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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA ENFERMERÌA INFORME DE TESIS PREVIO A LO OBTENCIÒN DEL TÌTULO DE MAGISTER EN ENFERMERÌA QUIRURGÌCA TEMA: Manejo del instrumental quirúrgico en el transoperatorio y su relación con las infecciones en craniectomías por exceresis tumorales en el Servicio del quirófano central de neurocirugía en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito desde agosto a diciembre del 2012. AUTORA: Lcda. Vilma Narváez. ASESORES: Lcdo. Olger Velastegui Naranjo Mg. Dra. Sonia Navas Montero Mg. AMBATO-ECUADOR 2013
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA ENFERMERÌA
INFORME DE TESIS PREVIO A LO OBTENCIÒN DEL TÌTULO DE
MAGISTER EN ENFERMERÌA QUIRURGÌCA
TEMA: Manejo del instrumental quirúrgico en el transoperatorio y su relación con las
infecciones en craniectomías por exceresis tumorales en el Servicio del quirófano central
de neurocirugía en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito
desde agosto a diciembre del 2012.
AUTORA: Lcda. Vilma Narváez.
ASESORES: Lcdo. Olger Velastegui Naranjo Mg.
Dra. Sonia Navas Montero Mg.
AMBATO-ECUADOR
2013
II
CERTIFICACÌON DE TUTORÌA.
En calidad de tutores del trabajo de investigación certificamos que el Tema: Manejo del
instrumental quirúrgico en el transoperatorio y su relación con las infecciones en
craniectomías por exceresis tumorales en el Servicio del quirófano central de neurocirugía
en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito desde agosto a
diciembre del 2012. Elaborado por la Maestrante Lcda. Vilma Narváez estudiante de la
Maestría en Enfermería Quirúrgica, ha desarrollado su trabajo investigativo bajo los
lineamientos científicos y metodológicos de la institución, por lo que se APRUEBA el
mismo, facultando su presencia y defensa correspondiente.
Ambato 2013/08/17
III
DECLARATORIA DE AUTORÍA DE TESIS
Yo Vilma Narváez estudiante de la maestría en Enfermería Quirúrgica de la Facultad de
Medicina, Carrera de Enfermería de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación cuyo tema
es TEMA : Manejo del instrumental quirúrgico en el transoperatorio y su relación con las
infecciones en craniectomías por exceresis tumorales en el Servicio del quirófano central
de neurocirugía en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Cuidad de Quito
desde agosto a diciembre del 2012. Se ha fundamentado en consultas bibliográficas de
interés y son de responsabilidad y autoría de la abajo firmante. En consecuencia declaro la
originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitente a fuentes bibliográficas
actualizadas y al plan del buen vivir.
Lcda. Vilma Narváez.
CI.100291035-2
IV
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico a toda a mi familia en especial a mi hija y mi esposo ya que
siempre han estado a mi lado dándome aminos en todo momento, para poder culminar este
trabajo gracias por su paciencia y apoyo los AMO.
Vilma
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi DIOS por haberme dado salud y vida para poder culminar este trabajo, a
mi familia porque siempre estuvierón a mi lado en mis noches de desvelo y a mis tutores
Sonia y Olger ya que sin su ayuda este trabajo no se hubiera culminado, por su paciencia
y conocimientos, gracias.
Vilma.
VI
ÌNDICE GENERAL
PORTADA .............................................................................................................................. I
CERTIFICACÌON DE TUTORÌA. ...................................................................................... II
DECLARATORIA DE AUTORÍA DE TESIS ................................................................... III
DEDICATORIA .................................................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... V
ÌNDICE GENERAL ............................................................................................................ VI
RESUMEN EJECUTIVO……………………………………………………………..….XII
SUMMARY……………………………………………………….…………………….XIII
INTRODUCCION ................................................................................................................. 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. .............................................................................. 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ...................................................................................... 2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ......................................................................................... 5
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. .......................................................................................... 5
TIEMPO Y LUGAR ................................................................................................................. 5
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 5
OBJETIVOS: ......................................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL. ........................................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ........................................................................................... 5
HIPOTESIS ........................................................................................................................... 6
VARIABLES ......................................................................................................................... 7
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ..................................................................... 8
JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................................... 11
VII
BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR .. 12
RESUMEN DE LA ESTRUCTURAS DE LA TESIS ........................................................ 12
ELEMENTOS DE NOVEDAD, APORTE TEORICO Y SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA.
............................................................................................................................................. 13
CAPITULO I
1.1HISTORIA DE LA ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO. ................................................. 14
1.1.2 FUNCIÓN INTEGRADORA DE LA ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA ......................... 15
1.1.3 NUEVOS CONCEPTOS DE ENFERMERÍA Y SU REPERCUSIÓN ........................................ 15
1.2 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ......................................................................................... 18
1.3 COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA. ....................................................... 20
1.3.1 Proceso Quirúrgico. ............................................................................................. 22
1.4 INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO. ..................................................................................... 22
1.4.1 Procesado del material quirúrgico ....................................................................... 23
1.4.1.1. Limpieza .......................................................................................................... 23
1.4.1.2. Inspección y Mantenimiento. .......................................................................... 24
1.4.1.3. Desinfección. ................................................................................................... 26
1.4.1.4. Esterilización. .................................................................................................. 27
1.4.1.4.1. Ciclo de Esterilización. ................................................................................. 27
1.4.1.4.2. Monitorización del proceso de esterilización. .............................................. 27
1.4.1.5. Esterilización por medios físicos y químicos. ................................................. 30
1.4.1.6. EMPAQUE DEL MATERIAL. .................................................................................... 36
1.4.16.1. Requisitos para el empaque del material: ...................................................... 37
1.4.1.9. Almacenamiento y duración del material. ....................................................... 39
1.4.1.10. Duración de la esterilización: ........................................................................ 40
1.4.1.11. Duración estimada de esterilización: ............................................................. 40
14.1.12 Lavado de material ......................................................................................... 41
1.4.1.13. Técnicas de lavado del instrumental quirúrgico. ........................................... 42
1.4.1.14. Secado del material ........................................................................................ 43
1.4.1.15 Norma de transporte y distribución ................................................................ 43
VIII
1.4.1.16. Manejo de material estéril ............................................................................ 44
1.4.1.17. Norma de esterilización 2011. ....................................................................... 45
EPIGRAFE 2 ....................................................................................................................... 46
2. ANATOMÍA DEL CEREBRO .............................................................................................. 46
2.1 Descripción general ................................................................................................ 46
2.2 Sistema nervioso ..................................................................................................... 46
2.3. Cerebro .................................................................................................................. 48
2.4 Cerebro Derecho - Cerebro Izquierdo .................................................................... 50
2.5 Lóbulos del cerebro ................................................................................................ 50
2.5.1 Lóbulo frontal ..................................................................................................... 51
2.5.2 Lobulo parietal………………………………………………………………….51
2.5.3 Lóbulo occipital .................................................................................................. 51
2.5.4 Lóbulo temporal .................................................................................................. 51
2.6 ESTRUCTURAS PROFUNDAS. ........................................................................................ 52
2.7 PARES CRANEALES.- .................................................................................................... 53
2.8 MENINGES ................................................................................................................... 53
2.9 VENTRÍCULOS Y EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ........................................................ 54
2.10 SUMINISTRO DE SANGRE. ........................................................................................... 55
2.11 IDIOMA ...................................................................................................................... 57
2.12 MEMORIA .................................................................................................................. 57
2.13 LAS CÉLULAS NERVIOSAS .......................................................................................... 58
2. 14 LAS CÉLULAS GLIALES .............................................................................................. 59
2.15 CRANIECTOMÍA. ........................................................................................................ 60
2.15.1 Aspectos históricos. .......................................................................................... 60
2.16 PROCEDIMIENTO ........................................................................................................ 60
2.17. PRONÓSTICO ............................................................................................................. 61
2.18. COMPLICACIONES ..................................................................................................... 62
2.18 INSTRUMENTAL EN CRANIECTOMÍA. ........................................................................ 62
2.20 CONCLUSIÓN. ....................................................................................................... 65
IX
EPIGRAFE 3 ....................................................................................................................... 65
3. PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO. ................................................... 65
3.1 Vigilancia. .............................................................................................................. 66
3.2 Factores de riesgo. .................................................................................................. 67
3.2.1. Edad. ................................................................................................................... 68
3.2.2. Estado nutricional ............................................................................................... 68
3.2.3. Diabetes .............................................................................................................. 68
3.2.4. Fumar .................................................................................................................. 68
3.2.5. Obesidad ............................................................................................................. 68
3.2.6. Infección remota coexistente .............................................................................. 69
3.2.7. Colonización con microorganismos ................................................................... 69
3.2.8. Extensión de la estadía preoperatoria ................................................................. 69
3.2.9. Transfusión perioperatoria .................................................................................. 69
3.2.10. Colonización del sitio quirúrgico – baño antiséptico ....................................... 69
3.2.11. Colonización del sitio quirúrgico – Antisepsia de la piel ................................. 69
3.2.12. Colonización del sitio quirúrgico – Higiene quirúrgica de manos ................... 70
3.2.13. Rasurado preoperatorio .................................................................................... 70
3.2.14. Personal quirúrgico infectado o colonizado ..................................................... 70
3.2.15. Duración de la operación .................................................................................. 71
3.2.16. Contaminación del sitio quirúrgico – Profilaxis antimicrobiana ...................... 71
3.2.17. Material extraño en el sitio quirúrgico (suturas, drenajes y parche) ................ 71
3.2.17.1. Drenajes ......................................................................................................... 72
3.2.17.2 Suturas ............................................................................................................ 72
3.2.16.3. Parche pericárdico Edwards .......................................................................... 74
3.2.18. Hipotermia ........................................................................................................ 76
3.2.19. Técnica quirúrgica ............................................................................................ 76
3.2.20. Ventilación del pabellón quirúrgico ................................................................. 77
3.2.21. Superficies inanimadas ..................................................................................... 77
3.2.22. Esterilización inadecuada del instrumental ...................................................... 77
3.2.23. Contaminación del vestuario y guantes quirúrgicos. ........................................ 78
X
3.2.24. Preparación de la piel en pabellón. ................................................................... 78
3.3. DEFINICIONES DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO ............................................ 79
3.3.1. Incisional superficial .......................................................................................... 79
3.3.2. Incisional profunda ............................................................................................. 80
3.3.3. Órgano/espacio anatómico ................................................................................. 80
3.4. Riesgo preoperatorio de acuerdo con la ASA. ..................................................... 81
3.5. CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA.................................................................................... 81
3.5.1. Limpia ................................................................................................................. 81
3.5.2. Limpia-Contaminada .......................................................................................... 81
3.5.3. Contaminada ....................................................................................................... 82
3.5.4. Sucia ................................................................................................................... 82
3.6. PATÓGENOS MÁS FRECUENTES. .................................................................................. 82
3.7. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA EN EL
INTRAOPERATORIO. ........................................................................................................... 86
3.8. FASES DE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA ........................................... 92
3.9. TIPOS DE CICATRIZACIÓN ........................................................................................... 93
3.10. LIMPIEZA DE UNA HERIDA. ....................................................................................... 93
CAPITULO II ...................................................................................................................... 96
2. PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .............................................................................. 96
2.1 Caracterización del sector de la investigación. ....................................................... 96
2.2 Procedimiento metodológico .................................................................................. 96
2.2.1 Modalidad de la investigación. ............................................................................ 96
2.2.2 Tipos de investigación ......................................................................................... 97
2.2.3 Métodos, técnicas e instrumentos ........................................................................ 97
2.2.4 Población de objeto de estudio. ........................................................................... 98
2.2.5 Universo y muestra .............................................................................................. 98
2.2.5.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS. ............................. 100
2.3 PRESENTACION DE LA PROPUESTA. ............................................................... 125
CAPITULO III
XI
3. DESARROLLO Y VALIDACION DE LA PROPUESTA……....………………...127
3.1 CONCLUCIONES…………………………………………………………………135
3.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………………...136
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Género ............................................................................................................... 100
Cuadro 2. Edad ................................................................................................................. 101
Cuadro 3. Cultivos realizados. ........................................................................................... 102
Cuadro 4. Bacterias predominantes de los cultivos. .......................................................... 103
Cuadro 5. Cultivos realizados a las 4 horas de la intervención quirúrgica ....................... 104
Cuadro 6. Cultivos realizados más de las 4 horas de la intervención quirúrgica. ............ 105
Cuadro 7. Bacterias encontradas en cultivos de más de 4 horas de la intervención
quirúrgica ........................................................................................................................... 106
Cuadro 8. Cultivos realizados en más de 6 horas de la intervención quirúrgica. ............. 107
Cuadro 9. Bacterias encontradas en cultivos de más de 6 horas de la intervención
quirúrgica ........................................................................................................................... 108
Cuadro 10. Comorbilidades de los pacientes intervenidos quirurgicamente. .................... 109
Cuadro 11. Infeccion de herida quirurgica. ....................................................................... 110
Cuadro 12. Relación cultivo y muestra a las 4 h no se incluye los pmn. ........................... 111
Cuadro 13. Relación cultivo y muestra mas de 4 horas. .................................................... 112
Cuadro 14. Cultivo y muestra mas de 6 horas. .................................................................. 113
Cuadro 15. Promedios de edad, t qx, hora de la toma de muestra .................................... 114
Cuadro 16. Causas de contaminacion de instrumental ...................................................... 115
Cuadro 17. Cubre instrumental quirurgico. ....................................................................... 116
Cuadro 18. Cambio de guantes en el transquirurgico. ....................................................... 117
Cuadro 19. Causas de infeccion de herida quirurgica ....................................................... 118
con lavado de manos .......................................................................................................... 118
Cuadro 20. Cubre instrumental quirurgico. ....................................................................... 119
XII
Cuadro 21. Cambio de guantes .......................................................................................... 120
Cuadro 22. Uso de antibiotico y ss .................................................................................... 121
Cuadro 23. Relacion entre bacteria encontrada en el instrumental y la bacteria cultivada en
la herida quirurgica contaminada. ...................................................................................... 122
XIII
RESUMEN EJECUTIVO.
