of

Hypertension estimó que en el mundo se producen anualmente 7,6 millones de

fallecimientos prematuros debidos a la HTA y que el 47% de los nuevos casos

de cardiopatía isquémica son atribuibles a esta. (30) La presión arterial es un

18

parámetro biológico con marcada variabilidad, de cualquier forma, el riesgo

cardiovascular aumenta progresivamente desde la cifra más baja. Para

individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg de la presión

arterial sistólica (PAS) ó 10 mmHgde la presión arterial diastólica (PAD), dobla

el riesgo de enfermedad cardiovascular en todo el rango desde 115/75 hasta

185/115 mmHg. (20) La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales

del corazón que afectan al miocardio auricular, ventricular y las arterias

coronarias epicárdicas e intramurales. (20)

2.3.12. Diabetes mellitus (DM)

El estado de hiperglucemia crónica causado por la DM ejerce efectos tóxicos

a nivel celular y orgánico, originando complicaciones micro y macrovasculares.

Las alteraciones lipídicas en la DM tipo 1 están relacionadas con el control

metabólico y el déficit de insulina. En la DM tipo 2 las alteraciones lipídicas son

más complejas. A nivel hepático aumenta la lipogénesis por la hiperglucemia, y

el hiperinsulinismo causa el aumento de la síntesis de triglicéridos y de

lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Este trastorno se acompaña de

acumulación de lipoproteínas plasmáticas que contienen Apo B y de las

lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), insulinorresistencia, obesidad, HTA,

y de hiperuricemia. Una parte del c-LDL se glicosila y es más susceptible a la

oxidación y la aterogénesis. (31)

Ciertamente en la DM y probablemente también en el contexto del síndrome

metabólico, la enfermedad vascular y la enfermedad coronaria aterosclerótica

se producen, en mayor medida de lo que explica, la acumulación de otros

factores de riesgo asociados. (31)

2.3.13. Otros factores de riesgo

Existen otros factores de riesgo que predisponen al individuo a sufrir una

patología coronaria, entre ellos se encuentra el trastorno homocisteinemia, en el

cual los grupos sulfidrilos libres de dicho aminoácido pueden mediar la formación

de radicales libres y contribuir a la citotoxicidad y oxidación de las LDL. La

19

homocisteína parece activar al factor VII de la coagulación. Diversas

anormalidades en el sistema de coagulación se han relacionado con un mayor

riesgo de CI. Factores como: la hiperreactividad plaquetaria, niveles elevados

de proteínas hemostáticas (fibrinógeno y factor VII), defectos en la fibrinólisis e

hiperviscosidad sanguínea han sido implicados. (32)

Los cambios originados en la pared arterial por la aterosclerosis progresan

lentamente en un largo período subclínico, caracterizado por daño endotelial y

engrosamiento difuso de la íntima arterial. Estas fases iniciales de la enfermedad

pueden diagnosticarse mediante ecografía con la medición del espesor íntima-

media arterial, especialmente a nivel carotideo. Este grosor es el factor de riesgo

que más se asocia con la enfermedad cardiovascular en comparación con otros

factores de riesgo tradicionales, y predice la aparición de ictus e infarto agudo

de miocardio. (32)

Tipos de cardiopatía isquémica

Infarto agudo de miocardio.

Angina de pecho estable.

Angina de pecho inestable. (32)

Infarto agudo de miocardio

Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción

de una arteria coronaria por un trombo. La consecuencia final de la obstrucción

de la arteria es la muerte (necrosis) del territorio que irriga la arteria obstruida.

Por tanto, la importancia del infarto de miocardio dependerá de la cantidad de

músculo cardiaco que se pierda. El infarto suele ser un evento inesperado que

se puede presentar en personas sanas, aunque generalmente es más frecuente

en quienes tienen factores de riesgo y en enfermos que ya han padecido otra

manifestación de cardiopatía isquémica. (33)

El infarto se manifiesta por un dolor en el pecho de similares características a

la angina, pero mantenido durante más de 20 minutos. Puede ir acompañado de

fatiga, sudor frío, mareo o angustia. Va asociado con frecuencia a una sensación

20

de gravedad, tanto por la percepción del propio enfermo, como por las

respuestas urgentes que habitualmente provoca en el entorno sanitario que lo

atiende. Pero la ausencia de esta sensación no excluye su presencia. Puede

ocurrir en reposo y no remite espontáneamente. (33)

La necrosis del territorio que se queda sin riego sanguíneo es progresiva. El

daño se incrementa con el tiempo y, una vez muere la porción de músculo

cardiaco, es imposible recuperar su función. Sin embargo, el daño sí se puede

interrumpir si el miocardio vuelve a recibir sangre por medio de procedimientos

que desatascan la arteria bloqueada. (29)

Por ello, es fundamental que la persona con un infarto llegue al hospital lo

antes posible. Lo ideal es que reciba atención en el transcurso de la primera

hora desde el inicio de los síntomas. Si esto no es posible, durante las horas

siguientes al infarto deberán aplicarle tratamientos como trombosis (fármacos

administrados por vía intravenosa que disuelven el trombo) o angioplastia

(recanalización mecánica con catéteres de la arteria obstruida). En ocasiones,

incluso puede precisar cirugía cardiaca urgente. Cuanto antes sea atenido el

paciente mayores posibilidades tiene de evitar daños definitivos. (29)

