UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA/ESCUELA: MEDICINA CRITERIOS PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS POR TRAUMA DE ABDOMEN ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTON, PERÍODO 2016-2017 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL AUTOR: RICARDO ANDRES OÑA ROMERO TUTOR: DR. DOUGLAS STALIN BARBERAN VELIZ GUAYAQUIL - ECUADOR ABRIL, 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA/ESCUELA: MEDICINA
CRITERIOS PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS POR
TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTON, PERÍODO 2016-2017
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
RICARDO ANDRES OÑA ROMERO
TUTOR:
DR. DOUGLAS STALIN BARBERAN VELIZ
GUAYAQUIL - ECUADOR
ABRIL, 2018
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y
SUBTÍTULO:
CRITERIOS PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS POR
TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTON,
PERÍODO 2016-2017
AUTOR: RICARDO ANDRES OÑA ROMERO
TUTOR: DR. DOUGLAS STALIN BARBERAN VELIZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE
PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
CIRUGIA
PALABRAS CLAVES CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS – TRAUMA ABDOMINAL
iii
RESUMEN:
La cirugía abdominal de control de daños es una cirugía etapificada que se encuentra diseñada
para apoyar al paciente traumatizado a recuperar su estado fisiológico con los procedimientos
quirúrgicos más simples y rápidos. Este tipo de cirugía ha salvado pacientes que podrían haber
muerto en caso de practicárseles un procedimiento definitivo técnicamente complejo. Existe
una serie de indicaciones que deben ser conocidas por los médicos involucrados en la atención
al paciente traumatizado. El grupo de pacientes críticos con coagulopatía, acidosis e
hipotermia, es el que se ve más favorecido con este tipo de cirugía.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO DEL
AUTOR:
Teléfono: 0979445545 E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: E-mail:
iv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 12
LICENCIA GRATUITA E INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADEMICOS
Yo, OÑA ROMERO RICARDO ANDRES con C.I. No.092150298-5, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es:
“CRITERIOS PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS POR TRAUMA
ABDOMINAL”
Son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente.
OÑA ROMERO RICARDO ANDRES
C.I. No. 0921502985
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899
- Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o
innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de
los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
v
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado BARBERAN VELIZ DOUGLAS STALYN, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por OÑA
ROMERO RICARDO ANDRES con C.I. No. 0921502985, con mi respectiva supervisión
como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “CRITERIOS PARA CIRUGIA DE
CONTROL DE DAÑOS POR TRAUMA DE ABDOMEN” ha sido orientado durante todo
el periodo de ejecución en el programa de antiplagio URKUND, quedando el 1% de
coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37378793-167062-
619326#q1bKLVayiraI1VEqzkzPy0zLTE7MS05VsjLQMzAwMzcyszA1MTY0ML
E0NzE2rgUA
Dr. Douglas Stalyn Barberán Véliz
C.I.: 0915323281
ANEXO 6
vi
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Sr. Dr.
Cecil Flores
Director de la Carrera de Medicina
Facultad de Ciencias Medicas
Universidad de Guayaquil
Ciudad.
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de
Titulación CRITERIOS PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS POR
TRAUMA DE ABDOMEN del (los) estudiante (s) RICARDO ANDRES OÑA
ROMERO, indicando ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en
la normativa vigente.
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la
valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los
fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con
el proceso de revisión final.
Atentamente,
Dr. Douglas Barberán Véliz
C.I.: 0915323281
ANEXO 4
vii
DEDICATORIA
Considero este parte de mi vida como un logro, una meta cumplida, uno de los
objetivos trazados en mi formación profesional, y al hablar de dedicatoria,
rápidamente pienso en mi circulo, en mis seres más allegados, en quienes yo
considero que fueron parte esencial para poder cumplir con esto.
Se lo dedico a mi hija, que es la inspiración, el empuje, y la muestra más grande
de amor; mis fuerzas de cada mañana y la razón para buscar mejorar cada día
en todos los aspectos de mi vida.
A mi esposa, por su muestra de amor, por la compañía en los buenos y malos
momentos, y el aguante de todos los días.
A mis padres, por hacer que esto fuera posible, por creer en mí, y darme siempre
lo mejor, incluso a veces darme de más.
A mis abuelos, mi mami Rosa (sé que estas feliz de verme, donde sea que estés,
gracias por todo, te amo), Papi Alfonso, mami Dora y papi Roberto, se los dedico
porque es un orgullo tenerlos y que me vean formarme.
Va dedicado para Uds., por ser lo más importante en mi vida, los amo.
viii
AGRADECIMIENTO
Le agradezco principalmente a mis padres por creer en mí, por darme todo
cuanto pedía y necesitaba, porque muchas veces Uds. creyeron más que yo,
que podía lograr este objetivo; por darme la vida, enseñarme el amor,
enseñarme a vivir y seguir apoyándome. Gracias eternamente.
A mi esposa e hija, por estar conmigo, por soportar y enamorar. Gracias, para
Uds. va todo lo que de hoy en adelante pueda alcanzar.
A mis hermanos, Roberto, Diego y Annelle por compartir y quererme.
A mis amigos, por ser compañía y por su amistad.
Gracias a todos.
