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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: MANEJO CLÍNICO DEL DISTRES RESPIRATORIO COMO COMPLICACION EN NEONATOS NACIDOS POR CESÁREA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA AUTORA GRACE ELI LÓPEZ TORRES TUTOR DR. RUBÉN GUERRERO AMBATO-ECUADOR 2013
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO
PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
MANEJO CLÍNICO DEL DISTRES RESPIRATORIO COMO COMPLICACION EN
NEONATOS NACIDOS POR CESÁREA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA
DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA
AUTORA
GRACE ELI LÓPEZ TORRES
TUTOR
DR. RUBÉN GUERRERO
AMBATO-ECUADOR
2013
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
El que suscribe Dr. Rubén Guerrero en calidad de Asesor de Tesis certifico: Que
se ha concluido el trabajo de Tesis titulado: “ MANEJO CLÍNICO DEL DISTRES
RESPIRATORIO COMO COMPLICACION EN NEONATOS NACIDOS POR
CESAREA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL
PERÍODO SEPTIEMBRE 2012-AGOSTO 2012 ”.
Elaborado por la Srta. Grace Eli López Torres estudiante de Ciencias Médicas,
carrera de medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la
presentación para los fines pertinentes, ya que es original y reúne los requisitos
indicados por la institución.
Dr. Rubén Guerrero
Asesor
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE TESIS
Yo, Grace Eli López Torres, con C.I: N° 1804528691, estudiante de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”, declaro que los criterios emitidos en el trabajo de tesis “MANEJO
CLÍNICO DEL DISTRES RESPIRATORIO COMO COMPLICACION EN
NEONATOS NACIDOS POR CESAREA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL LATACUNGA” como también los contenidos ideas análisis
conclusiones y propuestas son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como
autor de este trabajo de graduación.
López Torres Grace Eli
C.I: 1804528691
DEDICATORIA
Definitivamente, a Dios por mantener mi posición firme de alcanzar mis metas,
por darme fuerzas y sobre todo sabiduría.
Mis padres, por darme la estabilidad emocional, encaminarme y estar
incondicionalmente junto a mí; para poder llegar hasta este logro, que no
hubiese podido ser realidad sin ustedes. GRACIAS por darme la posibilidad de
que de mi boca salga esa palabra…FAMILIA. A mi hijo por impulsarme cada día
con su sonrisa a ser mejor y conseguir lo que quiero. A mi Madre, por ser mi
inspiración para alcanzar mis metas, por enseñarme que todo se puede, que
nada es un obstáculo cuando se quiere , que todo esfuerzo es al final una
recompensa. Tu esfuerzo, se convirtió en tu triunfo y el mío, en un TE AMO.
A mi esposo porque a pesar de su distancia ha sabido estar presente en cada
momento, ser incondicional, un amigo en quien contar.
AGRADECIMIENTO
De manera especial quiero agradecer al Dr. Rubén Guerrero por haber aceptado
la tutoría de mi tesis y ser una guía fundamental en la elaboración de éste
proyecto.
A mis maestros por emprender mis conocimientos y guiarme desde un inicio de mi
carrera con paciencia, sabiduría y entusiasmo.
RESUMEN EJECUTIVO
La cesárea sin una labor inicial de parto aumenta la posibilidad de Distres
Respiratorio, siendo el riesgo 11 veces mayor que el de los neonatos nacidos por
vía vaginal. Durante las últimas etapas de la gestación ocurren cambios
fisiológicos que se aceleran con el inicio de la labor de parto, circunstancia que
se acompaña de cambios hormonales y de mediadores en la madre y en el feto.
La falla en estos mecanismos puede hacer que el recién nacido tenga dificultad
respiratoria severa y requiera cuidados especiales.
Asi se ha determinado que existe una mayor incidencia de dificultad respiratoria
en todas las edades gestacionales en niños que nacen por cesárea. Durante el
paso de más de 30 años se han producido sustanciales avances en el
conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología del Distres Respiratorio,
aunque sigue siendo una condición devastadora para el neonato, su tratamiento
continúa siendo básicamente de soporte a pesar de las nuevas opciones
terapéuticas aportadas.
Se analizaron datos estadísticos de 104 neonatos nacidos por cesárea que
presentaron Distres Respiratorio ingresados en el servicio de neonatología del
Hospital Provincial General de Latacunga dentro del periodo Septiembre 2012 -
Agosto 2013.
El género más afectado fue el de neonatos masculinos (54%), dentro de la edad
gestacional entre 37 a 39 semanas (63%), el Distres Respiratorio tipo I (59%) fue
el que predomino, las medidas generales junto con el Hood como tipo de
oxigenoterapia representa el principal manejo realizado en el servicio de
neonatología (60%), la principal complicación fue la de afectación neurológica
(12%) repercutiendo de manera importante sobre la salud neonatal, llegando a
fallecer 6 neonatos por complicaciones de la patología.
Palabras clave: Distres Respiratorio. Terapéutico. Neonato. Evidencia Científica.
EXECUTIVE SUMMARY
The initial work cesarean without labor increases the possibility of Respiratory
Distress, and the risk is 11 times greater than that of infants born vaginally. During
the later stages of pregnancy physiological changes occur are accelerated with the
onset of labor, a circumstance which is accompanied by hormonal changes and
mediators in the mother and fetus. The failure of these mechanisms can cause the
newborn to have severe respiratory distress and require special care.
So it has been determined that there is a higher incidence of respiratory distress in
all gestational ages in children born by caesarean section. During the passage of
more than 30 years there have been substantial advances in our understanding of
the epidemiology and pathophysiology of Respiratory Distress, although it remains
a devastating condition for the infant, its treatment remains basically support
despite new therapeutic options provided.
We analyzed statistical data of 104 infants born by cesarean section presenting
Respiratory Distress admitted to the neonatal General Provincial Hospital of
Latacunga in the period September 2012 - August 2013.
The most affected was kind of male infants ( 54 % ) within gestational age
between 37-39 weeks (63 % ), the Respiratory Distress type I ( 59 % ) was the
predominant , general measures with the Hood as type of oxygen is the main
management made in the neonatology service ( 60 % ) was the main complication
of neurological (12 % ) significantly impacting on neonatal health , reaching six
infants died from complications of the disease.
Keywords: Respiratory Distress. Terapeutic. Neonate. Scientific Evidence.
ÍNDICE
Certificación del asesor ........................................................................................... I
Declaración de autoría de tesis ............................................................................... II
Dedicatoria ............................................................................................................. III
Agradecimiento ..................................................................................................... IV
Resumen ejecutivo ................................................................................................. V
CAPITULO I ............................................................................................................ 7
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 7
1.1 Antecedentes de la investigación ............................................................... 7
1.2 Distres Respiratorio neonatal ................................................................... 11
1.3 Embriología .............................................................................................. 12
1.4 Factores de riesgo mas comunes ........................................................... 15
1.5 Fisiología pulmonar neonatal ................................................................... 15
1.6 Fisiopatolgía del Distres Respiratorio....................................................... 17
1.7 Clasificación ............................................................................................. 19
1.7.1 Enfermedad de Membrana Hialina (Tipo I) ........................................ 19
1.7.2 Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (Tipo II) ............................ 20
1.8 Clínica ...................................................................................................... 21
1.9 Diagnóstico .............................................................................................. 22
1.10 Exámenes iniciales .................................................................................. 24
1.11 Complicaciones ........................................................................................ 25
1.11.1 Complicaciones agudas ................................................................... 26
1.11.2 Complicaciones a largo plazo ............................................................ 26
1.12 Tratamiento .............................................................................................. 27
1.12.1 De soporte ......................................................................................... 27
1.12.2 Oxigenoterapia .................................................................................. 28
1.12.3 Ventilación mecánica ......................................................................... 29
1.12.4 Surfactante ........................................................................................ 31
1.12.5 Otros tratamientos actuales .............................................................. 32
1.12.6 Óxido Nítrico ...................................................................................... 32
1.13 Conclusiones parciales del capítulo ......................................................... 34
CAPITULO II ......................................................................................................... 35
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................. 35
2.1 Caracterización del sector ........................................................................ 35
2.1.1 Estructura organizacional del sector.................................................. 35
2.2 Procedimientos metodológicos ................................................................ 36
2.2.1 Modalidad de la investigación ........................................................... 36
2.2.2 Tipo de investigación ......................................................................... 36
2.2.3 Tipo de investigación por su alcance ................................................ 37
2.2.4 Métodos, técnicas e instrumentos ..................................................... 37
2.2.5 Recolección de la información ........................................................... 39
2.2.6 Población y muestra .......................................................................... 41
2.2.7 Criterios de inclusión ......................................................................... 41
2.2.8 Criterios de exclusión ........................................................................ 41
2.3 Autorización para el estudio ..................................................................... 41
2.4 Interpretación de resultados (gráficos y cuadros) .................................... 42
2.5 Conclusiones parciales del capítulo ......................................................... 59
CAPITULO III ........................................................................................................ 60
3.1 Conclusiones .......................................................................................... 60
3.2 Recomendaciones .................................................................................. 61
3.3 Propuesta del investigador ....................................................................... 62
3.4 Validación de la guía de práctica clínica por expertos ............................ 73
BIBLIOGRAFÍA: .......................................................................................................
ANEXOS ...................................................................................................................
1
INTRODUCCIÓN
La cantidad de nacimientos por cesárea ha aumentado en todo el mundo. Las
causas de que esta modalidad de parto se emplee tan extensamente son varias;
porque resulta más cómodo, puede programarse, es de menor tiempo, mientras
que un parto normal requiere varias horas de trabajo. Entre las mujeres, por otra
parte, muchas demandan un parto por cesárea pensando equivocadamente que
se trata de un procedimiento más seguro que el parto natural. Cabe señalar que
un gran número de las indicaciones no están médicamente justificadas, es decir
que no se basan en la presencia de algún riesgo potencial para la madre y el niño.
En los niños nacidos por cesáreas llevadas a cabo después de un intento fallido
de parto vaginal o antes del inicio de las contracciones, muestra que los recién
nacidos que no llegan al inicio de la labor tienen mayor riesgo de padecer Distress
Respiratorio en el periodo neonatal.
Cada año mueren cerca de 190.000 recién nacidos antes de alcanzar los 28 días.
Muchas de estas muertes se dan por causas prevenibles incluidas infección y la
dificultad respiratoria.
En el mundo se estima una incidencia de Distres Respiratorio en neonatos, de
4.1 casos por cada mil cesáreas practicadas antes del inicio de labor. En América
latina se realizan 850.000 cesáreas innecesarias cada año.
El Distres Respiratorio es una enfermedad caracterizada por inmadurez del
desarrollo anatómico y fisiológico pulmonar del recién nacido, cuyo principal
componente es la deficiencia cuantitativa y cualitativa de surfactante que causa
desarrollo progresivo de atelectacia pulmonar difusa e inadecuado intercambio
gaseoso.
Se manifiesta en la clínica como dificultad respiratoria progresiva (aleteo nasal,
quejido espiratorio, retracción xifoidea, tiraje intercostal, disociación toraco-
2
abdominal, cianosis y polipnea, agotamiento, apnea, y por laboratorio hipoxia,
hipercapnia, asfixia y acidosis), que sin tratamiento puede llevar a la muerte.
El Distres Respiratorio se asocia con el nacimiento por cesárea, sobre todo en
ausencia de trabajo de parto. Durante las últimas etapas de la gestación ocurren
cambios fisiológicos que se aceleran con el inicio del trabajo de parto,
circunstancia que se acompaña de cambios hormonales y de mediadores en la
madre y en el feto. La falla en estos mecanismos puede hacer que el recién
nacido tenga dificultad respiratoria severa y requiera: cuidados intensivos,
ventilación mecánica y surfactante.
La mayoría de los recién nacidos con Distres Respiratorio que fallecen, lo hacen
como consecuencia de fallo multiorgánico y su mal manejo clínico. El fallo
multiorgánico es una entidad caracterizada por una respuesta inflamatoria
sistémica progresiva que en forma rápida produce la claudicación de dos o más
parénquimas, y en caso de no controlarse, la muerte del neonato.
El Distres Respiratorio es la persistencia del edema pulmonar del feto después del
nacimiento y es una de las causas de complicaciones del recién nacido. En la
mayoría de los casos, la persistencia de líquido en los pulmones causa taquipnea,
con una frecuencia respiratoria entre 60-120 por minuto. Estos síntomas
respiratorios por lo general resuelven por sí solos o con tratamiento de ataque al
cabo de 3 a 4 días después del nacimiento.
El Distres Respiratorio se presenta tanto en países desarrollados como en
subdesarrollados, con una frecuencia que varía entre el 15 al 25% entre las
patologías neonatales. La diferencia en las tasa de mortalidad y morbilidad, es
consecuencia de la gran diversidad de causas para desarrollar la patología y de
tratamientos que existe entre los diferentes centros hospitalarios.
