Universidad de Los Andes Facultad de Ciencias Sociales LA ...

Universidad de Los Andes

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de psicología

LA EFECTIVIDAD Y LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA

ADICCIÓN A LA COCAÍNA

Verónica Ucrós Aldana

Trabajo de Grado

Bajo la dirección de Karen Ripoll, Ph.D.

Bogotá, noviembre 25 del 2008

Efectividad psicoterapia

ii

Hoja de Firmas

Las abajo firmantes Directora y Lectora aprueban la tesis presentada por:

Verónica Ucrós Aldana

DIRECTORA

LECTORA

COORDINADOR DE TRABAJO DE GRADO


iii

Tabla de contenido

Introducción.…………………………………………………………………………………………………..1

Justificación…………………………………………………………………………………….2

Antecedentes empíricos……………………..............................................................................3

El estudio de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia…………………………………..12

Método………………………………………………………………………………......................................17

Delimitación de la muestra……………………………………………………………………17

Ejes para el análisis crítico de la literatura……………………………………………………18

Categorías de análisis…………………………………………………………………………19

Plan de análisis………………………………………………………………………………..20

Resultados y análisis de la revisión de literatura……………………………………………………………..21

Descripción de la muestra…………………………………………………………………….21

Modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los estudios…………………………26

Análisis de la literatura revisada……………………………………………………………...29

Discusión……………………………………………………………………………………………………..38

Contribuciones………………………………………………………………………………..39

Limitaciones…………………………………………………………………………………..41

Sugerencias y preguntas para futuras investigaciones………………………………………..41

Referencias…………………………………………………………………………………………………...43


iv

Lista de Tablas

Tabla 1. Investigadores que ocupan la primera posición en la lista de referencias de los artículos

revisados………………………………………………………………………………………….23

Tabla 2. Producción literaria anual…………………………………………………………………………...24

Tabla 3. Reporte sobre características demográficas de la muestra………………………………………….25


vResumen

El fenómeno de las adicciones se ha convertido en un problema social de gran magnitud, debido a

que la dependencia a una o varias sustancias puede acabar con la vida de una persona, así como repercutir de

manera bastante negativa sobre su familia y sobre la sociedad. Los gobiernos invierten presupuestos

millonarios en la rehabilitación de las personas adictas y en la prevención, y para muchas personas no es

claro si los especialistas en el tratamiento de la dependencia a las drogas tienen la solución al problema o si

trabajan en vano. Por esto surge al interior de la psicología la pregunta por la efectividad de la psicoterapia

en el tratamiento de las adicciones. El presente trabajo de grado constituye una revisión teórica de la

investigación llevada a cabo en los últimos 18 años alrededor del tema, en la dependencia de una sustancia

de uso generalizado en el mundo: La cocaína. Se recolectaron 19 artículos que evalúan el resultado de alguna

intervención psicoterapéutica en pacientes cocaíno-dependientes. El análisis de la información muestra que

el modelo teórico que más ha sido probado empíricamente es el cognitivo-comportamental. Aunque en

muchas ocasiones los estudios concluyen que no hay diferencias significativas entre las diferentes

condiciones experimentales y que la mayoría de las intervenciones obtuvieron resultados satisfactorios, se

destaca el resultado obtenido por algunos tratamientos: La Consejería para Drogas; la Terapia Apoyativo-

Expresiva, inspirada en el modelo psicodinámico; y la Terapia de Red, proveniente del enfoque cognitivo-

conductual. Respecto a la discusión académica sobre la eficacia y la efectividad de los estudios, es posible

concluir que, a pesar de que los estudios tienen en cuenta esta distinción en su diseño y se hacen esfuerzos

por cumplir los requisitos impuestos por la APA en la medida de lo posible, estos conceptos y el papel que

desarrollan dentro de los estudios deberían hacerse explícitos en los reportes.

Efectividad psicoterapia 1

Introducción

El fenómeno de las adicciones se ha convertido en un problema social de gran

magnitud, debido a que la dependencia a una o varias sustancias puede acabar con la vida

de una persona, así como repercutir de manera bastante negativa sobre su familia, y sobre la

sociedad. La dependencia a sustancias psicoactivas está asociada con conductas riesgosas

como el robo, la estafa y el homicidio. (Pérez, 2000). Por este motivo, desde hace muchos

años las instituciones de salud han trabajado en el desarrollo de programas de rehabilitación

y prevención del consumo de drogas. Desde la psicología se han propuesto diferentes

teorías que intentan explicarse el fenómeno, y se han desarrollado estrategias de prevención

e intervención. Entre los enfoques terapéuticos que se han diseñado, se encuentran la

psicología positiva (cuyos principales representantes son Seligman y Csikszentmihalyi), la

terapia basada en la resiliencia del cliente, el modelo de las etapas del cambio, la entrevista

motivacional (desarrollada por W. R. Miller and Rollnick), y finalmente, la terapia breve o

centrada en soluciones.

Por otra parte, ha surgido recientemente la preocupación por la efectividad de la

psicoterapia. Es decir, la pregunta por si los tratamientos diseñados para curar ciertas

enfermedades mentales específicas, realmente están logrando su objetivo y los del paciente.

(Smith & Glass, 1977). En esta búsqueda, la investigación ha desarrollado dos formas de

estudiar el interrogante, que han generado una amplia discusión en la academia: Los

estudios de eficacia y los estudios de efectividad. Los primeros, ponen a prueba un

tratamiento determinado, bajo condiciones de laboratorio estrictamente monitoreadas,

mientras que los segundos estudian los resultados de las intervenciones tal y como se lleva

a cabo la psicoterapia en la práctica clínica. Frente a este debate tan fundamental, sin duda

resulta relevante la pregunta por la efectividad de la psicoterapia, particularmente en el

tratamiento de los trastornos relacionados con las Sustancias Psicoactivas (SPA); y

adicionalmente, se justifica la revisión de la investigación en el campo para saber qué

aportes ha realizado la psicología en la solución de un problema psicológico y social que ha

traído consecuencias tanto para el individuo como para la sociedad.

La inquietud inicial de este trabajo era si la psicoterapia ha sido efectiva en sus

esfuerzos por ayudar a las personas que padecen trastornos relacionados con la adicción, y


la dependencia de las sustancias psicoactivas. Pero debido a la cuantiosa cantidad de

literatura producida en los últimos años, ha sido necesario reducir el foco de la

investigación solamente a la adicción a la cocaína. De manera que la pregunta primordial

que esta investigación se propone responder es la siguiente: ¿Qué han demostrado los

estudios con respecto a la efectividad y eficacia de la terapia psicológica en el tratamiento

de la adicción a la cocaína?

Las preguntas investigativas específicas alrededor de las cuales se consolida el presente

trabajo son:

1. ¿Qué vacíos investigativos o teóricos hay en la literatura sobre el tema de la

efectividad y la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la

cocaína?

2. De acuerdo con los estudios empíricos disponibles, ¿existe una diferencia apreciable

entre los resultados obtenidos por los diferentes tratamientos existentes? ¿Cuáles de

ellos han demostrado tener efectos más significativos en los desórdenes de adicción

y dependencia de la cocaína?

3. ¿Qué factores resultan determinantes en el tratamiento de las adicciones: El tipo de

intervención, u otros factores como la calidad de la relación terapéutica, los

atributos personales del cliente, la duración e intensidad del tratamiento, etc?

Justificación

Este proyecto de investigación entraña gran importancia desde varios puntos de

vista. Por una parte, se ha concluído a partir de la revisión bibliográfica que no es fácil

encontrar una investigación como la que aquí se propone. En la búsqueda de artículos

acerca del tema en dos bases de datos abundantes en información acerca de una gran

variedad de temas psicológicos (Psycnet y Psychology and Behavioral Sciences

Collection), no se encuentran revisiones de literatura sobre la efectividad de la psicoterapia

en el tratamiento de la adicción a la cocaína. De manera que este documento puede realizar

aportes importantes en términos de: a) Identificar la dirección que ha tomado la

investigación acerca de la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de la dependencia

de la cocaína, b) resumir los últimos avances investigativos y las temáticas tratadas en los


últimos años, y c) discutir las conclusiones de estos estudios indicando posibles áreas a

explorar en el futuro, entre otras contribuciones.

También se considera de suma importancia para la formación de los psicólogos

interesados en el área clínica, que obtengan información acerca de las intervenciones que

han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la adicción a la cocaína. Finalmente, el

trabajo tiene una justificación social, ya que puede ser una obra de consulta, no sólo para

terapeutas en formación, sino también para aquellos estudiantes que se encuentren en un

problema con el consumo de cocaína y necesiten orientación acerca de los tratamientos que

han demostrado ser efectivos.

Antecedentes empíricos

En esta sección se realizará una introducción teórica al tema de la efectividad de la

psicoterapia en el tratamiento de los trastornos relacionados con sustancias. En primer

lugar, explicaremos algunos conceptos básicos para comprender el fenómeno de las

adicciones a las SPA (como por ejemplo, qué son las drogas y qué tipos de drogas existen,

qué es la tolerancia y la dependencia, cuáles son los factores biológicos y psicosociales que

explican el desarrollo de las adicciones, etc.). Después se hablará de la forma en la que se

ha investigado la efectividad de la psicoterapia y cómo se ha desarrollado la discusión

académica alrededor del tema. Finalmente, se hará énfasis en los estudios de eficacia y

efectividad que se han llevado a cabo para los tratamientos de adicciones.

Las adicciones y la psicoterapia: Algunas nociones básicas

Sustancias psicoactivas (SPA) es el término que se designó para reemplazar otras

palabras (como droga, narcótico, etc) cuyo significado exacto muchas veces es

tergiversado y confundido por el uso popular. Se conoce como SPA a cualquier sustancia

que modifique el funcionamiento del sistema nervioso central, acelerándolo o haciéndolo

más lento. (Pérez, 2000).

Para comprender el fenómeno de la adicción, es necesario tener claridad en relación

con tres conceptos fundamentales en la problemática de las drogas: La tolerancia, la

dependencia física y la dependencia psicológica. La tolerancia es la reducción progresiva

de la respuesta física y psicológica frente a una SPA, lo cual implica que cada vez se

requiere más cantidad de la sustancia para obtener el efecto deseado. (Pérez, 2000). La


dependencia física es “el estado de adaptación fisiológica a una sustancia, posterior al

desarrollo de la tolerancia y que culmina en el síndrome de abstinencia”. (Pérez, 2000, P.

263). Y finalmente, la dependencia psicológica es definida por Pérez (2000, P. 263), como

“la tendencia a mantener y continuar el consumo de una SPA, independientemente de que

se produzca o no síndrome de abstinencia”.

Existen muchas formas de clasificar las SPA. Aquí presentaremos la que ofrece

Pérez (2000), según el efecto que las sustancias generan en el sistema nervioso central.

Encontramos cuatro tipos principales de SPA: Depresores del sistema nervioso,

estimulantes del sistema nervioso, sustancias mixtas y alucinógenos.

1. Depresores del sistema nervioso central: Este tipo de sustancias actúan sobre el

sistema nervioso central disminuyendo su funcionamiento, motivo por el cual una

persona que consuma un depresor tiene una apariencia somnolienta, sus respuestas

físicas y cognitivas son algo retardadas, y habla con dificultad. (Pérez, 2000). Todas

las sustancias de esta categoría generan dependencia física, dependencia psicológica

y tolerancia. (Pérez, 2000). El alcohol, el opio y sus derivados, los barbitúricos, las

benzodiacepinas, los inhalables y los anestésicos, son depresores del sistema

nervioso central.

2. Estimulantes del sistema nervioso central: Las sustancias estimulantes incrementan

la actividad de algunos neurotransmisores, acelerando la actividad del sistema

nervioso central. (Pérez, 2000). Es por eso que las personas que las consumen tienen

la sensación de ser más agudos cognitivamente, más resistentes físicamente, su

estado de ánimo es muy positivo y experimentan euforia. Este tipo de sustancias

genera dependencia física, dependencia psicológica y tolerancia. A esta categoría

pertenecen la cocaína y sus derivados, las anfetaminas y la cafeína. (Pérez, 2000).

3. Sustancias alucinógenas: Estas sustancias producen una alteración de la conciencia,

es decir que las personas bajo sus efecto perciben el tiempo, el espacio, a sí mismos

y a los otros de una manera distorsionada. Se producen alucinaciones visuales,

auditivas y tactiles. (Pérez, 2000). Existen dos tipos de alucinógenos: Los naturales

y los sintéticos. Los primeros son extraídos de alguna planta (en este grupo

encontramos la mescalina, la psilocibina, los hongos alucinógenos, la atropina, la


escopolamina y el yajé); mientras que los segundos son fabricados en laboratorios a

partir de sustancias químicas (aquí encontramos el LSD, el STP, el DOM, el TMA,

la ketamina y el PCP). (Pérez, 2000).