ix
INIDICE DE CONTENIDOS
Introducción…………………………………………….………………………………..……1
1. El problema……………………………………….…….……………………………….….3
1.1 Planteamiento del problema………………………...…………………….…………...3
1.2 Formulación del problema……………………………..………………………………4
1.3 Objetivos de la investigación…………………………..………………………………4
1.3.1 Objetivo general………….…….………………………….……………..…………….4
1.3.2 Objetivos específicos …………………………………………………………………4
1.4 Justificación……………………………………………………….……………………...5
1.5 Delimitación de la investigación..………………………………..……………………6
1.5.1 Naturaleza………………………..……………………………………...………………6
1.5.2 Área……………………………….…………………………………………...…………6
1.5.3 Campo…………………………….………………………………………………..……6
1.5.4 Tema……………………………………………………………………………………..6
1.5.5 Ubicación temporo-espacial…….…………………………………………………...6
1.6 Variables y su operacionalización…………………………………………………....7
1.7 Hipótesis……………………………………………………………………………….….8
2. Marco Teórico……………………………………………………………………………...9
2.1 Antecedentes……………………………………………………………………………..9
2.2 Fundamentación teórica………………………………………………………………10
2.2.1 Definición……………………………………………………………………………...10
2.2.2 Epidemiología………………………………………………………………………...11
2.2.3 Fisiopatología………………………………………………………………………...11
2.2.4 Indicaciones…………………………………………………………………………..12
2.2.5 Etapas de la CCD……………………………………………..................................14
x
2.3 Marco conceptual………………………………………………………….…………...18
2.4 Marco legal……………………………………………………………………..………..18
3. Marco metodológico……………………………………………………………….…….20
3.1 Tipo de investigación……………………………………………………………….….20
3.2 Métodos, Técnicas y procedimientos de la investigación…………………….…20
3.2.1 Etapa uno: recopilación de la información existente………………………….20
3.2.2 Etapa dos: procesamiento de la información…………………………….……...21
3.2.3 Etapa tres: síntesis de la información…………………………………….………21
3.3 Población y muestra………………………………………………………….………..21
3.4 Criterios de inclusión…………………………………………………………………..21
3.5 Criterios de exclusión………………………………………………………………….21
3.6 Definición de variables………………………………………………………….……..22
3.6.1 Variable dependiente…………………………………………………………….…..22
3.6.2 Variables independientes………………………………………………….………..22
3.7 Procedimientos para la recolección de datos……………………………….…….22
3.8 Metodología para el análisis de los resultados……………………………………23
3.9 Consideraciones bioéticas…………………………………………………….……...23
3.9.1 Confidencialidad……………………………………………………………………...23
3.9.2 Anonimización de datos……………………………………………………….……24
3.9.3 Uso exclusivo de información para esta investigación…………………….….24
3.9.4 Consentimiento informado………………………………………………………....24
4. Resultados y discusión…………………………………………………………...….…25
4.1 Resultados……………………………………………………………………………....25
4.1.1 Pacientes ingresados por trauma abdominal…………………………………..25
4.1.2 Edad de los pacientes a quienes se realizó CCD………………………………26
4.1.3 Sexo de pacientes que ingresaron por trauma abdominal para la CCD……..27
xi
4.1.4 Patología concomitante entre pacientes con trauma abdominal…………….28
4.1.5 Tipo de patología concomitante……………………………………………………29
4.1.6 Etiología de la lesión en pacientes con trauma de abdomen para CCD……..30
4.1.7 Órgano afecto en el traumatismo de abdomen………………………………….31
4.1.8 Prevalencia de la tríada de la muerte……………………………………………..32
4.1.9 Desarrollo de complicaciones……………………………………………………...32
4.1.10 Mortalidad de los pacientes……………………………………………………….33
4.2 Discusión………………………………………………………………………………...34
5. Conclusiones y recomendaciones…………………………………………………....35
5.1 Conclusiones…………………………………………………………………………....35
5.2 Recomendaciones……………………………………………………………………...35
6. Bibliografía………………………………………………………………………………..36
xii
INDICE DE TABLAS
Tabla 1………………………………………………………………………………..7
Tabla 2………………………………………………………………………………20
Tabla 3………………………………………………………………………………25
Tabla 4………………………………………………………………………………26
Tabla 5………………………………………………………………………………27
Tabla 6………………………………………………………………………………28
Tabla 7………………………………………………………………………………29
Tabla 8………………………………………………………………………………30
Tabla 9………………………………………………………………………………31
Tabla 10……………………………………………………………………………..32
Tabla 11……………………………………………………………………………..33
Tabla 12……………………………………………………………………………..33
xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1…………………………………………………………………………….26
Gráfico 2…………………………………………………………………………….27
Gráfico 3…………………………………………………………………………….28
Gráfico 4…………………………………………………………………………….29
Gráfico 5…………………………………………………………………………….30
Gráfico 6…………………………………………………………………………….31
Gráfico 7…………………………………………………………………………….32
Gráfico 8…………………………………………………………………………….33
Gráfico 9…………………………………………………………………………….34
xiv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 13
Autor: Ricardo Andrés Oña Romero
Tutor: Dr. Douglas Barberán Veliz
RESUMEN
Las causas de muerte más frecuentes en trauma son traumatismos cráneo
encefálicos graves, hemorragias masivas y falla orgánica múltiple. Igualmente,
las alteraciones metabólicas durante post cirugías prolongadas en
politraumatizados, así como la reanimación excesiva, son causa de muerte en
trauma penetrante. Considerando lo anterior, durante la década de los 80, surge
una nueva forma de enfrentamiento quirúrgico en casos de trauma extenso,
basada en secuencias preestablecidas, utilizando técnicas simples para
enfrentar la urgencia, postergando el tratamiento definitivo hasta que las
condiciones metabólicas del paciente lo permitan, es decir, hablamos de una
intervención por etapas. Este concepto se conoce como cirugía de control de
daños, cuyo nombre deriva del control de daños realizado en barcos de guerra,
tendiente a estabilizarlos al haber sufrido daño severo en el casco. En sus inicios
se utilizó en trauma abdominal, y actualmente se extiende a múltiples
especialidades, tales como ginecología y traumatología.
Palabras claves: cirugía de control de daños, trauma abdominal.
xv
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 14
Autor: Ricardo Andrés Oña Romero
Tutor: Dr. Douglas Barberán Veliz
ABSTRACT
The most frequent causes of death in trauma are severe cranial encephalic
trauma, massive hemorrhages and multiple organ failure. Likewise, metabolic
alterations during post-surgeries in polytraumatized patients, as well as
excessive resuscitation, are the cause of death in penetrating trauma.
Considering the above, during the decade of the 80s, a new form of surgical
confrontation emerges in cases of extensive trauma, based on pre-established
sequences, using simple techniques to face the urgency, delaying the definitive
treatment until the metabolic conditions of the patient allow it, that is, we speak
of an intervention in stages. This concept is known as damage control surgery,
whose name derives from the control of damage done on warships, tending to
stabilize them by having suffered severe damage to the hull. In its beginnings it
was used in abdominal trauma, and currently it extends to multiple specialties,
such as gynecology and traumatology.
Keywords: damage control surgery, abdominal trauma
1
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos constituyen una de las principales causas de muerte a
nivel global, ubicándose luego de las cardiopatías, las neoplasias malignas, las
enfermedades cerebrovasculares (ECV) y las neumopatías crónicas. Las
principales causas de muerte por trauma son las lesiones penetrantes (por arma
de fuego o cortopunzante), y por trauma contuso (accidentes en motorizados,
atropellamientos o caídas), teniendo una gran incidencia en personas menores
de 40 años y del sexo masculino.
La mortalidad provocada por trauma se distribuye de la siguiente manera:
50% muertes inmediatas (ocurridas al instante del trauma a causa de lesiones
graves e irreparables), 30% muertes tempranas (ocurridas en las primeras 6
horas a causa de hemorragias de lesiones abdominales o lesiones
intracraneales graves) y muertes tardías (suceden luego de días o semanas del
trauma, y se deben a sepsis y/o falla orgánica múltiple).
Se define al trauma abdominal como una lesión orgánica que se produce
por la suma de la acción de un agente externo más las reacciones locales y
generales que produce el organismo ante dicha agresión. Por su situación y
extensión anatómicas, el abdomen es constantemente sitio de afectación por
traumas. El paciente con trauma abdominal (TA) como consecuencia puede
presentar múltiples lesiones en diversos órganos abdominales y, debe ser
considerado como grave o potencialmente grave, desde el momento en el que
ingresa a la unidad de urgencias.
