UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO · FACULTAD DE MEDICINA SECRETARIA DE SALUD ......

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

FACULTAD DE MEDICINA

SECRETARIA DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGÍA

ONCOLÓGICA DE MAMA ¿ES SEGURO Y FACTIBLE?

T E S I S

PRESENTA:

DRA. MARISOL ZARAZÚA JUÁREZ PARA OBTENER EL DIPLOMA EN ANESTESIOLOGÍA

ONCOLÓGICA.

INVESTIGADOR RESPONSABLE Y ASESOR DR. J. JESÚS CABRERA ROJAS ANESTESIOLOGÍA ONCOLÓGICA


MÉXICO, D.F. 2013

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PROFESORES ADJUNTOS

DR. RENATO BARANDA ESCALONA

MÉDICO ANESTESIÓLOGO INCAN - INR

DR. JAVIER ALVARADO PÉREZ

MÉDICO ANESTESIÓLOGO ONCÓLOGO INCAN - INR

DR. LUIS FELIPE CUELLAR GUZMÁN

MÉDICO ANESTESIÓLOGO ONCÓLOGO – ALGOLOGO INCAN

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ÍNDICE

Resumen 4

Marco teórico 5

Planteamiento del problema 15

Hipótesis 15

Objetivos 15

Material y métodos 15

Consideraciones éticas 18

Recursos para el estudio 18

Resultados 21

Discusión 31

Conclusiones 32

Apéndices 33

Bibliografía 38

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RESUMEN INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres en todo el mundo, con un estimado de 1.4 millones de nuevos casos anuales. En México, ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad, representa el 11.34% de todos los casos de cáncer; la mortalidad se ha incrementado en 10.9% en los últimos años. La mastectomía radical modificada es el tratamiento más frecuente en pacientes con cáncer invasivo. El bloqueo paravertebral (BPV) es una técnica regional que es poco utilizada y es de fácil realización que controla el dolor, náusea y vómito postoperatorio, pero con una menor incidencia de efectos adversos y con menos contraindicaciones. El presente estudio tiene la finalidad de demostrar que el BPV es seguro y factible como técnica anestésica y control analgésico postoperatorio en cirugía oncológica de mama. OBJETIVOS: Demostrar que el bloqueo paravertebral es seguro y factible, mejora el control postoperatorio del dolor y disminuye la frecuencia de la náusea y vómito en cirugía oncológica de mama. MATERIAL Y MÉTODOS: Previa aprobación por el comité de ética del hospital y el consentimiento de aceptación por escrito de las pacientes se realizó una serie de casos, se incluyeron 20 pacientes programadas para mastectomía unilateral radical tipo Madden sometidas a BPV (C7-T6) con ropivacaina 4.5% más anestesia general como técnica anestésica. Se midió la presión arterial sistólica, diastólica, media; frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno en 6 tiempos: mediciones basales (T0), post BPV (T1), a su llegada a recuperación (T2), a las 2 hrs post quirúrgicas (T3), a las 12 hrs postquirúrgicas (T4) y a las 24 hrs postquirúrgicas (T5). Se valoró el dolor post operatorio con las escalas de EVA y EVERA; además de valorar si presento náusea y/o vómito a las 2 hr, 12 hrs y 24 hrs post quirúrgicas. El análisis estadístico se expresan en promedios, desviación estándar, mediana, centíles y porcentajes. RESULTADOS: Se estudiaron a un total 20 pacientes sometidas a BPV más anestesia general para mastectomía radical tipo Madden en un periodo de 5 meses. Dentro de las características demográficas la mediana de la edad fue de 45 años. En cuanto al diagnóstico más frecuente de la población capturada fue cáncer de mama derecha en 50%; la histología fue carcinoma canalicular infiltrante en 45%. Se realizaron 11 mastectomías radicales tipo Madden derechas y 9 mastectomías radicales tipo Madden izquierdas. La presión arterial media presentó disminución del 14.1% entre T0 y T1, con un incremento de 8.9% entre T1 y T2. Ocho pacientes presentaron dolor moderado (EVA 4-6), el 15% presento náusea y vómito postoperatorio. Las complicaciones de la técnica anestésica fue bloqueo fallido en 5%, hipotensión en 5% y broncoespasmo en 5%. DISCUSIÓN: De acuerdo a la edad, etapa clínica y tipo histológico no difieren a lo reportado en la literatura mundial. El 40% tuvo dolor moderado y se controlo efectivamente con analgésico no opioide (ketorolaco y paracetamol) u opiode débil (tramadol). La náusea y vómito postoperatorio se presentó en 15% de la población, un 5-15% menor a lo reportado. Las complicaciones del BPV fue el bloqueo fallido en 5% e hipotensión 5%, sin morbi-mortalidad. El BPV tiene un mejor bloqueo somático y simpático durante el transanestésico, además de un menor requerimiento de fármacos (opioides, relajante neuromuscular, halogenado), analgesia prolongada, menor incidencia de dolor agudo, rápida recuperación con menor tiempo de hospitalización y baja incidencia de náusea y vómito. CONCLUSIONES: El BPV es un técnica regional segura y factible en la cirugía oncológica de mama, es una alternativa válida al bloqueo peridural torácico y a la anestesia general. Se requiere del seguimiento de las pacientes para identificar la presentación de dolor crónico y síndrome de mama fantasma, así como su sobrevida. PALABRAS CLAVE: cirugía oncológica de mama, bloqueo paravertebral, dolor postoperatorio, náusea y vómito postoperatorio

5

MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES HISTÓRICOS. El cáncer constituye un grupo de enfermedades que han afectado a los seres humanos desde tiempos ancestrales.

Existen registros de cáncer de hueso en momias egipcias del año 1600 A.C., por ejemplo, el caso más antiguo de cáncer

de mama data del año 1500 A.C. (Akulapalli, 2009), reportado en manuscritos; incluso, se tiene registro del tratamiento

paliativo que se proporcionaba, y de la falta de cura ante la enfermedad. El nombre de “cáncer” lo recibe de Hipócrates

(460–370 A.C.), por la palabra griega karkinos que significa cangrejo. Hipócrates, fue el primero en establecer la

diferencia entre los tumores benignos y malignos, describió casos de cáncer de mama, algunos asociados a derrames

por el pezón. Celso, realizó la primera descripción clínica del cáncer de mama. Galeno, detalló el cáncer de mama,

Vesalio, estableció nuevos objetivos en la cirugía práctica. Ambrose Paré, describe la tumefacción de los ganglios

linfáticos axilares, en relación con el cáncer de la mama. En el siglo XVIII, las mastectomías, fueron practicadas con altos

grados de mutilación asociada. En 1864 William T.G. Morton introduce la anestesia en los Estados Unidos, y en 1867,

Joseph Lister desarrolla los principios de la antisepsia en Gran Bretaña, a partir de estos dos hechos se evita el dolor y la

sepsis.1

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo, con un estimado de 1,4 millones de

nuevos casos en 2008. Alrededor de la mitad de estos casos se produjo en los países en desarrollo económicamente. Se

estima que 458.400 muertes de cáncer de mama en mujeres se produjeron en 2008.2

Entre 1980 y finales de 1990, las tasas de incidencia de cáncer de mama se incrementaron aproximadamente un 30 %

en los países occidentales debido a los cambios en los patrones reproductivos y, más recientemente, debido al mayor

tamizaje. Sin embargo, las tasas de incidencia en los Estados Unidos disminuyeron entre 1999 y 2006, en parte debido a

un menor uso de terapia hormonal combinada. Las tasas de incidencia de cáncer de mama han ido en aumento en

muchos países africanos y asiáticos países como Japón, donde las tasas aumentaron más de 140 % en el registro de

Miyagi durante el período 1973-1977 a través de 1998 a 2002 , y la India , donde las tasas se incrementaron 40 % en el

registro de Chennai entre 1983-1987 y 1998 a 2002; las razones del aumento de estas tendencias no se entienden

completamente, pero probablemente reflejan los cambios en los patrones reproductivos , la obesidad, la inactividad física

o alguna actividad de detección de cáncer de mama. Aunque las tasas de incidencia de cáncer de mama continuaron

aumentando a finales de 1990, la mortalidad por cáncer de mama en los últimos 25 años ha sido estable o ha disminuido

en algunos países de América del Norte y Europa. Estas reducciones se han atribuido a la detección temprana a través

de la mamografía y la mejora en el tratamiento. Por el contrario, las tasas de mortalidad siguen aumentando en muchos

países asiáticos, como Japón y Corea muy probablemente debido a los cambios de estilo de vida asociados con la

occidentalización y el retraso en la introducción programas de detección de cáncer de mama. 2

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), la agencia especializada en oncología de la

Organización Mundial de la Salud, dio a conocer los últimos datos sobre la incidencia, mortalidad y prevalencia de

cáncer en todo el mundo. La nueva versión en línea de la IARC basada en los datos de GLOBOCAN 2012, proporciona

las estimaciones más recientes de 28 tipos de cáncer en 184 países de todo el mundo y ofrece una visión global de la

carga mundial del cáncer.3

6

Según GLOBOCAN 2012, un estimado de 14,1 millones de nuevos casos de cáncer y 8,2 millones muertes relacionadas

con el cáncer se produjeron en 2012, en comparación con 12,7 millones y 7,6 millones, respectivamente, en el año 2008.

