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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA INFECCIONES DE VIAS URINARIAS, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LEON BECERRA AÑO 2014- 2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO Autor FLORES OROZCO ENZO FRANCHESCOLI Tutor DR. JORGE GAIBOR CARPIO Guayaquil – Ecuador Año 2015 – 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
INFECCIONES DE VIAS URINARIAS, FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LEON BECERRA AÑO 2014-
2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MÉDICO
Autor
FLORES OROZCO ENZO FRANCHESCOLI
Tutor
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
Guayaquil – Ecuador
Año
2015 – 2016
I
Dejo en constancia que el contenido de este
trabajo de titulación, me corresponde
exclusivamente, y el patrimonio intelectual
de la misma a la Universidad de Guayaquil.
Enzo Franchescoli Flores Orozco
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: INFECCIONES DE VIAS URINARIAS, FACTORES DE
RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LEON BECERRA
AÑO 2014-2015
AUTOR/ ES: ENZO
FRANCHESCOLI FLORES
OROZCO
REVISORES:
Dr.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: DE MEDICINA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA
PALABRAS CLAVE: Infecciones de vías urinarias, complicaciones, nefropatías.
RESUMEN: La infección urinaria es una de las patologías más comunes y problemas
frecuentes en los lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2 al 5% a nivel
mundial, con la introducción de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneumoniae, ha existido un incremento en la detección de la infección del tracto
urinario como el sitio oculto más frecuente de infección.
Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden de la
flora intestinal. El agente etiológico más frecuente es la E. Coli (80-90%), siguiéndole otras
enterobacterias como el Proteus mirabilllis, Klebsiella spp, Enterobacter spp. Entre las
III
bacterias grampositivas, distintas especies de Enterococcus y Staphilococccus saprophyticus
son los más frecuentes.
Los factores de riesgos para las infecciones de vías urinarias son; factores de virulencia de las
bacterias, factores del huésped y las interacciones entre el huésped y las bacterias.
La importancia del diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales: 1º
permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que tiene riesgo de daño
renal y, 2º evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo. Es importante detectar y
reconocer adecuadamente una ITU para evitar la evolución que ésta puede tener a un daño renal
irreversible con formación de cicatrices renales (nefropatía por reflujo), que a largo plazo se
relacionan con un riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, generalmente por
su asociación con anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral (RVU) con la que se
asocia más frecuentemente.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0989978045
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042284505
E-mail:
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Enzo Franchescoli Flores Orozco, ha
sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de
MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
V
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico de la facultad de
ciencias médicas.
CERTIFICO QUE:
He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por EL SR. ENZO
FRANCHESCOLI FLORES OROZCO con C.I. 0930232780.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“INFECCIONES DE VIAS URINARIAS, FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL LEON BECERRA AÑO 2014-
2015”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN
SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
-----------------------------------
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
PEDIATRIA - TOXICOLOGIA
DOCENTE DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
VI
DEDICATORIA
Este trabajo de titulación se lo dedico a nuestro creador, ya que siempre me mantuvo por el buen
camino, siempre fue mi guía en momentos difíciles y en cada adversidad me enseñó a librar de la
mejor manera.
Esta tesis también va dedicada a mi familia que siempre mantuvo su apoyo e interés para que
pudiera concluir esta carrera.
De manera especial se la dedico a mi señora madre, ya que representa en mi la firmeza, fortaleza
y sobre todo ganas de seguir adelante, hoy soy una persona de bien formada bajo sus enseñanzas
transmitidas y su apoyo constante e incondicional.
Del mismo modo va dedicada a cada uno de mis tutores quienes me brindaron sus conocimientos
y me prepararon para vivir en el mundo de la medicina.
Enzo Franchescoli Flores Orozco.
VII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la sabiduría día tras día para superar las adversidades, por brindarme
salud y permitirme llegar hasta aquí.
Agradezco a mi familia por su apoyo constante, y la confianza que depositaron en mí.
Agradezco a mi madre quien es mi apoyo constante e incondicional y quien debe llevar los mejores
elogios ya que por ella represento lo que soy hoy en día.
Agradezco a mi hermano que siempre me brindo su ayuda en momentos difíciles.
Agradezco a mis amigos; Frank quien siempre mantuvo la perseverancia y la humildad para
avanzar, Andrés, Jefferson, Javier y Roy que son como hermanos que nos dejó esta carrera quienes
lucharon conmigo y siempre tuvieron una palabra de aliento para no desfallecer.
Enzo Franchescoli Flores Orozco.
VIII
RESUMEN
Introducción: La infección urinaria es una de las patologías más comunes y problemas frecuentes
en los lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2 al 5% a nivel mundial, con la
introducción de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae, ha existido un incremento en la detección de la infección del tracto urinario como
el sitio oculto más frecuente de infección.
Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden de la flora
intestinal. El agente etiológico más frecuente es la E. Coli (80-90%), siguiéndole otras
enterobacterias como el Proteus mirabilllis, Klebsiella spp, Enterobacter spp. Entre las bacterias
grampositivas, distintas especies de Enterococcus y Staphilococccus saprophyticus son los más
frecuentes.
Los factores de riesgos para las infecciones de vías urinarias son; factores de virulencia de las
bacterias, factores del huésped y las interacciones entre el huésped y las bacterias.
La importancia del diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales: 1º
permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que tiene riesgo de daño
renal y, 2º evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo. Es importante detectar y
reconocer adecuadamente una ITU para evitar la evolución que ésta puede tener a un daño renal
irreversible con formación de cicatrices renales (nefropatía por reflujo), que a largo plazo se
relacionan con un riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, generalmente por
su asociación con anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral (RVU) con la que se
asocia más frecuentemente.
Palabras clave: infección de vías urinarias, nefropatía, factores de riesgos, reflujo vesicoureteral,
insuficiencia renal crónica, hipertensión.
IX
ABSTRACT
Introduction: Urinary tract infection is one of the most common diseases and common problems
in infants and children, with a prevalence of approximately 2 to 5% globally, with the
introduction of effective vaccines against Haemophilus influenzae type b and Streptococcus
pneumoniae, has been an increase in the detection of urinary tract infection as the most common
site of infection hidden.
Germs that cause most urinary tract infections in children come from the intestinal flora. The
most common etiologic agent is E. coli (80-90%), followed by other enterobacteria such as
mirabilllis Proteus, Klebsiella spp, Enterobacter spp. Among Gram-positive bacteria,
Enterococcus species and Staphilococccus saprophyticus are the most common.
Risk factors for urinary tract infections are; virulence factors of bacteria, host factors and
interactions between the host and bacteria.
The importance of correct diagnosis and safe lies in two fundamental reasons: 1 allow the
identification, assessment and treatment of children who are at risk of kidney damage and 2nd
avoid unnecessary treatment of children without risk. It is important to detect and adequately
recognize a UTI to avoid developments that it may have to irreversible renal damage with renal
scarring (reflux nephropathy), which in the long term associated with a risk of hypertension and
chronic renal failure, usually for its association with structural abnormalities such as
vesicoureteral reflux (VUR) with which it is most often associated.
Keywords: urinary tract infection, kidney disease, risk factors, vesicoureteral reflux, chronic
renal failure, hypertension.
