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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO – CIRUJANO _________________________________________________________________ TEMA: MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL RECIÉN NACIDO BAJO PESO EN EL HOSPITAL IESS AMBATO. AÑO 2014. _________________________________________________________________ AUTOR: SANTIAGO ANDRES VILLEGAS IPIALES ASESORA: DRA. NOEMI BÁRBARA CABRERA DOMINGUEZ AMBATO – ECUADOR 2016
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO – CIRUJANO
_________________________________________________________________
TEMA: MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL RECIÉN NACIDO BAJO PESO EN
EL HOSPITAL IESS AMBATO. AÑO 2014.
_________________________________________________________________
AUTOR: SANTIAGO ANDRES VILLEGAS IPIALES
ASESORA: DRA. NOEMI BÁRBARA CABRERA DOMINGUEZ
AMBATO – ECUADOR
2016
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi guía quien estuvo conmigo y me dio fuerzas para seguir
y con su ayuda cumplir mi sueño, a mi Aba (Padre) celestial creador de los cielos
y la tierra.
A mis Padres quienes con su vida me mostraron el camino de la perseverancia,
me apoyaron en cada momento, aun con sus oraciones siempre estuvieron ahí,
sufriendo y riendo conmigo.
A mis hermanos mi motor de vida quienes con su ejemplo me ayudaron a ser
mejor persona y juntos me llevaron a mi meta de ser Médico.
A mis sobrinos, Samuel, Joel, Isaac, Dana, Elías que son mi motivo para
continuar.
ESTO ES PARA USTEDES.
Santiago Andrés
AGRADECIMIENTO
Todah Rabah Baruj Hashem (Gracias Bendito Creador)
Quiero agradecer a mis Padres Carlos Y Marina que con su apoyo y constancia
me incentivaron a seguir mis sueños
A mis hermanos Carlos Y Cecilia quienes estuvieron a mi lado en todo momento
A mi tutora Dra. Noemí Cabrera quien con su conocimiento fue una ayuda
invaluable en este trabajo.
A esa persona especial que con su sonrisa me alentó cuando ya no podía.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes que me lleno de conocimientos
y me recibió en sus aulas.
Santiago Andrés
ÍNDICE
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION .......................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTIFICO ................................................... 5
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ........................................ 5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: ........................................ 6
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 6
PREGUNTA CIENTÍFICAS .................................................................................... 6
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ................................................................................. 6
BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA ... 7
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS .................................................. 8
APORTE TEÓRICO ............................................................................................... 9
SIGNIFICACION PRÁCTICA ................................................................................. 9
NOVEDAD CIENTIFICA ........................................................................................ 9
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO ......................................................................... 10
1. Atención médica hospitalaria ........................................................................ 10
1.1. La neonatología ...................................................................................... 11
1.2. Cuidados generales del recién nacido. ................................................... 13
2. Recién nacido peso bajo al nacer ................................................................. 22
2.1. Definición de recién nacido bajo peso .................................................... 22
2.2 Factores de riesgo y principales causas del bajo peso al nacer. ............. 25
2.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. .................................................. 25
2.4. Clasificación del recién nacido de bajo peso .......................................... 27
2.5 Valoración nutricional .............................................................................. 27
2.6. Complicaciones, morbilidad y mortalidad del recién nacido bajo peso. ... 28
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .............................................. 31
MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ............... 32
Caracterización del contexto institucional del problema científico identificado. . 32
Tipo de estudio: ................................................................................................ 32
Modalidad paradigmática .................................................................................. 33
Métodos: ........................................................................................................... 33
Técnicas e instrumentos empleados: ................................................................ 33
Universo de estudio: ......................................................................................... 33
Muestra poblacional:......................................................................................... 33
Criterios de exclusión: ...................................................................................... 33
Operacionalización de las variables de la investigación .................................... 35
Análisis y discusión de los resultados .............................................................. 38
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................. 52
CAPÍTULO III. ...................................................................................................... 53
MARCO PROPOSITIVO ...................................................................................... 53
Objetivos de la propuesta ................................................................................. 53
Beneficiarios de la propuesta ............................................................................ 53
Desarrollo de la propuesta ................................................................................ 54
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ................................................. 67
CONCLUSIONES GENERALES.......................................................................... 68
RECOMENDACIONES ........................................................................................ 69
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
RESUMEN EJECUTIVO
El bajo peso al nacimiento es un problema de salud pública mundial considerado
el principal factor determinante conocido de la mortalidad neonatal e infantil,
asociado estrechamente con alteraciones del desarrollo y crecimiento. Se realizó
un estudio observacional descriptivo, transversal y retrospectivo, perteneciente a
la línea de investigación de Atención Integral a la Mujer y a la Infancia, sublínea
Crecimiento y Desarrollo normal del niño. El universo de estudio se conformó con
los 629 recién nacidos en el Hospital IESS Ambato durante el periodo de enero a
diciembre del 2014 y la muestra fueron los 120 neonatos con menos de 2500
gramos al nacer que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales
de dicho Hospital. Los datos se recolectaron de las historias clínicas de los
pacientes y se procesaron empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de
frecuencia mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Predominó el sexo
femenino; más de la mitad de los nacimientos sucedieron antes de las 37
semanas de gestación; más de dos tercios de los neonatos tuvieron un
crecimiento intrauterino por debajo del peso adecuado para la edad gestacional;
con predominio de los neonatos hipotróficos severos; en más de la mitad de los
casos se emplearon esteroides antenatales; las principales morbilidades
asociadas al bajo peso al nacimiento (BPN) fueron , la sepsis, la enterocolitis
necrotizante y la enfermedad por membrana hialina; la supervivencia de la serie
fue de 90%, siendo las condiciones patológicas asociadas a escapes aéreos, la
bronconeumonía congénita y dismadurez las principales causas de mortalidad. Se
elaboró un protocolo de atención al recién nacido bajo peso.
Palabras claves: bajo peso al nacer, recién nacido bajo peso.
EXECUTIVE SUMMARY
Low birth weight is a public worldwide health problem considered the main known
determinant of neonatal and infant mortality, closely associated with abnormal
development and growth. A descriptive, cross-sectional and retrospective study
belonging to the research line of Comprehensive Care for Women and Children,
subline Normal Growth and Development of the Child, was performed. The study
group was formed with 629 newborns in Ambato IESS Hospital during the period
from January to December 2014 and the sample were 120 infants less than 2500
grams at birth, who were admitted to the neonatal intensive care of that Hospital.
Data were collected from medical records of patients and were processed using
descriptive statistics and frequency distributions using formulas from a book of
Microsoft Excel. There was predominance of females; more than half of births
occurred before 37 weeks of gestation; more than two-thirds of the infants had an
intrauterine growth below the appropriate weight for gestational age; with
predominance of severe hypotrophic Infants; in more than half of the cases
antenatal steroids were used; major morbidities associated with Low birth weight
(LWB) were, sepsis necrotizing enterocolitis and hyaline membrane disease; the
survival of the series was 90%, being pathological conditions associated with air
leaks, congenital bronchopneumonia and immaturity, the leading causes of
mortality. A protocol of underweight newborn care was developed.
Keywords: low weight birth, newborn underweight.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
El concepto actual de considerar el embarazo como una unidad indivisible
materno-fetal (Karchmer. 1983) y la aplicación del concepto de riesgo elevado con
carácter Selectivo, han permitido reducir la incidencia de muertes maternas;
determinando mejores resultados del embarazo para la madre y el recién nacido.
A pesar de ello, las tasas de mortalidad perinatal siguen representando un
problema de salud. (1)
En las dos últimas décadas, la atención perinatal se enfocó en lograr mayor
supervivencia de los fetos y neonatos de alto riesgo, a través del estudio clínico
intensivo durante el periodo perinatal, ya que en este periodo se presentan las
tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad, especialmente en los recién
nacidos con bajo peso al nacer, quienes a pesar de tener una incidencia
aproximada de 7-8 % en algunas series, contribuyen hasta con el 75% de la
mortalidad neonatal de los primeros 7 días de vida(1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) con el apoyo de centros europeos,
definió como prematuro a aquel recién nacido antes de las 37 semanas de
embarazo cumplidas (259 días). Independientemente de la definición utilizada,
hoy el término prematuridad parece insuficiente, ya que comprende un grupo de
niños muy heterogéneos que tienen edad gestacional, peso de nacimiento, estado
nutricional, riesgos, morbilidad y mortalidad diferentes, por lo que ha sido
necesario catalogarlos en subgrupos. Así surgen los recién nacidos de bajo peso
al nacimiento considerado como el neonato con peso al nacer menor de 2,500 g,
los cuales tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los recién nacidos
de peso adecuado (2).
El interés médico sobre el niño bajo peso al nacer se remonta a más de un siglo.
De ahí el crecimiento progresivo del conocimiento fisiológico del embarazo,
trabajo de parto y el feto por parte de los perinatólogos, para proporcionar
cuidados óptimos que favorezcan su calidad de vida. Los avances en el cuidado
perinatal han mejorado las expectativas de sobrevida de neonatos cada vez más
prematuros y de menor peso al nacer, observándose que con los métodos de
2
cuidados actuales los límites de viabilidad se han modificado. El bajo peso al
nacer ha constituido un desafío para la ciencia a través de los tiempos, por lo que
se han realizado múltiples investigaciones acerca de las causas que lo producen y
las consecuencias que provoca. (3-5).
Al respecto, en el Programa Nacional para la Reducción del Bajo Peso al Nacer
se señala que los niños nacidos con un peso inferior a los 2 500 gramos
presentan un riesgo de mortalidad 14 veces mayor durante el primer año de vida,
en comparación con los niños que nacen con un peso normal a término del
embarazo. Sin dudas, el peso al nacer es el determinante primordial de las
posibilidades que un recién nacido tenga de experimentar un crecimiento y
desarrollo satisfactorios; por eso actualmente el índice de recién nacidos con bajo
peso se considera como un indicador general de salud. (6).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El bajo peso al nacimiento (BPN) es un problema de salud pública mundial, que
impacta sobre la mortalidad neonatal e infantil. Es considerado el principal factor
determinante conocido de la mortalidad infantil y también se asocia
estrechamente con alteraciones del desarrollo infantil. Algunos informes sugieren
que más de 50% de la morbilidad neurológica crónica es atribuible a este
trastorno. Recientemente, el BPN se ha asociado con irregularidades del
crecimiento fetal y con algunos trastornos del adulto, tales como la enfermedad
coronaria.
Cerca de 90% de los nacimientos de productos con bajo peso ocurren en países
en vías de desarrollo para una prevalencia global de 19% (20, 21).
Todos los años nacen más de 20 millones de niños y niñas con un peso inferior a
los 2.500 gramos (5,5 libras), lo que equivale al 17% de todos los nacimientos del
mundo en desarrollo, es decir, una tasa que duplica el nivel de los países
industrializados (7%) (17, 20, 21).
La proporción de recién nacidos con bajo peso (menos de 2.500 gramos) es
parecida a la de prematuridad. Se trata mayoritariamente de prematuros, pero
algunos son nacidos a término con peso bajo para su tiempo de gestación. Ambas
poblaciones (prematuros y nacidos a término con menos de 2.500 gramos) son
3
susceptibles de presentar problemas en los primeros días de vida, relacionados
fundamentalmente con el mal control de temperatura (riesgo de hipotermia e
hipertermia), riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, problemas en la
alimentación, deshidratación y desnutrición. Por ello, necesitan atención y
cuidados especiales. Tras el alta, el riesgo de reingreso precoz (en las dos
semanas posteriores al alta) y tardío (hasta los 6 meses) es mayor,
aproximadamente el doble en los prematuros respecto a los nacidos a término.
Las causas más frecuentes de reingreso precoz son la ictericia, los problemas con
el amamantamiento y la deshidratación/desnutrición. La causa más frecuente de
reingreso tardío son las infecciones respiratorias. El riesgo es mayor en los de
menor tiempo de gestación, en los de menor peso y en los varones. Durante la
estancia en la planta hay que identificar los problemas que pueden plantear
dificultades al alta y apoyar a los padres para prevenirlos. Es igualmente
importante decidir cuándo es razonable plantear el alta hospitalaria y qué apoyos
necesita la familia. En el caso de los gemelos, las cargas son lógicamente
mayores y hay que tenerlo en cuenta (22).
Con respecto a la incidencia de bajo peso al nacer, existen grandes variaciones
entre regiones, Asia meridional tiene la incidencia más alta (31%), en Asia
Oriental y el Pacífico, la incidencia es del 7% representando ambas una incidencia
más baja.
En la India se registra aproximadamente el 40% de todos los nacimientos de bajo
peso del mundo en desarrollo. Un 14% de los lactantes de África subsahariana, y
un 15% de los de Oriente Medio y África del Norte, nacen también con bajo peso.
Dado que en el mundo en desarrollo no se pesa tan pronto como nacen al 58% de
los bebés, llevar un control fiable de este indicador vital es muy difícil. Las
proporciones más altas corresponden a Asia meridional (74%) y a África
subsahariana (65%). (17, 20, 21).
