UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/33837/1/2652...La...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGO/A

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

Tratamiento de la comunicación bucosinusal mediante la técnica quirúrgica

colgajo vestibular

AUTORA:

Leon Vinces Mariuxi Lisbeth

TUTOR:

Dr. Nervo Medrano Núñez

Guayaquil, Septiembre, 2018

Ecuador

ii

CERTIFICACION DE APROBACION

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de

Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de

Odontología, por consiguiente, se aprueba.

…………………………………..

Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc

Decano

………………………………………

Esp. Julio Rosero Mendoza Msc.

Gestor de la Unidad de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:

tratamiento quirúrgico de la comunicación bucosinusal mediante la alveolectomía con sutura

vestíbulo palatina, presentado por el Sr/Srta Mariuxi Lisbeth León Vinces, del cual he sido

su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del

título de Odontólogo/a.

Guayaquil Septiembre del 2018.

…………………………….

Dr. Nervo Medrano Núñez

CC:0906122593

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Mariuxi Lisbeth León Vinces, con cédula de identidad N°0704260280 declaro ante el

Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el

trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros

autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, septiembre del 2018.

…………………………….

MARIUXI LISBETH LEON VINCES

CC: 0704260280

v

DEDICATORIA

A mis padres, que han sido un apoyo incondicional, siempre han estado brindándome su amor

y comprensión.

A mis hijos, que a pesar de la distancia ellos han comprendido que todo este tiempo lejos no

ha sido en vano.

A mis amigos, y en especial a Madeleine Izquierdo quien fue una gran persona y que me

apoyó en todo momento, aunque ya no se encuentra entre nosotros, mi triunfo también es por

ti querida amiga.

vi

AGRADECIMIENTO

Gracias a Dios por brindarme salud y permitirme culminar con éxito el inicio de mi vida

profesional.

A mis padres, por sus sacrificios, por proporcionarme los medios que ayudaron a culminar

mis estudios.

A mis amigas que siempre están pendientes de mi y apoyándome. Gracias por haber estado

para mi cuando lo necesité.

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de

Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo TRATAMIENTO DE LA

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL MEDIANTE LA TECNICA QUIRURGICA

COLGAJO VESTIBULAR, realizado como requisito previo para la obtención del título de

Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil Septiembre del 2018.

…………………………….

MARIUXI LISBETH LEON VINCES

CC: 0704260280

viii

INDICE

i. Página de carátula o portada.

ii. Página de certificación de aprobación.

iii. Página de aprobación por el tutor.

iv. Página de declaración de autoría de la investigación.

v. Página de la dedicatoria.

vi. Página del agradecimiento.

vii. Página de cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil.

viii. Índice general

ix. Índice de tablas.

x. Resumen.

xi. Abstract.

CONTENIDO Índice de tablas .................................................................................................................... ix

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 12

CAPÍTULO I....................................................................................................................... 14

EL PROBLEMA ................................................................................................................. 14

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 14

1.1.1 Delimitación del problema ...................................................................................... 14

1.1.2 Formulación del problema ....................................................................................... 15

1.1.3 Preguntas de investigación ...................................................................................... 15

1.2 Justificación ................................................................................................................ 15

1.2 Objetivos ..................................................................................................................... 16

1.2.1 Objetivo general ...................................................................................................... 16

1.2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 16

CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 17

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 17

2.1 Antecedentes ............................................................................................................... 17

ix

2.2 Fundamentación científica o teórica ........................................................................... 19

2.2.1 Seno maxilar. Embriología ...................................................................................... 19

2.2.2 Etiología de la comunicación bucosinusal............................................................... 20

2.2.3 Manifestaciones clínicas .......................................................................................... 22

2.2.4 Epidemiología de las comunicaciones bucosinusales ............................................. 23

2.2.5 Comunicación .......................................................................................................... 24

2.2.6 Relación de los dientes maxilares con el piso del seno maxilar .............................. 24

2.2.7 Clasificación del seno maxilar ................................................................................. 25

2.2.8 Diagnóstico .............................................................................................................. 26

2.2.9 Tratamiento de las comunicaciones bucosinusales ................................................. 28

CAPÍTULO III ................................................................................................................... 39

MARCO METODOLOGICO ........................................................................................... 39

3.1 Diseño y tipo de investigación.................................................................................... 39

3.2 Población y muestra.................................................................................................... 39

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................................... 39

CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 40

ANALISIS DE LOS RESULTADOS ................................................................................ 40

4.1 Resultados ................................................................................................................... 40

4.2 Conclusiones ............................................................................................................... 42

4.3 Recomendaciones ....................................................................................................... 43

BIBLIOGRÁFIA ................................................................................................................ 44

ANEXOS.............................................................................................................................. 48

Índice de tablas

Tabla 1. Signos y síntomas de las COA ............................................................................ 23

Tabla 2. Distancia de los ápices de dientes postero-superiores al seno maxilar ........... 25

Tabla 3.Principales colgajos en el tratamiento de las COA ............................................ 29

x

RESUMEN

La comunicación bucosinusal es una condición patológica que se da al haber una continuidad

entre la boca y el seno maxilar debido a la pérdida de los tejidos blandos y duros que los

separan. Su etiología puede variar dependiendo de las causas, que pueden ser: iatrogénicas,

traumáticas o que se asocien a otras patologías.

Objetivo: Establecer el tratamiento de la comunicación bucosinusal mediante la técnica

quirúrgica colgajo vestibular.

Metodología: Enfoque cualitativo, tipo de investigación documental, descriptivo

exploratorio.

Resultados: Cuando se ha comprobado que existe una comunicación bucosinusal ya sea

mediante el método de Valsalva, radiográfico o tomografía computarizada, se procede a

efectuar el tratamiento más adecuado para el Odontólogo General, que según la investigación

de este trabajo seria colgajo vestibular.

Conclusiones: La presente investigación identificamos los tipos de tratamientos que

conllevan a la comunicación bucosinusal lo que permitió ampliar el conocimiento y

diferenciar diagnósticos de técnicas quirúrgicas.

Palabras clave: seno maxilar; iatrogénicas; técnica quirúrgica; colgajo.

xi

ABSTRACT

Bucosinusal communication is a pathological condition that occurs when there is a

continuity between the mouth and the maxillary sinus due to the loss of the soft and

hard tissues that separate them. Its etiology may vary depending on the causes,

which may be iatrogenic, traumatic or associated with other pathologies. Objective:

To establish the treatment of bucosinusal communication using the vestibular flap

surgical technique. Methodology: qualitative approach, type of documentary

research, descriptive exploratory. Results: when it has been verified that there is a

bucosinusal communication either through the Valsalva method, radiographic or

computed tomography, the most appropriate treatment is carried out for the General

Dentist and, according to the investigation of this work, would be a vestibular flap.

Conclusions: The present investigation identifies the types of treatments that lead to

bucosinusal communication, which allowed to expand the knowledge and

differentiate diagnostic of surgical techniques.

Keywords: maxillary sinus; iatrogenic; surgical technique; flap.