Se calcula en términos generales que aproximadamente la incidencia de
trauma abdominal es de 16 por cada 10.000 habitantes, con una mortalidad
estimada del 50%, con mayor énfasis en traumatismos de alta energía, en
relación con vehículos motorizados, a traumatismos penetrantes múltiples con
presencia de lesiones multiviscerales y a fracturas de pelvis o huesos largos, en
que la presentación clínica posee un denominador común, la hemorragia
exanguinante.
Estos datos son preocupantes ya que los traumas de abdomen suceden
cada vez con mayor frecuencia, en distintas circunstancias, y cada vez más en
2
cualquier edad. Se estima que hasta un 10% de la población civil que presentan
lesiones que requieran de operación son a causa de un trauma abdominal; y,
además que entre un 20% y 25% de los pacientes politraumatizados presentan
complicaciones intraabdominales.
Ante estos datos, surge la cirugía de control de daños (CCD) como la
practica quirúrgica con la más alta aceptación entre los cirujanos en los últimos
30 años. El nombre “control de daños” se refiere al control inicial rápido de la
hemorragia y evitar la contaminación, con un cierre abdominal temporal, con
reanimación del paciente en la UCI y la reexploración con la reparación
definitiva. Antes de que surgiera el concepto de cirugía de control de daños, se
pretendía con una sola cirugía resolver todos los de un paciente
politraumatizado; pero el paciente que presenta un trauma tiene una mayor
probabilidad de muerte, esto por las alteraciones metabólicas transquirurgicas.
En la emergencia del hospital Abel Gilbert Pontón es un área donde se
presta atención en la ciudad de Guayaquil, ya que en este establecimiento llegan
referidos muchos pacientes de todas partes de la ciudad y lugares aledaños.
En el HAGP se realiza un estudio en pacientes con trauma de abdomen
a los que se intervino con una cirugía de control de daños, para lo cual se
analizará información estadística obtenida en este establecimiento de salud.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trauma abdominal (TA) es una fuente de enfermedad y muerte
significativa que tiene mecanismos de lesión tanto penetrantes como contusos,
es esencial de un rápido diagnóstico para poder llevar al mínimo su morbi-
mortalidad. Para el medico representa un desafío los pacientes con trauma
abdominal, dada la dificultad que se presenta en la evaluación los múltiples
órganos que se contienen en esta cavidad. Los distintos procesos diagnósticos
y métodos para su evaluación van a variar de acuerdo a la institución donde se
trate, dependiendo de la experiencia del médico y de la disponibilidad de
equipos.
En nuestro medio es cada vez más común que el profesional de la salud
tenga que enfrentarse a diario ante una lesión traumática. Según varios estudios
realizados en España, el trauma ocupa el tercer lugar como causa de muerte,
solo detrás de las enfermedades cardiovasculares y las oncológicas. Afecta
principalmente a personas con una edad media de 30 años y siendo
predominante en el sexo masculino, con una mortalidad a nivel mundial de casi
el 50%.
En cuanto a los mecanismos más frecuentes, tenemos a los accidentes
de tránsito (ocupan alrededor del 50% de los casos), y con menor frecuencia
tenemos a las caídas de altura, las heridas por arma de fuego, las heridas por
arma blanca y los aplastamientos. Estos datos los podemos apreciar en toda
América latina.
La tasa de mortalidad por trauma en Ecuador es de 16,9 por cada 100.000
habitantes, siendo el trauma abdominal uno de los principales.
Debido a la alta incidencia de pacientes con antecedentes de trauma
abdominal y que se realiza la cirugía de control de daños atendidos en el
Hospital Abel Gilbert Pontón he decidido llevar a cabo la realización de este
proyecto de investigación para determinar claramente los criterios que llevan a
4
la realización de la cirugía y para hacer una muy buena descripción sobre los
procedimientos empleados para el manejo de estos pacientes.
La actual investigación asume como problema científico la falta de un
estudio de este tipo en nuestro hospital, basado en determinar los criterios y la
descripción de los procedimientos de la cirugía de control de daños, empleados
a los pacientes por trauma de abdomen.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
En el siguiente trabajo de investigación se pretende determinar ¿Cuáles
son los criterios y parámetros clínicos que utilizan los médicos para definir a que
pacientes se realizan una cirugía de control de daños en el Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.3.1 Objetivo General
Determinar los criterios y parámetros clínicos que utilizan los médicos
para definir a que pacientes se realiza una cirugía de control por trauma de
abdomen, mediante un estudio observacional en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Identificar al grupo de población más afectado por accidentes o
violencia, con relación a la edad, sexo, ocupación y lugar de residencia,
y que cumplan los criterios para realizar una Cirugía de Control de Daños.
2. Identificar cual es la causa que con más frecuencia origina la necesidad
de una Cirugía de Control de Daños.
5
3. Identificar los órganos con más afectación y el grado de lesión que
presentan en los pacientes que se someten a la Cirugía de Control de
Daños.
4. Cuantificar la prevalencia de la triada de la muerte (hipotermia, acidosis
metabólica y coagulopatía) en los pacientes que ingresan para una
Cirugía de Control de Daños.
1.4 JUSTIFICACIÓN
Con la presente investigación se pretende determinar los criterios que
llevan a realizar una cirugía de control de daños asociados a trauma abdominal,
esto mediante la revisión de los expedientes médicos registrados durante el
periodo de mayo del 2016 a mayo del 2017 de los pacientes que fueron
ingresados y atendidos por trauma abdominal, la información recibida va a ser
procesada estadísticamente con el fin de determinar mediante un estudio
observativo, los criterios que llevaron a la realización de la cirugía de control de
daños.
En contexto académico, este trabajo se llevará a cabo para la obtención
del título Médico; en el contexto social, brindará información con respecto a las
complicaciones que se dan en pacientes con trauma abdominal, y más aún si
no se actúa a tiempo con la identificación y realización de una cirugía de control
de daños.
En el ámbito técnico-profesional, la información recabada nos ayudará a
contar con una base de datos para evaluar la incidencia del trauma abdominal,
y el tratamiento que va a requerir el paciente.
Como resultado de la investigación realizada, obtendremos una base de
datos que nos permitirá identificar los criterios clínicos que llevaron al abordaje
quirúrgico (cirugía de control de daños) en pacientes ingresados con trauma de
abdomen en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón.
6
1.5 DELIMITACION O ALCANCE DE LA INVESTIGACION
A continuación, se detallan los principales aspectos de la delimitación del
tema de estudio.
1.5.1 Naturaleza
La investigación que se realizo es del tipo documental y retrospectiva,
puesto que utiliza como base, información estadística con registro en la base de
datos del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón durante un periodo comprendido entre
mayo del 2016 a mayo del 2017.
1.5.2 Área
Se realiza salud publica en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, ubicado
en la ciudad de Guayaquil, en la provincia del Guayas, y abarca a todos los
pacientes que ingresan diagnosticados con trauma de abdomen.