La elaboración de una guía de práctica clínica para el diagnóstico del Distres
Respiratorio en el recién nacido sirve para unificar los criterios de diagnóstico y
tratamiento, e incidir en la reducción de mortalidad y morbilidad del recién nacido
3
con Distres Respiratorio, y en la reducción de secuelas neurológicas, oculares,
pulmonares y las asociadas al daño inducido por el ventilador.
El Distress Respiratorio se da como consecuencia del fallo respiratorio e
intercambio gaseoso deficiente en las primeras horas después del nacimiento.
Uno de los factores predisponentes para el Distres Respiratorio además de la
cesárea es la prematuridad, debido a la inmadurez pulmonar; de allí el uso como
tratamiento de corticoides (Betametasona, Dexametasona) que cumplen un papel
indispensable como madurantes pulmonares en el Período Fetal, ya que inducen
la formación de la sustancia surfactante o agente tensoactivo en los pulmones del
niño, y en el caso de presentar el recién nacido la enfermedad, incluye la
administración de surfactante con lo que se lograría una rápida mejoría en la
insuficiencia respiratoria y disminuiría la necesidad de la asistencia respiratoria.
El manejo de la insuficiencia respiratoria requiere de asistencia ventilatoria en
especial en neonatos nacidos por cesárea que se ven muy comprometidos. En
esta área los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la injuria
pulmonar han causado cambios sustanciales en los métodos tradicionales de
ventilación artificial permitiendo desarrollar novedosos modos ventilatorios y
medidas adjuntas que junto con la mejoría en los métodos de soporte vital han
permitido una disminución significativa de la mortalidad aunque sigue siendo muy
elevada.
Estudios actuales han demostrado que la activación de la bomba de sodio es
fundamental en la resolución del edema pulmonar que se presenta en el Distres
Respiratorio, por lo que la mencionada estrategia podría crear un camino paralelo
de enorme valor.
En la actualidad en Latinoamérica se sugiere que la evolución del paciente con
Distres Respiratorio mejora claramente al restituirse la función del epitelio
pulmonar y resolverse el edema, lo que permite entre otras cosas, el cese de la
asistencia ventilatoria mecánica. Esto último es de gran importancia ya que afecta
directamente la morbimortalidad del cuadro.
4
El manejo actual neonatal está dado por la identificación de los factores de riesgo,
prevención de la enfermedad mediante la administración prenatal de
glucocorticoides, mejora de la atención neonatal y materna, progreso en las
técnicas de soporte respiratorio y el uso de surfactante exógeno que han
disminuido la mortalidad por Distres Respiratorio.
En el Ecuador, el índice de frecuencia de Distres Respiratorio es similar a la de
otros países latinoamericanos, pero en particular, en el Hospital Provincial
General de Latacunga, el cual es una institución pública a donde acuden
pacientes de diferentes regiones del país, de clase económica media y baja, el
Distres Respiratorio es frecuente, constituyéndose en un verdadero problema de
salud pública. Por otro lado no existe un trabajo de investigación sobre el manejo
clínico del Distres Respiratorio neonatal en esta institución de salud pública por lo
cual es pertinente realizar un estudio del tema.
En el periodo de Septiembre del 2012 a Agosto del 2013 se registraron en el
Hospital de Latacunga 2911 nacimientos en el Servicio de Neonatología de los
cuales 1937 fueron por parto eutócico y 974 por cesárea. Durante el mismo
período se presentaron 622 ingresos en el área de neonatología de los cuales 174
presentaron Distres Respiratorio neonatal, de los cuales 104 neonatos nacieron
por cesárea, presentando 20 de ellos complicaciones y llegando a fallecer 6
neonatos.
Basándonos en la problemática planteada, tenemos como pregunta científica lo
siguiente:
¿Cómo contribuir a mejorar el manejo clínico en neonatos con Distres
Respiratorio nacidos por cesárea atendidos en el servicio de neonatología
en el Hospital Provincial General Latacunga?
Teniendo como objeto de estudio la relación entre manejo clínico y efecto en los
neonatos y como campo de acción Neonatos nacidos por cesárea que presentan
Distres Respiratorio en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General
Latacunga en el periodo Septiembre 2012 – Agosto 2013.
5
El mismo que se enmarca dentro de la línea de investigación: Maternidad y
atención a la infancia.
La presente investigación tiene como Objetivo General:
Diseñar una guía de manejo clínico de Distres Respiratorio en neonatos
nacidos por cesárea que ayude en la atención neonatal en el Hospital
Provincial General Latacunga.
Dentro de sus objetivos específicos se pretende:
Identificar la incidencia de Distres Respiratorio en neonatos nacidos por
cesárea en el Hospital Provincial General Latacunga.
Analizar el manejo vital del neonato.
Sustentar científicamente el manejo clínico del Distres Respiratorio.
Analizar las complicaciones del Distres respiratorio en neonatos con mal
manejo clínico.
Elaborar una guía de práctica clínica que facilite el manejo en el aspecto
diagnóstico y terapéutico del Distres Respiratorio en neonatos nacidos por
cesárea en el Hospital Provincial General Latacunga.
Validar por expertos la guía de manejo clínico sobre Distres Respiratorio
neonatal para su correcta aplicación.
Con la aplicación de esta guía se pretende disminuir el riesgo de complicaciones,
dar un tratamiento de calidad, oportuno y establecer el pronóstico final de la
atención de neonatos nacidos por cesárea con Distres Respiratorio en el servicio
de neonatología del Hospital Provincial General Latacunga.
La presente investigación tiene como variable dependiente: la cesárea y manejo
clínico y variable independiente: Distres Respiratorio en el neonato.
La metodología a emplear ejecuta investigación de campo porque los datos se
recogieron en el lugar de los hechos, utiliza metodología descriptiva porque se
6
describió, y analizó cualitativa y cuantitativamente el Distres Respiratorio y su
manejo clínico, retrospectiva porque nos basamos en historias clínicas existentes
en el departamento de estadística del Hospital Provincial General Latacunga, de
donde se tomó información de datos estadísticos anteriores a previa
investigación. Utiliza metodología transversal porque su propósito fue recolectar
datos, describir variables y analizar incidencia e interrelación en un momento
dado.
Su aporte teórico es el de dar a conocer que es el Distres Respiratorio y sus
protocolos a utilizarse para el oportuno manejo y evitar futuras complicaciones en
los recién nacidos.
Su significación práctica está dada en que mediante el seguimiento de una guía
de práctica clínica estandarizada sobre el Distres Respiratorio neonatal se
realizará la correcta atención del paciente, con mayor conocimiento por parte del
personal médico y evitará complicaciones y la morbimortalidad de los neonatos.
Está investigación tiene como novedad científica sistematizar el manejo del
Distres respiratorio a partir de conocimientos ya existentes y dar nuevas
propuestas para reducir la patología en neonatos nacidos por cesárea.
7
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La cesárea aumenta la posibilidad de dificultad respiratoria por varios
mecanismos. El primero , y el más claro es cuando se realiza una cesárea
electiva y se produce un parto prematuro por error . Considerando las cesáreas
en general , se encuentra en la literatura que existe una mayor incidencia de
Distres Respiratorio.También se a observado que en los recién nacidos a término
nacidos por cesárea el riesgo de Distres respiratorio es 11 veces mayor que el de
los niños a término nacidos por vía vaginal.
Asi se ha determinado que existe una mayor incidencia de dificultad respiratoria
en todas las edades gestacionales en niños que nacen por cesárea.
Durante las últimas etapas de la gestación ocurren cambios fisiológicos que se
aceleran con el inicio de la labor de parto, circunstancia que se acompaña de
cambios hormonales y de mediadores en la madre y en el feto. En ese lapso
sucede una evacuación acelerada del líquido pulmonar, en gran parte
dependiente de canales de sodio sensibles a la amilorida que se encuentran en el
epitelio alveolar. La falla en estos mecanismos puede hacer que el recién nacido
tenga dificultad respiratoria severa y requiera: surfactante, cuidados intensivos y
ventilación mecánica.
Durante el paso de más de 30 años se han producido sustanciales avances en el
conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología del Distres Respiratorio,
aunque sigue siendo una condición devastadora para el neonato y su tratamiento
continúa siendo básicamente de soporte a pesar de las nuevas opciones
terapéuticas aportadas.
Dado que corresponde generalmente a un trastorno primario del desarrollo de la
producción de surfactante, el Distress Respiratorio Neonatal se presenta
8
típicamente al nacer. Si no se trata empeora progresivamente durante las
primeras 48 horas de vida. En algunos casos, los recién nacidos pueden no
manifestar enfermedad inmediatamente después de nacer y desarrollan dificultad
respiratoria y cianosis dentro de las primeras horas de vida.
Los siguientes estudios se toman como referencia luego de una búsqueda
importante de artículos de evidencia científica entre los que se mencionan:
En el 2010 los autores Dr. Frank Wenceslao Castro y la Dra. Yureisy Labarrere
Cruz realizaron una investigación sobre los factores de riesgo del Distres
Respiratorio en el recién nacido en el Hospital Ginecoosbstétrico “Ramón
González Coro” en la cual caracterizan las causas más frecuentes que conllevan
a esta patología.
En este estudio se analizaron un grupo de 133 pacientes con diagnóstico de
Distres Respiratorio que ingresaron en la Unidad de Cuidados Especiales
Neonatales del Hospital Ginecoosbstétrico “Ramón González Coro”. La mayor
parte de los pacientes estudiados nacieron por cesárea (61,7 %) y el factor de
riesgo materno más frecuente fue la rotura prematura de membrana (18 %). Los
recién nacidos a término (55,6 %) y con sexo masculino (65,4 %) fueron los que
mayor morbilidad presentaron. La taquipnea transitoria fue la afección respiratoria
que más se diagnosticó, con un total de 92 casos para el 69,2 % y la mayoría de
los pacientes evolucionaron favorablemente. La enfermedad de membrana hialina
fue el tipo de Distres Respiratorio que más complicaciones reportó. El índice de
ventilación fue el 18,8 % y la neumonía postnatal fue la complicación que más se
observó con 8 casos (6,1 %). La tasa de mortalidad en este grupo fue el 1,7%.(1)
En el presente estudio realizado en el Hospital San José de Monterrey, en el año
2009 los autores el Dr. Israel Reyna Orozco y Dr. Gonzalo Andrés Soto
Fuenzalida determinaron la prevalencia de la morbilidad respiratoria en recién
nacidos por vía operación cesárea, por medio del tema nacimientos por cesárea
electiva en embarazos de bajo riesgo, efecto sobre la morbilidad respiratoria
neonatal en relación con la edad gestacional
9
En el año 2009 al analizar los expedientes de las pacientes con embarazos de
bajo riesgo y de los productos nacidos entre el periodo de enero a noviembre del
año 2009, se calculó un total de 242 casos para cada grupo de estudio A y B
respectivamente. Grupo A: todas aquellas cesáreas electivas realizadas entre las
37 a las 38.4 semanas de gestación, y grupo B: todas las cesáreas electivas
realizadas entre las 38.5 a las 40 semanas de gestación. Donde se encontró que
los nacimientos por cesárea electiva al término de un embarazo de bajo riesgo se
asocian con una mayor morbilidad respiratoria encontrando principalmente el
Distres respiratorio neonatal e incrementando el ingreso a UCI
independientemente de la edad gestacional. (2)
En el 2010 se realizó un estudio sobre la epidemiología del paciente neonato con
Distres Respiratorio donde se caracteriza la frecuencia, causas, características
clínicas y evolución del Distres Respiratorio en recién nacidos atendidos en un
Hospital de segundo nivel razón por la cual, su autora la Dra. Martha Salazar
Juárez
Se realizó un estudio de intervención transversal, sobre la base de una estrategia
investigativa del tipo descriptivo-propositiva. Para ello se asume una población
que integra a un total de 182 pacientes, de los cuales 48 pacientes tuvieron como
causa de ingreso Distres Respiratorio. Se analizaron sus datos estadísticos
fundamentales y se produjo como resultado las principales características por las
que presentaron Distres Respiratorio. (3)
El 69% de los neonatos atendidos se obtuvieron por cesárea. El tipo de Distres
Respiratorio más frecuente fue la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
(TTRN), seguido de Membrana Hialina. En 20% se aplicó surfactante. La
mortalidad fue de 6%.
En el presente estudio se compara la prevalencia del Distres Respiratorio en
neonatos nacidos por cesárea electiva vs parto vaginal en el Hospital Materno
Infantil Ramón Sardá (HMIRS), Ciudad de Buenos Aires, en el año 2011, sus
autores Lopez D'Amato y Fernando Meritano.