Las estimaciones de prevalencia para el año 2012 muestran que había 32,6 millones de personas (mayores de 15 años

de edad) con vida que habían tenido un diagnóstico de cáncer en los últimos cinco años.3

Los cánceres más comúnmente diagnosticados en todo el mundo fueron los de pulmón (1,8 millones, 13,0% del total),

de mama (1,7 millones, 11,9 %), colon y recto (1,4 millones, 9,7 %). La causas más comunes de muerte fueron el cáncer

de pulmón (1,6 millones, el 19,4 % del total), hígado (0,8 millones, 9,1 %) y estómago (0,7 millones, 8,8 %).3

Las proyecciones basadas en GLOBOCAN 2012 estiman un incremento sustantivo a 19,3 millones de nuevos casos de

cáncer por año para el 2025, debido al crecimiento y envejecimiento de la población mundial. Más de la mitad de todos

los cánceres (56,8 %) y las muertes por cáncer (64,9%) en el año 2012 se produjeron en regiones menos desarrolladas

del mundo, y estas proporciones se incrementarán aún más en 2025.3

En 2012, 1,7 millones de mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama y había 6,3 millones de mujeres vivas que

habían sido diagnosticadas con cáncer de mama en los últimos cinco años. Desde las estimaciones del 2008, la

incidencia de cáncer de mama ha aumentado en más del 20 %, mientras que la mortalidad ha aumentado en un 14 %. El

cáncer de mama es la causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres (522 000 muertes en 2012) y el tipo de

cáncer más frecuentemente diagnosticado en las mujeres en 140 de 184 países en todo el mundo. Representa en la

actualidad uno de cada cuatro de todos los cánceres en las mujeres.3

El cáncer de mama es también la principal causa de muerte por cáncer en los países menos desarrollados del mundo.

Esto es en parte debido a un cambio en el estilo de vida y causa un aumento en la incidencia, y en parte porque los

avances clínicos para combatir la enfermedad no están llegando a las mujeres que viven en estas regiones.3

La incidencia ha ido en aumento en la mayoría de las regiones del mundo, pero hay enormes desigualdades entre países

ricos y pobres. Las tasas de incidencia siguen siendo más altas en las regiones más desarrolladas, pero la mortalidad es

relativamente mucho mayor en los países menos desarrollados debido a una falta de detección temprana y acceso a las

instalaciones de tratamiento.3

Incidencia de Cáncer en México

En México, el cáncer de mama ocupa en la actualidad el primer lugar en incidencia de las neoplasias malignas en las

mujeres, representa el 11.34% de todos los casos de cáncer, hay un incremento global de aproximadamente 1.5%anual,

sin embargo en los países de economía emergente es alrededor de 5%. 1

En México el cáncer de mama es la primer causa de muerte por cáncer en la mujer y corresponde al 23% de los casos

incidentes y al 10.9% de la mortalidad por todos los cánceres. 1

En las mujeres, el cáncer de mama constituye la principal causa de morbilidad hospitalaria (22.0%); seguida de los

tumores de los órganos hematopoyéticos (14.1%); y de los órganos genitales femeninos (13.5%). Durante el 2009, el

Distrito Federal (64.74), Jalisco (55.40) y Aguascalientes (46.15) presentaron las mayores tasas de morbilidad

hospitalaria por cada 100 mil habitantes (incluye tanto a hombres como mujeres) por cáncer de mama.1

7

En México, se cuenta con la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento,

control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Ahí se hace mención de las 3 herramientas básicas para la

promoción de la detección del cáncer de mama, la autoexploración que debe iniciar a partir de los 20 años de forma

mensual, el examen clínico a partir de los 25 años de forma anual y la mastografía en mujeres de 40 a 69 años cada dos

años. En lo que respecta el autoexamen y el examen clínico de la mama, aunque no han mostrado reducir la mortalidad

por cáncer de mama, deben recomendarse, ya que permiten a la población general y al personal de salud crear

conciencia del problema y hacerse responsables de su detección y tratamiento oportunos.4-7

Se ha demostrado que el tamizaje regular mediante mastografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 16% en

seguimientos de 1 a 5 años, siempre y cuando se acompañe de un tratamiento adecuado. El grupo blanco del programa

de tamizaje es de 14 millones de mujeres de entre 40 y 69 años de edad, con la capacidad instalada con la que se

cuenta en el país solo sería posible cubrir al 24.7% de las mujeres en un lapso de 2 años. Un análisis reciente de la

cobertura de mastografía reportada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012, muestra que la prevalencia

de cobertura de mastografía en los últimos dos años fue de 29.4% para las mujeres de 50 a 69 años, y de 17.2% para

mujeres de 40-49 años. Estos porcentajes aún están muy por debajo de lo que la OMS sugiere que deben cubrir los

programas de tamizaje.8-10

Aunado al tamizaje, es indispensable garantizar un tratamiento adecuado a las mujeres que son diagnosticadas con

cáncer de mama. En México, a partir del 2007, el tratamiento del cáncer de mama está cubierto por el Fondo de

Protección Contra Gastos Catastróficos (FPGC), el cual, es un fondo que se creó para apoyar a los pacientes con

patologías de altos costos como el cáncer de mama y les da derecho a recibir atención médica integral gratuita en las

unidades acreditadas para recibir dicho fondo.5

Dentro de los factores de riesgo, además de ser mujer, la edad es el factor más importante que influye en el riesgo de

cáncer de mama. El riesgo también se incrementa por mutaciones heredadas en el cáncer de mama genes de

susceptibilidad BRCA1 y BRCA2, una historia personal o familiar de cáncer de mama, alta densidad de tejido mamario

(una medida mamográfica de la cantidad de tejido glandular en relación con el tejido graso de la mama), hiperplasia de

mama (hiperplasia atípica en especial ), y altas dosis de radiación en el pecho como resultado de procedimientos.

Factores reproductivos que aumentan el riesgo incluyen antecedentes menstrual largo (períodos menstruales que

comienzan antes y / o al final más tarde en la vida), no tener hijos , uso reciente de anticonceptivos orales , y que tiene el

primer hijo después de 30-41 años. Algunos factores potencialmente modificables que incrementan el riesgo son el

sobrepeso u obesidad después de la menopausia, el uso de terapia hormonal (estrógeno especialmente combinado y

progestina), la inactividad física y el consumo de una o más bebidas alcohólicas al día. El exceso de peso también afecta

negativamente a la supervivencia después de un diagnóstico de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas. La

lactancia materna, la actividad física moderada o vigorosa, y mantener un peso corporal saludable, están asociados con

un menor riesgo de cáncer de mama.2

La mejor estrategia disponible para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama es reducir los factores de riesgo

conocidos en lo posible, mantener un peso corporal saludable, aumentar la actividad física y reducir al mínimo la ingesta

de alcohol. Los métodos para la detección temprana del cáncer de mama incluyen la detección por mamografía y el

examen clínico de los senos. Numerosos estudios han demostrado que la detección temprana salva vidas y aumenta las

opciones de tratamiento.2

8

Teniendo en cuenta el tamaño del tumor, etapa, otras características clínicas, y la preferencia del paciente, el tratamiento

puede implicar una o mastectomía con la eliminación de algunos de los ganglios axilares; para obtener información

precisa sobre el escenario de la enfermedad, terapia de radiación, quimioterapia (antes o después de la cirugía), terapia

hormonal, o terapia biológica dirigida. Dos o más métodos se utilizan a menudo en combinación. Numerosos estudios

han demostrado que, al menos que el cáncer se ha diseminado a la piel, la pared torácica o en los órganos distantes, las

tasas de supervivencia a largo plazo después de la tumorectomía más radioterapia son similares a las tasas de

supervivencia después de la mastectomía radical modificada. El tratamiento del cáncer de mama efectivo en países de

bajos y medianos ingresos puede estar limitado por el pequeño número de personal médico capacitado, equipos

modernos insuficientes incluyendo máquinas de radioterapia y el alto costo de la medicación.2

La tasa de supervivencia a cinco años de cáncer de mama entre las mujeres de 15 años y más es de 89% en los

Estados Unidos, 82% en Suiza y 80 % en España. Las tasas de supervivencia del cáncer de mama en los países en

desarrollo son generalmente más bajos que en Europa y América del Norte, con tasas tan bajas como 38,8 % en Argelia,

36.6 % en Brasil y 12% en Gambia. La fase de diagnóstico es el factor pronóstico más importante. Por ejemplo, la

supervivencia relativa a cinco años entre las mujeres estadounidenses diagnosticadas con cáncer de mama en etapa

temprana es del 98 %, en comparación con el 84 % y el 23 % cuando la enfermedad se propaga a los ganglios linfáticos

regionales o los órganos distantes, respectivamente.2

El tratamiento de la paciente con cáncer de mama involucra un grupo multidisciplinario y la decisión terapéutica depende

de la etapa clínica del paciente y se divide en enfermedad temprana, localmente avanzada y metastásica. El tratamiento

del cáncer de la mama consta de dos fases, la primera es la extirpación del tumor primario, de ser posible, y la segunda

fase está dirigida a erradicar la enfermedad sistémica. Por tal razón, en las pacientes sin signos de enfermedad sistémica

franca, los objetivos terapéuticos son controlar la enfermedad local y, en algunos casos la erradicación de la enfermedad

sistémica micrometastásica mediante quimioterapia o terapia hormonal.11

La determinación de receptores hormonales, la inmunohistoquímica, los marcadores y los tratamientos quimioterápicos,

dieron como resultado mayor sobrevida, mejor calidad de vida con períodos largos libres de complicaciones, y finalmente

seguimiento más efectivo y seguro para las pacientes.