1.5.3 Campo
El trabajo de investigación se enmarca en el campo de la cirugía general,
con enfoque a los traumas abdominales.
1.5.4 Tema
“Criterios para cirugía de control de daños por trauma de abdomen, en
pacientes del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón”.
1.5.5 Ubicación temporo-espacial
El trabajo de investigación se efectúa con datos estadísticos de un
periodo comprendido entre mayo del 2016 a mayo del 2017, correspondiente a
7
los pacientes atendidos por trauma de abdomen en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón.
1.6 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN
A continuación, presentaremos el cuadro de operación de variables que
se estableció para el siguiente trabajo.
Tabla 1
Operacionalización de variables
Variables Tipo de
variables
Dimensión Indicador Fuente
Trauma
abdominal
Independiente
*Lesiones
penetrantes
directas
*Lesiones
penetrantes
con onda
expansiva o
indirecta
*Traumatismo
cerrado o
contuso
*Lesión
vascular
* Mecanismo
de la lesión
Historia
clínica
Criterios para
cirugía de
control de
daños
Dependiente
* Acidosis
* Coagulopatía
* Hipotermia
*
Fisiopatología
de la lesión
Historia
clínica
8
1.7 HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN
Los pacientes que ingresan por trauma abdominal tienen una alta
frecuencia, incidencia y morbi-mortalidad. Sin embargo, creemos que, con un
adecuado manejo mediante una cirugía de control de daños, se disminuye la
morbi-mortalidad, por eso la importancia de manejar los criterios y parámetros
clínicos de la misma.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
El trauma se puede definir en un concepto un poco más sencillo como el
intercambio de energía entre un agente externo y un organismo, resultando la
magnitud del daño tisular directamente proporcional a la cantidad de energía
intercambiada.
Al hablar de cirugía de control de daños nos encontramos con un
concepto relativamente nuevo, esto a consecuencia de los avances científicos y
tecnológicos médicos de los últimos treinta años, no así, de las técnicas o
estrategias para controlar el daño y las consecuencias de una lesión, que éstas
si son tan antiguas como la propia cirugía, tal cual encontramos descritas en el
Papiro Quirúrgico de Edwin Smith, con más de 8.000 años de antigüedad, como
son los taponamientos, las férulas y los torniquetes que se usaban, y que en
dicha época, probablemente como tratamiento definitivo, debido a que no
existían otras opciones de tratamientos.
Por la década de los años 80 y 90 los cirujanos cuando se enfrentaban a
un trauma tenían una conducta agresiva, y ante los hallazgos intraoperatorios
complejos se intentaba dar una solución definitiva, alargando considerablemente
el tiempo quirúrgico, siendo excesiva la reposición de fluidos, provocando la
aparición de complicaciones metabólicas, que hoy en día las conocemos como
la tríada mortal del trauma: hipotermia, acidosis y coagulopatía. Casualmente
los pacientes sobrevivían a la cirugía, pero fallecían en las siguientes horas en
la UCI, esto a causa de los trastornos de la coagulación o por falla orgánica
múltiple.
Son varios los estudios en relación a la cirugía de control de daños por
trauma de abdomen, a continuación, veremos algunos aspectos en relación a
varios trabajos en este tema y a diversos criterios emitidos por los autores:
1. Soto y Oettinger declararon que las causas de muerte más
frecuentes en trauma, son los traumas cráneo-encefálicos, hemorragias
10
masivas y falla orgánica múltiple, de igual manera las alteraciones
metabólicas durante post cirugías prolongadas en politraumatizados, así
como la reanimación excesiva, son causa de muerte en el trauma
penetrante. Ante estas consideraciones, durante la época de los años 90,
surge una nueva forma de abordaje quirúrgico en casos de trauma
extenso, utilizando simples técnicas quirúrgicas para enfrentar la
urgencia, aplazando el tratamiento definitivo del paciente hasta que las
condiciones metabólicas del paciente lo permitan.
2. Laguzzi y Monge refieren que el trauma es la pandemia del nuevo
milenio, siendo la principal causa de muerte en personas menores de 40
años; la cirugía de control de daños aparece con el fin de mejorar los
pobres resultados que se obtuvieron con los abordajes quirúrgicos
tradicionales en trauma de abdomen.
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
En el siguiente contenido se expondrá la información teórica que sustenta
el trabajo investigativo realizado.
2.2.1 Definición
La cirugía de control de daños (CCD) es una estrategia quirúrgica que
posee varias etapas, que más adelante definiremos, y que tiene como principal
objetivo ayudar al paciente politraumatizado a recuperar su estado fisiológico
con los procedimientos quirúrgicos más simples y rápidos. La meta principal de
la cirugía de control de daños es evitar la presencia de la “triada de la muerte”
que se caracteriza en un paciente por coagulopatía, hipotermia y acidosis
metabólica, y que conlleva a un riesgo de mortalidad de hasta el 90%.
11
2.2.2 Epidemiología
El trauma de abdomen provoca la muerte de 5 millones de personas al
año, y 1 de cada 10 personas a nivel global muere por esta causa, según datos
de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En la actualidad, la principal causa de muerte durante las primeras cuatro
décadas de la vida son los traumatismos. Entre las causas más comunes
tenemos a los accidentes de tránsito que representan alrededor del 50% de
todos los casos, y luego, en menor porcentaje tenemos las caídas de altura, las
heridas por armas de fuego, las heridas por arma blanca y los aplastamientos.
La mortalidad por traumatismos tiene una mayor prevalencia en el sexo
masculino.
Según la epidemiologia de Norteamérica, Australia y Europa, el
obligatorio uso de cinturones de seguridad, bolsas de aire y mayor tecnología
durante el frenado de automóviles han hecho que disminuyan los accidentes que
provocan traumatismos abdominales. A pesar de que en los lugares nombrados
han disminuido notablemente las lesiones por trauma de abdomen, no podemos
contar con los mismos datos en Ecuador, ni el resto de Latinoamérica.
2.2.3 Fisiopatología
Los pacientes con trauma de abdomen pueden presentar la “triada de la
muerte” que consiste en coagulopatia, hipotermia y acidosis, la principal meta
de la cirugía de control de daños es evitar que el paciente llegue a esta
condición.
A la hipotermia la vamos a definir como la temperatura corporal de <35
°C y puede provocar hipotensión, arritmias cardiacas, alteraciones respiratorias,
renales, endocrinas y hematológicas. Este signo se observará en más del 60%
de los pacientes con trauma.