4. Sustancias mixtas: Se conocen como sustancias mixtas a aquellas drogas que

producen dos o más de los efectos descritos en los demás grupos de la clasificación.

Los principales representantes de esta categoría son la marihuana y el éxtasis.

(Pérez, 2000).

De acuerdo con Martínez (2006) el proceso del desarrollo de las adicciones a SPA

comprende cuatro etapas:

1. Uso experimental o social: Esta etapa inicial se caracteriza porque las personas

consumen sustancias en contextos sociales de forma ocasional, motivadas por la curiosidad,

la presión de grupo, el deseo de parecer adulto, y la búsqueda de placer. El consumo en esta

etapa puede asegurar la pertenencia al grupo de pares y no trae consecuencias negativas

evidentes.

2. Uso o abuso: Durante esta etapa se incrementa la frecuencia de consumo de la sustancia

y en muchas ocasiones las personas se ven motivadas a hacerlo para evitar estados

emocionales negativos. Comienzan a presentarse problemas en el área laboral y/o

académica, alteraciones del estado de ánimo, se cambia el círculo de amistades, y se llevan

a cabo actividades cotidianas alrededor de la consecución de la droga.

3. Dependencia: Se dice que una persona es dependiente o adicta a una sustancia cuando

presenta tolerancia y su cuerpo responde de una manera negativa frente a la abstinencia

(síndrome de abstinencia). Las conductas de búsqueda de la droga constituyen un

parámetro para evaluar el grado de dependencia (robar para conseguir la droga, salir a

cualquier hora de la noche a conseguirla en situaciones peligrosas, pagar cualquier precio

por ella, etc.). En esta fase la sustancia es consumida con mucha regularidad, la mayor

parte de las veces en solitario, y se hace con el fin de evitar el síndrome de abstinencia y los

estados emocionales negativos.

4. Recuperación/ recaída: Cuando las personas adictas a las drogas perciben que la

dependencia está afectando su vida de manera muy negativa, es muy probable que intenten


abandonar el consumo de la sustancia. El proceso de rehabilitación es muy complejo y

pueden presentarse varias recaídas.

Lo particular de este proceso que acabamos de describir es que no es una evolución

en la que cada etapa lleve necesariamente a la siguiente de forma directa e inmediata. No

todas las personas que prueban una sustancia se convierten en consumidores, no todos los

consumidores se vuelven adictos, y no todas las personas adictas son disfuncionales. Es por

ello que el fenómeno del consumo de drogas es tan impredecible y que su estudio,

prevención y comprensión resultan tan complejos.

Factores involucrados en el abuso de las sustancias psicoactivas

Hace algunos años, la adicción a las drogas era considerada como el producto de la

debilidad moral característica de las personas dependientes (Barlow, 2001). Actualmente,

se piensa que la dependencia de las drogas tiene su origen en causas biológicas y

psicosociales, que determinan el grado de vulnerabilidad de una persona frente al consumo

de las SPA. A continuación resumiremos separadamente los factores biológicos,

psicológicos y sociales que explican el desarrollo de los trastornos adictivos. No obstante,

debe tenerse en cuenta que ninguno de estos grupos de factores puede explicar por sí sólo la

adicción. El análisis de la interacción entre dichos factores puede proporcionarnos algunos

elementos para responder a la pregunta, ¿qué hace que algunos consumidores se vuelvan

completamente adictos y otros, no?

Factores biológicos. Cuando se habla de los factores biológicos que participan en el

desarrollo de las adicciones, se hace referencia a las particularidades genéticas y de

neurotransmisión de impulsos en el cerebro. Algunas personas heredan un grado de

sensibilidad mayor al promedio frente al efecto de ciertas sustancias. También puede darse

una alteración en los genes responsables del metabolismo de algunas sustancias, de modo

que hay personas que pueden metabolizar algunas drogas muy velozmente, lo que lleva al

organismo a aceptar dosis mucho más altas. Y aquí es muy importante mencionar que la

comorbilidad con algunos trastornos mentales también puede jugar un papel importante en

el desarrollo de la dependencia de las drogas. Por ejemplo, los individuos que sufren del

trastorno de personalidad antisocial tienen la tendencia muy frecuente a transgredir las

normas sociales y además, poseen niveles de excitación más bajos. Esto los predispone a la


dependencia de este tipo de sustancias. Por otra parte, las personas con trastornos del estado

de ánimo recurren muy asiduamente a los fármacos de prescripción psiquiátrica para

contrarrestar los síntomas de las depresiones así como los episodios maníacos, lo cual los

pone en una situación de extrema vulnerabilidad al desarrollo de adicciones a SPA (Barlow

et al, 2001).

Factores psicológicos. Dentro de los factores psicológicos asociados al abuso de las

drogas, encontramos que juegan un papel fundamental los rasgos de personalidad y las

cogniciones que se tienen frente al consumo de drogas. Los rasgos de personalidad

agresivos, las personas que se caracterizan por su rebeldía y baja tolerancia a la autoridad,

así como la baja autoestima, se asocian al desarrollo del consumo frecuente o inclusive

abusivo de las sustancias psicoactivas. Por otra parte, el componente cognoscitivo de las

expectativas puede influenciar también el consumo. Las personas que tienen expectativas

más bien positivas frente al consumo de una sustancia (como por ejemplo, que dicha droga

les hará sentir placer, les dará un mayor grado de asertividad social o de lucidez intelectual,

y/o les dará más energía) tienen más probabilidades de desarrollar dificultades en el manejo

de la sustancia..

Los factores sociales. Los factores de tipo social pueden dividirse en dos grandes

grupos: Los factores macrosociales y los microsociales. Dentro de los primeros

encontramos una serie de elementos sociales, legales, culturales, religiosos y geográficos

que aunque pueden no estar directamente relacionados con el consumo, intervienen en las

decisiones que el individuo puede tomar frente al consumo de las drogas. Algunos factores

macrosociales son a) la percepción social acerca del consumo de estupefacientes y sus

consecuencias; b) la posición moral frente al tema por parte de la iglesia a la que se

pertenece, si se pertenece a alguna; c) las leyes con respecto al consumo, compra y

distribución de la droga; d) la posición de los medios de comunicación frente al tema. En

este punto debe mencionarse que uno de los factores macrosociales más influyentes en el

consumo de drogas por parte de niños y adolescentes es, sin duda alguna, los medios de

comunicación. Estudios recientes han demostrado que la exposición al cigarrillo y al

alcohol en los medios de comunicación, ejerce una influencia para su consumo, mucho más

fuerte que la de la presión de grupo ejercida por los pares (Barlow et al, 2001). Por otra


parte, entre los factores microsociales se encuentran las condiciones sociales más

estrechamente relacionadas con el consumo. Por ejemplo, la exposición a la sustancia, la

posición moral de la familia frente a las drogas, la supervisión ejercida por los padres, etc.

Teorías psicológicas sobre el consumo de drogas

Diferentes paradigmas en la psicología han intentado explicarse la adquisición y el

mantenimiento del uso de las SPA. Aquí se expondrá la postura de dos modelos

principales: El modelo del aprendizaje, y el modelo psicodinámico.

El modelo del aprendizaje. Las teorías del aprendizaje han llegado a la conclusión

de que el consumo de sustancias es una conducta regida por los mismos principios que la

mayoría de los comportamientos. Desde este punto de vista, se considera que la

probabilidad de que una conducta ocurra está determinada por las consecuencias que de ella

se desprendan para el individuo. Los estímulos que aumentan tal probabilidad reciben el

nombre de reforzadores, de manera que las sustancias psicoactivas representan el

reforzador para el sistema neurológico de recompensa. “El condicionamiento operante

explica la conducta de consumo de drogas como el resultado de obtener una recompensa o

estado afectivo positivo (refuerzo positivo), o bien por la evitación de un estado afectivo o

físico negativo como lo es el síndrome de abstinencia (refuerzo negativo). (Martínez, 2006,

P. 23)”.

El modelo psicodinámico. La teoría psicoanalítica afirma que el proceso de

construcción de la personalidad se ve seriamente influenciado por las experiencias que el

sujeto vive durante los primeros años de vida. Para que dicho proceso se lleve a cabo de

manera apropiada, el individuo debe superar, una a una, las diferentes etapas que

constituyen el desarrollo psicosexual (etapa oral, etapa anal, etapa fálica, latencia y etapa

genital). (Miller, 1998). Existe una tendencia marcada en este paradigma a explicar las

adicciones como la no superación o el “atascamiento” del niño en la etapa oral (Miller,

1994). Por otra parte, el abuso de drogas no sólo se explica desde el proceso de formación

de la personalidad, sino también desde la estructura de ésta última (Miller, 1994). La

conducta adictiva se concibe como la imposición del ello sobre las demás instancias

psíquicas que componen la personalidad (yo y súper yo), o como la supremacía del súper

yo sobre el ello y el yo. En el primer caso, tenemos como resultado una personalidad


particularmente inclinada hacia la búsqueda del placer inmediato y un bajo control de

impulsos. El segundo caso nos muestra a un individuo dura y estrictamente juzgado por sí

mismo (Miller, 1998).

Abordajes psicoterapéuticos en el tratamiento de los trastornos relacionados con

sustancias

A continuación describiremos algunas de las más importantes aproximaciones

psicoterapéuticas que se han propuesto para el abordaje psicológico de la rehabilitación: La

terapia cognitivo-comportamental, la psicologìa positiva, la terapia basada en la resiliencia

del cliente, las etapas del cambio, la Entrevista Motivacional y la terapia breve (Miller,

1998).

La terapia cognitivo-comportamental. Se basa en el modelo de prevención de la

recaída diseñado por Marlatt y su meta es la abstinencia de las SPA por medio de la

identificación de situaciones de alto riesgo de consumo, y de la implementación de

estrategias de afrontamiento. (Carrol et al, 1998). “Tal como se describe en el manual, el

entrenamiento de habilidades cubre: (1) Reducir la exposición a las claves relacionadas con

la cocaína y el alcohol, (2) fomentar la resolución de parar el consumo de alcohol y cocaína

a través de la exploración de consecuencias positivas y negativas del uso continuo, (3)

hacer auto-monitoreo para identificar situaciones de alto riesgo, (4) reconocimiento del

deseo intenso de consumir condicionado y desarrollo de estrategias para enfrentar dicho

deseo, (5) identificación de decisiones aparentemente irrelevantes que podrían culminar en

situaciones de alto riesgo, (6) preparación para emergencias y para afrontar una recaída en

el consumo de sustancias, y (7) identificar y confrontar pensamientos sobre el alcohol y la

cocaína.” (Carrol et al, 1998, P. 716). Finalmente, el trabajo adelantado durante la sesión se

complementa con tareas que ayudan a practicar las habilidades de afrontamiento.

La psicología positiva. Seligman y Csikszentmihalyi, los exponentes más

representativos de este enfoque terapéutico, consideran que la forma más efectiva de

provocar el cambio es examinando las fortalezas del paciente y analizando las experiencias

más positivas que el mismo ha vivido a lo largo de su vida. (Miller, 1998). Los autores

centran la terapia en tres elementos fundamentales que son las experiencias valoradas, las

características individuales positivas, y las virtudes cívicas. El primero hace referencia a la


experimentación de bienestar y satisfacción en el pasado, el optimismo y la esperanza

frente al futuro, el sentimiento de fluidez (entendida esta última como la constancia y

continuidad del proceso de cambio y en el cumplimiento de las metas), y la felicidad en el

presente. (Miller, 1998). Las características individuales positivas incluyen, entre otras, la

capacidad para amar, la valentía, la habilidad interpersonal, la perseverancia, la disposición

hacia el perdón, la conciencia de que el futuro es importante, la espiritualidad y el talento.

Finalmente, algunas virtudes cívicas fundamentales son la responsabilidad, el altruismo, el

civismo, y la tolerancia. (Miller, 1998). Todo lo anterior responde a la postura primordial

asumida por la psicología positiva, que ayudar a una persona no se reduce simplemente a

paliar su sufrimiento, sino que es imprescindible ayudarle a vivir una vida plena. (Miller,

1998).