En los países del sur asiático, el BPN alcanza hasta 50%, en comparación con
América Latina donde ocurre en aproximadamente 11%, mientras que para los
países desarrollados se ha considerado por debajo de 6%. (22).
En América Latina y el Caribe, la proporción de niños con bajo peso al nacer
oscila entre 5,7% en Canadá y 12% en Guatemala. El componente neonatal
4
representa la mayor fracción de la mortalidad infantil (61%) en dicha Región. El
85% de todas las muertes neonatales están asociadas al bajo peso al nacer
(≤2.499 gramos); las causas más comunes son los nacimientos pretérmino y la
restricción en el crecimiento fetal (3). En 2006 la OMS estimó un total de 280.000
muertes perinatales (tasa de 17,3 por mil) en América, de las que alrededor del
45% fueron muertes fetales tardías y 55% (152.000) muertes neonatales precoces
(3).
Al analizar los datos para algunos países de Suramérica, Perú presenta el
porcentaje más alto de niños y niñas recién nacidos con bajo peso al nacer (11%)
y Paraguay, Colombia y Venezuela ocupan el segundo lugar cerca del 9% (6) cifra
que se relaciona con la tendencia para Colombia, estimada a partir de los
registros de las estadísticas vitales, donde se evidencia que en la última década
se ha pasado de 70 a 90 nacimientos con bajo peso al nacer por cada 1000
nacidos vivos.
Estudios realizados en México informan que al relacionar la mortalidad con peso
bajo al nacimiento en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer), se apreció
una franca relación exponencial entre ambas variables, de modo que en los
productos con BPN nacidos a término, la mortalidad fue de 32 x 1 000 nacidos
vivos (NV) en comparación con 104.7 x 1 000 NV de los productos con BPN ; los
productos con más de 2 500 g de peso y menos de 37 semanas de edad
gestacional (SEG) tuvieron una mortalidad casi cuatro veces mayor que los niños
de término con peso adecuado; pero en los menores de 1 500 g
independientemente de la edad gestacional la tasa de mortalidad fue muy alta
(707.3 x 1 000 NV).(23).
Se ha señalado que alrededor de un 72.7% de las muertes neonatales ocurridas
en países latinoamericanos están asociadas a BPN. De los recién nacidos con
bajo peso que sobreviven, se calcula que entre 13 y 24 % padecen trastornos
neurológicos y entre 6 y 13 %, déficit intelectual, lo que repercute en la adaptación
social y calidad de vida. El bajo peso al nacer es el índice predictivo más
importante de mortalidad infantil y el factor fundamental asociado con los más de
5 millones de defunciones neonatales que ocurren cada año en el mundo. (24).
5
En el Ecuador, durante los años 1994 a 1999, la prevalencia estimada de bajo
peso al nacer fue del 16 % en la zona urbana y 19 % en la zona rural. En el 2004,
la tasa de incidencia de bajo peso al nacer se ubicó en 16.1%, bajo estos
antecedentes el bajo peso al nacer, constituye en un problema de Salud Pública
en el Ecuador. En un estudio realizado en el año 2011 en el Hospital ―Pablo Arturo
Suárez‖, se determinó una prevalencia de bajo peso al nacer de 41.2%, valor
exorbitante y muy cuestionado, ya que sobrepasa la proyección estimada por el
Ecuador según la Organización Mundial de la Salud (25).
En el Hospital IESS Ambato, donde la atención integral al recién nacido se rige
por los protocolos del MSP, el total de nacimientos en el año 2014 fue de 629 de
los cuales 120 fueron neonatos bajo, para una prevalencia de 19.08% durante ese
año, lo cual representa una problemática importante de salud, pendiente de
análisis y solución.
La realización de esta investigación ha estado incentivada al conocer que la
prematuridad y el bajo peso al nacer tienen relación directa con la morbilidad y
mortalidad durante el primer año de vida, además de tratarse de un indicador
susceptible de modificarse con una cuidadosa atención integral.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTIFICO
¿Cuál es la morbilidad y mortalidad en el recién nacido bajo peso al nacer en el
servicio de Neonatología del Hospital IESS Ambato?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El presente trabajo de investigación se realizó en el Servicio de Neonatología del
Hospital IESS de la ciudad de Ambato, provincia Tungurahua, en el periodo
comprendido de enero a diciembre del 2014.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación: Recién Nacidos con bajo peso al nacer.
Campo de acción: Morbilidad y Mortalidad del neonato bajo peso al nacer.
6
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Atención Integral a la Mujer y a la Infancia.
Sublínea: Crecimiento y desarrollo normal del niño
OBJETIVO GENERAL
Determinar la morbilidad y mortalidad del recién nacido bajo peso en el servicio de
Neonatología del Hospital IESS Ambato durante el período de enero a diciembre
de 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar la muestra en cuanto a sexo, peso, edad gestacional, grado
de crecimiento intrauterino, antecedentes maternos y uso de esteroides
antenatal.
2. Describir la morbilidad del recién nacido bajo peso al nacer.
3. Determinar principales causas de muerte y supervivencia del recién nacido
bajo peso en el periodo neonatal.
4. Proponer un protocolo de atención integral para el manejo del recién
nacido bajo peso.
PREGUNTA CIENTÍFICAS
¿Cuáles son las posibilidades de sobrevivir y tener un crecimiento y desarrollo
adecuado en los recién nacidos bajo peso?
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Esta investigación resulta conveniente ya que permitió evaluar con sentido crítico
el manejo del recién nacido en el Hospital IESS de Ambato y determinar las
principales causas de morbimortalidad. Presenta gran relevancia social e
implicación práctica ya que hasta el momento no se había realizado un estudio
similar sobre esta problemática en dicha institución, por lo que también servirá de
punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de los
servicios médicos prestados al recién nacido en general y al neonato bajo peso en
7
particular. Al no existir reportes previos sobre este tema en artículos científicos de
la provincia, el nuevo conocimiento generado, podrá ser empleado para obtener
mejores resultados en la sobrevida del recién nacido bajo peso en todos los
servicios neonatales de Ambato.
BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA EMPLEADA
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo,
perteneciente a la línea de investigación Atención Integral a la Mujer y a la
Infancia, sublínea: Crecimiento y desarrollo normal del niño, con los recién
nacidos bajo peso atendidos en el servicio de neonatología del Hospital IESS de
Ambato durante el año 2014, que cumplían los criterios de inclusión, previa
obtención del consentimiento de las autoridades de la institución.
La modalidad paradigmática de este tipo de investigación fue cuali-cuantitativa,
con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las
historias clínicas de los pacientes y se analizaron y describieron en base a la
revisión teórica del tema investigado.
El universo estuvo constituido por la totalidad de recién nacidos vivos en el
Hospital IESS Ambato durante el período de estudio (n=629) y la muestra incluyó
a todos los recién nacidos que presentaron bajo peso al nacer (< 2500 gr), que
ingresaron en el servicio de neonatología de dicho Hospital, quedando constituida
la muestra de manera aleatoria con un total de 120 neonatos. Se excluyeron los
recién nacidos con malformaciones congénitas al momento del nacimiento.
En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la
bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo momento
se recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar revisando
las historias clínicas y se depositaron en una ficha creada según la bibliografía
consultada y los objetivos de la investigación, la cual se convirtió en la fuente
primaria de información. Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico
de los datos empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia,
calculándose porcentajes, índices y proporciones mediante fórmulas de un libro
8
de Microsoft Excel. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos
analítico-sintético e inductivo-deductivo.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I. Marco teórico
1. Atención hospitalaria
1.1. Neonatología
1.2. Cuidados generales del recién nacido
2. Recién nacido peso bajo al nacer
2.1. Definición y clasificación
2.2. Factores de riesgo y principales causas del bajo peso al nacer.
2.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico.
2.4. Etiopatogenia y complicaciones del recién nacido bajo peso.
Capítulo II: Marco metodológico y evaluación de los resultados.
En este capítulo se caracterizó el contexto institucional del Hospital del Instituto
Ecuatoriano de Caracterización de Seguridad Social (IESS) de Ambato, se
describe el procedimiento metodológico desarrollado en la investigación, así como
los resultados obtenidos en la investigación empleando tablas y gráficos.
Capítulo III: Marco propositivo
Corresponde al Planteamiento de la propuesta del autor según los resultados
alcanzados y aportados por la metodología de la investigación. Concluye el
trabajo con las respectivas conclusiones y recomendaciones.
9
APORTE TEÓRICO:
El aporte teórico del presente estudio consistió en la generación de información
científica nueva con respecto a la atención al recién nacido en general y al
neonato bajo peso en particular, en el Hospital del IESS de Ambato, la cual
servirá de fuente y base para futuras investigaciones sobre el tema en esta
ciudad.
SIGNIFICACION PRÁCTICA
Esta investigación tiene gran significación práctica, ya que permitió describir y
analizar con sentido crítico la calidad de la atención que se brinda al recién nacido
bajo peso en el Hospital del IESS de Ambato y de acuerdo a los resultados
obtenidos, trazar estrategias de intervención para mejorar la misma
favorablemente.
NOVEDAD CIENTIFICA
El presente trabajo se convierte en la primera base de datos epidemiológicos
acerca de la morbilidad y mortalidad en el neonato bajo peso en el Hospital IESS
Ambato, contribuyendo así a la adecuación del protocolo del manejo de los recién
nacidos bajo peso, al contexto de dicha institución.
10
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1. Atención médica hospitalaria
Según la OMS, la atención médica, dentro de sus estándares de calidad, persigue
asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y
terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima,
teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del
servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo de riesgo de efectos
iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso (1).
Los hospitales son un componente importante del sistema de atención de salud y
constituyen la estructura sanitaria responsable de la atención médica programada
y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, que
ofrecen servicios médicos y de enfermería y otros servicios relacionados durante
las 24 horas del día, los 7 días de la semana, desarrollando además funciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y
rehabilitadora, así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de
atención primaria (1).
La atención médica hospitalaria, como segundo nivel de atención se ha definido
como la que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación adecuados necesarios para responder a
manifestaciones agudas y crónicas debidas a enfermedades, así como a
traumatismos o anomalías genéticas (2). De ese modo generan información
esencial para las investigaciones, la educación y la gestión que, por su
especialización o características, no pueden ejecutarse en el nivel de atención
primaria. Incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto en
centros de especialidades, como en hospitales. Son los médicos de atención
primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso
(1).
Tradicionalmente orientados a la atención individual, los hospitales tienden cada
vez más a estrechar vínculos con otras partes del sector de la salud y con las
comunidades a fin de optimizar el uso de los recursos dedicados a fomentar y
proteger la salud individual y colectiva.(3)
11
1.1. La neonatología
La neonatología (palabra compuesta del griego νέο-, néo-, "nuevo"; del latín
natus, "nacido" y del griego -λογία, -logía, "estudio" o "conocimiento") es una rama
de la pediatría dedicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del ser
humano durante los primeros 28 días de vida, desde la atención médica del recién
nacido en la sala de partos, el período hebdomadario (los primeros 7 días) hasta
los 28 días de vida del niño, posterior a los cuales se le considera como "lactante"
entrando ya al campo de la pediatría propiamente dicha(4). Los principales
pacientes de los neonatólogos son los neonatos (recién nacidos) que están
enfermos o requieren un cuidado especial debido a que son prematuros, tienen
bajo peso o sufren malformaciones (2).
La neonatología es una de las ramas de la medicina más importantes y
significativas ya que se dedica al cuidado y protección de los niños recién nacidos
(5). Se considera que el tiempo desde el nacimiento hasta los primeros meses es
sumamente importante para el desarrollo adecuado de un niño, por lo cual todos
los tratamientos y cuidados necesarios para que esa persona lleve adelante una
vida plena deben ser aplicados de manera inmediata y segura. La neonatología
se relaciona con la pediatría ya que aquellos que la ejercen son, en definitiva,
médicos pediatras especializados en aquellos problemas o cuestiones típicas de
los niños recién nacidos. La neonatología se suele desarrollar dentro de
hospitales y no en centros ambulatorios ya que requiere llevarse a cabo desde el
mismo momento en el que el bebé nace en un hospital o clínica privada (4).
Cuando el mismo es dado de alta pasa entonces a ejercerse la pediatría y esta
rama de la medicina sí puede ser ejercida entonces en espacios ambulatorios.
Esto quiere decir que la neonatología toma lugar en las primeras horas de vida del
bebé, aquellas que se consideran cruciales para determinar y observar posibles
complicaciones futuras (3-5).