FONDO: Las infecciones de herida quirúrgica en pacientes sometidos a craniectomías por
tumores son una de las complicaciones más graves, aumentando su morbimortalidad,
OBJETIVO: En el presente estudio se propuso investigar la incidencia y factores de
riesgo para las infecciones en estos pacientes. El objetivo general es diseñar estrategias
para el manejo del instrumental quirúrgico.
TIPO DE INVESTIGACION: Exploratoria y Descriptiva
MÉTODO: Se escogieron 80 pacientes sometidos a craniectomías de agosto a diciembre
del 2012 aplicando la fórmula infinita reportada en la literatura mundial, además de realizo
una guía de observación al personal de enfermería. Los criterios de exclusión fueron
pacientes con re intervenciones quirúrgicas y aquellos con algún tipo de infección antes de
la cirugía.
RESULTADOS: Se analizó el instrumental a los 4 horas de ser expuesto siendo este
positivo para contaminación en un 27,8%, aumentando con el tiempo de exposición, y
sobre todo cuando se pasa de las 6 horas, Estafilococo Aureus fue la más frecuente
(59,3%), la contaminación se relacionó (“r” de Pearson) levemente con el no cubrir el
instrumental y no cambiar los guantes al personal cada hora de la cirugía. En relación a la
infección de herida quirúrgica postoperatoria, el 45 % de las cirugías la presentó, siendo
Pseudomona Aeruginosa (20%) la más frecuente, la infección se relacionó moderadamente
con el inadecuado lavado quirúrgico de las manos.
CONCLUSIONES: La infección de herida quirúrgica y contaminación del instrumental se
relacionan con la falta de seguimiento de los protocolos quirúrgicos ya establecidos en la
literatura, y por lo tanto deben ser socializados constantemente, lo que permitirá disminuir
la infección de herida quirúrgica en estos pacientes.
Palabras claves: Craniectomías, manejo de instrumental quirúrgico e infecciones.
XIV
SUMMARY.
BLACKGROUND: Surgical wound infections in patients undergoing craniectomy for
tumors are one of the most serious complications, due to increased morbidity and
mortality.
AIM: the present study investigates the incidence and risk factors for infections in these
patients. The overall aim is to design strategies for adequate management of surgical
instruments.
TYPE OF RESEARCH: Exploratory and Descriptive
METHODS: were selected 80 patients undergoing craniectomy from August to December
2012 based on the formula infinite reported in the world literature, observation guide
nursing staff, the exclusion criteria were patients with surgical reintervention and those
some type of infection before surgery
RESULTS: we examined the instrumental at 4 hours after exposure. 33,8% was positive
for contamination and this result rise with exposure time, especially beyond 6 hours.
Staphylococcus aureus was the microorganism most frequently found (59.3%);
contamination of material was related ("r" Pearson) slightly with no cover instrumentation
and lack change gloves every hour of surgery. Regarding surgical wound infection
postoperative in 45% of surgeries it was present, being Pseudomonas aeruginosa (20%) the
most frequent. The infection was related moderately with inadequate surgical hand
washing.
Conclusions: The surgical wound infection and contamination of instruments are related
to the lack of compliance with established surgical protocols in the literature, and thus they
should be socialized constantly, which will reduce surgical wound infection in these
patients.
Keywords: craniectomies, surgical instrument management and infection.
1
INTRODUCCION
Antecedentes de la investigación.
Las infecciones de la herida quirúrgica, constituyen un problema de Salud Publica tanto a
nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad,
morbilidad y los costos tanto hospitalarios como para los pacientes, sus familias y
la sociedad.
La infección de la herida quirúrgica constituye el 25 % del total de infecciones
nosocomiales y la incidencia en infecciones en craniectomía está en torno al 5%, con un
rango entre 1-11% dependiendo de la presencia de ciertos factores de riesgo como son la
radioterapia previa, fístula de LCR, cirugías urgentes, repetidas o que afectan a senos
paranasales o una duración mayor de 4h y es considerada como una causa importante de la
morbimortalidad a nivel mundial.1
Los estudios realizados en países en desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en
operaciones de cirugía mayor, un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren
complicaciones postoperatorias. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía
mayor es del 0,5–5%. Dichas cifras fueron publicadas por la OMS en "El Segundo Reto
Mundial por la Seguridad del paciente- La cirugía segura salva vidas", documento
publicado en el año 2008 y mejora la calidad de vida del paciente.
Frente al incremento de infecciones de heridas postquirúrgicas, la OMS ha optado por la
aplicación de un conjunto de medidas que reduzcan dicha problemática. En el 2008 se
declaró el segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: "Seguridad de las prácticas
quirúrgicas", en el que se incluye la prevención y manejo de las infecciones de heridas
quirúrgicas.
1 MUÑEZ Elena, RAMOS,Antonio, ALVAREZ DE E Teresa, 2012 Etiologia de las infecciones quirurgicas
en pacientes sometidos a craniectomias, Elsevier, España
2
El Ministerio de Salud inicia sus actividades para la vigilancia, prevención y control de las
infecciones de heridas quirúrgicas a mediados de 1998, elaborando el "Protocolo: Estudio
de Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias" y el Manual de Prevención y Control de
las infecciones intrahospitalarias. A pesar de las medidas sanitarias propuestas por la OMS
y el Ministerio de Salud; en los últimos años, se ha evidenciado el aumento de infecciones
de heridas quirúrgicas en el Hospital de Especialidades Eugenio espejo problemática
alarmante debido a que dicho problema atiende un gran porcentaje de la población de la
ciudad así como de todo el país.
El incremento de estas infecciones origina deterioro de la salud del paciente, así como la
demora en su recuperación y rehabilitación; sin embargo, también incrementan
el tiempo de hospitalización, lo que conlleva al aumento del consumo de medicamentos,
material sanitario, pruebas adicionales de diagnóstico y costos por día y cama.
Los factores asociados al incremento de infección de heridas quirúrgicas, comprenden
desde la inadecuada práctica de políticas sanitarias y técnica quirúrgica, hasta factores
propios del paciente como el estado nutricional, calidad del sistema inmunitario y el nivel
socioeconómico.
El presente trabajo analiza la relación entre el incremento de infecciones quirúrgicas y
factores como edad, tiempo quirúrgico, genero, uso de pericardio bovino y el lavado
quirúrgico de manos.
Planteamiento del Problema.
La salud es el estado de bienestar tanto físico como psicológico y emocional de una
persona, y este debería estar fundamentado y asegurado en una total cobertura de salud a
los habitantes de un país.
La infección de la herida quirúrgica constituye el 25 % del total de infecciones
nosocomiales y la incidencia en infecciones en craniectomía está en torno al 5%, con un
rango entre 1-11% dependiendo de la presencia de ciertos factores de riesgo como son la
3
radioterapia previa, fístula de LCR, cirugías urgentes, repetidas o que afectan a senos
paranasales o una duración mayor de 4h y es considerada como una causa importante de la
morbimortalidad a nivel mundial.1
En el transcurso de los últimos años se observa un mejoramiento de las condiciones de
salud de la población ecuatoriana, sin embargo, se registran todavía tasas elevadas de
mortalidad por infecciones así como, deficiencias en infraestructura, equipamiento y
recursos humanos.
Nuestro sistema de salud pública y políticas sanitarias son obsoletos, politizados, atrasados
en relación con los demás países de la región, y no cumplen con una cobertura óptima de
salud. El Servicio de Neurocirugía del Hospital "Eugenio Espejo" se inicia desde el año
1970, en los pabellones 1A y 2A del antiguo hospital2. El servicio está encargado de
proporcionar atención especializada y de alta complejidad, a pacientes de todo el país,
puesto que constituye el principal centro de referencia neuroquirúrgica del territorio
nacional teniendo como misión asegurar a los pacientes acciones necesarias, oportunas y
urgentes para el cuidado integral y solución de sus problemas neuroquirúrgicos y su
posterior reintegración a la comunidad.
La intervención quirúrgica es un paso del proceso total de la lucha por la recuperación o la
conservación de la salud, que ofrece esperanzas a personas de todas las edades, con
diferentes padecimientos. Cuales quiera que sean las razones o circunstancias que llevan a
los pacientes al quirófano, el cuidado dentro de la sala de operaciones constituye parte
integral del servicio de enfermería, que cubre una necesidad que no puede ser satisfecha
por el paciente solo o su familia.
A medida que aumenta la complejidad de los servicios de diagnóstico y de sostén, también
lo hacen los procedimientos quirúrgicos. Esta complejidad forma parte del procedimiento
sistemático del quirófano.
2Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito, 2012-6-23,20:28 en http:// www.hee.gob.ec.
4
Todo esto, hace imprescindible que los enfermeros cuenten con amplios conocimientos y
habilidades técnicas; a la vez que deben desarrollar la capacidad de juicio crítico basado
en teoría y habilidades intelectuales, que les permita la aplicación de un método humanista
en sus responsabilidades como defensores del paciente.
La enfermería quirúrgica profesional implica la atención total del paciente, cuya
continuidad comprenden las tareas peri, trans y postoperatorias de la enfermera en
quirófano.
La presente investigación está dirigida a indagar las causas que producen las infecciones en
craniectomías por exceresis tumorales ya que en los últimos años se ha evidenciado un alto
índice de infecciones en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ( HEE) del servicio
del quirófano de neurocirugía, en el 2011 se realizaron 150 intervenciones quirúrgicas de
exceresis tumorales de las cuales hubieron 50 intervenciones infectadas siendo el 33.3% de
las cirugías realizadas por craniectomías por exceresis tumorales.3
Los pacientes son intervenidos quirúrgicamente por personal profesional, este tipo de
cirugía es de gran complejidad demorándose de 4 hasta 14 horas en el cual se utiliza el
mismo instrumental quirúrgico durante toda la intervención ya que es delicado y único en
el servicio, lo que se cambia son los campos de la mesa quirúrgica y guantes quirúrgicos
durante la cirugía, el personal de enfermería tiene la costumbre de desinfectar el
instrumental con agua oxigenada o con solución salina con antibiótico si es que se dispone
en ese momento, la falta de costumbre de no cubrir el instrumental que se encuentra en la
mesa quirúrgica que no se está utilizando y la falta de conciencia por parte del personal de
salud de ingresar con maletas, joyas y el mal lavado de manos.
De no determinarse la causa de las infecciones será contraproducente para la salud del
paciente ya que puede aumentar el alto riesgo de morbilidad, aumento de estadía, estrés
psicológico, gastos tanto del paciente y del estado.
3 Estadísticas del Hospital Eugenio Espejo del servicio de neurocirugía del 2011.
5
Formulación del problema.
¿El manejo del instrumental quirúrgico transoperatorio incide en las infecciones de
craniectomías por exceresis tumorales?
Delimitación del problema.
Objeto de investigación: Enfermería Quirúrgica.
Campo de acción.- Infecciones en craniectomías por exceresis tumorales.