Angina de pecho estable

Síntomas

La angina de pecho estable es un síntoma de dolor recurrente en el tórax

debido a isquemia miocárdica. Quienes la han sufrido la definen con términos

como opresión, tirantez, quemazón o hinchazón. Se localiza en la zona del

esternón, aunque puede irradiarse a la mandíbula, la garganta, el hombro, la

espalda y el brazo o la muñeca izquierdos. Suele durar entre 1 y 15 minutos. El

dolor de la angina se desencadena tras el ejercicio físico o las emociones y se

alivia en pocos minutos con reposo o nitroglicerina sublinlingual. Suele empeorar

en circunstancias como anemia, hipertensión no controlada y fiebre. Además, el

tiempo frío, el tabaquismo, la humedad o una comida copiosa pueden

incrementar la intensidad y la frecuencia de los episodios anginosos. (34)

21

Diagnóstico

Se realiza fundamentalmente por la sospecha clínica de dolor torácico,

aunque no se descartan pruebas complementarias si se presentan otros

síntomas atípicos. A los pacientes con sospecha de angina de pecho estable,

además, se les suele hacer un electrocardiograma. (35)

La prueba de esfuerzo o ergometría es el examen más utilizado cuando hay

dudas en el diagnóstico de isquemia miocárdica y también sirve para obtener

información pronóstica de los pacientes con angina. El paciente realiza ejercicio

continuo en cinta rodante o bicicleta ergométrica para valorar su respuesta

clínica (si hay dolor durante el ejercicio) y su respuesta eléctrica (si existen

cambios en el electrocardiograma durante el esfuerzo que sugieran isquemia

miocárdica). (35)

Esta prueba no es valorable si hay alteraciones basales del

electrocardiograma o si el paciente está tomando determinados fármacos (por

ejemplo, digoxina). Evidentemente, tampoco se puede realizar una ergometría

si el paciente presenta algún problema locomotor que le impida caminar

correctamente. En estos casos, se hacen pruebas de estrés con fármacos

(dobutamina) o de radioisótopos. (35)

La arteriografía coronaria (coronariografía o cateterismo) es el método de

referencia para el diagnóstico de las estrecheces coronarias y además es útil en

el caso de que sea necesario para el tratamiento de las mismas (dilatación e

implantación de stent). Dado que se trata de una prueba invasiva y

moderadamente costosa, queda reservada a si los resultados de las anteriores

pruebas son concluyentes de enfermedad coronaria importante y con datos de

mal pronóstico. También se utiliza en pacientes con síntomas atípicos cuando

las pruebas no invasivas no resultan concluyentes. (35)

22

2.3.14. Pronóstico

El pronóstico es muy variable, ya que depende de la extensión de la

enfermedad y lo que se haya dañado el músculo cardiaco por la misma. Existen

enfermos que pueden estar controlados sin presentar prácticamente síntomas a

otros que tienen una esperanza de vida muy acortada. Los factores que más

influyen en el pronóstico es el buen o mal control de los factores de riesgo

coronario. (36)

2.3.15. Tratamiento

Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de

riesgo cardiovascular y seguir controles periódicos para prevenir la aparición de

nuevos y, si existen, hay que corregirlos:

Dejar el tabaco

Vigilar la hipertensión y la diabetes y su tratamiento (peso, dieta,

fármacos)

Seguir una dieta baja en colesterol y grasas

Alcanzar un peso corporal ideal

Reducir el colesterol hasta obtener un LDL menor de 70 mg/dl

En cuanto al tratamiento farmacológico, salvo en casos de

contraindicaciones, todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar

Ácido acetil salicílico (existen muchos preparados comerciales, pero el más

conocido es la Aspirina®) de forma crónica, diariamente y a dosis bajas (100–

150 mg) por su efecto antiagregante plaquetario. (36)

También los pacientes son tratados con betabloqueantes como tratamiento

principal y para mejorar los síntomas se recomiendan nitratos (vía oral,

sublingual o en parches transdérmicos), antagonistas del calcio, ivabradina y

ranolazina. Los pacientes con crisis frecuentes de angina se someten a

tratamiento de varios fármacos combinados. (36)

Algunos pacientes con angina son candidatos a tratamientos de

revascularización coronaria (consisten en corregir esas estrecheces), que se

23

puede realizar mediante cirugía cardiaca de derivación (bypass) o por

angioplastia coronaria (con cateterismo). La elección entre una u otra depende

de las características de la enfermedad:

Angioplastia coronaria. Se realiza cuando la enfermedad coronaria permite

esta técnica. Se introduce un catéter hasta la arteria coronaria y se dilata con

balón. Después se implanta un stent (dispositivo metálico como una malla

cilíndrica) dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad siempre que

esto sea posible. (36)

Bypass. Para pacientes con enfermedad coronaria más difusa, cuando la

angioplastia no es posible y sobre todo si existe mala función del ventrículo

izquierdo. Se realiza con apertura del tórax y anestesia general. (36)

Angina de pecho inestable

Suele ser signo de muy alto riesgo de infarto agudo de miocardio o muerte

súbita. La angina inestable se desencadena igual que el infarto, pero en este

caso no existe una oclusión completa de la arteria coronaria por el trombo y no

se ha llegado a producir muerte de células cardiacas. Se manifiesta en reposo

por un dolor u opresión que empieza en el centro del pecho y puede extenderse

a brazos, cuello, mandíbula y espalda. Es decir, los síntomas son iguales a los

del infarto, aunque generalmente de menor duración e intensidad. Esta angina

debe ser tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de

producirse un infarto, una arritmia grave o muerte súbita. (37)

2.3.16. Función sistólica y diastólica

Electrocardiografía

Algunos estudios han evidenciado cambios no específicos en el

electrocardiograma realizado en reposo a pacientes diabéticos comparados con

el de sujetos controles, pero sin excluir la enfermedad arterial coronaria con otros

procederes. (38)