10
Se realizó la clasificación de pacientes siendo así el grupo cesárea 221 pacientes
vs grupo vaginal 221 pacientes. En el grupo cesárea se presentó 54 neonatos que
presentaron Distres Respiratorio y en el grupo de parto 4 neonatos que
presentaron Distres Respiratorio. Al analizarlo por edad gestacional se observó
que prevalece en neonatos a término. Los recién nacidos de termino nacidos por
cesárea presentaron mayor riesgo de presentar la patología que los nacidos por
parto normal, presentando así mayores complicaciones y mayor tiempo en
cuidados intensivos los hijos nacidos por cesárea. (4)
En el año 2010 los autores Dra. Bernardita Donoso B., y el Dr. Claudio Vera P.
quisieron evaluar si los corticosteroides antenatales reducen el Distres
Respiratorio en recién nacidos por cesárea a término. Se evaluaron neonatos que
recibieron previamente corticoides antenatales y neonatos que no recibieron nada
hasta el momento de nacer.
El sexo, peso y edad gestacional de los recién nacidos no presentaron
diferencias significativas entre los dos grupos. De los 35 RN que fueron admitidos
a la UCI neonatal debido a Distres respiratorio, 24 pertenecían a los neonatos
que no habían recibido corticoides antenatales y 11 al grupo de neonatos que
recibieron previo a su nacimiento corticoides. La incidencia de admisión por
Distres Respiratorio fue de 0,051 en el grupo control y 0,024 en el grupo de
tratamiento Tanto la Betametasona antenatal como postergar el parto, reducen la
admisión del recién nacido a la UCI neonatal después de una cesárea electiva al
término del embarazo. (5)
El autor Dr. Ariel Osvaldo Castañeda Rodríguez en el presente estudio presenta
la caracterización del Distres Respiratorio del recién nacido y la aplicación de su
tratamiento para su control en el año 2011.
Se realizó un estudio en el cual se analizaron 135 neonatos nacidos por cesárea
que presentaron Distres Respiratorio. Se concluyó que el Distres Respiratorio
Neonatal tiene como factor predisponente más común el tipo de parto (cesárea).
Además de que ésta enfermedad posee una mayor incidencia y mortalidad en
11
varones que en mujeres. La prematuridad, debido a la inmadurez pulmonar; de
allí el uso como tratamiento de corticoides (Betametasona, Dexametasona) que
cumplen un papel indispensable como madurantes pulmonares en el Período
Fetal y futuras complicaciones. (6)
Los autores Dani C, Bertini G, Pezzati M y colaboradores, en el 2011 analizaron el
efecto del Óxido Nítrico en el Distres Respiratorio neonatal, indicando su acción
aguda.
Se compararon las características clínicas de los pacientes que respondieron al
tratamiento y los que no lo hicieron y se evaluaron los factores predictivos
posibles de respuesta a la terapia con óxido nítrico inhalatorio. El diseño del
estudio fue aleatorizado, controlado, de un único centro y se llevó a cabo entre
enero de 2009 y junio de 2012. Se incorporaron en el ensayo en forma
consecutiva todos los neonatos de 0 a 7 días de vida. El diagnóstico de Distres
Respiratorio se realizó mediante los síntomas clásicos como requerimiento de
oxígeno, taquipnea, tiraje intercostal y quejido, la exclusión de otras causas de
insuficiencia respiratoria y la confirmación por el patrón radiológico. Para cada
recién nacido se registró edad gestacional, peso de nacimiento, sexo, tipo de
parto, puntaje de Apgar a los 1 y 5 minutos, asfixia, FiO2 al momento del ingreso,
tratamiento corticoideo prenatal y postnatal, enfermedades maternas del
embarazo, duración de la internación o muerte. (7)
Se concluyó que la terapia con óxido nítrico inhalatorio disminuye la resistencia
vascular pulmonar y la inversión de la derivación extrapulmonar mediante la
vasodilatación pulmonar selectiva y la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar
con mejora en la concordancia ventilación-perfusión. Además contribuye a evitar
la Displasia Pulmonar neonatal al mejorar el intercambio gaseoso en recién
nacidos con Distres Respiratorio y minimizar la lesión pulmonar mediante la
reducción en los requerimientos de oxígeno.
1.2 DISTRES RESPIRATORIO NEONATAL
12
El Distres Respiratorio es un cuadro de dificultad respiratoria leve, moderado o
severo que inicia desde las primeras horas del nacimiento en neonatos que nacen
por cesárea electiva generalmente sin trabajo de parto, o por otros factores. Se
produce por edema pulmonar secundario a retardo en la absorción del líquido
pulmonar lo que lleva a una disminución de la distensiblidad (1,2)
El Distress Respiratorio consiste en una alteración aguda y severa de la
estructura y función pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que
ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del
capilar pulmonar. Clínicamente lo que predomina es la taquipnea, cianosis,
quejido, retracción subcostal y grados variables de compromiso de la oxigenación.
(2,5)
Sus características clínicas distintivas, incluyen un deterioro de la oxigenación,
disminución de la complianza pulmonar y de la capacidad pulmonar residual e
infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, aparecen horas o días
después de una injuria pulmonar directa o de un insulto sistémico. (3,6)
En el mundo los nacimientos por cesárea en los últimos años han alcanzado una
cifra récord alrededor del 31.1%, de todos los nacimientos. Se estima una
incidencia de Distres Respiratorio en neonatos, es de 4.1 casos por cada mil
cesáreas practicadas antes del inicio de labor. (2,4)
Las cifras de los países de ingresos medios de América Latina son más
alarmantes. El 80% de los nacimientos en Latinoamérica ocurre en países con un
índice de cesáreas mayor al 15% recomendado por la ONU y se cree que esto
causa alrededor de 40,000 casos de recién nacidos con afecciones respiratorias
cada año los cuales presentan una mortalidad aproximada de 6.25%.(5)
1.3 EMBRIOLOGÍA:
El desarrollo morfológico pulmonar según algunos autores se cumple en tres
estadíos: (3, 4)
13
1) Fase glandular durante la cual se establecen las divisiones de los bronquios,
2) Fase canalicular de vascularización y ramificación adicional del sistema
bronquial,
3) Fase alveolar en la cual se diferencian los alvéolos definitivos.
La fase canalicular empieza hacia las 16 semanas de gestación y se caracteriza
por una aceleración de la vascularización, por la formación de un epitelio cuboide
que tapiza los bronquios terminales y por el desarrollo de un fino epitelio
respiratorio, al final de la fase canalicular puede tener lugar la respiración. La fase
alveolar empieza hacia las 24-26 semanas de la gestación, en esta etapa el
neonato tiene de 5-8% de la cantidad de alvéolos que posee el adulto, el
surfactante existe en el pulmón fetal ya a las 16 semanas. (2, 4, 5)
La existencia del surfactante se descubrió en los años 50. El surfactante pulmonar
es un complejo de lípidos y proteínas capaz de reducir significativamente la
tensión superficial dentro de los alvéolos pulmonares evitando que estos colapsen
durante la espiración permitiendo así el intercambio de gases. (7)
El surfactante proporciona también una barrera frente a la infiltración de
macromoléculas plasmáticas en el espacio alveolar. Este complejo lipoproteico es
producido por los neumocitos tipo II de los alvéolos. Su composición consta de
fosfolípidos en un 80%.(5,7)
Dipalmitoilfosfatidilcolina
Fosfatidilglicerol
Fosfatidilinositol
Fosfatidiletanolamina
Proteínas en un 10% (proteínas del surfactante, SPs, conocidas como
Conclusiones SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras apoproteínas), lípidos en otro 10%
(fundamentalmente colesterol) e iones de calcio (Ca). De todos sus componentes,
la dipalmitoilfosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva, pero ésta junto
14
con varios fosfolípidos menos importantes es responsable de reducir la tensión
superficial. (5, 6, 9)
Tabla 1. Composición del surfactante pulmonar Dr. Jorge Torrett.
La dipalmitoilfosfatidilcolina junto con los diferentes fosfolípidos que carecen de
importancia fisiológica no se disuelven en el líquido; en lugar de ello, se extienden
por su superficie debido a que una parte de cada molécula de fosfolípido es
hidrófila y se disuelve en el agua que reviste a los alvéolos, mientras que la
porción lipídica de las moléculas es hidrófoba y se orienta hacia el aire, formando
una superficie hidrófoba de lípido expuesta al aire. (7)
La tensión superficial exacta depende de la concentración y orientación de las
moléculas de agente tensoactivo sobre la superficie.
Además se debe resaltar la importancia de las apoproteínas del agente
tensoactivo y de los iones de calcio(Ca) que la constituye debido a que en su
ausencia, la dipalmitoilfosfatidilcolina se difunde tan lentamente por la superficie
que no puede funcionar de forma eficaz. (2,8)
En los últimos años, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna de
las SPs lleva asociado cuadros de Distres Respiratorio de gran severidad, tanto
15
en pretérminos como en neonatos a término principalmente nacidos por cesárea.
(1,5)
En general, el surfactante está presente en suficiente cantidad en los pulmones a
partir de la semana 36 de edad gestacional. Sin embargo, prenatalmente, hay
situaciones que aceleran o retrasan la aparición del surfactante. Así, la rotura
prematura de membranas, la hipertensión materna, el crecimiento intrauterino
retardado, los corticoides y los tocolíticos aceleran la maduración pulmonar. (3)
1.4 FACTORES DE RIESGO MÁS COMUNES
Parto por cesárea (Los neonatos no se benefician de la acción de las
hormonas adrenérgicas y esteroides existiendo una ausencia del efecto
inductor liberado durante el trabajo de parto, que aumentan la producción y
liberación de surfactante). (1)
Factores genéticos (raza blanca, antecedentes de Distres Respiratorio en
hermanos)
Sexo masculino (efecto de los andrógenos sobre el surfactante).
Neonatos con prematurez (debido a su inmadurez pulmonar y la ausencia
de sustancia surfactante). (12)
Asfixia perinatal (deteriora de forma aguda la producción, liberación o
función del surfactante). (2)
Estrés por baja temperatura (un trastorno que impide la producción de
surfactante)
Nacimientos múltiples (los bebés de nacimientos múltiples suelen ser
prematuros).
Hijos de madres diabéticas (el exceso de insulina en el sistema del bebé
debido a la diabetes materna puede demorar la producción de surfactante).
(8,9)
Asfixia del segundo gemelo.
1.5 FISIOLOGIA PULMONAR NEONATAL:
16
El pulmón con el nacimiento sufre una serie de adaptaciones trascendentes,
existiendo al menos dos cambios profundos que modifican la circulación fetal:
1. Expansión pulmonar con aire que disminuye rápidamente la elevada
resistencia vascular pulmonar (RVP), provocando un marcado aumento del
flujo sanguíneo a los pulmones. (5,13)
2. Desaparición de la placenta lo que produce un rápido y significativo
aumento de la resistencia vascular periférica. Este "juego" de presiones
provoca desaparición de la gradiente de presiones entre ambas aurículas,
lo que permite el cierre funcional del agujero oval en los primeros 90
minutos y la disminución del flujo por el ductus (ocurriendo el cierre
funcional entre las 10 y 24 horas después del nacimiento). (3,16)
Actualmente se menciona que el aumento progresivo de la oxigenación
sanguínea contribuye también a disminuir la resistencia vascular pulmonar.
El reemplazo del líquido pulmonar fetal por aire es un fenómeno mecánico de
magnitud que requiere la aplicación de presiones transpulmonares elevadas para
lograr insuflar el pulmón en las primeras respiraciones; estas fuerzas deben
superar tres elementos: (1,7)
1. Viscosidad del líquido pulmonar
2. Tensión superficial y
3. Resistencia de los tejidos.
El líquido pulmonar (rico en Na, Cl y pobre en proteínas y HCO3 en relación al
líquido amniótico, es drenado a través de la boca durante el parto vaginal; el resto
pasa a los capilares linfáticos y pulmonares; la absorción es rápida pues en 6
minutos se establece una capacidad residual funcional normal. Habitualmente el
pulmón logra estar bien aireado en los primeros segundos de vida, sin embargo
cualquier alteración en estos mecanismos de adaptación, provocan alguna
patología pulmonar. (9)
17
1.6 FISIOPATOLOGÍA DEL DISTRES RESPIRATORIO:
El Distress Respiratorio consiste en un cuadro de edema pulmonar por aumento
de la permeabilidad. Cuando un neonato nace por cesárea, la alteración inicial
consiste en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reduce la
superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir, conlleva un
aumento de las áreas con pobre o nula relación Ventilación - Perfusión. Ante esta
alteración y la hipoxemia acompañante, el sistema respiratorio responde con un
aumento de la ventilación alveolar. (5,10)
No obstante, debido a la ocupación física de los alvéolos, este aumento de la
ventilación se dirige a las zonas ya previamente aireadas, de forma que sólo
consigue hiperventilar zonas preservadas, sin modificar las zonas con efecto
shunt. Por ello, la gasometría mostrará hipoxemia, con hipocapnia. En el Distres
Respiratorio el cuadro fisiopatológico acompañante es un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS) y, por ello, interfieren en la evaluación del
intercambio gaseoso. (3,12)
El factor más importante es el aumento del gasto cardíaco que, en el Distres
Respiratorio, aumenta la perfusión de las zonas no ventiladas, al tiempo que
recluta capilares previamente cerrados, con lo que frecuentemente empeora el
efecto shunt y la hipoxemia. (5)
Por otra parte, si coexiste hipoperfusión periférica, la saturación venosa central de
oxígeno (SvO2) puede ser baja, con lo que la sangre no oxigenada a su paso por
el pulmón estará aún más hipóxica y contribuirá a una mayor hipoxemia de la
sangre arterial. (11)
Los mediadores inflamatorios liberados durante el Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica pueden afectar de forma muy diversa al intercambio
gaseoso: mientras que unos producen broncoconstricción que aumenta las
desigualdades en la relación Ventilación - Perfusión, otros producen
vasoconstricción pulmonar que aumenta la velocidad del flujo sanguíneo a través
18
de los pulmones, con reducción del tiempo para el intercambio de gases en el
alvéolo.