INTRODUCCIÓN

La comunicación bucosinusal es una condición patológica que se caracteriza por existir una

solución de continuidad entre la boca y el seno maxilar como consecuencia de la pérdida de

los tejidos blandos (mucosa bucal y antral), y de tejidos duros (diente y hueso maxilar). La

etiología es variada y puede atribuirse a causas iatrogénicas, traumática o asociada a otras

patologías. (Batista Miguel; Hernández Luis; González Rosa; Batista Maria de las Mercedes;

, 2015)

El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja principalmente en el

cuerpo del maxilar superior, también denominado antro de Highmore (término que significa

cavidad o espacio hueco en el hueso). Es el primero de los senos en desarrollarse y se

constituye a las 10 semanas de vida intrauterina. (Perez Jimenez, Esther; Raposo Correa,

Sara, 2015)

El antro de Highmore crece conjuntamente con todo el hueso maxilar, hasta los 12 años,

después del segundo molar permanente, adquiere casi todo el tamaño y forma del adulto,

adquiriendo el tamaño definitivo después de brote del tercer molar entre los 18 y 25 años. las

estrechas relaciones entre el suelo del seno maxilar y las fosas nasales con los ápices de los

dientes en el maxilar, explican porque estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por

procesos infecciosos odontogénicos, y pueden ser agredidas iatrogénicamente por maniobras

tan sencilla como una exodoncia convencional. (Batista Miguel; Hernández Luis;

González Rosa; Batista Maria de las Mercedes; , 2015)

Es importante que el profesional esté preparado y sepa preparar al paciente cuando efectúa

una extracción dentaria. En especial estos cuidados deben ser escrupulosos en la extracción

de un diente antral vecino a una zona edéntula en la que se ha producido una reabsorción

importante del hueso alveolar. (Batista Miguel; Hernández Luis; González Rosa; Batista

Maria de las Mercedes; , 2015)

13

Existen diferentes opiniones relacionadas con el cierre espontáneo; la mayoría aboga por que

después de 24 horas se ha establecido una infección en el seno y el cierre por segunda

intención ya no es posible; otros autores aceptan que una comunicación que persiste por más

de 48 horas se convierte en una fístula. (Batista Miguel; Hernández Luis; González Rosa;

Batista Maria de las Mercedes; , 2015)

El tratamiento depende de varios factores entre estos están el estado del seno, tamaño de la

comunicación, momento del diagnóstico y las condiciones generales y locales del paciente.

Estos tratamientos pueden ir desde la curación del paciente por segunda intención en las

aberturas pequeñas y colocación de materia hemostático hasta la alveolectomía con sutura

vestíbulo-palatina o el colgajo vestibular de avance recto. (Batista Miguel; Hernández Luis;

González Rosa; Batista Maria de las Mercedes; , 2015)

El siguiente proyecto se describen los siguientes capítulos:

Capítulo I, El problema, el planteamiento el mismo que se realiza de causas y efectos, la

delimitación del problema en donde se ubican los contextos de la situación problémicas, la

formulación que es la pregunta central de la investigación, las preguntas que nos sirven para

desarrollar el marco teórico, los objetivos que son las metas propuestas y desarrolladas en las

conclusiones.

Capitulo II

Marco teórico, en el mismo que se desarrolla las expresiones generales, sustantivas y

específicas de autores que hacen referencia bibliográfica ubicadas al final del proyecto.

Capitulo III

Se desarrolla el enfoque y tipos de investigación, así como los métodos e instrumentos

necesarios para dar respuesta a nuestro problema.

Capitulo IV

Se desarrolla las conclusiones y recomendaciones como aporte a nuevas investigaciones.

14

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a la estrecha relación que hay entre el seno maxilar y las estructuras dentarias, se

producen comunicaciones bucosinusales si no se conoce adecuadamente la anatomía de la

zona a intervenir. Las causas más frecuentes en la que se presenta esta situación son debido

a la extracción quirúrgica del segundo premolar superior, y también del primer y segundo

molar superior.

Esto se da por la poca distancia que hay entre los ápices de estas piezas y dicha cavidad.

Esta complicación también puede aparecer durante la extracción de los terceros molares

superiores cuando se realiza una técnica quirúrgica agresiva, al realizar un curetaje alveolar

o que en el postoperatorio el paciente realice actividades que aumenten la presión

intrasinusal.

1.1.1 Delimitación del problema

Tema: Tratamiento de la comunicación bucosinusal mediante la técnica quirúrgica colgajo

vestibular

Objeto de estudio: Tratamiento de la comunicación bucosinusal

Campo de acción: Técnica quirúrgica colgajo vestibular

15

Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento y servicio en salud.

Sublínea de investigación:

Prevención

Área: pregrado

Lugar: Facultad Piloto de Odontología

Período: 2018-2019 I

1.1.2 Formulación del problema

¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica colgajo vestibular en el tratamiento de la

comunicación bucosinusal?

1.1.3 Preguntas de investigación

1) ¿Que tipo de tratamiento se realiza en la comunicación bucosinusal?

2) ¿Qué es una comunicación bucosinusal?

3) ¿Qué complicaciones genera la comunicación bucosinusal?

1.2 Justificación

Si se realiza una iatrogenia durante la extracción de una pieza dentaria de la parte posterior

del maxilar superior al realizar una maniobra brusca con el instrumental, especialmente con

el elevador, cuando se luxa una pieza o se realiza el curetaje del alveolo.

El odontólogo general en muchas ocasiones no posee el entrenamiento y habilidades para

realizar una intervención quirúrgica complicada, así que buscamos una técnica emergente y

eficaz para ayudar con el cierre de la comunicación bucosinusal, evitando complicaciones al

paciente.

Desde el inicio de nuestros estudios en la Universidad, nos enseñan los tipos de colgajos

quirúrgicos de cierre en eventuales accidentes que se aplican en cirugía dento-alveolar, se

debe realizar un procedimiento acorde a nuestras capacidades para ayudar al paciente con su

tratamiento.

16

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo general

Establecer el tratamiento de la comunicación bucosinusal mediante la técnica quirúrgica

colgajo vestibular.

1.2.2 Objetivos específicos

1) Definir la frecuencia de las comunicaciones bucosinusales y la diversidad de criterios

en cuanto al diagnóstico.

2) Identificar las técnicas quirúrgicas para la comunicación bucosinusal

3) Describir la técnica quirúrgica colgajo vestibular

17

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

Lo más probable es que los senos sean solo reliquias filogénicas, órganos rudimentarios que

anteriormente contuvieron rodetes olfatorios; es posible, aunque no probable, que por su

desembocadura en las fosas nasales ayuden a éstas, con una pequeña aportación, en los

papeles que a ellas les están encomendados. (Cervantes)

El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja principalmente en el

cuerpo del maxilar superior, también denominado antro de Higmore (significa cavidad o

espacio hueco en el hueso), descrito por primera vez por Nathaniel Higmore anatomista del

siglo XVII. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse se constituye a las 10 semanas de vida

intrauterina. Al nacer el seno maxilar mide menos de 5 mm, la neumatización se produce con

una velocidad de 2 mm por año y volumen es de 15 mL. El seno maxilar crece a medida que

lo hace todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara y el de la

erupción de los dientes (hacia los 12 años). Después de brotar el segundo molar permanente

ya adquirido la forma y el tamaño del adulto, ya es definitiva después del brote del tercer

molar, entre los 18 y 25 años de edad. Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilar, el suelo

del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas, entonces los dientes y el seno

tienen las relaciones de continuidad clásicas, sujetas solamente a sus variaciones

individuales. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

18

El mayor de los senos paranasales tiene la función de dar resonancia a la voz, actuar como

cámara para calentar, humedecer el aire que se inspira, aligerar el peso del cráneo y proteger

las estructuras intracraneales de los traumatismos. El conocimiento exacto de la anatomía

topográfica del seno maxilar es de gran importancia para el estomatólogo genera, pues le

permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier

tipo de maniobra intempestiva. Las estrechas relaciones entre el suelo de seno maxilar y las

fosas nasales con los ápices de los dientes del maxilar superior, explican porque estas

cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y

dañadas por mecanismos tan sencillos como exodoncia convencional. (Perez Jimenez Esther;

Raposo Correa Sara, 2015)