X
INDICE
CAPITULO I __________________________________________________________________ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ____________________________________________________ 1
JUSTIFICACION ____________________________________________________________________ 3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA _____________________________________________________ 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ______________________________________________________ 4
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS: ________________________________________________ 5
OBJETIVO GENERAL: _______________________________________________________________ 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS: ____________________________________________________________ 5
HIPOTESIS _______________________________________________________________________________ 5
VARIABLES DE INVESTIGACION _______________________________________________________________ 5
VARIABLE INDEPENDIENTE __________________________________________________________________ 5
VARIABLE DEPENDIENTE ____________________________________________________________________ 5
CAPITULO II __________________________________________________________________ 6
MARCO TEORICO __________________________________________________________________ 6
CONCEPTO _______________________________________________________________________ 6
EPIDEMIOLOGIA ___________________________________________________________________ 6
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA ___________________________________________________________ 8
FACTORES DE RIESGO: _____________________________________________________________ 10
DIAGNÓSTICO____________________________________________________________________ 14
Diagnóstico clínico ________________________________________________________________________ 14
Recién nacidos y menores de 3 meses ________________________________________________________ 15
Niños de 3 meses a 3 años _________________________________________________________________ 15
Niños mayores de 3 años __________________________________________________________________ 15
Diagnóstico paraclínico ____________________________________________________________ 16
PRUEBAS DE LOCALIZACIÓN ________________________________________________________ 21
TRATAMIENTO ___________________________________________________________________ 22
XI
CONTROL EVOLUTIVO _____________________________________________________________ 26
CAPITULO III ________________________________________________________________ 27
MATERIALES Y METODOS __________________________________________________________ 27
MATERIALES _____________________________________________________________________ 27
Lugar de investigación _____________________________________________________________________ 27
Caracterización de la zona de trabajo _________________________________________________________ 27
Periodo de investigación ___________________________________________________________________ 27
Recursos a emplear _______________________________________________________________________ 27
Universo ________________________________________________________________________________ 28
Población y Muestra ______________________________________________________________________ 28
Operacionalización _______________________________________________________________________ 28
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES _____________________________________________ 29
Viabilidad _______________________________________________________________________ 32
Criterios de inclusión y exclusión ____________________________________________________ 32
Criterios de Inclusión ______________________________________________________________________ 32
Criterios de exclusión _____________________________________________________________________ 32
Análisis de la información __________________________________________________________________ 33
Aspectos éticos y legales ___________________________________________________________________ 33
CAPÍTULO IV ________________________________________________________________ 34
RESULTADOS Y DISCUSIÓN _________________________________________________________ 34
RESULTADOS ____________________________________________________________________ 34
1.- SEGÚN GRUPO ETARIO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN _________________________________________ 34
2.- SEGÚN GRUPO ETARIO Y SEXO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN __________________________________ 35
3.- según sintomatologia: ANALISIS E INTERPRETACION. _________________________________________ 36
4.- según hallazgos de laboratorio: ANALISIS E INTERPRETACION. __________________________________ 37
5.- SEGÚN OTROS FACTORES DE RIESGOS: ANALISIS E INTERPRETACION. ____________________________ 38
CAPITULO V _________________________________________________________________ 39
conclusiones _____________________________________________________________________ 39
CAPITULO VI ________________________________________________________________ 40
XII
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS _________________________________________________ 40
Bibliografia _________________________________________________________________ 41
XIII
INTRODUCCIÓN
La infección urinaria es una de las patologías más comunes y problemas frecuentes en los
lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2 al 5% a nivel mundial. Con una
incidencia del 5-8% en menores de 2 años con fiebre sin una focalidad definida es la
manifestación clínica más frecuente tienen una IU. (JB., 2002)
Con la introducción de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae, ha existido un incremento en la detección de la infección del tracto urinario como
el sitio oculto más frecuente de infección.
En los Estados Unidos, alrededor de 4 millones de consultas médicas ambulatorias al año, son
por Infección de vías urinarias, lo que representa aproximadamente el 1 %. En Latinoamérica se
ha estimado que al menos 8% de las niñas y 2% de los niños tendrán infección de vías urinarias
durante la infancia, y de ellos del 15 al 25% presentan pielonefritis aguda, que los lleva a
presentar insuficiencia renal a largo plazo.
En los primeros 4-6 meses de vida es más frecuente en varones, cuando éstos no están
circuncidados como es lo habitual en Europa, con una relación niño/niña del orden de 4-5/1. A
partir de los 3 años la Infección Urinaria es mucho más frecuente en niñas, de modo que la
padecen cerca de un 5% de las escolares, con una relación niña/niño superior a 10/1. La IU febril
en los niños pequeños, sobre todo los menores de 2 años, o la que se presenta en niños con una
anomalía importante de les vías urinarias, especialmente reflujo vesicoureteral (RVU) intenso,
obstrucción al flujo de orina o vejiga neurógena, puede ocasionar daño renal permanente. Esta es
la principal razón por la que es importante un diagnóstico preciso de la IU, un tratamiento eficaz
y precoz y hacer las investigaciones pertinentes para descubrir la presencia de alteraciones en el
XIV
riñón o las vías urinarias, de modo que se puedan evitar las complicaciones y secuelas a largo
plazo. (Mori R, 2010)
La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales:
1º permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que tiene riesgo de daño
renal y, 2º evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo. También es importante
detectar y reconocer adecuadamente una ITU para evitar la evolución que ésta puede tener a un
daño renal irreversible con formación de cicatrices renales (nefropatía por reflujo), que a largo
plazo se relacionan con un riesgo aumentado de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica,
generalmente por su asociación con anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral
(RVU) con la que se asocia más frecuentemente.
Este proyecto de investigación tiene como objetivo, mediante un estudio retrospectivo y
descriptivo, determinar los factores de riesgos y sus complicaciones en niños atendidos en
hospital León Becerra, de la ciudad de Guayaquil en el año 2014.
1
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en
Pediatría, la prevalencia global de la IVU es aproximadamente del 5 %, con una incidencia anual
de 3,1/1.000 niñas y de 1,7/1.000 varones. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% y los
prematuros del 2.4%, y antes de los seis meses, el sexo masculino es más susceptible de presentar
una infección de vías urinarias después de esta edad la incidencia es más alta en el sexo femenino.
Se ha estimado que al menos 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU
sintomática antes de los siete años de edad. En cuanto a la prevalencia de ITU de acuerdo a la raza,
diversos estudios muestran una mayor prevalencia en asiáticos, seguida de niños y niñas de raza
blanca e hispanos, y por último en afroamericanos. (López M, 2001)
La afectación renal aguda se produce en el 50- 80% de los niños y niñas con ITU febril, de los
cuales desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo que
supone un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporción y según el grado de afectación,
hipertensión arterial (HTA), proteinuria y progresión del daño renal. La prevalencia de reflujo
vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mucho menor
la de otras uropatías subsidiarias de intervención quirúrgica desde la generalización de los estudios
ecográficos rutinarios durante la gestación, si bien la repercusión de dichos estudios con respecto
al riesgo de anormalidades nefrourológicas en niños con ITU no ha sido bien establecida ni
estandarizada. (Tambyah P, 2000)
2
En nuestro medio es difícil determinar exactamente la incidencia de la IVU, pues no existe al
momento ningún estudio de prevalencia de la misma, hasta el momento actual hay dificultades en
la técnica de recolección de la muestra por parte de los padres de familia que dan como resultado
falsas bacteriurias y criterios no establecidos de hospitalización y tratamiento.
3
JUSTIFICACIÓN
Las infecciones de vías urinarias (IVU), tienen un alto índice de prevalencia a nivel mundial del 2
al 5%, con una incidencia de 5-8% en menores de 5 años, la prevalencia en edad escolar alcanzada
es mayor de los 7-11 años de edad, y la frecuencia de reinfecciones es del 80%. Se ha establecido
que aproximadamente el 1% de los niños en edad escolar son portadores de IVU asintomáticas,
siendo el germen más frecuente en menores de cinco años, la E. coli, en un 80%, en el país no hay
un estudio estadístico general ya que se obtienen muchos falsos positivos por la mala técnica
empleada en el momento de recoger la muestra, en este anteproyecto de estudio se trata de
determinar los factores de riesgo y complicaciones que se presentan en niños que fueron atendidos
en el Hospital León Becerra.
Los factores de riesgos cada vez son más frecuentes por la falta de educación de las madres
jóvenes, la falta de aseo e incluso el aseo exagerado podrían generar una IVU.
Las complicaciones se deben tomar con mayor importancia y más cuando ocurren a menor edad,
ya que una IVU mal diagnosticada y sin el tratamiento eficaz, podrían ocasionar graves problemas
en el riñón, se ha demostrado que pacientes con enfermedad renal crónica terminal, tuvieron IVU
en su infancia. De ahí la importancia de tratar de manera eficaz este problema.