La neonatología es un área que no tiene que ver nada más con enfermedades o
condiciones de complicación en la salud (como sí lo tienen que ver otras áreas,
por ejemplo, la traumatología) (6). Esto es así debido a que todos los recién
nacidos son atendidos en neonatología para cuidar y supervisar sus signos vitales
en las primeras horas: determinar si el ritmo cardíaco es correcto, la respiración,
12
el funcionamiento general de los órganos, etc., son algunas de las tareas que
llevan a cabo quienes se desempeñan en esta especialidad (7). Para garantizar la
calidad y eficiencia de la atención neonatológica, se suele contar con tecnología
avanzada de equipamiento médico, ya que se manejan organismos muy
pequeños, en ocasiones dismaduros, que deben ser supervisados y controlados
las 24 horas del día. Muchas veces el área de neonatología tiene que lidiar con
situaciones de complejidad, por ejemplo, en el caso de los bebés prematuros (que
deben ser colocados en incubadoras) o en casos de bebés que sufran
complicaciones más severas y que deban permanecer en cuidado por un período
de tiempo más extenso de lo normal (2).
Por lo general, los especialistas en neonatología brindan los siguientes tipos de
cuidados (3):
• Diagnóstico y tratamiento de recién nacidos con afecciones tales como
trastornos respiratorios, infecciones y defectos congénitos.
• Coordinar el cuidado y el manejo médico de bebés prematuros, con
enfermedades críticas o que necesitan de una cirugía.
• Garantizar que todos los recién nacidos críticamente enfermos reciban la
nutrición adecuada para poder sanar y crecer debidamente.
• Brindar cuidado a recién nacidos en partos por cesárea o partos que
conllevan problemas médicos para la madre o el bebé y que pueden afectar la
salud del bebé y requerir intervención médica en la sala de partos.
• Estabilizar y tratar a recién nacidos con cualquier problema médico que
ponga en peligro su vida.
• Consultar con obstetras, pediatras y médicos de familia sobre las
afecciones que padecen los recién nacidos. (4,5)
Los especialistas en neonatología trabajan primordialmente en las salas de
cuidados especiales o en las unidades de cuidados intensivos para recién nacidos
de los hospitales. En ciertos casos, luego de que un recién nacido ha sido dado
de alta de la unidad, un especialista en neonatología puede brindarle seguimiento
ambulatorio a corto plazo. El especialista en neonatología coordinará el cuidado
del bebé con el pediatra (2, 3).
13
1.2. Cuidados generales del recién nacido.
Los recién nacidos sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una
serie de cuidados y procedimientos más o menos rutinarios, y una valoración
cuidadosa de su estado general y de la correcta instauración de la alimentación
(7).
Un recién nacido puede considerarse aparentemente sano cuando es a término
(≥37 semanas de gestación) y su historia (familiar, materna, gestacional y
perinatal), su examen físico y su adaptación lo garanticen (4).
Existen afecciones en la madre o fármacos que pueden afectar al feto o producir
complicaciones postnatales, y que deben ponerse en conocimiento del pediatra:
a) Enfermedades maternas: hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo,
infección por VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, distrofia miotónica, miastenia
gravis, lupus eritematoso sistémico, etc.
b) Fármacos: antihipertensivos, insulina, antitiroideos, citostáticos, ansiolíticos,
antidepresivos, drogas de abuso, etc.
c) Factores socio-ambientales: nivel socioeconómico muy bajo, madres
adolescentes, adicción a drogas en la madre, etc.
d) Valorar controles de infecciones que puedan afectar al feto: toxoplasmosis,
hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, rubéola y resultado del
cultivo perineal para estreptococo agalactiae. Así como controles ecográficos y
cuidados de la madre durante el embarazo (8).
Se considera que las primeras 6-12 horas constituyen el periodo transicional. El
recién nacido debe mantenerse siempre a la vista de su madre, salvo que no sea
posible por necesidades asistenciales (5-8).
Los cuidados en el parto se basan en la coordinación entre la asistencia obstétrica
y pediátrica, procurando anticiparse a las situaciones que así lo requieran. Se
debe:
1. Procurar un ambiente tranquilo, seguro y confortable a la madre y al padre para
facilitar el mejor recibimiento del recién nacido.
14
2. Manejar al recién nacido con guantes por el contacto con líquido amniótico,
sangre, meconio, heces, etc.
3. Tras la salida del feto se debe clampar el cordón umbilical con una pinza de
cierre sin apertura o dos ligaduras si no se dispone de la pinza. Se debe examinar
el cordón, descartando la existencia de una arteria umbilical única (se asocia en
un 8-16 % de los casos con anomalías renales, por lo que en ese caso se
aconseja realizar una ecografía renal). Si se dispone de un banco de cordones
umbilicales se debe depositar en él los restos del cordón umbilical si así lo solicita
la familia.
4. La temperatura del salón debe ser, al menos de 20ºC y recibir al recién nacido
bajo una fuente de calor radiante o directamente sobre la piel de su madre. Esto
último es posible cuando se conoce que no existen problemas previos y el parto
ha transcurrido con normalidad; previene la pérdida de calor, favorece el
establecimiento de una lactancia materna adecuada, mejora los niveles de
glucemia y facilita el nexo madre-hijo.
5. La mayoría de recién nacidos por parto vaginal y aparentemente sanos, pueden
y deben ser entregados directamente a sus madres, si ellas quieren, a fin de
obtener el deseable contacto precoz madre-hijo (9). Es aconsejable sugerir que,
aquéllas madres que quieran dar el pecho, inicien la lactancia materna lo antes
posible ya desde este momento. Esto no tiene por qué interferir con las
actividades a realizar en estos momentos iniciales, las que incluyen:
• Realizar el test de Apgar. Se puede realizar junto a su madre el Apgar al primer
minuto, si es mayor de 7 puede seguir con ella y debemos acompañarlo hasta la
valoración del Apgar a los 5 minutos; en caso de que fuese menor de 7 se debe
trasladar a la zona de atención para valoración y estabilización (10).
• Obtención de sangre de cordón ya seccionado para realizar gasometría y Rh-
Coombs si la madre es Rh negativo o se sospecha incompatibilidad.
• Identificación. Dada la ineficacia de la huella plantar, en las Maternidades y en
las Unidades de Neonatología deben existir varios procedimientos para la
adecuada identificación de los recién nacidos, como son:
15
— Propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento de éste hasta el alta
hospitalaria, no debiendo existir separaciones salvo que la salud de alguno de
ellos así lo requiera
— Utilización de pulseras homologadas para este objetivo y correctamente
colocadas en la misma sala de partos, y a ser posible de distintos colores para
cada parto sucesivo o simultaneo, y del mismo color para la madre que para su
hijo, así como la colocación de pinzas umbilicales estériles con la identificación
del RN, etc.
— Toma de sangre del cordón obtenida en el momento de separar la placenta al
cortarse el cordón umbilical, con el consentimiento informado de los padres para
la eventual identificación genética del recién nacido, en caso de duda, mediante el
análisis de los fragmentos STR de los cromosomas.
— Incorporar sistemas de identificación que en un futuro demostrasen
científicamente su validez para una mejor y/o más sencilla identificación del RN
en el momento del nacimiento (huella dactilar digitalizada...).
— Con carácter voluntario debía darse la posibilidad de la realización de un
―carnet de identidad neonatal‖ con la identificación del recién nacido mediante el
empleo de la huella dactilar, pero que debería efectuarse por personal experto no
sanitario y por ello tras el parto (11).
En estos últimos años la mayor parte de hospitales han incorporado las pulseras y
pinzas umbilicales homologadas. También se han desarrollado e implantado
sistemas de huella dactilar digitalizada con buenos resultados (5-11).
• Se puede realizar una comprobación con pulsioximetría de la correcta
adaptación del recién nacido. Se acepta como adecuado 95 % de SatO2
respirando aire ambiente.
5. Inmediatamente tras el parto se deberá hacer una estimación individualizada
del nivel de atención que se ha de proporcionar en cada caso. Se debe prestar
especial atención a la posible presencia de signos dismórficos.
6. No se debe lavar al recién nacido en paritorio o nada más nacer, sólo secar con
paños calientes para retirar la sangre, meconio o líquido amniótico, procurando no
eliminar el vermix caseoso (12).
16
7. Si se trata de una cesárea con anestesia locoregional se debe acercar el recién
nacido a su madre despierta, tras todo lo anterior, para favorecer un contacto
inicial. Cuando se emplee anestesia general deberemos esperar a que su
condición general y su estado de conciencia permitan el contacto madre-hijo.
Todas las actividades referidas en relación con el parto vaginal tendrán que
realizarse igualmente, debiéndose disponer de un área adecuada y del personal
preciso para la tutela del recién nacido durante el período de separación
Cuidados iniciales en la sala de partos:
a) Comprobar inicialmente que la pinza del cordón está bien clampada, el RN
correctamente identificado y su estado general es bueno.
b) Profilaxis de la conjuntivitis neonatal con pomada ocular de eritromicina al 0.5%
o terramicina al 1% en su defecto. La povidona yodada al 2.5% es más efectiva
frente a clamydia incluso que la eritromicina, pero, por minimizar las exposiciones
a yodo en el periodo neonatal no se aconseja su uso generalizado y tampoco está
comercializada esta solución (13).
c) Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHR) con una dosis
intramuscular de 1 mg de vitamina K. La vitamina K administrada de forma oral,
aunque asegura unos índices de coagulación seguros hasta los dos primeros
meses con varias dosis, no hay estudios randomizados que demuestren que sea
efectiva respecto a la incidencia de la forma clásica y la tardía de la EHR. La
Academia Americana de Pediatría (AAP) concluye que la profilaxis intramuscular
de vitamina K es superior a la administración oral porque previene tanto la forma
precoz como la tardía de EHR (9), por ello la AAP recomienda que la vitamina K
sea administrada a todos los recién nacidos por vía intramuscular con una dosis
única de 0.5-1 mg, según el peso sea menor o mayor de 1500 g.
d) Cuidado del cordón. Aunque en condiciones normales puede ser suficiente con
lavar con agua y jabón el cordón umbilical, es más seguro aplicar un antiséptico
después. Aunque en los países desarrollados no está claro que la adición de un
cuidado tópico sea necesario para la prevención de la onfalitis, en los países en
vías de desarrollo se ha demostrado que el tratamiento con antiséptico tópico
precoz (< 24 horas de vida), se acompaña de una menor mortalidad. Se
recomienda solución de clorhexidina al 4% o alcohol de 70 º y se desaconsejan
17
los antisépticos iodados como la povidona iodada, por la probabilidad de producir
elevación transitoria de la TSH con la consiguiente alteración del despistaje de
hipotiroidismo congénito (14).
e) El grupo sanguíneo y el Coombs directo se le debe realizar a los hijos de
madre Rh negativas. También es conveniente a los hijos de madre del grupo O, si
el recién nacido fuese a ser dado de alta antes de las 24 horas o presenta ictericia
el primer día de vida (15,16).
Valoración y cuidados en la planta de hospitalización madre-hijo.
• Los recién nacidos deben ser pesados, tallados y medido su perímetro
craneal, teniendo en cuenta que tanto el caput sucedaneum como la presencia de
un céfalohematoma puede alterar la medición de este último.
• Se debe valorar inicialmente la frecuencia respiratoria (40-60 resp/min),
frecuencia cardiaca (120-160 lat/min) y temperatura (en torno a 37 ºC). Conviene
tener en cuenta que durante los primeros 15 minutos de vida, los recién nacidos
pueden presentar una frecuencia cardiaca de hasta 180 lat/min y una frecuencia
respiratoria de hasta 80 resp/min producto de la descarga adrenérgica del periodo
del parto, sin que ello sea patológico. Además, hay que saber reconocer la
respiración periódica (ritmo regular durante 1 minuto con periodo de ausencia de
respiración de 5-10 segundos) que presentan algunos recién nacidos a término
como un hecho normal (17).
• No es preciso en un recién nacido tomar la tensión arterial, determinar el
hematocrito o la glucemia si no presenta alteraciones de las variables anteriores,
no es macrosómico o hijo de madre diabética y tiene buen color y perfusión.
• Si no es posible inicialmente, en las primeras 24 horas, ya estabilizado tras
el periodo de adaptación neonatal, se debe llevar a cabo por el pediatra-
neonatólogo una exploración completa del recién nacido, que es probablemente la
valoración sistemática que más anomalías revela, dejando constancia escrita de
la misma, de las horas de vida a las que se hace, de la ausencia de aspectos
patológicos y de la aparente normalidad (Certificado neonatal). Debe suponer un
planteamiento individualizado que garantice el que se estudien o descarten
problemas que se sospecharon prenatalmente (ecografías renales…) y que se
18
han cumplido los protocolos correctos indicados en cada caso (profilaxis en los
hijos de portadoras de virus de la hepatitis B, VIH, etc.).