Tiempo y lugar
La investigación se realizó en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el servicio
de quirófano central de neurocirugía en los meses de Agosto- Diciembre del 2012
Línea de investigación
“Proceso de atención integral en Enfermería”4.
OBJETIVOS:
Objetivo General.
Diseñar estrategias para el manejo del instrumental transoperatorio para evitar infecciones
en craniectomías por exceresis tumorales.
Objetivos Específicos.
Fundamentar científicamente la enfermería quirúrgica en el manejo del instrumental
quirúrgico en las infecciones en craniectomías por exceresis tumorales.
4 GÓMEZ Corona. (2012) Manual de investigación, Mendieta, 1
ra Edición, Ecuador_ Ambato,p. 81
6
Determinar la incidencia que existe en el manejo del instrumental quirúrgico
transoperatorio en las infecciones por craniectomías por exceresis tumorales.
Seleccionar estrategias alternativas para evitar infecciones en craniectomías por exceresis
tumorales.
Validar la propuesta por vía de expertos.
HIPOTESIS
Manejo del instrumental quirúrgico en el transoperatorio incide en las infecciones por
exceresis tumorales de craniectomías.
7
VARIABLES
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
CONTAMINACION DEL
INSTRUMENTAL
INTERVINENTES
INFECCION DE HERIDA
QUIRURGICA
GENERO
EDAD
TIEMPO QUIRURGICO
PERICARDIO BOVINO
LAVADO QUIRURGICO
DE MANOS
8
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADOR
ESCALA
CATEGORIA
CONTAMINACION
DEL
INSTRUMENTAL
Es la alteración nociva del
estado natural de un medio
como consecuencia de la
introducción de un agente
totalmente ajeno a ese medio,
causando inestabilidad,
desorden, daño o malestar.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 77)
Microbiológico
Positivo
Negativo
Cualitativa
INFECCION DE
HERIDA
QUIRURGICA
Cualquier secreción purulenta,
absceso o celulitis en el sitio de
la intervención quirúrgica en el
mes siguiente a la operación.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 100)
Eritema.
Rubor local.
Calor local.
Secreciones
Purulentas
Si
No
Cualitativa
9
LAVADO
QUIRURGICO DE
MANOS
Es el conjunto de maniobras de
cepillado y fricción que se
realiza en manos, antebrazos y
tercio medio inferior de brazos,
previo a la cirugía por tres a
cinco minutos.
( Carlos Larrea, Universidad,
investigación científica,
Lavado de manos 2013-07-04
9:17 wikipedia.org//Lavado de
manos quirúrgico )
Técnica
adecuada.
Si
No
Cualitativa
EDAD
Tiempo que ha vivido una
persona.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 55)
Años Menores de
20 años
De 21 a 40
años
De 41 a 60
Mayores de
61 años
Cuantitativa
SEXO
Es un proceso de combinación y
mezcla de rasgos genéticos.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 200)
Femenino
Masculino
Cualitativa
10
TIEMPO
QUIRURGICO
Es el tiempo en el cual dura una
cirugía e inicia desde el
momento que el paciente entra
al quirófano y termina con la
salida a la sala de recuperación.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 220)
Minutos
24 minutos
360 minutos
480 minutos
600 minutos
720 minutos
Cuantitativa
PERICARDIO
BOVINO
Proporciona una asistencia
óptima en el cierre pericárdico,
el parche pericárdico bovino
Edwards utiliza un tejido de
válvula cardíaca probado que ha
demostrado una elasticidad
excepcional y una durabilidad a
largo plazo.
(Real Academia Española,
Diccionario de la lengua
Española, Madrid, Espasa
Calpe, 2008,p. 157)
Utilización.
SI
NO
Cualitativa
11
JUSTIFICACIÓN.
A pesar de los avances en antisepsia y técnica operatoria, las infecciones quirúrgicas
representan un problema de extraordinaria relevancia en pacientes sometidos a
craniectomía.
Estas infecciones pueden afectar desde a la piel, tejido subcutáneo hasta a las estructuras
más profundas, como el hueso, las meninges, el espacio subdural o el parénquima
encefálico.
La incidencia de infecciones de craniectomía está en torno al 5%, con un rango entre 1-
11% dependiendo de la presencia de ciertos factores de riesgo como son la radioterapia
previa, fístula de LCR, cirugías urgentes, repetidas o que afectan a senos paranasales o una
duración mayor de 4h.
Los factores de riesgo más importantes guardan relación con la comorbilidad del paciente
(cirugía tumoral, radioterapia previa, reintervencion), con la contaminación del campo
quirúrgico (cirugía a través de senos paranasales o mastoides) y con la destreza del
cirujano y la duración de la intervención. La aparición de fistulas de líquido
cefalorraquídeo tras la intervención constituye otra circunstancia favorecedora de estas
infecciones.
A pesar de tratarse de un procedimiento quirúrgico limpio, en la mayoría de los casos el
empleo de profilaxis antibiótica en las craneotomías está plenamente justificado por las
graves consecuencias de estas infecciones y la evidencia clínica.
Debido a la creciente participación de bacterias resistentes en este tipo de complicaciones,
cabe la posibilidad de que tanto la profilaxis antibiótica administrada, como el tratamiento
empírico empleados puedan no ser adecuados. Siendo las bacterias, mas predominantes el
stafilococcus aureus y pseudomona aeruginosa
12
En el Hospital Eugenio Espejo en el 2011 se realizaron 115 intervenciones en
craniectomías por exceresis tumorales de los cuales 68 pacientes estuvieron con infección
en el postoperatorio siendo la bacteria estafilococos aureus, Pseudomona.1
BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A
EMPLEAR
El área de investigación de UNIANDES consiente de desarrollar una cultura de
investigación en los niveles de pregrado y postgrado universaliza la utilización de un
paradigma que guie la investigación integral, este paradigma promueve la tendencia cuali-
cuantitativa con predominio de la primera por tratarse de investigaciones de carácter social
y esencialmente humanística como es el de la salud, lo complementa la cuantitativa al
utilizar modelos matemáticos y estadísticos en la investigación de campo.
La tendencia no es sino reflejo de un paradigma critico-propositivo que se evidencia a lo
largo del trabajo y que la final implica la transformación de la realidad en salud para
garantizar una atención prioritaria de calidad.
Esto significa la educación de métodos, técnicas e instrumentos que descubren la realidad,
la novedad científica y el desarrollo de una propuesta que orienta y fundamenta la
solución de problemas prácticos.
La metodología procura la innovación planificada y organizada en todo el proceso.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURAS DE LA TESIS
El trabajo investigativo inicia con una portada que implica desde la identificación de la
universidad la mención de la maestría y el tema que orienta la investigación, una parte
importante es la introducción que enfoca todo el proceso investigativo.
El capítulo I que lo constituye el marco teórico, cuyos epígrafes más importantes son
Epígrafe 1 Enfermera Quirúrgica, Epígrafe 2 Anatomía del cerebro, Epígrafe 3.
13
Prevención de infecciones de sitio quirúrgico los mismos que demuestran un análisis
crítico de posiciones teóricas sobre el objeto de investigación y fundamentalmente entra en
función el aparato crítico de la autora.
El capítulo II del marco metodológico y planteamiento de la propuesta como resultante
de los resultados alcanzados y aportados por la metodología de la investigación. El
procedimiento metodológico nos permitió el análisis e interpretación de los resultados; y,
la propuesta como un procedimiento creado por la autoría de la tesis.
El capítulo III que constituye una novedad actualizada que permitió validar la propuesta.
ELEMENTOS DE NOVEDAD, APORTE TEORICO Y SIGNIFICACIÓN
PRÁCTICA.
NOVEDAD CIENTIFICA que se evidencia al confrontar las teorías medicas entre
autores con el objetivo de llegar a conclusiones que orientan la laborar profesional.
APORTE TEOTICO al intervenir la crítica de la autora las conclusiones y
generalizaciones, pues, siempre se han encontrado actualizaciones novedades actuales.
SIGNIFICACION PRACTICA que nos ha sensibilizadado la investigación para
proponer alternativas de solución fáciles y viables.
14
CAPITULO I
MARCO TEORICO
EPIGRAFE 1 ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO
1.1Historia de la Enfermería Médico Quirúrgico.
Cuando Florence Nightingale publicaba, en 1859, su obra teórica acerca de la enfermería
profesional, señalaba que esas Notas de Enfermería (Nightingale, F., 1969), como tituló su
publicación, no habían sido escritas solo como un manual para enseñar a las enfermeras a
prodigar cuidados, sino para asistir a millones de mujeres, que tenían a su cargo la salud de
sus familias, “a pensar cómo prodigarles cuidados”. Esta aclaración resultaba casi
innecesaria puesto que después de las Cruzadas, en plena Edad Media, la contribución de
los hombres a la enfermería, debido a su participación en las Ordenes Militares,
prácticamente había desaparecido, quedando solo los casos de monjes que, desde el
medioevo, ejercían estas funciones.
En la Edad Moderna el cuidado de los enfermos descansaba en las mujeres de la familia, o
viudas o solteras sin dote que realizaban estas labores por caridad; aunque el papel
protagónico lo desempeñaron las monjas católicas y las diaconisas de algunas iglesias
reformadas. La Inglaterra anglicana no contaba con ellas y el cuidado de los enfermos
estaba asignado a mujeres pertenecientes a las clases más desposeídas de la sociedad,
muchas de ellas de baja catadura moral, razón por la cual adquiere gran relevancia la
contribución de Florence Nightingale, dama de la alta burguesía inglesa, al gestar el
surgimiento de la enfermería moderna.
Es justamente ella quien, en sus Notas de Enfermería, decía más adelante: “Todos los
resultados de unos buenos cuidados de enfermería pueden ser negativizados por un
defecto, por no conocer cómo lograr que lo que se hace cuando una está allí, se haga
cuando una no esté” y en este señalamiento puede reconocerse el principio de la idea del
15
Plan de Cuidados en Enfermería actuales expertos en este campo la han definido como un
arte y una ciencia.
1.1.2 Función integradora de la enfermería médico-quirúrgica
En la actualidad se escuchan con frecuencia expresiones de insatisfacción de las
enfermeras, en especial de las más recientes egresadas de nuestras universidades médicas,
relacionadas con la distancia existente entre su formación académica, las atribuciones
ideales y la realidad de la práctica.
Las enfermeras declaran que su asistencia a la persona, sana o enferma, debería ser global,
considerando los aspectos biopsicosociales, aunque muchas reconocen que ello podría
entrar en conflicto con otros profesionales, principalmente médicos, que tienen una visión
aparentemente más parcial de la asistencia y que conservan la tendencia de hacer
particiones de la persona en órganos enfermos, repartiéndoselos entre las distintas
especialidades.
1.1.3 Nuevos conceptos de enfermería y su repercusión
Desde mediados de los años 50, varias teóricas de la enfermería habían comenzado a
formular sus consideraciones acerca del método de actuación profesional de las
enfermeras.
Las necesidades humanas básicas fueron descritas en 1970 por Abraham Maslow
psicólogo humanista, quien estableció su correspondiente jerarquía:
1. Necesidades fisiológicas.
2. Necesidades de protección y seguridad.
3. Necesidades de amor y de sentimientos.
16
4. Necesidades de pertenencia.
5. Necesidades de estima.
6. Necesidades de autorrealización.
Esta clasificación, perfeccionada por Kalish detalla los elementos que pertenecen a cada
una de las necesidades:
1. Fisiológicas: agua, alimento, aire, eliminación, reposo, sueño, conservación de la
temperatura y evitación del dolor.
2. De protección y seguridad: abrigo y protección contra factores dañinos del medio; y
seguridad ante peligros reales e imaginarios (medio familiar, hospitalario, social).
3. De amor y pertenencia: personas cercanas, tanto familiares como amistades, incluyendo
compañeros de trabajo o de organizaciones políticas y de masas o credos religiosos.
4. De estima: sentirse valiosos como ser humano (dignidad).
5. Autorrealización: alcanzar ambiciones en la vida; y necesidades de conocimientos y de
tipo estético.
Es justamente esta clasificación de Maslow, perfeccionada por Kalish, la que utilizan las
enfermeras para elaborar su Plan de Cuidados en la etapa de intervención del PAE una vez
que se han establecido los diagnósticos de enfermería correspondientes a la alteración real
o potencial de los patrones funcionales del paciente.