Si esta vasoconstricción pulmonar afecta mayoritariamente al esfínter precapilar,
se reduce el flujo sanguíneo pulmonar, lo que reduce la producción de edema
pulmonar.
Por último, si la vasoconstricción pulmonar llega a ser severa existe fallo
ventricular derecho a nivel cardíaco, y agrava el deterioro de la saturación venosa
central de oxígeno y su efecto secundario sobre la hipoxemia. (10)
A medida que el Distress Respiratorio progresa, se producen fenómenos
vasculares que afectan de forma diferente al intercambio gaseoso. Por una parte,
las zonas mal ventiladas por la ocupación alveolar reaccionan a la hipoxia local
con vasoconstricción localizada, reduciendo el aporte de flujo sanguíneo a estas
zonas y redirigiéndolo hacia las zonas bien ventiladas.
Algo más tarde, ocurren fenómenos de microtrombosis de pequeños vasos
pulmonares que producen zonas de espacio muerto de forma parcheada y que
aumentan los desequilibrios de la relación Ventilación - Perfusión. Esto explica
según varios estudios realizados la frecuente evolución hacia un estado de
hipercapnia progresiva a pesar del aumento progresivo de la ventilación alveolar
con el ventilador en las fases finales de muchos casos letales de Distress
Respiratorio Neonatal. (3, 9)
Un factor adicional en el empeoramiento del intercambio gaseoso progresivo del
Distress Respiratorio es la formación de atelectasias en las zonas declives.
Aunque la gravedad del shunt ha sido el marcador más comúnmente utilizado en
clínica para evaluar la gravedad del Distress Respiratorio, recientemente se ha
revitalizado la idea mediante investigaciones de emplear el espacio muerto como
un marcador adicional de gravedad en estos pacientes.
19
Tabla 2. Fisiopatología del Distres Respiratorio del Recien Nacido
1.7 CLASIFICACIÓN:
Actualmente al Distres Respiratorio se lo ha clasificado en variedad de su tiempo
de evolución y su resolución.
1.7.1 Enfermedad de Membrana Hialina (Tipo I)
El Distres Respiratorio tipo I también llamado Enfermedad de Membrana Hialina,
se observa en el 10% de los prematuros, con mayor incidencia en los menores de
34 semanas, con un peso menor de 1500 gramos y nacidos por cesárea. Su
20
cuadro clínico se caracteriza por dificultad respiratoria, retracciones esternales o
tiraje intercostal (menor adaptabilidad del pulmón), aleteo nasal, cianosis,
polipnea, extremidades edematosas (permeabilidad vascular alterada). (13)
A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular, rudeza
respiratoria y estertores diseminados. Radiografías que muestran un infiltrado
granuloso con broncograma aéreo y en la gasometría acidosis respiratoria.
1.7.2 Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (Tipo II)
Conocida también como la enfermedad del pulmón húmedo. Suele no contar con
antecedentes perinatales específicos aunque ocurre con mayor frecuencia cuando
el nacimiento ocurre por cesárea debido a un edema pulmonar transitorio
originado por un retardo en la eliminación del líquido pulmonar normalmente
presente en la vida fetal y que normalmente comienza durante los últimos días de
la gestación y en el período de dilatación.
Este proceso se inicia con la inhibición de la secreción del líquido pulmonar
secundario a un aumento de la concentración de catecolaminas y otras hormonas;
luego se produce reabsorción pasiva secundaria a las diferencias de las presiones
oncóticas entre los espacios aéreos, intersticio y los vasos sanguíneos y activa
por medio de transporte activo de sodio hacia el exterior del espacio aéreo; se
acepta entonces que la existencia de trabajo de parto le permite al recién nacido
iniciar su vida extrauterina con una menor cantidad de líquido pulmonar ya que se
inhibe la secreción y estimula la reabsorción del mismo por vía sistémica.
También se ha descrito la existencia de hipoproteinemia, con menor presión
oncótica plasmática que retarda la absorción directa del agua hacia el árbol
vascular. En algunos RN se encuentra resistencia pulmonar aumentada,
disfunción ventricular, aumento de la presión venosa central con disfunción del
conducto torácico y la consiguiente reabsorción del agua intersticial por los
linfáticos. (9,16)
21
Presentan hipoxia secundaria a alteración ventilación-perfusión (V/Q) con
perfusión de zonas mal ventiladas e hipercarbia por la interferencia mecánica de
la ventilación alveolar (acumulación de agua en vainas perivasculares). (15)
Funcionalmente se caracteriza por presentar obstrucción de la vía aérea y
atrapamiento aéreo.
Clínicamente se caracteriza por predominar la taquipnea (60-120 x’) y retracción
leve a moderada, diámetro torácico anteroposterior normal o aumentado,
murmullo pulmonar normal ó algo disminuido; presenta curso clínico
habitualmente benigno con requerimientos de 02 generalmente no progresivos y
de corta duración (habitualmente menor de 5 días).
La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones poco específicas: atrapamiento
aéreo, ligera cardiomegalia, trama broncovascular prominente ("hiliofugales") que
duran aproximadamente 3-4 días.
1.8 CLÍNICA:
La clínica neonatal se presenta entre minutos y horas de vida de manera brusca y
puede desaparecer rápidamente cuando el neonato comienza la diuresis
(eliminación de la cantidad excesiva de agua en la orina) y necesita
progresivamente menos oxígeno y menos ayuda del respirador mecánico para
respirar.
En su evolución natural, los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial
que puede durar 1 o 2 días, con necesidad de oxigenoterapia y recuperación
posterior progresiva hasta su completa resolución. En los casos más graves, el
empeoramiento es rápido con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar
oxigenoterapia y ventilación mecánica.
Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto.
Indica ventilación u oxigenación inadecuadas.
22
Quejido intenso: Al final de la espiración, causado por el esfuerzo
respiratorio neonatal contra una glotis cerrada total o parcialmente.
Tiraje: pueden ser intercostales, xifoideos, supraclaviculares. Indican
ventilación inadecuada que obliga al uso de musculatura accesoria
neonatal.
Aleteo nasal: durante la inspiración, representa un incremento del trabajo
respiratorio.
Cianosis central : aumento de la hemoglobina desaturada mayor de 3-5g/dl
Disminución de ruidos respiratorios o abolición: debido a la cantidad de
líquido en los pulmones neonatales.
Apnea: pausa respiratoria de 20 segundos o más, o menos de 20
segundos, si se acompaña de bradicardia y/o desaturación arterial de
oxígeno.
Estertores finos: Por la presencia de abundante líquido pulmonar.
Fatiga: Debido al gran esfuerzo respiratorio compensatorio.
Edema: Por la retención de líquidos pleurales.
Disnea intensa
Acidosis
Oliguria
1.9 DIAGNOSTICO:
Generalmente, el Distress Respiratorio Neonatal se diagnostica mediante una
combinación de estudios, la presencia de factores de riesgo, las manifestaciones
clínicas neonatales y evolución clínica.
También estará dado por la determinación de la necesidad de oxígeno del
neonato, siendo de utilidad la valoración periódica cada 3 horas ya sea del Test
de Silverman o Escala de Downes ante un recién nacido con Distres Respiratorio,
sin embargo, estas escalas tienen sus limitaciones, como es el caso de recién
nacidos con depresión neurológica, hemorragia intracraneana y asfixia. En
prematuros extremos en los que se ha demostrado un menor peso y edad
gestacional, el puntaje de Silverman pierde valor predictivo. (Tablas 4,5)
23
Tabla 4. Puntuación de Silverman para valoración del Distres Respiratorio neonatal
Su valoración se realizará:
1. Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.
2. Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
3. Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.
4. Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa
Tabla 3. Escala de Wood-Downes para dificultad respiratoria.
24
Valorando:
1-3: dificultad respiratoria leve = Oxigeno al 40% con Hood
4-6: dificultad respiratoria moderada = CPAP
> 7: dificultad respiratoria severa = ventilación mecánica
1.10 EXÁMENES INICIALES:
Deben ser tomados dentro de las dos primeras horas de vida.
Hemograma (Hemoglobina, Hematocrito, Hematocrito capilar, Grupo
sanguíneo y Rh)
Gasometría
Rx. Tórax
Glicemia
Electrolitos, urea, creatinina.
Ante sospecha de infección, hemocultivo.
Se deben hacer controles gasómetricos periódicos (menos frecuentes si se
cuenta con buenos sistemas de monitorización de saturación de oxígeno y
PO2/PCO2), y radiológicos, tanto para control de vías centrales y posición de tubo
endotraqueal si se precisa de éste, como para ver la evolución radiológica del
pulmón neonatal. (15,20)
Gases arteriales:
El trastorno gasométrico inicial en el Distres Respiratorio, es la acidosis
respiratoria más hipoxemia neonatal.
- pH menor de 7.27
- CO2 mayor de 45
- O2 menor de 50
25
Cuando se encuentran estos parámetros en el neonato según los últimos
consensos requiere de ventilación mecánica. La acidosis metabólica también es
indicativa de soporte ventilatorio. Durante la ventilación mecánica pueden permitir
cifras elevadas de:
- CO2 (mayor de 45) sin cambios en su pH
- Saturación mayor a 90%
Así se minimiza la lesión pulmonar; una complicación frecuente en estos
neonatos, se conoce como hipercapnia permisiva.
Radiografía de tórax: (a menudo indica un aspecto de patrón reticulogranular)
como se puede observar en el Distres Respiratorio neonatal tipo I.
Grado I: Se observa un infiltrado retículo-granular o esmerilado no intenso,
pulmones poco aireados, volumen pulmonar reducido, el broncograma está
presente, pero es mínimo y la silueta cardiaca tiene límites bien definidos.
Grado II: Corresponde a un Distres Respiratorio moderado, el moteado o
infiltrado es difuso y el broncograma aéreo es más nítido, llega a la línea
medio-clavicular, la silueta cardiaca tiene bordes borrosos y volumen pulmonar
reducido.
Grado III: Incremento del grado II, el moteado más intenso y el broncograma
alcanza la periferia del pulmón, silueta cardiaca no definida.
Grado IV: Es una enfermedad grave, se observa una opacificación general o
muy intensa de todo el pulmón, resulta imposible distinguir la silueta cardíaca,
todo el pulmón está ocupado.
En el Distres Respiratorio tipo II encontraremos por lo general:
Líneas perihiliares prominentes
Aumento del volumen pulmonar con depresión del diafragma
Hiperaireación, liquido en cisuras
1.11 COMPLICACIONES
26
1.11.1 COMPLICACIONES AGUDAS
1. Escape aéreo. Cuando un neonato con Distress Respiratorio se deteriora,
típicamente con hipotensión, apnea, bradicardia o acidosis persistente, es preciso
sospechar:
Neumomediastino: Fugas de aire dentro de mediastino (espacio en la
cavidad torácica detrás del esternón y entre los dos sacos pleurales que
contienen a los pulmones). (19)
Neumotórax: Fugas de aire dentro del espacio entre la pared torácica y los
tejidos externos de los pulmones.
Neumopericardio: Fugas de aire dentro de la bolsa que circunda al
corazón.
2. Infecciones. Pueden acompañar al Distress Respiratorio Neonatal y
presentarse de diversas formas. Así mismo el manejo con instrumentación, como
los catéteres puede provocar contaminación y reinfección hacia el neonato.
3. Hemorragia intracraneal. Los neonatos con Distress Respiratorio corren
mayor riesgo de hemorragia intracraneal y deben ser monitorizados con
ecografías craneales.
1.11.2 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
1. Enfermedades pulmonares crónicas: Aparecen en el 5-30% de los
supervivientes sometidos a tratamiento con respirador por Distress Respiratorio.