Se debe incidir en:
a) Si el neonato ha realizado una transición satisfactoria de la vida intrauterina a la
extrauterina (18)
b) Si existen anomalías congénitas. Anomalías congénitas menores y aisladas
como hoyuelos o mamelones preauriculares u hoyuelos sacros sin otras
anomalías cutáneas no requieren intervención ninguna.
c) Si hay signos de infección o alteraciones metabólicas. Buscando
específicamente signos de dificultad respiratoria, cianosis, sudoración, soplos
cardiacos, hipotermia, temblor, hipotonía, hipertonía, letargia, irritabilidad, etc.
d) Los recién nacidos a término aparentemente sanos tienen mayor riesgo de
desarrollar una infección perinatal si tienen alguno de los siguientes factores de
riesgo:
– Rotura prolongada de membranas (> de 18 horas)
– Presencia de signos de corioamnionitis como fiebre materna, leucorrea
maloliente o líquido amniótico maloliente
– Fiebre intraparto (38.5 ºC.)
– Infección urinaria materna en el tercer trimestre no tratada o incorrectamente
tratada.
– Prueba de detección de estreptococo agalactiae en el canal del parto positiva en
la madre y que no pudo ser correctamente tratada durante el mismo (al menos
una dosis de penicilina cuatro horas antes del expulsivo) (20).
Estos recién nacidos deben ser evaluados desde el punto de vista clínico y
analítico (hemograma completo, hemocultivo y proteína C reactiva, aunque estén
asintomáticos), sin que sea ningún impedimento, si todo es normal, para su
habitual estancia junto a su madre, pero deberán ser observados en el hospital
por al menos 48 horas y pueden necesitar tratamiento empírico con antibióticos si
existe algún dato anormal y hasta que el hemocultivo esté disponible (21). La
profilaxis antibiótica intraparto debe ser dada a las mujeres que sean portadoras
19
de estreptococo del grupo B confirmada con el resultado del cultivo de la vagina y
anorrectal obtenido a las 35-37 semanas de gestación y cuando el estado de
portadora del estreptococo del grupo B sea desconocida o porque tuviera factores
de riesgo de infección. El uso y duración de la profilaxis antibiótica intraparto debe
ser documentado. Los recién nacidos precisarán, evaluación si la profilaxis
intraparto se ha iniciado con menos de 4 horas antes del parto.
El recién nacido se colocará en una cuna de colchón firme, sin almohada y en
decúbito supino o lateral. Nunca en prono, y salvo que haya una causa médica
que lo justifique (malformaciones craneofaciales, reflujo gastroesofágico
patológico, etc.). Así mismo debe permanecer en la habitación con su madre el
periodo de tiempo adecuado a su estado de salud y la capacidad de sus padres
de cuidarlo. Es conveniente asistirlos para que este tiempo sea todo el día. Esto
facilitará una mejor instauración de la lactancia materna y el conocimiento y
contacto madre-hijo, permitiendo a la madre que aprenda a responder a las
diferentes demandas de su bebé (23,24).
Cuidados diarios
1.- Valorar diariamente la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. Si estos
datos son normales y el neonato está asintomático es dudosa la utilidad de añadir
la temperatura a esta valoración rutinaria. Consignar también la emisión de
deposiciones y orina.
2- No es estrictamente necesario pesar a los recién nacidos sanos diariamente,
es suficiente con el peso al alta o al 3º-4º día de vida para valorar el descenso de
peso fisiológico que se produce en este periodo (habitualmente un 4-7 %, no
debiendo exceder el 10-12 %).
3.- El baño debe ser diario, con agua templada, preferiblemente por la madre,
asistida si es preciso por personal apropiado. El cordón umbilical se lava junto con
el resto, secándolo bien posteriormente. Esto se repite cada vez que se cambie el
pañal si se ha ensuciado (25).
El cordón se caerá entre los 5 y 15 días de vida y es conveniente seguir limpiando
de la misma forma la herida hasta que esté bien seca. No se debe bañar a los
recién nacidos hasta que hayan alcanzado la estabilidad térmica.
20
Los médicos y las enfermeras de cada hospital establecerán el momento del
primer baño, manera y sistemas de limpieza de la piel y el papel de los padres y
del personal para hacerlo. El baño corporal total no suele ser necesario en el
recién nacido. Sin embargo, es conveniente una limpieza extensa para retirar los
restos de sangre y secreciones en los recién nacidos de portadoras de VHB, VHC
y VIH. El lavado de zonas concretas minimiza la exposición al agua y disminuye la
pérdida de calor. Durante la estancia en la maternidad, la región perineal y las
nalgas pueden ser lavadas con una esponjita fina y agua sola o con un jabón
suave cuando se cambie el pañal. Deseablemente se debería disponer de
material para un sólo uso. Algunos productos pueden ser tóxicos o plantear
problemas si se absorben (p.ej.: hexaclorofeno, povidona, etc.), mientras que
otros cambian la flora cutánea y pueden incrementar el riesgo de infección
(27,28).
Como vestido los neonatos sólo requieren generalmente una camiseta de algodón
o una pijamita sin botones y un pañal. Las ropas de cuna (sábanas, cobertores,
mantas, almohadas, etc) deben ser suaves y sin aprestos ni costuras. En
unidades sin refrigeración durante las épocas calurosas, bastará con el pañal.
La alimentación del recién nacido constituye una de las actividades que más
ocupa durante este período. Si no hay contraindicación, la forma preferible es la
alimentación al pecho. Las mujeres deberían tomar la decisión del tipo de
lactancia durante la gestación. Cuando deseen realizar lactancia materna,
deberán ser apoyadas y animadas desde el mismo momento del parto.
Empezarán tan pronto como sea posible y se evitarán los suplementos (agua,
sueros orales o fórmulas lácteas) que no sean estrictamente necesarios. La
actividad de rutina de enfermería puerperal debe incluir la evaluación e instrucción
de la técnica de lactancia realizada por personas capacitadas específicamente al
efecto.
Los diversos procedimientos a desarrollar para conseguir una promoción eficaz de
la lactancia materna están recogidos en recomendaciones hechas en el ámbito
internacional por UNICEF y OMS. Las mujeres que opten por la lactancia artificial
no deberán sentir ninguna culpabilidad inducida por el personal y recibirán el
mismo grado de apoyo que las madres que lacten (30).
21
La estancia en el hospital debe ser lo suficientemente larga como para permitir la
identificación de problemas y para asegurar que la madre está suficientemente
recuperada y preparada para atenderse a ella misma y atender a su hijo en casa.
Conviene recordar que determinados procesos potencialmente graves pueden no
apreciarse como tales en las primeras horas (ictericia, cardiopatías ductus
dependientes y obstrucción intestinal) debiéndose mantener la observación y
sospechar su presencia antes de la salida. También hay problemas maternos,
como la endometritis, que aparecen después de las 24 horas y que pueden
obligar a estancias más prolongadas. En todo caso se debe hacer el máximo
esfuerzo para que madres e hijos no se separen y salgan juntos de la maternidad.
La salida de la maternidad debe precederse de la comprobación de todos los
siguientes aspectos, que rara vez puede completarse antes de las 48 horas de
vida:
a) Verificar peso y porcentaje de pérdida respecto al peso al nacimiento, así como
que ha orinado y defecado.
b) Exploración y valoración del recién nacido, haciendo hincapié en signos tales
como ictericia, letargia, irritabilidad, dificultad respiratoria, cianosis u otras
alteraciones en el color de la piel, hipotonía, hipertonía, succión pobre, etc.
c) Es imprescindible que a todo recién nacido se le realice la prueba de detección
precoz de metabolopatías (fenilcetonuria, hipotiroidismo, etc.). Está indicada una
vez bien instaurada la alimentación oral, generalmente a partir de las 48-72 horas
y antes de los 7 días de vida, por lo que si es dado de alta precoz deberá hacerse
constar que no se ha realizado la prueba y ésta debe realizarse entre los 5 y 7
días de vida (31,32).
d) En los recién nacidos de riesgo (zonas endémicas, hijos de madre con hepatitis
B o C), se recomienda la inmunización universal frente al VHB, que se puede
comenzar desde el periodo neonatal (0, 2 y 6 meses). Si la madre es además
portadora del VHB (antígeno de superficie positivo), el bebé debe recibir una dosis
(2 ml) de gammaglobulina anti-VHB, preferiblemente en las primeras 12 horas de
vida. Si se ha realizado dicha profilaxis la lactancia materna no está
contraindicada. La vacuna en recién nacidos sin riesgo se puede administrar
22
según el calendario habitual a los 2, 4 y 6 meses de forma simultánea con otras
vacunas (33).
e) Se recomienda la exploración ecográfica de la cadera en los recién nacidos
sanos con riesgo de presentar displasia congénita de cadera (hermano afecto,
primera hija mujer en podálica, anomalías musculo esqueléticas) o exploración
anormal de la misma.
f) Cribado neonatal de la hipoacusia: Dos técnicas electrofisiológicas, las
otoemisiones acústicas (OAE) y los potenciales evocados auditivos de tronco son
utilizados rutinariamente como pruebas de cribado, ambas son portátiles,
automatizadas y baratas, haciéndolas adecuadas para el cribado de la
hipoacusia. Las otoemisiones acústicas exploran el órgano auditivo periférico
(hasta la cóclea), se deben realizar a todos los recién nacidos, aunque sean
sanos. Tienen riesgo de hipoacusia los que tienen antecedentes de sordera
familiar, infección TORCH durante la gestación, drogas ototóxicas durante el
embarazo, etc. Es deseable que esta prueba diagnóstica se extienda como
cribado universal a todos los recién nacidos a fin de favorecer el diagnóstico
precoz de la hipoacusia y minimizar sus consecuencias con el abordaje temprano
del déficit (34,35).
Es improbable que todos estos criterios se alcancen antes de las 48 horas. Las
altas antes de las 48 horas de vida estarían limitadas a neonatos de una
gestación única de 38 a 42 semanas, apropiados para la edad de gestación y que
reúnen los criterios citados anteriormente. Pero se recomienda que los recién
nacidos de partos vaginales permanezcan hospitalizados al menos 48 horas y 96
horas para las cesáreas. Cuando el alta sea precoz (< 48 horas), el recién nacido
será reevaluado extrahospitalariamente antes de transcurridas 48 horas de vida,
especialmente en relación con la ictericia, cardiopatías, caderas, alimentación,
cribados y peso.
2. Recién nacido peso bajo al nacer
2.1. Definición de recién nacido bajo peso
El bajo peso al nacer (BPN), se ha definido por un grupo de expertos de la OMS
como un peso menor de 2500 gramos en el momento de nacer. Es el principal
23
factor determinante de la mortalidad infantil y especialmente de la neonatal. En la
clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), se codifica como P05
(1,2,3).
Otro término a tener en cuenta asociado al bajo peso al nacer es el de recién
nacido con peso bajo para la edad gestacional (PEG). Para los efectos del
consenso de 2007 sobre el tratamiento de los niños nacidos PEG realizado por
las Sociedades Internacionales de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de
Investigación sobre la Hormona de Crecimiento, un niño PEG es aquél cuyo peso
y/o talla al nacer está por debajo del percentil 10 por género al nacer, (al menos 2
desviaciones estándar (DE) por debajo de la media) para la edad gestacional.
Cuando los datos sobre la edad gestacional no están disponibles, el peso al nacer
< 2500 g debería ser considerado como bajo. Sin embargo, los neonatos con bajo
peso o talla al nacer (o ambos) con respecto a la edad gestacional deberían
considerarse PEG. Se recomienda particularmente que el término PEG no se
utilice como sinónimo de RCUI (restricción del crecimiento intrauterino). El término
RCUI se refiere al crecimiento insuficiente del feto y solamente se debería usar si
se dispone de por lo menos 2 valoraciones del crecimiento intrauterino y si el feto
no se está desarrollando normalmente. PEG se refiere al tamaño corporal (bajo
peso y/o talla para una edad gestacional conocida) y es el usado en ausencia de
información sobre el crecimiento fetal (2, 3,4).
Es importante disponer de tablas de referencia adecuadas para cada población y
sexo, y determinar adecuadamente la edad gestacional (mediante ecografía en
primer trimestre y F.U.M (fecha de última menstruación), ya que el diagnóstico de
PEG implica en algunos casos un tratamiento determinado y un seguimiento a lo
largo de toda su vida. Es necesario determinar si el peso bajo conlleva restricción
de crecimiento fetal (RCF), simétrico o asimétrico (33,34).
La RCF se determina mediante el índice de Rohrer (Indice ponderal o índice
pondoestatural: IPE).
El cálculo del IPE se realiza con la siguiente fórmula:
Peso en gramos x 100
IPE= ------------------------------
24
(Talla en cm)3
Los resultados se colocan en la siguiente tabla de percentiles:
Valores absolutos del IPE por edad gestacional y percentiles
Fuente: (22)
Los conceptos PEG y RCUI se intercalan con facilidad en la práctica diaria. A
pesar de que la mayoría de los PEG (> 90%) han sufrido un retraso en el
crecimiento intrauterino y de que los factores implicados en ambos son similares,
no deben confundirse ambos términos. PEG y RCUI no son sinónimos: el
crecimiento intrauterino retardado (RCUI) es un concepto dinámico cuya
detección exige un seguimiento en el tiempo mediante ecografía y que implica
una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando su
potencial desarrollo genético, con independencia de que el peso al nacer esté o
no por debajo de los límites de la normalidad para sus estándares poblacionales.