La terapia centrada en la resiliencia del cliente. Por otra parte, tenemos la terapia

centrada en la resiliencia del cliente. Este concepto de resiliencia, hace referencia a que una

persona cuenta con las herramientas que le permiten afrontar la adversidad y finalmente

adaptarse a ella. (Miller, 2004). Según Miller (1998, P. 205-206), los principales aspectos

que se deben tener en cuenta en relación con el concepto de resiliencia, son los siguientes:

“1) Los clientes pueden aprender a ser resilientes; 2) el desarrollo de la resiliencia es

personal y único; 3) ser resiliente no excluye los momentos difíciles; 4) la resiliencia no es

algo extraordinario; y 5) la resiliencia sigue un curso, requiere tiempo y esfuerzo.” Uno de

los principales objetivos de la terapia basada en la resiliencia del cliente es estimular en este

último, el desarrollo de los aspectos que conducen a la resiliencia. Es decir, ayudar al

cliente a encontrar la forma de establecer relaciones caracterizadas por el cuidado mutuo,

diseñar planes realistas, tener una auto-imagen positiva, desarrollar habilidades para la

comunicación y la solución de problemas así como la habilidad para manejar impulsos y

emociones fuertes. (Miller, 1998).

El modelo de las etapas del cambio. El modelo de las etapas del cambio parte de la

base teórica de que este último ocurre cuando se ha llevado a cabo un proceso en el

momento adecuado. Esto quiere decir que no todas las veces que una persona busca la

rehabilitación, está realmente lista para lograrla. El proceso de rehabilitación debe llevarse

a cabo en un momento propicio en la vida del paciente, cuando éste se encuentra listo para


trabajar por la recuperación. (Miller, 1998). Dicho proceso de cambio consta de seis etapas

que son: La pre-contemplación, la contemplación, la preparación, la acción, el

mantenimiento y la terminación. (Miller, 1998). En la primera etapa, la de pre-

contemplación, el cliente no tiene ninguna intención de cambio y hay una conciencia

mínima del problema a pesar de que otros se hayan dado cuenta de que la persona, en

efecto, tiene una seria dificultad. Esta etapa se caracteriza por la resistencia. (Miller, 1998).

En la segunda etapa la persona ha cobrado conciencia de su problema y ha considerado

seriamente la posibilidad del cambio pero aún no se compromete. Recibe el nombre de

contemplación porque el individuo se encuentra sopesando los costos y los beneficios de

tomar la decisión de cambiar. (Miller, 1998). Durante la etapa de preparación el cliente ha

tomado dicha decisión pero no ha dado el primer paso en términos de acciones. (Miller,

1998). En la etapa de acción los pensamientos, el comportamiento y el entorno del cliente

han sido modificados con el fin de enfrentar el problema, se comienzan a producir los

primeros resultados positivos y las personas que rodean al cliente lo notan. (Miller, 1998).

Para la etapa de mantenimiento, el cambio comportamental es estable por los menos

durante seis meses y la terapia se centra en la prevención de las recaídas. (Miller, 1998). En

la etapa final, la de terminación, el cambio se ha completado y el cliente se siente seguro

acerca del mismo. (Miller, 1998).

La entrevista motivacional. La Entrevista Motivacional fue desarrollada durante las

décadas de los 70´s y 80´s por W. R. Miller and Rollnick, y hace especial énfasis en que el

cambio comportamental ocurre mediante la exploración y resolución de la ambivalencia.

(Miller, 1998). Inicialmente, la terapia tiene un particular interés por comprometer al

paciente con el proceso terapéutico. Debido a su fuerte influencia rogeriana, la Entrevista

Motivacional le otorga la mayor trascendencia a la empatía dentro de la terapia. (Miller,

1998).Otro concepto fundamental para la generación del cambio es el de la discrepancia. El

terapeuta y el paciente examinan juntos la discrepancia entre el tipo de ser humano que el

segundo aspira a llegar a ser y el que es, la discrepancia entre aquello que el cliente está

haciendo y aquello que quiere hacer. La exploración de dichas discrepancias debe ir

acompañada de la percepción por parte del paciente de un alto grado de auto-eficacia (su

confianza en que es capaz de lograr el cambio que busca). (Miller, 1998). También la


resistencia que presenta el paciente es supremamente valorada por este enfoque, puesto que

se considera como una parte natural del proceso de cambio, así como una señal que le

indica al terapeuta que debe cambiar el curso de la terapia o la técnica que está empleando.

(Miller, 1998).

La terapia breve o centrada en soluciones. Finalmente, la terapia breve o centrada

en soluciones, se centra en el cumplimiento de metas muy específicas (generalmente

relacionadas con la disminución de los síntomas y con las habilidades de afrontamiento) en

un número de sesiones más bien limitado. (Miller, 1998). En este enfoque el terapeuta

desempeña un rol muy activo y también directivo, centrando la terapia en el aquí y el ahora.

Otros intereses primordiales de este abordaje se tratan de que el cliente aprenda a “ser su

propio terapeuta”, y de explorar los aspectos positivos de la situación, así como la forma en

que el cliente concibe la necesidad de un cambio en su vida. (Miller, 1998). Desde esta

perspectiva, el proceso terapéutico puede concebirse como el logro de una serie de

pequeños cambios que conducen a una modificación significativa en la vida del cliente. Es

empleada con mucha frecuencia debido a la presión que ejercen las entidades de salud para

que los tratamientos sean cortos, y también en respuesta a la afirmación de que si una serie

de resultados puede ser obtenida en un tiempo corto, así debe hacerse. (Miller, 1998).

Después de haber ofrecido un panorama general de las SPA, las teorías sobre la

dependencia a ellas y los principales enfoques terapéuticos con que las adicciones a las

sustancias son tratadas por la psicoterapia, se pasará a revisar la discusión sobre los

estudios de eficacia y efectividad en la psicoterapia.

El estudio de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia

La investigación sobre el tratamiento psicológico y psiquiátrico se ha concentrado

en averiguar hasta qué punto la psicoterapia es verdaderamente útil para las personas que

acuden a ella en busca de ayuda. Con este fin se han llevado a cabo dos tipos de

investigaciones, principalmente: Los estudios de eficacia y los de efectividad. Ambas

formas de estudiar la utilidad del tratamiento psicoterapéutico buscan determinar el impacto

de una determinada intervención clínica en personas afectadas por un desorden mental, de

manera que la pregunta investigativa es respondida en términos de la reacción promedio de

la muestra de pacientes frente a una intervención (Howard, Moras, Brill, Martinovich, &


Lutz; 1996). Por otra parte, se puede afirmar que la diferencia entre los estudios de eficacia

y los estudios de efectividad, es bastante similar a la que existe entre cualquier

investigación experimental realizada en condiciones de laboratorio, y los trabajos de

campo: En la experimentación realizada en laboratorio se controla el mayor número de

variables posible, mientras que en las observaciones de campo se observan los fenómenos

tal como suceden en su espacio natural. Algo similar ocurre con los estudios de eficacia y

los de efectividad, respectivamente.

A continuación presentaremos una breve descripción de las principales

características, disposiciones metodológicas, falencias y cualidades de los dos tipos de

estudio que han sido definitivos en el intento de responder a la pregunta de si la

psicoterapia realmente funciona.

Los estudios de eficacia

Los estudios de eficacia, por lo general, comparan dos o más grupos experimentales

bajo condiciones estrictamente monitoreadas (Seligman, 1995). Los participantes son

seleccionados con criterios de exclusión e inclusión claramente definidos. Estos estudios

toman todas las medidas posibles para optimizar su validez interna; es decir, para

incrementar las posibilidades de que cualquier resultado sea el fruto de las condiciones de

tratamiento, y no de una variable extraña. Un requisito sin equa non de este método es la

asignación aleatoria de los pacientes a los diferentes grupos experimentales (Seligman,

1995). No obstante, este tipo de restricciones y especificaciones debilitan la validez externa

de las investigaciones, ya que dificulta su generalización a la psicoterapia tal y como ocurre

en la práctica cotidiana. También han sido criticados estos estudios por dejar de lado

muchos aspectos esenciales del proceso terapéutico como se desarrolla en la práctica

clínica, debido a su rigidez y artificialidad (Seligman, 1995). Algunos de estos aspectos

son, que la terapia en la práctica es auto-correctiva, que su duración depende del estado del

proceso de mejoría, que se centra en el mejoramiento general del paciente, etc.

Las principales características de un estudio de eficacia, son (Seligman, 1995): a)

Este tipo de estudio utiliza un manual en donde se ofrecen instrucciones detalladas sobre la

forma de administrar el tratamiento, y el seguimiento estricto de este manual es supervisado

mediante la video-grabación de las sesiones; b) la duración de la terapia está determinada


por un número de sesiones prefijado para todos los participantes; c) los resultados deseados

están claramente especificados (por ejemplo, se reporta el número de episodios depresivos

presentados en un período de tiempo determinado); d) las personas encargadas de valorar y

diagnosticar a los pacientes desconocen el grupo experimental al cual pertenecen los

individuos que están evaluando; e) los participantes en el estudio presentan un sólo

desorden mental; y f) luego de haber finalizado el tratamiento, se le hace seguimiento a los

participantes utilizando una batería de evaluación.

Los estudios de efectividad

Los estudios de efectividad investigan el impacto de la psicoterapia tal y como ésta

se lleva a cabo en la práctica clínica y sus métodos enfatizan la validez externa. Por ello son

naturalistas (por ejemplo, los participantes no son asignados aleatoriamente a los grupos

experimentales). (APA Presidencial Task Force on Evidence Based Practice, 2006;

Seligman, 1995). De manera que encontramos la dificultad opuesta a lo que sucede en el

caso de los estudios de eficacia: Aquí la validez interna se encuentra amenazada. Esto

quiere decir que se tiene muy poco control sobre las variables extrañas, y por ello es muy

común que surjan resultados explicables desde múltiples puntos de vista, en cuyo caso se

hace necesario replicar el estudio varias veces para determinar cuáles de las variables que

intervinieron son responsables del resultado del estudio. Sin embargo, se considera que los

estudios de efectividad poseen la gran virtud de investigar la utilidad de la terapia con las

personas que realmente la toman, de la forma en que se realiza y con los objetivos con que

se lleva a cabo en la práctica real.

En contraste con los estudios de eficacia, algunas de las características principales

de los estudios de efectividad, son (Seligman, 1995): a) La duración del tratamiento no está

limitada por un número pre-determinado de sesiones para todos los pacientes, el

tratamiento se prolonga hasta que el paciente abandona del proceso terapéutico, su seguro

médico deja de cubrir el tratamiento, o la persona presenta una mejoría significativa; b) el

proceso terapéutico no dispone de un manual que deba ser rigurosamente seguido, y es

posible rectificar el plan de acción si se observa que una determinada técnica está siendo

inefectiva o contraproducente; c) los participantes no son rechazados por dejar de cumplir

con los criterios de diagnóstico de algún desorden mental, o por presentar más de uno; y d)


los participantes no son asignados aleatoriamente a las condiciones experimentales, ni

tampoco al terapeuta que los atenderá, ya que en condiciones reales, el cliente escoge a su

terapeuta.

La discusión académica alrededor de los estudios de eficacia y efectividad

La investigación acerca de la utilidad de la psicoterapia ha sido de inmensa

polémica, y no es para menos, tratándose de un tema medular en el desarrollo

contemporáneo de la psicología. El surgimiento de métodos investigativos diseñados para

demostrar con datos obtenidos por procedimientos científicos que la psicoterapia sí cumple

con su función, logrará disipar las dudas principales en los círculos científicos y en la

población general, acerca del lugar que le corresponde a la psicología en la ciencia, de la

validez de sus teorías, y del alcance de sus intervenciones. Por otra parte, el hecho de

identificar cuáles son los tratamientos que han demostrado empíricamente ser efectivos,

obliga no sólo a los psicoterapeutas sino también a los educadores, a brindar un servicio de

primera calidad. Y asimismo, el avance de la investigación en este campo, permitirá a los

usuarios de la psicoterapia, elegir tratamientos con resultados, hasta cierto punto,

garantizados.

Con el fin de desarrollar reglamentar, desarrollar y supervisar esta nueva dirección

de la investigación, la APA (American Psychological Association) formó en 1992 un

comité especializado en estudiar, evaluar y desarrollar la Práctica Basada en Evidencia

(EBP, por sus siglas en inglés). Paralelamente, se han constituído en diferentes lugares del

mundo como Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido, y Alemania, grupos científicos que

revisan la efectividad y eficacia de algunos tratamientos psicoterapéuticos actualmente

disponibles. (Chambless & Ollendick, 2001).

Existe toda una polémica alrededor del movimiento de la Práctica Basada en

Evidencia (EBP, por sus siglas en inglés), de los Tratamientos Empíricamente Respaldados

(EST por sus siglas en inglés), de las virtudes y defectos de los estudios de eficacia y

efectividad, de la manualización de las intervenciones terapéuticas, y otros asuntos. A

continuación, describiremos brevemente algunas de las principales críticas y discusiones

que han influenciado la reflexión alrededor del tema.