4
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los datos sobre los factores de riegos y complicaciones en las infecciones de vías urinarias en
niños atendidos en el Hospital León Becerra de Guayaquil en el año 2014, son determinadas de la
siguiente forma.
Naturaleza. : Descriptivo, retrospectivo
Campo: Salud Publica
Área: Pediatría
Tema / Investigar: Infecciones de vías urinarias, factores de riesgos y complicaciones en niños
Lugar: Hospital León Becerra de la ciudad de Guayaquil.
Periodo: 2014-2015
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo se podrían evitar las complicaciones a futuro en niños atendidos en el Hospital León
Becerra de la ciudad de Guayaquil?
5
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS:
OBJETIVO GENERAL:
Determinar las infecciones de vías urinarias, factores de riesgos y complicaciones en el Hospital
León Becerra de la ciudad de Guayaquil en el año 2014- 2015, para ayudar en la estadística de la
institución.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Detectar Los factores de riesgos en infecciones de vías urinarias.
Definir las complicaciones en pacientes con infección de vías urinarias.
Conocer claramente las estadísticas de las infecciones de vías urinarias en el Hospital León
Becerra de la ciudad de Guayaquil, durante el periodo 2014 – 2015.
HIPÓTESIS
Si conocemos los factores de riesgos y complicaciones de la infección de vías urinarias en niños,
podemos mejorar la prevención y manejo adecuado de estos casos.
VARIABLES DE INVESTIGACION
VARIABLE INDEPENDIENTE
Factores de riesgos y complicaciones.
VARIABLE DEPENDIENTE
Infecciones de vías urinarias.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
CONCEPTO
La IVU se define como una entidad clínica inducida por la invasión, colonización y multiplicación
microbiana (bacterias, virus, parásitos, hongos u otros microorganismos) del aparato urinario que
sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, siendo expresión de probables
alteraciones morfológicas o funcionales y una respuesta inmunológica no siempre evidenciable.
Potencialmente, todos los órganos y estructuras del aparato urinario, desde el meato uretral hasta
la corteza renal, son susceptibles de ser afectados (Nanda N, 2009).
La IVU puede ser parenquimatosa (pielonefritis, prostatitis) o con implicaciones pronósticas y
terapéuticas distintas (pielitis, uretritis, cistitis, uretritis). (Chang SL, 2006)
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce la incidencia de las IVU en la infancia, debido a que muchos de los casos cursan de
manera subclínica u oligosintomática, especialmente en lactantes con síntomas inespecíficos, que
pueden ser confundidos con otros cuadros febriles de la infancia.
En Venezuela, el estudio epidemiológico de las enfermedades renales en niños realizado en
2001, reportó que la IVU constituyó el 32% de las consultas en los servicios de nefrología a nivel
ambulatorio y salas de hospitalización, con detección de malformaciones congénitas del tracto
urinario en 25% de los pacientes. (Orta-Sibú N, 2001)
Estudios internacionales establecen que la incidencia de IVU en niños está entre 5% y 11%,
con una prevalencia de 14 x 1000 habitantes, sin discriminar grupos etarios. Sin embargo, estudios
7
basados solo en resultados de urocultivo procesados en muestras de orina tomadas por cateterismo
vesical, consideran que 3 de cada 100 hembras y 1 de cada 100 varones han sufrido una IVU antes
de los 11 años. (Evans, 2006)
El Reflujo Vesicoureteral (RVU) se detecta en 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras
su primera IVU y, en 20-25% de niñas escolares con IVU recurrente. La recurrencia es de 15-20%
en el primer año tras el episodio inicial y el riesgo aumenta con el número de episodios previos
(hasta el 60-75% de los casos con tres o más episodios).
En Estados Unidos, se estadifica más de 1,1 millones de consultas pediátricas anuales por IVU
y se registra una inversión de 180 millones de dólares en hospitalización de pacientes pediátricos
con pielonefritis aguda.
La tasa de prevalencia de la IVU varía con la edad, sexo, raza y si se realiza circuncisión o no.
En general, los niños menores de tres meses no circuncidados y las hembras menores de 1 año
tienen mayor prevalencia de IVU. En los lactantes febriles la tasa general de prevalencia de IVU
es de 7.0%. (Hiraoka M T. H., 2002)
El porcentaje de recurrencias es elevado. Se ha estimado que, en general, es de 30-40% y la
mayoría ocurre durante el primer año de la vida. En los varones que sufren el primer episodio de
IVU durante el primer año de vida, la tasa de recurrencia es de hasta 23% en los doce meses de
seguimiento y de hasta 3% en los siguientes años. En las hembras, la tasa de recurrencia es mayor
y alcanza hasta un 29% durante el seguimiento a cualquier edad.
Existen factores predisponentes que favorecen la ocurrencia y recurrencia de IVU, tales como
malformaciones del tracto urinario (reflujo vesicoureteral, estenosis ureteral, valvas de uretra
8
posterior, ureterocele, divertículos vesicales o ureterales, megauréter, riñón en esponja,
nefrolitiasis o urolitiasis); o condiciones que la favorecen, como la hipercalciuria, acidosis
tubular renal, inmunosupresión, disfunción vesical, diabetes mellitus, instrumentación urológica
y fimosis. (Nuutinen M, 2001)
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNIA
En la IVU, al igual que en el resto de las infecciones, la patogenia comprende tres factores
fundamentales: el patógeno, el huésped y las condiciones medioambientales. Las propiedades de
la virulencia del organismo, principalmente la expresión de fimbrias y los sistemas adhesina-
receptor, así como la magnitud del inóculo, son los principales factores dependientes del germen.
(Schwedt EC. Ragnarsdóttir B, 2004)
Intrincadas interacciones moleculares se establecen entre los receptores de las mucosas, el
agente infeccioso, los neutrófilos, citoquinas, opsoninas, lisozimas, peroxidasas, defensinas,
inmunoglobulinas y otros factores locales. Los mecanismos de defensa innatos del huésped
determinan la severidad de la infección. (Hiraoka M T. H., 2002)
Actualmente, se plantea que la Echerichia coli (E coli) no es estrictamente un patógeno
extracelular y que no todas las bacterias que penetran en vejiga serían eliminadas por exfoliación
y apoptosis, sino que muchas persisten dentro del epitelio vesical, donde encuentran un
microambiente menos hostil (internalización y reservorio), pudiendo emerger a posteriori. Algunas
formas de IVU recurrentes podrían ser por reemergencia de bacterias intracelulares, considerando
al epitelio vesical un posible reservorio de ellas, a pesar de tener una orina estéril. Esto abre el
camino a la investigación de otras posibilidades diagnósticas y terapéuticas. (Zaffanello M, 2010)
9
Se ha establecido que el sitio de la infección y la severidad de la enfermedad dependen de la
virulencia bacteriana, pero los individuos difieren en su capacidad de responder a la IVU y
existirían altos y bajos respondedores dependiendo de factores genéticos.
El riesgo para la formación de una cicatriz renal luego de una IVU, tiene marcadas diferencias
entre un individuo y otro. Algunas investigaciones han demostrado que el alelo TGF beta-1 509T
predice la cicatriz renal independientemente del RVU. (Stojanovic V, 2010)
Los factores determinantes para producir daño renal son:
- IVU febril
- Presencia de uropatía obstructiva anatómica o funcional
- Reflujo vesicoureteral con dilatación
- Retardo en el inicio del tratamiento
- Presencia de E. coli
En la mayoría de los casos, el agente causal corresponde a los gérmenes que habitualmente
colonizan la región perineal en la hembra y el espacio subprepucial en el varón. Los mismos
penetran la vía urinaria por vía ascendente a través de la uretra. Este mecanismo también ocurre
en los casos de cateterización uretral, pero en éstos, los gérmenes pueden ser diferentes. Con menor
frecuencia, el agente nosológico llega a la vía urinaria a través de la circulación renal por vía
hematógena, como puede ocurrir en los casos de sepsis, viremias o funguemias.