PEG es un concepto estático que utiliza el peso y/o talla en el momento del
nacimiento. Queda más clara la diferencia con el niño pretérmino (neonato nacido
antes de la semana 37 de gestación) y con el recién nacido de bajo peso (peso
al nacimiento menor a 2.500 g) (14).
25
2.2 Factores de riesgo y principales causas del bajo peso al nacer.
El aporte de nutrientes en el feto depende entre otros del estado nutricional y
salud de la madre, del desarrollo de la placenta y del flujo fetoplacentario. Se han
descrito como factores implicados en la patogenia del BPN causas maternas,
placentarias y fetales, pero en la mayoría de las ocasiones la causa no está clara.
En la mitad de los casos parecen verse implicados factores maternos destacando
en los países desarrollados la importancia de la HTA grave gestacional y el
antecedente de hijo previo PEG. El tabaquismo materno se destaca como causa
prevenible y evitable en la que se puede incidir en atención primaria.
Las causas fetales suponen un 15% del total y en general suelen ser más graves
y de peor pronóstico (fundamentalmente las causas genéticas) (35, 36,37).
Entre los múltiples factores asociados al BPN se han señalado las características
antropométricas, nutricionales, socioculturales y demográficas de la madre, los
antecedentes obstétricos y condiciones patológicas que afectan la funcionalidad y
suficiencia placentaria, así como las alteraciones propiamente fetales. La
hipótesis que se postula es que en periodos críticos del desarrollo fetal
condiciones desfavorables que implicarían un estado de desnutrición en el feto,
inducen una ―programación adaptativa‖, preservando el desarrollo cerebral a
expensas de otros órganos o tejidos, como hígado, músculo y tejido adiposo que
son los principales reguladores del metabolismo hidrocarbonado. Se produce un
estado de resistencia hormonal múltiple destacando la resistencia en los ejes
somatotropos, insulina/IGF-1 en la etapa prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal
(38,40).
2.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico.
Para el diagnóstico del BPN se deben tener en cuenta al interrogatorio de la
madre y/o familiares, la existencia de factores de riesgo como son:
• Estado económico y social de la madre.
• Desnutrición, escasa ganancia ponderal durante el embarazo, trabajo durante el
embarazo.
• Deficiencia placentaria.
• Intervalo intergenésico corto.
26
• Abortos espontáneos
• Drogadicción
• Enfermedad crónica de la madre.
• Trastornos hipertensivos de la gestación.
• Embarazo múltiple.
• Cromosomopatías.
• STORCH
Al examen físico del neonato se considerará:
• Antropometría, graficación de la curva de crecimiento, las fórmulas descritas y la
clínica (apariencia de desgaste, disminución del tejido mamario, suturas y
fontanelas anchas).
• La restricción de crecimiento fetal simétrico (perímetro cefálico, talla y peso
proporcionados) se produce desde el inicio de la gestación.
• La restricción de crecimiento fetal asimétrico (disminución del peso, con
perímetro cefálico y talla normales para la edad gestacional), se produce en el
segundo o tercer trimestre (40,41).
En el RN a término los valores absolutos de normalidad del índice ponderal están
entre 2.40 y 3.17. El índice ponderal se distribuye en forma independiente del
sexo, por lo tanto niños como niñas pueden ser evaluados por esta curva.
Se debe determinar si el RN tiene índice ponderal bajo (valor < percentil 10),
normal (valor entre percentil 10 y 90) o elevado (valor >percentil 90).
La interpretación de los resultados es la siguiente:
El RN a término con peso bajo e índice ponderal bajo (bajo el percentil 10)
tienen retardo de crecimiento asimétrico.
El RN a término con peso bajo e índice ponderal normal (entre los
percentiles 10 y 90) tienen retardo de crecimiento simétrico.
La importancia para determinar el tipo de RCUI, radica en la evolución:
27
El RN con RCUI simétrico tiene peor pronóstico en el desarrollo, mientras que el
RN con RCIU asimétrico tiene relativamente mejor pronóstico (el perímetro
cefálico se encuentra menos alterado o es normal) (43).
Según el Componente normativo neonatal del MSP, se debe tomar en cuenta el
siguiente cuadro comparativo entre los problemas frecuentes de la prematurez y
bajo peso, con la finalidad de prever y tratar estas complicaciones.
Fuente: (21).
2.4. Clasificación del recién nacido de bajo peso
Cuando el recién nacido presenta un peso menor a 2500 g, se clasifica en
(44,45):
· Bajo peso (BP): < 2500 g.
· Muy bajo peso (MBP): < 1500 g.
· Bajo peso extremo (EBP): < 1000 g
2.5 Valoración nutricional
Existen dos tipos de parámetros antropométricos del recién nacido: aquellos que
valoran la masa global (peso, talla, perímetro cefálico e índices derivados de
ellos) que permiten detectar el momento de la edad gestacional en que se
produce un deterioro del crecimiento fetal e identificar las posibles causas, y los
que valoran los compartimientos graso y proteico, que permiten detectar en el
28
último trimestre del embarazo, específicamente en etapas tardías al llegar a
término una disminución del flujo sanguíneo uterino, lo que disminuye la entrega
de nutrientes y de oxígeno al feto (47,48,50).
Desde el siglo pasado en opinión de numerosos investigadores, la desnutrición
energético proteica (DEP) fetal se caracteriza clínicamente por pérdida obvia o
por falla en la capacidad de acumular cantidades normales de grasa y de tejido
muscular, independientemente del peso al nacer. Existe una demanda del
organismo de energía y proteínas necesarias para el crecimiento y
funcionamiento adecuados y el aporte recibido. La desnutrición fetal altera la
composición corporal, reduce la masa muscular, el contenido proteico de los
tejidos, deteriorando enzimas y funciones metabólicas (50,51,52).
La detección de los signos de desnutrición a través del examen físico del neonato
es un procedimiento muy poco extendido y por lo tanto el diagnóstico de
desnutrición fetal al momento del nacimiento es pocas veces realizado sobre todo
en el grupo de neonatos con peso adecuado para edad gestacional.
Basándose en esta información y en la suya propia, Jack Metcoff, pediatra
americano del Departamento de Pediatría, Bioquímica y Biología Molecular de la
Universidad de Oklahoma, publicó en 1994 el artículo sobre la evaluación clínica
del estado nutricional del recién nacido al nacimiento (ECEN) o «Clinical
Assessment of nutritional status at birth»: CANS y su calificación: CANSCORE;
encontrando que el 5.5% de los RNT AEG tenía evidencia clínica de desnutrición.
En recién nacidos con malnutrición fetal se observa disminución del tejido celular
subcutáneo y el músculo subyacente en la piel de brazos, piernas, codos, rodillas;
las regiones interescapulares están muy laxas, los cúmulos adiposos bucales y
los glúteos, disminuidos, además que el cabello puede ser grueso, en parches o
"recto y parado" (51,54).
2.6. Complicaciones, morbilidad y mortalidad del recién nacido bajo peso.
Efectos en el periodo neonatal:
La mortalidad perinatal en los niños PEG es de 10-20 veces mayor que en los
niños con un peso adecuado para su edad gestacional. Las causas de esta
29
morbimortalidad se deben principalmente a las consecuencias de la hipoxia y
anomalías congénitas. Presentan con mayor frecuencia policitemia,
hiperbilirrubinemia e hipoglucemia.
Los PEG como consecuencia de la hipoxia y secundario incremento de
eritropoyetina, presenta un mayor volumen de plasma y masa de glóbulos rojos
circulante, produciendo mayor viscosidad sanguínea, lo cual exacerba la hipoxia,
favorece la hipoglucemia y aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante (55,56,
57).
Los niños PEG son más propensos a presentar hipoglucemia en ayuno, sobre
todo los primeros días de vida; en estos niños el depósito hepático de glucógeno
está agotado, no puede suceder la glucogenolisis, principal fuente de glucosa
para el niño recién nacido. Diversos estudios además han demostrado que estos
niños tienen deteriorada la capacidad de gluconeogénesis, más probablemente
por inactivación de enzimas y cofactores que por falta de sustrato. Otro factor que
favorece la hipoglucemia es la disminución del uso y la oxidación de ácidos
grasos libres y triglicéridos en lactantes PEG, ello tiene consecuencias porque la
oxidación de ácidos grasos libres ahorra el uso de glucosa por tejidos periféricos
(40).
Efectos sobre el crecimiento:
La mayoría de los PEG presentan el denominado crecimiento recuperador o
―catch-up‖, que se define como una velocidad de crecimiento mayor que la media
para la edad cronológica y sexo durante un periodo definido de tiempo, después
de una etapa de inhibición del crecimiento. Este fenómeno favorece que el niño
alcance su canal de crecimiento determinado genéticamente. Esto implica que >
85% de los niños PEG adquieren este crecimiento en los dos primeros años de la
vida, siendo más importante los primeros 2-6 meses.
Entre los factores que favorecen la recuperación postnatal del crecimiento
destacan el ser PEG asimétrico por restricción del desarrollo al final de la
gestación, con mayor afectación del peso que de la talla y con un perímetro
cefálico prácticamente conservado. En el caso del PEG simétrico en el que la
inhibición del crecimiento se presupone se ha producido ya desde el primer
30
trimestre de la gestación, la recuperación de la talla es infrecuente y las secuelas
neurológicas suelen ser mayores (37).
El niño PEG que persiste bajo con más de dos años de vida tiene un riesgo
aumentado de presentar talla baja en la edad adulta, de manera que el riesgo es
5 veces mayor en el que ha presentado peso bajo y 7 veces mayor si ha
presentado talla baja. Aproximadamente el 20% de la población adulta con talla
baja fueron niños nacidos pequeños para su edad gestacional, representando un
8-10% de los niños PEG. Parece que en los niños PEG que no presentan
crecimiento recuperador existe una alteración persistente del eje GH-IGF.
Es necesario evaluar correctamente por parte del pediatra de atención primaria la
longitud de estos niños de manera que si confirma que a los dos años no ha
presentado el ―catch-up‖ lo debe derivar al endocrinólogo pediatra.
Efectos sobre el desarrollo neurológico y de la conducta:
La talla corta en la edad adulta se asocia con desventajas psicosociales y
problemas del comportamiento, por ello es importante el soporte psicológico de
estos pacientes.
Efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado y sistema cardiovascular:
Estos niños presentan unos niveles elevados de colesterol total y LDL-col, así
como una resistencia aumentada a la insulina. Además, sus cifras de tensión
arterial sistólica son más altas que los niños sin este problema. Por lo tanto el niño
PEG tiene un riesgo aumentado de presentar el Síndrome X (HTA, DM tipo 2,
hiperlipidemia) en el adulto a una edad relativamente joven (2-5,8). Este riesgo es
mayor en el niño con rápida ganancia de peso en los primeros años de la vida
sobre todo si presenta una distribución centralizada de la grasa. Es importante la
monitorización del peso, talla e índice ponderal en el niño y adolescente PEG para
prevenir o intervenir precozmente en la obesidad, favoreciendo una alimentación
sana, la realización de ejercicio físico y hábitos de vida cardiosaludables (29,30).
Otros:
Se ha visto que estos niños presentan una hipersecreción de FSH, más
pronunciada en varones. En mujeres puede aparecer una pubarquia prematura y
se asocia con ovarios poliquísticos y ciclos anovulatorios y en varones se asocia
31
con disminución del tamaño testicular, subfertilidad y mayor frecuencia de
hipospadias y criptorquidia.
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
En este capítulo se expusieron los referentes teóricos actualizados sobre el recién
nacido bajo peso al nacer y su morbimortalidad. Estos elementos constituyeron la
base teórica en la que se sustentó la investigación.
32
CAPÍTULO II.
MARCO METODOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Caracterización del contexto institucional del problema científico
identificado.
La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de neonatología del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato, el cual
cuenta con los siguientes departamentos:
Crecimiento: cuenta con 7 cunas
Cuidados intermedios: cuenta con 7 cunas
UCIN 1: cuenta con 5 cunas
UCIN 2: cuenta con 4 cunas
El personal que labora en estos departamentos está conformado por:
6 médicos tratantes, de los cuales 5 son pediatras y 1 es neonatólogo,
6 enfermeras por turno (3 turnos divididos en mañana tarde y noche)
8 residentes y 6 internos en medicina, lo cuales tienen la obligación de
asistir a los partos y recibir a los neonatos.
Teniendo en cuenta el volumen de casos atendidos en el hospital, así como la
prevalencia de RN BPN durante el período de investigación, se diseñó el siguiente
estudio:
Tipo de estudio:
Observacional descriptivo, transversal y retrospectivo, ya que se basó en la
observación directa de las historias clínicas de los pacientes y de las
características del servicio de neonatología, analizando la problemática planteada
y describiendo los resultados observados en un momento dado (de enero a
diciembre de 2014, ambos meses incluidos).