La coagulopatía aparecerá en un paciente con hipotermia por los
siguientes mecanismos:
La actividad enzimática del sistema de coagulación se disminuye
12
Se produce secuestro de plaquetas en el hígado y bazo, lo que
llevará a una trombocitopenia
Se disminuye la función y adhesión plaquetaria
Se produce anormalidades del endotelio
Se elevan los niveles de criofibrinógeno
Se induce la fuga de plasma hacia el intersticio con un aumento en
la viscosidad de la sangre
Se afecta la polimerización de plaquetas y fibrina
Aunque el daño mecánico en un paciente lesionado por trauma abdominal
se haya corregido por la vía quirúrgica, la coagulopatía colabora a que se
perpetúe la hemorragia. La coagulopatía se presenta en casi todas las muertes
por trauma durante las primeras 24 horas, siendo directamente proporcional al
grado de lesión del paciente.
La acidosis es un indicativo de hipoxia tisular y que es creada por la
isquemia y necrosis. Al mismo tiempo, la perfusión se intensifica por la
coagulopatía diseminada y el daño directo al endotelio. La hipoxia tisular
encamina al metabolismo anaerobio y a la síntesis de ácido láctico junto a otras
sustancias nocivas. Luego de un traumatismo, los niveles de lactato se
incrementan debido a la mala perfusión orgánica y oxigenación insuficiente que
conlleva al metabolismo anaerobio. El aumento de lactato se relaciona
directamente a la gravedad de la lesión e inclusive, el déficit de base se puede
usar como un marcador de gravedad de la lesión. El tratamiento de la acidosis
láctica se justifica en interrumpir la producción de ácido al mejorar la oxigenación
tisular.
2.2.4 Indicaciones
Se indicará la cirugía de control de daños en los siguientes pacientes:
a) Pacientes con riesgo de desarrollar o con:
Múltiples lesiones que comprometan la vida
Acidosis (ph <7.2)
Hipotermia (<35 °C)
13
Hipotensión y shock en la presentación
Combinación de lesiones vasculares con vísceras huecas u
órganos muy vascularizados
Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s o tiempo parcial
de tromboplastina >60 s)
b) Lesiones que típicamente requieren control de daños:
Daños en abdomen superior que acompañen lesiones
esplénicas (duodeno, colon, páncreas, lesiones extensas del
hígado, entre otras)
Trauma pélvico abierto importante de más de un sistema
Cualquier trauma vascular retroperitoneal
c) Pacientes que requieren:
4 L de hematíes o 5 L de hematíes más sangre total
Cuando el volumen total administrado supere los 12 L
Pérdida estimada de 5 000 mL
d) Otras que incluyen:
Pérdidas sanguíneas de más de 2000 mL en transoperatorio
Requerimientos de más de 1 500 mL de glóbulos
Grado IV de shock:
o Pérdidas sanguíneas de más de 2 000 mL. Pérdidas de
más del 40 % de la volemia
o Frecuencia cardíaca > 140/min
o Presión de pulso muy disminuida
o Rellene capilar muy lento
o Frecuencia respiratoria >35/min
o Anuria
o Coma
Reanimación con más de 10 L de soluciones
Signos clínicos de coagulopatía
14
2.2.5 Etapas de la CCD
La cirugía de control de daños consta de 4 partes fundamentales y
complementarias que son: a) fase 0 del control de daños, b) laparotomía inicial,
c) fase de reanimación, y d) cirugía definitiva.
Fase 0 del control de daños
Esta fase fue añadida durante los últimos años, y se basa en el área
prehospitalaria y de urgencias. Esta se trata en reconocer y adoptar la decisión
temprana de realizar el control de daños junto a un protocolo que suministre el
reemplazo de componentes sanguíneos de forma inmediata, además de evitar
la hipotermia.
Laparotomía inicial
La decisión de inicio de abordaje para una cirugía de control de daños se
debe determinar dentro de los primeros 15 minutos de la cirugía, según los
siguientes datos:
Presencia o riesgo de desarrollar:
o Temperatura central igual o inferior a 32°
o pH igual o inferior a 7.2
o Transfusión de 10 de paquetes globulares o más, o pérdida
de sangre igual o superior a 70% del volumen sanguíneo total
o Tiempo de protrombina (TP) igual o superior a 16 s o tiempo
parcial de tromboplastina (TPT) igual o superior a 50 s
o Incapacidad para controlar el sangrado mediante
hemostasia directa
o Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con
hipotensión y choque que excede los 70 min
Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a
edema visceral masivo
15
Trauma contuso en torso de alta energía o múltiples lesiones
penetrantes en torso
Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
o cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica
Lesión de múltiples regiones anatómicas o un puntaje por injury
severity score (ISS) superior a 35
Durante esta fase el paciente se encuentra parcialmente reanimado, y el
principal objetivo es ganar tiempo para que sea estabilizado fisiológicamente.
En pacientes que se encuentran gravemente lesionados, se debe iniciar lo más
pronto posible la reposición del volumen intravascular con paquetes globulares
y plasma.
La principal prioridad en la cirugía es identificar y controlar la hemorragia
que está poniendo en riesgo la vida, seguido del control de la contaminación
peritoneal. Entre las técnicas para el control de la hemorragia tenemos la
ligadura, reparación o puenteo temporal intravascular de los vasos lesionados.
En pacientes que se encuentran gravemente lesionados, la ligadura de
grandes vasos es el último recurso que queda para salvarle la vida al paciente;
y entre los vasos que pueden ligarse están la vena cava superior, la vena cava
inferior infrarrenal, arteria subclavia, arteria iliaca común, arteria iliaca externa y
venas iliacas. La decisión de ligar un vaso grande debe ser realizada solo en
pacientes extremadamente lesionados.
En muchos casos resulta imposible identificar un sitio claro de sangrado
por donde se pueda abordar con esta técnica quirúrgica. Para el control del
sangrado difuso se usan diversas técnicas como, por ejemplo, el
empaquetamiento intraabdominal temporal. Las lesiones a ese nivel resultan ser
muy difíciles de controlar, esto debido, a la abundante circulación colateral de la
pelvis.
En un paciente que presenta múltiples lesiones, toma una prioridad
secundaria o ninguna prioridad, el salvamento de una extremidad, dependiendo
del estado fisiológico del paciente. En estos casos, la colocación de torniquetes
neumáticos, pueden servir como un control vascular proximal hasta la
reparación definitiva.
16
En esta parte de la cirugía, también encontramos lesiones hepáticas, y
tenemos que la mayoría no requieren manejo y las heridas no sangrantes no
deben ser manipuladas. También se pueden presentar pequeñas lesiones del
parénquima hepático que van a ser tratadas con electrocauterio o sutura. En las
laceraciones grado III y IV del hígado, se han reportado el uso de mallas de
Vycril, que vas a ser colocadas con tensión alrededor del hígado. Y, por último,
tenemos las laceraciones más profundas y tunelizadas, en las que se puede
crear un taponamiento con balón utilizando una sonda de Foley, que se va a
insertar a través del orificio penetrante.
Para las lesiones hepáticas mayores, el método con mayor uso es el
empaquetamiento; las indicaciones para el mismo son el tratamiento de una
lesión hepática debido a la magnitud de otras lesiones intraabdominales, la
presencia de coagulopatía en relación con choque profundo, o con una
naturaleza irreparable de lesión hepática.