Frente a la controversia que han generado los estudios de eficacia así como los de

efectividad, es importante señalar la forma en que la APA ha recogido lo mejor de cada una

de dichas formas de investigación y ha logrado integrarlas con el fin de obtener las ventajas

de cada una y llenar, así mismo, los vacíos que cada una deja. En consideración a que la

investigación debe mantener el equilibrio entre la validez externa y la validez interna de la

evidencia, en el 2002 la APA estableció que cualquier intervención clínica debe ser

evaluada teniendo en cuenta dos dimensiones: La eficacia, y la utilidad clínica (que

corresponde a la efectividad). (APA Presidencial Task Force, 2006). De esta manera, se

considera que la utilización de varios diseños investigativos contribuye a hallazgos más

completos y certeros, debido a que permite responder a diferentes tipos de preguntas. Por

ejemplo, la investigación de orientación cualitativa, es sumamente útil para describir

experiencias subjetivas. (APA Presidencial Task Force, 2006).

Una de las críticas más frecuentes a la selección de EST´s, es que restringirá la

práctica clínica a un número limitado de tratamientos, cerrando así muchas puertas a la

innovación. También ha sido notable la reacción de muchos terapeutas que han rechazado

la exigencia de la Task Force de la APA de manualizar todos los tratamientos que

pretendan obtener respaldo empírico, considerando que ello anulará la flexibilidad del

proceso terapéutico e impedirá al terapeuta usar su propio criterio y creatividad para dirigir

el curso del tratamiento, convirtiéndose en un simple técnico entrenado para aplicar un

manual. (Chambless et al, 2001). Adicionalmente, se ha dicho que, puesto que está

demostrado que la psicoterapia, en su sentido más amplio, es efectiva, es innecesario

identificar tratamientos específicos para la curación de trastornos específicos. Los

defensores de esta posición sostienen que la efectividad de la psicoterapia no depende tanto

del tipo de tratamiento o el tipo de desorden, como de factores no específicos como la

alianza terapéutica entre el cliente y el terapeuta, las características específicas del cliente,

etc. A pesar de ser cierto que tales factores no específicos dan cuenta de buena parte de los

resultados de un tratamiento, se ha demostrado que algunos desórdenes como la depresión

muestran mejoría significativa con una amplia variedad de tratamientos, mientras que otros

trastornos mentales como el desorden obsesivo compulsivo, responden mejor a tratamientos

de orientación cognitivo-conductual. (Chambless et al, 2001). En conclusión, parece ser


que al evaluar la utilidad de la psicoterapia es necesario tener en cuenta la función que está

cumpliendo el tratamiento empleado; así como la influencia de la calidad de la alianza

terapéutica construída entre el terapeuta y su paciente, en los resultados del proceso

terapéutico. (Chambless et al, 2001)

Al final de su artículo sobre la Práctica Basada en Evidencia (EBP) (2006), el

comité designado por la APA para estudiar dicho tema, sugiere algunas prioridades para la

investigación futura. Nosotros mencionaremos solamente algunas de ellas, ya que resultan

de vital importancia para el tema que nos concierne. Tales prioridades son: a) La forma en

que las características del paciente influyen en el resultado del tratamiento en condiciones

naturales; b) la efectividad en grupos minoritarios (como por ejemplo las minorías étnicas,

raciales, religiosas), de los tratamientos que han sido estudiados con grupos mayoritarios; c)

el estudio de los estereotipos que pueden hacer parte de la forma en que el terapeuta ve a su

paciente, y viceversa; d) encontrar la forma de hacer que la información sobre las

particularidades culturales del paciente y su relación con la psicoterapia, sea más accesible

para los profesionales de la clínica; y e) el establecimiento de modelos útiles en la toma de

decisiones en relación con el tratamiento, orientadas a las preferencias del paciente. (APA

Presidencial Task Force, 2006).

A la luz de estos antecedentes empíricos sobre la investigación alrededor de la

psicoterapia y su efectividad, se justifica la utilidad de llevar a cabo las siguientes tareas: a)

Analizar el estado del arte de los estudios realizados sobre la efectividad de la psicoterapia

en el tratamiento del abuso de la cocaína en los últimos 18 años; b) señalar las fortalezas y

limitaciones de las investigaciones existentes; y c) identificar las preguntas y/o problemas

que requieren exploración futura.

Método

En esta sección se explicará cómo se llevó a cabo la recolección de los artículos que

constituyen la muestra, y se describirán todos los procedimientos seguidos para clasificar y

analizar la misma.

Delimitación de la muestra

Se llevó a cabo una revisión de la literatura disponible desde el año 1990 hasta el

mes de agosto del año 2008, acerca de la efectividad y la eficacia de los tratamientos


psicológicos para la dependencia de la cocaína. La búsqueda se realizó en una base de datos

especializada en psicología, Psycnet (APA, 2007), usando las palabras clave psycotherapy,

cocaine dependence o cocaine abuse, y treatment outcome. Para ser seleccionado, un

artículo debía cumplir con los criterios de evaluar el resultado de una intervención

psicoterapéutica en pacientes con adicción a la cocaína.

La razón por la que se utilizó solamente una base de datos y en particular, Psycnet,

es que la búsqueda en otras bases de datos tales como Psychology and behavioral sciences

collection y Psicodoc resultó infructuosa con palabras claves similares (se encontraron muy

pocos resultados). Por otra parte, la delimitación del período de tiempo de publicación de

los artículos de la muestra (en este caso, desde 1990 hasta el 2008), se determinó con base

en el número de resultados arrojados por la base de datos. La búsqueda con las palabras

claves anteriormente especificadas desde 1990 hasta el presente año arrojaba

aproximadamente 20 artículos, una muestra mucho mayor estaría por fuera de los alcances

de este trabajo de grado.

Ejes para el análisis crítico de la literatura

En esta sección se describirán los diferentes ejes a partir de los cuales se abordó el

análisis de la literatura revisada.

1. Consideraciones teóricas: Se identificaron y clasificaron las teorías de las cuales

parten los modelos de intervención terapéutica puestos a prueba.

2. Consideraciones metodológicas y de diseño: Se tuvieron en cuenta los siguientes

criterios con el fin de evaluar la metodología y el diseño en los diferentes estudios

revisados.

A partir de las críticas que han sido señaladas para los estudios de eficacia y

efectividad, se analizaron diferentes aspectos como los siguientes: a) la

validez interna y externa del diseño, las características demográficas de la

muestra de artículos; y b) la definición y medición de la variable que indica

resultados positivos en el tratamiento (disminución del consumo o

abstinencia total).


Se analizó cuál es el tipo de estudio (de eficacia o de efectividad) más usado

para evaluar los efectos de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a

la cocaína.

Se observó si es más usual contrastar técnicas terapéuticas específicas de un

modelo de tratamiento, o si se aplican los modelos de tratamiento de manera

global.

Se estudió la presencia de la condición experimental del grupo de control y

las consecuencias de ello en los resultados del estudio.

3. Énfasis en los factores comunes o específicos de los tratamientos: Se observó si los

autores tienen en cuenta la diferenciación entre los factores comunes y los factores

específicos de los tratamientos y si la incluyen en el análisis de sus resultados. En

este eje de análisis de la literatura se observaron las siguientes inquietudes:

¿Se ocupan los estudios de algún tipo de factor particular (por ejemplo de la

influencia de la alianza terapéutica) en los resultados de un tratamiento?

¿Intentan demostrar qué aspectos específicos de una intervención la hacen

una mejor opción terapéutica?

¿Se cuestionan estos estudios sobre la contribución de factores comunes a

los resultados que, desde su punto de vista, son atribuíbles a factores

específicos del tratamiento?

Categorías de análisis

A continuación se describirán las categorías con base en las cuales se realizó la

clasificación de la literatura recopilada.

1. Categorías descriptivas generales

Los artículos fueron clasificados según sus características generales de publicación. Por

ejemplo: el país de origen, la procedencia (publicación periódica o libro), la fecha de

publicación (año), la afiliación de los autores (institución de salud, universidad).

2. Categorías teórico-conceptuales

También constituyeron un criterio de clasificación los modelos teóricos en los que están

basadas las intervenciones terapéuticas evaluadas por los estudios (Por ejemplo,

cognitivo-comportamental, psicodinámico, etc).


3. Categorías metodológicas

Se clasificaron los artículos de acuerdo a los aspectos más relevantes de la metodología

en la literatura revisada. Algunas categorías metodológicas fueron:

Composición de la muestra: Por ejemplo, cómo se distribuyen los participantes en

términos de variables como raza, sexo, edad, etnia, etc.

Diseño: Por ejemplo, en el diseño del estudio, se utilizó un grupo experimental y

uno de control?, existen mediciones pre y post tratamiento?, se trata de un estudio

de caso individual?...

Medición de las variables: Esta categoría incluye lo que según los artículos vienen

siendo indicadores de resultados de tratamiento, y su evaluación.

Tipo de estudio: En esta categoría de clasificaron los artículos de acuerdo a si

reportaban los resultados de un estudio de eficacia o de un estudio de efectividad.

Plan de análisis

Este trabajo se enfocó en los resultados que ha arrojado la investigación empírica

alrededor del tema escogido. Su propósito fue realizar un análisis crítico de la literatura

recolectada. La perspectiva que se adoptó en esta investigación puede considerarse neutral.

Es decir que no pretendió comprobar la efectividad de algún tratamiento en particular, ni se

analizaron los resultados desde el marco de alguna teoría particular. Su objetivo principal

fue realizar una aproximación a los aportes que ha hecho la psicoterapia al tratamiento de la

adicción a la cocaína, teniendo en cuenta los debates académicos alrededor de la efectividad

de la psicoterapia. Finalmente, este estudio está dirigido al público general, a los

profesionales en psicología y a los académicos.

El procedimiento que se siguió para organizar y analizar la información reunida se

dividió en cuatro etapas:

1. Se construyó una base de datos para la identificación de los artículos de acuerdo

con las categorías descritas en la sección de metodología, usando el programa

estadístico SPSS. Esto permitió realizar un análisis descriptivo de la muestra

teniendo en cuenta dichas categorías.


2. Se agruparon los artículos con base en las variables en tres grupos según el tipo de

diseño metodológico empleado: Diseño experimental con grupo de control, diseño

experimental sin grupo de control, y correlacional.

3. Se construyó una base de datos en Microsoft Excel, en donde los artículos estaban

divididos en los tres grupos arriba mencionados. Se resumieron los estudios de cada

grupo, haciendo énfasis en las secciones de discusión y conclusiones, limitaciones

y sugerencias para futuras investigaciones.

4. Se identificaron y analizaron las tendencias en los resultados de cada grupo de

artículos, las similitudes y diferencias en las conclusiones, las limitaciones y

finalmente, las preguntas o sugerencias para futuras monografías.

Resultados y Análisis de la Revisión de Literatura

Esta sección analiza de una manera crítica la muestra de artículos dividiéndola en

tres grupos según el tipo de diseño metodológico de los artículos, y se compone de tres

partes: Descripción de la muestra, modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los

estudios y discusión. Cada una de estas partes se desarrollará exponiendo primero los

resultados y críticas para cada uno de los grupos en que se segmentó la muestra y después,

las tendencias en la muestra completa de artículos.

Descripción de la muestra

En esta primera parte se resume la composición de la muestra en términos

demográficos, de hábitos de consumo y aspectos de publicación, para la muestra total en

primer lugar y después para cada uno de los grupos en que ésta fue dividida. Es importante

aclarar que al utilizar la palabra muestra en esta sección estamos haciendo referencia a la

muestra de artículos revisados. No obstante, aquí mismo se reporta el promedio de

participantes en los estudios pertenecientes a cada grupo de artículos debido a que se están

presentando tendencias demográficas. De manera que cuando hagamos referencia al

conjunto de artículos revisados hablaremos de muestra de artículos, mientras que cuando

nos refiramos a los participantes de los estudios hablaremos de muestra de participantes.

Explicaremos brevemente cómo se obtuvieron las cifras (promedios, mayorías, minorías,

porcentajes) presentados a lo largo de esta sección: Una vez obtenida la clasificación

completa de todos los artículos según las categorías de análisis descritas anteriormente


(véase la sección de categorías de análisis) en la base de datos construída usando el paquete

estadístico SPSS (véase la sección de plan de análisis), se llevaron a cabo análisis

estadísticos con todas las variables para conocer las tendencias de la muestra en relación a

cada categoría. Por ejemplo, en el caso de las variables demográficas, los resultados

numéricos provienen de la promediación o la frecuencia de las cifras que reporta cada

artículo para cada variable. De manera que cuando aquí decimos, por ejemplo, que el

tamaño promedio de la muestra de participantes en los estudios con grupos experimentales

y grupo de control es de 85,33 personas, estamos hablando del promedio de participantes en

las muestras de todos los artículos. O, para más ilustración, cuando decimos que en el grupo

de estudios correlacionales la mayoría de los participantes son de raza afro-americana con

un porcentaje del 55%, nos referimos a que en el 55% de los artículos el grupo racial

mayoritario es el de participantes afro-americanos.