2. Retinopatía: Los neonatos presentan riesgo de retinopatía. El tratamiento con
oxígeno ha de monitorizarse cuidadosamente y todos los neonatos de bajo peso
(< de 1900 gr y < de 37 semanas de edad gestacional) deben someterse a fondo
de ojo en la semana 34, según recomiendan los expertos. (17)
3. Deterioro Neurológico: Se estima que en el 10.15% de supervivientes de
Distress Respiratorio presentan afectación neurológica severa. Los factores
27
contribuyentes incluyen las circunstancias del parto, la hipoxia y el riesgo
asociado de afecciones neurológicas, como hemorragia interventricular y
leucomalacia periventricular.
1.12 TRATAMIENTO:
Se debe disponer de mezcladores y monitorización de la saturación de oxígeno
en sala de partos e intentar ajustar la concentración de oxígeno a administrar.
Cuando se requiera reanimación con bolsa y máscara deberá iniciarse con una
concentración de oxígeno de 30%, en caso de no contar con mezclador se puede
proporcionar aproximadamente 40% utilizando una bolsa autoinflable con oxígeno
sin reservorio. (9,16)
Hasta el momento la recomendación según estudios realizados es mantener la
saturación entre 85 y 90% en los primeros 10 minutos de vida.
Mantener equilibrio hemodinámico, evitar cambios bruscos de presión arterial y/o
volemia.
1.12.1 DE SOPORTE
Se recomienda mantener la temperatura del recién nacido en un ambiente térmico
neutro para disminuir las necesidades de oxígeno y el empeoramiento de la
acidosis metabólica presentada en el Distres Respiratorio.
Evitar la hipotermia y la hipertermia. La temperatura axilar debe mantenerse entre
36.1 y 37.8 ºC y la temperatura abdominal entre 36 y 36.5 ºC.
Nutrición y administración de líquidos:
Está indicada la restricción hídrica a 50ml/kilo/día durante las primeras 48
horas, o hasta que presente una diuresis considerable, luego mantener la
administración de líquidos entre 60 y 100 cc/kg/día en forma de
alimentación parenteral. (14)
28
Los neonatos tienen exceso de líquido extracelular y se espera que pierdan al menos un
10% de su peso durante la primera semana de vida
Considerar aporte de aminoácidos el tercer día de vida día de vida si no
puede iniciar alimentación enteral precoz, iniciar 3 g/Kg/ día en las primeras
horas e incrementar a 4 g/Kg/ día, paulatinamente, de 0.5 a 1 g/Kg/día.
Mantener glucemia entre 50 y 120 mg/dl.
El sodio deberá iniciarse a partir de los 2 días de vida con 3 a 5
mEq/Kg/día. El potasio, una vez comprobada la diuresis, con dosis de 1 a 2
mEq/ Kg/día.
Hemoglobina y hematocrito: Se recomienda evitar una anemización excesiva
del pequeño que aumente los requerimientos de oxígeno. Cuando la hemoglobina
baje de 11 g/dl, precisando aporte de oxígeno superior al 30%, valorar la
transfusión de un concentrado de hematíes a 10-15 cc/kg en dos horas.
Infección: Una sobreinfección respiratoria puede empeorar drásticamente el
pronóstico de estos pacientes. Por ello, en muchos casos, ante un cuadro de
Distres Respiratorio neonatal progresivo desde el período neonatal inmediato, se
inicia tratamiento empírico con antibioterapia de amplio espectro Ampicilina 50
mg/Kg IM + Gentamicina 5 mg/Kg IM, hasta la llegada de cultivos negativos o se
mantiene en función de la evolución clínica y analítica del paciente. (3,17)
1.12.2 OXIGENOTERAPIA
Según últimos consensos se menciona que el objetivo primordial es mantener una
adecuada oxigenación que permita una función tisular normal y prevenga la
acidosis, administrando oxígeno a una concentración tal que consiga una Presión
Arterial de Oxígeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con
una SatO2 entre 88-92%). (1, 8,17)
El gas administrado se recomienda debe ir húmedo y caliente para evitar lesionar
el epitelio de las vías aéreas, además de realizar gasometrías periódicas que
29
confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenación y ventilación en
límites admisibles.
Solo utilizar ventilación de alta frecuencia oscilatoria cuando fracase la ventilación
convencional y/o en presencia de enfisema pulmonar intersticial extenso.
Manejo ventilatorio: Los objetivos del manejo ventilatorio son mantener una
adecuada oxigenación y ventilación. Desde el punto de vista gasométrico, se ha
de evitar: (18)
El pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo celular
se altera en estado de acidosis)
La PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg
La PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que
el pH se mantenga por encima de 7,25.
1.12.3 VENTILACIÓN MECÁNICA:
Está indicada en Distres Respiratorio severo y en fracaso de CPAP (presión
positiva continua en la vía aérea)
El manejo se ha recomendado en los últimos años mantener con picos de presión
inspiratoria y tiempos inspiratorios bajos, presión al final de la espiración (PEEP)
entre 3 y 6 cm de agua y frecuencias respiratorias altas para tratar de
“sincronizar” el respirador a la frecuencia espontánea del niño y mantener un
adecuado volumen minuto. Con ello se trata de minimizar el riesgo de Enfisema
Intersticial y de Enfermedad Pulmonar Crónica. (16,20)
Cualquier forma de ventilación mecánica invasiva ejercida provoca daño en mayor
o menor medida; es por ello que en los últimos años han surgido con fuerza las
técnicas de ventilación mecánica no invasiva, en concreto la Presión Positiva
Continua en la Vía Aérea (CPAP) que no es más que se debe intentar extubar al
recién nacido tan pronto como sea posible y pasar a CPAP nasal post extubación.
30
Según la Federación Americana de Pediatría en el 2011 se recomienda retirar la
asistencia mecánica a la ventilación cuando alcance:
- Presión media de vía aérea de 6-7 cm H2O
- Presión inspiratoria máxima < 15 cm
- En presencia de esfuerzo respiratorio adecuado
- Fracción inspirada de oxigeno menor o igual al 40 %.
Como sabemos el oxígeno no está exento de riesgos siendo mayor en los recién
nacidos y sobre todo en prematuros.
Generalmente se produce liberación de radicales libres con su uso indiscriminado.
Los prematuros tienen niveles de antioxidantes más bajos que los recién nacidos
a término, siendo sus efectos más comunes la inactivación enzimática,
degeneración proteica, quiebre de la cadena de ADN, depósito de fibrina,
hialinización. (18,20)
Mucha es la discusión en este tema, claro está, que niveles altos son
perjudiciales, favoreciendo complicaciones crónicas y el ser muy restrictivos, si
bien disminuyen estas complicaciones, se ha visto que aumenta la mortalidad
(aunque podría no ser el único factor).
Los niveles recomendados de saturación en la actualidad de acuerdo, al estudio
realizado en la Clínica Bicentenario, Santiago. CHILE 2012 en un grupo de
neonatos que presentaron Distres Respiratorio neonatal) se recomienda: (14)
Prematuros menores de 32 Semanas 89 - 94 %
Prematuros mayores de 32 Semanas 91 – 96%
RN a término > 94%
Mencionando que nunca se deberá usar más de 2 lts de O2 por naricera.
31
1.12.4 SURFACTANTE
El empleo del surfactante en el Distress Respiratorio es probablemente la
medicación más ampliamente evaluada de las que se emplean en las unidades de
cuidados intensivos neonatales. Así, se ha visto que el surfactante mejora:
La oxigenación al disminuir el riesgo de escape aéreo y disminuye la mortalidad
por Distress Respiratorio neonatal en aproximadamente un 40%.
Actualmente existen surfactantes aprobados por la FDA
NATURALES: Survanta (Bovino), Curosurf (Porcino), Infasurf (Bovino).
SINTÉTICOS: Exosurf.
Ambos son efectivos, pero los estudios parecen indicar que el surfactante natural
muestra una respuesta más inmediata en la oxigenación y en la mejora de la
compliance pulmonar y un menor riesgo de escape aéreo.
Para su utilización se ha comprobado que requiere Intubación oro traqueal,
recomendando la dosis de 100mg/ Kg/dosis. Hay pocos estudios que analicen la
dosis a administrar. Se ha visto que es más efectivo a 120 mg/kg que a 60 mg/kg.
(20)
En los casos de Distress Respiratorio Neonatal con requerimientos mantenidos de
oxígeno de al menos un 30% y /o ventilación mecánica en las primeras 72 horas
de vida pueden ser necesarias dosis repetidas de surfactante; hasta un máximo
de 3 dosis, repitiendo con un intervalo mínimo de 2 horas, más comúnmente,
entre 4 y 6 horas respecto de la primera dosis. (13)
Efectos adversos
a) Hemorragia pulmonar: Cuya incidencia oscila alrededor del 6% en neonatos
tratados y ocurre en las primeras 72 horas, por incremento de flujo sanguíneo
y por disminución de las resistencias pulmonares.
32
El usar esta terapia disminuye los requerimientos de ventilación
mecánica, disminuye los días de estancia hospitalaria, disminuye el
barotrauma y disminuye la mortalidad.
b) Mayor incidencia de ductus.
c) Apnea: La disminución de los parámetros ventilatorios debe ser vigilada desde
los primeros 15 minutos de la aplicación.
Las dosis siguientes se administrarán no antes de 6 horas, ni después de 8 horas
de la anterior, siempre y cuando el RN se encuentre en ventilación mecánica,
FiO2 mayor de 40% y cánula en posición adecuada. (18)
1.12.5 OTROS TRATAMIENTOS ACTUALES
- Efecto estructural: Los corticoides antenatales aceleran el desarrollo
morfológico de los neumocitos tipo I y tipo II.
- Efectos bioquímicos: Los efectos bioquímicos comprenden la regulación de
enzimas en los neumocitos tipo II que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la
posterior liberación de surfactante.
1.12.6 ÓXIDO NÍTRICO
El Óxido Nítrico aparentemente es el principal regulador de la presión arterial. La
regulación de la perfusión en los distintos órganos se produce a través de
aumentos o descensos en la producción de Óxido Nítrico, induciendo grandes
cambios en la presión y el flujo arterial. (7)
En el aparato respiratorio se ha demostrado la existencia de vías nerviosas con
terminaciones que liberan Óxido Nítrico a nivel bronquial que constituyen la única
vía nerviosa broncodilatadora.
El Óxido Nítrico inhalado se ha comprobado en la actualidad que puede difundir
dentro de la vasculatura pulmonar de regiones pulmonares ventiladas y causar
33
relajación del músculo liso vascular pulmonar disminuyendo la hipertensión
secundaria.
Como el Óxido Nítrico es inhalado, el gas debe ser distribuido predominantemente
en áreas alveolares bien ventiladas. La vasodilatación local de esas regiones bien
ventiladas puede mejorar la relación ventilación-perfusión y con esta la
oxigenación arterial.
El Óxido Nítrico tiene la capacidad de unirse a la hemoglobina y ser rápidamente
inactivado, por lo que no produce vasodilatación sistémica.
Recientes estudios muestran cifras esperanzadoras, asociando esta terapia con
novedosos métodos ventilatorios (ventilación prona). Estudios sobre injuria
pulmonar aguda muestran disminución de la aparición de complicaciones
respiratorias en el Distress Respiratorio neonatal con el uso precoz por vía
inhalatoria del Óxido Nítrico. (7)
34
1.13 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
Después de realizar una revisión bibliográfica de los conceptos de actualidad, y
basados en evidencia científica mencionados en el marco teórico se concluye que
el Distres Respiratorio en neonatos nacidos por cesárea es una enfermedad
relativamente frecuente, constituyendo un problema de salud pública de ahí la
importancia de realizar un diagnóstico, manejo y tratamiento adecuado en los
neonatos, para evitar complicaciones agudas y largo plazo que de no ser
tratadas a tiempo tendrán graves consecuencias en el desarrollo del recién
nacido e incluso incrementando la mortalidad.
35
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
La presente investigación se desarrolla en la provincia de Cotopaxi, cantón
Latacunga, parroquia La Matriz en el servicio de neonatología del Hospital
Provincial General Latacunga el cual es un hospital público localizado entre las
calles Hermanas Páez y 2 de Mayo.
2.1.1 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA INSTITUCION
Fuente: MSP. Coordinación General de Gestión Estratégica.
36
2.2 PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS
2.2.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Cuantitativa:
Debido a que se realizó la selección de datos y tabulación de la información,
determinando la cantidad de neonatos ingresados en el servicio de neonatología
nacidos por cesárea que presentaron Distres Respiratorio en el período
Septiembre 2012 - Agosto 2013.
Cualitativa:
Por la selección de pacientes que cumplieron con las características que se
incluye en la investigación, identificando causas, factores de riesgo, y el manejo
del neonato con Distres Respiratorio.
2.2.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Transversal
Para caracterizar momentos específicos en los fenómenos. Porque se recolecto
datos de las historias clínicas de neonatos nacidos por cesárea que presentaron
Distres Respiratorio ingresados en el servicio de neonatología del Hospital
General Provincial Latacunga en el periodo de Septiembre 2012 a Agosto 2013,
describiéndose variables como incidencia, factores de riesgo, entre otros.