En la primera etapa del PAE, valoración, la enfermera va a la búsqueda de los datos que
pueden resultarle de interés para establecer su diagnóstico. En el proceso de la entrevista al
paciente, el examen físico y el análisis de la información aportada por la Historia Clínica,
con esta valoración es posible encontrar posibles alteraciones de las funciones:
17
1. Estado social.
2. Estado mental.
3. Estado emocional.
4. Estado temperatura corporal.
5. Estado respiratorio.
6. Estado circulatorio.
7. Estado nutricional.
8. Estado eliminación.
9. Estado reproductivo.
10. Grado de reposo y comodidad.
11. Estado de la piel y apéndices.
12. Percepción sensitiva.
13. Capacidad motora.
Y es con este método científico de actuación profesional que la enfermera de hoy enfrenta
la enfermería médico-quirúrgica. La enfermera que ha ampliado sus conocimientos y
habilidades en una rama particular, entre las que se encuentra en mayor rango la
enfermería médico-quirúrgica, es reconocida hoy como especialista en enfermería clínica.
18
El término fue creado por Frances Reiter en los primeros años de la década de los 40 para
describir a la enfermera que ha adquirido un alto nivel de capacidad en la práctica de la
profesión, es decir, en la función de proporcionar cuidados directos a los pacientes.5
1.2 Atención de enfermería
Los profesionales de enfermería y médicos en los registros escritos proporcionan una
historia del curso clínico y de la respuesta del paciente al tratamiento. La función del
profesional de enfermería peri operatorio es la información y valoración preoperatoria del
paciente y la evaluación postoperatoria de los cuidados suministrados Intraoperatorio, así
como el refuerzo de la información preoperatoria. Todos los datos registrados deben:
•Estar escritos legiblemente.
•Ser objetivos.
•Escribirse con palabras completas, sin abreviaturas.
•Debe contener la fecha.
•Firmarse con firma legal completa.
Los cuidados específicos administrados en quirófano deben escribirse en la hoja
denominada ≪Plan de cuidados estandarizados pacientes quirúrgicos≫, hoja doble común
para Hospitalización, UCI, Quirófano y UCPA, donde queda registrado todo el proceso
quirúrgico de enfermería, para beneficio de la unidad de cuidados postanestesicos y de los
profesionales de enfermería de la unidad.
5 FENTON María F,(2008), Temas de enfermería médico-quirúrgico, Ciencias Médicas,4
ta Edicion, Cuba -
La Habana , p. 7-10.
19
En el Área Quirúrgica comenzamos a registrar desde el momento en que el paciente llega
al área de pre anestesia del quirófano. Se registra el número de quirófano, hora de llegada
del paciente, colocación de catéter venoso, tipo, profilaxis antibiótica y hora de entrada del
paciente al quirófano.
Cuando el paciente es pasado al quirófano se registra:
•Posición del paciente en la mesa quirúrgica.
•Tipo de intervención.
•Tipo de anestesia.
•Hora de incisión.
•Colocación de sondas, tipo.
•Catéteres venosos, cantidad, tipos.
•Catéteres arteriales, cantidad, tipos.
•Transfusiones sanguíneas.
•Isquemia / duración.
•Muestras que se enviaran a los distintos laboratorios.
•Drenajes, taponamientos.
•Prótesis colocadas.
•Glucemia.
20
•Recuento de gasas, compresas y torundas.
•Hora de cierre.
•Hora de salida del paciente de la sala operatoria.
•Llegada al área de cuidados pos anestésicos
Se debe anotar todas las incidencias y observaciones que se produzcan durante el acto
operatorio, y tenerlos en cuenta para los cuidados postoperatorios.6
1.3 Competencias de la enfermera quirúrgica.
La Organización Internacional del Trabajo define a la “Competencia Profesional como la
idoneidad para realizar una tarea o desempeñar un puesto de trabajo eficazmente por
poseer calificaciones requeridas para ello ”Ortiz Torres en su trabajo Competencias y
valores profesionales dice que las “Competencias pueden ser definidas como aquellas
cualidades de la personalidad que permiten la autorregulación de la conducta del sujeto a
partir de la integración de los conocimientos científicos, las habilidades y las capacidades
vinculadas con el ejercicio de una profesión, así como de los motivos, sentimientos,
necesidades y valores asociados a ella que permiten , facilitan y promueven un desempeño
profesional eficaz y eficiente dentro del contexto social determinado”. De estas
definiciones se puede observar que existe una estrecha relación entre competencia y
desempeño y que los componentes de la competencia son los conocimientos, la práctica y
las actitudes de los profesionales en la que influyen los valores.
La competencia está dada por la capacidad de aplicar los conocimientos a los distintos
niveles de intervención, promoviendo la salud e integridad de la persona, capacidad para
educar, facilitar, apoyar y animar la salud, el bienestar de comunidades, grupos e
individuos, Capacidad para emprender valoraciones exhaustivas y sistemáticas utilizando
6 REAL, Roberto C, (2007) Manual de enfermería quirúrgica, Low, 2
da Santiago de Chile, p. 202-204.
21
herramientas y marcos adecuados para el paciente teniendo en cuenta los factores físicos,
sociales, culturales, psicológicos, espirituales, Capacidad de realizar valoración y
diagnóstico, de planificar considerando las necesidades del paciente y familia y de hacer
juicios clínicos , Capacidad de proporcionar recabar información, demostrar conocimiento
sobre la situación de salud del paciente, administrar fármacos y otras terapias, Capacidad
de realizar movilización e inmovilización del paciente, y asistir primeros auxilios
Para completar los hospitales de campaña en los teatros de guerra de Europa y del Pacifico,
las fuerzas armadas comenzaron entrenar a asistentes del cuerpo de hospitales para que
asistieran en cirugía, una función antes cubierta solo por enfermeros.
Después de esa contienda, la guerra de Corea provoco una escases de enfermeros de
quirófano y se cuestionó la necesidad de enfermeros completamente entrenados.
Durante todo este tiempo, los instrumentistas recibieron entrenamiento exclusivamente en
su trabajo. El entrenamiento formal en el ámbito civil comenzó en esta época en escuelas
privadas en todo los Estados Unidos. 7
Los procedimientos quirúrgicos tienen una denominación según el órgano y además
utilizan sufijo que describen lo que se hace durante el procedimiento ej. Ectomía significa
extirpación o corte, si se trata del cráneo será craniectomía, si se trata de la apéndice
apendicetomía.
Los médicos cirujanos incluyen en la cirugía a otros médicos entrenados para realizar
ciertos procedimientos quirúrgicos. La tecnología láser y laparoscópica permite realizar
nuevos procedimiento con menor riesgo, menor hospitalización y más pronta recuperación.
7 LÓPEZ Mariano M,(2007), Quirófano, Manuales practica de enfermería, Colombia, Chensee ,6ta
Edicion,
p. 1-2.
22
La cirugía robótica se encuentra en exploración. Actualmente la cirugía es una opción de
tratamiento segura y efectiva por los antibióticos y anestésicos que contribuyen a una más
rápida recuperación.
1.3.1 Proceso Quirúrgico.
Tiene tres fases preoperatoria, intraoperatoria postoperatoria. Las tres en conjunto son
referidas como periperatorio. Cada fase tiene un lapso definido con eventos específicos que
se relacionan con la intervención en las que las circunstancias del paciente y las
actividades de enfermería son diferentes.
Para garantizar la correcta asistencia en el proceso quirúrgico por parte de los/as
enfermeros/as disponemos de dos medios fundamentales: uno es la formación de los
profesionales y el otro es la estandarización de los procesos a aplicar. Se entiende por
enfermería peri operatoria: “El papel que la profesión de enfermería ha desarrollado con la
asistencia del paciente quirúrgico. Esta disciplina comprende su asistencia total antes,
durante y después de la cirugía. Entre los deberes de la enfermera perioperatoria se incluye
el desarrollo y la implantación de un plan preoperatorio de asistencia al paciente”. 8
1.4 Instrumental quirúrgico.
Cada instrumento quirúrgico está diseñado para un uso en particular y debe ser utilizado
sólo con ese propósito. Usar el material en procedimientos para los cuales no ha sido
diseñado puede conducir a roturas y deterioro de los instrumentos.
Conocer el material nos permite entender sus aplicaciones.
El instrumental quirúrgico se puede clasificar en diversas categorías según su función:
1. Corte y disección: para cortar y disecar tejidos (Bisturíes, tijeras, pinzas titulares).
8 WILLIAMS Linda M, HOPPER Paula,(2009), Enfermería medico quirúrgica. Editorial Mc. Graw Hill.
México. Pag. 181
23
2. Material para sutura: para la síntesis o cierre tisular (Portaagujas, grapadoras
quirúrgicas).
3. Material para hemostasia: para controlar o detener el sangrado
(Hemostatos, pinzas vasculares).
4. Separadores o retractores: para mejorar la exposición de planos titulares profundos.
5. Miscelánea: material para diversas funciones o especialidades (pinzas de campo, fórceps
titulares, puntas de aspiración, material de cirugía ortopédica, de oftalmología, de
odontología).
1.4.1 Procesado del material quirúrgico
Incluye la limpieza, inspección y mantenimiento, desinfección, etiquetado y esterilización
y por último el almacenamiento del instrumental.
1.4.1.1. Limpieza
Es la eliminación física de materias orgánicas y de la contaminación de los objetos, y en
general se practica con agua, a la que se añaden o no detergentes.
Los instrumentos deben lavarse con agua fría (Tª< 30ºC) inmediatamente después de su
uso para prevenir que la sangre, los tejidos, las soluciones salinas u otras materias extrañas
se sequen sobre ellos. Siempre que sea posible se recomienda hacer el lavado con agua
destilada o desionizada para evitar el depósito de minerales que puedan manchar u oxidar
el material. . Si se utiliza agua del grifo el material debe secarse minuciosamente tras el
lavado. Aquellos instrumentos que sean desmontables deben desensamblarse en sus
componentes antes de la limpieza. La limpieza puede ser:
24
1. Manual: tras el aclarado con agua se sumerge el material en soluciones limpiadoras con
detergente de pH neutro o agentes enzimáticos. Los instrumentos articulados deben abrirse
y se procede al cepillado con cepillo de nylon. Las partes serradas de agarre tisular y las
limas pueden requerir el uso de cepillos de alambre metálico. Separar el material delicado
y limpiarlo aparte.
Tras este proceso todo el instrumental debe aclararse con agua destilada y secarse.
2. Por Ultrasonidos: Se sumerge el material en una cubeta de ultrasonidos bañado por
soluciones detergentes o enzimáticas a temperatura entre 40-45ºC, durante el tiempo de 3
minutos a una frecuencia de al menos 35 KHz. Este sistema permite limpiar los rincones de
más difícil acceso manual por el fenómeno físico de cavitación. Evitar apilar instrumentos
o mezclar de distinta composición.
3. Existen en el mercado máquinas de lavado automático similares a los lavavajillas que
también permiten la adición de agentes limpiadores.
1.4.1.2. Inspección y Mantenimiento.
Para el correcto mantenimiento del material se deben respetar las instrucciones de los
fabricantes de máquinas de limpieza y esterilización y de las soluciones detergentes,
desinfectantes o enzimáticas (concentraciones, tiempos de exposición). Evitar el uso de
materiales abrasivos durante la limpieza (esponjas metálicas). Enjuagar el material
inmediatamente después de su exposición a agentes corrosivos. El material nuevo debe
limpiarse antes de la primera esterilización, y no almacenarse en su bolsa de embalaje para
evitar condensaciones.
Tras la limpieza y secado se procede a la inspección del instrumental:
•Los instrumentos deben quedar limpios de suciedad. Si presentan manchas deben retirarse
para ser tratados adecuadamente.
25
•Los instrumentos en buenas condiciones no deben contactar con otros que presenten la
superficie dañada para evitar corrosiones por contacto.
•Comprobar la correcta función de los instrumentos:
1. Probar los porta agujas en busca de mal alineamiento o desgaste al tomar una aguja del
tamaño apropiado; si la guja se puede rotar con la mano cuando la cremallera está trabada
en el segundo diente es necesaria una reparación. Un porta agujas recién estrenado debe
sostener la aguja firmemente cuando la cremallera está trabada en el primer diente.
Conforme se desgasta el borde de una rama puede volverse cortante y seccionar el material
de sutura al realizar el nudo. Los agregados de carburo de tungsteno proporcionar un
agarre excelente y en caso de desgaste pueden ser reemplazados.
2. Las tijeras se verifican comprobando que las hojas se deslizan suavemente al abrirlas o
al cerrarlas. Las tijeras de Mayo y las de Metzenbaw deben poder cortar cuatro láminas de
gasa superpuestas con la punta de las hojas. Las tijeras de tamaño inferior deben poder
cortar al menos dos láminas de gasa. Las puntas deben contactar entre sí al cerrar las
tijeras. Observar el filo de las hojas en busca de melladuras.