24

Estos cambios son los siguientes: 29 aumento en la duración de la onda P,

cambios en el eje QRS, inversión de la onda T y prolongación de la duración del

intervalo QT. Karlefors30 encontró en su estudio que los electrocardiogramas de

reposo eran normales, pero en el 40 % de los pacientes con diabetes mellitus

tipo 1 comprobó anormalidades de la onda T y del segmento ST después del

ejercicio, especialmente en aquéllos con retinopatía; cuando los mismos

pacientes fueron estudiados 9 años más tarde, la prevalencia de alteraciones

del segmento ST fue mayor de tres. (38)

Intervalos de tiempo sistólico

Es un método simple para medir función ventricular que utiliza

simultáneamente electrocardiografía, fonocardiografía y trazado externo del

pulso arterial carotideo. Estudios realizados en diabéticos tipos 1 y 2 que utilizan

esta prueba no invasiva, comunican las alteraciones siguientes: acortamiento

del tiempo de eyección del VI (LVET), prolongación del período pre eyección

(PPE) y aumento de la razón PEP/LVET. Estas alteraciones pudieran ser

explicadas por: aumento ligero en la presión sanguínea, enfermedad cardíaca

coronaria asintomática y enfermedad cardíaca no coronaria. (39)

Alteraciones de la función sistólica

Las medidas eco cardiográficas de función ventricular sistólica (acortamiento

fraccionario, velocidad de acortamiento circunferencial y fracción de eyección)

han resultado normales en numerosos estudios, tanto en diabéticos tipo 1 como

en el 2, asintomáticos. Por otra parte, se ha demostrado disminución de la

función sistólica en diabéticos con complicaciones avanzadas. 43 Otros autores

han hallado aumento de la función ventricular sistólica en diabéticos tipo 1 con

evidencia de enfermedad microvasculares, lo cual también se evidenció en

diabéticos tipo 1 con mal control metabólico, en estos últimos se normalizó la

función sistólica al mejorar el control. El mecanismo subyacente para explicar la

hipercontractilidad miocárdica ventricular no está precisado, pero puede ser en

respuesta al aumento del tono simpático que se asocia con la hiperglicemia. Así,

la coexistencia de complicaciones y pobre control metabólico puede tener

25

efectos opuestos en los resultados de las mediciones ecocardiografías de

función sistólica. (39)

Alteraciones de la función diastólica

Las anormalidades del llenado diastólico constituyen un signo temprano de

disfunción ventricular izquierda y pueden preceder a las anormalidades de la

función sistólica. A menudo aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca

congestiva en sujetos con función ventricular sistólica normal, los que pueden

ser explicados por anormalidades del llenado diastólico ventricular, esto último

ha sido extensamente estudiado en sujetos diabéticos asintomáticos con

métodos no invasivos: ecocardiograma modo M, ventriculografía con

radionúclidos y ecocardiograma Doppler. . (39)

En estudios que utilizan ecocardiograma modo M47-49 se han encontrado las

siguientes alteraciones de la función diastólica: Prolongación del tiempo de

relajación isovolumétrica y prolongación del período de llenado rápido. El

estudio de las características de la velocidad del flujo sanguíneo de la mitral en

la diástole mostrado gráficamente en el ecocardiograma Doppler pulsado, ha

permitido a los cardiólogos, en los últimos años, definir la función diastólica del

ventrículo izquierdo por ser ésta la que se altera más precozmente en caso de

fallo ventricular. . (39)

2.3.17. Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert

Pontón:

Este Hospital lleva el nombre del Dr. Abel Gilbert Pontón, médico reconocido

por su gran pasión hacia su profesión. Demostró una marcada sensibilidad por

el sufrimiento del pueblo, de aquí parte su frase célebre: “Mis manos no me

pertenecen: son del pobre cuando las necesita y del rico cuando las paga”.

Desde muy joven fundó la Clínica Guayaquil, y se dedicó a ofrecer servicios de

salud a todo paciente que lo necesitara.

26

Al finalizar la década del 60, atendiendo la necesidad de los servicios de salud

de una población vulnerable, comienza la construcción y equipamiento de un

nuevo Hospital en el corazón de Guayaquil, en la parroquia Febres Cordero. Así

nace el Hospital Guayaquil, fundado el 7 de octubre de 1973 en el Suburbio de

esta ciudad por el Señor General de División Guillermo Rodríguez Lara,

Presidente de la República, y el Ministro de Salud, Dr. Raúl Maldonado Mejía,

quienes nombraron como Director Hospitalario al Dr. Eduardo Iglesias Espinel.

En sus inicios, el hospital funcionó como un gran Centro de Salud, con un

personal asistencial conformado por 15 médicos, 2 odontólogos y 15 auxiliares

de enfermería. Los servicios fueron abriéndose progresivamente. La Consulta

Externa empezó sus actividades en el año de 1974, Ginecología - Obstetricia y

Quirófanos en 1975, Fisiatría y Medicina Interna en 1976, llegando a funcionar

con capacidad total en 1978. En este mismo año se inauguró el Laboratorio

Patológico.

En 1983 la Subsecretaría de Salud del Guayas ocupa parte del terreno

perteneciente al Hospital con el fin de implementar el Servicio de Órtesis y

Prótesis. En 1981 se realizaron transformaciones internas en los quirófanos y

en el año de 1985 se realiza un reequipamiento del Hospital para el área de

Imagenología, cocina, Medicina Interna, UCI.

El 25 de abril de 2012, mediante acuerdo Ministerial #667, suscrito por la Srta.

Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pública, eleva al hospital a categoría 3,

convirtiéndolo en Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

Desde diciembre del mismo año, se encuentra en proceso de remodelación.