La frecuencia con la que aparecen las comunicaciones bucosinusales, la diversidad de

criterios en cuanto al diagnóstico y tratamiento, el cual resulta muchas veces inadecuado en

la atención primaria, así como la necesidad inmediata de contar con estomatólogos generales

integrales de amplio perfil, sirvió de motivación para llevar a cabo esta investigación de

pacientes atendidos en la Clínica Estomatológica Provincia de Santiago de Cuba para

identificar las principales características de esta afección. (MsC Rafael Clavería; MsC

Maritza Peña; MsC Isidro Gutiérrez; MsC María Consuelo Paredes; MsC Yudania Fouces

Gutiérrez, 2010)

Existen otros factores que pueden producir una perforación de la membrana sinusal y una

comunicación bucosinusal, como son los traumatismos, otras extracciones dentarias, la

cirugía implantológica y la erradicación de cabeza y cuello. También se pueden incluir la

patología infecciosa e inflamatoria del maxilar superior, las neoplasias sinusales benignas o

malignas e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis. (Cosme Gay Escoda;

Marta del Rey Santamaría; Eduard Valmaseda Castellón; Leonardo Berini Aytés, 2006)

19

2.2 Fundamentación científica o teórica

2.2.1 Seno maxilar. Embriología

El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las

10 semanas de vida a partir de un saco mucoso nacido por la invaginación de la mucosa del

meato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto etmoidal. Este saco mucoso

se encuentra flojamente enclavado en el ángulo que forma la pared externa de la capsula del

condrocráneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En este estadio el maxilar ya

ha adquirido un cierto desarrollo, extendiéndose por fuera y contra la pared capsular por su

apófisis ascendente por la cara externa del futuro seno maxilar; se expande igualmente por

debajo del cornete maxilar por su apófisis palatina; debajo de este cornete se forma el esbozo

de la futura pared del seno. (García, Cybertesis, 2016)

Este saco o bolsa embrionaria, origen del seno maxilar, se continúa hacia arriba y adelante

por un abultamiento designado bajo el nombre de recessus frontal, cuyo borde afilado

póstero-superior dará nacimiento a las celdas etmoidales anteriores. (Otorrinoweb)

A partir del estado de desarrollo de 13 semanas, el seno maxilar no sufre cambios hasta el

nacimiento. Durante los primeros días de vida permanece cerrado, comenzando a expandirse

su luz a medida que va aireándose. (Otorrinoweb)

En el recién nacido está más individualizado y un año después, su tamaño no sobrepasa aun

el nivel del canal infraorbitario; el suelo y el techo del seno están a una distancia mínima el

uno del otro. A 20 meses del seno se extiende hasta la cercanía del germen del primer molar

permanente. El seno maxilar está creciendo al mismo tiempo que crece todo el hueso maxilar

superior, siguiendo el desarrollo general de la cara, pero también la erupción de los dientes,

puesto que de los gérmenes dentarios ocupan un importante espacio en el hueso a nivel de la

arcada alveolar y de la tuberosidad. A los 6 años, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm

el canal infraorbitario y se insinúa en la apófisis malar. Hacia los 12 años, después de la

erupción del segundo molar permanente, ya ha adquirido casi el tamaño y la forma del adulto,

20

aunque ésta será definitiva después de la erupción del tercer molar (18-25 años), abarcando

también la zona más posterior de la tuberosidad maxilar. (Ocwus)

2.2.2 Etiología de la comunicación bucosinusal

Al valorar los agentes etológicos causantes de una comunicación bucosinusal, se deben tener

en cuenta todos los procedimientos terapéuticos dentarios capaces de afectar a la estructura

del seno maxilar puesto que está ampliamente demostrado en la bibliografía medica de al

menos el 15 % de los cuadros infecciosos del seno maxilar son de origen dentario o

relacionado con él. Sirva como ejemplo una situación tan frecuente en nuestra clínica diaria

en el momento actual como es la cirugía implantológica del maxilar en sus sectores

posteriores donde los propios implantes pueden ser la causa de la aparición y el

mantenimiento de una sinusitis maxilar o incluso del abastecimiento de una comunicación

bucosinusal; o bien cómo al no considerar la cercanía del seno maxilar durante el manejo de

instrumentos odontológicos en los premolares y molares, se imposibilita la introducción de

éstos en la cavidad antral, estableciéndose una comunicación. Existen estudios que valoran

las complicaciones asociadas con la extracción de los molares superiores la aparición de

comunicaciones bucosinusales se contempla entre 0.4 y el 1 % de los casos. (Perez Jimenez

Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Entre las causas de origen odontológico que producen una comunicación bucosinusal

destacaríamos: (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Fractura del suelo del seno maxilar durante una exodoncia simple o quirúrgica. (Perez

Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Introducción de dientes completos o parte de ellos en el seno durante la realización de una

extracción dentaria. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Empiema por raspado excesivo del alveolo tras la exodoncia (Perez Jimenez Esther; Raposo

Correa Sara, 2015)

Colocación de implantes dentales especialmente en casos de atrofias del hueso alveolar en

sectores posteriores. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

21

En lo que se refiere a infecciones por vecindad a través de la mucosa del suelo del antro

íntimo contacto con abcesos apicales de los denominados dientes antrales, en este apartado

debemos considerar igualmente las infecciones del seno maxilar que son capaces de

establecer una comunicación bucosinusal en sentido craneocaudal, es decir a la inversa de

las ya mencionadas de origen odontógeno. De todas ellas consideramos pertinente encuadrar

en este capítulo las siguientes: (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Quistes de retención de la mucosa del seno maxilar, sobre todo con procesos de

sobreinfección del contenido intraquístico. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara,

2015)

Osteomielitis por diferentes causas. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Neoplasias benignas de la mucosa sinusal. (Perez Jimenez Esther; Raposo Correa Sara, 2015)

Tumoraciones malignas: no consideramos en este apartado las lesiones malignas de la

cavidad antral propiamente dicha o que la afecten, puesto que exigen un procedimiento

Causas de las comunicaciones orosinusales

Yatrogenas

Extracción de elementos dentarios

erupcionados del maxilar superior.

Extracción quirúrgica de dientes incluidos.

Desplazamiento de raíces o dientes en el

seno maxilar.

Enucleación de lesiones periapicales o

quísticas.

Remoción de neoformaciones benignas.

Preparación de lechos implantarios del

maxilar lateroposterior.

No yatrogenas

Traumatismos

Infecciones

22

quirúrgico más agresivo que excede los límites de este capítulo. (Perez Jimenez Esther;

Raposo Correa Sara, 2015)

2.2.3 Manifestaciones clínicas

Dependiendo del tiempo que tiene esta patología su sintomatología es muy variada: (Olinda

Huapaya Paricoto de Murillo; Col, 2012)

- Reflujo y escape de líquidos e incluso de solidos hacia la nariz. (Olinda Huapaya

Paricoto de Murillo; Col, 2012)

- Voz nasal y otras variaciones en la resonancia de la voz. (Olinda Huapaya Paricoto

de Murillo; Col, 2012)

- Alteraciones de la ventilación sinusal: sensación de escape de aire. (Olinda Huapaya

Paricoto de Murillo; Col, 2012)

- Presencia de infecciones en el seno maxilar, sobre todo las recidivantes ya que ésta

conllevaría al fracaso de la terapéutica independientemente de la terapéutica

quirúrgica que usemos. (Olinda Huapaya Paricoto de Murillo; Col, 2012)

Cuando una comunicación bucosinusal es reciente sus bordes son edematosos y tumefactos,

por lo que su cicatrización espontanea depende de la existencia de un coagulo normal, estable

y no infectado, de que éste pueda recubrirse con epitelio ciliado de la mucosa sinusal, del

epitelio escamoso de la mucosa bucal y de la longitud de la comunicación. La comunicación

debe ser menor que el diámetro de la pieza extraída. (Escoda, 1995)