Las bases fundamentales del tratamiento local son la cirugía y, en algunas situaciones, la radioterapia y quimioterapia.

Un número importante de pacientes se curan con la cirugía por lo que se hace imperativo que se practique la resección

quirúrgica definitiva. Las opciones quirúrgicas son desde la cirugía conservadora del seno hasta la mastectomía con

disección de los ganglios linfáticos axilares.2, 11

La mastectomía radical modificada es el tratamiento más frecuente en pacientes con cáncer invasivo. La mastectomía

Radical Modificada Tipo Madden es la resección total de tejido mamario, incluyendo la resección radical ganglionar axilar,

incluyendo los tres grupos ganglionares por debajo de la vena axilar, junto con ganglios interpectorales y tejido adiposo-

ganglionar, hasta la entrada de la vena del tórax y se conservan los dos músculos pectorales.

9

Como parte medular del equipo humano multidisciplinario que interviene en el tratamiento quirúrgico del cáncer, el

anestesiólogo tiene un papel trascendental sobre el bienestar del enfermo en los momentos perioperatorios. Su

intervención terapéutica se extiende a los aspectos emocionales, médicos y quirúrgicos derivados del tumor y la

patología sistémica correspondiente al estado físico general.12

La paciente con cáncer, resulta ser un reto especial para el anestesiólogo, sobre todo por las enfermedades

concomitantes, tratamientos previos, estado nutricional, inmunodepresión, alteraciones hematológicas y vasculares. Los

padecimientos crónico-degenerativos: neurológico, metabólico, endocrinológico, electrolítico, cardiovascular, pulmonar,

renal, hepático y hematológico algunas veces requieren de interconsultas, además el estado inmunitario se inhibe por la

misma neoplasia y acentuarse por efecto de la quimioterapia y radioterapia. Por otro lado, los procedimientos quirúrgicos

radicales a los que se somete, de larga duración, sangrantes con exposición prolongada a drogas anestésicas, trastornos

acido- base e hidroelectrolicitos hacen que estos pacientes sean sometidos a estrecha vigilancia perioperatoria.13

El objetivo de la valoración perioperatoria será reducir la morbilidad perianestésica, mejorar las condiciones

hemodinámicas y metabólicas, valoración de la vía aérea. Obtener el consentimiento bajo información, para el plan

anestésico a seguir, el alivio y control del dolor postoperatorio.

Cuando se confirma el cáncer de mama, se puede presentar un modelo psicológico predecible, desde el rechazo inicial,

confusión aguda hasta la adaptación. Las reacciones emocionales incluyen miedo a la muerte, pérdida de la figura,

incapacidad física, abandono, pérdida de relaciones interpersonales, disfunción social, seguridad financiera. Tomar en

cuenta que los trastornos psiquiátricos más frecuentes como el adaptativo se presentan en el 68% de los casos, mientras

que el depresivo mayor solo en el 13%. El suicidio es de 1.4 a 1.9% mayor que en la población general.

La técnica anestésica ideal en estos pacientes tendrá que contemplar la continuación postoperatoria de la prevención y el

manejo del dolor postoperatorio que mejorara la evolución del acto quirúrgico inmediato y mediato. 13

Siempre es mejor administrar anestesia general con anestesia regional (anestesia mixta), se controla la vía aérea, se

previene la linfopenia, el incremento de catecolaminas y cortisol como respuesta metabólica al estrés o traumatismo

quirúrgico; también se controla el dolor postoperatorio.

El dolor agudo postoperatorio es el efecto más temido por las personas que serán intervenidas quirúrgicamente. Es una

de las complicaciones más frecuentes que se presentan en las unidades de cirugía. Un 20-30% de los pacientes refieren

dolor moderado a severo durante las primeras 24-48 horas del posoperatorio a pesar de la medicación; 20% tienen

insomnio durante la primera noche por dolor severo. Este dolor posoperatorio mal controlado sigue siendo un problema

de salud que puede resultar en graves efectos deletéreos como son el desarrollo de complicaciones agudas

características del dolor postquirúrgico como la hipertensión arterial, arritmias, isquemia miocárdica, infarto agudo del

miocardio, atelectasias, hipoxemia, neumonía, alteraciones del sueño, alteraciones en la cicatrización de la heridas, o el

desarrollo de dolor crónico. Los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor post operatorio y no están exentos

de efectos deletéreos como emesis, depresión respiratoria, alteraciones cardiovasculares, inmunomodulación. La

prevención y el alivio adecuado del dolor postoperatorio son mandatorios en la atención óptima del cuidado integral de

10

estos pacientes. Los avances actuales en el conocimiento neurofisiológico y el abordaje farmacológico del dolor agudo

postoperatorio permiten establecer abordajes terapéuticos más racionales que no solo evitan o disminuyen este dolor,

sino que pueden evadir las complicaciones inmediatas, mediatas o residuales. Por otra parte, el dolor agudo

postoperatorio es una de las pocas razones que pueden prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes, lo cual

incrementa los costos de la atención médica e interfiere con los planes originales de recuperación domiciliaria de los

pacientes y/o familiares, así como del retorno a las actividades normales de la vida diaria.14- 17

El concepto de analgesia multimodal sugiere que la combinación de diversos tipos de analgésicos con diferentes vías de

administración así como mecanismos de acción, es superior a la acción de un solo analgésico o una técnica única, y

consigue proporcionar un alivio del dolor superior, con menores efectos secundarios relacionados con los fármacos

administrados, así como en dosificación.18,19

La analgesia multimodal comprende la combinación de varias técnicas y analgésicos, como a) infiltración preoperatoria

del campo quirúrgico con anestésicos locales más analgésicos no esteroideos y/o opioides, y b) utilización de un

analgésico no esteroideos más técnicas de analgesia regional. 20,21

La mayoría de estas mujeres con cáncer de mama requieren cirugía de mama para extirpar el tumor primario y

estadificación mediante disección axilar. Alrededor del 40% de estas pacientes presentan el dolor postoperatorio agudo

moderado. Además, el dolor postoperatorio agudo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de dolor crónico

persistente después de la cirugía de mama. El dolor crónico postoperatorio se produce en casi el 50% de los pacientes

después de la cirugía de mama y también afecta en 25% la calidad de vida después de la quimioterapia y la cirugía. Por

lo anterior es necesario un tratamiento más eficaz del dolor postoperatorio después de la cirugía del cáncer de mama.22

HISTORIA DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL

El bloqueo paravertebral (BPV) ha sido recuperado después de muchos años de olvido para el manejo perioperatorio de

diferentes tipos de cirugía y su utilización se ha asociado a una resultados postoperatorios esperanzadores en cuanto a

la baja tasa de complicaciones relacionadas con la técnica, la excelente calidad analgésica y una disminución de las

complicaciones pulmonares postoperatorias. 22-24

El BPV fue descrito por Hugo Sellheim en 1906, pero el iniciador de la técnica fue Kappis en 1912, siendo posteriormente

Lawen quien le diera su nombre. En 1919 Kappis desarrolló la técnica como la conocemos hasta hoy, revitalizando se

después de la Segunda Guerra Mundial. En esa época lo consideraban una epidural parcial y creían que los espacios

paravertebrales estaban sellados y carecían de comunicaciones entre sí. Daniel Moore, maestro de la anestesia regional,

aconsejó este bloqueo para cirugía torácica, de pared abdominal y para el diagnóstico diferencial de neuralgias,

causalgias y dolor de origen miocárdico. La técnica de Moore era muy similar a la actual y consideraba los espacios

como cavidades cerradas, aconsejando múltiples bloqueos. En 1979 Eason y Wyatt “desenterraron” este bloqueo y

desde 1998 la literatura reporta diversos artículos que analizan su práctica.25-28

11

ANATOMÍA DEL ESPACIO PARAVERTEBRAL

Dentro de la anatomía el espacio paravertebral torácico yace a cada lado de la columna vertebral y a diferencia de lo que

se creía originalmente se comporta con continuidad cráneo-caudal, no conociéndose un límite claro superior o inferior.

Existe continuidad en segmentos cervicales y lumbares, pero la extensión cervical es rara de ver y a nivel lumbar el

músculo psoas ejercería un cierto margen anatómico. Lateralmente existe continuidad con el espacio intercostal, a

medial con el espacio epidural a través de los forámenes intervertebrales y por vía anterior con el espacio paravertebral

contralateral gracias a la existencia de la fascia prevertebral.28-30

Clásicamente se han descrito límites referenciales para este espacio. Hacia medial encontramos los cuerpos vertebrales,

disco intervertebral, foramen intervertebral y su contenido. A posterior limita con la superficie interna del proceso

transverso, el cuello de la costilla y el ligamento costo transverso superior, que es una estructura anatómica clave y se

extiende desde el borde inferior del proceso transverso superior hasta el borde superior del proceso transverso inferior,

continuándose lateralmente con la costilla y el músculo intercostal. Estos se unen con la pleura parietal, que constituye la

pared anterior del espacio. Interpuesta entre la pleura parietal y el ligamento costo transverso superior está la fascia

endotorácica, que es fibroelástica y constituye la fascia profunda del tórax. A nivel paravertebral, la fascia endotorácica

está aplicada a las costillas y a nivel medial se fusiona con el periostio a nivel del cuerpo vertebral. Entre la pleura

parietal y la fascia endotorácica hay tejido conectivo llamado fascia subserosa.28-33

El espacio paravertebral torácico contiene: grasa, nervios intercostales (espinales), ramos comunicantes y en su porción

anterior la cadena simpática. Los nervios espinales a este nivel son muy susceptibles a los anestésicos locales porque

están subsegmentados en pequeños ramos que yacen libremente entre la grasa y están desprovistos de una vaina facial,

sin epineuro ni perineuro. Los nervios intercostales emergen del foramen intervertebral y atraviesan el espacio de lado a

lado, con ramos comunicantes a la cadena simpática. La rama posterior del nervio espinal yace en el espacio y sólo lo

abandona pasado el borde medio del ligamento costo transverso superior.33

Dentro de la técnica el BPV se ha descrito en posición sentada o en decúbito (lateral o prono). La ventaja de la primera

es la mejor identificación de los puntos de reparo; las ventajas de la segunda son: la comodidad del paciente, la mejor

estabilidad hemodinámica o precaución frente a respuestas vagales y la posibilidad de realizar el procedimiento con el

paciente en diversos niveles de sedación, e incluso como se ha reportado, con el paciente ya con anestesia general.