Actualmente, es un hospital de alta complejidad del Ministerio de Salud

Pública, de referencia a nivel nacional, destinado a brindar atención ambulatoria,

hospitalización, recuperación y rehabilitación de la salud a poblaciones

vulnerables de la región Costa. Posee una amplia cartera de servicios, con

personal sanitario especializado en brindar una atención de calidad y calidez,

garantizando la gratuidad de todos los servicios, medicamentos e insumos.(11)

27

2.3.18. Endocrinología

El Servicio de Endocrinología que cuenta con 4 médicos tratantes, 6

postgradiastas, y 2 licenciadas de enfermería. Cuenta con dos consultorios, para

realizar la atención más personalizada.

2.3.19. Cardiología

El servicio de cardiología cuenta con 6 médicos tratantes, 6 postgradiastas.

Contando con 3 consultorios médicos, y uno de estos consultorios está equipado

para realizar ecocardiograma, y diferentes exámenes cardiológicos.

3.3. MARCO LEGAL

El presente trabajo, se sustenta legalmente en la Constitución Nacional de la

República del Ecuador.

3.3.1. CONSTITUCIÓN NACIONAL DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR

La Constitución Nacional de la República del Ecuador, es también

conocida como la Carta Magna, entró en vigencia en el año 2008, siendo ésta

la ley superior a todas las leyes vigentes en el Ecuador, que establece los

derechos, desarrollo social y económico, de esta manera busca asegurar el

buen vivir para todos los ciudadanos del país. Según la Constitución Nacional

de la República del Ecuador, en el Titulo II Derechos. Capítulo primero, principios

de aplicación de los derechos. Sección séptima Salud. (25).

Art. 3 La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social

y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho

humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransmisible, cuya protección y

garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso

colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen

para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables (25).

28

Art. 7 Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la

salud, los siguientes derechos (25):

a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las

acciones y servicios de salud;

b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención

preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos

vulnerables determinados en la Constitución Política de la República;

e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento,

productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como

en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal

capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los

protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso,

serán informados en su lengua materna;

j) Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales de emergencia,

suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo

inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud público o

privado, sin requerir compromiso económico ni trámite administrativo previos;

(25):

Código orgánico de la salud

Art.4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno

del Derecho a la salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a

una atención integral, mediante servicios de salud que respondan de

manera oportuna y con calidad a las necesidades y demandas de la población

en los diferentes niveles del sistema de salud, así como de acciones en otros

ámbitos del área social que protejan la salud colectiva. El Estado garantizará

este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas

y ambientales (26).

Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento de

salud público o privado, de cualquier nivel, tiene derecho a (26):

29

a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; su cultura,

sus prácticas y usos culturales;

b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y cortesía;

c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su diagnóstico,

tratamiento, gravedad, evolución y pronóstico;

d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados por las

autoridades competentes y a conocer los posibles efectos colaterales

derivados de su utilización.

e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de laboratorio y

los equipos utilizados cuenten con el debido control de calidad; del mismo

modo tienen derecho al acceso a los resultados.

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se

vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la

alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los

ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir (24).

Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación

académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación

científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los

saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del

país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo (24).

30

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. MATERIALES Y MÉTODOS

Este trabajo fue realizado con la aprobación del Formulario para la

presentación de protocolos de investigaciones en salud (excepto ensayos

clínicos) Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón y guardando anonimato de los

pacientes que formaron parte de este estudio.

3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La investigación se realizó en el área de Endocrinología del Hospital de

Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, se planteó una investigación

cuantitativa, exploratoria, descriptiva y correlacional, que fue definida a analizar

los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica y con alteraciones de la

función sistólica y diastólica, mediante la recolección de datos estadísticos de

las historias clínicas de los pacientes.

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA

3.3.1. Universo

Todos los pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que

padezcan de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18

años independientemente del sexo, registrados o pacientes del Hospital de

Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón que ingresaron al área de

endocrinología entre 01 de diciembre de 2016 hasta el 31 de mayo 2018, en un

número de 65.

3.3.2. Muestra

Dentro del estudio observacional y descriptivos se han tomado del total de

pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que padezcan de

31

alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18 años

independientemente del sexo, del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr.

Abel Gilbert Pontón que ingresaron al área de endocrinología entre 01 de

diciembre de 2016 hasta el 31 de mayo 2018, en un número de 65.

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.4.1 Criterios de inclusión

1. Pacientes diabéticos con diagnóstico de cardiopatía isquémica,

mayores de 18 años independientemente del sexo.

2. Pacientes diabéticos con diagnóstico de cardiopatía isquémica,

mayores de 18 años con alteración de la función sistólica y diastólica.

3. Pacientes diabéticos con diagnóstico de cardiopatía isquémica,

mayores de 18 años con historias clínicas completas.

3.4.2 Criterios de exclusión

1.- Pacientes mayores de 18 años, con cardiopatía isquémica, pero no

diabéticos.

2.- Pacientes mayores de 18 años, diabéticos que todavía no tienen

Diagnóstico de cardiopatía isquémica.

3.- Pacientes adultos, mayores de 18 años, diabéticos con -historias

clínicas incompletas, que se atendieron en el área de endocrinología

3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación es cualitativa, cuantitativa, exploratoria, descriptiva y

correlacional que va encaminada a analizar a los pacientes adultos, mayores de

18 años, diabéticos con cardiopatía isquémica y que padecieron de alteraciones

en las funciones sistólica y diastólica, que se atendieron en el área de

endocrinología, en el periodo entre 01 de diciembre de 2016 hasta el 31 de mayo

2018, en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

32

3.6. RECURSOS EMPLEADOS

3.5.1. Recursos Humanos

Tutor de trabajo de titulación.