33
Modalidad paradigmática:
Cuali-cuantitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los
datos de las historias clínicas de los pacientes y se analizaron y describieron en
base a la revisión teórica del tema investigado.
Métodos:
Método Histórico-lógico, al consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la
investigación.
Método Científico (observación científica y análisis documental), al recolectar los
datos correspondientes a las variables a investigar, mediante una revisión de las
historias clínicas y una encuesta que se aplicó en la consulta externa y en visitas
a los domicilios de los pacientes, para luego analizar la problemática planteada y
generar nuevas ideas.
Técnicas e instrumentos empleados:
Los datos obtenidos se depositaron en un formulario creado según la bibliografía
consultada y los objetivos de la investigación, el cual se convirtió en la fuente
primaria de información.
Las causas de muerte en este estudio, se tomaron de los certificados de
defunción, ya que en todos los casos los familiares se negaron a la realización de
la necropsia.
Universo de estudio:
Los 629 recién nacidos en el Hospital IESS de Ambato durante el año 2014.
Muestra poblacional:
Se conformó de forma aleatoria simple, con todos los recién nacidos que
presentaron bajo peso al nacer (< 2500 gr) en el momento del nacimiento, que
ingresaron en el servicio de neonatología de dicho Hospital, durante el período de
estudio (n=120).
Criterios de exclusión:
Se excluyeron los recién nacidos con malformaciones congénitas diagnosticadas
al momento del nacimiento.
34
Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de los datos empleando
estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia, calculándose porcentajes,
índices y proporciones mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Para
interpretar los resultados se emplearon los métodos analítico-sintético e inductivo-
deductivo.
Las variables de la investigación se operacionalizan en el siguiente cuadro:
35
Operacionalización de las variables de la investigación
Variable Definición
Operacional
Tipo de
variable Indicador Escala
Fuente de
verificación
Sexo
Género
biológico
determinado
por dos sexos
Cualitativa
individual
Nominal
dicotómica
Razón 1. Masculino
2. Femenino
Historia
Clínica
Peso al nacer
Peso en
gramos al
nacer
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporción
1. < 800 gr__
2. De 801 a 1000 gr__
3. De 1001 a 1500 gr__
4. De 1501 a 2499 gr__
Historia clínica
Edad
gestacional al
final del
embarazo
Semanas de
embarazo al
momento del
parto
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporción
1. > 42 semanas___
2. De 37 a 41,6 semanas ____
3. De 35 a 36,6 semanas___
4. De 30 a 34,6 semanas__
5. De 26 a 29,6 semanas___
6. < 26 semanas
Historia
Clínica
Crecimiento
intrauterino
Valoración
ecográfica del
crecimiento
Cualitativa
nominal
politómica
Porcentaje
1. Pequeño para la edad gestacional__
2. Hipotrófico severo__
3. Hipotrófico moderado__
Historia
Clínica
36
intrauterino
durante el
embarazo
4. Adecuado para la edad gestacional__
5. Grande para la edad gestacional__
Antecedentes
obstétricos
Enfermedades
obstétricas
durante el
embarazo
Cualitativa
nominal
politómica
Porcentaje
1.Preeclampsia-eclampsia___
2.Diabetes mellitus gestacional___
3.Anemia___
4.Infección urinaria___
5.Oligoamnios___
6.Embarazo gemelar___
7.RPM > 18 horas___
8. Ganancia inadecuada de peso__
9. Corioamnionitis.
10.Otro (especificar)___
Historia
Clínica
Uso de
esteroides en el
embarazo
-
Cualitativa
nominal
dicotómica
Razón 1. Si___
2. No___
Historia
Clínica
Morbilidad del
recién nacido
Diagnóstico
recogido en la
historia clínica
del neonato
Cualitativa
nominal
politómica
Porcentaje
1.Asfixia del RN
2.Hipoglicemia
3.Sepsis Neonatal
4.Enfermedad de la Membrana Hialina
5.Bronconeumonía asociada a la
Historia clínica
37
Ventilación
6. Bronconeumonía congénita
7.Displasia Broncopulmonar
8.Enterocolitis Necrotizante
9.Apnea Recurrente
10. Otro (especificar)
11. sin morbilidad asociada
Causa de
muerte
Causa de
muerte reflejad
en el
certificado de
defunción
Cualitativa
nominal
politómica
Porcentaje
1.Bronconeumonía asociada a la
ventilación
2.Sepsis
3.Enterocolitis Necrotizante
4. Malformaciones congénitas
5. Dismadurez
6. Membrana hialina
7. Asfixia
8. Bronconeumonía congénita
9. Otra (especificar)
Historia
Clínica
Supervivencia Estado al alta
hospitalaria
Cualitativa
nominal
dicotómica
Índice 1. Vivo
2. Fallecido Historia clínica
38
[VALOR] (54,17%)
[VALOR] (45,83%)
Femenino Masculino
Análisis y discusión de los resultados
Tabla Número 1
Distribución de neonatos según el sexo. Hospital IESS Ambato.2014
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 65 54,17
Masculino 55 45,83
Total 120 100,00
Fuente: Formulario
Gráfico 1
Distribución de neonatos según el sexo. Hospital IESS Ambato.2014
Fuente: Formulario
Los fenómenos que resultan de una maduración espontánea temprana en los
humanos no han sido completamente caracterizados. Doménech y col(5)
observaron que la mayor incidencia de prematuridad en el sexo masculino está
relacionada con las pequeñas cantidades de hormonas sexuales que produce el
feto, resultados similares a los encontrados por Goldenberg (6).
En la investigación existió una mayor incidencia porcentual de prematuridad en
el sexo femenino con algo más de la mitad de los casos (54.17%), como se
observa en la (Tabla 1) (Grafico1).
39
En la bibliografía revisada, algunos de los resultados de investigaciones dentro y
fuera del país, coinciden los de este estudio (10-13), sin embargo la literatura
médica mundial señala un predominio de ingresos de pretérminos masculinos.
(14) Este planteamiento no coincide con lo encontrado en esta investigación.
Tabla Número 2
Distribución de los neonatos según el peso al nacer. Hospital IESS Ambato
.2014
Peso al nacer Frecuencia Porcentaje
< 800 gramos 2 1,67
800-1000 gramos 2 1,67
1001-1500 gramos 12 10,00
1501-2499 gramos 104 86,67
Total 120 100,00
Fuente: Formulario
No se puede refutar la importancia que tiene la nutrición durante todo el ciclo vital
y es que cada vez se aprecia más la importancia de la nutrición en etapas
específicas del crecimiento y desarrollo (7).
En la Tabla Número 2 se aprecia el comportamiento del peso en el momento
del nacimiento, observándose un predominio de los RN de bajo peso ( 1501 -
2499 gramos), con el 86,67%, siguiéndole en orden de frecuencia los RN de muy
bajo peso ( 1001 -1499 gramos), con un 10% y los neonatos bajo peso extremos
(1,67%).La media de peso al nacer fue de 1989,7 gramos, con una desviación
estándar de ± 417,5 gramos.
Este resultado coincide con el reporte de Chicaiza en el Hospital ―Carlos Andrade
Marín‖, de Quito (8), sin embargo, es diferente a los resultados observados por
Fumero (9), Fernández (10) y Bortman (11), los que reportaron en Hospitales
40
Cubanos y Panameños , una mayor incidencia de niños muy bajo peso y bajo
peso extremo.
Por su parte Luján y col. (12) coinciden con el hallazgo de un peso promedio de
1500 a 2500 gramos, como ocurre en esta investigación. No sucede así en el
oriente cubano según reportan algunos trabajos donde prevalecen los RN con
rango de peso inferior a este hasta en un 67%. (9).
Tabla Número 3
Distribución de neonatos según edad gestacional. Hospital IESS Ambato
2014.
Edad gestacional Frecuencia Porcentaje Porcentaje
acumulativo
26-29,6 semanas 5 4,17% 4,17
30-34,6 semanas 39 32,50% 36,67
35-36,6 semanas 29 24,17% 60,83
37-41,6 semanas 47 39,17% 100,00
Total 120 100,00% 100,00
Fuente: Formulario
Actualmente se utilizan dos medidas para valorar la adaptación del recién nacido
a la vida extrauterina, la primera es el peso al nacimiento y la segunda el tiempo
de vida in útero (12).
La edad gestacional al nacimiento ha sido descrita como uno de los factores a
tener en cuenta en el neonato bajo peso al nacer. (12-18) y se ha relacionado con
la morbilidad y la mortalidad en el primer año de vida (16).
En la serie estudiada, la media de edad gestacional al nacimiento fue de 35,1
semanas, con una desviación estándar de ±2,9 semanas. Se comprobó que
acumulativamente, el 60,83% de los nacimientos ocurrieron antes de las 37
semanas (Tabla Número 3).
41
Nuestros resultados coinciden con los de Lisa M Adcock (33) y Dogra (34) que
plantean que el porciento mayor de partos pretérminos ocurren después de las 34
semanas y generalmente poseen un peso superior a 2000gr.
Varios estudios multicéntricos llevados a cabo en la región suramericana, hacen
referencia a que mientras menor sea la edad gestacional y el peso al nacer,
mayor será el riesgo sufrir trastornos como el SDR y más elevado será el riesgo
de mortalidad global por dismadurez (14, 15).
Tabla Número 4
Distribución de neonatos según crecimiento intrauterino .Hospital IESS
Ambato.2014.
Crecimiento intrauterino Frecuencia Porcentaje
Adecuado para la edad
gestacional (AEG)
Hipotrófico severo
27
65
22,50
54,17
Hipotrófico moderado 23 19,17
Grande para la edad
gestacional(GEG) 5 4,17
Total 120 100,00
Fuente: Formulario
Los neonatos con bajo peso para edad gestacional son generalmente producto de
un retardo del crecimiento intrauterino y tienen una tasa de mortalidad perinatal 8
veces mayor, y un riesgo de asfixia intraparto 7 veces más grande que los recién
nacidos con peso adecuado para su edad gestacional (17).
Varios autores han hecho referencia a que entre más severo es el retardo del
crecimiento intrauterino, más se incrementa el riesgo para problemas graves al
nacimiento, incluyendo la probabilidad de muerte fetal, por lo que es conveniente
ejercer la prevención de las secuelas del retardo del crecimiento intrauterino
42
desde las primeras semanas del embarazo, pero también desde los primeros
meses de vida (17, 51).
El crecimiento intrauterino retardado (RCUI) es un concepto dinámico cuya
detección exige un seguimiento en el tiempo mediante ecografía y que implica
una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, el cual no alcanza su
potencial desarrollo genético, con independencia de que el peso al nacer esté o
no por debajo de los límites de la normalidad para sus estándares poblacionales.
En el presente estudio fue significativo el hecho de que acumulativamente, más
de dos tercios de los neonatos (73,33%) tuvieron un crecimiento intrauterino por
debajo del 10mo percentil (Según tablas de Dueñas y col) y por lo tanto son
considerados pequeños para su edad gestacional (PEG), con predominio de los
neonatos hipotróficos severos(54,17%)(Tabla Número 4).
Estos resultados coinciden con los referidos por otros autores donde los
pequeños para la edad gestacional predominaron en el grupo de mayor peso (22).
Otros estudios revelan que los clasificados como pequeños para su edad
gestacional representan el 34.5%, según Vincer y col. (25) ,sin embargo autores
muestran una mayor incidencia del neonato adecuado para su edad gestacional
(27,29,31),lo cual no coincide con nuestros resultados ,y lo hemos relacionado
con la malnutrición uterina debido a las condiciones adversas maternas presentes
en estos neonatos .
43
Tabla Número 5
Antecedentes maternos. Hospital IESS Ambato.2014
Antecedentes obstétricos Frecuencia Porcentaje
Infección del tracto urinario 48 40,00
Trastornos hipertensivos 27 22,50
Oligoamnios 25 20,83
Embarazo gemelar 21 17,50
Hemorragias del segundo trimestre 16 13,33
Corioamnionitis 12 10
RPM≥18h 11 9,17
Incompetencia cervical 6 5,00
Diabetes mellitus gestacional 5 4,17
Otros 4 3,3
Sin antecedentes patológicos 1 0,8
Fuente: Formulario
Gráfico Número 2
Antecedentes obstétricos .Hospital IESS Ambato.2014
Fuente: Formulario
48
27
25
21
16
12
11
6
5
4
1
0 10 20 30 40 50 60
Infección del tracto urinario
Trastornos hipertensivos
Oligoamnios
Embarazo gemelar
Hemorragias del segundo trimestre
Corioamnionitis
RPM≥18h
Incompetencia cervical
Diabetes mellitus gestacional
Otros
Sin antecedentes patológicos
44
Toda entidad que padezca la gestante influye de forma directa sobre el producto
de la concepción. Al investigar los antecedentes obstétricos de las madres de los
neonatos BPN, fue significativo el hecho de que solo una paciente no los
presentó. En el resto de las pacientes (99,16%) se manifestó uno o más
antecedentes obstétricos, con predominio de las infecciones de las vías urinarias
(IVU) (40%), los trastornos hipertensivos durante el embarazo (22,50%),el
oligoamnios y el embarazo gemelar con 20,83 y 17,50% respectivamente (Tabla 5
y Grafico Número 2 ).