3. Las pinzas hemostáticas y titulares se evalúan controlando el alineamiento de las ramas
o láminas, la tensión de las cañas y el desgaste de la cremallera. La inspección en posición
cerrada puede evidenciar superposición de las láminas o un desencuentro entre los dientes
de la punta. Un excesivo juego u holgura de la articulación suele ser causa del mal
alineamiento. Si al pinzar un tejido el instrumento se abre por sí sólo como un resorte
puede ser debido a un excesivo desgaste de los dientes de la cremallera o a una falta de
tensión en las cañas del cuerpo. Se puede controlar el desgaste de la cremallera cerrando la
pinza en el primer diente de la cremallera, y sujetándola por la articulación se golpea sobre
un objeto sólido (la mesa por ejemplo); el instrumento debe mantenerse cerrado al realizar
dicha prueba. Para controlar la tensión de las cañas se debe cerrar la pinza hasta que las
ramas establezcan contacto entre sí, comprobando entonces que la distancia de separación
26
entre el mecanismo de cremallera de cada caña es inferior a 1,5-3 mm. Si la separación es
mayor la tensión se desplaza a las ramas en lugar de situarse en las cañas.
La lubricación de las articulaciones se realiza previamente a la esterilización, con aceite de
parafina si se esteriliza con calor seco o con aceite lubricante de calidad quirúrgica si es
por vapor. No se deben utilizar lubricantes de tipo industrial pues interfieren con el vapor.
Conviene recordar que cuando se esteriliza motores quirúrgicos en autoclave no se debe
hacer un vaciado rápido de la cámara para evitar que la rápida salida del vapor arrastre
consigo el lubricante interno de estos dispositivos lo cual puede resultar en averías.
1.4.1.3. Desinfección.
Se denomina desinfección a un proceso físico o químico que mata o inactiva agentes
patógenos tales como bacterias, virus y protozoos impidiendo el crecimiento de
microorganismos patógenos en fase vegetativa que se encuentren en objetos inertes.9
Una vez limpio y realizadas las oportunas labores de inspección y mantenimiento,
conviene someter el material a un baño de inmersión en solución desinfectante que permite
disminuir la carga microbiana previamente al proceso de esterilización. La desinfección es
efectiva según el agente elegido frente a la mayoría de bacterias, hongos, y bastantes virus.
Algunos agentes son efectivos frente a esporas que escapan a la acción de otros
desinfectantes. La desinfección en ningún caso garantiza la esterilidad, aunque pueda ser
denominada como esterilización en frío, pues es el proceso final que se aplica al material
termolábil como endoscopios y material no crítico como el de odontología. Hay que evitar
productos que contengan cloruro de bencilamonio si se va a desinfectar instrumentos con
insertos de tungsteno porque lo disuelve. Algunas de estas soluciones pueden aplicarse en
baño ultrasónico. En cualquier caso se requiere un aclarado en agua destilada y secado tras
la desinfección.
9 Venegas M., Carmen, Universidad, investigación científica y desarrollo, ponencia presentada en el
congreso de para evitar infecciones, Chile, 2013-07-01 14:24 en http://es.wikipedia.org/wiki/Desinfeccion .
27
1.4.1.4. Esterilización.
Es el proceso físico o químico al que se somete el instrumental quirúrgico para garantizar
la ausencia de agentes microbianos viables (incluidas formas vegetativas de bacterias y
esporas.
1.4.1.4.1. Ciclo de Esterilización.
Etapas del Proceso:
•Calentamiento o penetración del agente.
•Tiempo de eliminación.
•Factor de seguridad para la biocarga.
•Evacuación o dispersión del agente.
1.4.1.4.2. Monitorización del proceso de esterilización.
Para garantizar que el instrumento y las instalaciones están estériles, es fundamental
controlar el proceso de esterilización.
1) Control Administrativo: evalúa
•Lavado, descontaminación y esterilización de todo el material reciclaje, eliminando los
objetos desechabais.
•Empaquetado y etiquetado de los objetos
•Llenado y vaciado del esterilizador
•Control y mantenimiento de los registros de cada ciclo
28
•Seguimiento de los protocolos de mantenimiento y las precauciones de seguridad
•Almacenamiento de los objetos estériles
•Manipulación de los objetos estériles
•Traslado al campo estéril
2) Indicadores Mecánicos
•Los esterilizadores tienen calibres, termómetros, cronómetros y otros dispositivos que
controlan su funcionamiento
•Mantenimiento de rutina que consiste en la inspección diaria y en seguir el esquema de
limpieza recomendado por el fabricante
•Mantenimiento preventivo, que incluye la calibración, lubricación, etc.
3) Indicadores Químicos:
•Un indicador químico en el empaquetado verifica la esterilización.
•Debe aparecer claramente visible en la cara externa del paquete esterilizado.
•Son sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso
de esterilización, ejemplo la temperatura necesaria.
•Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y
humedad para cambiar de color.
•Pueden ser fabricados de papel, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con
líquidos especiales.
29
•Desventaja es que pueden haber virado sin que se cumplan los parámetros necesarios para
obtener la esterilización o su lectura no es suficientemente clara para su interpretación.
•Es útil para identificar los paquetes que han sido esterilizados de los que no.
•Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado ( calor seco, calor
húmedo)
4) Control de los Equipos: Test de Bowie Dick
•Se usa para medir el vacío de la cámara.
•El vacío de la cámara es esencial para lograr la esterilización en todos los equipos que
requieren difusión de vapor o gas, pues la existencia de aire o burbujas puede dificultar el
contacto de todas las superficies con el vapor o gas
5) Indicadores Biológicos:
•Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización.
•Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables
después de la esterilización.
•Consisten en esporas de un microorganismo de prueba que posee la mayor resistencia
comprobada frente al método de esterilización utilizado
•El sólo uso de indicadores biológicos no es suficiente para la monitorización de los
procesos de esterilización.
6) Indicadores Biológicos de Lectura Rápida:
30
•Están basados en la detección de una enzima asociada a las esporas de los
microorganismos.
•El método permite obtener resultados en 3 horas comparado con las 48 horas del control
biológico normal.
7) Procedimientos para el uso de Monitores Biológicos:
•Se deben introducir en el interior y en el punto medio de los paquetes más grandes y más
pesados de la carga.
•Deben usarse diferentes controles en los distintos ciclos de cada equipo.
•Deben usarse controles biológicos una vez por semana en cada autoclave, poupinel.
1.4.1.5. Esterilización por medios físicos y químicos.
Medios físicos.
Vapor saturado a presión:
Calor húmedo autoclave
•Es el método de menor costo y el más efectivo para esterilizar la mayoría de los objetos
hospitalarios.
•Requiere una presión superior a la atmosférica para aumentar la temperatura del vapor
para la destrucción de microorganismos.
•La muerte de los microorganismos se produce por desnaturalización y coagulación de las
proteínas o de los sistemas enzimáticos de la célula
31
•El contacto directo de los objetos con el vapor saturado es la base de la esterilización por
este método. Este debe penetrar en toda la superficie de los objetos durante un tiempo a la
temperatura necesaria. El vapor es insuflado al interior de la cámara bajo presión con lo
que se condensa, esta condensación libera calor, calentando y humedeciendo todos los
objetos, proporcionando así los requisitos: temperatura y humedad.
•La forma vegetativa de microorganismos queda eliminada en pocos minutos a temperatura
de 54-65 C
•Ninguna espora puede sobrevivir a la exposición directa de vapor saturado a 121C por
más de 15 minutos.
•El tiempo de exposición depende del tamaño y del contenido de la carga y de la
temperatura al interior del esterilizador.
•El ciclo comienza cuando se ha alcanzado la temperatura deseada en el interior de la
cámara.
•Alcanza temperaturas de 134 C en 3,10, 15,30 minutos a presión de 1,5-2.0-2.9 atm.
Ventajas:
•Es sencillo, económico, rápido.
•Casi todos los instrumentos de acero inoxidable pueden soportar el proceso varias veces
sin dañarse.
Desventajas:
•Los objetos deben estar limpios
•Se debe tener precaución al empaquetar, preparar y cargar los objetos.
32
Métodos químicos
Gas de óxido de etileno ( ETO )
Es un agente químico alquilante que mata a los microorganismos, incluidas las esporas ya
que interfiere en el metabolismo normal de las proteínas y procesos reproductivos,
provocando la muerte celular.
•Su presentación es líquida, es incoloro y oloroso.
•Es inflamable, explosivo, tóxico por lo que las emisiones son un riesgo para el paciente y
para el personal que lo manipula
Depende de 4 parámetros:
a-Concentración de Gas: se saca el aire de la cámara y se insufla a presión el gas
b-Temperatura: actúa a 29-63 C
c-Humedad: es fundamental, ya que las esporas resecadas son resistentes al gas de ETO,
por lo que deben ser hidratadas.
d-Tiempo: varía según la concentración del gas y la temperatura.
•Esteriliza a baja temperatura y no daña los materiales termolábiles.
•Hay que conocer la compatibilidad de los artículos al gas ya que hay algunos acrílicos,
lentes que son afectados por el gas o se inactiva.
•Se absorbe a través de materiales porosos por lo que requiere de aireación para eliminar el
gas residual antes de su uso clínico
33
•No está permitido ventilar los artículos a temperatura ambiente por los largos periodos
necesarios para ello.
•Como es explosivo se debe usar con freón que es un retardante que daña la capa de ozono.
El daño de la capa de ozono hizo que se firmara un tratado en el año 1987 entre 122 países
en los que se comprometen a erradicar su producción y uso hasta el año 2006.
•El ETO representa un riesgo para el paciente y para el personal. Es tóxico para la piel,
mucosa, aparato respiratorio, produce quemaduras, irritación y sintamos generales como
cefalea, fatiga y vómitos
•No debe usarse en artículos previamente esterilizados con rayos gama ya que son
incompatibles.
Ventajas ETO:
•Es eficaz para esterilizar objetos que el calor y el vapor pueden dañar como los lentes de
microscopios, fibra óptica, broncoscopios.
•Penetra en todos los materiales porosos.
Desventajas:
•La esterilización con ETO es más larga o más lenta que la realizada con vapor.
•Requiere de un equipo costoso.
•Requiere de un periodo de aireación
•La esterilización repetida puede aumentar la concentración total de los residuos de gas.
•El líquido puede en contacto con la piel puede provocar importantes quemaduras.
34
•El personal debe usar guantes, lentes protectores, pechera plástica.
•La inhalación puede provocar intoxicación.
•La sobre exposición causas irritación faríngea, nauseas, vómitos, dificultad respiratoria,
alteraciones en el SNC y hasta la muerte.
•Es potencial cancerígeno (leucemia), es mutágeno por lo que puede producir abortos y
alteraciones cromosómicas, defectos congénitos.
Esterilizador de Plasma o Sterrad.
•Este sistema activa el peróxido de hidrogeno mediante electricidad, que genera una
descarga incandescente de plasma en el interior de la cámara
•El proceso demora 1 hora a 40 C.
Esterilizador de vapor.
•El plasma se activa fuera de la cámara y se insufla a ella, en ese momento se crea una
descarga incandescente de luz.
•Esteriliza objetos no envueltos en 30 minutos y los envueltos en 90 minutos
Ventajas:
•El proceso es en seco y no tóxico
•Los subproductos del oxígeno y el agua se evacua a la atmósfera sin riesgo.
•No requiere aireación.
35
•La baja temperatura permite la esterilización segura de objetos termosensibles.
•Es menos corrosivo para los metales que el autoclave.
Desventajas:
•No se puede esterilizar nylon.
Glutaraldehido:
•La solución acuosa de glutaraldehido tamponado activado mata los microorganismos
mediante la desnaturalización de las proteínas celulares.
•La solución se activa añadiéndole una sustancia tampón al líquido
•La solución de glutaraldehido cambia su PH y pierde efectividad gradualmente tras la
fecha de activación.
•La fecha de caducidad especificada por el fabricante debe estar indicada en el envase
cuando se activa.
•La solución de glutaraldehido activada o CIDEX dura aproximadamente 14-28 días.
•El glutaraldehido se evaporiza rápidamente, los vapores pueden tener un olor suave y ser
irritantes para los ojos.
•El manipulador debe usar barreras protectoras.
•La concentración de glutaraldehido en solución acuosa debe ser controlada. Se utilizan
tiras reactivas para controlar la concentración antes y después de cada uso.
Radiación ionizante gamma
36
•La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de
radiación.