Cualquiera sea la posición, se procede a identificar los reparos anatómicos, que para este bloqueo son las apófisis

espinosas, que permiten identificar la línea media. En adultos, el sitio de punción se encuentra a 2,5 cm de la línea

media, en relación con la apófisis transversa de la misma vértebra (más frecuente en vértebras torácicas superiores e

inferiores) o la vértebra inmediatamente inferior (columna torácica media). 25, 32,33

La técnica clásica describe insertar el trócar perpendicular a la piel y avanzar hasta obtener contacto con la apófisis

transversa, profundidad que resultará variable dependiendo de la contextura y edad del paciente. Una vez identificada

dicha estructura, se recomienda retirar el trócar, dar una angulación de 10-15° y cabalgar por el borde superior o inferior

12

de ésta, avanzando no más de 2 cm, aunque para la mayoría con 1 cm bastaría, dado que independiente de la

contextura, las variaciones en la distancia desde la apófisis al espacio paravertebral son mínimas. En este punto se

atraviesa el ligamento costo vertebral, lo que puede o no dar la sensación de un “pop” y si se utiliza una jeringa de baja

resistencia, se podría objetivar la pérdida de esta. Sin embargo, ambas sensaciones por ser de alta subjetividad, no

debieran superar la premisa de solo avanzar lo previamente recomendado y así minimizar el riesgo de complicaciones.

Una vez alcanzado el espacio se procede a la inyección de la solución anestésica, la instalación del catéter, o ambas

acciones según sea lo predeterminado. 25, 32,33

Para evitar complicaciones con la punción se recomienda no dirigir la aguja hacia medial para evitar acercarse al

neuroeje y minimizar las consecuencias de una inyección anestésica a este nivel, ya sea peridural o intratecal. También

se recomienda que idealmente el cabalgamiento sea inferior, sobre todo en punciones bajo T7, dado que al haber mayor

proximidad de la pleura parietal a este nivel, con este ángulo disminuiría la posibilidad de punción de esta estructura. 25,

32,33

Existen series recientes que utilizan la neuroestimulación para identificar los nervios espinales en su emergencia del

canal intervertebral, objetivando la contracción de la musculatura correspondiente. Lo descrito es puncionar con una

corriente de 2,5 mA hasta encontrar respuesta, luego disminuirla hasta mantener contracción muscular con 0,5 mA y

entonces proceder con la inyección. Al igual que el US, la neuroestimulación no ha demostrado ser superior a la técnica

tradicional, y se enfrenta el riesgo que por perseguir una respuesta muscular se pierda la premisa de mantener un

margen de seguridad en la profundidad de la punción.34-35

Al analizar la literatura los anestésico locales más utilizados tanto para bloqueos de punción única, multipunción y para

infusión continua son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaina. Con respecto al uso de epinefrina en concentración de

1:200 000 (5 µg/ml), ya sea como marcador de inyección intravascular o para disminuir el barrido del anestésico local por

vasoconstricción local, no se ha demostrado diferencias significativas que demuestren un aporte del uso de esta droga

cuando se utilizan drogas de vida media larga y altamente lipofílicas como bupivacaína y similares.36-38

Por otro lado, hasta la fecha no se ha reportado beneficio alguno del uso de coadyuvantes en la solución anestésica,

siendo los opioides los más estudiados, seguidos por clonidina. Ambos sólo se han asociado a un aumento de las

complicaciones.32

El BPV ha sido utilizado, más extensamente, en cirugía de tórax, como técnica principalmente analgésica postoperatoria

para toracotomía y toracoscopía. También tiene indicación en la cirugía de mama, principalmente en la cirugía

oncológica, donde esta técnica se ha posicionado en los últimos años no sólo como técnica analgésica, sino que también

como técnica anestésica sin requerimientos de anestesia general, existiendo series que reportan hasta un 100% de

eficacia.37-40

Otro importante papel que se le ha dado al BPV es en el manejo de dolor crónico, como en el síndrome post toracotomía

y en el dolor herpético. 25,32, 39-42

13

Tanto el hecho de que el BPV logra bloquear efectivamente la cadena simpática al nivel del sitio quirúrgico, como el

menor uso de opioides (a los cuales se les ha atribuido cierto rol inmunosupresor e inmunomodulador), han sido

sugeridos como los factores relacionados con la menor incidencia de dolor crónico post toracotomía y menor recurrencia

tumoral post cirugía en cáncer mamario.37-41

A pesar que desde su incorporación, se han descrito complicaciones clásicas de este bloqueo, por lo demás, en nada

muy distintas de otros bloqueos regionales, en las series y revisiones que se han publicado más recientemente las

complicaciones siempre se han considerado infrecuentes y en general es un bloqueo que bien ejecutado se ha reportado

incluso más seguro que el bloqueo epidural. Dentro de las complicaciones más temidas están: el daño neurológico

directo, principalmente de neuroeje; la intoxicación sistémica por anestésico local; la extensión del bloqueo con un patrón

neuroaxial, incluso tipo espinal total; la punción pleural y el neumotórax. Hasta la fecha las complicaciones menos graves

son las más frecuentes: bloqueo fallido, alteraciones hemodinámicas moderadas, hematoma y Síndrome de Claude

Bernard-Horner.32, 37, 42-44

El interés por el bloqueo paravertebral radica en un mejor bloqueo somático y simpático en comparación con la anestesia

epidural, analgesia prolongada, menor incidencia de estados de dolor crónico, rápida recuperación con menores tiempos

de hospitalización y una baja incidencia de náusea y vómito, por el menor requerimiento de opiodes y anestesia

general.22, 25,45

La cirugía de la mama se asocia a una alta incidencia postoperatoria de náuseas, vómitos y dolor. Estudios recientes han

demostrado un efecto beneficioso de esta técnica, no solo en la reducción del dolor postoperatorio, la incidencia de

cuadros eméticos y el porcentaje de pacientes afectadas de dolor crónico posquirúrgico al año de la intervención

quirúrgica con valores estadísticamente significativos. Un estudio reciente demuestra que las recurrencias de pacientes

con cáncer de mama a los 36 meses tras cirugía es menor en aquellas pacientes intervenidas con anestesia combinada

(paravertebral torácica y general) respecto al grupo intervenido solo con anestesia general.46

Desde hace décadas, múltiples estudios coinciden en el efecto cardioprotector, la prevención de episodios

tromboembólicos, la disminución del sangrado quirúrgico y una mejora de la respuesta inmunitaria de las diversas

técnicas anestésicas loco-regionales centrales. Estos bloqueos conllevan una disminución en los niveles de interleucinas

(IL). La elevación de los niveles de éstas se ha correlacionado con un incremento de los episodios de fallo multiorgánico,

infecciones, complicaciones respiratorias y defunción en el paciente gravemente enfermo. El bloqueo paravertebral

disminuye la incidencia de dolor crónico tras la cirugía mamaria. 47-51

Los resultados de diversos estudios observacionales sugieren que la anestesia regional atenúa o inhibe los efectos

promotores tumorales de la anestesia general y de la analgesia con opioides. Dicho efecto podría estar relacionado con

la modulación del sistema inmunológico de la respuesta inflamatoria tras el estrés quirúrgico. Así, la anestesia general

sin opiáceos asociada a bloqueo paravertebral torácico puede ser beneficiosa en pacientes intervenidas de cáncer de

mama en la disminución de recidiva tumoral, pero deberán realizarse futuros ensayos prospectivos y aleatorizados para

confirmar estos resultados.52-54

14

El riesgo de recidiva tumoral depende, de forma mayoritaria, de las características anatomo-patológicas del tumor. El

estado de los ganglios axilares se ha demostrado repetidamente como el factor único más importante para predecir la

supervivencia global y libre de enfermedad en los pacientes con cáncer de mama. A partir de una serie de estudios en

los últimos años, la técnica anestésica empleada se postula como un nuevo factor de riesgo en la progresión de esta

enfermedad. La hipótesis más incriminada para este novedoso factor de riesgo sería que podría acentuar la supresión de

la respuesta inmunitaria postoperatoria y, por tanto, poseer una influencia en la incidencia de infecciones, crecimiento

tumoral y diseminación metastásica tras la cirugía mediante una disfunción de células mononucleares hepáticas y

pulmonares, coexistiendo con una depresión de la funcionalidad de células natural killer en sangre periférica.55-58

El trabajo de Ekadatylos et al, un estudio retrospectivo de 129 pacientes sometidos a mastectomía con linfadenectomía