Muestra total

Respecto a los autores de los artículos de la muestra y a la posición que ocupan en

la lista de autores de cada artículo, los resultados muestran que Barber y Carroll son los

autores que con mayor frecuencia (3 veces) ocupan la primera posición en dicha lista. Entre

la segunda y la décimo segunda posición, los autores más recurrentes son Nich (3 veces),

Crits-Crhistoph (2 veces), McCance (2 veces), Pakes (2 veces), Frank (2 veces), y Worley

(2 veces).

La Universidad de Pennsylvania es la institución a la que se encuentran afiliados la

mayor cantidad de autores (6 de ellos) que ocupan la primera posición en las referencias de

los artículos. Entre la segunda y la doceava posición, las instituciones que afilian más

autores son la Universidad de Pensilvania (con 22 afiliaciones), la Universidad de Yale (10

afiliaciones), Universidad de West Chester (2 afiliaciones), y el Instituto Nacional para el

Abuso de las Drogas (2 afiliaciones). Todas estas instituciones están localizadas en los

Estados Unidos de América. Hay algunos autores cuya afiliación institucional no es

reportada por los artículos que escribieron, y por eso no se incluyeron en la tabla 1. Ellos

son Kang, Schottenfeld y Weiss.


TABLA 1

Investigadores que ocupan la primera posición en la lista de referencias de los artículos

revisados

Autor Afiliación institucional Porcentaje de artículos en los que es primer autor

Barber Universidad de Pennsylvania 15,8 Carroll Universidad de Yale 15,8 Galanter Universidad de Nueva York 5,3 McKee Universidad de Yale 5,3 Montoya Instituto Nacional Para el

Abuso de las Drogas 5,3

Pantalon Universidad de Yale 5,3 Pena Universidad de Tulane 5,3 Reilly Universidad de California 5,3 Schmitz Universidad de Texas 5,3 Siqueland Universdad de Pennsylvania 5,3

En relación con la fecha de publicación, encontramos que el 2000 y el 2004, son los

años de publicación que aparecen con mayor frecuencia (3 artículos cada uno). No

obstante, la tabla de frecuencias muestra que el grueso de la literatura se produjo entre los

años 2002 y 2008. De otra parte, hay años estériles en investigación alrededor del tema que

nos concierne, como lo son 1990, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996 y 2001.


TABLA 2 Producción literaria anual Año de publicación Artículos Porcentaje Porcentaje

acumulado 1991 1 5,3 5,3 1997 1 5,3 10,5 1998 1 5,3 15,8 1999 2 10,5 26,3 2000 3 15,8 42,1 2002 2 10,5 52,6 2003 1 5,3 57,9 2004 3 15,8 73,7 2005 1 5,3 78,9 2006 2 10,5 89,5 2007 1 5,3 94,7 2008 1 5,3 100

El número promedio de participantes en la muestra de artículos seleccionados es

224,5, con una desviación estándar de 117,8. El promedio de la proporción de hombres en

la muestra de artículos es 65,2% y el de mujeres es 33,6%, con una gran dispersión de los

datos mostrada por las desviaciones estándar de cada uno (24,17 y 23,18, respectivamente).

Solamente en uno de los artículos de la muestra se llevó a cabo la investigación con

mujeres embarazadas o en período de post-parto. Los criterios de exclusión más

comúnmente encontrados en esta muestra de estudios son: Intentos previos o riesgo de

suicidio, investigaciones legales en curso, no estar capacitado para leer, escribir o hablar el

inglés, y ser mujer en estado de embarazo. Por otra parte, los criterios de inclusión más

frecuentemente encontrados son: Diagnóstico del DSM-IV para la dependencia a la

cocaína, auto-reporte de consumo de cocaína en los últimos 15 días, no hacer parte de

alguna otra investigación, y planear vivir en el mismo lugar por los próximos dos años.

Por otra parte, la edad promedio de los participantes es 32,8 años de edad (DE=

6,08), dentro del rango de los 11,4 y los 40,4 años de edad. El grupo racial con mayor

representación en los artículos de la muestra es el caucásico (52,6% de los artículos),

seguido por los afro-americanos (42,1% de los artículos), mientras que el grupo menos

representado es el de las personas de origen asiático (5,3% de los artículos revisados). La

mayoría de participantes tiene educación secundaria (31,6% de los artículos), y una minoría


tiene un título de pregrado en educación superior (15,8% de los artículos). El promedio de

años de educación completados es 13 en el rango entre 12 y 14,6.

La mayoría de los participantes consumían la cocaína fumada, lo que se conoce

como crack (26,3% de los artículos revisados), seguido por la vía intranasal (10,5% de los

artículos revisados). Por otra parte, 36% de los artículos reportan que la vía de

administración más inusual fue la intravenosa. El tiempo promedio que los participantes

habían estado consumiendo cocaína a lo largo de su vida es de 7,1 años. En el mes anterior,

los participantes reportaron haber consumido la sustancia un promedio de 9,9 días. Todos

los participantes en los artículos revisados presentaban consumo de al menos una sustancia

adicional a la cocaína. La más frecuente es el alcohol, que era señalada como la principal

sustancia alternativa de consumo en el 52,6% de los artículos que reportaban consumo de

sustancias adicionales (5 no reportan datos al respecto), seguida por la marihuana (2% de

los artículos) y los opioides (2% de los artículos).

TABLA 3 Reporte sobre características demográficas de la muestra Variable Grupo mayoritario

(Porcentaje de artículos) Grupo minoritario (Porcentaje de artículos)

Composición racial Caucásicos (52,6%) Hispánicos (42,1%)

Nivel educativo Educación secundaria (31,6%)

Pregrado (15,8%)

Situación laboral Empleado (42,1%) Desempleado (10,5%)

Estudios con grupo(s) experimental(es) y grupo de control

Esta muestra está constituída por un total de 6 artículos que han sido publicados

entre el año 1997 y el 2007. En este grupo de artículos el tamaño promedio de la muestra de

participantes fue de 85,33 personas. Las muestras de participantes de los estudios cuentan

con un porcentaje promedio de 47,88% mujeres, y 48,78% hombres. Solamente un artículo

incluye a mujeres embarazadas o en etapa de post-parto. En la composición racial de la

muestra, encontramos que la mitad de los artículos tienen una mayoría de caucásicos, y la

otra mitad, una mayoría de afroamericanos. En relación con el nivel educativo, vemos que

en el 66,7% de los artículos la mayoría de los participantes completaron la educación


secundaria. Asimismo, la mayoría de los estudios reportan como su grupo mayoritario al de

los participantes que se encuentran empleados (50% de los estudios). El promedio de años

que los participantes de estos estudios han estado consumiendo cocaína es de 7,25. El

66,7% de los artículos señalan que la marihuana es la sustancia principal de consumo,

después de la cocaína, para la mayoría de los participantes.

Estudios con grupo(s) experimentales sin grupo de control

Esta muestra está conformada por 11 artículos publicados entre 1991 y el 2008. El

número promedio de participantes en los estudios de este grupo es 328,64, dentro de los

cuales 22,4% son mujeres (ninguna de ellas en estado de embarazo o etapa de post-parto) y

77,6% son hombres. La composición racial mayoritaria en estos artículos es caucásica y

afroamericana y la vía de administración de la droga más usual es fumada. Por otra parte, la

sustancia de más consumo después de la cocaína para los participantes de estos estudios, es

el alcohol en la mayoría de los artículos (45,5% de los artículos).

Estudios correlacionales

El grupo de estudios correlacionales está conformado por dos artículos publicados

entre el año 2000 y el 2002. El promedio de participantes para estos dos estudios es de 69,

con un porcentaje promedio de 47,15% mujeres (ninguna de ellas en estado de embarazo o

etapa de post-parto) y 52,85% hombres. Con respecto a la composición racial, los grupos

mayoritarios son las personas de raza caucásica y las de raza afroamericana. En relación

con la situación laboral, la mayoría de los participantes estaban empleados. La sustancia

mayoritaria de consumo después de la cocaína, es el alcohol.

Modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los estudios

Esta sección tiene como propósito describir las tendencias de la investigación en el

tema de la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de la dependencia de la cocaína,

en relación con las teorías de donde provienen los modelos terapéuticos puestos a prueba.


Dentro de este grupo de artículos salta a la vista el modelo cognitivo-conductual por

ser el enfoque central de análisis en los seis artículos que lo componen. Este modelo tiene

por objetivo la abstinencia de las sustancias psicoactivas y para lograrlo trabaja en la

identificación de situaciones de riesgo y la implementación de estrategias efectivas de


afrontamiento. (Carrol et al, 1998) (Véase la sección de abordajes psicoterapéuticos para

ampliar esta información). Además de estar presente en los seis artículos, se aplica en una

amplia variedad de sus formas, ya que algunas veces se administra en los estudios como

enfoque global (reducción de la exposición a claves relacionadas con la droga, exploración

de las consecuencias positivas y negativas del uso continuo, enfrentamiento de la recaída),

mientras que otras veces se aplica solamente una de sus técnicas o aproximaciones

terapéuticas (prevención de la recaída, involucramiento en actividades comunitarias no

relacionadas con la droga).

Las técnicas o aproximaciones cognitivo-comportamentales que se evalúan en los

artículos de este grupo son: La Terapia de Prevención de la Recaída (RPT, por sus siglas en

inglés) y la Aproximación de Refuerzo Comunitario (CRA, por sus siglas en inglés). La

primera utiliza métodos como diseñar planes de conducta o elaborar acciones cognitivas e

interpersonales (Schmitz et al, 2004). La segunda está basada en el supuesto teórico de que

el consumo de drogas se convierte en dependencia cuando hay abundancia de reforzadores

relacionados con la sustancia y escasez de reforzadores alternativos que no guarden

relación con la droga. Por ello, esta última aproximación se preocupa por desarrollar

actividades en la comunidad que sean recompensantes y no guarden relación alguna con el

consumo de sustancias. (Schottenfeld et al, 2000).

Otro modelo teórico, presente en uno sólo de los artículos que componen este grupo,

es la terapia motivacional (en un artículo en donde se analiza la efectividad de las técnicas

de mejoramiento motivacional). La terapia motivacional parte de la base de que el cambio

comportamental ocurre cuando se logra la resolución de la ambivalencia. Uno de sus

principales objetivos es comprometer al paciente con el proceso terapéutico (Véase la

sección de abordajes psicoterapéuticos para ampliar esta información).

Estudios con grupo(s) experimental(es) sin grupo de control

Los principales modelos teóricos de donde provienen las intervenciones que se

aplicaron, son el modelo cognitivo-conductual y el psicodinámico. El primero se aplica en

su totalidad como enfoque, y también como una aproximación llamada Terapia

Interpersonal Cognitiva (ICT, por sus siglas en inglés), que mezcla elementos de la terapia

cognitivo conductual y la terapia interpersonal. Esta aproximación incluye técnicas como la


identificación de claves del deseo intenso de consumir drogas, el reconocimiento de las

relaciones interpersonales, y el mejoramiento del proceso de toma de decisiones (Montoya,

2005).

El modelo psicodinámico, de igual forma, es aplicado como enfoque global, y

también como una aproximación llamada Terapia Apoyativo-Expresiva (SET, por sus

siglas en inglés). Esta última aproximación examina el problema desde el punto de vista del

mundo intra-psíquico e interpersonal del paciente, y le presta particular atención al

desarrollo y fortalecimiento de la alianza terapéutica, por esta última razón es que el

modelo le otorga tanta importancia a las técnicas apoyativas. (Crits-Christoph, 2008).


Los dos artículos que componen este grupo reportan estudios que administraron

intervenciones con orientación teórica de corte cognitivo-conductual. Uno de ellos

(Galanter et al, 2002) aplica una aproximación terapéutica conocida como Terapia de Red

(NT, por sus siglas en inglés), en donde las sesiones individuales se complementan con

sesiones en donde participan personas significativas para el paciente (amigos y parientes).

“La terapia de red combina algunas aproximaciones psicosociales: Apoyo social y familiar,

técnicas de prevención de la recaída y terapia individual.” (Galanter et al, 2002, P. 165).

Mientras que en el otro (Reilly et al., 2000) se evalúa la efectividad del Grupo de Manejo

del Enojo (AMG, por sus siglas en inglés), aproximación que parte de la base de que en

varios casos los pacientes recaen en el uso de las drogas al no encontrar la manera de

controlar su rabia.