•Se utiliza tecnología con rayos gamma o cobalto.
•Este procedimiento requiere estructuras especiales.
•Se esterilizan sólo artículos nuevos y de un uso.
•No utiliza controles biológicos.
•Para identificar los objetos estériles se usa un disco que vira de color amarillo a rojo.
•No se reesterilizan materiales con este método ya que la radiación se acumula en los
objetos.
•Este método de esterilización es incompatible con otros métodos
•El proceso dura 10-20 horas
1.4.1.6. Empaque del material.
Se debe seleccionar el empaque adecuado para tipo de proceso a que se someterán los
artículos. Ej: si se va a procesar en calor seco el empaque debe ser apto para soportar altas
temperaturas y se va a esterilizar en calor húmedo el empaque debe ser permeable al vapor:
•El paquete debe quedar sellado con material adhesivo o cinta de papel engomado.
•La cinta de papel engomado lleva un control químico de esterilización y sirve un doble
propósito para el sellado de paquetes.
•Rotular el paquete indicando su contenido.
37
•Debe permitir que el agente esterilizante penetre para obtener la esterilización de todos los
objetos.
•Permitir la salida del agente esterilizante al finalizar el periodo de exposición y el secado
o aireado adecuados.
•Mantener la integridad del paquete en los diferentes niveles de presión y humedad.
•Ser barrera impermeable a los microorganismos, partículas de polvo, humedad.
•Cubrir por completo y fácilmente todos los objetos.
•No contener sustancias tóxicas ni estar teñidos con tintes no permanentes.
•No tener hilos o pelusas.
•Ser económicos.
1.4.16.1. Requisitos para el empaque del material:
a) Impedir el ingreso de microorganismos al interior y ser permeables al método de
esterilización seleccionada.
b) Quedar completamente sellado para evitar la contaminación del articulo una vez
terminado el proceso.
c) Soportar la tracción y manipulación habitual sin sufrir deterioro.
d) Ser resistente.
e) Barrera Bacteriana.
f) Permeable.
38
g) Limpio y seco.
h) Indemne.
Características.
a) No inhibir, retardar ni presentar obstáculos para la entrada de calor, gas o vapor al
contenido del paquete.
b) No ser afectado por el proceso de esterilización.
c) Evitar el paso de polvo y microorganismos.
d) No ser afectados por la temperatura y humedad ambiental
e) Ser resistente y no deteriorase con la manipulación.
f) Permitir fácilmente el cumplimiento de la técnica aséptica. El paquete debe poder ser
abierto sin contaminar su interior
Uso de indicadores químicos en paquetes:
a) Todos los paquetes deben tener un control químico externo en forma individual.
b) No deben esterilizarse varios paquetes pequeños en uno grande y poner el control sólo
en el grande.
c) Los paquetes de mayor volumen deben llevar control interno y externo.
d) Este tipo de controles no indica necesariamente que el material está estéril y deben ser
usados sólo como indicador que el material ha sido sometido al proceso.
39
e) Si el indicador ni vira debe considerase una falla en el proceso y el paquete debe ser
desechado.
f) Los indicadores deben ser leídos por el usuario antes de utilizar el artículo.
Identificación de los paquetes
a) Identificación del artículo o contenido del paquete.
b) Identificación del equipo esterilizador y ciclo o lote.
c) Fecha de expiración.
d) Fecha y resultado del control biológico si se trata de un implante.
e) Persona responsable del proceso
1.4.1.9. Almacenamiento y duración del material.
•Los equipos deben ser almacenados de manera que se utilicen primero los que tienen
mayor tiempo de vigencia de esterilización.
•Los equipos esterilizados deben ser repartidos a los servicios clínicos en carros cerrados
especialmente destinados para este fin.
•El material estéril deberá ser manejado con manos limpias y secas.
•Los artículos estériles deben ser almacenados en áreas limpias especiales para ello:
-Temperatura ideal 18-20 C
-Humedad no superior a 40- 50 %
40
-Áreas libres de polvo e insectos.
-Estantes cerrados en lo posible.
-Circulación restringida
1.4.1.10. Duración de la esterilización:
•La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la
porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento.
•Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos.
•Algunos factores que pueden contribuir a la contaminación son los cambios de
temperatura, humedad, corrientes de aire y ruptura de envases.
•El artículo permanecerá estéril mientras el empaque se mantenga cerrado, indemne y seco.
•La duración del material no depende del ciclo de esterilización sino del empaque y las
condiciones de almacenamiento.
1.4.1.11. Duración estimada de esterilización:
Envoltura estante cerrado estante abierto
Creado de algodón en envoltura única 1 semana y 2 días.
Papel kraft envoltura única 3 semanas.
Papel kraft doble envoltura 15 días
Polietileno 9 meses.
41
Empaques plásticos y sellados 1 año al calor.
Empaque:
•Tipo de material utilizado.
•El material de empaque de acuerdo al ciclo de esterilización aplicado.
•Hermeticidad (doble envoltorio es más eficiente que uno)
Controles de calidad
Antes de usar un producto estéril se debe verificar lo siguiente:
•Contenido del empaque
•Integridad del envoltorio
•Integridad de los sellos
•Viraje del indicador químico externo
•Envoltorio seco y libre de polvo.
•Fecha de expiración
14.1.12 Lavado de material
Todos los elementos que se sometan al proceso de esterilización deben ser limpiados
prolijamente de toda suciedad y restos de materia orgánica visible, antes de su preparación
para ello se debe de cumplir con lo siguiente:
42
Personal
•Debe conocer la norma y su procedimiento, ser capacitado y supervisado
permanentemente.
•Debe contar con implementos de protección personal.
•El personal con lesiones de piel, debe ser excluido de esta labor.
Procedimiento
•Todo material debe ser sometido a un prelavado antes de ser enviado a esterilización.
•En lo posible este prelavado debe realizarse inmediatamente después de haber sido
utilizado.
•Los instrumentos articulados deben abrirse y / o desarmarse para su lavado.
•El secado debe ser prolijo.
1.4.1.13. Técnicas de lavado del instrumental quirúrgico.
•Los elementos articulados se abren y se colocan en solución detergente tibia, cuidando
que esta no contenga soluciones corrosivas. Dejar en remojo durante 10 minutos. Esto
igual para todo tipo de material.
•Escobillar prolijamente, pieza por pieza, teniendo especial cuidado de limpiar las
articulaciones de los instrumentos que no se desarman.
•Enjuagar con abundante agua corriente, cuidando eliminar completamente el detergente.
43
•El último enjuague se hará con agua destilada. Esto evita la corrosión de material metálico
y el depósito de sales calcáreas en el material de vidrio.
•Secarlos y armarlos. Comprobar que estén en buen estado de funcionamiento. Lubricar la
articulación si fuera necesario.
1.4.1.14. Secado del material
•Aire Caliente: estufa de 105 C para material de vidrio o metálico y a 60-90 C para
material termosensibles.
•Aire Frío: inyección de aire a temperatura ambiente.
•Gravedad: se deja escurrir
1.4.1.15 Norma de transporte y distribución
Todos los materiales estériles deberán ser transportados y distribuidos en condiciones que
aseguren la permanencia de su condición:
Personal
•Deberá estar en conocimiento de la norma, su procedimiento y ser adiestrado en su labor.
•Es requisito indispensable, el lavado de manos antes de iniciar su labor y las veces que sea
necesario durante el día.
Materiales.
•Carros cerrados y exclusivos
Transporte.
44
•En caso de no contar con carros cerrados para el traslado de material deberá disponerse su
protección con paños o sabanas limpias.
•No deberá aprovecharse el carro de material estéril para el traslado de otro tipo de
material.
•Todo material que sufra algún deterioro durante el transporte deberá ser devuelto a
esterilización.
Distribución.
•El material debe ser revisado en cantidad y calidad antes de ser distribuido.
•Deberá existir registro de todo lo distribuido.
•No deberá entregarse material estéril en áreas consideradas sucias.
1.4.1.16. Manejo de material estéril
•Lavado de manos antes de manipular el material estéril.
•Disponer en áreas limpias, separadas el material sucio y dentro de estantes errados.
•Lugar seco, limpio, ordenado.
•Revisión diaria del estado y fecha de vencimiento.
•No almacenar en exceso
•Control de esterilización Vencido o dudoso o Humedad de paquetes obligan a no
considerar su uso.
45
1.4.1.17. Norma de esterilización 2011.
•Instrumental clasificado de acuerdo a riesgo y definiendo el proceso
•Norma local de todas las etapas del proceso.
•Asegurar la eliminación de materia orgánica
•No debe utilizarse material picado, oxidado o con materia orgánica.
•Características del empaque.
•Métodos para eliminar residuos tóxicos.
•Paquetes con indicador químico individual.
•Normas locales de duración y almacenamiento dentro y fuera de la central de
esterilización
•No deben reprocesarse guantes para procedimientos quirúrgicos.
•Monitorización de tóxicos ambientales. 10
, 11
CONCLUSIÓN.
Abarca la historia de la enfermería quirúrgica como la enfermería ha ido evolucionando
con el paso del tiempo gracias a grandes Enfermeras que supieron defender su profesión y
los derechos del paciente permitiendo clasificar las necesidades que tiene cada uno de los
10
Lopez Luisa M,(2013), Congreso latinoamericano de infecciones quirúrgicos, Colombia, 2013-06-22,21:24
en http://www.aragon.es/estaticos/Contenedor/TALLER_LAVADO_2010. 11
CORTEZ Elizabeth M,(2008) Métodos de esterilización, Editorial LOW,8VA
Edición, COLOMBIA, p. 50-
95.
46
mismos a la hora de ser hospitalizado y en especial al momento de ser intervenidos
quirúrgicamente.
La utilización correcta del instrumental a la hora de realizar la limpieza, desinfección,
empaque, esterilización y almacenamiento de los mismos para que al momento de la
cirugía el instrumental quirúrgico no sea un factor de riesgo para el paciente.
EPIGRAFE 2
2. Anatomía del cerebro
2.1 Descripción general
No hay nada en el universo comparable con el cerebro humano. Este misterioso tejido
blando controla todas las funciones necesarias de nuestro cuerpo físico, recibe información
del mundo exterior y lo hace comprensible, y va más allá de lo que es comprensible para
encarnar la esencia de nuestra mente y alma. La inteligencia, la creatividad, la emoción, el
amor, los recuerdos son sólo algunas de las muchas cosas que hace el cerebro.
El cerebro recibe información a través de nuestros cinco sentidos: vista, olfato, tacto, gusto
y oído a menudo muchas al mismo tiempo. Reúne los mensajes de una manera que tiene
sentido para nosotros, y puede almacenar esa información en nuestra memoria. Nuestro
cerebro controla nuestros pensamientos, la memoria y el habla, los movimientos de los
brazos y las piernas y la función de muchos órganos de nuestro cuerpo. También determina
cómo responder a situaciones de estrés (es decir, la escritura de un examen, la pérdida de
un puesto de trabajo, enfermedad) mediante el control de nuestro corazón y el ritmo
respiratorio.
2.2 Sistema nervioso
El sistema nervioso se divide en los sistemas nerviosos central y periférico.
El sistema nervioso central (SNC) está compuesto por el cerebro y la médula espinal.
47
El sistema nervioso periférico (SNP) está compuesto de los nervios espinales que se
ramifican desde la médula espinal y los nervios craneales que se ramifican desde el
cerebro.
El SNP incluye el sistema nervioso autónomo, que controla nuestras funciones vitales
internos tales como la respiración, la digestión, el ritmo cardíaco y la secreción de
hormonas.
Gráfico de Cráneo.
El propósito del cráneo es proteger el cerebro de una lesión. El cráneo está formado por 8
huesos que se funden a lo largo de las líneas de sutura. Estos huesos son: 1 frontal, 2
parietales, 2 temporal, 1 esfenoides, 1 occipital y 1 etmoides. La cara está formada por 14
huesos del maxilar superior incluyendo (2), cigomático (2), nasal (2), palatino (2), lagrimal
(2), cornete nasal inferior (2), la mandíbula y vómer. En el interior del cráneo son tres
áreas distintas: fosa anterior, fosa media y fosa posterior.
Gráfico de la Cara endocraneana de la base del cráneo.
48
Similares a los cables que salen de la parte trasera de un ordenador, todas las principales
arterias, venas y nervios de salida del cráneo a través de agujeros, llamados agujeros, en la
base del cráneo. El gran agujero en el centro, llamado el foramen magnum, es donde las
salidas de la médula espinal.
2.3. Cerebro
El cerebro está compuesto de tres partes: el tronco cerebral, el cerebelo y el cerebro.