Aunque el factor etiológico más común de las COA es la extracción de los molares

superiores, no es el único, existen otros como la fractura de la tuberosidad del maxilar,

osteomielitis, radioosteonecrosis, osteonecrosis por bisfosfonatos, órganos dentales dentro

del seno maxilar, fracturas faciales que involucren apófisis alveolar, heridas por armas de

fuego, tumores que involucren el antro maxilar, quiste adyacentes al seno maxilar,

elevaciones del seno maxilar, e implantes dentales. (Aparicio, 2011)

Se ha reportado una mayor incidencia de COA en la tercera década, pero es en la 5ta década

en donde se encuentra el mayor grado de complicaciones debido a una respuesta de

23

cicatrización disminuida inherente al estadio de su vida que compromete la viabilidad de los

tratamientos quirúrgicos instaurados. (Aparicio, 2011)

El paciente puede empezar a sentir paso de líquidos de la boca a la nariz, al estornudar puede

sentir que el aire y la presión que trata de evitar al comprimir la nariz salen por la boca y

puede desarrollarse los síntomas propios de una sinusitis maxilar como: sensación de dolor

y pesadez en los pómulos, dolor de cabeza, secreciones y congestión nasal, mal aliento y

fiebre. En los estadios iniciales de la comunicación oroantral solo se presentan los primeros

síntomas, no se desarrollan aun los síntomas de sinusitis. También se puede presentar las

secreciones en la zona de la comunicación, mal sabor en la boca y olor fétido. (Acorl, s.f.)

COMUNICACIONES OROSINUSALES

SIGNOS

- Ruido mate o amplificado en el

seno maxilar durante la aspiración.

- Burbujitas en la solución de

continuidad entre la cavidad oral y

el seno.

- Raramente aparece liquido

hemático por la nariz

- Exudación o sustancia serosa o

purulenta.

SINTOMAS

- Sensación de paso de aire o líquidos

entre la cavidad oral y nasal.

- Tensión en la región del seno, con

posibles irradiaciones a la órbita o

ausencia de dolor.

Tabla 1. Signos y síntomas de las COA

Fuente: Cirugía oral. Texto y atlas en color. Matteo Chiapasco

2.2.4 Epidemiología de las comunicaciones bucosinusales

Se ha estimado que la frecuencia de comunicaciones oroantrales (COA) en relación a la

exodoncia del 1er molar superior es de 1 por cada 180 exodoncias, sin embargo, aún

permanece inexacto el porcentaje de comunicaciones oroantrales debido a que muchas no se

24

diagnostican debido a su cicatrización espontánea. Además, cabe recalcar el mayor número

de exodoncias realizadas hoy en día sobre el tercer molar por la demanda en los tratamientos

ortodónticos que del 1er molar superior, por lo que he dicho diente puede tener una mayor

morbilidad en la génesis de las COA. Esta incidencia de las COA del 5% dada por la

exodoncia de los terceros molares superiores está determinada por la relación estrecha que

existe entre sus raíces dentales y el antro maxilar, en donde hay una distancia entre 1-7 mm,

siendo el segundo molar superior el más cercano, como ya se empezaba a dilucidar es las

primeras anotaciones anatómicas realizadas por Leonardo Da Vinci en 1489 y Nathaniel

Highmore en su Corporis Humani Disquisitio Anatómica en 1651. (Aparicio, 2011)

2.2.5 Comunicación

- Conducto maxilar: intercomunica la cavidad del seno maxilar con la fosa

nasal, tiene una longitud de 6 a 8 mm, una anchura de 3 a 5 mm y se dirige

perpendicularmente al canal unciampollar con una orientación oblicua hacia

arriba, hacia atrás y adentro. (García, 2016)

- Orificio interno o meático: situado en la extremidad inferior de la

acanaladura uncibular, por debajo de la mayoría de los orificios de las celdas

etmoidales anteriores del conducto nasofrontal. Tapado a la vista por el meato

medio y por la apófisis unciforme. (García, 2016)

- Ostium del seno maxilar: situado en la unión del tercio medio del ángulo, se

abre hacia la hendidura formada por la pared lateral nasal y la porción antero-

inferior del proceso uncinado es el orificio de drenaje del seno maxilar.

(García, 2016)

2.2.6 Relación de los dientes maxilares con el piso del seno maxilar

Su piso tiene una significancia importante debido a su íntima relación con las raíces de los

dientes posteriores. Eberhardt en su estudio de la distancia de los ápices dentales al seno

maxilar concluye que el ápice mesiovestibular del segundo molar es el más cercano (1,97

25

mm), y el ápice vestibular del primer premolar es el más alejado (7,05 mm). Se debe tener

en cuenta que en varios casos los ápices de las raíces están en contacto íntimo con la mucosa

del seno, hecho que debe tener siempre en cuenta el profesional porque esto se eleva el riesgo

de una comunicación. (Cazar Almache, M.E; Col, 2015)

Pieza dental Raíz Distancia (mm) DE

Primer premolar Vestibular 6,18 1,60

Primer premolar Palatina 7,05 1,92

Segundo premolar Única 2,86 0,60

Segundo premolar Mesiovestibular 2,82 0,59

Primer molar Palatina 1,56 0,77

Primer molar Distovestibular 2,79 1,13

Segundo molar Mesiovestibular 0,83 0,49

Segundo molar Palatina 2,04 1,19

Segundo molar Distovestibular 1,97 1,21

Tabla 2. Distancia de los ápices de dientes postero-superiores al seno maxilar

Fuente: Acta odontológica venezolana

Los accidentes más comunes se producen en el área endodóntica: perforaciones radiculares,

fracturas del instrumental, introducción del cono de gutapercha, papel o limas al seno

maxilar; en el área de exodoncia: fracturas del propio diente, luxación del diente adyacente

o antagonista, fractura ósea (cresta, tabique interradicular), perforación sinusal o nasal,

lujación articular, y envió de piezas dentales o raíces al seno maxilar. Debido a que la

sinusitis odontogénica difiere en su fisiopatología y microbiología de la sinusitis no

odontogénica es importante reconocerla, identificar su causa, aislar el o los microorganismos

involucrados para dar un tratamiento eficiente. (Cazar Almache, M.E; Col, 2015)

2.2.7 Clasificación del seno maxilar

Desde el punto de vista vertical:

26

- Tipo I: Los ápices dentarios no están en contacto con la pared inferior del

seno maxilar (55% de los casos). (García, 2016)

- Tipo II: la pared inferior del seno maxilar descendiente entre las raíces

vestibulares y palatinas, pero no están dentro del seno maxilar (18%). (García,

2016)

- Tipo III: las raíces vestibulares están dentro del seno maxilar pero no las

palatinas (5%). (García, 2016)

- Tipo IV: las raíces palatinas están dentro del seno maxilar pero no las raíces

vestibulares (14%). (García, 2016)

- Tipo V: las raíces vestibulares y palatinas están dentro del seno maxilar (9%).