(50 mujeres con anestesia combinada con catéter paravertebral combinada y 79 pacientes con anestesia general y

morfina en el postoperatorio) presenta como resultados, a los 36 meses tras la intervención, una supervivencia sin

recidivas y metástasis del 94% (intervalo de confianza del 95%, 87%–100%) en el grupo paravertebral frente a sólo del

77% (68%–87%) en las pacientes que recibieron anestesia general (p=0,012). La explicación al posible efecto

beneficioso de la anestesia regional podría estar relacionada con el efecto sistémico de los anestésicos locales o por la

menor utilización de opiáceos durante el ingreso hospitalario, dado el efecto negativo de los analgésicos opioides sobre

la función de las células del sistema inmunitario celular y humoral. Otros mecanismos postulados serían la mejor

atenuación de la respuesta neuroendocrina al estrés posquirúrgico del bloque paravertebral que la anestesia general;

además, esta última conlleva una profunda disfunción inmunitaria a costa de macrófagos y linfocitos natural killer, que se

podría atenuar con el protocolo expuesto por los mínimos anestésicos generales administrados. Se expone la posible

patogenia del efecto protector de esta técnica anestésica respecto a la anestesia general tradicional, mediante la

optimización del balance del interferón gamma respecto a la IL-4 y de las citocinas Th1 respecto a las Th2. 59-61

La analgesia multimodal combina diferentes fármacos y técnicas con distintos mecanismos de acción. De esta manera,

potencialmente, se puede obtener una mayor actividad analgésica con menores efectos secundarios. El paracetamol fue

el fármaco intravenoso elegido por su débil actividad anti-prostaglandinas en los tejidos periféricos. El mecanismo de

actuación principal del paracetamol parece deberse a una modulación del sistema serotoninérgico y es posible que

aumente las concentraciones de catecolaminas en el cerebro. Otro mecanismo de acción puede ser por el bloqueo de la

ciclooxigenasa-3 detectada en la corteza cerebral. 62

El BPV torácico es una técnica regional poco utilizada, posiblemente por desconocimiento. Es de fácil realización. Su

mecanismo de acción se produce por una acción directa de los fármacos anestésicos locales y/o coadyuvantes sobre las

estructuras nerviosas en su salida por el foramen intervertebral. El bloqueo paravertebral torácico es una alternativa

válida al bloqueo epidural en pacientes con alteraciones de la coagulación y la aparición de un hematoma paravertebral

conlleva una repercusión funcional mínima. La evidencia científica actual indica que el bloqueo paravertebral es una

técnica igual de efectiva en el control del dolor y la función respiratoria, pero con una menor incidencia de efectos

adversos y con menos contraindicaciones que el bloqueo epidural torácico. 63-66

La utilización de determinadas técnicas anestésicas y/o analgésicas regionales neuroaxiales podrían tener un efecto

beneficioso en el enfermo oncológico sometido a cirugía mama, al disminuir la recurrencia tumoral y la enfermedad

15

metastásica. La hipótesis actual de que la anestesia regional para la cirugía del cáncer mama reduce el riesgo de

recurrencia nos podría indicar que una modificación leve del manejo anestésico reduce el riesgo de metástasis, una

complicación que suele ser mortal en la mayoría de los pacientes.

El presente estudio tiene la finalidad de observar la efectividad del BPV como técnica anestésica, control del dolor

postoperatorio, sus complicaciones, frecuencia de náusea y vómito.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

¿Puede el bloqueo paravertebral ser seguro y factible en cirugía oncológica de mama?

HIPÓTESIS.

El bloqueo paravertebral es seguro y factible en cirugía oncológica de mama.

OBJETIVOS.

PRINCIPAL

Demostrar que el bloqueo paravertebral es seguro y factible en cirugía oncológica de mama.

SECUNDARIOS

Demostrar que el bloqueo paravertebral disminuye la frecuencia de la náusea y el vómito postoperatorio.

Demostrar que el bloqueo paravertebral mejora el control de dolor posoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO.

Serie de casos, experimental, longitudinal, prospectivo, observacional.

UNIVERSO DE TRABAJO.

De la población quirúrgica del Instituto Nacional de Cancerología se capturó una muestra de pacientes del sexo

femenino programadas para mastectomía radical modificada tipo Madden que aceptaron bloqueo paravertebral más

anestesia general como técnica anestésica.

PERÍODO.

De mayo a octubre del 2013.

16

SELECCIÓN DE LA MUESTRA.

De la población quirúrgica del Instituto Nacional de Cancerología se capturó una muestra de 20 pacientes de sexo

femenino programadas para mastectomía radical modificada que aceptaron bloqueo paravertebral más anestesia

general como técnica anestésica.

DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES.

VARIABLES INDEPENDIENTES.

Bloqueo paravertebral. Técnica anestésica loco regional, que consiste en administrar sustancias con efecto anestésico

local en el espacio paravertebral, lo que provoca un bloqueo de la transmisión nerviosa en la salida de los nervios

espinales fuera del agujero de conjunción de las vértebras.

VARIABLES DEPENDIENTES.

Dolor. Una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial,

o que se describe en términos de ese daño. Variable cualitativa, medida en escala dicotómica, presente o ausente. Se

medirá la intensidad de dolor como variable ordinal discreta, medida en EVA y EVERA.

Náusea. Es un síntoma subjetivo, es la sensación desagradable que usualmente precede al vómito y coincide

con un aumento en la frecuencia de las ondas eléctrica “lentas” del estómago y reducción del tono y movilidad gástricos,

a la vez que el tono del duodeno y yeyuno proximal están aumentados. Impulsos transmitidos por fibras aferentes del

nervio vago alcanzan la “zona de quimiorreceptores”, centro emético (piso del cuarto ventrículo) en la formación reticular

y la corteza cerebral que es el lugar donde los impulsos son percibidos como náusea. Es una variable nominal dicotómica

como presente o ausente y como variable ordinal discreta en número de presentaciones.

Vómito. Es la expulsión violenta del contenido gástrico, tiene lugar cuando el estímulo nauseoso alcanza

suficiente intensidad. Es una variable cualitativa, nominal dicotómica como presente o ausente y como variable ordinal

discreta en número de presentaciones.

CRITERIOS DE SELECCIÓN.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

- Pacientes mayores de 18 años.

- Pacientes programadas para mastectomía unilateral radical modificada tipo Madden.

- Estado físico ASA I- III.

- Pacientes que acepten la técnica anestésica.

- Pacientes que acepten participar en el estudio.

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN.

17

- Pacientes menores de edad.

- Alergia a los anestésicos locales.

- Rechazo de la técnica.

- Distorsión anatómica de los espacios paravertebrales.

- Infección de la zona.

- Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna.

- Estado físico ASA IV-V.

- Paciente con INR mayor a 3.

- Pacientes con uso de marcapaso.

- Pacientes con limitaciones psíquicas como demencia, esquizofrenia o patologías severas asociadas.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. - Alergia a cualquier medicamento usado en el transoperatorio.

- Que el paciente decida no participar más en el estudio.

- Fallo en la técnica que motive el cambio de la técnica anestésica.

- Muerte transoperatoria.

- Choque hipovolémico.

PROCEDIMIENTOS.

- Previa autorización del Comité Local de Investigación del Instituto Nacional de Cancerología, se captó a las

pacientes de la programación diaria de cirugía, se visitaron a las pacientes programadas para mastectomía

radical modificada tipo Madden y se revisó el expediente para determinar si cumplen con los criterios de

inclusión. Se les realizó una valoración pre anestésica detallada. Posteriormente se les explicó con detalle y a su

entera satisfacción el procedimiento anestésico propuesto, los beneficios que se han encontrado con la

aplicación del bloqueo paravertebral más anestesia general, así como la estabilidad hemodinámica, control de

dolor postoperatorio; dándoles a firmar una carta de consentimiento informado.

- En sala de quirófano se realizó monitoreo no invasivo a cada paciente con: oximetría de pulso (SpO2),

electrocardiograma de cinco derivaciones (EKG), baumanómetro digital para medir presión arterial no invasiva

(PANI), capnografía (ETCO2) y entropía. Se realizó el protocolo anestésico descrito en el Apéndice 1 a todas las

pacientes.

- La administración de líquidos, tanto de soluciones cristaloides (Na Cl 0.9% y Hartmann), coloides (hidroxietil

almidón 6%) y hemoderivados (concentrados eritrocitarios y plasmas frescos congelados) estuvo pautada por los

siguientes parámetros: PAM (60-80 mm Hg), uresis, sangrado y estimación de requerimientos hídricos basales.

Como medicación complementaria se utilizó, antiemético: metoclopramida 10mg IV; analgésicos: parecoxib

40mg IV y paracetamol 15 mg / kg IV, esteroide: dexametasona 8 mg IV.

- Las variables a medir fueron obtenidas en el transcurso del periodo transanestésico con el monitoreo antes

mencionado. Las mediciones se realizaron en diferentes tiempos: basales, al ingresar a quirófano (T0), Post

bloqueo paravertebral (T1), a su llegada a recuperación (T2), a las dos horas post quirúrgicas (T3), a las 12 hrs

postquirúrgicas (T4) y a las 24 hrs postquirúrgicas (T5).

18

- La recuperación anestésica, fue en forma espontánea y por lisis metabólica gradual en todos los casos. Se

aspiró gentilmente secreciones. Se extubó con Entropía mayor a 95 y la completa recuperación del automatismo

ventilatorio. Las pacientes pasaron directamente a recuperación donde se continuó con su estrecha vigilancia.