Estudios similares revelan mayor incidencia de factores como el inicio del
embarazo con peso deficitario (madres desnutridas), ganancia insuficiente de
peso transgestacional, antecedentes de bajo peso, trastornos hipertensivos y el
hábito de fumar (6, 7, 17).
La asociación de RNBP y la enfermedad hipertensiva, es una pauta biológica,
dado que la proteinuria materna y puede ser un marcador de daño vascular que
limita el flujo sanguíneo materno al útero, por lo que hay hipoxia fetal crónica y
retardo del crecimiento. López y col (56) reportaron resultados que se asemejan a
los planteados en nuestro trabajo. Otros autores con iguales planteamientos,
reportan un predominante número de madres con HTA, aportando así prematuros
bajo peso.
Kakarieka y col (57) distinguen el nacimiento con peso inferior a 1500 gramos y la
prematuridad relacionadas con varias causas, dentro de las que destacan la RPM,
la inducción iatrogénica de cesárea y el parto espontáneo idiopático.
La RPM con o sin fiebre materna o amnionitis, predispone al recién nacido a
presentar sepsis, neumonía y dificultad respiratoria. Diversos autores afirman
estos resultados, dando importancia a la infección cérvicovaginal como causa
principal de RPM y ésta a su vez, asociada al parto pretérmino, favoreciendo la
alta morbilidad y mortalidad del neonato prematuro relacionada fundamentalmente
con la enfermedad por déficit de surfactante (26).
El número de gestaciones múltiples ha aumentado de forma espectacular en los
últimos años. Paralelamente han ido aumentando las tasas de parto pretérmino,
siendo las gestaciones múltiples la causa fundamental de ese incremento en
45
Norteamérica (28). En otras latitudes también se ha encontrado asociación
considerable entre los embarazos múltiples y el bajo peso al nacer junto a la
prematuridad hasta en un 50% de los casos (29). Coincidiendo ambos estudios
con lo encontrado en este trabajo donde en orden de frecuencia la gemelaridad
ocupa el 17.5% de los antecedentes maternos.
Tabla Número 6
Distribución de neonatos según el uso antenatal de esteroides .Hospital
IESS Ambato.2014
Uso antenatal de esteroides Frecuencia Porcentaje
No 47 39,17
Si 73 60,83
Total 120 100,00
Fuente: Formulario
Gráfico Número 3
Distribución de neonatos según uso antenatal de esteroides. Hospital IESS
Ambato.2014
Fuente: Formulario
[VALOR] (39,17%)
[VALOR] (60,83%)
No Si
46
La dificultad respiratoria secundaria a deficiencia de surfactante, es la mayor
causa de morbilidad y mortalidad en el recién nacido prétermino bajo peso,
reconociéndose los beneficios del uso combinado de corticoides prenatales y la
administración de surfactante en la reducción significativa de la muerte por este
síndrome. Esta práctica se ha establecido en todos los servicios de perinatología
(16).
En la Tabla 6, Gráfico 3 se muestran los resultados en cuanto al uso de
esteroides antenatales, observándose que en más de la mitad de los casos
(60,83%) si se emplearon esteroides antes de nacimiento.
El tratamiento con esteroides ha demostrado disminución de la hemorragia
intraventricular (HIV), de la enterocolitis necrotizante (ECN) y de la mortalidad
global, beneficiando considerablemente al prétermino al asociarse a disminución
del síndrome de distress respiratorio grave (SDR), de la severidad del mismo y
de la necesidad de ventilación mecánica. Sin embargo, se debe tener cierta
precaución en el uso repetido de esteroides para mejorar el resultado fetal, ya que
no hay evidencia de que mejoren el pronóstico del RN, incluso, pueden aumentar
la mortalidad neonatal, el riesgo de sepsis y disminución de la circunferencia
craneal (18, 21, 24, 25).
Estos resultados coinciden con los encontrados en Europa, Suecia donde al
utilizar los esteroides antenatales se redujo considerablemente la incidencia de
complicaciones en el pretérmino y el recién nacido con restricción del crecimiento
intrauterino en un 78.9%.(51).
47
Tabla Número 7
Morbilidad del recién nacido bajo peso al nacer .Hospital IESS Ambato.2014
Morbilidad del recién nacido Frecuencia Porcentaje
Sepsis 39 32,50
Enterocolitis necrotizante 18 15,00
Membrana hialina 18 15,00
Asfixia 16 13,3
Bronconeumonía Asociada a la ventilación 15 12,50
Hipoglicemia
Alteraciones hidroelectrolíticas
14
11
11,6
9,17
Síndrome de distress respiratorio tipo II 10 8,33
Apnea recurrente 9 7,50
Anemia 7 5,83
Escapes aéreos 6 5,00
Policitemia 4 3,33
Persitencia del conducto arterioso 3 2,50
Atelectasia 2 1,67
Bronconeumonía congénita 2 1,67
Hemorragia Intraventricular 2 1,67
Fuente: Formulario
48
Gráfico Número 4.
Morbilidad del recién nacido bajo peso al nacer .Hospital IESS Ambato 2014.
Fuente: Formulario
La prevalencia de morbilidades en los neonatos de la serie fue de 83,3%,
presentándose varios casos con más de una condición patológica, las que en
ocasiones tuvieron una evolución tórpida y un desenlace fatal (Tabla 7 y Gráfico
4).
Las principales afecciones observadas fueron; la sepsis (32,5%), la enfermedad
de la membrana hialina (15%); la ECN (15%), la asfixia (13%). y la
bronconeumonía asociada a ventilación (12,5%).
Molina en Cuba (31) y Genes en Paraguay (55) reportaron una mayor incidencia
del SDR y de la sepsis tardía. Por su parte Memon en Pakistan (37) y Mendoza
en Chile (37) encontraron a la sepsis asociada a ECN y bronconeumonía
asociada a la ventilación, como principales causas de morbilidad en neonatos
BPN. Nuestros resultados en cuanto a la morbilidad del neonato bajo peso al
nacer son similares a los descritos en la literatura médica.
39
18
18
16
15
14
11
10
9
7
6
4
3
2
2
2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Sepsis
Enterocolitis necrotizante
Membrana hialina
Asfixia
Bronconeumonía Asociada a la ventilación
Hipoglicemia
Alteraciones hidroelectrolíticas
Síndrome de distress respiratorio tipo II
Apnea recurrente
Anemia
Escapes aéreos
Policitemia
Persitencia del conducto arterioso
Atelectasia
Bronconeumonía congénita
Hemorragia inraventricular
49
Tabla Número 8.
Causas de muerte en neonatos bajo peso .Hospital IESS Ambato. 2014
Causa de muerte Frecuencia Porcentaje
Escapes aéreos 3 2,50
Bronconeumonía congénita 2 1,67
Dismadurez 2 1,67
Enterocolitis necrotizante 2 1,67
PCA 1 0,83
Hemorragia intraventricular 1 0,83
Shock cardiogénico 1 0,83
Total 12 10,00
Fuente: Formulario
El registro y análisis de la mortalidad perinatal (MPN) constituye uno de los
mejores indicadores de calidad de la asistencia prenatal, obstétrica y neonatal y
su estudio se encuentra desde hace años estandarizado a nivel mundial (19,20).
En la Tabla Número 9 se muestran las principales causas de muerte,
observándose que las condiciones patológicas asociadas a dismadurez y la
bronconeumonía congénita, jugaron un papel preponderante en la mortalidad.
Lo mismo sucede con el escape aéreo en sus diversas modalidades (2,50%),lo
cual se podría relacionar con el manejo ventilatorio en el neonato bajo peso al
nacer.
Llamó la atención que en los certificados de defunción solo se recogieron 2 casos
con bronconeumonía congénita, condición que ha sido señalada por varios
autores (6, 18, 21, 24) como una de las principales causas de defunción en RN
BPN. Estas cifras pudieran constituir un sub-registro debido a que en ninguno de
los casos se practicó necropsia. Otras publicaciones reportan mayores índices de
50
mortalidad y señalan como principales causas a la sepsis neonatal, las
hemorragias intraventriculares, la bronconeumonía asociada a ventilación y la
ECN (30, 34, 37, 41, 43, 55).
Tabla Número 9
Supervivencia del recién nacido bajo peso al nacer .Hospital IESS Ambato
2014.
Supervivencia Frecuencia Porcentaje
Vivo 108 90,00
Fallecido 12 10,00
Total 120 100,00
Fuente: Formulario
Gráfico Número 5.
Supervivencia del recién nacido bajo peso al nacer .Hospital IESS Ambato
2014.
Fuente: Formulario.
Sigue siendo relativamente frecuente la aparición en la literatura médica de
estudios sobre el pronóstico de los recién nacidos bajo peso, que calculan sus
[VALOR] (90%)
[VALOR] (10%)
Vivo Fallecido
51
tasas de mortalidad neonatal en base a los nacidos vivos ingresados en las
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (38,42).
El peso al nacer es sin duda el determinante más importante de las posibilidades
de que un recién nacido sobreviva, por eso, actualmente la tasa de bajo peso se
considera como un indicador general de salud. (12, 24,43).
En la muestra estudiada la supervivencia de los RN BPN fue de 90% (Tabla 8 y
Gráfico 5).
La supervivencia global del total de recién nacidos en los últimos años ha
aumentado de forma constante. Este incremento se ha producido, sobre todo, en
base a la de los RN de bajo peso (< 2.500 g) ya que la mortalidad neonatal por
encima de esta cifra tiene desde hace tiempo unas tasas por debajo del 1 por mil
difíciles de reducir de forma significativa(25,26).
Ordoñez (46) informó que al relacionar la mortalidad con peso bajo al nacimiento
en el Instituto de Investigaciones Andinas , se apreció una franca relación
exponencial entre ambas variables, de modo que en los productos con BPN
nacidos a término, la mortalidad fue de 32 x 1 000 nacidos vivos (NV) en
comparación con 104.7 x 1 000 NV de los productos con BPN prematuros; los
productos con más de 2 500 g de peso y menos de 37 semanas de edad
gestacional (SEG) tuvieron una mortalidad casi.
En un reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se señala que
hasta 72.7% de las muertes neonatales ocurridas en países latinoamericanos
estaban asociadas a BPN (4).
Estas tendencias se explican por el advenimiento de la perinatología moderna
con su nueva biotecnología que incluye ventilación mecánica de alta frecuencia
oscilatoria y alimentación parenteral, lo que permite mayor supervivencia de
productos con menor peso y menor edad gestacional. Así, en los países más
desarrollados, la supervivencia de los recién nacidos con peso menor a 1 000 g
se incrementó a 85%; para 1990, 47% de los productos de 750 g lograban
sobrevivir, y para 1994, sólo 30% de los productos entre 500 y 750 g morían(13).
52
Existen divergencias en la sobrevida de estos pacientes de un país a otro debido
a las diferencias en formación de recursos humanos, prácticas clínicas y
tecnología (9, 17,22).
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
1. Predominaron los neonatos bajo peso al nacer, del sexo femenino.
2. Más de la mitad de los nacimientos sucedieron antes de las 37 semanas de
gestación, predominando los neonatos con restricción del crecimiento
intrauterino.
3. Las infecciones de las vías urinarias, los trastornos hipertensivos, el
oligoamnios y el embarazo gemelar constituyeron los antecedentes
obstétricos más frecuentes utilizándose esteroides antenatales en más de
la mitad de los casos.
4. Las principales morbilidades asociadas al BPN fueron la sepsis, la ECN, la
enfermedad por membrana hialina, y la asfixia con una supervivencia del
90 %.
53
CAPÍTULO III.
MARCO PROPOSITIVO
La propuesta de la presente investigación incluyó la elaboración de un ―Protocolo
de atención a recién nacidos con peso menor de 2500 gramos‖, basada en la
literatura científica revisada y teniendo en cuenta el componente normativo de
atención al neonato del Ministerio de Salud Pública (MSP).
Objetivos de la propuesta
Elevar la calidad y la excelencia de la atención médica brindada a los RN BPN en
el servicio de neonatología del Hospital del IESS de Ambato para lograr disminuir
los índices de morbimortalidad, elevar la supervivencia y el grado de satisfacción
de las madres y familiares.
Beneficiarios de la propuesta
Los beneficiarios directos del protocolo propuesto, serán los neonatos con bajo
peso al nacer que se atienden el servicio de neonatología del Hospital del IESS
de Ambato, así como las madres, ya que se incrementará la calidad de la
atención médica recibida por estos pacientes, lo que redundará en una mayor
supervivencia de los niños y satisfacción de las madres y familiares. Por otra
parte, se beneficiará la institución, al disminuir los costos hospitalarios.