Investigadores.

Médicos Especialistas del área de endocrinología del Hospital de

Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

Personal del Departamento de Estadística.

3.5.2. Recursos Físicos

Servicio de endocrinología

Servicio de cardiología

Departamento de Estadística

Historias Clínicas

Computadoras

Acceso a Internet

Software estadístico: SPSS

Impresora

Materiales de oficina

3.7. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS

Total de pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que

padezcan de alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18

años independientemente del sexo, del Hospital de Especialidades Guayaquil

Dr. Abel Gilbert Pontón que ingresaron al área de endocrinología entre 01 de

Diciembre de 2016 hasta el 31 de Mayo 2018 y con historias clínicas completas,

para realizar una Guía de manejo para mejorar la calidad de vida para el área

de endocrinología del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert

Pontón. Este estudio se sustenta en el análisis de los datos estadísticos de las

Historias Clínicas de los pacientes que nos facilite el Hospital de Especialidades

Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

3.7.1. Técnicas de investigación

La técnica a emplearse es la recolección de datos estadísticos basados en

información de la historia clínica, los datos considerados fueron: edad, sexo,

33

enfermedades asociadas, antidiabéticos orales e inyectables, de los pacientes

adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que padezcan de alteraciones en

las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18 años independientemente del

sexo, del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón que

ingresaron al área de endocrinología entre 01 de Diciembre de 2016 hasta el 31

de Mayo 2018 y con historias clínicas completas.

3.8. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS

3.8.1. Diseño de investigación

El estudio estuvo basado en un trabajo estadístico con la finalidad de realizar

una Guía de manejo para mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores

de 18 años, del área de endocrinología del Hospital de Especialidades

Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

3.8.2. Periodo de la investigación

Dicha investigación fue realizada desde 01 de diciembre de 2016 hasta el 31

de mayo 2018.

3.8.3. Procedimiento de la investigación

Se creó una base de datos con la revisión y recolección de información

mediante las datos estadísticos de las historias clínicas del Total de pacientes

adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que padezcan de alteraciones en

las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18 años independientemente del

sexo, del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón que

ingresaron al área de endocrinología entre 01 de Diciembre de 2016 hasta el 31

de Mayo 2018 y con historias clínicas completas.

Se almacenaron en una base de datos a tabular, para su posterior

procesamiento gráfico – matemático; excluyéndose aquellas historias clínicas

con datos incompletos en el periodo de diciembre de 2016 hasta mayo 2018.

34

3.8.4. PRESUPUESTO

Ésta Investigación para Titulación se desarrolló con autofinanciado y además

otros recursos físicos prestados por el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr.

Albert Gilbert Pontón.

3.8.5. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

En el presente Trabajo de Investigación para Titulación, se respetaron todos

los aspectos éticos y legales pertinentes.

35

4,6% 6,2%4,6%

7,7%

4,6%

7,7%

4,6%

7,7%4,6%7,7%

4,6%

4,6%

4,6%

4,6%

7,7%

4,6%7,7% 1,5%

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. RESULTADOS

4.1.1. Tabla 1 Meses del año pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica, que padezcan alteraciones en las funciones sistólica y diastólica, mayores de 18 años

Meses de investigación Frecuencia Porcentaje

2016 Diciembre 3 4,6

2017 Enero 4 6,2

2017 Febrero 3 4,6

2017 Marzo 5 7,7

2017 Abril 3 4,6

2017 Mayo 5 7,7

2017 Junio 3 4,6

2017 Julio 5 7,7

2017 Agosto 3 4,6

2017 Septiembre 5 7,7

2017 Octubre 3 4,6

2017 Noviembre 3 4,6

2017 Diciembre 3 4,6

2018 Enero 3 4,6

2018 Febrero 5 7,7

2018 Marzo 3 4,6

2018 Abril 5 7,7

2018 Mayo 1 1,6

Total 65 100,0 Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 1 Meses del año pacientes

Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón

Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: El mes en el que se presentaron mayor cantidad de pacientes

adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función

sistólica y diastólica fueron los meses de marzo, mayo, Julio, septiembre 2017,

febrero y abril 2018 con el 7,7% y el de menor fue el mes de mayo 2018 con el

1,6%.

36

36,9%

63,1%

Hombre Mujer

4.1.2. Tabla 2 sexo de los pacientes

Sexo Frecuencia Porcentaje

Hombre 24 36,9

Mujer 41 63,1

Total 65 100,0 Tabla 2 Sexo Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 2 Sexo Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: El sexo en el que se presentaron mayor cantidad de pacientes

adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función

sistólica y diastólica, fue mujer con un 63,1% y el de Hombre fue el 36,9%

37

0,0%0,0%1,5%

7,7%

26,2%

46,2%

18,5%

18 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 Mayores a 70

4.1.3. Tabla 3 rango de edad

Rango de edades Frecuencia Porcentaje

18 – 20 0 0,0

20 – 30 0 0,0

30 – 40 1 1,5

40 – 50 5 7,6

50 – 60 17 26,2

60 – 70 30 46,2

Mayores a 70 12 18,5

Total 65 100,0 Tabla 3 Rango de edad Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 3 Rango de edad Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: El rango de edad en el que se presentaron mayor cantidad de

pacientes adultos diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la

función sistólica y diastólica fue de 60 a 70 años de edad con el 46,2%.