Puede ser persistente la hemorragia de origen hepático debido a la mala
aplicación de las compresas en torno al hígado, o también por la presencia de
irregularidades en la herida. Además de esto, existen algunas complicaciones
que se relacionan con el empaquetamiento, como lo son el desarrollo de fistulas
biliares, abscesos hepáticos y bilomas. En los pacientes que logran sobrevivir a
la reoperación después del empaquetamiento intraabdominal, van a tener un
alto riesgo de sepsis, especialmente neumonía. No obstante, el alto riesgo de
sepsis, es independiente de la presencia de contaminación bacteriana que haya
en los paquetes abdominales, y tiene una mayor relación con el uso de
ventilación mecánica.
Para las lesiones intestinales, el manejo se basa en el rápido control de
las fugas, cerrándolas mediante suturas continuas o con el uso de grapas,
produciendo asas ciegas.
Para las lesiones biliares y pancreáticas proximales, estas se pueden
tratar mediante un drenaje externo con sondas, y el duodeno se puede reparar
en forma primaria o con resección y anastomosis. Hay una nueva técnica
llamada pancreaticoduodenectomia rápida, que consiste en engrapar en cuello
del páncreas, el píloro y el yeyuno proximal, para luego ser resecados. El
17
conducto biliar común lo ligamos y la vía biliar se drena mediante una
colecistectomía.
Para las lesiones en los uréteres, tenemos que también los podemos
ligar, exteriorizarlos mediante una ureterostomía percutánea, colocar un catéter
doble J o realizar una nefrostomía. Es mucho más conveniente realizar una
nefrectomía que una reparación renal, en lesiones renales graves. Y, por último,
para las lesiones vesicales graves se debe realizar una reparación definitiva y
derivación con cistostomía suprapúbica o con sonda transuretral.
Para la última parte de esta primera fase, luego de tener controlada la
hemorragia y la contaminación peritoneal, procedemos a la realización de un
cierre temporal del abdomen. Para esto, tenemos diversas formas y técnicas
como son: usar pinzas de campo, bolsas de plástico, mallas, cierre de la
aponeurosis, hijas de silicón y empaquetamiento al vacío, mismas que nos van
a proporcionar una cubierta temporal libre de tensión e impermeable del
contenido abdominal, para prevenir la evisceración y la perdida de líquidos.
Fase de reanimación
En esta fase de la cirugía de control de daños se incluyen todos los
cuidados y monitoreo en la UCI, con enfoque a la corrección de la hipotermia, la
acidosis y la coagulación.
Para un paciente con hipotermia en quien se busca un recalentamiento,
se han ideado métodos como las sábanas térmicas, la irrigación de la cavidad
corporal y humidificación, el recalentamiento del aire inspirado y los colchones
térmicos. También se ha propuesto en la anestesia general, una infusión
intravenosa con aminoácidos, lo cual estimula la producción de calor
metabólicamente.
El manejo de la acidosis metabólica debe ser oportuno, se va a corregir
con un adecuado aporte de líquidos intravenosos y de aporte de oxígeno a los
tejidos. A través de 3 opciones terapéuticas veremos posible el incremento en
la liberación de oxigeno: a) aumento del gasto cardiaco con infusión de volumen,
18
b) incremento del gasto cardiaco con agentes inotrópicos, c) mejorando el
transporte de oxígeno a través de la transfusión sanguínea.
Cirugía definitiva
Luego de un tiempo de estabilización en la UCI, el paciente volverá al
quirófano para la reparación definitiva del daño de vísceras. La cirugía
planificada empieza con una exploración meticulosa de la cavidad, consecutivo
de las reconstrucciones de vísceras huecas y vasculares. Y, por último, el paso
final será la remoción del empaquetamiento antes del cierre, para evitar
complicaciones como un sangrado recurrente, y no caer en la necesidad de
volver a empaquetar.
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Los principales términos considerados en este trabajo de investigación se
detallan a continuación:
CCD: Cirugía de control de daños
Hipotermia: temperatura corporal inferior a 35ºC
pH: potencial de hidrógeno
TP: tiempo de protrombina
TPT: tiempo parcial de tromboplastina
2.4 MARCO LEGAL
En el presente estudio se respetaron los principios de bioéticas: No
maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía. Se solicitó la autorización del
departamento de estadística y a las autoridades hospitalarias para la recolección
de datos en las historias clínicas. Los datos obtenidos para este trabajo fueron
procesados y analizados directa y personalmente por los realizadores de la
investigación; ningún tercero tuvo acceso a esta información. No requirió
19
consentimiento informado por tratarse de fuente secundaria y no haber
interacción directa con el paciente.
Ley 67 Registro Oficial Suplemento 423 de 22-dic.-2006, Última
modificación: 24-ene.-2012. Estado: Vigente Art. 1.- La presente Ley tiene como
finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la
salud consagrado en la Constitución Política de la República y la ley. Se rige por
los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,
irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia;
con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético. Art.
3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía
es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo
de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial Nº 899 - 9
de diciembre de 2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras
creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el
caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas
politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes
y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de
titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros
análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la
titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
20
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1 TIPO DE INVESTIGACION
El trabajo de investigación corresponde al de enfoque cuantitativo, siendo
el diseño no experimental, retrospectivo, de corte transversal mediante la
utilización del método de observación indirecta y la descripción.
3.2 METODOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA
INVESTIGACION
El trabajo investigativo de tesis se lo efectuará en tres etapas marcadas,
que son la recopilación, el procesamiento y la síntesis de la información.
3.2.1 Etapa uno: recopilación de la información existente
Durante esta etapa se incluyen las actividades desarrolladas para que se
solicitara la información de las historias clínicas de los pacientes con trauma
abdominal y que se realizó la cirugía de control de daños en el Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón entre mayo del 2016 a mayo del 2017.
La información que se recopile será tabulada en una matriz de resumen,
en el cual se colocarán datos informativos de los pacientes como la edad, la
patología, entre otros, como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 2
Matriz de síntesis de información de las historias clínicas
Historia
clínica
Edad Sexo Ocupación Motivo de
consulta
complicaciones
21
3.2.2 Etapa dos: procesamiento de la información
Una vez obtenidos los datos tabulados, se procede al cálculo de los
pacientes que fueron ingresados por trauma de abdomen, y a quienes se realizó
la cirugía de control de daños de acuerdo a los criterios clínicos.
3.2.3 Etapa tres: síntesis de la información
Esta etapa consiste en la síntesis de los resultados que se obtuvieron,
luego de los índices estadísticos y de la revisión de la información bibliográfica.
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
Se estudiará a todos los pacientes que ingresaron al Hospital Dr. Abel
Gilbert Pontón en el periodo desde mayo del 2016 a mayo de 2017 con
diagnóstico de trauma abdominal, y que de acuerdo a los criterios clínicos y de
laboratorio se realizó una cirugía de control de daños.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION
Los pacientes con trauma abdominal a quienes se realizó una cirugía de
control de daños en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, durante el periodo de
mayo del 2016 a mayo del 2017.