Investigación – Acción
Ya que su finalidad es resolver problemas cotidianos e inmediatos y mejorar
prácticas concretas, llegando a plantearnos como propósito fundamental aportar
información científica basada en la evidencia y actualizada que guíe a la toma de
37
decisiones mediante la creación de una guía de manejo clínico que ayude al
personal médico a la correcta y oportuna actuación frente al neonato con Distres
Respiratorio.
2.2.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE
Exploratoria:
Debido que el Distres Respiratorio neonatal es un tema muy poco estudiado
en nuestro medio al cual no se le ha dado una verdadera importancia a pesar
de las estadísticas vistas en nuestro país.
Descriptiva:
Al evaluar diversos componentes del fenómeno a investigar. Se analizó y se
permitió describir datos basados en historias clínicas del servicio de
estadística, analizar cualitativa y cuantitativamente al Distres Respiratorio
Neonatal y su manejo clínico desde el inicio manifestándose como un
fenómeno con sus componentes.
Se recolecto datos que explican la patología, cuál fue su incidencia y su
prevalencia, los factores causales, para su presentación en neonatos
hospitalizados en el servicio de Neonatología en el Hospital Provincial
General Latacunga en el periodo Septiembre 2012- Agosto 2013.
2.2.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
2.2.4.1 Métodos del nivel empírico del conocimiento
Observación científica
La observación es de carácter indirecto ya que se registraron las historias clínicas
y en ellas se buscó la causa principal de la patología en mención, el manejo inicial
así como las dificultades en el diagnóstico, y en la determinación del pronóstico
final en los neonatos ingresados en el servicio de neonatología con diagnóstico de
38
Distres Respiratorio durante el período Septiembre 2012 - Agosto 2013, siendo
netamente necesario para haber realizado la investigación y dar soluciones
oportunas y concretas.
Análisis Documental
Se utilizaron datos obtenidos por medio de la revisión de Historias Clínicas de
pacientes que nacieron por cesárea y presentaron Distres Respiratorio
ingresados en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General de
Latacunga en el período Septiembre 2012 – Agosto 2013.
2.2.4.2 Métodos del nivel teórico del conocimiento
Histórico – Lógico
Ya que se recopilaron datos que fundamentaron el marco teórico al ofrecer un
aporte científico y actualizado acerca del Distres Respiratorio Neonatal para que
se origine un proceso secuencial.
Análisis y síntesis:
Análisis
Porque se conceptualizan y analizan los diversos conceptos de Distres
Respiratorio, su incidencia, los factores de riesgo así como las dificultades en el
manejo y en la determinación de un pronóstico final del neonato.
Síntesis
Porque se estudiaron los casos individualmente con el fin de conocer el manejo
clínico y la necesidad de establecer un pronóstico final en el paciente.
2.2.4.3 Instrumentos de la Investigación
39
Historias Clínicas de estadística del Hospital Provincial General Latacunga donde
se revisó:
Causas
Factores de riesgo
Diagnóstico
Tratamiento.
2.2.5 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Para la obtención de información nos basamos en su búsqueda mediante la
revisión de historias clínicas de neonatos nacidos por cesárea que presentaron
Distres Respiratorio en el periodo Septiembre 2012- Agosto 2013 en el
departamento de estadística del Hospital Provincial General Latacunga. Los datos
recolectados fueron ingresados y tabulados en una hoja de cálculo del programa
SPSS versión 18 en español para Windows 7, donde fueron calculadas cada una
de sus relaciones y frecuencias. Se representó gráficamente cada uno de los
resultados obtenidos, y se analizó e interpretó los resultados obtenidos de la
recolección de datos.
La información que se recolecto de las Historias Clínicas de los neonatos nacidos
por cesárea que presentaron Distres Respiratorio ingresados en el servicio de
neonatología del Hospital Provincial General Latacunga fue:
Datos Neonatales:
Género
Edad gestacional
Peso
Edad de comienzo de la patología
Severidad del Distres Respiratorio por Escala de Downes
Leve
40
Moderado
Grave
Tipo de Distres Respiratorio
Tipo I
Tipo II
Tipo de oxigenoterapia
Hood
Incubadora
Ventilación mecánica
Días de oxigenoterapia
Complicaciones
Neurológicas
Neumotórax
Enfermedad pulmonar crónica
Retinopatía
Datos de la madre:
Edad de la madre
Antecedentes perinatales
Hijo previo con Distres Respiratorio
Ruptura prematura de membranas
Infecciones urinarias a repetición
Gestas
41
2.2.6 POBLACIÓN Y MUESTRA:
Población:
La presente investigación se realizó en una población de 104 neonatos nacidos
por cesárea que presentaron Distres Respiratorio hospitalizados en el servicio de
Neonatología en el Hospital Provincial General Latacunga en el período
Septiembre 2012 – Agosto 2013.
Muestra:
Por ser el universo pequeño no se procedió a tomar muestra y se trabajó con todo
el universo.
2.2.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Neonatos nacidos por cesárea que presentaron Distres Respiratorio
ingresados en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General
Latacunga en el periodo Septiembre 2012-Agosto 2013.
2.2.8 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Neonatos nacidos por parto vaginal con Distres Respiratorio.
Historias clínicas de neonatos sin Distres Respiratorio.
Historias clínicas con datos incompletos.
2.3 AUTORIZACIÓN PARA EL ESTUDIO:
Previo a la revisión y recolección de datos de las Historias Clínicas se redactó un
oficio dirigido al Dr. Francisco Mora, Gerente del Hospital Provincial General
Latacunga para la respectiva autorización para la revisión de historias clínicas en
el servicio de estadística de neonatos nacidos por cesárea que presentaron
Distres Respiratorio en el período Septiembre 2012 - Agosto 2013. (Ver anexo 1)
42
2.4 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS (GRÁFICOS Y CUADROS)
GENERO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTARON DISTRES RESPIRATORIO
TABLA N.1
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Hombres 65 62,5 62,5 62,5
Mujeres 39 37,5 37,5 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.1
Elaborado por: Eli López
43
ANALISIS:
De 104 neonatos nacidos por cesárea que presentaron Distres Respiratorio 65
(63%) fueron hombres y 39 pacientes (37%) fueron mujeres.
INTERPRETACIÓN:
Los neonatos de género masculino presentaron mayor Distres Respiratorio
neonatal predominando sobre el género femenino, como lo refiere la literatura
investigada.
EDAD GESTACIONAL
TABLA N.2
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válidos
34-36 20 19,2 19,2 19,2
37-39 56 53,8 53,8 73,1
> 40 28 26,9 26,9 100,0
Total 104 100,0 100,0
44
GRAFICO N.2
Elaborado por: Eli López
ANALISIS:
De 104 neonatos nacidos por cesárea que presentaron Distres Respiratorio 20
pacientes (19%) tuvieron entre 34 a 36 semanas de gestación (pre-termino), 56
pacientes (54%) tuvieron entre 37 a 40 semanas de gestación (a término), 28
pacientes (27%) tuvieron más de 40 semanas de gestación.
INTERPRETACIÓN:
La edad gestacional que predomino en los neonatos con Distres Respiratorio fue
entre 37 a 40 semanas seguidos de los neonatos con edad gestacional mayor a
40 semanas.
45
PESO AL NACER
TABLA N. 3
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
<1500 gr 8 7,7 7,7 7,7
1500-2500 26 25,0 25,0 32,7
2500-3500 60 57,7 57,7 90,4
>3500 10 9,6 9,6 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.3
Elaborado por: Eli López
46
ANÁLISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio 8 (8%) presentaron un
peso menor a 1500 gramos, 26 neonatos (25 %) presentaron un peso entre 1500
gr a 2500 gr, 60 neonatos (58%) presentaron un peso entre 2500 gr a 3500 gr, y
10 neonatos (10%) presentaron un peso mayor a 3500 gr.
INTERPRETACIÓN:
Se encontró mayor predominio de los neonatos con peso 2500 gramos a 3500 gr
que presentaron Distres Respiratorio neonatal confirmando lo que dice en la
literatura.
EDAD DE COMIENZO DE LA PATOLOGÍA
TABLA N. 4
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válidos
<6 horas 90 86,5 86,5 86,5
6-24 horas 12 11,5 11,5 98,1
>24 horas 2 1,9 1,9 100,0
Total 104 100,0 100,0
47
GRAFICO N. 4
Elaborado por: Eli López
ANALISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio, 90 pacientes (87 %),
presentaron la patología las primeras 6 horas de vida, 12 neonatos (12%)
presentaron la patología dentro de las primeras 24 horas de vida y 2 neonatos
(1%) presentaron la patología después de las 24 horas de vida.
INTERPRETACION:
Se encontró mayor predominio en el inicio de la patología dentro de las seis
primeras horas de vida lo cual constata la literatura la cual menciona que es
común que la patología se instaure al instante del nacimiento.
48
Tipo de Distres Respiratorio
TABLA N.5
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Distres Respiratorio tipo 1 43 41,3 41,3 41,3
Distres Respiratorio tipo 2 61 58,7 58,7 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.5
Elaborado por: Eli López
ANALISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio 43 pacientes (41%)
presentaron Distres Respiratorio T I (Membrana Hialina) y 61 neonatos (59%)
presentaron Distres Respiratorio TII (Taquipnea Transitoria).
49
INTERPRETACION:
Se encontró un predominio en el Distres Respiratorio TII (Taquipnea Transitoria)
en los neonatos ingresados en el servicio de neonatología lo cual constata la
literatura que es el tipo de Distres más común presentado en neonatos nacidos
por cesárea.
TIPO DE OXIGENOTERAPIA
TABLA N.6
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Oxigeno por incubadora 20 19,2 19,2 19,2
Hood 62 59,6 59,6 78,8
Ventilación mecánica 22 21,2 21,2 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.6
50
Elaborado por: Eli López
ANALISIS:
De 104 neonatos, en 62 pacientes (60%) se utilizó como tipo de oxígeno el Hood,
20 neonatos (19%) fueron tratados con oxígeno por incubadora y 22 pacientes
(21%) requirieron de ventilación mecánica por lo que fueron referidos a un
Hospital de Tercer Nivel.
INTERPRETACION:
El tipo de oxigenoterapia que se utilizó con mayor frecuencia en el servicio de
neonatología fue el de Hood lo cual corrobora la literatura para el tratamiento de
Distres Respiratorio.
DIAS DE OXIGENOTERAPIA
TABLA N.7
51
GRAFICO N.7
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
<2 dias 26 25,0 25,0 25,0
2-5 dias 59 56,7 56,7 81,7
> 5 dias 19 18,3 18,3 100,0
Total 104 100,0 100,0
52
Elaborado por: Eli López
ANALISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio, 26 pacientes (25%)
requirieron de terapia con oxígeno menos de 2 días, 59 neonatos (57%)
requirieron de terapia con oxígeno entre 2 a 5 días, y 19 pacientes (18%)
requirieron de terapia con oxígeno más de 5 días.
INTERPRETACION:
La mayoría de los recién nacidos ingresados en el servicio de neonatología
requirieron entre 2 a 5 días de terapia con oxígeno como menciona la literatura lo
cual concuerda con lo estudiado.
53
COMPLICACIONES
TABLA N.8
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Neurológicas 12 11,5 11,5 11,5
Neumotórax 2 1,9 1,9 13,5
Enfermedad pulmonar
cronica 3 2,9 2,9 16,3
Retinopatía 3 2,9 2,9 19,2
Sin complicaciones 84 80,8 80,8 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.8
Elaborado por: Eli López
54
ANÁLISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio, 12 pacientes (12 %)
presentaron como complicación Afectación Neurológica, 2 neonatos (2%)
presentaron como complicación Neumotórax, 3 neonatos (3%) presentaron como
complicación Enfermedad Pulmonar Crónica, 3 neonatos (3%) presentaron
Retinopatía Óptica y 84 neonatos (81%) no presentaron complicaciones.
INTERPRETACIÓN:
De los neonatos que presentaron Distres Respiratorio la mayor parte no tuvieron
complicaciones, sin embargo 12 pacientes presentaron daño neurológico que se
constató con las citas por consulta externa posteriores.
EDAD MATERNA
TABLA N.9
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
<20 años 26 25,0 25,0 25,0
21-25 años 33 31,7 31,7 56,7
26-30 años 21 20,2 20,2 76,9
31-35 años 15 14,4 14,4 91,3
>36 años 9 8,7 8,7 100,0
Total 104 100,0 100,0
55
GRAFICO N.9
Elaborado por: Eli López
ANÁLISIS:
De un total de 104 madres de los neonatos que presentaron Distres Respiratorio
26 madres (25%) fueron menores de 20 años, 33 madres (32%) fueron madres
entre 21 a 25 años de edad, 21 madres (20%) tuvieron entre 26 a 30 años de
edad, 15 madres (14%) tuvieron entre 31 a 35 años de edad y 9 madres (9%)
fueron mayores de 36 años de edad.