38

4.1.4. Tabla 4 rango de diabético

Rango de diabético años Frecuencia Porcentaje

0 – 05 0 0,0

05 – 10 9 13,9

10 – 15 21 32,3

15 – 20 14 21,5

20 – 25 10 15,4

25 – 30 5 7,7

Mayores a 30 6 9,2

Total 65 100,0 Tabla 4 Rango de diabetes en años Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 4 Rango de diabetes en años Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: El rango de mayor cantidad de años de pacientes adultos diabéticos

con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función sistólica y diastólica fue

de 10 a 15 años con el 32,3% y el de menor de 0 – 5 años con un 0,0%.

0,0%13,8%

32,3%

21,5%

15,4%

7,7%

9,2%

0 - 05 05 - 10 10 - 15 15 - 20 20 - 25 25 - 30 Mayores a 30

39

15,4%

80,0%

4,6%

Sistólica Diastólica Sistólica / Diastólica

4.1.5. Tabla 5 Rango de alteraciones sistólica y/o diastólica de

Alteración Frecuencia Porcentaje

Sistólica 10 15,4

Diastólica 52 80,0

Sistólica / Diastólica 3 4,6

Total 65 100,0 Tabla 5 Alteración sistólica y/o diastólica Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 5 Alteración sistólica y/o diastólica Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: El rango de alteraciones sistólica y/o diastólica de pacientes adultos

diabéticos con cardiopatía isquémica y alteraciones de la función sistólica y

diastólica es del 80,0% en diastólica, 15,4% en sistólica y 4,6% en ambas.

40

16,9%

27,7%

55,4%

Orales Inyectables Orales/ Inyectables

4.1.6. Tabla 6 Rango de Fármacos Antidiabéticos

Fármacos Antidiabéticos Frecuencia Porcentaje

Orales 11 16,9

Inyectables 18 27,7

Orales/ Inyectables 36 55,4

Total 65 100,0 Tabla 6 Fármacos Antidiabéticos Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Ilustración 6 Fármacos Antidiabéticos Fuente: Datos estadísticos del Hospital Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón Elaborado por: Tamara Masapanta y Karem Mora

Análisis: Los Fármacos antidiabéticos en pacientes adultos diabéticos con

cardiopatía isquémica y alteraciones de la función sistólica y diastólica,

inyectable fue de 27,7% y orales/ inyectables fue del 55,4% y en medicación

oral fue del 16,9%.

41

4.2. DISCUSIÓN

La insuficiencia cardiaca es considerada como una patología incapacitante

que reduce la calidad de vida y genera elevados costos públicos en salud. Al

diagnosticar disfunción ventricular izquierda de manera oportuna, se puede

retrasar y evitar el desenlace en insuficiencia cardiaca refractaria. Se debe

considerar que la frecuencia de insuficiencia cardiaca varía dentro del mismo

país por factores socioeconómicos, demográficos y operador dependiente. El

presente trabajo de investigación se realizó en un grupo específico de pacientes

con manifestaciones clínicas y factores de riesgo para enfermedad cardiaca, en

quienes se practicó por alguna indicación de base estudio de ecocardiografía

doppler color.

En la investigación se halló que en el periodo de Diciembre del 2016 a Mayo

del 2018, hay un total de 65 pacientes diabéticos mayores que tienen

Cardiopatía Isquémica y problemas en las funciones sistólica y diastólica,

también se determinó que hay pacientes diabéticos mayores que pueden tener

Cardiopatía Isquémica y problemas en las funciones sistólica y diastólica, pero

esto solo se puede determinar realizando un ecocardiograma, el cual debe de

ser incluido en el presupuesto del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel

Gilbert Pontón.

A partir de los hallazgos encontrados establecemos que:

Se observó que el rango de edad fue de 60 a 70 años de edad con el 46,2%.

Lo cual concuerda con los datos que “Framingham Heart Study” (2017) indican

que la investigación que llevaron a cabo sobre difusión ventricular en pacientes

diabéticos donde indicaron que la frecuencia de edad fue en adultos mayores

de 60 años representando un 65%

El estudio realizado por Hernáez (2018), el cual indicaba que pacientes

diabéticos con alteraciones de la función diastólica y sistólica presentaban

cardiopatía isquémica en 15 años (57,4%), esto concuerda con el presente

42

estudio en que el rango encontrado fue de 10 a 15 años con el 32,3% y el de

menor de 0 – 5 años con un 0,0%.

En el estudio realizado por Sanderson (2017), la disfunción global (sistólica +

diastólica) se presentó en 18,5% de pacientes, con una mayor frecuencia en

hombres (21,1%) que en mujeres (16,8%). En general los hombres tuvieron

mayor disfunción ventricular izquierda comparado a las mujeres, lo que no

concuerda con el presente estudio realizado ya que hay que mayor prevalencia

en mujeres (63,1%).

43

4.3. MODELO DE GUÍA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE

VIDA EN PACIENTES DIABÉTICOS CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA CON ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES

SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.

4.3.1. Antecedentes

Producto del alto índice de pacientes adultos diabéticos con cardiopatía

isquémica con alteraciones de las funciones sistólica y diastólica, en el Hospital

de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón. Hubo la necesidad de

elaborar la presente guía para mejorar la calidad de vida de pacientes adultos

diabéticos y tratar de disminuir que surjan complicaciones coronarias, en el área

de endocrinología en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert

Pontón.

4.3.2. Introducción

Con este estudio queremos concientizar a las personas que ya padecen

diabetes y que no depende del tiempo de evolución para tener mucho riesgo en

desarrollar alguna cardiopatía

4.3.3. Justificación

La propuesta de esta ¨Guía de manejo para mejorar la calidad de vida de los

pacientes diabéticos, mayores de 18 años, del área de endocrinología del

Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón¨, podemos

mejorar el manejo de los pacientes diabéticos y mucho más la prevención para

que desarrollen una cardiopatía isquémica.