10
Una vez en la vía urinaria, el germen debe ser capaz de reproducirse y provocar una respuesta
inflamatoria local a nivel del uroepitelio o, aún sistémica en aquellos casos que comprometen al
parénquima renal.
La E. coli es la causa del 85-90% de las IVU, tanto en Venezuela como en el resto del mundo.
(Spahiu L, 2010)
El 10-15% restante se distribuye entre Klebsiela sp (1-8%), Proteus (0,5-6%), Enterobacter sp
(0,5-6 %), Enterococcus y Pseudomona sp. (esta última generalmente asociada a malformaciones
de las vías urinarias, vejiga neurogénica e instrumentación) (23). En Recién Nacidos (RN) es
posible encontrar Estreptococo grupo B, en mujeres adolescentes, Staphilococcus
saprophyticus (2-5%) y en niñas y adolescentes sexualmente activas es frecuente el hallazgo de
Staphylococcus epidermidis. (Hernández R, 2008)
FACTORES DE RIESGO:
Numerosos factores se han relacionado, entre los que se encuentran factores de virulencia de
las bacterias, factores del huésped y las interacciones entre el huésped y las bacterias, los mismo
incrementarían el riesgo de ITU en los niños. (Malcolm, 2010)
Factores de virulencia de las Bacterias: La capacidad de los microorganismos de adherirse a
las células uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la colonización inicial de
la mucosa vesical. Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y los Pili
tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cistitis y bacteriuria asintomática, ya que
los receptores celulares para estas adhesinas parecen ser más abundantes en la mucosa vesical. Los
11
Pili tipo2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a nivel del parénquima
renal. No obstante, bacterias sin estos pili también pueden llegar a los riñones si la persona tiene
flujo urinario retrógrado por RVU. Otro dato a tener en cuenta es que el desarrollo postratamiento
de un patógeno más virulento se relacionaría con la formación de “biofilm” (glucocálix adherido
a la superficie del uroepitelio en las bacterias resistentes) protegiéndose de esta manera contra la
acción de antibióticos, anticuerpos, fagocitos, etc. Podemos considerar que la expresión de la
virulencia bacteriana está condicionada por: polisacárido capsular, lipopolisacárido (endotoxina),
adherencia por fimbrias, resistencia a la acción bactericida del suero, producción de hemolisinas,
secuestro de hierro, formación de “biofilm” y variación en la expresión de virulencia.
Factores del Huésped: una variedad de factores influencian la predisposición a ITU en los
niños:
• Edad: la mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en varones menores de un año de
edad y en las mujeres menores de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor
cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo
largo de toda la infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el máximo riesgo.
• Predisposición familiar: antecedentes de ITU en familiares de primer grado aumenta la
probabilidad de tener UTI en la infancia. Mujeres con ITU recurrentes tienen mayor densidad de
receptores para E.Coli en el área periuretral.
Alteraciones congénitas: como las detectadas en pabellón auricular y la fosita interglutea,
debe descartarse igualmente malformaciones en árbol renal ya que su formación
12
embriológica es simultánea con el aparato urinario y su presencia incida en las infecciones
urinarias recurrentes.
• Sexo: las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños. Esta ha sido
presumido por ser la uretra más corta en las niñas.
• Estado de “no” circuncisión: los niños no circuncidados han mostrado tener cinco veces más
prevalencia de ITU que los niños circuncidados.
• Disfunción miccional: es un síndrome de desorden funcional de etiología desconocida,
caracterizado por presentar patrones alterados de la micción (frecuentes o infrecuentes micciones,
urgencias), incontinencia vesical y maniobras retentivas. La disfunción miccional generalmente se
presenta en niños sanos en edad escolar, y puede persistir meses a años. Aunque es una condición
relativamente común en la población pediátrica (prevalencia aproximada del 15%) es
frecuentemente subdiagnosticada por el pediatra. El diagnóstico es por exclusión. Así, una historia
y examen físico (por regla descartar causas orgánicas como vejiga neurogénica), radiografía de
columna lumbosacra, sedimiento urinario, cartilla miccional (ritmo, vaciado completo, etc), y
ecografía de la vejiga son obtenidos usualmente como parte del estudio. El diagnóstico es clínico,
y el manejo será iniciado por el pediatra. Es un importante factor fisiopatológico de ITU que es
frecuentemente pasado por alto; Aproximadamente el 40% de los niños que controlan esfínteres
con su primer episodio de ITU y un 80% de los que presentan ITU recurrente presentan síntomas
de disfunción miccional. También es un factor de riesgo para RVU persistente y cicatrices renales.
• Reflujo Vesicoureteral (RVU): es la anormalidad urológica más común en los niños, con una
prevalencia global del 1%, y una prevalencia del 40% en los niños pequeños con ITU febriles.
Existiría una fuerte predisposición genética para el RVU. Los grados acordados según la
13
clasificación internacional son de I a V. Entre los niños que presentan su primer episodio de ITU,
se ha encontrado en un 95% RVU I a III. La evolución natural del RVU es hacia la desaparición
espontánea en gran parte de los casos, siendo más probable que esto ocurra dentro de los primeros
años posteriores a la detección, en RVU de bajo grado y unilaterales. Se ha creído extensamente
que el RVU es el mayor factor de riesgo para la pielonefritis y cicatrices renales en los niños
pequeños, sin embargo, el rol del RVU en el inicio de la pielonefritis y las cicatrices ha sido
pobremente documentado en la literatura.
• Obstrucción al flujo urinario: niños con anormalidades obstructivas, anatómicas (válvulas
de la uretra posterior, estenosis de la unión pieloureteral, constipación), neurológicas
(mielomeningocele con vejiga neurogénica) o funcionales son factores que incrementan el riesgo
de desarrollar ITU. Aunque, los niños que presentan su primer episodio de ITU con anormalidades
anatómicas obstructivas, es infrecuente (1 a 4%).
Factores de Interacción entre el Huésped y las Bacterias: hay evidencias indirectas, que la
alteración de la flora periuretral normal en las mujeres, promueve la adherencia de las bacterias
patógenas como se ilustra a continuación: • En un estudio experimental en monos, el uso de beta-
lactamasas altera la flora vaginal normal y promueve la colonización por E. Coli. • En un estudio
prospectivo de niños preescolares con pielonefritis, que recibieron tratamiento antibiótico por
infección del tracto respiratorio fue asociado con un aumento del riesgo de padecer pielonefritis.
Factores de riesgo para cicatrices renales: prevenir las cicatrices renales, una medida
indirecta de la morbilidad causada por las ITU, es la meta principal en el diagnóstico y el
tratamiento de las ITU. La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños febriles con
ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido asociado con RVU, el número de ITU
14
febriles, el retraso en el tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones obstructivas. No
existe acuerdo en la literatura sobre la edad hasta la que el niño tiene riesgo de desarrollar lesiones
cicatriciales por una infección de orina, pero se considera que el niño <1 año tiene un alto riesgo
y probablemente el niño de >5-7 años prácticamente no tiene ningún riesgo. Según los estudios
gammagráficos, parece ser que existe muy poco desarrollo de nuevas cicatrices a partir de los 2-3
años en niños que no presentan alteración de la vía urinaria ni alteración de su estado inmunitario.
DIAGNÓSTICO
A pesar de la significativa alta morbilidad asociada a las IVU, hacer el diagnóstico y establecer la
severidad de la infección todavía constituyen un reto. Establecer la severidad y extensión,
parenquimatosa o no, es determinante para el manejo inmediato y futuro.