INTERPRETACIÓN:
De los neonatos que presentaron Distres Respiratorio las madres comprendidas
entre la edad de 21 a 25 años representan el porcentaje más alto seguidas de
madres de menores de 20 años, corroborando con lo que se menciona en la
bibliografía médica.
56
GESTAS
TABLA N.10
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Primigestas 42 40,4 40,4 40,4
Multigestas 62 59,6 59,6 100,0
Total 104 100,0 100,0
GRAFICO N.10
Elaborado por: Eli López
57
ANÁLISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio, 42 madres (40%) fueron
madres Primigestas y 62 madres (60%) fueron madres multigestas.
INTERPRETACIÓN:
Los neonatos hijos de madres multigestas son los que presentan con mayor
frecuencia Distres Respiratorio neonatal.
ANTECEDENTES PERINATALES
TABLA N.11
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
Hijo previo con Distres
respiratorio 9 8,7 8,7 8,7
Ruptura prematura de
membranas 7 6,7 6,7 15,4
Infecciones urinarias
recurrentes 21 20,2 20,2 35,6
Sin antecedentes 67 64,4 64,4 100,0
Total 104 100,0 100,0
58
GRAFICO N.11
Elaborado por: Eli López
ANÁLISIS:
De 104 neonatos que presentaron Distres Respiratorio, 9 madres (9%) tuvieron
como antecedente hijos previos con Distres Respiratorio, 7 madres (7%)
presentaron ruptura prematura de membranas, 21 madres (20%) tuvieron
infecciones urinarias a repetición y 67 madres (64%) no presentaron antecedentes
de importancia.
INTERPRETACIÓN:
Los antecedentes perinatales más relevantes que presentaron los neonatos
fueron el de infecciones urinarias a repetición seguidas de madres con
antecedentes de hijo previo con Distres Respiratorio.
59
2.5 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPITULO
Podemos concluir que en este capítulo se indica donde se desarrolla la presente
investigación, junto con el tipo de investigación y el modelo que fue empleado, se
menciona como se recolectaron los datos y como fue el proceso de ingreso,
mediante un sistema operativo, la interpretación de resultados y graficación de los
mismos en el período Septiembre 2012 - Agosto 2013.
60
CAPITULO III
3.1 CONCLUSIONES
1. En el servicio de neonatología existieron 174 neonatos que ingresaron por
presentar diagnóstico de Distres Respiratorio de los cuales 104 nacieron por
cesárea llegando a la conclusión que la cesárea fue un factor de riesgo que se
asocia con una mayor morbilidad del neonato para que desarrolle la
mencionada patología.
2. Los recién nacidos a término ( 54%) y de género masculino (63%) fueron los
que mayor morbilidad presentaron, lo cual se explica por el comportamiento
más agresivo, por el efecto sobre los andrógenos que poseen y el
surfactante.
3. Que en los neonatos que presentaron Distres Respiratorio prevalecieron los
pacientes en un 58% que presentaron un peso entre 2500 gr a 3500 gr
seguidos por aquellos que presentaron un peso de 1500 gr a 2500 gr, el cual
se indica en la literatura es más común.
4. Se concluye que el 87 % de los pacientes que ingresaron por Distres
Respiratorio presentaron la patología dentro de las seis primeras horas de vida
como ya es característico por ser de inicio agudo, seguido del 12% que
iniciaron su patología en el primer día de vida, corroborando así lo que
menciona la literatura.
5. Los pacientes en un su mayoría con el 60% fueron tratados con Hood,
seguidos por el 21% requirieron de ventilación mecánica, para lo cual fueron
transferidos a una unidad de Tercer Nivel, refiriendo así que tal como dice la
literatura el porcentaje de neonatos que requieren ventilación mecánica por
esta patología aun es alto.
6. Se analizaron los antecedentes perinatales de los RN con Distres Respiratorio
y sus madres. En la serie de casos estudiados, se registró que madres que
61
presentaron infecciones a repetición, incrementando así el riesgo para que sus
hijos padezcan la patología.
7. Predominaron gestantes entre 21 a 25 años (32%), de las cuales 60% fueron
madres multigestas.
8. Se realizaron cesáreas innecesarias sin un previo registro seguro de las
semanas de gestación presentado por la madre.
3.2 RECOMENDACIONES
1. Tener una guía de manejo clínico para Distres Respiratorio neonatal que
ayude a la capacitación del personal de salud vinculado con los recién nacidos
que presenten la patología para de esta manera dar una atención oportuna y
de calidad que nos lleve a un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno en
los recién nacidos.
2. Se debe sistematizar la capacitación del personal de salud que maneja a estos
pacientes para lograr una atención óptima en los RN con Distres Respiratorio y
estandarizar las acciones de los mismos, donde se registre un protocolo
oficial, sobre los cuidados que se deben aplicar a los RN con SDR y que sirva
de consulta para cualquier profesional capacitado en el tema.
3. Evitar cesáreas innecesarias y más si no se tiene un registro seguro de las
semanas de gestación presentado por la madre. Estas medidas en conjunto
ayudarán a disminuir la incidencia de Distres Respiratorio. Durante su
hospitalización estos cuidados irán encaminados a mejorar la supervivencia
así como disminuir la morbilidad.
4. Se ha comprobado que cuando es imposible prevenir un nacimiento
prematuro, la administración de medicamentos llamados corticosteroides a la
madre antes del parto reduce significativamente el riesgo y la gravedad del
Síndrome de Distress Respiratorio Neonatal en el bebé. Generalmente, estos
esteroides se administran entre las semanas 24 y 34 de gestación a las
62
mujeres con riesgo de tener un parto prematuro por lo cual sería
recomendado.
5. Se recomienda que la información obtenida en este tipo de investigación se
difunda entre personal de salud que atiende a pacientes con trauma ocular e
insistir sobre la necesidad de un vocabulario estandarizado para mejorar el
manejo a nivel diagnóstico, terapéutico y el pronóstico del paciente.
6. Profundizar en otros aspectos relacionados con los neonatos ingresados por
Distres Respiratorio, tales como complicaciones durante su ingreso, secuelas
futuras, bien por su patología de base como por la terapéutica recibida,
fundamentalmente la oxigenoterapia.
7. Realizar gestión con las principales autoridades del Hospital Provincial
General Latacunga, para cambiar la atención de los neonatos con factores de
riesgo de o con diagnóstico de distres respiratorio, como examinar
correctamente al recién nacido, mantener un tiempo de espera prudente para
el alojamiento con su madre luego de la cesárea y sobre todo evitar el alta
temprana, para evitar complicaciones de alto riesgo que repercutirán en el
futuro del recién nacido.
8. Tener la posibilidad de remitir a los neonatos en cuales se presenten
complicaciones a un hospital de Tercer nivel con la seguridad de ser recibidos
y tratados oportunamente para evitar su mortalidad.
3.3 PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
Se desarrolla a continuación una guía que de acuerdo a la investigación con
evidencia científica y actualizada realizada podría mejorar y dar una atención de
calidad y oportuna a los neonatos que presenten Distres Respiratorio en el
servicio de neonatología del Hospital Provincial General Latacunga.
63
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL DISTRES
RESPIRATORIO NEONATAL
Esta Guía de Práctica Clínica tiene como objetivo poner al alcance de los
profesionales de la salud dedicados al manejo de neonatos con distres
respiratorio la posibilidad de dar una atención oportuna, de calidad y adecuada
proporcionando recomendaciones con evidencia documentada y publicada sobre
diagnóstico y tratamiento en el manejo clínico de estos pacientes para evitar
posibles complicaciones y con ellas el incremento en la mortalidad de los
neonatos en el Hospital Provincial General Latacunga.
DISTRES RESPIRATORIO NEONATAL: Cuadro de dificultad respiratoria leve,
moderado o grave que inicia desde las primeras horas del nacimiento
generalmente en neonatos que nacen por cesárea sin trabajo de parto u otros
factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO:
Si el recién nacido presenta antecedentes de:
Parto por cesárea (ausencia del efecto inductor liberado durante el trabajo de
parto, que aumentan la producción y liberación de surfactante).
Factores genéticos (raza blanca, antecedentes de Distres Respiratorio en
hermanos)
Sexo masculino (efecto de los andrógenos sobre el surfactante).
Neonatos con prematurez (ausencia de sustancia surfactante).
Asfixia perinatal (deteriora la producción, liberación o función del surfactante).
Estrés por baja temperatura (un trastorno que impide la producción de
surfactante.)
Hijos de madres diabéticas (demora la producción de surfactante).
Asfixia del segundo gemelo.
CUADRO CLÍNICO
64
La clínica neonatal se presenta entre minutos y horas de vida de manera brusca y
puede desaparecer rápidamente cuando el neonato haya comenzado su diuresis.
Ver signos de dificultad respiratoria como:
Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto.
Quejido intenso: Al final de la espiración, causado por el esfuerzo respiratorio
neonatal.
Tiraje: intercostales, xifoideos, supraclaviculares, obliga al uso de musculatura
accesoria neonatal.
Aleteo nasal: durante la inspiración.
Cianosis central: aumento de la hemoglobina desaturada.
Disminución de ruidos respiratorios: por la cantidad de líquido en los pulmones
neonatales.
Apnea: pausa respiratoria de 20 segundos o más.
Estertores finos: Por la presencia de abundante líquido pulmonar.
Fatiga: Debido al gran esfuerzo respiratorio compensatorio.
Además el recién nacido puede presentar
Edema: Por la retención de líquidos pleurales.
Acidosis
Oliguria
DIAGNOSTICO:
El distres respiratorio neonatal se diagnosticará mediante la presencia de factores
de riesgo, la evolución clínica y exámenes de rutina.
La severidad del cuadro clínico será determinado mediante el Score de Silverman
y el de Downes, realizando una valoración periódica (cada 3 horas).
EXÁMENES:
65
Deberán ser tomados dentro de las dos primeras horas de vida.
Se debe realizar:
Gases arteriales: El trastorno gasométrico inicial estará determinado por la
acidosis respiratoria más la hipoxemia que presente el recién nacido.
Desde el punto de vista gasométrico, se ha de evitar:
El pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo
celular se altera en estado de acidosis)
La PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg
La PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg)
siempre que el pH se mantenga por encima de 7,25.
Radiografía de tórax: A menudo indicara un aspecto de patrón
reticulogranular, como se puede ver en el Distres Respiratorio Tipo I o
patrón perihiliar en el Distres Respiratorio Tipo II.
Hemograma: Realizar hemoglobina, hematocrito, hematocrito capilar,
grupo sanguíneo y Rh en todos los neonatos)
Glicemia: se debe mantener entre 50 a 120 mg/dl, controlando cada 6
horas.
Electrolitos, urea, creatinina.
Ante sospecha de infección, se debe tomar hemocultivo y dependiendo la
clínica del recién nacido iniciar antibioticoterapia empírica hasta obtener
resultados.
TRATAMIENTO:
Cuidados esenciales
El personal que atienda al recién nacido con distres respiratorio deberá ser
entrenado previamente para su correcta actuación.
Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar la aspiración.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del recién
nacido las 24 horas del día.
66
La manipulación debe ser mínima y con delicadeza.
Realizar Balance Hídrico principalmente con el flujo urinario manteniendo la
diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr.
Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial, evitando cambios
bruscos de presión arterial y/o volemia, se empleara solución salina y/o
inotrópica (dopamina y dobutamina) si fuese necesario.
Mantener una adecuada perfusión cerebral con una presión arterial media
de al menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido a término (RNT), 35 a 40
mmHg para recién nacidos pretérmino (RNPT).
Restringir la administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos los 3
primeros días de vida en el recién nacido y continuar según balance
hídrico.
Administración de electrolitos y calorías el tercer día según necesidades
metabólicas. El sodio debe iniciarse con 3 a 5 mEq/Kg/día. El potasio, una
vez comprobada la diuresis, con dosis de 1 a 2 mEq/ Kg/día.
Administrar aminoácidos el segundo día de vida si no puede iniciar
alimentación enteral precoz, iniciar 3 g/Kg/ día en las primeras horas e
incrementar a 4 g/Kg/ día, paulatino, de 0.5 a 1 g/Kg/día.
Mantener temperatura corporal en 36.5·C (axilar).
Administrar oxigeno de ser posible húmedo y caliente para evitar lesionar el
epitelio de las vías aéreas del recién nacido.
Realizar gasometrías periódicas que confirmen la ausencia de acidosis
junto con una oxigenación y ventilación en límites admisibles.
Hasta el momento la recomendación es mantener la saturación entre 85 y
90% en los primeros 10 minutos de vida.
Iniciar ventilación a presión positiva con mascara facial o tubo endotraqueal
si fuera necesario.
Manejo inicial de alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia
Manejo inicial de convulsiones si llegara a presentar con: Fenobarbital
20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12
horas).