(García, 2016)

Desde el punto de vista transversal:

- Tipo 1: la pared inferior del seno maxilar desciende por vestibular de las

raíces dentarias (20%). (García, 2016)

- Tipo 2: la pared inferior del seno maxilar desciende entre las raíces

vestibulares y las raíces palatinas. (García, 2016)

- Tipo 3: la pared inferior del seno maxilar desciende por palatino de las raíces

(0%, no se encontraron casos del tipo III)

2.2.8 Diagnóstico

Dentro de los exámenes complementarios de los cuales podemos valernos para confirmar la

presencia o no de inflamación del seno están:

- Transiluminación: la transiluminación sinusal no es útil en pacientes con sinusitis

crónica, en los que la transiluminación ausente o reducida de la luz puede ser

permanente. La ausencia de transiluminación de los senos evidencia que están llenos

de fluidos o tejidos. En pacientes con senos aparentemente sanos, el hallazgo de una

27

completa opacidad, bien podría relacionarse con la presencia de una infección activa

del seno. (Gwalney, 1995)

- Las técnicas radiográficas: las que deben incluirse son: radiografía panorámica,

Waters, Caldwell, cefálica lateral y submentovertex. Las radiografías panorámicas

ofrecen un examen de toda la región dentoalveolar y de los maxilares, proveen una

buena visualización de la porción anterior lateral e inferior del seno maxilar, aunque

algunas estructuras como la concha nasal y el arco cigomático a menudo se

superponen sobre la cavidad antral dificultando su observación. Podemos observar

bien el contorno del antro, la relación de las raíces dentarias que se ubican en esas

zonas o en la vecindad del mismo y particularmente podemos detallar la ubicación

de objetos extraños en el interior de la cavidad sinusal del maxilar. (Stafne ; Gibilisco

, 1978)

- La técnica de Waters: muestra una serie de características del seno maxilar y otras

estructuras anatómicas la imagen del seno maxilar se observa como una cavidad

piramidal radiolúcida rodeada de una por una línea cortical radiopaca continua, el

piso del seno maxilar está representado por la proyección de las imágenes de la

apófisis alveolar, el piso antral se puede observar suave o moldeando las superficies

dentarias. Esta radiografía es más efectiva para evidenciar cambios escleróticos del

hueso adyacente, engrosamiento de la membrana sinusal y “velamiento” de origen

inflamatorio. (Ohba; Katayama; Williams; Col, 1992)

- La técnica de Caldwell: es fundamental para la evaluación del seno frontal y

etmoidal, no obstante, el examen minucioso de la placa puede revelar información

sobre la pared superior y en menor grado de las paredes externas e internas de los

senos maxilares. (Goatz ; White, 1995)

- La cefálica lateral: está indicada para observar la relación antero posterior del seno

esfenoidal, frontal y maxilar y el estudio de la silla turca. Con esta radiografía

podemos ver con detalle la extensión inferior del seno maxilar y su relación con el

paladar duro y las raíces dentarias. (Goatz ; White, 1995)

- La submentovertex o Hirtz: está indicada para el estudio del seno esfenoidal y

cavidad nasal. (Goatz ; White, 1995)

28

- La tomografía computarizada (TC): nos permite la apreciación de la extensión

hacia la base del cráneo de los tumores de los senos paranasales, así como la

evaluación del tamaño y extensión de los mismos. La TC es de utilidad para

determinar la extensión de la enfermedad en pacientes con sinusitis crónica o

recurrente, sobre todo cuando se contempla cirugía en el tratamiento. Las

proyecciones tomográficas del seno maxilar tienen valor para visualizar masas

sólidas, cuando se examinan los senos en estas proyecciones, es útil recordar que la

enfermedad sinusal tiene con frecuencia carácter unilateral, así pues, la comparación

entre los 2 lados puede ayudar a demostrar la anomalía. (Killey; Kay, 1975)

- La resonancia magnética: nos proporciona la visualización de los tejidos blandos,

especialmente la expansión de las neoplasias infiltrantes en los tejidos blandos

adyacentes. (Lloyd; Zinreich, 1992)

- La ultrasonografía: se usa como método diagnóstico en sinusitis maxilar y es más

sensible cuando se sospecha que hay liquido en la cavidad del seno que en el edema

de la mucosa. No tiene valor diagnostico en la infección sinusal de Etmoides o

esfenoides, ya que el ultrasonido es inaccesible a estos senos. (Carrabs, 1994)

- Método de Valsalva: consiste en indicar al paciente que tome aire y trate de

expulsarlo por la nariz, mientras el estomatólogo comprime ambos orificios nasales;

si hay apertura del seno, el aire saldrá por la comunicación que existe con la cavidad

bucal y producirá burbujeo, ruido o silbido característico. (MsC Rafael Clavería;

MsC Maritza Peña; MsC Isidro Gutiérrez; MsC María Consuelo Paredes; MsC

Yudania Fouces Gutiérrez, 2010)

2.2.9 Tratamiento de las comunicaciones bucosinusales

Se ha determinado por evidencia clínica de que las COA menores de 4 mm cicatrizan

espontáneamente siempre y cuando no haya patología concomitante del seno maxilar o del

alveolo dental. Aquellas que son mayores a 4 mm debe realizar un planeamiento quirúrgico

que incluye determinar la presencia de infección sinusal, tamaño de lesión, tiempo de

29

evolución del defecto y finalmente los manejos previos para observar el tejido disponible y

siempre pensar en la posibilidad de colocación de implantes dentales a futuro. (Aparicio,

2011)

PRINCIPALES COLGAJOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMUNICACIONES

OROSINUSALES

- Colgajo vestibular

- Colgajo palatino

- Colgajo de bola

adiposa de Bichat

- Colgajo lingual

Ventajas

- Simple ejecución

- Posible cierre de amplias

comunicaciones

- Buena vascularización

- Espesor de los tejidos

- Simple ejecución

- Abundancia de tejido

- Abundante disponibilidad de

tejido

- Excelente vascularización (sobre

todo en el colgajo dorsal a

espesor parcial)

Desventajas

- Posible reducción del

surco vestibular

- Curación por segunda

intención del paladar

óseo

- Límites de rotación en

proximidad de la base

pedúnculo

- Prácticamente ninguna

- Necesidad de realizar la

intervención bajo

anestesia general

- Impedimento funcional

prolongado

Tabla 3.Principales colgajos en el tratamiento de las COA

Fuente: Cirugía oral. Texto y atlas en color. Matteo Chiapasco

También puede ser necesario remodelar la cresta alveolar si se observa anomalías

morfológicas que puedan interferir con una correcta curación (p. ej., márgenes acuminados

de un proceso alveolar postextraccion). Para poder cerrar la comunicación, ahora es necesario

obtener una adecuada movilización del colgajo mediante una incisión horizontal de descarga

30

en el periostio. Una vez verificada la ausencia de tensión se puede proceder a la sutura. Para

mejorar el soporte del colgajo a lo largo de los bordes de la sutura, puede resultar útil

desepitelizar la mucosa palatina más allá de la comunicación. Guven en un estudio clínico

en 1998 señaló que las comunicaciones bucosinusales eran más frecuentes después de la

tercera década de la vida. (Dr. Manuel Estrada Sarmiento Msc.; Celia Sánchez Manduley;

Lic .Isel Virelles espinosa; Dra. Carmen Alonso Msc.; Dr. Jorge Legañoa , 2011)

Lien en 1981 reportó que el seno maxilar es más desarrollado en las mujeres, y por lo tanto

hay mayor posibilidad de que se produzcan más comunicaciones bucosinusales en ellas. (Dr.

Manuel Estrada Sarmiento Msc.; Celia Sánchez Manduley; Lic .Isel Virelles espinosa; Dra.