El cerebro se divide en cuatro lóbulos:
Frontal.
Parietal.
Temporal
Occipital.
El cerebro es la parte más grande del cerebro y se compone de los hemisferios derecho e
izquierdo. Se lleva a cabo funciones superiores como la interpretación de tacto, visión y
audición, así como el habla, el razonamiento, las emociones, el aprendizaje y el control
fino del movimiento.
49
El cerebelo está situado debajo del cerebro. Su función es coordinar los movimientos
musculares, mantener la postura y el equilibrio.
El tronco cerebral incluye el mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. Actúa como un
centro de retransmisión de conectar el cerebro y el cerebelo a la médula espinal. Se lleva a
cabo muchas funciones automáticas como la respiración, ritmo cardíaco, la temperatura
corporal, activación y los ciclos del sueño, la digestión, estornudos, tos, vómitos y la
deglución. Diez de los doce nervios craneales se originan en el tronco cerebral.
Gráfico de la Corteza cerebral.
La superficie de la corteza cerebral llamada corteza. La corteza contiene neuronas (materia
gris), que están interconectadas a otras áreas del cerebro por los axones (sustancia blanca).
La corteza tiene un aspecto plegado. A veces se llama un giro y el surco entre un surco.
La superficie del cerebro tiene una apariencia plegada llamada corteza. La corteza contiene
aproximadamente el 70% de los 100 mil millones de células nerviosas (neuronas). Los
órganos de las células nerviosas de color de la corteza gris-marrón de ahí su nombre la
materia gris. Debajo de la corteza es de largo que conecta las fibras entre las neuronas,
llamadas axones, que forman la materia blanca.
50
El plegamiento de la corteza aumenta la superficie del cerebro, permitiendo que más
neuronas para caber dentro del cráneo y permitir que las funciones superiores. Cada
pliegue se llama un giro, y cada surco entre los pliegues se llama un surco. Hay nombres
de los pliegues y surcos que ayudan a definir las regiones específicas del cerebro.
2.4 Cerebro Derecho - Cerebro Izquierdo
Los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro están unidos por un haz de fibras llamado
cuerpo calloso que envía los mensajes de un lado a otro. Cada hemisferio controla el lado
opuesto del cuerpo. Si un tumor en el cerebro se encuentra en el lado derecho del cerebro,
su brazo izquierdo o pierna puede ser débil o paralizado.
No todas las funciones de los hemisferios son compartidos. En general, el hemisferio
izquierdo controla el habla, la comprensión, la aritmética y la escritura. El hemisferio
derecho controla la creatividad, la habilidad espacial, artística y habilidades musicales. El
hemisferio izquierdo es dominante en el uso de las manos y el idioma en un 92% de las
personas.
2.5 Lóbulos del cerebro
Los hemisferios cerebrales tienen diferentes fisuras que dividen el cerebro en lóbulos.
Cada hemisferio tiene 4 lóbulos: frontal, temporal, parietal y occipital . Cada lóbulo se
puede dividir, una vez más, en áreas que cumplen funciones muy específicas. Es
importante comprender que cada lóbulo del cerebro no funciona solo. Existen relaciones
muy complejas entre los lóbulos del cerebro y entre los hemisferios derecho e izquierdo.
51
2.5.1 El lóbulo frontal
•Personalidad, conducta, emociones.
•Sentencia, la planificación, la resolución de problemas.
•Discurso: hablar y escribir (área de Broca).
•Movimiento corporal (tira de motor).
•La inteligencia, la concentración, la auto-conciencia.
2.5.2 Lóbulo parietal
•Interpreta el lenguaje, las palabras.
•Sentido del tacto, dolor, temperatura (tira sensoriales).
•Interpreta las señales de la visión, auditivas, motrices, sensoriales y de la memoria.
•La percepción espacial y visual.
2.5.3 Lóbulo occipital
•Interpreta la visión (color, luz, movimiento)
2.5.4 Lóbulo temporal
•La comprensión del lenguaje (área de Wernicke)
•Memoria
•Audiencia
•Secuenciación y organización
Mensajes en el cerebro se desarrollan a lo largo de las vías. Los mensajes pueden viajar de
un giro a otro, de un lóbulo a otro, de un lado del cerebro al otro, y estructuras que se
encuentran profundamente en el cerebro (por ejemplo, el tálamo, el hipotálamo).
52
Gráfico de los Lóbulos.
2.6 Estructuras Profundas.
El hipotálamo- El hipotálamo está situado en el piso del tercer ventrículo y es el control
maestro del sistema autonómico. Desempeña un papel en el control de comportamientos
tales como el hambre, sed, sueño, y la respuesta sexual. También regula la temperatura
corporal, presión arterial, las emociones, y la secreción de hormonas.
La glándula pituitaria- la glándula pituitaria se encuentra por debajo del hipotálamo,
suspendido de un tallo, en una depresión del hueso en la base del cráneo llamada silla
turca. El hueso de la hipófisis y controla el crecimiento muscular y segrega una serie de
hormonas para el crecimiento y la maduración sexual. A veces llamado la "glándula
maestra", que controla otras glándulas del cuerpo como las glándulas tiroides y
suprarrenales.
La glándula pineal- La glándula pineal se encuentra detrás del tercer ventrículo. Ayuda a
regular el reloj interno del cuerpo y los ritmos circadianos mediante la secreción de
melatonina. Tiene algún papel en el desarrollo sexual.
Tálamo- El tálamo funciona como una estación repetidora de información casi todo lo que
viene y se va a la corteza. Desempeña un papel en la sensación del dolor, atención, el
estado de alerta y la memoria.
53
Los ganglios basales- Los ganglios basales son el núcleo caudado, putamen y globo
pálido. Estos núcleos de trabajo con el cerebelo para coordinar movimientos finos, como
los movimientos de los dedos.
El sistema límbico - El sistema límbico es el centro de nuestras emociones, el aprendizaje
y la memoria. Incluido en este sistema son la circunvolución cingulada, el hipotálamo, la
amígdala (reacciones emocionales) y el hipocampo.
2.7 Pares craneales.-
El cerebro se comunica con el cuerpo a través de la médula espinal y los doce pares de
nervios craneales. Diez de los doce pares de nervios craneales que controlan la audición, el
movimiento de los ojos, las sensaciones faciales, el gusto, la deglución y el movimiento de
la cara, cuello, hombro y músculos de la lengua se originan en el tronco cerebral. Los
nervios craneales de la visión y el olfato se originan en el cerebro.
Gráfico de los Pares craneales.
2.8 Meninges
El cerebro y la médula espinal están cubiertos y protegidos por tres capas de tejido,
llamadas meninges. Desde la capa más externa hacia el interior son: la duramadre,
aracnoides y piamadre. La duramadre es una fuerte y gruesa membrana que recubre el
interior de cerca del cráneo, sus dos capas, la duramadre perióstica y meníngea, se fusionan
y por separado solamente para formar senos venosos. La dura crea pequeños pliegues o
compartimentos. Hay dos pliegues especiales de la duramadre, la hoz y la tienda. La hoz
54
separa los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro y la tienda separa el cerebro del
cerebelo.
La aracnoides es una delgada tela-como membrana que cubre todo el cerebro. La
aracnoides está hecha de tejido elástico. El espacio entre la duramadre y las membranas
aracnoideas se llama el espacio subdural.
Los abrazos piamadre de la superficie del cerebro tras sus pliegues y surcos. La piamadre
tiene muchos vasos sanguíneos que inciden profundamente en el cerebro. El espacio entre
la aracnoides y la pia se llama el espacio subaracnoideo. Es aquí donde el líquido
cefalorraquídeo se baña y protege al cerebro.
2.9 Ventrículos y el líquido cefalorraquídeo
Gráfico de los Ventrículos.
El cerebro tiene huecos llenos de líquido cavidades llamadas ventrículos. Dentro de los
ventrículos es una cinta como la estructura llamada el plexo coroideo que deja en claro
incoloro líquido cefalorraquídeo (LCR). LCR fluye dentro y alrededor del cerebro y la
médula espinal para ayudar a protegerlo de las lesiones. Este líquido circula
constantemente se absorbe y se repone.
55
Hay dos ventrículos en lo profundo de los hemisferios cerebrales llamadas ventrículos
laterales. Ambos se conectan con el tercer ventrículo a través de una apertura separada
llamada el agujero de Monro. El tercer ventrículo se conecta con el cuarto ventrículo a
través de un tubo largo y estrecho llamado el acueducto de Silvio. Desde el cuarto
ventrículo, el LCR fluye hacia el espacio subaracnoideo, donde se baña y protege al
cerebro. LCR se recicla (o absorbida) por estructuras especiales en el seno sagital superior
llamadas vellosidades aracnoides.
El cerebro normalmente mantiene un equilibrio entre la cantidad de líquido
cefalorraquídeo que es absorbida y la cantidad que se produce. Una interrupción o bloqueo
en el sistema puede provocar una acumulación de LCR, que puede causar el agrandamiento
de los ventrículos (conocida como hidrocefalia) o causar una acumulación de líquido en la
médula espinal (conocido como siringomielia).
2.10 Suministro de sangre.
La sangre es transportada al cerebro por dos arterias pares, las arterias carótidas internas y
las arterias vertebrales. Las arterias carótidas internas suministran la mayor parte del
cerebro. Las arterias vertebrales de suministro del tronco del encéfalo cerebelo, y la parte
inferior del cerebro. Después de atravesar el cráneo, las dos arterias vertebrales se unen
para formar una sola arteria basilar. La arteria basilar y las arterias carótidas internas
56
"comunicarse" unos con otros en la base del cerebro llamada el polígono de Willis. La
comunicación entre los sistemas de la carótida interna y basilar vertebral es una
característica de seguridad importante del cerebro. Si se bloquea uno de los grandes vasos,
es posible que el flujo sanguíneo colateral a venir a través del círculo de Willis y prevenir
el daño cerebral.
La circulación venosa del cerebro es muy diferente que el resto del cuerpo. Normalmente
las arterias y las venas corren juntos, ya que la oferta y la fuga de las áreas específicas del
cuerpo. Así que uno pensaría que habría un par de venas vertebrales y las venas carótidas
internas.
Gráfico de la Circulación venosa.
Los colectores vena principal se integran en la dura para formar los senos venosos que no
debe confundirse con el aire de los senos paranasales asociadas con la cara y región nasal.
Los senos venosos recoger la sangre del cerebro y pasar a la vena yugular interna. Estos
dos son esencialmente las venas de drenaje sólo del cerebro. Los senos sagital superior e
inferior de la fuga de cerebro, los senos cavernosos drena la base craneal anterior. Todos
los senos eventualmente desembocan en los senos sigmoide, que salen del cráneo y la
forma de las venas yugulares.
57
2.11 Idioma
En general, el hemisferio izquierdo del cerebro es responsable de la lengua y el habla y se
denomina "dominante" del hemisferio. El hemisferio derecho desempeña un papel
importante en la interpretación de la información visual y el procesamiento espacial. En
aproximadamente un tercio de las personas que son zurdas, la función del habla puede ser
ubicado en el lado derecho del cerebro. Los zurdos pueden necesitar pruebas especiales
para determinar si su centro del lenguaje está en el lado izquierdo o derecho anterior a
cualquier intervención quirúrgica en esa zona.
La afasia es una perturbación del lenguaje que afectan la producción, la comprensión, la
lectura o escritura, debido a una lesión cerebral, con más frecuencia de un accidente
cerebrovascular o un traumatismo. El tipo de afasia depende de la zona del cerebro
afectada.
El área de Broca se encuentra en el lóbulo frontal izquierdo (Fig. 3). Si se daña esta zona,
uno puede tener dificultad para mover la lengua o los músculos faciales para producir los
sonidos del habla. El individuo todavía se puede leer y comprender el lenguaje hablado,
pero tiene dificultad para hablar y escribir (es decir, que forman letras y palabras, no
escribe dentro de las líneas) - llamada afasia de Broca.
El área de Wernicke se encuentra en el lóbulo temporal izquierdo. Los daños a esta área
causan de la afasia de Wernicke. La persona puede hablar en oraciones largas que no
tienen significado, añadir palabras innecesarias, e incluso crear nuevas palabras. Pueden
hacer que los sonidos del habla, sin embargo, tienen dificultad para entender y por lo tanto
consciente de sus errores.
2.12 Memoria
La memoria es un proceso complejo que incluye tres fases: codificación (al decidir qué
información es importante), el almacenamiento, y recordando. Las diferentes áreas del
cerebro están involucradas en la memoria, dependiendo del tipo de memoria.