Conclusión

En conclusión, el modelo teórico que cuenta con la mayor presencia en la totalidad

de los artículos revisados es sin duda alguna el modelo cognitivo-comportamental. Este

enfoque terapéutico es aplicado en los diferentes estudios de manera global, y también

tomando alguna de sus principales técnicas o aproximaciones. Las técnicas o

aproximaciones de orientación cognitivo-conductual que se aplican en esta muestra de

estudios son la Terapia de Prevención de la Recaída (RPT), la Aproximación de

Reforzamiento Comunitario (CRA), la Terapia Interpersonal Cognitiva (ICT), la Terapia de

Red (NT) y el Grupo de Manejo del Enojo (AMG). Por otra parte, también se encontraron


intervenciones inspiradas en la Psicoterapia Rogeriana Centrada en el Cliente, como lo es la

Terapia de Mejoramiento Motivacional (MET), e intervenciones provenientes del modelo

psicodinámico como la Terapia Apoyativo-Expresiva (SET), aunque también se aplica la

terapia psicodinámica como enfoque global.

Análisis de la literatura revisada

Esta sección presentará una revisión crítica de los artículos con base en los

resultados obtenidos por los estudios de eficacia y efectividad. Adicionalmente, se

articularán los resultados revisados a la discusión sobre los factores comunes, y los

factores específicos en psicoterapia. Como ya hemos explicado anteriormente, los factores

comunes son aquellos aspectos de la psicoterapia que comparten todos los tratamientos,

mientras que los factores específicos son aquellas intervenciones propias de cada modelo

psicoterapéutico.

En esta parte se analizarán los siguientes temas: a) La atención prestada por los

estudios a los factores comunes o los factores específicos, b) los principales resultados en la

evaluación de los diferentes tratamientos, c) los indicadores empleados para evaluar los

logros terapéuticos, d) las limitaciones y sugerencias para futuras investigaciones y, e) los

tipos de estudios clínicos (de eficacia o de efectividad)


En este grupo de seis artículos, hay un artículo (16,7% de los artículos del grupo)

exclusivamente centrado en los factores comunes a los tratamientos, y su relación con el

resultado de la psicoterapia. (Carroll et al, 1997). Otro artículo (16,7% de los artículos del

grupo), analiza ambos tipos de factores (comunes y específicos). (Pantalon et al, 2004).

Los restantes cuatro artículos (McKee, et al, 2007; Schmitz et al, 2004; Schottenfeld et al,

2000; Carroll et al, 1998) se centran en los factores específicos de las intervenciones,

aunque uno de ellos (Carroll et al, 1998) tiene en cuenta los factores comunes en su análisis

debido a que hace uso de una terapia de control (66,7% de los artículos del grupo).

Los resultados en los artículos que analizan los factores específicos de los

tratamientos, concuerdan en que no hay diferencias significativas entre las diferentes

condiciones experimentales en relación con el consumo de cocaína. Por otra parte, los

resultados de los estudios que analizan los factores comunes, indican que la abstinencia está


relacionada con un alto nivel de empatía en la relación terapeuta-cliente, respuestas

positivas frente a la resistencia y una alianza terapéutica positiva.

Finalmente, todos los artículos de este grupo tomaron como indicador de resultado

de las intervenciones, aquellas conductas relacionadas con el logro de la abstinencia de la

cocaína. La gran mayoría (cinco artículos) tuvo en cuenta también los indicadores

relacionados con el tratamiento (permanencia en el estudio, asistencia a la mayoría de las

sesiones de psicoterapia, etc). Solamente un estudio incluyó dentro de sus indicadores de

resultado, aquellos relacionados con la farmacoterapia. Estos indicadores son aquellos

relacionados con el tratamiento farmacoterapéutico. Por ejemplo, el cumplimiento de los

pacientes con el medicamento o la experimentación de efectos adversos al consumo de la

cocaína producidos por el fármaco.

Por otra parte, las limitaciones comunes señaladas en este grupo de artículos son las

siguientes:

1. Un tamaño reducido de la muestra que le resta alcance estadístico a los resultados.

2. La evaluación de los aspectos analizados proviene de una sola fuente (los

evaluadores designados) y de la grabación de una sola sesión de terapia. Es decir,

que los indicadores de resultado o la forma como estaba siendo administrada la

terapia eran calificados por un grupo de jueces sobre el registro audio-visual de una

sola sesión de terapia, en vez de tener en cuenta diferentes criterios (el de familiares,

pacientes, e inclusive los mismos terapeutas) y varias sesiones en distintos puntos

del proceso terapéutico.

Con respecto a las sugerencias para futuras investigaciones por parte de los autores de

este grupo de artículos, puede decirse que se comparte la propuesta de que varias fuentes

evalúen los procesos (evaluadores independientes, los terapeutas, los pacientes). También

concuerdan algunos artículos en que los estudios futuros deben centrar el análisis en

corroborar el impacto de aquellas variables que mostraron relación con resultados positivos.

Todos los artículos de este grupo constituyen estudios de eficacia, ya que, sin duda,

intentan responder a sus preguntas examinando las distintas variables bajo condiciones

estrictamente monitoreadas. Sin embargo, es importante aclarar que solamente dos estudios


(McKee et al, 2007. Carroll et al, 1998) cumplen con los principales requisitos de los

estudios de eficacia (véase sección sobre los estudios de eficacia). Ninguno de los artículos

restantes menciona haber hecho seguimiento de los resultados después de finalizado el

tratamiento. Otros artículos (Pantalon et al, 2004. Schottenfeld, 200) no mencionan el uso

de un manual que guíe la administración de los tratamientos, y algunos más (Pantalón et al,

2004. Carroll et al, 1997) incluyen en la muestra a pacientes que sufren de otros desórdenes

mentales. Inclusive en el estudio de Schottenfeld et al (2000) los pacientes no fueron

aleatoriamente asignados a los diferentes tratamientos. No obstante todo lo anterior, hay

dos requisitos de los estudios de eficacia que todos los artículos cumplen: Los resultados

están claramente especificados, y la duración de la terapia está determinada por un número

de sesiones prefijado para todos los participantes.

Estudios con grupo(s) experimental(es) sin grupo de control

En relación con la atención que los estudios prestan a la contribución de los

factores comunes y los factores específicos de las intervenciones psicoterapéuticas, es

posible concluir que los resultados son bastante diversos y que en este grupo se le presta

mucha importancia a ambos tipos de factores. La mayoría de los artículos (54,5%) analiza

exclusivamente los factores comunes de las psicoterapias, mientras que el 36,4% se centra

únicamente en los factores específicos. El 9,1% de los artículos analiza los factores

específicos así como los comunes.

Los resultados en los estudios centrados en los factores específicos de la

psicoterapia, sugieren que las intervenciones implementadas fueron efectivas, y en

particular la Consejería Grupal sobre Drogas y la Terapia Apoyativo Expresiva (SET, por

sus siglas en inglés). Sin embargo un artículo (Kang et al, 1991) llegó a la conclusión de

que la terapia externa una vez por semana no es efectiva. Por otra parte, los estudios

centrados en los factores comunes coinciden en que hay varias de estas variables

compartidas por todos los tratamientos psicoterapéuticos que funcionan como predictores

del resultado de las intervenciones (por ejemplo, la alianza terapéutica, la asistencia a las

sesiones, la adherencia del terapeuta al modelo de tratamiento, etc). Finalmente, el artículo

que centra su atención en los factores comunes así como en los factores específicos (Weiss

et al, 2003), afirma que los niveles de ansiedad por consumir cocaína aumentan la


posibilidad de que dicho consumo se produzca, salvo en el caso de los tratamientos más

efectivos (como es el caso de la condición experimental que administra Consejería

Individual sobre Drogas simultáneamente con Consejería Grupal sobre Drogas).

Los indicadores de resultado que se tuvieron en cuenta para evaluar las

intervenciones en los artículos cuyo diseño experimental contiene grupos experimentales

pero no grupo de control, se distribuyen de la siguiente forma: 81,8% de los artículos

midieron los resultados con base en la abstinencia lograda por los pacientes durante el

tratamiento o en la etapa de seguimiento después de la finalización del mismo; 27,3%

tuvieron en cuenta los indicadores relacionados con el tratamiento (específicamente,

permanencia en el tratamiento; y adherencia, competencia y discriminación por parte de los

terapeutas en relación con el tratamiento); y finalmente, el restante 27,3% tomó los

indicadores de resultados relacionados con el desempeño en áreas que no tienen relación

con el consumo de drogas (mejoría en las relaciones interpersonales, reducción de síntomas

depresivos, y mejoría global).

Con respecto a las limitaciones, hay sólo una compartida por varios artículos de este

grupo, y se trata de que, debido a los estrictos criterios de exclusión e inclusión, las

muestras en los estudios están muy restringidas desde el punto de vista demográfico, lo cual

impone limitaciones a la generalización de los resultados. El resto de las limitaciones

mencionadas por los autores, son particulares para cada artículo y algunos ejemplos son:

Las predicciones estadísticas no demuestran causalidad; las mediciones fueron tomadas en

una fase temprana del estudio y a través de una sola grabación tomada al azar; y, es

probable que los jueces se hayan inclinado por calificar más favorablemente la adherencia

del terapeuta al tratamiento y la competencia del mismo para administrarlo, en las sesiones

en donde se aplicaba el enfoque terapéutico de su experticia.

Por otra parte, en los estudios no se encuentra mucha coincidencia entre las

sugerencias que los autores de los artículos hacen para la investigación venidera. Sin

embargo algunas de las más relevantes indican que las futuras investigaciones deben usar

tratamientos que no se sobrepongan entre sí; que existe una necesidad en la investigación

sistemática de estudiar el efecto de la psicoterapia en otros tratamientos farmacológicos


para desórdenes relacionados con el uso de sustancias; y finalmente, que se debe trabajar

con muestras más diversas para así facilitar la generalización de los resultados.

Todos los artículos de este grupo reportan estudios de eficacia ya que intentan

responder a sus preguntas examinando las distintas variables bajo condiciones estrictamente

monitoreadas (ver sección sobre estudios de eficacia). Al igual que en el grupo analizada

anteriormente, todos los artículos de este grupo cumplen con los criterios de los estudios de

eficacia de limitar las sesiones a un número y una duración determinada para todos los

participantes, y de especificar claramente los resultados deseados. Sin embargo, la mayoría

de estos criterios establecidos por la APA para estudios de eficacia no se cumplieron a

cabalidad, o por lo menos los reportes no dejan claro si se cumplieron o no. A saber:

1. Los calificadores no ignoraban la condición experimental y/o la identidad del

terapeuta que estaban evaluando (Por ejemplo, Barber et al, 2004).

2. No mencionan que se haya llevado a cabo una etapa de seguimiento posterior a la

finalización del tratamiento activo (Por ejemplo, Crits-Christoph, 2007).

3. Los pacientes padecen otro tipo de desórdenes mentales, no directamente

relacionados con el consumo de drogas (Por ejemplo, Barber et al, 2006).

4. No mencionan el uso de un manual terapéutico que guíe la administración de los

tratamientos (Montoya, 2005).

5. No todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente a las distintas condiciones

experimentales. De 294 participantes, 129 fueron aleatoriamente distribuídos en las

diferentes condiciones experimentales. El resto, debido a un déficit de terapeutas

especializados en la Terapia Apoyativo-Expresiva, eran asignados a recibir

Consejería Individual para Drogas si no había en el momento de la asignación un

terapeuta especialista en Terapia Apoyativo-Expresiva disponible. (Exclusivamente,

Pena et al, 1995).



Ambos artículos en esta muestra analizan los factores específicos de las

intervenciones psicoterapéuticas y sus resultados coinciden en que la intervención que

evalúan resulta sumamente útil en los resultados que se proponen obtener.

Tres grupos de indicadores de resultado fueron tenidos en cuenta por los estudios

de diseño experimental correlacional: Los indicadores de resultado según la abstinencia (en

cualquier punto del tratamiento), aquellos relacionados con el tratamiento (particularmente,

la asistencia a las sesiones de red y la permanencia), y los resultados que denotan

habilidades adquiridas (reducción del enojo y/o aumento de control sobre el mismo, para

este caso).

En relación con las sugerencias o preguntas para futuras investigaciones, ninguno de

los artículos se pronuncia al respecto. El artículo de Galanter et al (2002) tampoco hace

referencia a las limitaciones del estudio. Sin embargo, Reilly et al (2000) señalan en su

artículo las siguientes debilidades de la investigación que reportan: a) Los autores dejan

claro que no pueden hacer aseveraciones concluyentes debido a que el estudio no es un

Ensayo Aleatorio Controlado (RCT, por sus siglas en inglés); b) el hecho de que todos los

participantes de la muestra fueran personas altamente comprometidas con el logro de la

abstinencia dificulta la generalización de los resultados a poblaciones menos involucradas

en la recuperación; c) la tasa sumamente alta de deserciones y la imposibilidad para hacerle

seguimiento a las personas que abandonaron el estudio, le quita consistencia a los

resultados; y, d) el estudio no cuenta con un grupo de control.