Carmen Alonso Msc.; Dr. Jorge Legañoa , 2011)

Colgajo vestibular

Está constituido por un colgajo trapezoidal de espesor total de tipo randomizado de

pedúnculo superior (colgajo de Rehrmann) después de haber realizado una incisión en los

márgenes de la comunicación, se realizan dos incisiones de liberación vertical (una mesial y

una distal), para delimitar un colgajo de dimensiones en proporción con la comunicación (

no se debe extender excesivamente las liberaciones de la encía propia vestibular hacia la

mucosa geniana para no lesionar el ducto de Stenon) (Matteo Chiapasco, 2004)

Una vez elevado el colgajo, se verifica morfología y dimensiones de la comunicación y el

estado de salud del seno, que es irrigado abundantemente. Puede ser necesario también un

remodelado de la cresta alveolar, en la medida que estén presentes anomalías morfológicas

capaces de interferir con una cicatrización adecuada. (Matteo Chiapasco, 2004)

Para poder cerrar la comunicación es necesario obtener ahora una movilización adecuada

mediante una incisión de liberación del periostio. Una vez verificada la ausencia de tensión

es posible proceder con la sutura. (Matteo Chiapasco, 2004)

Se ha usado como primera opción es el colgajo vestibular de avance recto de Hehrmann

1936, ya que es fácil realización y manipulación, puede extenderse 1 cm más con incisiones

31

relajantes periósticas, y tienen una gran irrigación. Se ha usado para cierre de COA y FOA

menores de 1cm. Este colgajo tuvo una modificación por Berger en 1939 en donde las

incisiones vestibulares se extienden hasta la mucosa yugal con el objetivo de lograr una

mayor extensión del mismo. (Aparicio, 2011)

La técnica quirúrgica se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con

epinefrina, posteriormente se realiza incisiones verticales y vestibulares a nivel de los dientes

adyacentes a la lesión para el levantamiento de un colgajo mucoperióstico, dado el caso de

la necesidad de extensión del colgajo para posicionarlo sin tensiones se realiza relajantes

periósticas o extender las relajantes verticales incluyendo lo necesitado de mucosa yugal.

Finalmente se avanza y se posiciona el colgajo sobre el defecto y se fija con sutura absorbible.

(Aparicio, 2011)

Dentro de las ventajas del colgajo destaca su fácil realización y alta irrigación, además de

una tasa de éxito del 93%. Sus desventajas radican en la pérdida de la profundidad del surco

vestibular según Wowern 1982 es el 50% de los casos, esto afectando el diagnostico de

rehabilitación a futuro, también se le atribuye ser un colgajo que puede desgarrarse

fácilmente durante su manipulación. (Aparicio, 2011)

Otras investigaciones reportan 17-25, el colgajo vestibular de avance recto como el más

utilizado en la práctica diaria para el cierre de la comunicación bucosinusal, de pequeño

tamaño. El colgajo vestibular habilita satisfactoria y funcionalmente al paciente, opinión

compartida por otros autores. (Dr. Manuel Estrada Sarmiento Msc.; Celia Sánchez

Manduley; Lic .Isel Virelles espinosa; Dra. Carmen Alonso Msc.; Dr. Jorge Legañoa , 2011)

Colgajo palatino

Se realiza el diseño del colgajo con lápiz demográfico, trazando una recta paralela a la línea

media del paladar separada de la misma unos 3 mm, comenzando 5 mm por delante de la

unión del paladar duro con el blando. (Marissa Rafo; Dra Verónica Oggiani, 2016)

32

El colgajo se realiza con bisturí Bard Parker y una hoja N.º 15. En cuanto a su espesor la

mayoría involucran mucosa, submucosa y periostrio, aunque algunas de ellos pueden ser un

espesor parcial, debiendo en estos casos evitar comprometer la irrigación de los tejidos.

(Marissa Rafo; Dra Verónica Oggiani, 2016)

La técnica quirúrgica del colgajo palatino de avance y rotación sigue siendo la utilizada, esta

se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con epinefrina, se diseña el colgajo

determinando su extensión según el tamaño de lesión, y siempre dejando 1 cm más de

extensión en el diseño para evitar tensión en el momento de su posicionamiento, con respeto

a los límites en el ancho están dados a 2-3 mm del rafe medio palatino y en la parte medial

dejar 5 mm de la encía marginal palatina con el fin de evitar algún daño periodontal.

Posteriormente se hace el levantamiento del colgajo subperióstico se realiza la rotación y

posicionamiento, finalmente se sutura con material absorbible (Aparicio, 2011)

Colgajo con bola adiposa de Bichat

Descrita por primera vez por Heister en 1732 y Winslow en 1753, sin embargo, debe su

nombre a Xavier Bichat quien reporta su constitución adiposa en 1801. Scammon en 1919

describe brevemente las características de la bola adiposa de Bichat. Egyedi en 1977 y

Tideman 1986 la usan para el cierre de COA y FOA, además este último describe su anatomía

detallada, irrigación sanguínea y técnica quirúrgica. Neder en 1983 describe su epitelización.

Hudson en 1995 la usa como coadyuvante en el manejo del paladar hendido y Zhao 1998

reporta su uso en el manejo primario en la reparación de las hendiduras palatinas. (Aparicio,

2011)

Previo a cualquier intento de cierre de CBS es necesario eliminar todo foco infeccioso sinusal

o dental, ya que la presencia de infección en el seno durante el cierre quirúrgico nos llevará

a un fracaso seguro. Para este fin se indican lavados sinusales diarios con clorhexidina al

0,12% (libre de alcohol) con una jeringa de 10cc a través de la CBS. Una vez que no exista

sintomatología sinusal, no exista secreciones de ningún tipo en la CBS se procede, previo a

33

un lavado sinusal con clorhexidina al 0,12% e inicio de tratamiento con antibióticos y AINE

(antibióticos 7 días antes de la cirugía y AINE 6 horas antes), a ingresar al paciente a pabellón

ambulatorio. (Dr. Christian Pedemonte; Dra. Adriana Basili; Dra Sandra Montero , 2003)

Se atribuye dentro de las funciones de la bola adiposa de Bichat está en la prevención de

presión negativa en los neonatos durante la succión, separar los músculos de la masticación

y entre y de las estructuras óseas adyacente, aumentar el movimiento intermuscular y

protección de los paquetes neurovasculares. Ranke 1884 reporta que la bola adiposa tiene un

mecanismo de lipolisis propio diferente al del tejido graso subcutáneo. (Aparicio, 2011)

La ventaja y el éxito de este colgajo radican en el reporte de la no perdida del surco vestibular,

facilidad de realización y su alta vascularización dada por las arterias bucal, ramas de la

arteria facial y la arteria transversa facial. Sus características anatómicas constituidas por

Tideman en 1986 establece que la bola adiposa consta de un cuerpo y cuatro procesos: El

proceso bucal, pterigoideo y temporales superficial y profundo. La extensión del proceso

bucal es la más larga y superficial, se encuentra medial al musculo masetero y superficial al

musculo buccinador y fascia bucofaríngea. Constituyen el 30-40% del peso total de la bola

adiposa de Bichat. Su volumen y tamaño son usualmente estables durante toda la vida. Este

proceso bucal es libre y por ende ser extraído fácilmente a través de una incisión intraoral.

(Aparicio, 2011)

La intervención se practica habitualmente bajo anestesia local troncular, más infiltración de

anestésico con vasoconstrictor en paladar y vestíbulo que dan un mejor control de la

hemostasia. En algunos casos es útil dar premeditación con benzodiazepinas y

eventualmente, se puede considerar la anestesia general, según el perfil psicológico del

paciente. (Dr. Christian Pedemonte; Dra. Adriana Basili; Dra Sandra Montero , 2003)

Al iniciar la intervención fue realizada con antisepsia de la región intrabucal con clorhexidina

al 0.12% y peribucal con alcohol yodado y se colocaron campos estériles según protocolo de

la institución. Se procedió previo lavado de la CBS con rifampicina y cloruro de sodio al

34

0.9% a la anestesia de los nervios alveolar superior posterior, medio y palatino de lado

derecho e izquierdo. Se extrajo de la zona donadora derecha un pedículo de la bola adiposa

de Bichat, la muestra se conservó en suero fisiológico, se suturó de zona donadora por planos.