4.3.4. Objetivos

Lograr mejorar la calidad de vida de pacientes adultos diabéticos con

cardiopatía isquémica con alteraciones de las funciones sistólica y diastólica, en

el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

44

4.3.5. Recursos

La propuesta se elaboró con recursos propios

4.3.6. Desarrollo

El contenido de la presente guía esta descrito a continuación:

Realización de Historia Clínica detallada:

Historia familiar de cardiopatías.

Todo paciente que ingrese tanto por emergencia o sea referido desde

un centro de salud para el área de endocrinología por diagnóstico de

diabetes mellitus, debes ser evaluado muy exhaustivamente.

Realizar exámenes de laboratorio completos:

Biometría completa.

Funciones hepáticas

Funciones renales

Colesterol LDL o HDL y triglicéridos.

Hemoglobina glicosilada.

Micro albuminuria

Toma de signos vitales.

Realizar interconsulta con cardiología cada 3 meses para realizar:

Electrocardiograma

Ecocardiograma; aunque en electrocardiograma no haya salido

alterado, ya que este estudio es de mucha importancia para evaluar la

función sistólica y diastólica.

Realizar interconsulta con el Servicio de nutrición cada 3 meses.

Motivar al paciente al cambio de su alimentación, pero desde un punto

de vista no drástico.

Promover el realizar actividad física de 15 a 30 min diarios.

Implementando club de diabéticos donde puedan realizar

diferentes actividades físicas acorde a su patología y edad.

45

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES:

1. Se determinó los grupos de edades de los pacientes diabéticos en el

rango de 60 a 70 años con el 46,2 % y no se pudo lograr establecer el

tiempo de determinación, en los cuales los pacientes diabéticos-

isquémicos alteran las funciones sistólica y diastólica, ya que no todos

poseen ecocardiograma y menos aún existe un plan periódico en que

todos los pacientes diabéticos que ingresan al área de endocrinología se

les realice un ecocardiograma y poder saber esto.

2. Con las pruebas existentes en los pacientes diabéticos del área de

endocrinología, no se pudo determinar la terapéutica (antidiabéticos

orales e inyectables), recibida con la alteración de las funciones sistólicas

y diastólicas, aunque si sabemos que toman los pacientes y el mayor

porcentaje es de antidiabéticos orales/ inyectables en un 55,4%

3. Se determinaron pautas terapéuticas y estilo de vida pendientes a evitar

que los pacientes diabéticos se transformen en coronarios,

46

5.2. RECOMENDACIONES

Se recomienda ampliar esta investigación y establecer un plan periódico

para realizar ecocardiogramas a todos los pacientes diabéticos mayores

de 18 años.

Realizar un seguimiento para poder determinar en qué momento el

paciente diabético sufre de cardiopatía isquémica.

Incluir en el presupuesto de este centro de salud el presupuesto para que

los pacientes diabéticos se realicen el ecocardiograma.

Se sugiere guía para mejorar la calidad de vida en pacientes diabéticos

con cardiopatía isquémica con alteraciones de las funciones sistólica y

diastólica.

47

7. CAPITULO VI

BIBLIOGRAFÍA

1. Salud OMdl. ; 2017.

2. Stone PH MJHTYBRJ. The Parker CB. efect of diabetes mellitus

on prognosis and seral left ventricular function after acute

myocardial infarction:. contribution of both coronary disease and left

ventricular dysfunction. ; 2018.

3. O. G. Myocardial cell dysfunction in diabetes mellitus... A review

of clinical and experimental studies. ; 2017. Report No.: Diabetes

1986;35: 1158-1162.

4. Sanderson JE BDRAKE. Diabetic cardiomyopathy?. An

echocardiography study of young diabetics. Br Med J ;1: 404-407. ;

2017.

5. Enderica PFV MYAKFJ. Diabetes Mellitus Tipo 2: Incidencias,

Complicaciones y Tratamientos Actuales. Revista Científica de la

Investigación y el Conocimiento.. ; 2019.. Report No.: 2019;3(1):26-

37..

6. Cintron G BWBL. Nueva clasificación y criterios diagnósticos de

la diabetes mellitus. ; 2019. Report No.:

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0034-

98871998000700012&script=sci_arttext.

7. Swedberg K CJDHDHFFKMea. Guidelines for the Diagnosis and

Treatment of Chronic Heart. ; 2017. Report No.: .

8. Swedberg K CJDHDHFFKMea. ; 2017. Report No.: Grupo de

Trabajo de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca.

9. Alberti KG ZP. Definition, diagnosis and classification of diabetes

mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of

diabetes mellitus. ; 2018. Report No.: consultation. Diabet Med.

1998;15(7):539-53.

10. Oliva J LFMBMSDhccodpiSDC2, 27(11):2616-21.. ; 2018. Report

No.: Direct health care costs of diabetic patients in Spain. Diabetes

48

Care.27(11):2616-21.

11. Shai I JRMJSMWWCG. et al. Ethnicity, obesity, and risk of type

2 diabetes in women: a 20-year follow-up study 17. ; 2016. Report

No.: Diabetes Care. 2016;29(7):1585-90.

12. Meigs JB CLWP. Parental transmission of type 2 diabetes: the

Framingham Offspring Study. ; 2017. Report No.:. Diabetes.

;49(12):2201-7.

13. Barnett AH ECLR. Diabetes in identical twins. A study of 200 pairs

50.. ; 2016. Report No.: Diabetologia 2016;20(2):87-93.