67
Monitorizar: Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial
(de forma no invasiva), pulsioximetría, PO2 y PCO2 transcutánea y la
temperatura.
Evitar una anemización excesiva del recién nacido que aumente los
requerimientos de oxígeno. Cuando la hemoglobina baje de 11 g/dl,
precisando aporte de oxígeno superior al 30%, valorar la transfusión de un
concentrado de hematíes a 10-15 cc/kg en dos horas.
Una sobreinfección respiratoria puede empeorar drásticamente el
pronóstico del recién nacido.
Se iniciara tratamiento empírico con antibioterapia de amplio espectro
Ampicilina 50 mg/Kg IM + Gentamicina 5 mg/Kg IM, hasta la llegada de
cultivos negativos o se mantendrá en función de la evolución clínica y
analítica del neonato.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Está indicada en:
1.- Distres Respiratorio severo
2.- En fracaso de CPAP
El manejo se hará con Picos de Presión Inspiratoria y tiempos inspiratorios
bajos, Presión al Final de la Espiración (PEEP) entre 3 y 6 cm de agua y
frecuencias respiratorias altas para tratar de “sincronizar” el respirador a la
frecuencia espontánea del recién nacido y mantener un adecuado volumen
minuto.
Con ello se trata de minimizar el riesgo de Enfisema Intersticial y de
Enfermedad Pulmonar Crónica.
Se recomienda retirar la asistencia mecánica a la ventilación cuando alcance:
- Presión media de vía aérea de 6-7 cm H2O
- Presión inspiratoria máxima < 15 cm
68
- En presencia de esfuerzo respiratorio adecuado
- Fracción inspirada de oxigeno menor o igual al 40 %.
ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE
Se empleara surfactante si el cuadro clínico neonatal no mejora y el recién nacido
empeora en su evolución:
Realizar intubación oro traqueal
La dosis debe ser: 100mg/ Kg/dosis. Hay pocos estudios que analicen la
dosis a administrar. Se ha visto que es más efectivo a 120 mg/kg que a 60
mg/kg.
En los casos de Distress Respiratorio Neonatal con requerimientos
mantenidos de oxígeno de al menos un 30% y /o ventilación mecánica en
las primeras 72 horas de vida pueden ser necesarias dosis repetidas de
surfactante; hasta un máximo de 3 dosis.
Repetir las dosis siguientes no antes de 6 horas, ni después de 8 horas de
la anterior respecto de la primera dosis.
Los estudios parecen indicar que el surfactante natural muestra una
respuesta más inmediata en la oxigenación y en la mejora de la compliance
pulmonar y un menor riesgo de escape aéreo.
Criterios de Aplicación
1. Recién nacido de alto riesgo, que desarrolla Distres Respiratorio.
2. Rx compatible con Distres Respiratorio.
3. Necesidad de asistencia ventilatoria con requerimientos progresivos de FiO2,
mayores de 50%.
4. Edad menor de 8 horas.
5. Estable, sin evidencia de hemorragia pulmonar activa.
Criterios de Exclusión
1. Malformaciones congénitas mayores, incompatibles con la vida.
69
2. APGAR persistentemente bajo.
3. Hemorragia pulmonar activa.
4. Procesos infecciosos.
OTROS TRATAMIENTOS
- Efecto estructural: Los corticoides antenatales aceleran el desarrollo
morfológico de los neumocitos tipo I y tipo II.
- Efectos bioquímicos: Comprenden la regulación de enzimas en los neumocitos
tipo II que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la posterior liberación de
surfactante.
CRITERIOS DE ALTA
Recien nacido sin dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria menor de
60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno.
Si el recién nacido tiene buena succión y ganancia ponderal con alimentación
enteral al 100%.
Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres sobre atención del
neonato en el hogar y mencionar los signos de alarma ante los cuales deben
acudir:
o Hipoactividad
o Mala succión
o Distensión abdominal
o Cianosis
o Llanto débil
Seguimiento del neonato por consulta externa.
Debe indicarse el seguimiento del recién nacido por consulta externa de
neurología, oftalmología, audiología, medicina física y rehabilitación, nutrición,
psicología y pediatría según sea necesario.
70
Recien nacido con Distres Respiratorio
Positivo
Que se acompañe de ademas
No Si
Si
No Evolución favorable
Recién nacido que presente frecuencia respiratoria mayor a 60 se considera con dificultad respiratoria.
Quejido
Tiraje
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea
Estertores
Si
FACTORES DE RIESGO
Parto por cesárea (por ausencia del efecto inductor liberado durante el trabajo de parto).
Sexo masculino (efecto de los andrógenos sobre el surfactante).
Neonatos con prematurez (por inmadurez pulmonar y ausencia de sustancia surfactante).
Asfixia perinatal (deteriora la producción, liberación o función del surfactante).
Control por 48 horas
Manipulación mínima
Reposo gástrico
Mantener T· en 36.1 y 37.8 C
Administre O2 húmedo manteniendo Sat. O2 en 85 a 93%.
Valorar cada dos horas la evolución neonatal.
Valoración periódica cada 3 horas del Test de Silverman o Escala de Downes.
Hemograma(Hemoglobina, Hematocrito, Hematocrito capilar, Grupo sanguíneo y Rh)
Gasometría
Rx. Tórax
Glicemia
Electrolitos, urea, creatinina.
INGRESO A CUIDADOS
ESPECIALES NEONATALES
Alta por neonatología
Control por consulta externa
Educación a los padres
Indicar signos de peligro (Hipoactividad, mala succión, distensión abdominal, cianosis, llanto débil, dificultad para respirar).
71
Manejo del neonato con Distres Respiratorio
Solo en
Tener Ademas
Estabilizar al recien nacido
No
Si Si No
Recién nacido con factores de riesgo, signos clínicos de dificultad respiratoria y exámenes
positivos
Manipulación mínima
Reposo gástrico y vía periférica
Mantener T· en 36.1 y 37.8 C
Administre O2 húmedo manteniendo
Sat. Inicial en 85 a 93%
Valorar cada dos horas la evolución
neonatal.
¿Evolucion favorable Recien nacido con FR. <
60 x min?
Control dentro de las primeras 48
horas
MANEJO DE SOPORTE
Administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos los 3 primeros días de vida
Balance hídrico
Adecuado llenado capilar y presión arterial Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr.
Administración de electrolitos y calorías al tercer día (3 g/Kg/ día en las primeras horas e incrementar a 4 g/Kg/ día) Iniciar ventilación a presión positiva
Manejo inicial de hipoglicemia, hipocalcemia.
Manejo inicial de convulsiones, alteraciones metabólicas.
Inicio precoz de leche materna
¿Responde al
manejo y se
estabiliza?
ALTA
Surfactante: previo a intubación orotraqueal 100mg/ Kg/dosis, no administrar nueva dosis antes de 4 a 6 horas de haber pasado la primera dosis.
RN de alto riesgo
Rx compatible con Distres Respiratorio.
Necesidad de asistencia ventilatoria con requerimientos progresivos de FiO2, mayores de 50%.
Edad menor de 8 horas. Estable, sin evidencia de
hemorragia pulmonar activa.
Estado hemodinámico estable
Ganancia ponderal con alimentación enteral
No signos clínicos
Consejería a los padres
Seguimiento por consulta externa
Signos de peligro (Hipoactividad, Mala succión, Distensión abdominal, Cianosis, Llanto débil.
REFERIR A HOSPITAL DE TERCER NIVEL
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Mantener
Hasta lograr
Adecuada perfusión cerebral
Balance Hídrico
Adecuado llenado capilar y presión arterial
Diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr.
Controlar hipoglicemia, hipocalcemia
Evitar convulsiones
Ventilación mecánica en Distres
Respiratorio neonatal
Recien nacido con signos clínicos de agravamiento
Distres respiratorio severo
No responde a oxigenoterapia
Presión media de vía aérea de 6-7 cm H2O
Presión inspiratoria máxima < 15 cm
En presencia de esfuerzo respiratorio adecuado
Fracción inspirada de oxigeno menor o igual al 40 %.
RECOMENDACIONES GENERALES
Intentar previamente ventilación no invasiva
Usar sincronización
Monitorización permanente
Retiro de ventilación mecánica lo antes posible.
Uso de cafeína (5 - 10 mg/ Kg)
Considerar corticoides postnatales.
73
3.4 VALIDACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA POR EXPERTOS
La presente guía de práctica clínica de Distres Respiratorio Neonatal fue
revisada por médicos especialistas: El Dr. Gonzalo Arcos, Jefe del servicio de
Neonatología del Hospital Provincial General Latacunga, y la Dra. Martha
Lucero, Médico tratante del Hospital IESS Latacunga quienes revisaron la guía
en todas sus páginas, luego de lo cual decidieron dar su validación para su
aplicación en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General de
Latacunga. (Ver anexos 2 y 3)
BIBLIOGRAFÍA:
1. Castro Orozco, F. 2010, Caracterización del Distres Respiratorio de origen
pulmonar en el recién nacido, La Habana.
2. Reyna, I. et al, 2009, Cesárea electiva en embarazos de bajo riesgo, efecto
sobre la morbilidad respiratoria neonatal en relación con la edad gestacional,
Rev Invest Med Sur Mex 181-202.
3. Salazar Juárez, M. et al, 2010, Epidemiología del paciente neonato con Distres
Respiratorio atendidos en un hospital de tercer nivel, Instituto Nacional de
Pediatría, México.
4. Lopez D'Amato, F. 2011, Prevalencia del Distres Respiratorio en neonatos
nacidos por cesárea electiva vs parto vaginal, Hospital Materno Infantil Ramón
Sardá (HMIRS), Ciudad de Buenos Aires.
5. Donoso, B. et al, 2010, Corticosteroides antenatales e incidencia del Distres
Respiratorio en recién nacidos por cesárea a electiva. Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.
6. Castañeda Rodríguez, A. 2011,Caracterización del Distres Respiratorio del
recién nacido y la aplicación de su tratamiento para su control
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
75312007000400002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. Bertini, G. et al, 2011, Efecto del Óxido Nítrico en el Distres Respiratorio
neonatal, indicando su acción aguda. Academia Mexicana de Pediatría.
8. Cloherty, John. 2011 «Manual of Neonatal Care». Chapter 24. Estados Unidos
Fifth Edition.
9. Forgueti, R. 2011, Subcommitee on Respiratory Distress Neonate in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. American Academy of
Pediatrics Pediatrics: 435-376.
10. Claus MH, 2010, Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
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11. Guidelines for Neonatal Resuscitation, 2009, Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, Vol 15. Nº 2. Estados Unidos.
12. Hospital San Juan de Dios, 2010, Distrés Respiratorio del Recién Nacido.
Guías de Diagnóstico y Tratamiento. Servicio de Neonatología.
13. Bancalari, E. et al, 2012. El Pulmón del Recien nacido. Editorial Journal.
14. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Distress Respiratory
Management of Distress in the newborn infant 37 or more weeks of gestation.
Pediatrics 2010.
15. Vivanco Allende, A. 2012, Ventilación no invasiva en Pediatría, Sección de
Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos. Área de Gestión de Pediatría.
Hospital Universitario Central de Astur.
16. Harish Amin, F. 2010, Elective Cesarean Delivery, neonatal Intensive Care
Unit Admission, and Neonatal Respiratory Distress. Obstetrics and Gynecology
200; 111: 823-828.
17. Medina, A. et al, 2009 Ventilación no invasiva, Revista chilena, 2° edición.201-
123.
18. Subramaniam, P. et al, 2012, Presión de distensión continua de las vías
respiratorias para el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos.
http://summaries.cochrane.org/es/CD002271/presion-de-distension-continua-
de las-vias-respiratorias-para-el-sindrome-de-dificultad-respiratoria-en-recien
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19. Jiménez R, et al, 2011, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en
Neonatología. España, Editorial Espaxs.
20. Antonelli M, et al. 2010. A multiple-center survey on the use in clinical practice
of non invasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory
distress syndrome. Crit Care Med. 35: 18-25
ANEXOS
ANEXO 1.
Latacunga, 19 De Septiembre, 2013
DR. FRANCISCO MORA
GERENTE HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA
De mis consideraciones.
Yo Grace Eli Lopez Torres con CI: 1804528691, ex interna rotativa de medicina
del Hospital Provincial General Latacunga, respetuosamente solicito se me
permita realizar la revisión de Historias Clínicas del período Septiembre 2012-
Agosto 2013, para la realización del trabajo de tesis de pregrado de la
Universidad Regional Autónoma De Los Andes ”UNIANDES” con el tema:
“MANEJO CLINICO DEL DISTRES RESPIRATORIO COMO COMPLICACION EN
NEONATOS NACIDOS POR CESAREA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA
EN EL HPGL”
Por la atención que se digne dar a la presente, anticipo mis sinceros
agradecimientos.
Atentamente
Eli López
Anexo 1.1
Anexo 2
Anexo 2.2
Anexo 3
Anexo 3.1