Se practico una incisión contorneando los bordes de la cavidad de la CBS, decolando en dos

planos y se procedió a ubicación del injerto pediculado de la bola adiposa de Bichat y se

suturó con hilo poliglicolato 3/0 todo el perímetro del plano interno sinusal al pedículo graso

de Bichat, quedando cerrada la comunicación. (Olinda Huapaya Paricoto de Murillo; Col,

2012)

Con respecto al manejo posoperatorio se ordena dieta líquida por una semana e irrigación

con solución salina durante varias veces al día hasta el día de la epitelización del colgajo.

Prescripción antibiótica profiláctica con amoxicilina/clavunato por 5 días y controles

semanales hasta la epitelización completa del colgajo con epitelio estratificado escamoso que

migra de la encía marginal, esto ocurre de las 2 a 6 semanas. (Aparicio, 2011)

Cirugía endoscópica nasosinusal

Senos paranasales. Antecedentes

Los antecedentes históricos más antiguos de la cirugía sobre los senos paranasales datan de

la civilización egipcia, donde se han encontrado perfectas etmoidectomías en tomografías

realizadas a momias de 3 700 años antes de Cristo, al parecer para extraer la masa cerebral

en el proceso de momificación del cadáver, muchos anatomistas como Galeno en el siglo 2

AC, Da Vinci en el siglo XVI, Vesalius, Fallopius, Higmore y Morgagni, entre otros, hicieron

detalladas disecciones de los mismos refinando cada vez más sus descripciones,

Zuckerklandl y Onodi en el siglo XIX, a principios del XX, eminentes cirujanos como

Mosher, Van Alyea y más recientemente, Messerklinger, Lang, Ritter y Zinreich han descrito

mediante anatomía comparada sus variaciones anatómicas normales, por sexo, edad, esta

estudiado en detalles la embriogénesis y la fisiología de los mismo. (Dr. Héctor Hernández

Sánchez; Dr. Daniel Reyes Concepción, 2016)

35

Conforme se hizo evidente la complejidad de las enfermedades sinusales, su tratamiento

requirió instrumentos y técnicas que pudieran adaptarse con rapidez y facilidad a las

necesidades cambiantes, siempre dentro de los limites quirúrgicos básicos de seguridad y

confiabilidad. No sorprende entonces que el endoscopio nasal haya sido ampliamente

aceptado debido al hecho evidente de que con una mejor visualización se pueden realizar

procedimientos quirúrgicos mejores y más seguros. (Dr. Héctor Hernández Sánchez; Dr.

Daniel Reyes Concepción, 2016)

Desarrollo de los senos paranasales

Existen diferentes etapas o fases de crecimiento del seno maxilar; algunos autores mencionan

que la edad de uno a cuatro años corresponde a una etapa rápida de crecimiento dura hasta

los dos años y medio y que a partir de esa edad inicia un crecimiento lento hasta los siente

años y medio. Así mismo, se sabe que la anchura máxima del seno maxilar se alcanza

alrededor de los 11 años de edad, mientras que la altura puede aumentar hasta los 16 años.

El patrón de crecimiento de los senos paranasales es muy variable e impredecible de una

persona a otra, incluso de lado a otro en una misma persona. (Guzman-Romero AK; Macias-

Fernandez B, 2016)

Indicaciones

Durante el decenio el 1980 se inició la cirugía endoscópica nasosinusal en niños; sin

embargo, al principio se aplicaban las mismas indicaciones quirúrgicas que en los adultos.

En 1988, en un consenso efectuado en Bélgica, se determinaron los criterios quirúrgicos para

pacientes pediátricos y se determinaron nueve indicaciones: 1) obstrucción nasal completa

en fibrosis quística, 2) pólipos antrocoanales, 3) complicaciones intracraneales de

padecimiento nasosinusal, 4) mucoceles o mucopioceles, 5) abcesos orbitarios, 6) lesión

traumática del canal óptico, 7) dacriocistorrinitis secundaria a sinusitis, 8) sinusitis micótica,

9) meningoencefalocele, y como posible indicación mencionaron la rinosinusitis crónica

36

resistente al tratamiento médico máximo. En la actualidad existen indicaciones adicionales,

como la resección de tumores de la base del cráneo anterior, que incluye al angiofibroma

nasofaríngeo juvenil. (Guzman-Romero AK; Macias-Fernandez B, 2016)

Las indicaciones para la cirugía endoscópica de los senos paranasales son numerosas y varían

significativamente según el nivel de experiencia del cirujano, la disponibilidad del equipo

especializado, tipo de anestesia y necesidades específicas del paciente. Las más comunes son:

sinusitis bacteriana crónica, sinusitis aguda recurrente, pólipo nasal, cierre de fístula de

líquido cefalorraquídeo, extracción de cuerpos extraños, pólipo antrocoanal, mucoceles,

abcesos periorbitales, dacriocistorrinostomía, excision de tumores, control de epistaxis,

descompresión orbitaria en exoftalmo maligno, septumplastía, biopsias, hipofisectomías,

reparación de base de cráneo, atresia de coanas y adenoidectomías peritubáricas. (Dr. Héctor

Hernández Sánchez; Dr. Daniel Reyes Concepción, 2016)

Ventajas

Las técnicas quirúrgicas endoscópicas tienen un alto grado de seguridad, lo que ha permitido

que se apliquen a ciertos procedimientos rinosinusales propios de la infancia. Según la

literatura médica y nuestra experiencia, existen diferencias substanciales entre el complejo

rinosinusal del adulto y del niño. En el adulto se pueden practicar procedimientos

endoscópicos funcionales de nariz y senos paranasales con anestesia local. En los niños es

indispensable la anestesia general en procedimientos quirúrgicos y en algunas exploraciones

diagnósticas y curaciones postoperatorias, principalmente en los pequeños que no cooperan.

Entre las ventajas tenemos la visualización directa de las estructuras intranasales, cavidades

paranasales y estructuras de vecindad; la evaluación integral de las cavidades con el empleo

y rotación de telescopios con visión angulada; se produce poco daño a los tejidos, lo cual se

traduce como menor inflamación, menor sangrado y menores molestias para el enfermo; la

sensación de mejoría es casi inmediata con una recuperación rápida para el enfermo

reintegración a sus actividades laborales a corto plazo; no deja cicatrices externas; los

instrumentos se introducen siguiendo la trayectoria del telescopio; permite la videograbación

37

del procedimiento tanto para los fines académicos como legales. El tiempo de reintegración

de nuestros pacientes a sus actividades cotidianas fue de 2 semanas en promedio. (Dr. Héctor

Hernández Sánchez; Dr. Daniel Reyes Concepción, 2016)

Desventajas

Podemos mencionar la imposibilidad para la utilización de ambas manos; la pérdida de

profundidad del campo operatorio al observar a través del monitor del vídeo; la hemorragia

moderada puede ser un obstáculo para la visualización adecuada del área quirúrgica; el

instrumental es extremadamente sofisticado y caro; al quedar zonas cruentas, existe la

posibilidad de dejar cicatrices si no se tiene el instrumental adecuado. (Dr. Héctor Hernández

Sánchez; Dr. Daniel Reyes Concepción, 2016)

Procedimiento quirúrgico

La cirugía endoscópica naso-sinusal es la técnica quirúrgica que tiene como finalidad el

tratamiento de diferentes procesos de las fosas nasales y senos paranasales, mediante su

abordaje con ayuda de endoscopios, consiguiendo una excelente iluminación de las

cavidades, un mejor control visual y un tratamiento más preciso de las lesiones nasales y

sinusales. (SEORL PCF)