Los artículos de este grupo reportan los únicos dos estudios de efectividad de toda la

muestra que analiza esta monografía. Hubo uno de los requisitos que deben cumplir los

estudios de efectividad (véase sección sobre estudios de efectividad), que ninguno de los

dos artículos cumplió, y es el de que el tratamiento aplicado no debe tener una duración

prefijada sino que debe prolongarse hasta que el paciente se cure o deserte del proceso

terapéutico. Otros requisitos no se cumplieron, aunque el incumplimiento de cada requisito

específico no fue común para los dos artículos. A saber: Que los participantes fueron

excluídos por presentar otros desórdenes mentales (Galanter et al, 2002); que se empleó


manual para la administración del tratamiento (Galanter et al, 2002); y finalmente, que los

pacientes debían cumplir con los criterios diagnósticos del DSM-IV para la dependencia de

la cocaína, para así ser incluídos en el estudio (Reilly, 2000).

Conclusión

La mayoría de los estudios revisados (57,9%) centran su observación en los factores

específicos a los tratamientos psicoterapéuticos (los componentes activos únicos de cada

modelo de intervención), el 31,6% estudia los factores comunes (por ejemplo: la alianza

terapéutica, la empatía, la respuesta frente a la resistencia, los atributos personales del

paciente), y finalmente, una minoría del 10,5% le presta atención a ambos factores.

Por lo que a la efectividad o la eficacia de las intervenciones puestas a prueba se

refiere, todos los grupos de artículos coinciden en que los tratamientos dieron resultado.

Puede decirse que la Consejería para Drogas (DC, por sus siglas en inglés), la Terapia

Apoyativo-expresiva (SET, por sus siglas en inglés) y la Terapia de Red (Véase sección de

modelos teóricos que han inspirado los estudios para saber de qué se tratan las dos primeras

intervenciones mencionadas), han arrojado el mayor grado de éxito. Se destaca

particularmente el resultado logrado por la Consejería sobre Drogas (en el Estudio

Colaborativo para el Tratamiento de la Cocaína del Instituto Nacional para el Abuso de

Drogas, en donde resultó ser el tratamiento más efectivo por encima de tratamientos

psicosociales) en términos de la abstinencia sostenida después de finalizado el tratamiento.

La consejería sobre drogas es un tratamiento que no se puede considerar como psicoterapia

ya que no es administrado por psiquiatras, psicoanalistas o psicólogos. Se administra en

forma individual o grupal. En este modelo de intervención los terapeutas se concentran en

ayudar al paciente a alcanzar y mantener la abstinencia a través de cambios

comportamentales como evadir desencadenantes del consumo, estructurar la vida propia y

adoptar conductas saludables. Se recomienda encarecidamente la asistencia a grupos de

auto-ayuda y en la modalidad grupal, los participantes se ayudan unos a otros a resolver

problemas relacionados con la recuperación.

También se resalta la eficacia de la Terapia Apoyativo-Expresiva (EST), igualmente

en términos de la abstinencia. SE demostró ser más efectiva que la Consejería para drogas


en lo que respecta a problemas sociales y/o familiares (Crits-Christoph et al, 2008). Los

estudios de efectividad (Galanter et al, 2002; Reilly et al, 2000) reportan buenos resultados

obtenidos por la Terapia de Red (NT), la asistencia a las sesiones de red y la permanencia

en el tratamiento. Por otra parte, también resaltan algunos autores (Carrol et al, 1998 y

2000; Montoya et al, 2005) el resultado logrado por los tratamientos que combinan la

farmacoterapia con la psicoterapia.

Con respecto a los indicadores de resultado que fueron evaluados en los diferentes

estudios, hay dos indicadores cuya presencia es notable puesto que fueron tenidos en cuenta

en los artículos de los tres grupos en que fue dividida la muestra. A continuación se

nombrará cada uno de los grupos de indicadores de resultados y los indicadores específicos

que están presentes en la evaluación de los resultados en los diferentes estudios. Los

indicadores de resultados más recurrentes en los estudios son: Indicadores según

abstinencia como la abstinencia en cualquier punto del tratamiento y durante la etapa de

seguimiento; e indicadores relacionados con el tratamiento, tales como la permanencia en el

estudio, la satisfacción del paciente con el tratamiento, la adherencia al tratamiento,

competencia y discriminación del mismo por parte del terapeuta, y, la asistencia a las

sesiones de red. Otros indicadores de resultado que también son tenidos en cuenta en los

artículos, aunque no con tanta recurrencia como en el caso de los dos anteriores, son: Los

indicadores relacionados con la farmacoterapia (cumplimiento con el medicamento por

parte del paciente), los indicadores relacionados con la mejoría en otras áreas no

necesariamente relacionadas con la dependencia a la cocaína (mejoría en las relaciones

interpersonales, reducción de los síntomas depresivos, y mejoría global), y finalmente, los

indicadores según habilidades adquiridas en el tratamiento (reducción del enojo y/o

aumento sobre el control del mismo).

De otro lado, los estudios que centran su atención en los factores comunes a todos

los tratamientos, coinciden en que algunos de estos factores están directamente

relacionados con la abstinencia sostenida. Algunos de ellos son un alto nivel de empatía en

la relación terapeuta-cliente, las respuestas positivas por parte del terapeuta frente a la

resistencia del paciente hacia el tratamiento, una fuerte alianza terapéutica, la asistencia a

las sesiones de terapia y la adherencia de los terapeutas al modelo de tratamiento.


Para la totalidad de los estudios revisados, hay dos limitaciones comúnmente

reportadas por los autores: a) Debido a los estrictos criterios de exclusión e inclusión y al

reducido número de participantes, las muestras en los estudios resultan poco representativas

de la población, lo cual impone obstáculos a la generalización de los resultados; y b), la

evaluación de los aspectos analizados proviene de una sola fuente (los evaluadores

designados) y de la grabación de una sola sesión de terapia. Esta última deficiencia hace

referencia a que los indicadores de resultado o la forma cómo está siendo administrada la

terapia es calificada por un grupo de jueces sobre el registro audio-visual de una sola sesión

de terapia, en lugar de tener en cuenta diferentes criterios (el de familiares, pacientes, e

inclusive los mismos terapeutas) y evaluar en varias sesiones en distintos puntos del

proceso terapéutico.

En relación con las sugerencias para futuras investigaciones no se encuentra mucho

consenso entre los diferentes estudios revisados. Sin embargo es posible destacar algunas

propuestas más o menos frecuentes. Primero, se comparte la sugerencia de que varias

instancias evalúen los procesos (evaluadores independientes, los terapeutas, los pacientes).

También concuerdan algunos artículos en que los estudios futuros deben centrar el análisis

en corroborar el impacto de aquellas variables que mostraron relación con resultados

positivos (por ejemplo, la participación en actividades comunitarias no relacionadas con la

droga, la asistencia a las sesiones psicoterapéuticas, la permanencia en el tratamiento, etc).

Finalmente, se sugiere que se trabaje con muestras más diversas para así facilitar la

generalización de los resultados.

Para dar fin a esta sección, hablaremos de las tendencias de esta muestra de estudios

en lo relacionado con la eficacia y la efectividad. El 89,5% de los artículos de la muestra,

reportan estudios de eficacia; y el 9,5% restante, está constituído por artículos de

efectividad. Entre los estudios de eficacia, solamente dos de los artículos revisados (McKee

et al, 2007; Carroll et al, 1998) cumplen con los principales requisitos de los estudios de

eficacia (véase sección sobre los estudios de eficacia). Sin embargo, todos cumplen con dos

de las exigencias principales de este tipo de estudios: La primera, limitar las sesiones a un

número y una duración determinada para todos los participantes; y la segunda, especificar

claramente los resultados deseados.


Por otro lado, hay muchas exigencias que la mayoría de los estudios no cumplen a

cabalidad. Los criterios ignorados con mayor frecuencia o por lo menos, no especificados

en los reportes, son: a) No mencionan que se haya llevado a cabo una etapa de seguimiento

posterior a la finalización del tratamiento activo ni tampoco el uso de un manual terapéutico

que guíe la administración de los tratamientos; b) se incluye en la muestra a pacientes que

sufren de otros desórdenes mentales, no directamente relacionados con el consumo de

drogas; y c) los pacientes no fueron aleatoriamente asignados a los diferentes tratamientos.

Las tendencias para los estudios de efectividad, están señaladas anteriormente

(Véase la parte de estudios correlacionales en esta misma sección), y muestran que estos

dos estudios tampoco cumplen satisfactoriamente con los requisitos establecidos por la

APA.

Discusión

Las preguntas investigativas específicas alrededor de las cuales se consolidó el presente

trabajo son:

1. ¿Qué vacíos investigativos o teóricos hay en la literatura sobre el tema de la

efectividad y la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la

cocaína?

2. De acuerdo con los estudios empíricos disponibles, ¿existe una diferencia apreciable

entre los resultados obtenidos por los diferentes tratamientos existentes? ¿Cuáles de

ellos han demostrado tener efectos más significativos en los desórdenes de adicción

y dependencia de la cocaína?

3. ¿Qué factores resultan determinantes en el tratamiento de las adicciones: El tipo de

intervención, u otros factores como la calidad de la relación terapéutica, los

atributos personales del cliente, la duración e intensidad del tratamiento, etc?

En esta sección de discusión se resumen los principales resultados encontrados a

partir de la revisión de literatura llevada a cabo. A continuación, se presentan las

contribuciones de este trabajo, sus limitaciones y las sugerencias para futuras revisiones

de literatura.


Contribuciones.

Esta revisión de literatura muestra que el modelo teórico que más ha sido probado

empíricamente en los últimos dieciocho años es, sin lugar a dudas, el modelo cognitivo-

comportamental. Este enfoque terapéutico es aplicado en los diferentes estudios de manera

global, y también tomando alguna de sus principales técnicas o aproximaciones. Las

técnicas o aproximaciones de orientación cognitivo-conductual que se aplican en esta

muestra de estudios son la Terapia de Prevención de la Recaída (RPT), la Aproximación de

Reforzamiento Comunitario (CRA), la Terapia Interpersonal Cognitiva (ICT), la Terapia de

Red (NT) y el Grupo de Manejo del Enojo (AMG).

La primera pregunta que esta monografía se planteó fue, ¿qué vacíos investigativos

o teóricos hay en la literatura sobre el tema de la efectividad y la eficacia de la psicoterapia

en el tratamiento de la adicción a la cocaína? Teniendo en cuenta la literatura revisada, el

principal vacío investigativo de esta muestra de artículos es la mínima presencia de los

estudios de efectividad. Entre los 19 artículos revisados solamente dos (9,5% de la muestra)

están basados en estudios de efectividad. En tales estudios se cumplen sólo algunos de los

criterios establecidos por la APA para este tipo de investigación. Esta es una falencia a la

que la investigación contemporánea debe prestarle toda su atención ya que los estudios de

efectividad son el instrumento que permite garantizar la validez externa de las

investigaciones acerca los efectos de la terapia, así como aplicar en la vida real lo que se

comprobó bajo condiciones controladas.

Otro vacío investigativo es que los estudios de eficacia (en el caso de los estudios

de efectividad ya lo señalamos) no cumplen varios de los criterios establecidos por la APA

para este tipo de investigación, lo cual amenaza también la validez interna de los estudios.

Es decir, no se están siguiendo con rigurosidad todos los señalamientos establecidos para

garantizar que los resultados observados son producto del tratamiento administrado y no de

variables que se están escapando al control experimental.

Finalmente, se observa un vacío de tipo teórico y consiste en que los artículos ponen

a prueba diferentes modelos o técnicas terapéuticas y miden su eficacia según unos

indicadores de resultado claramente definidos y metódicamente cuantificados, pero no se

preguntan qué elementos de la intervención están generando el resultado y mediante qué


tipo de proceso. Es decir, los autores no explican cuáles son los factores específicos de la

psicoterapia que están generando los resultados positivos.

La segunda pregunta investigativa de este trabajo indagaba acerca de si hay

diferencias tangibles relacionadas con la efectividad de los diferentes tratamientos puestos a

prueba y si algunas intervenciones han probado ser particularmente efectivas. Podría

decirse que, aunque en muchas ocasiones los artículos concluyen que no hay diferencias

significativas entre las diferentes condiciones experimentales y que todas las intervenciones

obtuvieron resultados satisfactorios, se destaca el resultado obtenido por algunos

tratamientos. Éstos son: La Consejería para Drogas (DC), la Terapia Apoyativo-Expresiva

(SET) inspirada en el modelo psicodinámico, y la Terapia de Red, proveniente del modelo

congnitivo-conductual. Llama la atención en este punto el hecho de que en el Estudio

Colaborativo para el Tratamiento de la Cocaína del Instituto Nacional para el Abuso de

Drogas, la Consejería para Drogas, que no es una psicoterapia, fue más eficaz que otros

tratamientos psicoterapéuticos que también estaban siendo probados. Estos resultados

suscitan una pregunta que la investigación venidera no debe ignorar: ¿Qué elementos de la

Consejería sobre drogas están siendo más efectivos que las terapias psico-sociales y

mediante qué mecanismos?