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSION
Los pacientes que ingresan al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón por
trauma abdominal pero que no tienen los criterios clínicos ni de
laboratorio para realizar una cirugía de control de daños.
Los pacientes que ingresan al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón por
cualquier tipo de trauma que no sea abdominal y que no se deba realizar
una cirugía de control de daños.
22
3.6 DEFINICION DE VARIABLES
Así como se ha mencionado en apartados anteriores, el objetivo
primordial del presente trabajo investigativo es definir los criterios clínicos y de
laboratorio que llevaron a la realización de una cirugía de control de daños en
pacientes que ingresaron por trauma abdominal.
3.6.1 Variable dependiente
La variable dependiente está representada por los traumas abdominales
y el origen de la causa del mismo como puede ser: lesiones penetrantes directas,
lesiones penetrantes con onda expansiva o indirecta, y/o traumatismo cerrado o
contuso.
3.6.2 Variables independientes
Estas están dadas por los criterios para la realización de una cirugía de
control de daños por trauma abdominal y que entre estos tenemos: acidosis,
coagulopatía e hipotermia.
3.7 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS
Mediante el uso de la codificación CIE-10 y/o el diagnostico de
traumatismo de órganos intraabdominales (S367, S368, S369), se identificará la
presencia de estos diagnósticos en los pacientes que fueron sometidos a una
cirugía de control de daños, en el periodo de mayo del 2016 a mayo del 2017,
esto gracias al uso de la base de datos del departamento de estadística del
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil, perteneciente al
Ministerio de Salud Pública. Una vez que se identifique a los pacientes, se
procederá a revisar su historia clínica de donde se obtendrán datos
concordantes con las variables de interés para esta investigación, así como
datos del cuadro clínico y de exámenes de laboratorio.
23
3.8 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Se clasificaron los instrumentos de recolección de datos por
hospital
Se tabularon los datos obtenidos a través de los instrumentos de
recolección de datos
Se elaboró un cuadro en Microsoft Office Excel 2016, y luego se
ingresó la información recabada, previamente tabulada
Se elaboraron tablas de los datos obtenidos
Se realizó un análisis de tipo descriptivo mediante el cálculo de
frecuencias, porcentajes y tasas para las variables estudiadas y con ello
se llevó a cabo la discusión de los resultados obtenidos
Se elaboraron conclusiones en base al análisis de los datos
obtenidos y recomendaciones que se consideraron necesarias según los
resultad
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS
3.9.1 Confidencialidad
Para llevar a cabo el proyecto se requiere el acceso a la historia clínica
de cada uno de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión para el
estudio, de donde se recolectará los datos referentes al cuadro clínico,
exámenes complementarios y complicaciones en su posterior evolución, si los
hubiera. Esta información formará parte de una base de datos de todos los
pacientes, para llevar a cabo el análisis descriptivo estadístico. Solamente
tendrán acceso a ella los participantes de la investigación, la cual tiene fines
académicos en el área de salud, no necesitándose para ello identificación
individual de pacientes, sino presentar datos en conjunto de personas con cierta
afección común, en este caso la cirugía de control de daños por trauma
abdominal.
24
3.9.2 Anonimización de datos
El investigador se compromete a respetar los datos de identificación de
los respectivos pacientes, haciendo uso, únicamente, para acceso a las
respectivas historias clínicas luego de lo cual para el desarrollo del proyecto no
será necesario contar con ningún dato que revele identidad de los pacientes. A
cada paciente se le otorgara un código compuesto por números ordinales junto
a la palabra “paciente” (paciente1, paciente 2, etc….). Por lo que los datos
posteriores a su recogida no podrán identificar a las pacientes.
3.9.3 Uso exclusivo de información para esta investigación
Los datos recolectados de las historias clínicas son para análisis
conforme a los objetivos planteados para este proyecto, sin el uso indebido o
uso externo a esta investigación. No se cuenta con financiación, donación o
apoyo de ninguna clase de organismos oficiales o personas con intereses
particulares en los resultados del proyecto. Sus objetivos son académicos y de
innovación médica y constituye un proyecto de fin de carrera previa a la
obtención de título de Médico General por la Universidad de Guayaquil.
3.9.4 Consentimiento informado
El proyecto propuesto no involucrará experimentación, ni uso de muestras
biológicas, entrevista o contacto alguno con las pacientes, al ser de un diseño
retrospectivo solo se requiere para llevarlo a cabo, tener acceso a datos de la
historia clínica, previamente llenada por el personal médico de la institución. Por
lo tanto, no se considera necesario el uso de consentimiento informado.
25
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Los resultados obtenidos al culminar el presente trabajo se van a detallar
a continuación.
4.1.1 Pacientes ingresados por trauma abdominal
De todos los pacientes ingresados por trauma abdominal, a la mayoría se
realizó otro procedimiento quirúrgico, y a una minoría de acuerdo a los criterios
clínicos se realizó la CCD.
Tabla 3
Trauma abdominal, pacientes a los que se realizó CCD
Trauma abdominal Frecuencia Porcentaje
Otro procedimiento
quirúrgico
59 68%
Cirugía de control de
daños
28 32%
Total 87 100%
26
Grafico 1
Trauma abdominal, pacientes a los que se realizó CCD
4.1.2 Edad de los pacientes a quienes se realizó CCD
La mayoría de los pacientes incluidos para este estudio se registró entre
las edades de 15-40 años con un 56% de todos los casos; seguidos con las
edades entre 41-64 años con 32%; y por ultimo tenemos a las edades de más
de 65 años con el 14% de los casos.
Tabla 4
Edad Cantidad Porcentaje
15-40 años 15 56%
41-64 años 9 32%
Más de 65 años 4 14%
TOTAL 28 100%
otro procedimiento quirurgico; 59;
68%
CCD; 28; 32%
traumas abdominales
otro procedimiento quirurgico CCD
27
Grafico 2
4.1.3 Sexo de pacientes que ingresaron por trauma abdominal para
la CCD
Podemos ver que hay una mayor prevalencia del sexo masculino, en los
pacientes que ingresan por trauma de abdomen para una CCD.
Tabla 5
Sexo Cantidad Porcentaje
Masculino 19 68%
Femenino 9 32%
Total 28 100%
54%
32%
14%
edad
15-40 años
41-64 años
> 65 años
28
Grafico 3
4.1.4 Patología concomitante entre pacientes con trauma abdominal
El 61% de los pacientes que ingresaron por trauma abdominal para una
CCD no tenían patología concomitante.
Tabla 6
Patología
concomitante
Cantidad Porcentaje
Si 11 39%
No 17 61%
Total 28 100%
68%
32%
sexo
masculino
femenino
29
Grafico 4
4.1.5 Tipo de patología concomitante
La patología concomitante que aparece con mayor frecuencia entre los
pacientes del estudio es la hipertensión arterial (46%), seguida por la diabetes
mellitus.