Los síntomas y signos más comunes en menores de cinco años por los que acuden a urgencias con
el primer episodio de IVU son: fiebre 80%, irritabilidad 52%, anorexia 49%, malestar 44%, vómito
42%, diarrea 21%. Los síntomas menos comunes (en menos de 20%): disuria, orina fétida, dolor
abdominal, frecuencia y hematuria. (NICE, 2007)
Diagnóstico clínico
Las manifestaciones clínicas de las IVU son variables y dependen de la edad, sexo y alteraciones
anatómicas, urológicas y/o neurológicas existentes, por lo cual es necesario mantener un elevado
índice de sospecha de la enfermedad, especialmente en RN y lactantes febriles. (Craig, 2001)
15
Recién nacidos y menores de 3 meses
Por lo general, parecen gravemente enfermos, con signos sugestivos de sepsis, que se alternan
irritabilidad con letargia, rechazo a la alimentación, vómitos, diarrea, cólicos abdominales,
ictericia, fiebre o hipotermia y, con menos frecuencia, hematuria. La bacteriemia se presenta en
aproximadamente un tercio de los RN con IVU y causa un cuadro muy severo con sepsis y
ocasionalmente meningitis. Se ha descrito la falta de incremento de peso como síntoma aislado de
IVU en menores de 3 meses; sin embargo, hay que tener en consideración que en estos casos, la
causa pudiera ser trastornos de la función tubular asociados a bacteriuria asintomática.
En una serie, la incidencia de bacteriemia durante un episodio de IVU fue de 31% en RN, 18%
en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses. En los primeros meses, la fiebre de
origen desconocido puede ser más frecuente que en otros grupos etarios. (Cohen SN, 1967)
Niños de 3 meses a 3 años
En lactantes pequeños pueden presentarse signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos,
dolor abdominal y peso estacionario; sin embargo, algunos presentan síntomas y signos propios
de la vía urinaria baja.
Niños mayores de 3 años
Pueden presentar síntomas relacionados a la vía urinaria, como disuria, polaquiuria, urgencia
miccional, orinas fétidas, retención urinaria, micción en gotas o emisión de orina entrecortada,
tenesmo vesical, hematuria, orinas turbias y ocasionalmente enuresis. Estos síntomas pueden
corresponder a otros cuadros frecuentes de esta edad, como disfunción vesical, vaginitis, vulvitis,
oxuriasis e hipercalciuria y pueden presentar dolor abdominal difuso. Cuando hay compromiso
renal, los síntomas son sistémicos, con fiebre y dolor en la fosa renal.
16
En la historia clínica es importante interrogar por episodios febriles previos, especialmente en
lactantes (que podrían corresponder a IVU); edad de control de esfínteres y de inicio de
adiestramiento vesical; hábito miccional, características del chorro, tránsito digestivo y
antecedentes familiares.
En el examen físico se debe medir la presión arterial, evaluar crecimiento y desarrollo,
palpación de masas abdominales o de globo vesical; examinar los genitales buscando signos de
vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis, prepucio redundante, balanitis, explorar la columna
lumbosacra buscando signos de disrrafia como nevos, fosas, hemangiomas, etc. En RN, buscar
presencia de arteria umbilical única, en ocasiones asociada a malformaciones renales.
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
Ningún resultado de laboratorio ni ningún síntoma, por sí solo, permite hacer el diagnóstico de
IVU. Por las limitantes de la evaluación clínica y ante las dificultades técnicas, tardanza en los
resultados y altos costos del urocultivo, se ha planteado utilizar diferentes parámetros paraclínicos
como auxiliares en el diagnóstico, esencialmente al nivel primario de atención. Los marcadores
biológicos pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico de la IVU y de su severidad.
El urocultivo constituye el elemento fundamental para el diagnóstico etiológico de la IVU.
Desde su descripción por Kass, había sido considerado como el único e imprescindible método
confirmatorio para el diagnóstico de IVU. Se había fijado como condición indispensable el
crecimiento de más de 100.000 ufc/ml de una bacteria uropatógena, en una muestra de orina
obtenida del chorro medio de orina. (Raska Jr WV, 2005)
17
Con el uso de otros métodos de obtención de la muestra de orina se han establecido diferentes
valores de positividad para el urocultivo, como es: el crecimiento de cualquier número de bacterias
obtenidas en una muestra de orina por punción suprapúbica o, >50.000 ufc/ml por cateterismo
vesical.
Actualmente, algunos autores han propuesto elevar el recuento de ufc de 105 a 106 para evitar
los "falsos positivos" en el urocultivo, y han planteado que un menor número de colonias deben
ser consideradas positivas ante un paciente francamente sintomático y en inmunosuprimidos.
(Dalet F, 1997)
A la luz de los nuevos conocimientos sobre genética del RVU, del establecimiento de la cicatriz
renal y de los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica, así como los nuevos
algoritmos de estudios posteriores a una primera infección, el diagnóstico de las IVU debe ser
considerado como el resultado del análisis de un grupo de síntomas, signos y resultados de estudios
paraclínicos disponibles, de acuerdo al nivel de atención, más que como un diagnóstico puramente
microbiológico. (Hussein A, 2010)
El examen general de orina proporciona información de suma utilidad, siempre que la muestra
sea tomada adecuadamente. Tanto para el examen simple de orina como para el urocultivo, debe
realizarse un cuidadoso lavado de los genitales externos, a fin de evitar la contaminación de la
muestra.
Actualmente, la mayoría de las cintas reactivas para análisis cualitativo de orina puede detectar
la presencia de nitritos, los cuales indican con bastante precisión la existencia de IVU, debido a
que se producen por la acción bacteriana sobre los nitratos presentes en la orina. Sin embargo, la
18
negatividad de la prueba no descarta la infección, ya que se requiere de por lo menos dos horas de
permanencia de la orina en la vejiga para que se produzca la reacción. Estos falsos negativos son
frecuentes en RN y lactantes, quienes tienen períodos de tiempo cortos entre las micciones. De
igual manera, estas cintas reactivas permiten identificar la presencia de leucocitos mediante la
reacción de la estearasa leucocitaria. La positividad de esta reacción, aunada a la de los nitritos,
constituye mayor evidencia de IVU que la reacción de nitritos aislada
Una prueba positiva para nitritos tiene un cociente de probabilidad de 25, mientras que la de
leucocitoesterasa es de 5.
La presencia de leucocituria (más de 10 leucocitos por campo seco 100 X C) es un signo
sugerente de IVU. Cociente de Probabilidad = 4. Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede
existir leucocituria en ausencia de infección urinaria, ya que este signo es la expresión de cualquier
proceso inflamatorio del riñón (nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis, nefrotoxicidad por
drogas), e incluso en infecciones locales del área genital. En niños muy pequeños, cualquier
proceso febril de etiología viral podría causar leucocituria, ya que frecuentemente estas infecciones
cursan con cierto grado de inflamación transitoria del parénquima renal. Por otra parte, puede
presentarse un contaje bajo de leucocitos en las etapas iniciales de la infección urinaria o cuando
existe colonización bacteriana del tracto urinario (bacteriuria asíntomática).
La identificación de bacterias en el sedimento urinario mediante la tinción de Gram, tiene un
alto índice de correlación con la positividad del urocultivo. Cociente de probabilidad = 19.
El urocultivo constituye la prueba esencial para el diagnóstico de IVU, por lo cual debe
realizarse siempre que se sospeche, antes de comenzar el tratamiento antibiótico. El diagnóstico
19
etiológico de estas infecciones se demuestra por la presencia de bacteriuria significativa. Los
cultivos de una muestra de orina tomada adecuadamente, en general revelan el agente causal de la
infección, en concentraciones mayores de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml
(UFC/ml) de orina tomada del chorro medio de una micción espontánea. Sin embargo, en menos
de un tercio de los casos, el contaje puede oscilar entre 1.000 y 10.000 UFC/ml. Esta situación
debe relacionarse con las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base, el método de
recolección de la orina y la bacteria identificada. (Reyes Romero H, 2001)
En cuanto a la recolección de la muestra de orina, la forma ideal y menos invasiva de realizarla
es mediante la obtención del chorro medio de una micción espontánea, previa higiene adecuada
del área perineal. Ésta es la forma de recolección más utilizada en los niños que han logrado el
control del esfínter vesical. (McGillivray D, 2005)
Sin embargo, aun en lactantes es posible obtener la muestra mediante esta técnica, la cual es
mucho más segura en términos de contaminación que la de la bolsa recolectora. Es pertinente
mencionar, que una forma de disminuir los riesgos de contaminación con bolsa recolectora clásica
es tomando la muestra de orina “al acecho”, es decir, “capturar” una muestra de orina con envase
estéril en el momento en que el paciente emita la micción, tratando de obtener la del chorro medio.