La última pregunta de la presente monografía se refería a si resultan más

determinantes para el resultado de un tratamiento los factores específicos o los factores

comunes. La lectura de estos 19 artículos no proporciona una respuesta. En esta muestra

solamente un artículo (Weiss et al, 2003) integra el análisis de la contribución de los

factores específicos y los factores comunes, aunque no se concluye nada contundente. El

resto de los artículos se centra únicamente en uno u otro tipo de factores ignorando la

influencia del otro.

Respecto a la discusión académica sobre la eficacia y la efectividad de los estudios,

es posible concluir que, a pesar de que los estudios tienen en cuenta esta distinción en su

diseño y se hacen esfuerzos por cumplir los requisitos impuestos por la APA en la medida

de lo posible, estos conceptos deberían hacerse explícitos en los reportes. Primordialmente,

los autores deberían especificar (en ningún artículo de los revisados se especifica) si el

estudio que reportan está poniendo a prueba la eficacia o la efectividad de las


intervenciones particulares del caso, explicando brevemente lo que cada uno de los

distintos conceptos conlleva para la investigación, de la misma manera que dejan claro el

tipo de tratamiento que pondrán a prueba, las características de la muestra, el diseño

experimental o las disposiciones metodológicas de las investigaciones.

Limitaciones

Entre las limitaciones de este trabajo de revisión del estado del arte, tal vez la

principal sea el hecho de que se seleccionaron artículos de una sola base de datos (Psych

Net, la base de datos oficial de la APA), ya que eso restringió sustancialmente el número de

artículos incluídos en la muestra. Sin embargo, como ya lo explicamos en la metodología,

la revisión de artículos provenientes de otras bases de datos, arrojaba un número de

referencias que excedía los alcances de este trabajo.

Otro criterio de exclusión que limita el número de artículos así como el espectro de

condiciones en que se pueden encontrar las personas adictas a la cocaína, es el de no tener

en cuenta los criterios que examinan la comorbilidad con otros trastornos mentales. Esta

limitación resulta muy significativa, pues como se mencionó en el marco teórico (véase la

sección de factores biológicos involucrados en el abuso de las SPA), existe una relación

estrecha entre la dependencia a las SPA y algunos desórdenes mentales como los trastornos

afectivos y el trastorno de personalidad antisocial.

Y finalmente, esta monografía no realizó un análisis riguroso de contenido en el que

por ejemplo se examinara el tipo de vocabulario que se emplea en los diferentes reportes.

Estos análisis de contenido son muy comunes en las revisiones bibliográficas.

Sugerencias y preguntas para futuras investigaciones

Se sugiere que en las revisiones de literatura que se realicen en el futuro se abarquen

criterios de selección más amplios que los que aquí se emplearon y que los artículos se

extraigan de más de una base de datos. Por ejemplo pueden incluirse bases de datos como

Psychology and Behavioral Sciences Collection, Humanities International Complete, y/o

Psicodoc. Por otra parte, para ampliar estos criterios podrían incluirse en la muestra

artículos en los que se analicen los efectos de la terapia cuando la adicción se presenta

acompañada de otros trastornos.


Adicionalmente, proponemos que se investigue el mismo tema para el caso de la

adicción a otras sustancias y se analicen las diferencias con los resultados presentados por

esta monografía. Por ejemplo, resultaría interesante comparar el tipo de población que

estudian las investigaciones sobre otras sustancias, los modelos terapéuticos que utilizan,

cuáles son las tendencias en las conclusiones, etc; con lo descrito en revisiones de literatura

como la presente.

Por otra parte, resulta pertinente plantear que la investigación futura debe centrarse

en los siguientes interrogantes:

1. ¿Por qué algunos estudios han encontrado que aproximaciones no psicoterapéuticas

como la Consejería de Drogas obtienen mejores resultados que algunos

tratamientos psicosociales?

2. ¿Qué elementos de la psicoterapia (comunes o específicos a las intervenciones) son

responsables de la abstinencia sostenida y mediante qué procesos?

3. ¿De qué manera se modifican los resultados obtenidos por los estudios de eficacia

sobre los tratamientos psicológicos para la adicción a la cocaína, cuando se ponen a

prueba los mismos tratamientos en estudios de efectividad?

La pregunta primordial que esta investigación se propuso responder fue la siguiente:

¿Qué han demostrado los estudios con respecto a la efectividad y eficacia de la terapia

psicológica en el tratamiento de la adicción a la cocaína? La respuesta a esta pregunta es

que los estudios han demostrado la efectividad de algunos tratamientos psicoterapéuticos

en la reducción del consumo de cocaína en personas dependientes. Sin embargo, aún no es

claro cuáles son los componentes específicos y comunes a los tratamientos que generan el

cambio y la forma en que lo hacen. Tampoco está claro si se obtendrán los mismos

resultados al aplicar estos mismos tratamientos en cualquier tipo de población y en

condiciones naturales de consultorio real. Este es el aporte primordial que ofrece este

trabajo, cuyos resultados señalan una gran esperanza hacia el rompimiento de las cadenas

de los seres humanos adictos a la cocaína.


Referencias

APA Presidencial Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-Based

Practice in Psycology. American Psychologist, 61, (4), 271-285.

Barber, J., Foltz, C., Crits-Christoph, P., & Chittams, J., (2004). Therapists´adherence and

competence and treatment discrimination in the NIDA Collaborative treatment study.

Journal of Clinical Psychology, 60, (1), 29-41.

Barber, J., Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Thase, M., Weiss, R., & Connolly,

M. (2006). The role of therapist adherence, therapist competence, and alliance in

predicting outcome of individual drug counseling: Results from the National Institute

Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Psychotherapy Research, 16,

(2), 229-240.

Barber, J., Luborsky, L., Crits-Cristoph, P., Thase, M., Weiss, R., Frank, A., Onken, L., &

Gallop, R., (1999). Therapeutic alliance as a predictor of outcome in treatment of

cocaine dependence. Psychotherapy Research, 9, (1), 54-73.

Barlow, D.H., & Durand, V.M. (2001). Psicología anormal. Un enfoque integral. (2nd

Ed.). Ciudad de México, México.: Thomson Learning.

Carroll, K., Nich, C., Ball, S., McCance, T., & Rounsaville, B. (1998). Treatment of

cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction, 93,

(5), 713-728.

Carroll, K., Nich, C., Ball, S., McCance, T., Frankforter, T., & Rounsaville, B. (2000).

One-year follow-up of disulfiram and psychotherapy for cocaine-alcohol abusers:

sustained effects of treatment. Addiction, 95, (9), 1335-1349.

Carroll, K., Nich, C., & Rounsaville, B. (1997). Contribution of the therapeutic alliance to

outcome in active vs control psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 65, (3), 510-514.

Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically Supported Psychological

Interventions: Controversies and Evidence. Annual Reviews, (52), 685-716.


Crits-Christoph, P., Connolly, M., Barber, J., Hu, B., Hearon, B., Worley, M., & Gallop, R.

(2007). Predictors of sustained abstinence during psychosocial treatments for cocaine

dependence. Psychotherapy Research, 17, (2), 250-263.

Crits-Christoph, P., Connolly, M., Gallop, R., Ring-Kurtz, S., Barber, J., Worley, M.,

Present, J., Hu, B., & Hearon, B. (2008). Supportive-expresive psychodynamic

therapy for cocaine dependence: A closer look. Psychoanalytic Psychology, 25, (3),

483-498.

Diamond, G.S, Liddle H.A, Wintersteen M.B, Dennis M.L, Godley S.H., & Tims, F.

(2006). Early Therapeutic Alliance as a Predictor of Treatment Outcome for

Adolescent Cannabis Users in Outpatient Treatment. The American Journal on

Addictions, 15, 26-33.

Galanter, M., Dermatis, H., Keller, D., & Trujillo, M. (2002). Network therapy for cocaine

abuse: Use of family and peer supports. The American Journal on Addictions, 11, (2),

161-166.

Howard, K.I, Moras, K. Brill, P.L, Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of

Psychotheraphy. Efficacy, Efectiveness, and Patient Progress. American Psychologist,

51, (10,) 1059-1064.

Jacobson, N.S., & Christensen, A. (1996). Studying the Effectiveness of Psychotherapy.

How Well Can Clinical Trials Do the Job? American Psychologist, 51, (10), 1031-

1039.

Jerry, P.A. (1997). Psychodynamic Psychotherapy of the Intravenous Cocaine Abuser.

Journal of Substance Abuse Treatment, 14, (4), 319-332.

Kang, S., Kleinman, P., Woody, G., Millman, R., Todd, T., Kemp, J., & Lipton, D. (1991).

Outcomes for cocaine abusers after once-a-week psychosocial therapy. American

Journal of Psychiatry, 148, (5), 630-635.

Marissen, M.A, Franken, I.H, Waters, A.J, Blanken, P., Brink. W.V., & Hendriks, V.M.

(2006). Attentional bias predicts heroin relapse following treatment. Research Report,

101, 1306-1312.


McKee, S., Carroll, K., Sinha, R., Robinson, J., Nich, C., Cavallo, D., & O´Malley, S.

(2007). Enhancing brief congnitive-behavioral therapy with motivational

enhancement tecniques in cocaine users. Drug and Alcohol Dependence, 91, 97-101.

Miller, G.A. (1998) Learning the language of addiction counseling. (2nd Ed.) Allyn &

Bacon.

Montoya, I., Schroeder, J., Preston, K., Covi, L., Umbricht, A., Contoreggi, C., Fufala, P.,

Jhonson, R., & Gorelick, D. (2005). Influence of psychotherapy attendance on

buprenorphine treatment outcome. Journal of Substance Abuse Treatment, 28, 247-

254.

Pantalon, M., Chawarski, M., Falcioni, J., Pakes, J., & Schottenfeld, R. (2004). Linking

process and outcome in the community reinforcement approach for treating cocaine

dependence: A preliminary report. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse,

30, (2), 353-367.

Pena, J., Franklin, R., Rice, J., Foulks, E., Bland, I., Shervington, D., & James, A. (1999).

A two-rate hypothesis for patterns of retention in psychosocial treatments of cocaine

dependence: Findings from a study of African-american men and a review of the

published data. The American Journal on Addictions, 8, (4), 319-331.

Pérez, A.G (2000) El libro de las drogas. Bogotá, Colombia.: Presidencia de la República

de Colombia.

Rawson, R.A, McCann, M.J, Flammino, F., Shoptaw, S., Miotto, K., Reiber, C., & Ling,

W. (2006). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral

approaches for stimulant-dependent individuals. Research Report, 101, 267-274.

Reilly, P., & Shopshire, M. (2000). Anger management group treatment for cocaine

dependence: Preliminary outcomes. American Journal of Drug and Alcohol Abuse,

26, (2), 161-177.

Schmitz, J., Stotts, A., Sayre, S., DeLaune, K., & Grabowski, J. (2004). Treatment of

cocaine-alcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy. The

American Journal on Addictions, 13, 333-341.


Schottenfeld, R., Pantalon, M., Chawarski, M. & Pakes, J., (2000). Community

reinforcement approach of engagement in alternative activities. Journal of substance

abuse treatment, 18, 255-261.

Seligman, M.E. (1995). The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study.

American Psychologist, 50, (12), 965-974.

Siqueland, L., Crits-Christoph, P., Gallop, R., Barber, J., Griffin, M., Thase, M., Daley, D.,

Frank, A., Gastfriend, D., Blaine, J., Connolly, M., & Gladis, M. (2002). Retention in

psychosocial treatment of cocaine dependence: Predictors and impact on outcome.

The American Journal on Addictions, 11, (1), 24-40.

Smith, M.L., & Glass, G.V. (1977). Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies.

American Psychologist, 752-760.

Stewart, W.F, O´Farrell, T.J., & Birchler, G.R. (1997). Behavioral Couples Therapy for

Male Substance-Abusing Patients: A Cost Outcome Analysis. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 65, (5), 789-802.

Weiss, R., Griffin, M., Mazurick, C., Berkman, B., Gastfriend, D., Frank, A., Barber, J.,

Blaine, J., Salloum, I., & Moras, K. (2003). The relationship between cocaine craving,

psychosocial treatment, and subsequent cocaine use. The American Journal of

Psyquiatry, 160, (7), 1320-1325.

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