14. Kim C NKKR. Gestational diabetes and the incidence of type 2

diabetes: a systematic review.. ; 2017. Report No.: Diabetes Care.

2017;25(10):1862-8.

15. Chan JM RECGSMWW. fat distribution, and weight gain as risk

factors for clinical diabetes in men.. ; 2017. Report No.: Diabetes

Care. 2017;17(9):961-9.

16. Carlsson S HNGV. Alcohol consumption and type 2 diabetes

Metaanalysis of epidemiological studies indicates.. Report No.:

2016;48(6):1051-4.

17. Gambineri A PCMEVVCMMLA. et al. Glucose intolerance in a

large cohort of mediterranean women with polycystic ovary

syndrome: phenotype and associated factors... Report No.:

Diabetes. 2018;53(9):2353-8.

18. Tenenbaum A MMFELJFDBVea. Functional class in patients with

heart failure is associated with the development of diabetes... Report

No.: Am J Med. 2017;114(4):271-5.

19. Luna B FM. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and

Classification of Diabetes Mellitus.. Report No.: 2018;20(7):1183-97.

20. Jimeno MJ MBFNMGOGIPB. Diagnosticando la diabetes mellitus

tipo 2: en atención primaria, con la glucemia basal y la hemoglobina

glucosilada es suficiente... Report No.: Aten Primaria.

2017;34(5):222-8.

49

21. Ko GT CJTLCC. Combined use of fasting plasma glucose and

HbA1c predicts the progression to diabetes in Chinese subjects...

Report No.: Diabetes Care.2017;23(12):1770-3.

22. Colagiuri S HZ. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults:

recommendations and rationale.. Report No.: Ann Intern Med.

2017;138(3):212-4.

23. PAPPS. GdPCd. Recomendaciones preventivas

cardiovasculares... Report No.: Aten Primaria. 2017;39(Supl 3):15-

26.

24. Thomas DE EENG. Exercise for type 2 diabetes mellitus... Report

No.:. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD002968.

25. Hu FB SMSCLSCGSF. et al. Physical activity and risk for

cardiovascular events in diabetic women... Report No.: Ann Intern

Med. 2017;134(2):96-105.

26. Goday Arno A FNJMCM. Criterios de control y pautas de

tratamiento combinado en la DM 2.. Report No.: Actualización 2017.

Medicina Clínica.

27. Juutilainen A KSLSRTPKLM. Gender difference in the impact of

type 2 diabetes on coronary heart disease risk... Report No.:

Diabetes Care. 2017;27(12):2898-904.

28. Stevens RJ KVAASI. The UKPDS risk engine: a model for the risk

of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56)... Report

No.: (UKPDS 56). Clin Sci. 2018;101(6):671-9.

29. Hernáez R CLGMCAMJCI. Estimación del riesgo coronario en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2. ¿Escalas de población

general o escalas específicas?. Report No.: Revista Española de

Cardiología. 2018;57(6):577-80.

30. Faglia E MMAQMGVCMCea. Risk reduction of cardiac events by

screening of unknown asymptomatic coronary artery disease in

subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: an

openlabel.. Report No.: Am Heart J. 2016;149(2):e1-e6.

31. Hayden M PMPCMC. Aspirin for the primary prevention of

50

cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S.

Preventive Services Task Force... Report No.: Ann Intern Med.

2016;136(2):161-72.

32. Schrier RW EREAMP. Effects of aggressive blood pressure

control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria,

retinopathy and strokes. Kidney Int. 2017;61(3):1086-97.. Report

No.: Kidney Int. 2017;61(3):1086-97.

33. Llisterri Caro JL RRGoMFLAvGJ. , Santos Rodriguez JA, et al.

Control de la presión arterial en la población hipertensa española

atendida en atención primaria... Report No.: Estudio PRESCAP.

Med Clin (Barc). 2017;122(5.

34. Strippoli GF BCCMNSCJ. Angiotensin converting enzyme

inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the

progression of diabetic kidney disease... Report No.: Cochrane

Database Syst Rev. 2016;(4):CD006257.

35. Griffin S KA5. Diabetes care: the effectiveness of systems for

routine surveillance for people with diabetes... Report No.: Cochrane

Database Syst Rev. 2016;(2): CD000.

36. O’Kane MJ BBCMCV. on behalf of the ESMON group. Efficacy of

self monitoring of blood glucose in patients with newly type 2

diabetes.. Report No.: (ESMON study): randomised controlled trial.

BMJ. 2018 Apr 17..

37. Tomás Abadal L VLCPIPTBVI. Factores de riesgo y

morbimortalidad coronaria en una cohorte laboral mediterránea

seguida durante 28 años. Estudio de Manresa... Report No.: Rev

Esp Cardiol 2017;54(10):1146-54.

38. Medrano MJ CEBRDRM. Factores de riesgo cardiovascular en la

poblacion española: metaanálisis de estudios transversales.. Report

No.: Med Clin (Barc) 2018;124(16):606-12.

39. Villar Álvarez F BJDCJRF. Las enfermedades cardiovasculares y

sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA

2003. Madrid: Ergon. ; 2018. Report No.: Informe SEA 2003. Madrid:

51

Ergon.

40. Ley Orgánica de Salud. Del derecho a la salud y su protección.

Quito; Última modificación. p. 1-61. ; 2012.

41. Código Orgánico de la Salud. Principios, derechos y deberes de

la salud. In Código orgánico de la salud. Quito: Asamblea Nacional.

p. 1-153. ; 2012.

42. Asamblea Nacional del Ecuador. Constitución de la república del

Ecuador Ecuador ANd, editor. Montecriste ; 2008.

CAPITULO VII 7. ANEXOS