Para ello hay que instruir y motivar a los padres sobre todo en la paciencia que debe tenerse para
tal fin.
Es importante señalar, que al utilizar la técnica de la bolsa recolectora, ésta debe sustituirse por
una nueva si transcurren más de 30 minutos antes de que se obtenga la muestra. No hay que olvidar
que la orina debe mantenerse en frío hasta el momento de ser procesada. Recientemente, se ha
desarrollado una bolsa recolectora con un diseño que incluye un dispositivo, el cual permite
20
obtener la orina del chorro medio, pero aún no está disponible a gran escala y está en período de
prueba en algunos países.
En los lactantes con sospecha de infección urinaria por la sintomatología y resultados de la cinta
reactiva (nitritos y leucocitoesterasa positivos) y microscópica (bacteriuria y leucocituria), es
aconsejable tomar una muestra a través de catéter para la realización del urocultivo. En aquellos
lactantes en quienes la técnica de la bolsa recolectora y el cateterismo sean desaconsejables por la
presencia de balanitis, fimosis o vulvovaginitis, se debe utilizar la técnica de la punción
suprapúbica, solo si puede realizarse bajo guía ultrasonográfica.
Los recuentos bacterianos para considerar positivo el urocultivo varían con la técnica de
recolección de orina:
• Chorro medio de una micción espontánea en hembras: mayor de 100.000 ufc/ml (105).
• Chorro medio de una micción espontánea en varones: mayor de 10.000 ufc/ml (104).
• Cateterismo vesical: mayor de 10.000 ufc/ml (104)
• Aspiración suprapúbica, bacilo Gramnegativo: cualquier número de colonias
• Aspiración suprapúbica, coco Gram positivo: mayor de 5.000 ufc/ml
Cuando se trata de pacientes asintomáticos (bacteriuria asintomática) se debe esperar hasta
obtener dos urocultivos con más de 100.000 ufc/ml del mismo germen, antes de confirmar el
diagnóstico de IVU.
21
Pueden observarse recuentos bacterianos bajos con cualquiera de las técnicas de recolección de
orina cuando el paciente ha recibido antibioticoterapia en forma parcial o inadecuada, por la
presencia de agentes bacteriostáticos en la orina, la existencia de obstrucción ureteral o cuando la
infección está limitada a un área del riñón, sin acceso directo al sistema colector.
Como se mencionó anteriormente, cualquier contaje de colonias en pacientes con signos y
síntomas evidentes de IVU, se considera positivo.
PRUEBAS DE LOCALIZACIÓN
Es importante determinar si la IVU es baja o alta (pielonefritis aguda), ya que de ello dependerá el
manejo subsecuente del niño en cuanto a la exploración radiológica y al tratamiento antibiótico.
Diversos estudios han demostrado que las características clínicas por sí solas son inadecuadas para
localizar el sitio de infección en el tracto urinario.
Se han utilizado diversas pruebas para tratar de distinguir las IVU altas de las bajas. Algunas
de ellas en niños no han dado los resultados obtenidos en adultos: bacterias recubiertas por
anticuerpos, isoenzimas de la deshidrogenasa láctica, anticuerpos contra la Proteína de Tamm
Horsfall, excreción urinaria de beta glucosaminidasa, entre otras, por lo cual su uso en la edad
pediátrica ha sido cuestionado.
El aumento de la Proteína C Reactiva (PCR) sí constituye un buen índice de infección alta
cuando se cuantifica por encima de los valores aceptados en el respectivo laboratorio clinico. Las
alteraciones de las pruebas de función renal, especialmente las de concentración y acidificación
urinarias, también son un índice de afectación alta, por reflejar el daño producido por la infección
a nivel del parénquima renal.
22
Ante una pielonefritis aguda se ha demostrado la relación entre producción de cicatriz renal y
dilación terapéutica. La necesidad del inicio precoz del tratamiento es el principal argumento para
tratar de establecer si el lactante febril, especialmente predispuesto, presenta en realidad una IVU
de vías altas. La duración del tratamiento puede ser mucho más corta en la IVU baja que en la
parenquimatosa renal.
La utilidad de signos clínicos como la presencia de fiebre y aspecto séptico o alteraciones
analíticas hematológicas significativas como leucocitosis ≥ 15.000/i l, PCR ≥ 20 ng/l, VSG ≥ 35
mm/h, procalcitonina ≥ 1,0 ng/ml, elevación de IL-6 e IL-8 urinarias y osmolaridad urinaria baja,
aunque de indudable utilidad paraclínica, son controversiales, porque tienen una baja
especificidad.
TRATAMIENTO
En el período neonatal y hasta los 3 meses de edad, se considera que cualquier
IU puede afectar al riñón e, incluso, evolucionar a una sepsis, por lo que, tras extraer muestras
para cultivo de sangre y orina (y se realizará punción lumbar si existiese cuadro de sepsis), se
instaurará tratamiento siempre por vía parenteral y con dos antibióticos para asegurar una adecuada
cobertura antibiótica.
La mejor opción terapéutica es asociar ampicilina con un aminoglucósido (habitualmente
gentamicina) o con cefotaxima, a las dosis recomendadas para la sepsis neo-natal. Cuando se ha
comprobado la resolución de las manifestaciones clínicas, se conoce el patrón de susceptibilidad
a antimicrobianos del agente causal y se ha descartado la existencia de una obstrucción
significativa al flujo urinario (por lo general, hacia el 3º-4º día) se pueden sustituir los antibióticos
23
iniciales por un antibiótico apropiado por vía oral (v.g. amoxicilina, cotrimoxazol, cefadroxilo o
cefixima) hasta completar 10-14 días de tratamiento.
En el niño o niña de más de 3 meses con una IU febril y aspecto tóxico es conveniente iniciar
el tratamiento por vía parenteral con un aminoglucósido como la gentamicina, amikacina, o con
una cefalosporina como la cefotaxima. Una vez mejorada la sintomatología (afebril, buena
tolerancia oral) y conocido el resultado del urocultivo y el antibiograma, se continúa el tratamiento
por vía oral hasta completar 10- 14 días.
En pacientes de más de 3 meses con IU febril pero sin afectación del estado general se puede
dar el tratamiento por vía oral ya desde el comienzo; aunque existen diversas alternativas válidas
(cefalosporinas orales, amoxicilina-ácido clavulánico, cotrimoxazol), en nuestro medio
probablemente la mejor opción terapéutica empírica inicial es la cefixima. La antibioticoterapia se
mantendrá durante 7 a 10 días.
En todos los niños y niñas < 1 año con sospecha de PNA*
• Ecografía renovesical (ECO) en las primeras semanas
• Gammagrafía renal (DMSA) a los 6 meses
• Si ECO o DMSA alterados: – Cistografía si ECO sugerente de reflujo vésicoureteral (RVU)
– Renograma isotópico si ECO sugerente de estenosis pieloureteral.