54
Desarrollo de la propuesta
Título: Protocolo de atención al recién nacido menor de 2500 gramos.
Parámetro Conducta a seguir Observaciones
Reanimación -Medidas de atención inmediata
-Preparar condiciones del salón para evitar el estrés por frío
-Garantizar que la atención al RN sea realizada por el personal de
la especialidad más capacitado.
-Ligadura del cordón entre 30 y 45 segundos después del
nacimiento.
-Evaluar requerimiento de ventilación mecánica después de la
realización de los pasos iniciales
- Si las condiciones del paciente no lo permiten la pesada se
puede posponer para realizarla en el servicio de Neonatología al
igual que el resto de las mensuraciones (Talla-CC).
-Intubación endotraqueal inmediata y ventilación con presión
positiva al final de la espiración de manera gentil y suave sin
55
utilizar mucha presión inspiratoria pico.
- Garantizar las óptimas condiciones para el traslado al servicio de
Neonatología: equipo preparado para el recibimiento del neonato,
incubadora de traslado lista y con aditamentos que permitan
mantener la ventilación con el paciente intubado.
Medidas Generales
en UCIN
-Incubadora ATN HR 80%.
-Manipulación con bata estéril y guantes
-Doble Pesada
-Monitorización continua
-Cuantificar diuresis
-Balance y peso cada 12h
-Llevar hoja de ventilación
-Mensuraciones cada 15 días (Talla-CC)
-Informe a la Familia
56
Acceso vascular
-Cateterismo arterial para medir gases en sangre (arteria
umbilical/radial)
-Colocar catéter percutáneo
-Garantizar Vena periférica para uso de medicamentos.
Hidratación - Líquidos totales a 90ml/kg/d <1250g
- Líquidos totales a 80ml/kg/d (1250-1500g)
-Turnover a razón 5mg/kg/minuto en el<1000g, en el resto
4mg/kg/minuto.
-Calcio 40-90mg/kg/d
-Sodio después de las 24 h de vida
-Potasio después de las 48 horas de vida
-Modificar decisiones según resultados de los complementarios
Estudios Iniciales -Hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh, glicemia, gasometría,
ionograma, Rx de tórax, Hemocultivo, Ultrasonido de cráneo (2do-
3er día de vida)
57
-Uso racional de las investigaciones
-Minimizar el número de extracciones
Ventilación Mecánica -Intubar/surfactante/CPAPn (Técnica INSURE)
-Ventilación convencional, preferiblemente SIMV
-Ventilación de alta frecuencia oscilatoria según indicaciones de
dicha modalidad.
-Cambios posturales para que la ventilación sea más homogénea
-Ventilar con volumen garantizado siempre que sea posible
Surfactante - Uso temprano de Surfactante (entre 30 minutos y 2 horas de vida
en el SDR establecido)
- 1 sola dosis puede no ser suficiente, la mayoría de los estudios
demuestran utilidad con al menos 2 dosis
- El intervalo debe ser de 6 – 8 horas si mantiene FiO2 mayor de
0,3 (30 %)
- Posición horizontal produce una distribución igual del surfactante
58
en ambos pulmones
-Instilar el surfactante sin desconexión.
- No aspirar por el TET en 1 hora después de administrado
- Vigilar y monitorizar las posibles complicaciones o eventos
adversos del surfactante exógeno (DAP, Hemorragia pulmonar
entre otros)
- Utilización de parámetros ventilatorios de forma adecuada
(PEEP, PIN, FiO2 )
- Monitorización de los índices ventilatorios
Alimentación
Parenteral
Proteínas -Uso de soluciones al 10%.
-Inicio (12-24 horas)
-Dosis 1-1.5 g/kg/d
-Incrementos 0.5-1g/Kg./d
-Máximo 3 g/Kg./d
59
-Máximo RNQ-CIUR 4g/Kg./d
-Relación Proteína/Energía
Máximo:2.5g/100cal
Mínimo:3.6g/100cal
-Aminoplasmol 1-2 g/kg/d si no hay otra opción
Alimentación
Parenteral
Carbohidratos-4-6 mg/kg/minuto
-Menor de 1250g 5 mg/kg/minuto
-Resto 4mg/kg/minuto
-Mantener glicemias por encima de 3.3 mol/l
durante la alimentacion parenteral
-Si hiperglicemia con Turnover < 6mg/Kg/min
valorar aporte, sepsis, dopamina, fenitoína,
esteroides, estrés ,dolor ,manipulación+++
60
Tratamiento hiperglicemia
Nutrición Enteral Mínima
Uso precoz de AA
Aumentos de flujo cautelosos
Evitar el estrés
Tratar el dolor
Tener en cuenta uso de medicamentos
Disminuir flujo cada 4 o 6 h (No más de 5)
Disminuir administración de lípidos EV y uso
De soluciones al 20%.
Insulina: si glicemia > 150mg/dL:
0.01 U/Kg/h infusión EV contínua (Glicemia
(150-200mg/dL)
61
0.05 U/Kg/h infusión EV contínua (Glicemia
200mg/dL)
Disminución progresiva de la insulina según
glicemia
Con Insulina mantener aporte mínimo 7-8
mg/Kg/min
Alimentación
Parenteral
Lípidos
-Comenzar a partir de las 48 horas de infusión de
carbohidratos
-Inicio :0.5g/kg/día
-Incremento Diario:0.25-0.5g/kg/día hasta 3g/kg/d
-Monitorizar Triglicéridos al inicio y en incremento(2v/s)
-(No exceder 150mg/dL en los primeros días
62
después son aceptables 200mg/dL)
-Velocidad de infusión:0.125 mg/kg/h =1g /Kg/8h
-Vitamina C, B1,B6 a partir del 3er día
-Vitamina A y D gotas(según tolerancia digestiva)
-Se suspende alimentación parenteral cuando se
alcanza el 75% del aporte calórico por vía oral
Alimentación
Enteral
Inicio: Recién nacidos <1500 grs. con morbilidad asociada. Se
debe estabilizar primero la situación hemodinámica y metabólica
pero es útil no retrasar el inicio de la alimentación enteral después
de las 24 horas.
Método de alimentación
-Gastroclisis hasta la fase de recuperación, post
-gavaje-vaso
Inicio: Recién nacido <1500
grs. y sin morbilidad
asociada
-Estabilidad térmica,
respiratoria y circulatoria,
-No distensión abdominal
-Presencia de ruidos
abdominales
63
LME
Frecuencia
-Cada 3 horas
Tipo de leche
-Leche de la madre
-Leche humana del banco de leche
Duración .30minutos/1 hora
Inicio :10cc/kg/d
Incrementos10-15cc/kg/d <1000 gramos
10-20cc/Kg./d >1000g
Alcanzar 120-140 Kcal/Kg./día
Disminuir aporte: volumen aspirado es hasta el 10% del total
No incrementar: volumen aspirado por encima del 10% del total
-Expulsión de meconio
64
Suspensión: Criterios de Intolerancia
-Residuos alimentarios mayores de un 25% de la
Alimentación.
-En neonatos >750 grs si el residuo es mayor de 2ml/Kg
-En neonatos < 750 grs. residuos de 3 ml/Kg.
-Residuos biliosos, hemáticos o porráceos
-Vómitos
-Deposiciones con sangre o enterocólicas
-Distensión abdominal
-Sospecha de enterocolitis
Suplementos - Vitaminas a partir de los 15 días de vida
- Hierro 4mg/kg/día con aporte enteral completo
- Uso de aceites previamente esterilizados; no exceder del
65
70% del aporte calórico total
- administrar de 2 a 3 gotas por toma de alimento
Eritropoyetina-Inferon
Fortificación -Tercera semana de vida
-Una vez al día
-Ingesta entre 80 a 100 ml/Kg./día.
-Finalizar la fortificación: Cuando alcance 1800 gramos
Expansores -Si signos de shock. Solución Salina a 10-15ml/Kg. en 30 minutos
,llegar a 3 dosis
-Plasma Homólogo, solo si trastornos de la coagulación a 10ml/kg
-Ambos con jeringa perfusora
Aminas -Dopamina :5mcg/kg/min en infusión continua por catéter
epicutaneo ,si la administración de volumen no ha mejorado la
mala perfusión periférica u otros signos de Schok, se evalúa
respuesta 15-30 minutos ,si no hay mejoría
66
-Dopamina :8mcg/Kg./min.No mas de 8mcg/Kg./min en HTPP
-Dobutrex 10mcg/Kg./min e ir aumentando hasta 20mcg. -Si no
mejora ,uso de otras aminas ,previa reducción de la
Dopamina a 5mcg/kg/min .
Analgesia y sedación -Fentanil:(150mcg-3 ml),dosis
-Pavulon
Antimicrobianos -Ver protocolo de sepsis neonatal
Otros Medicamentos -Ibuprofeno profiláctico en neonatos <1000g
-Ibuprofeno: 3 dosis en total, cada 24 horas
1ª dosis 10 mg/kg
2ª dosis 5 mg/kg
3ª dosis 5 mg/kg
Otras Medidas -Colocar Piel-Piel
-Masajes corporales
67
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
La detección prenatal de un crecimiento intrauterino inadecuado, así como un
adecuado manejo postnatal, como las medidas propuestas en este protocolo,
garantizan mayores probabilidades de sobrevida con un crecimiento y desarrollo
subsiguiente adecuados en neonatos de bajo peso al nacer.
68
CONCLUSIONES GENERALES
1. Se logró hacer una caracterización epidemiológica de todos los recién
nacidos con bajo peso al nacer durante el período de estudio.
2. Las principales causas de morbilidad fueron la sepsis, la ECN, la
enfermedad por membrana hialina y la asfixia.
3. La supervivencia del neonato bajo peso fue de 90%.
4. Las condiciones patológicas asociadas a dismadurez y la bronconeumonía
congénita, jugaron un papel preponderante en la mortalidad de la serie.
5. Se elaboró un protocolo de atención al recién nacido menor de 2500
gramos para su discusión e implementación en el servicio de neonatología
del Hospital IESS de Ambato.
69
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar investigaciones similares en todos los servicios de
neonatología de los sectores público y privado de la provincia y coordinar
un meta análisis que permita tomar acciones conjuntas para elevar la
supervivencia de neonatos bajo peso en Tungurahua.
2. Vincular a los estudiantes de medicina de las diferentes universidades en
campañas promocionales y preventivas del bajo peso al nacer, que brinden
información y educación a la población, sobre todo a las embarazadas.
3. Publicar los resultados de esta investigación, así como la propuesta, para
su discusión en los diferentes centros asistenciales que atienden recién
nacidos.
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ANEXOS
Anexo 1.
Ficha de recolección de datos
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS
ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Ficha de recolección de datos de los pacientes
Título de la investigación:
Morbilidad y mortalidad del recién nacido bajo peso en el Hospital IESS Ambato.
Año 2014.
Investigador: Santiago Andrés Villegas Ipiales
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital del IESS de Ambato
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los
Andes. Uniandes.
No. Consecutivo: ________
Historia clínica: ______________________
I. Edad materna al comienzo de la
gestación
1. < 15 años ____
2. De 15 a 20 años ____
3. De 21 a 35 años____
4. De 36 a 40 años____
5. De 41 a45 años ___
6. > 45 años___
III. Uso de esteroides en el
embarazo
1. Si__
2. No__
II. Edad gestacional al final del
embarazo
1. > 42 semanas___
2. De 37 a 41,6 semanas ____
3. De 35 a 36,6 semanas___
4. De 30 a 34,6 semanas__
5. De 26 a 29,6 semanas___
6. < 26 semanas
IV. Peso al nacer
1. < 600 gr__
2. De 600 a 1000 gr__
3. De 1001 a 1500 gr__
4. De 1501 a 2000 gr__
5. De 2001 a 2500 gr__
V. Sexo
1. Femenino___
2. Masculino_____
VI. Antecedentes obstétricos
1.Preeclampsia-eclampsia___
2.Diabetes mellitus gestacional___
3.Anemia___
4.Infección urinaria___
5.Oligoamnios___
6.Embarazo gemelar___
7.RPM > 18 horas___
8. Ganancia inadecuada de peso__
9. Corioamnionitis___
10.Otro (especificar)___
VII. Morbilidad asociada
1.Hipotermia
2.Hipoglicemia
3.Sepsis Neonatal
4.Enfermedad de la Membrana Hialina
5.Bronconeumonía asociada a la
ventilación
6.Displasia Broncopulmonar
7. Bronconeumonía congénita
8.Enterocolitis Necrotizante
9.Apnea Recurrente
10. Otro (especificar)
11. Sin morbilidad asociada
VIII. Supervivencia
1. Vivo
2. Fallecido
IX. Causa de muerte
1.Bronconeumonía asociada a la ventilación
2.Sepsis
3.Enterocolitis Necrotizante
4. Malformaciones congénitas
5. Dismadurez
6. Trauma obstétrico
7. Asfixia
8. Otra (especificar)
Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de peso.