- Se valoró el dolor post operatorio con las escalas de EVA y EVERA; además de valorar si presento náusea y/o

vómito a las 2 hr, 12 hrs y 24 hrs post quirúrgicas.

- Se les dió seguimiento hasta su egreso hospitalario.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Los datos obtenidos se expresaran en promedios y desviación estándar si son variables cuantitativas, para las

cualitativas se expresaran en mediana, centíles y porcentajes obtenidos por IBM SPSS Statistics 21.

CONSIDERACIONES ÉTICAS.

El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité Local de Investigación, además, nos ajustamos a las normas

éticas que dicta la Declaración de Helsinki en la 59ª Asamblea General llevada a cabo en Seúl, Corea en octubre de

2008; así como a lo dictaminado por la Ley General de Salud y al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de

experimentación en seres humanos, a las Normas Oficiales Mexicanas, a la Ley de Ciencia y Tecnología y a la Ley de la

Propiedad Industrial. La técnica anestésica propuesta en es este protocolo está científicamente aceptada y ha sido

ampliamente utilizada a nivel nacional e internacional. Las mediciones que se realizan son parte de la monitorización que

requiere un paciente anestesiado, por lo que no se les someterá a ningún riesgo adicional con motivo de la investigación.

Se utilizarán, medicamentos ya aprobados por la literatura médica, lo cual está sustentado en la medicina basada en

evidencias. Diversos estudios avalan el uso de bloqueo paravertebral más anestesia general como técnica anestésica en

pacientes sometidas a mastectomía radical modificada. Se solicitará la autorización verbal y por escrito de la paciente

para participar en la investigación a través del consentimiento informado. Los resultados obtenidos en el presente estudio

serán estrictamente confidenciales y su uso será exclusivamente con fines académicos.

RECURSOS HUMANOS. Investigador y asesor; así como personal médico y de enfermería que labora en el Instituto Nacional de Cancerología,

perteneciente a la Secretaria de Salud.

RECURSOS MATERIALES.

- Máquina de anestesia marca Datex – Ohmeda con circuito semi cerrado, absorbedor de bióxido de carbono,

ventilador mecánico y monitor con dispositivos invasivos y no invasivos.

- Laringoscopio con hojas Macintosh 3 y 4.

- Tubos endotraqueales 6, 6.5, 7, 7.5 y 8 mm DI.

- Guías o estiletes flexibles para intubación.

- Cánulas orofaringeas.

- Entropy EasyFit Sensor y cable M1174413.

- Neuroestimulador Stimuplex HNS 12.

- Agujas de neuroestimulador Stimuplex A, 22G y 21G de 50 mm y 100mm.

19

- Midazolam ámpulas 5 mg.

- Fentanilo ámpulas 0.5 mg.

- Propofol ámpulas 200 mg.

- Cisatracurio ámpulas 10 mg.

- Lidocaína 1% frasco 500 mg.

- Ropivacaina 2% ámpula 40mg.

- Ropivacaina 7.5% ámpula 150 mg.

- Atropina ámpulas 1 mg.

- Adrenalina ámpulas de 1 mg.

- Metoclopramida ámpulas 10 mg.

- Ondansetrón ámpulas 8 mg.

- Ketorolaco ámpulas 30 mg.

- Tramadol ámpulas 100mg.

- Dexametasona ámpulas 8 mg.

- Parecoxib ámpulas 40 mg.

- Paracetamol frasco 1g.

- Soluciones NaCl 0.9 % de 1000 ml.

- Soluciones NaCl 0.9 % de 250 ml.

- Soluciones NaCl 0.9% de 100ml.

- Soluciones Hartmann de 1000 ml.

- Soluciones de Almidón 6 % de 500 ml.

- Paquetes globulares.

- Plasmas frescos congelados.

- Equipos de venoclisis con normogotero.

- Equipos de venoclisis con microgotero.

- Llaves de tres vías.

- Equipos de transfusión de hemoderivados.

- Catéteres Punzocat calibre 14, 16, 18 y 20 G.

- Agujas hipodérmicas número 20.

- Jeringas de 5, 10 y 20 ml.

- Torundas alcoholadas.

- Ligadura.

- Gasas estériles.

- Tela adhesiva.

- Sala de quirófano.

- Carro rojo de paro con desfibrilador.

- Hojas de registro anestésico.

- Hojas en blanco.

- Hojas impresas para captura de datos.

- Hojas impresas de consentimiento informado.

20

- Computadora con los siguientes programas: Microsoft Word, Microsoft Excel e IBM SPSS Statistics.

- Impresora.

- Lápices, plumas y gomas.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

FECHA 2013 2014 MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE

Elaboración de Protocolo de Investigación. X Presentación al comité local de

investigación. X

Captura de datos. X X X X X X Análisis estadístico y discusión de

resultados. X

Elaboración de Trabajo Final. X Difusión de resultados. X

21

RESULTADOS

Se estudiaron a un total 20 pacientes sometidas a bloqueo paravertebral más anestesia general para mastectomía

radical tipo Madden en un periodo de 5 meses. Dentro de las características demográficas de nuestra población fue:

edad (años) de 49.8 ± 10.64; el peso (kilogramos) 66.9 ± 8.12; la talla (metros) 1.58 ± 0.05; el índice de masa corporal

(kg/m2) de 26.75 ± 3.03. El estado físico, fue ASA II en 14 (70%) y ASA III en 6 (30%). De acuerdo a la escala de

Karnofsky, se tuvieron 17 (85%) con 100%, 2 (10%) con 90% y 1 (5%) con 50%. En cuanto al Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG) con 17 (85%) con escala 0, 2 (10%) con escala de 1 y un paciente (5%) con escala de 3.

(Tabla 1).

TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS DE LAS PACIENTES

PACIENTES

N = 20

Edad (años)* 49.8 ± 10.64

Peso (kg)* 66.9 ± 8.12

Talla (metros)* 1.58 ± 0.05 ASA+

II

14 (70%)

III

KARNOFSKY+

100

90

50 ECOG+

0

1

3

6 (30%)

17 (85%)

2 (10%)

1 (5%)

17 (85%)

2 (10%)

1 (5%) *Datos mostrados en media y desviación estándar. +Datos mostrados en frecuencia y proporciones.

22

En cuanto al diagnostico más frecuente de la población capturada fue cáncer de mama derecha con 10 pacientes (50%),

seguida de cáncer de mama izquierdo con 9 pacientes (45%) y cáncer de mama bilateral con una paciente (5%). (Gráfico

1)

Gráfico 1. Población general. Datos mostrados en porcentaje.

Dentro de la etapa clínica la más frecuente fue IIA 4 (20%), IIB 3 (15%), IIIA 8 (40%), IIIB 3 (15%) y IV 2 (10%). (Gráfico

2)


DERECHA 50% IZQUIERDO

45%

BILATERAL 5%

Diagnós)cos

20% 15%

40%

15% 10%

0% 5%

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

IIA IIB IIIA IIIB IV

Etapa Clínica

23

Dentro de las enfermedades crónicas degenerativas encontradas en la población se observo que 15 pacientes (75%) no

tienen enfermedad concomitante, hipertensión arterial sistémica 2 pacientes (10%), hipertensión arterial sistémica +

osteoatrosis 1 paciente (5%), hipertensión arterial sistémica + trastorno de ansiedad 1 paciente (5%) y diabetes mellitus +

insuficiencia venosa 1 paciente (5%). (Gráfico 3)


Dentro del reporte histopatológico fue carcinoma canalicular infiltrante 9 (45%), ductal infiltrante 6 (30%), lobulillar

infiltrante 3 (15%), lobulillar pleomórfico 1 (5%) y canalicular de tipo mucoproductor 1 (5%). (Gráfico 4)

No tienen HAS HAS+ Osteoartrosis

HAS+ T. Ansiedad

DM2+Insuf. Venosa

75%

10% 5% 5% 5%

Enfermedades crónico-degenerativas

24


En cuanto al marcador tumoral HER 2 NEU, 15 pacientes (75%) tienen marcador negativo y 5 pacientes (25%) tienen

marcador positivo. (Gráfico 5)


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Canalicular infiltrante

Ductal infiltrante

Lobulillar infiltrante

Lobulillar pleomórfico

Canalicular tipo mucoproductor

45%

30%

15%

5% 5%

HISTOLOGÍA

Negativo, 75%

Positivo, 25%

HER 2 NEU

25

De acuerdo a los procedimiento quirúrgicos se realizaron 11 mastectomías radicales tipo Madden derechas (55%), 9

mastectomías radicales tipo Madden izquierdas (45%). (Gráfico 6)


Los resultados de la variables se muestran desglosados en 6 tiempos: basales, al ingresar a quirófano (T0), Post bloqueo

paravertebral (T1), a su llegada a recuperación (T2), a las dos horas post quirúrgicas (T3), a las 12 hrs postquirúrgicas

(T4) y a las 24 hrs postquirúrgicas (T5).