En niños y niñas de 1 a 4 años con sospecha de PNA* y criterios de alto riesgo**
• ECO renovesical (en un plazo máximo de 4 semanas)
24
• DMSA a los 6 meses
• Si ECO o DMSA alterados: – Cistografía si ECO sugerente de RVU – Renograma isotópico si
ECO sugerente de estenosis pieloureteral. En > 4 años con sospecha de PNA*:
• ECO renovesical
• Si se sospecha PNA previa a los 4 años: renograma isotópico con cistografía indirecta
• Otras exploraciones en función del resultado de las anteriores. Niños < 1 año sin sospecha de
PNA* y niños de entre 1 y 4 años con sospecha de PNA pero sin criterios de alto riesgo
• ECO renovesical
• Otros estudios en función del resultado
*Criterios de pielonefritis aguda (PNA): al menos un criterio clínico + 1 criterio analítico
Criterios clínicos Criterios analíticos
– Fiebre > 38,5 – PCR > 20 mg/L
– Dolor lumbar – PCT > 1 ng/ml
– Afectación del estado general
**Criterios de alto riesgo de uropatía:
– Infecciones recurrentes
25
– Signos de uropatía (chorro miccional anómalo, riñón palpable…)
– Microorganismo inusual
– Mala respuesta clínica a pesar de tratamiento correcto (fiebre > 48 h)
– Alteración de la vía urinaria en ecografías prenatales
– Presentación clínica inhabitual (p. ej.: varón > 1 año)
– Bacteriemia
– Sepsis
Habitualmente niñas, con síntomas miccionales y sin fiebre) son tributarias de pautas cortas de
tratamiento (3 a 5 días) por vía oral.
El objetivo fundamental del diagnóstico y tratamiento de las infecciones urinarias es aliviar la
sintomatología y prevenir el desarrollo de daño renal, sobre todo cuando se habla de lactantes
pequeños.
Para ello es necesario:
• Erradicar el agente infeccioso.
• Documentar la integridad de las vías urinarias ya que es un factor que puede agravar la infección
o predisponer a la infección de vías urinarias altas.
• Evitar las recidivas
26
CONTROL EVOLUTIVO
Un niño o niña que haya sido diagnosticado de IU debe ser controlado por un pediatra, debido al
riesgo de recidiva en los meses siguientes, a la posible existencia de alteraciones estructurales o
funcionales en el sistema nefrourológico y a la posibilidad de secuelas.
27
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
MATERIALES
Lugar de investigación
El presente estudio se realizara en el Hospital León Becerra de Guayaquil ubicado en Av. Eloy
Alfaro 2402 y Bolivia
Caracterización de la zona de trabajo
El Cantón Guayaquil pertenece políticamente a la provincia del Guayas, situado en la cuenca
baja del rio guayas. Localizada en el margen derecho del rio Guayas y el estero Salado, por el sur
con el embocadura de la puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puna. Parte noroeste de
América del Sur con clima tropical, una temperatura promedio de 30 grados centígrados, el Cantón
Guayaquil está compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La población actual
es de 2’039.000 habitantes.
Periodo de investigación
La presente investigación se realizara desde Enero 2014- Enero 2015.
Recursos a emplear
Recursos humanos
Recursos físicos
28
pel bond
Universo
El universo corresponde a los pacientes que ingresan con diagnóstico de infección de vías urinarias
en el Hospital León Becerra, Guayaquil. Periodo 2014 – 2015.
Población y Muestra
La población estará constituida por todos los ingresados por infección de vías urinarias en el
periodo 2014-2015. No se muestreará ya que se usará la totalidad de la población.
Operacionalización
Instrumentos a utilizar: las historias clínicas de los pacientes que fueron realizadas por los médicos
en la fecha que se atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico. En
especial datos diagnósticos.
Tipo de investigación:
Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, no experimental y de corte transversal realizado
mediante la observación indirecta de datos clínicos recolectados, en el período comprendido de 01
de enero de 2014 al 01 de enero del 2015.
29
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables Definición Indicadores Escala valorable Fuente
VARIABLE
DEPENDIENTE
INFECCION DE
VIAS URINARIAS
La IVU se define como
una entidad clínica
inducida por la
invasión, colonización
y multiplicación
microbiana (bacterias,
virus, parásitos, hongos
u otros
microorganismos) del
aparato urinario que
sobrepasa la capacidad
de los mecanismos de
defensa del huésped,
siendo expresión de
probables alteraciones
morfológicas o
funcionales y una
respuesta inmunológica
SIGNOS urgencia miccional
orinas fétidas
retención urinaria
micción en gotas o
emisión de orina
entrecortada
tenesmo vesical
hematuria
orinas turbias y
ocasionalmente
enuresis
Historia
clínica
30
no siempre
evidenciable.
SÍNTOMAS Fiebre
Disuria
Polaquiuria
Dolor
abdominal
Dolor en fosa
renal
Historia
clínica
LABORATORIO Urocultivo:
Chorro medio de una
micción espontánea en
hembras: mayor de 100.000
ufc/ml.
• Chorro medio de una
micción espontánea en
varones: mayor de 10.000
ufc/ml.
• Cateterismo vesical: mayor
de 10.000 ufc/ml
Historia
clínica
31
• Aspiración suprapúbica,
bacilo Gramnegativo:
cualquier número de
colonias
• Aspiración suprapúbica,
coco Gram positivo: mayor
de 5.000 ufc/m
VARIABLE
INDEPENDIENTE
FACTORES DE
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
Existen factores
predisponentes tales
como malformaciones
del tracto urinario
(reflujo vesicoureteral,
estenosis ureteral,
valvas de uretra
posterior, ureterocele,
divertículos vesicales o
ureterales, megauréter,
riñón en esponja,
nefrolitiasis o
urolitiasis); o
EDAD Y
SEXO
La edad es importante ya que
influye mucho en las
incidencias.
En niños menores de 1 año
es más frecuente las IVU en
relación 10-1, aumentando
este valor a los que no son
circuncidados.
En edad escolar son más
frecuentes los casos en niñas
en relación 4-1.
Encuesta
32
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el sistema de salud y así evitar las
complicaciones a futuro en los pacientes del Hospital Leon Becerra, Guayaquil.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión
Todos los pacientes hospitalizados en el Hospital Leon Becerra en el periodo comprendido entre
enero 2014 a diciembre del 2015, con el diagnóstico de infección de vías urinarias, que le hayan
realizado pruebas de laboratorio.
Criterios de exclusión
Pacientes que no tengan historias clínicas, y estudio de laboratorio.
condiciones que la
favorecen, como la
hipercalciuria, acidosis
tubular renal,
inmunosupresión,
disfunción vesical,
diabetes mellitus,
instrumentación
urológica y fimosis.
33
Análisis de la información
Los datos serán procesados y analizados mediante Excel Windows 2013, además de
implementarse el sistema computarizado del hospital para valorar resultados de laboratorio.
Aspectos éticos y legales
En nuestro país son muchos los artículos nombrados en la constitución y nos basaremos en el
artículo 32 que menciona lo siguiente:
¨La salud es un derecho que garantiza el estado cuya realización se vincula al ejercicio de otros
derechos entre ellos derecho a la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la
seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir¨.
Debemos considerar el principio de justicia ¨todas las personas merecen la misma consideración y
respeto, nadie debe ser discrimina por sus razas, edad, sexo, ideas, creencias y posición social¨.
34
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
1.- SEGÚN GRUPO ETARIO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
SEGÚN GRUPO
ETARIO
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
0 A 3 MESES 1 2
4 A 24 MESES 5 8
2 A 5 AÑOS 23 37
6 A 11 AÑOS 18 29
12 AÑOS O
MAS 16 25
Fuente: estadística del Hospital León Becerra, Guayaquil. Autor Enzo Flores Orozco
En este gráfico podemos evidenciar la frecuencia de las infecciones de vías urinarias según el
grupo de edad del total de los pacientes, siendo más frecuentes con un 36 % en edades de 2 a 5
años, seguido de un 29% de 6 a 11 años, 25 % mayores a 12 años, 8% entre 4 y 24 meses y con 2
% en menores de 3 meses.