Llamamos abordaje endoscópico extendido del seno frontal mediante la denominada técnica

Draf a la técnica quirúrgica que tiene como objetivo la abertura, por vía nasal y mediante

técnicas endoscópicas, de uno o ambos senos frontales para restablecer el drenaje del seno

frontal con las fosas nasales. Esta intervención se realiza bajo anestesia general, durante la

intervención, es posible que se tenga que reparar la llamada duramadre, que es la estructura

que envuelve al cerebro. Para ello, se suelen utilizar diversas substancias, tales como

duramadre liofilizada, o tejidos del propio paciente, junto con adhesivos sintéticos. (SEORL

PCF)

38

Tras la intervención se puede observar una inflamación o tumefacción, que puede ser

moderada a intensa y que afecta a las estructuras de la cara. Esta inflamación irá cediendo a

lo largo de unos días. Así mismo, tras la intervención, el paciente puede presentar pequeño

sangrado a través de la nariz o la garganta. Este sangrado suele ceder en unas horas si la

hemostasia la capacidad de coagulación del paciente es normal. (SEORL PCF)

39

CAPÍTULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 Diseño y tipo de investigación

El diseño de este trabajo de investigación es de tipo documental, no experimental,

apoyándonos en fuentes bibliográficas extraídas de artículos de revistas científicas, libros,

páginas de internet especializadas, tesis doctoral, así como también es una investigación

descriptiva, en el cual nos basamos en una problemática concreta en el campo de la

Odontología y explicativa porque se realiza un detallado estudio del seno maxilar, de las

comunicaciones bucosinusales y su tratamiento para concluir mostrando una síntesis de este

contenido teórico.

3.2 Población y muestra

Esta investigación fue diseñada de manera bibliográfica por lo que no se requirió de

población ni muestra.

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos <

El método de esta investigación ha sido inductivo- deductivo ya que se ha recolectado con la

bibliografía de varios autores y diferentes estudios relacionados con este tema.

En los instrumentos utilizados se aplicó la revisión bibliográfica de distintas fuentes para

reunir la información requerida por medio de artículos científicos, libros, páginas web.

40

CAPÍTULO IV

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

4.1 Resultados

Lien en 1981 reportó que el seno maxilar es más desarrollado en las mujeres, y por lo tanto

hay mayor posibilidad de que se produzcan más comunicaciones bucosinusales en ellas.

Guven en un estudio clínico en 1998 señaló que las comunicaciones bucosinusales eran más

frecuentes después de la tercera década de vida.

Seguel reportó que la técnica colgajo vestibular tiene entre un 87-93 % de éxito.

Aparicio en 2011 usó como primera opción el colgajo vestibular, ya que es fácil realización

y manipulación y tienen una gran irrigación.

Ries Centeno propone levantar un pequeño colgajo vestibular para facilitar la extracción

dentaria y al mismo tiempo favorecer el cierre posterior de la comunicación. Según el autor,

esta técnica da muy buenos resultados.

Cuando en el estudio radiológico previo a una exodoncia se sospecha que se va a producir

una CBS se puede aplicar la técnica de Ries Centeno, en la que se despega un colgajo

vestibular mucoperióstico antes de efectuar la exodoncia y se recubre el defecto rotando y

suturando el colgajo una vez finalizada la extracción.

41

Una vez que se comprobó que existe una comunicación bucosinusal ya sea mediante el

método de Valsalva, inspección, sondaje, radiografías o tomografía computarizada; se

procede a efectuar el tratamiento más adecuado para el odontólogo general, que según la

investigación de este trabajo sería el colgajo vestibular.

42

4.2 Conclusiones

Como conclusión antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico cabe mencionar que

debemos conocer los riesgos que esto conlleva.

La frecuencia con la que aparecen las comunicaciones bucosinusales, la diversidad de

criterios en cuanto al diagnóstico y tratamiento, el cual resulta muchas veces inadecuado en

la atención primaria, así como la necesidad inmediata de contar con Odontólogos generales

de amplio perfil.

Existen otros factores que pueden producir una perforación de la membrana sinusal y una

comunicación bucosinusal, como son los traumatismos y extracciones dentarias.

Dentro de las ventajas del colgajo destaca su fácil realización y alta irrigación, además de

una tasa de éxito del 93%, el colgajo vestibular de avance recto es el más utilizado en la

práctica diaria para el cierre de la comunicación bucosinusal.

El colgajo vestibular habilita satisfactoria y funcionalmente al paciente.

Se demostró que el tratamiento quirúrgico de menor dificultad que puede realizar el

odontólogo general es el colgajo vestibular.

43

4.3 Recomendaciones

Se recomienda que el Odontólogo tenga conocimiento de la literatura antes de realizar

cualquier procedimiento.

- Reconocer la anatomía topográfica del seno maxilar

- Antes de cualquier intervención quirúrgica realizar un detallado diagnóstico clínico

y radiográfico.

- Tener en cuenta la cercanía de los ápices dentales de las piezas postero-superiores

para prevenir cualquier iatrogenia.

- Antes de realizar una intervención estar seguros de poder realizar la misma, de lo

contrario, se recomienda revisar nuevamente la literatura y esperar hasta sentirse

preparado para tener éxito en la intervención.

- Tener en cuenta que la ciencia siempre avanza, por lo tanto, debemos de estar en

constante actualización de nuestros conocimientos, ya que existen innovadoras

técnicas en cirugía bucal que nos van a permitir resolver cualquier inconveniente

cuando ya hemos provocado una comunicación bucosinusal.

44

BIBLIOGRÁFIA

1. Acorl. (s.f.). Obtenido de

https://www.acorl.org.co/patrocinador2.php?Id_ppal=13&Id_sec=66&Id_te

r=70&Id_cua=8

2. Aparicio, A. X. (2011). Colgajos locales y pediculados en el manejo de las

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48

ANEXOS

49

A, Gran fragmento de una raíz desplazado al seno

maxilar. El fragmento tiene que extraerse mediante un

abordaje de Caldwell-Luc o endoscopia sinusal. B, el

diente situado en el seno maxilar es un tercer molar

superior que se desplazó al seno durante la elevación

del diente y tuvo que extraerse del seno posiblemente

mediante el abordaje Caldwell-Luc

Fuente: Cirugía oral y maxilofacial contemporánea.

James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker

50

Colgajo Vestibular

a) Fístula orosinusal tras la extracción

del 16, b) diseño de colgajo trapezoidal

vestibular (colgajo de Rehrmann), c)

eliminación del trayecto fistuloso

epitelial, d) colgajo, aunque bien

despegado, no es suficientemente

móvil, e) después de la incisión

periostal de descarga el colgajo resulta

adecuadamente movilizado, f) sutura, g)

curación pasado un tiempo.

Fuente: Cirugía oral. Texto y atlas en

color. Matteo Chiapasco, 2004

51

Colgajo Palatino

En este caso la zona fue protegida por una gasa yodoformada la cual se suturó.

A los 2 del postoperatorio la zona se presentaba de esta manera.

Fuente: Dra. Marissa Raffo; Dra. Verónica Oggiani, 2016

52

Colgajo de la bola adiposa de Bichat

Colgajo de la bola adiposa de Bichat: a)

penetración de la lámina intraósea en el

seno maxilar sin sinusitis, b) tras la

remoción de la lámina, está presente una

amplia COA con una importante pérdida

de sustancia ósea en la cresta y

vestibularmente, c) liberación de la bola

adiposa de Bichat desde su espacio; d)

sutura del colgajo de la bola al paladar;

e) curación pasado un tiempo.

Fuente: Cirugía oral. Texto y atlas en

color. Matteo Chiapasco, 2004

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