La presión arterial sistólica se muestra en los tiempos T0 144.7 ± 29.30, T1 122.8 ± 25.31, T2 132.1 ± 22.76, T3 131.65 ±

19.37, T4 112.75 ± 12.64, T5 114.35 ± 10.19. En la presión arterial diastólica se muestra en T0 76.75 ± 8.07, T1 66.15 ±

11.53, T2 72.95 ± 11.66, T3 70.45 ± 9.60, T4 69.1 ± 9.65, T5 69.3 ± 8.90. La presión arterial media se presentó T0 99.30

± 13.77, T1 85.02 ± 15.09, T2 92.65 ± 14.87, T3 90.85 ± 12.07, T4 83.65 ± 9.51, T5 84.3 ± 7.74, con disminución del

14.1% entre T0 y T1, con un incremento de 8.9% entre T1 y T2. (Gráfico 7, 8 y 9)

Derechas 55%

Izquierdas 45%

Mastectomías

26

Gráfico 7. Representa el valor expresado en medias ± desviación estándar de la presión arterial sistólica.

Gráfico 8. Representa el valor expresado en medias ± desviación estándar de la presión arterial diastólica.

0

50

100

150

200

250

Ingreso Post BPV Recuperación 2 hrs PO 12 hrs PO 24 hrs PO

mm

Hg

Mediciones

Presión Arterial Sistólica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100


mm

Hg

Mediciones

Presión Arterial Diastólica

27

Gráfico 9. Representa el valor expresado en medias ± desviación estándar de la presión arterial media.

Respecto a la frecuencia cardiaca se observó T0 81.95 ± 11.2, T1 73.8 ± 10.10, T2 79.9 ± 13.43, T3 80.6 ± 12.51, T4

81.6 ± 9.8, T5 83.3 ± 12.20. (Gráfico 10)

Gráfico 10. Representa el valor expresado en medias ± desviación estándar de la frecuencia cardiaca.

0

20

40

60

80

100

120

140


mm

Hg

Mediciones

Presión Arterial Media

0

20

40

60

80

100

120

140


Latid

os p

or m

inut

o

Mediciones

Frecuencia cardiaca

28

Respecto a la saturación de oxígeno se observó T0 94.3 ± 3.22, T1 97.7 ± 2.02, T2 98.5 ± 1.10, T3 97.75 ± 2.46, T4 96.6

± 2.89, T5 95.7 ± 2.97.

El sangrado promedio fue de 155 ± 113.43 ml.

En cuanto a la evaluación del dolor postoperatorio con la escala de EVA en T2, 15 pacientes (75%) EVA 0, una paciente

(5%) con EVA 6, una paciente (5%) EVA 5, una paciente con EVA 3 (5%) y dos pacientes (10%) con EVA 2. En T3, 14

pacientes (70%) con EVA 0, dos pacientes (10%) con EVA 5, una paciente (5%) con EVA 4, una paciente (5%) con EVA

3 y dos paciente (10%) con EVA 2. En T4, 13 pacientes (65%) con EVA 0, una paciente (5%) con EVA 7, una paciente

(5%) con EVA 5, una paciente (5%) con EVA 3, cuatro pacientes (20%) con EVA 2. En T5, 16 pacientes (80%) con EVA

0, una paciente (5%) con EVA 4, una paciente (5%) con EVA 3, dos pacientes (10%) con EVA 2.

Dentro de la evaluación del dolor con la escala EVERA en T2, 15 pacientes (75%) no tuvo la presencia de dolor, 2

pacientes (10%) tuvo dolor moderado y 3 pacientes (15%) tuvo dolor leve. En T3, 14 pacientes (70%) no tuvo la

presencia de dolor, 3 pacientes (15%) tuvo dolor moderado y 3 pacientes (15%) tuvo dolor leve. En T4, 13 pacientes

(65%) no tuvo la presencia de dolor, 2 pacientes (10%) tuvo dolor moderado y 5 pacientes (25%) tuvo dolor leve. En T5,

16 pacientes (80%) no tuvo la presencia de dolor, 1 paciente (5%) tuvo dolor moderado y 3 pacientes (15%) tuvo dolor

leve. (Gráfico 11)

29


De las 20 pacientes totales, 8 pacientes presentaron dolor moderado y el medicamento utilizado para rescate fue

tramadol 50 mg IV en 4 pacientes, ketorolaco 60 mg IV en dos pacientes, paracetamol 1 gr IV en dos pacientes.

En cuanto a la náusea y vómito en T2, 19 pacientes (95%) no presentaron y una paciente (5%) si presentó náusea y

vómito. En T3, 19 pacientes (95%) no presentaron y una paciente (5%) presentó náusea y vómito. En T4, 20 pacientes

(100%) no presentaron náusea ni vómito. En T5, 19 pacientes (95%) no presentaron y una paciente (5%) presentó

náusea y vómito. (Gráfico 12)

Recuperación 2 hrs PO 12 hrs PO 24 hrs PO

75% 70% 65% 80%

15% 15% 25% 15%

10% 15% 10% 5%

EVERA NO HAY LEVE MODERADO

30

Gráfico12. Población general. Datos mostrados en porcentaje.

El medicamento manejado para náusea y vómito fue ondansetrón 8 mg IV en una paciente y metoclopramida 10 mg IV

en dos pacientes.

Dentro de las complicaciones, el bloqueo fallido se presento en una paciente (5%), broncoespasmo que cede a la presión

se presento en una paciente (5%) e hipotensión se presento en una paciente (5%).

Todas las pacientes se egresaron a las 24 hrs de realización del procedimiento quirúrgico-anestésico.

Recuperación 2 hrs PO 12 hrs PO

24 hrs PO

95% 95%

100%

95%

5% 5% 5%

Náusea y vómito

NO SI

31

DISCUSIÓN

Los resultados de esta serie de casos de acuerdo a la edad, etapa clínica, tipo histológico y la identificación de marcador

tumoral Her 2 Neu no difieren en cuanto a lo reportado en la literatura mundial.1-11

El bloqueo paravertebral se basaba en múltiples punciones dependiendo de la cantidad de niveles que se deseaba

bloquear, Aliste et al en el 2011 reporta que cuando se ha estudiado la efectividad de un mismo volumen de solución

anestésica distribuida en una versus varias punciones, tanto la distribución imagenológica del anestésico local, como el

nivel de anestesia fue mejor en la técnica de multipunción. Respecto a la técnica de bloqueo en este estudio no hubo

ninguna diferencia en la analgesia postoperatoria ya que en todas las pacientes se realizó multipunción de C7-T6.

Schnabel et al en 2010 en una revisión sistemática, describe que alrededor del 40% de las pacientes presentan dolor

agudo postoperatorio moderado de difícil control, aumentando así el riesgo de continuar con dolor crónico en el 50% de

las pacientes en las que no se tuvo un adecuado control analgésico agudo; en nuestro estudio ninguno de los pacientes

refirió dolor severo, solo el 40% tuvo dolor moderado el cual se controlo efectivamente con analgésico no opioide

(ketorolaco y paracetamol) u opiode débil (tramadol), disminuyendo el riesgo de la persistencia de dolor crónico futuro.

La náusea y vómito postoperatorio se observa en el 20 al 30% de los pacientes, Antoni M.H., et al en el 2006 y otros

estudios han demostrado un efecto beneficioso del bloqueo paravertebral disminuyendo la incidencia de cuadros

eméticos, en nuestro estudio el 15% de la población presento náusea y vómito postoperatorio por lo que se comprueba a

lo observado en la literatura.

Dentro de las complicaciones del BPV fue el bloqueo fallido en el 5% e hipotensión en 5%, que no causaron morbi-

mortalidad; lo anterior fue similar a lo descrito por Naja et al en el 2001 donde la presencia de bloqueo fallido es del 13%

y la hipotensión en un 4.6%.

La hipotensión es uno de los efectos colaterales frecuentes de la anestesia, principalmente en la anestesia regional,

llegando su incidencia entre el 15% y el 33%, en el presente estudio solo se observo en un caso (5%) requiriendo la

administración de un vaso-constrictor (efedrina); la disminución, en todos los casos, de la presión arterial media después

de la colocación del bloqueo paravertebral fue del 14.1% respecto a las cifras basales.

El dolor agudo, la náusea y vómito postoperatorio son algunas de las razones que pueden prolongar la estancia

hospitalaria, incrementa los costos de la atención medica e interfiere con los planes originales de recuperación

domiciliaria de los pacientes y/o familiares, así como del retorno a las actividades normales de la vida diaria; con el

bloqueo paravertebral se tiene un mejor bloqueo somático y simpático durante el transanestésico, además de un menor

requerimiento de fármacos (opioides, relajante neuromuscular, halogenado), analgesia prolongada, menor incidencia de

estados de dolor agudo y crónico, rápida recuperación con menor tiempo de hospitalización, baja incidencia de náusea y

vómito; disminuyendo así los costos de la atención medica, que fue lo que se observo en el presente estudio.

32

El BPV es un técnica regional poco utilizada, es segura y factible en la cirugía oncológica de mama, es una alternativa

válida al bloqueo peridural torácico y a la anestesia general; además de tener un probable efecto benéfico al disminuir la

recurrencia tumoral y la enfermedad metastásica en donde se deberán realizar más estudios.

No se descarta que en un futuro no muy lejano el BPV sea una técnica pura.

Se necesitan más estudios sobre el beneficio de esta técnica en la recurrencia tumoral y la enfermedad metastásica para

confirmas resultados.

Se requiere del seguimiento de las pacientes para identificar la presentación de dolor crónico y síndrome de mama

fantasma, así como su sobrevida.

El presente estudio abre el camino hacia un nuevo conocimiento y perfeccionamiento del mismo en el mantenimiento

anestésico y control analgésico agudo de las pacientes sometidas a cirugía oncológica de mama.

CONCLUSIONES

1. El 40% de las pacientes tuvo dolor moderado el cual se controlo efectivamente con analgésico, disminuyendo el

riesgo de la persistencia de dolor crónico futuro de acuerdo a la literatura.