1; 2%
5; 8%
23; 36%
18; 29%
16; 25%
GRAFICO # 1
0 A 3 MESES
4 A 24 MESES
2 A 5 AÑOS
6 A 11 AÑOS
12 AÑOS O MAS
35
2.- SEGÚN GRUPO ETARIO Y SEXO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
SEGÚN SEXO Y EDAD
SEXO
EDAD FRECUENCIA MASCULINO FEMENINO
0 A 3 MESES 1 1 0
4 A 24 MESES 5 3 2
2 A 5 AÑOS 23 8 15
6 A 11 AÑOS 18 8 10
12 AÑOS O
MAS 16 7 9
SUBTOTAL 63 27 36
TOTAL 63
Fuente: estadística del Hospital León Becerra, Guayaquil. Autor Enzo Flores Orozco
Los resultados de este estudio revelaron que las infecciones de vías urinarias cambian en su
frecuencia según la edad y el sexo de los pacientes, siendo el sexo masculino más frecuente en
menores de 2 años, y evidencia la frecuencia en el sexo femenino de los 2 años en adelante.
15
2318 16
1 38 8 7
0 2
1510 9
0
10
20
30
0 A 3 MESES 4 A 24 MESES 2 A 5 AÑOS 6 A 11 AÑOS 12 AÑOS O MAS
GRAFICO # 2
FRECUENCIA MASCULINO FEMENINO
36
3.- según sintomatología: ANALISIS E INTERPRETACION.
SEGÚN SINTOMATOLOGÍA
SÍNTOMAS FRECUENCIA PORCENTAJE
FIEBRE 27 43%
DISURIA 18 29%
DOLOR ABDOMINAL 11 17%
DOLOR EN FOSA
RENAL 7 11%
Fuente: estadística del Hospital León Becerra, Guayaquil. Autor Enzo Flores Orozco
Este estudio revelo que la sintomatología más frecuente en las infecciones de vías urinarias
atendidas en el hospital León Becerra de Guayaquil, es fiebre con un 43% principalmente, seguida
por disuria en 43%, dolor abdominal en 17% y dolor en fosa renal en 11%, del total de los casos.
43%
29%
17%
11%
Gráfico # 3
FIEBRE
DISURIA
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR EN FOSA RENAL
37
4.- según hallazgos de laboratorio: ANALISIS E INTERPRETACION.
UROANALISIS
FRECUENCIA PORCENTAJE
LEUCOCITOS 37 59%
NITRITOS 26 41%
Fuente: estadística del Hospital León Becerra, Guayaquil. Autor Enzo Flores Orozco
En este grafico se puede evidenciar la presencia de leucocitos en orina ya que es mayor en relación
con nitritos, siendo los leucocitos más frecuentes con 59% y la presencia de Nitritos en 41% del
total de los casos, no siempre se encuentran ambos parámetros pero con uno de estos valores
presentes se puede diagnosticar una IVU y más si se lo acompaña con el cuadro clínico del
paciente.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
LEUCOCITOS NITRITOS
Gráfico # 4
LEUCOCITOS NITRITOS
38
5.- SEGÚN OTROS FACTORES DE RIESGOS: ANALISIS E INTERPRETACION.
OTROS FACTORES DE RIESGOS
Predisposición familiar 15 24%
Estado de “no” circuncisión: 6 13%
Disfunción miccional 17 24%
Reflujo Vesicoureteral 12 19%
Obstrucción al flujo urinario 13 20%
Fuente: estadística del Hospital León Becerra, Guayaquil. Autor Enzo Flores Orozco
En este grafico podemos evidenciar los diferentes factores de riesgos que se presentan en las
infecciones de vías urinarias, siendo la predisposición familiar y la disfunción miccional las más
altas con un 24 % cada una, seguido de obstrucción al flujo urinario en 20 %, reflujo vesicoureteral
19 %, estado de no circuncisión 13%.
Predisposición familiar; 15;
24%
Estado de “no” circuncisión: ;
8; 13%Disfunción miccional; 15;
24%
Reflujo Vesicoureteral ;
12; 19%
Obstrucción al flujo urinario;
13; 20%
Gráfico # 5Predisposición familiar
Estado de “no” circuncisión: Disfunción miccional
Reflujo Vesicoureteral
Obstrucción al flujo urinario
39
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Se analizó una muestra de 63 pacientes durante el periodo de 1 año, en la cual se evidencian los
factores de riesgos y complicaciones atendidas en el Hospital León Becerra de Guayaquil que se
caracteriza por brindar atención a pacientes pediátricos.
En este trabajo de titulación podemos evidenciar la frecuencia de las infecciones de vías urinarias
según el grupo de edad del total de los pacientes, siendo más frecuentes con un 36 % en edades de
2 a 5 años, seguido de un 29% de 6 a 11 años, 25 % mayores a 12 años, 8% entre 4 y 24 meses y
con 2 % en menores de 3 meses. Los resultados de este estudio revelaron que las infecciones de
vías urinarias cambian en su frecuencia según la edad y el sexo de los pacientes, siendo el sexo
masculino más frecuente en menores de 2 años, y evidencia la frecuencia en el sexo femenino de
los 2 años en adelante, siendo la sintomatología más frecuente la fiebre con un 43%
principalmente, seguida por disuria en 43%, dolor abdominal en 17% y dolor en fosa renal en 11%,
del total de los casos. Se evidencia la presencia de leucocitos en orina ya que es mayor en relación
con nitritos, siendo los leucocitos más frecuentes con 59% y la presencia de Nitritos en 41% del
total de los casos, no siempre se encuentran ambos parámetros pero con uno de estos valores
presentes se puede diagnosticar una IVU y más si se lo acompaña con el cuadro clínico del
paciente. Podemos evidenciar los diferentes factores de riesgos que se presentan en las infecciones
de vías urinarias, siendo la predisposición familiar y la disfunción miccional las mas altas con un
24 % cada una, seguido de obstrucción al flujo urinario en 20 %, reflujo vesicoureteral 19 %,
estado de no circuncisión 13%.
40
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS
1.- La circuncisión es un procedimiento recomendado en niños con IVU recurrente o Reflujo
vesico-ureteral de alto grado.
2.- En el paciente pediátrico con infección de vías urinarias comprobada, se debe investigar la
presencia de alteraciones anatómicas y funcionales.
3.- Se recomienda efectuar una evaluación clínica integral rápida para establecer el diagnóstico de
IVU en forma temprana, aún en ausencia de fiebre.
4.- Efectuar una historia clínica exhaustiva para identificar los datos que sugieran IVU y efectuar
los estudios necesarios de acuerdo al grupo de edad.
5.- Se recomienda que la obtención de la muestra de orina para cultivo se realice empleando
maniobras no invasivas con técnica limpia apropiada (chorro medio o bolsa colectora) y en caso
de no ser posible pueden emplearse técnicas invasivas como cateterismo. En todos los niños
menores de seis meses de vida y en todas las niñas menores de dos años que deban ser tratados
con antimicrobianos, la muestra debe ser obtenida por catéter.
6.- En niños mayores de tres años puede utilizarse de primera instancia la búsqueda de nitritos,
estearasa leucocitaria, estudio microscópico y urocultivo. En niños menores de tres años con
sospecha de IVU debe tomarse de inmediato la muestra para urocultivo. La búsqueda de nitritos y
estearasa leucocitaria solo se realizará cuando el estudio microscópico sea imposible de realizar.
7.- Realizar ultrasonido renal y vesical a todos los niños y niñas menores de tres años en su primera
infección documentada. En edades posteriores descartar factores de riesgo antes de indicarlo:
• Estreñimiento
• Inicio de vida sexual activa
• Control de esfínteres recientes
8.- Los criterios generales para el ingreso hospitalario en pacientes con IVU (uno o más de los
siguientes):
- Afectación del estado general (signos de deshidratación, disminución de la respuesta a estímulos,
palidez, piel marmórea, etc.).
– Intolerancia a la vía oral.
- Indicación de tratamiento endovenoso por la gravedad del caso, falta de respuesta al tratamiento
por vía oral.
- Menores de 30 días de edad
– Sospecha de mal apego al tratamiento por el entorno familiar.
9.- Todo niño con malformaciones en pabellón auricular y fosita interglutea, se debe descartar una
alteración renal congénita.
41
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