Tabla 7
Tipo de patología
concomitante
Cantidad Porcentaje
Hipertensión arterial 5 46%
Diabetes mellitus 4 36%
Otros 2 18%
Total 11 100%
39%
61%
patología concomitante
si
no
30
Grafico 5
4.1.6 Etiología de la lesión en pacientes con trauma de abdomen para
CCD
El traumatismo cerrado fue la etiología de mayor frecuencia entre los
pacientes del estudio.
Tabla 8
Etiología de la lesión Cantidad Porcentaje
Trauma cerrado 15 54%
Lesión penetrante
directa
6 21%
Lesión penetrante
indirecta
4 14%
Lesión vascular 3 11%
Total 28 100%
36%
46%
18%
tipo de patología concomitante
diabetes mellitus
hipertension arterial
otros
31
Grafico 6
4.1.7 Órgano afecto en el traumatismo de abdomen
El órgano que con mayor frecuencia se afectó entre los pacientes del
estudio fue el hígado, ya que su lesión se evidenció en el 29% de los casos.
Tabla 9
Órgano afecto Cantidad Porcentaje
Hígado 8 29%
Bazo 6 21%
Intestino delgado 4 14%
Riñón 3 11%
Colon 3 11%
Estómago 2 7%
Vejiga 1 3%
Páncreas 1 4%
Total 28 100%
54%
21%
14%
11%
etiología de la lesión
trauma cerrado
lesion penetrante directa
lesion penetrante indirecta
lesion vascular
32
Gráfico 7
4.1.8 Prevalencia de la tríada de la muerte
La prevalencia de la triada de la muerte continúa en la mayoría de los
pacientes del estudio, después de realizada la primera intervención quirúrgica.
Tabla 10
Prevalencia de triada
de la muerte
# de pacientes Porcentaje
Hipotermia 22 79%
Acidosis 26 93%
Coagulopatía 25 89%
4.1.9 Desarrollo de complicaciones
Desarrollaron shock el 29% de los pacientes con traumatismo de
abdomen incorporados al estudio.
29%
21%14%
11%
11%
7%3% 4%
órgano afecto
higado
bazo
intestino delgado
riñón
colon
estómago
vejiga
páncreas
33
Tabla 11
Complicaciones Cantidad Porcentaje
Si 8 29%
No 20 71%
Total 28 100%
Grafico 8
4.1.10 Mortalidad de los pacientes
La mortalidad entre los pacientes de traumatismo de abdomen del estudio
fue del 25%.
Tabla 12
Mortalidad Cantidad Porcentaje
Si 7 25%
No 21 75%
Total 28 100%
29%
71%
complicaciones
si
no
34
Grafico 9
4.2 DISCUSION
En este estudio se tomó en consideración el trabajo realizado por
Camacho Aguilera y Mascareño Jimenez, el cual tiene como título: “cirugía de
control de daños: una revisión”. El mismo que tiene similitud con el presente
estudio en que los hombres tienen una mayor predisposición a sufrir trauma
abdominal, en especial los de edades de las primeras 4 décadas de vida. Y que
la causa más frecuente son las lesiones contusas con mayor afectación sobre
el hígado.
25%
75%
mortalidad
si
no
35
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En el estudio se identificó al sexo masculino, de entre 15-40 años como
el grupo poblacional más afectado por trauma de abdomen, y que cumplían con
criterios de gravedad para la realización de una cirugía de control de daños.
La causa más frecuente de trauma de abdomen son las lesiones contusas
que provocan desequilibrios fisiológicos que se convierten en criterios clínicos
para realizar una cirugía de control de daños.
Los órganos más afectados en un trauma abdominal y que determinan la
gravedad del paciente son el hígado, el bazo y los intestinos.
La triada de la muerte (hipotermia, acidosis y coagulopatía) son criterios
clínicos y de laboratorio que se presentan en un paciente, y que indican la
gravedad del mismo, se presentan rápidamente después del trauma; se
determinó que tienen una alta prevalencia hasta la segunda intervención
quirúrgica.
5.2 RECOMENDACIONES
Durante el proceso de recolección de datos se pudo apreciar que hay
información estadística que no se evidencia en la base de datos de las historias
clínicas, y que serían de gran aporte para futuros trabajos, tales como, valores
de glicemias y ocupación del paciente.
36
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRAFIA
1. Aguilera JFC. Cirugía de control de daños: una revisión. Gac
Médica México. :12.
2. Borráez OA. Abdomen abierto: la herida más desafiante. Rev
Colomb Cir [Internet]. 2008 [citado 27 de abril de 2018];23(4).
Disponible en:
http://www.redalyc.org/resumen.oa?id=355534482002
3. Domínguez LE, Rosales J de DD, Moreno JRC. Cirugía de
control de daño. Experiencia inicial en el Hospital General de
Ciudad Juárez, México, durante el periodo de abril del 2008 a
diciembre del 2010. Rev Médicas UIS. 2011;24(2):185-8.
4. Escobar MF, García A, Fonseca J, Herrera E, Guerrero JE.
Cirugía de control de daños: Un concepto aplicable en ginecología
y obstetricia. Colomb Médica. 2005;36(2):110-4.
5. Hernández G, Michel M, Wong M, Miguel M, Ortega G, María
J, et al. Cirugía de control de daños. Rev Cuba Cir. marzo de
2006;45(1):0-0.
6. Iñaguazo S D, A A, J M. Abdomen abierto en la sepsis
intraabdominal severa: ¿Una indicación beneficiosa? Rev Chil
Cir. junio de 2009;61(3):294-300.
7. Laguzzi MC, Monge G, Ferla D, Sciuto P. Cirugía del Control
de Daños. Fundamentos y Resultados. Revisión de 4 años en un
hospital público de Uruguay. An Fac Med Univ Repúb Urug. 9 de
abril de 2016;2(2):45-52.
37
8. Luis MMC, García-Núñez M, Ruy MMC. Conceptos actuales en
cirugía abdominal de control de daños. Comunicación acerca de
donde hacer menos es hacer más. 2005;8:7.
9. Malagón AJV. Cirugía de control de daños. Cir Gen. 2010;6.
10. MARÍA EJS. Conocimientos básicos sobre cirugía de
control de daños en estudiantes de postgrado de cirugía. Hospital
Roosevelt, Guatemala, agosto 2017. :50.
11. MENGUAL DVM, OROZCO DAG. ESPECIALIDAD EN
CIRUGIA GENERAL. :51.
12. MORALES CH. ¿La cirugía de trauma está basada en la
evidencia? :8.
13. PRIETO DIM. TRAUMA ABDOMINAL, FRECUENCIA,
INCIDENCIA, MORBIMORTALIDAD y FACTORES DE RIESGO
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