2. El 15% de las pacientes tuvo náusea y vómito postoperatorio, disminuyo la frecuencia de la presentación

encontraste con lo reportado en la literatura.

3. Solo se presentaron dos complicaciones, bloqueo fallido en el 5% e hipotensión en 5%, sin morbi-mortalidad.

4. El dolor agudo, la náusea y vómito postoperatorio no fueron causas de mayor estancia hospitalaria.

5. El bloqueo paravertebral es una técnica regional segura y factible en la cirugía oncológica de mama en nuestra

población.

6. Se necesitan más estudios sobre el beneficio de esta técnica en la recurrencia tumoral y la enfermedad

metastásica para confirmas resultados.

7. Se requiere del seguimiento de las pacientes para identificar la presentación de dolor crónico y síndrome de

mama fantasma, así como su sobrevida.

33

APÉNDICE 1.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

PROTOCOLO ANESTÉSICO

BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE MAMA. ¿ES SEGURO Y FACTIBLE?

Previa sedación con midazolam 1 mg y fentanilo 50 mcg intravenosos (IV), administración de carga hídrica de cristaloides (NaCl 0.9% y Hartmann) de 10-15 ml/kg, colocación de puntas nasales, en posición sentada, se realiza bloqueo paravertebral con punción múltiple guiada por neuroestimulación con intensidad supra máxima (5mA) a nivel de C7 a T6, una vez elegido los espacios, se realiza asepsia y antisepsia. Se palpa la apófisis espinosa en la línea media, se introduce la aguja a 3 cm lateralmente a la apófisis espinosa y perpendicular a la piel hasta contactar con la apófisis transversa a una profundidad variable de 2 a 4 cm dependiendo de la complexión del paciente. Una vez localizada la apófisis transversa se avanza lentamente la aguja para pasar por encima de la apófisis transversa y se localiza mediante neuroestimulación. Tras aspirar, para comprobar que no se realizar una administración intravascular, intrapleural o espinal, se administra ropivacaina al 4.5 % con un volumen de 5 ml por punción, en total se administraron 35 ml de solución anestésica con una dosis total de 157.5 mg de ropivacaina. Se otorgaron 10 minutos de latencia en la instauración del bloqueo y se valoró la desaparición de la sensación de frio a la exploración y pérdida de la sensibilidad dolorosa (pin-prick test). La inducción de la anestesia general se realizó con fentanilo 3 mcg/kg IV, cisatracurio 100 mcg/kg IV y propofol a 1.5 mg/kg IV. Posterior a la perdida de la conciencia y abolición del reflejo palpebral, se controló manualmente la ventilación con mascarilla facial y oxigeno al 100%. Después de 2 a 3 minutos, con una entropía entre 60-40 se realizó laringoscopia directa con hoja Macintosh 3 o 4 y colocación de tubo orotraqueal correspondiente; se verificó la adecuada colocación del tubo endotraqueal mediante auscultación de campos pulmonares y capnografía, se fijó sonda y se conectó a ventilador mecánico de maquina anestésica marca Datex-Ohmeda con circuito semicerrado y absorbedor de bióxido de carbono bajo la modalidad de volumen control con volúmenes corrientes entre 6-8 ml/kg y frecuencias respiratorias entre 10 y 12 por minuto; los parámetros respiratorios se ajustan de acuerdo a necesidades y requerimientos transoperatorio. Se protegió los globos oculares.

El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurane a 0.5- 0.7 CAM + oxigeno al 60% a 2 litros por minuto, fentanilo en bolos IV, cisatracurio IV fraccionado (los dos fármacos anteriores de acuerdo a las necesidades del paciente), para lograr un plano anestésico que permita realizar las maniobras quirúrgicas sin dolor con entropía entre 60-40.

34

APÉNDICE 2.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE MAMA.

¿ES SEGURO Y FACTIBLE?

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha: ________________________Nombre:___________________________________________________ Exp: __________________________ Edad: ______años Peso: ______ kg Talla: _____cm IMC: ______kg/m2 ASA: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Etapa Clínica: ____________ Reporte Histopatológico: ________________________ ECOG: ________________________ Karnofsky: _______________________ Her 2 Neu: _______________ Diagnóstico: ____________________ Cirugía realizada: ___________________________________________ Antecedentes crónicos-degenerativos: ___________________________________________________________ T0 (BASAL): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% T1 (POST BLOQUEO PARAVERTEBRAL): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% Complicaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ T2 (RECUPERACIÓN): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% EVA: ________ EVERA:_____________ NECESITÓ RESCATE: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________ PRESENTA NÁUSEA: SI ( ) NO ( ) PRESENTA VÓMITO: SI ( ) NO ( ) MEDICACIÓN PARA NÁUSEA Y/O VÓMITO: ___________________________________________________ T3 (2 HRS POST QUIRÚRGICAS): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% EVA: ________ EVERA:_____________ NECESITÓ RESCATE: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________ PRESENTA NÁUSEA: SI ( ) NO ( ) PRESENTA VÓMITO: SI ( ) NO ( ) MEDICACIÓN PARA NÁUSEA Y/O VÓMITO: ___________________________________________________ T4 (12 HRS POST QUIRÚRGICAS): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% EVA: ________ EVERA:_____________

35

NECESITÓ RESCATE: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________ PRESENTA NÁUSEA: SI ( ) NO ( ) PRESENTA VÓMITO: SI ( ) NO ( ) MEDICACIÓN PARA NÁUSEA Y/O VÓMITO: ___________________________________________________ T5 (24 HRS POST QUIRÚRGICAS): PAS: ______mmHg PAD: ______mmHg PAM: ______mmHg FC: ______lpm FR: ______rpm SpO2: ______% EVA: ________ EVERA:_____________ NECESITÓ RESCATE: SI ( ) NO ( ) Cual: ___________________ PRESENTA NÁUSEA: SI ( ) NO ( ) PRESENTA VÓMITO: SI ( ) NO ( ) MEDICACIÓN PARA NÁUSEA Y/O VÓMITO: ___________________________________________________ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

36

APÉNDICE 3.


SECRETARIA DE SALUD

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

CLÍNICA

México, D.F., a _____ de ____________ del 2013

La invitamos a participar en el proyecto de investigación titulado “Bloqueo paravertebral en cirugía oncológica de

mama. ¿Es seguro y factible? ” autorizado por el Comité local de Investigación. Se me ha explicado que mi

participación consistirá en someterme al procedimiento anestésico necesario para la realización de mi cirugía. La técnica

anestésica propuesta en este protocolo está científicamente aceptada y ha sido ampliamente utilizada a nivel nacional e

internacional. Las mediciones que se realizan son parte de la monitorización que requiere un paciente anestesiado, por lo

que no se me someterá a ningún riesgo adicional con motivo de la investigación. Se utilizarán, medicamentos ya

aprobados por la literatura médica. Diversos estudios avalan el uso de bloqueo paravertebral más anestesia general

como técnica anestésica en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada.

La técnica anestésica consiste en previa sedación, colocación de puntas nasales de oxigeno, se realizara el bloqueo

paravertebral, técnica de anestesia regional, en posición sentada, a nivel de C7- T6, se realiza asepsia y antisepsia, se

realizaran de una a siete punciones y se inyectara el anestésico local, en este caso ropivacaina al 4.5% y se

administraran 5 ml por punción.

Se me han informado sobre los posibles efectos adversos como depresión respiratoria y apnea las cuales se tratarán con

oxigenación al 100% y manejo avanzado de la vía aérea; hipotensión y arritmias cardiacas las cuales se atenderán con

anti-arrítmicos y vasopresores como atropina y/o lidocaína 1% y/o dopamina y/o norepinefrina a dosis ajustadas para el

manejo de las mismas; punción pleural y/o neumotórax el cual se tratará con reposo y/o sonda endopleural; síndrome

de Horner que es causado por una lesión del nervio simpático de la cara y se caracteriza por pupilas contraídas

(miosis), párpado caído (ptosis) y anhidrosis (sequedad facial) el cual será vigilado ya que es reversible a las 10 hrs;

náuseas y/o vómitos los cuales se trataran con antieméticos; bloqueo fallido el cual se atenderá con aumento en dosis de

37

la anestesia general. Todos los tratamientos en caso de que se presenten los efectos adversos estan disponibles para su

uso y son pertenecientes al cuadro básico del instituto.

También se me informa ampliamente sobre beneficios derivados de mi participación en el estudio, los cuales son mejor

control del dolor después de la cirugía, menor requerimiento de dosis analgésicas de rescate, menor frecuencia de

náusea y vómito, disminución en la frecuencia de dolor crónico, disminución en el sangrado, alta hospitalaria temprana.

La Dra. Marisol Zarazúa Juárez, investigador principal, se ha comprometido a darme información oportuna sobre

cualquier duda que plantee acerca de los procedimientos que se llevaran al cabo. Entiendo que conservo el derecho de

retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que

recibo del Instituto. Me han asegurado que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de

este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Instituto Nacional de Cancerología, Servicio de Anestesiología, Av. San Fernando 22, Ciudad de México, CP 14080,

correo electrónico: [email protected]

Investigador Responsable: Dra. Marisol Zarazúa Juárez CP 5671233

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de

Investigación del Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando 22, Ciudad de México, CP 14080.

_______________________________ __________________________________

Nombre y firma del paciente Nombre, cédula y firma del investigador

_______________________________ ___________________________________

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

38

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