58
La memoria a corto plazo, también llamada memoria de trabajo, se produce en la corteza
prefrontal. Almacena la información de alrededor de un minuto y su capacidad está
limitada a alrededor de 7 puntos. Por ejemplo, le permite marcar un número de teléfono de
alguien acaba de decir usted. Además, interviene durante la lectura, a memorizar la frase
que acaba de leer, de modo que el siguiente sentido.
La memoria a largo plazo se procesa en el hipocampo del lóbulo temporal y se activa
cuando se desea memorizar algo por un tiempo más largo. Esta memoria tiene un
contenido ilimitado y la capacidad de duración. Contiene recuerdos personales, así como
hechos y cifras.
Habilidad de memoria se procesa en el cerebelo, que retransmite la información a los
ganglios basales. Almacena automáticamente recuerdos aprendido como atar un zapato,
tocar un instrumento, o montar en bicicleta.
Las células del cerebro
El cerebro está compuesto de dos tipos de células: las células nerviosas, o neuronas, y las
células gliales.
2.13 Las células nerviosas
Hay muchos tamaños y formas de las neuronas, pero todos consisten de un cuerpo celular,
dendritas y un axón. La neurona transmite información mediante señales eléctricas y
químicas. Trate de imaginarse el cableado eléctrico de su casa. Un circuito eléctrico está
formado por numerosos cables conectados de tal manera que cuando un interruptor de la
luz está encendida, una bombilla de luz de haz. Una neurona que está emocionado
transmitirá su energía a las neuronas en su vecindad.
59
Las células nerviosas se componen de un cuerpo celular, dendritas y axones .Las neuronas
se comunican entre sí mediante el intercambio de neurotransmisores a través de un
pequeño espacio llamado sinapsis.
Las neuronas transmiten su energía, o "hablar", el uno al otro a través de un pequeño
espacio llamado sinapsis. Una neurona tiene muchas armas llamadas dendritas, que actúan
como antenas de recoger los mensajes de otras células nerviosas. Estos mensajes se
transmiten al cuerpo celular, que determina si el mensaje debe ser transmitido. Los
mensajes importantes se pasan a la final del axón en sacos que contienen los
neurotransmisores se abren en la sinapsis. Las moléculas de neurotransmisores cruzan la
sinapsis y acoplarse a los receptores especiales en la neurona receptora, la cual estimula la
celda para pasar el mensaje.
2. 14 Las células gliales
Glía (palabra griega que significa pegamento) son las células del cerebro que proporcionan
las neuronas con la alimentación, protección y apoyo estructural. Hay alrededor de 10 a 50
veces más células gliales que las células nerviosas y son el tipo más común de las células
que participan en los tumores cerebrales12
12
Lon M Brauw, Octavo congreso de neurociencias , Universidad de Santiago de Chile, Chile 2013-07-03 7:05 en http://www.mayfieldclinic.com / HT_brain.htm.
60
2.15 Craniectomía.
La craniectomía consiste en la resección de parte de la bóveda craneana con el objetivo de
dar más espacio al cerebro y así aliviar la hipertensión endocraneana producida por
diversas patologías como accidente vascular cerebral isquémico, trauma, tumores,
hemorragia subaracnoídea, etc. La craniectomía se ha considerado como una herramienta
más en el tratamiento de la presión intracraneana (PIC) elevada que no ha respondido a
tratamiento médico. Sin embargo la selección de pacientes para este tipo de cirugia debe
ser bastante cuidadosa ya que es un procedimiento muy invasivo. Además el rendimiento
de las craniectomias ha sido difícil de evaluar ya que no existen estudios controlados y la
casuística es pequeña.
2.15.1 Aspectos históricos.
La craniectomía ha sido realizada desde hace muchos años. En1905, Cushing reportó una
craniectomía como tratamiento de un tumor cerebral y más tarde la realizó en pacientes
con traumatismo encéfalo craneano. A fines de los años 60 se reportaron 3 casos de
craniectomía para pacientes traumatizados, pero la mortalidad fue de 100% A comienzos
de los años 70
Kjellberg y Prieto comunicaron la primera serie importante, con 73 pacientes operados,
todos ellos por trauma, con mortalidad muy elevada (82%). En esa misma década una serie
de autores publicaron su experiencia en pacientes traumatizados, todos ellos con alta
mortalidad. A partir de los años 80 se comienza a mostrar un mejor rendimiento, basado
principalmente en disminución de la mortalidad. Se empieza a plantear la idea de que la
cirugía hecha precozmente y en pacientes con Glasgow mayor a 5 tiene mejores resultados.
2.16 Procedimiento
La craniectomía se efectúa en el quirófano con anestesia general. Se hace una incisión en el
cuero cabelludo por arriba de la localización suboccipital, el absceso, u otra enfermedad
por tratar mientras que los tejidos se mantienen abiertos con retractores pequeños. No se
61
efectúa un colgajo óseo. En lugar de eso, se hace una o más trepanaciones pequeñas
(orificios con fresa) en el cráneo con un trépano especial. Los bordes de las trepanaciones
se desconchan (con pinza mordiente fuerte o rongeur) para agrandar la abertura. Si se
necesita una abertura más grande, puede usarse una sierra circular o un craneótomo de hoja
rebajador para unir las trepanaciones. La pieza circular de hueso después se retira, lo que
expone una superficie de trabajo de mayor tamaño para el cirujano.
Se aspiran la sangre, los coágulos o el líquido sanguinolento acumulados. Para controlar
sangrado vascular, el vaso sanguíneo se quema (se cauteriza) o se pinza con clips. El
cerebro se irriga con solución salina hasta que el agua sale transparente. Puede colocarse
un drenaje bajo el cráneo o la duramadre y llevarse hacia el exterior a través de un orificio
por punción en el cuero cabelludo. No se vuelve a colocar el hueso, aunque en algunas
circunstancias el hueco largo se llena con un material de acrílico moldeado para que adopte
la forma del cráneo. La incisión se cierra y la herida se cubre con un apósito estéril
2.17. Pronóstico
El resultado predicho después de una craniectomía depende del padecimiento subyacente,
el éxito del procedimiento quirúrgico efectuado mediante este método, y el número de
complicaciones posoperatorias y la gravedad de las mismas. Quienes sufren daño cerebral
permanente por sangrado, infección o presión intracraneal aumentada tal vez tengan
decremento de la capacidad cognoscitiva. Es posible que sean incapaces de efectuar tareas
que podían realizar antes de la operación. En algunos pacientes, el deterioro puede ser
suficientemente grave como para que se requiera incapacidad permanente. Los individuos
con neuromas acústicos extirpados a través de una craniectomía suboccipital pueden
experimentar pérdida permanente de la audición, y problemas de equilibrio
minusvalidantes.
62
2.18. Complicaciones
Las complicaciones de intervención quirúrgica efectuada mediante una vía de acceso con
craniectomía son sangrado, edema cerebral que da por resultado daño de células nerviosas,
infección de la herida, daño de pares craneales, fistulas cefalorraquídeas y cefalalgia
posoperatoria. Embolia gaseosa venosa puede causar una apoplejía. Las complicaciones de
la anestesia general son reacción alérgica al anestésico (anafilaxia), taquicardia, taquipnea,
decremento obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia. Una complicación rara pero a
menudo letal de la anestesia general es hipertermia maligna.13
2.18 Instrumental en craniectomía.
Instrumental utilizado en las cirugías del sistema nervioso lo presentamos en 4 equipos
básicos:
1. Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia recta
8.Gubia curva
9.10. y 11.Separadores automáticos: 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson 12.Devilbis
13.Alligatore
13
KONDZIOLKA D, Fazl M, Functional Recovery after Decompressive Craniectomy for Cerebral Infarction, Neurosurgery, 2009, pag 220-228.
63
1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión 5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta
7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera
de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales.
Instrumental Microcirugía
1. Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza Adson sin dientes
5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero 7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta.
Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las operaciones de
neurocirugía.
Microscopio Quirúrgico:
Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el se
consiguen dos objetivos definidos:
a.Un campo operatorio óptimamente iluminado
64
b.La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le
permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulación precisa de dichos elementos
con menores posibilidades de lesionarlos.
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo
(F)Botón de Magnificación.
Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento
adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado
en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte
antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela o de plástico. Con la luz
ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las
pupilas del cirujano y el campo aparece más brillante.
Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los
tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja
enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente se cubre con su forro
protector.
Coagulador Bipolar.
Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y seguridad,
debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas
de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se compromete el tejido
adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente eléctrica.
65
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación14
2.20 CONCLUSIÓN.
El segundo epígrafe abarca sobre la anatomía del cerebro el cual controla todas las
funciones necesarias de nuestro cuerpo en el cual se encuentra la inteligencia, creatividad,
emoción, amor, recuerdos en fin, toda esta información el cerebro los percibe a través de
nuestros cinco sentidos. A demás abarca la historia de la craniectomía su procedimiento,
complicaciones, pronóstico y la utilización propia del instrumental en esta cirugía.
EPIGRAFE 3
3. Prevención de infecciones de sitio quirúrgico.
La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es una de las más importantes en el ámbito de las
infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). En muchos países, las ISQ dan cuenta
de hasta el 25% de IAAS. Se estima que 40 a 60% de ISQ se pueden prevenir. Una ISQ
puede prolongar la hospitalización en 6 a 30 días, aumentar los costos en antimicrobianos y
de laboratorio, y requerir más procedimientos de atención en salud.
14
SEGURA Fernando D,(2010) Manual de instrumental quirúrgico, Madrid, 2da
Edicion,España- Barcelona,.pag 20-30
66
Pese al creciente conocimiento de las medidas de prevención y control de infecciones
(PCI), y aunque la esterilización de instrumental, técnica aséptica, aire limpio y profilaxis
antimicrobiana han reducido la incidencia de ISQ, la tasa se mantiene en niveles
inaceptablemente altos y constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad.
Esto, principalmente debido a las fallas en el cumplimiento de prácticas de PCI, factores de
riesgo asociados al huésped y/o la complejidad del procedimiento. El desarrollo de una
ISQ es multifactorial; en general, es imposible determinar su causa exacta.
3.1 Vigilancia.
Se ha comprobado que un programa de vigilancia de ISQ, con entrega de resultados a
cirujanos, disminuye el riesgo de ISQ. Muchas ISQs sólo se detectan después que el
paciente deja el centro hospitalario. Por lo tanto, es esencial continuar la vigilancia después
del alta, particularmente en cirugías ambulatorias. Sin embargo, esta actividad consume
muchos recursos ya que demanda el examen directo de los pacientes, revisión de su
historial clínico o la realización de encuestas a pacientes por mail o teléfono.
Un sistema de vigilancia debe incluir el uso de definiciones estándar y estratificación por
riesgo. Uno de los criterios frecuentes para identificar una ISQ es la existencia de pus en el
sitio de incisión o desde la salida del drenaje, con cultivo ya sea positivo o negativo. Una
infección que ocurre dentro de los 30 días siguientes a una operación o hasta un año
después de un procedimiento de implante es clasificada como una ISQ. A menudo se usan
las definiciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
norteamericanos.
Algunos países recomiendan realizar vigilancia de ISQ basada en cirugías específicas (por
ejemplo, colecistectomía, reparación de hernia, cesárea, reemplazo de cadera). Este
enfoque asume que los pacientes que se someten a cirugías similares, tienen también
similares factores de riesgo.
67
Las tasas de ISQs deben ser calculadas basándose en los riesgos específicos de los
pacientes. La estratificación de riesgos o estandarización es necesaria porque no todas las
operaciones o pacientes presentan el mismo riesgo de infección15. Hay varios sistemas
para clasificar las ISQs en relación al riesgo. El primero es por tipo de cirugía: limpia,
limpia-contaminada, contaminada o sucia. Para este método, el principal predictor de ISQs
es el grado de contaminación intrínseca de la herida.
Otra aproximación es comparar las tasas de ISQs en heridas limpias de diferentes
cirujanos. Algunos estudios han demostrado que esta estrategia disminuye las ISQs. Sin
embargo, puede resultar impopular e injusto si los datos no se ajustan según los factores de
riesgo de los pacientes.
El antiguo sistema NNIS estadounidense (Vigilancia Nacional de Infecciones
Nosocomiales, por su sigla en inglés; actualmente la National Healthcare Safety Network,
NHSN [Red de Seguridad Nacional en Atención en Salud]) desarrolló un método que usa
la clasificación por tipo de cirugía, la duración de la operación y la puntuación ASA
(Sociedad americana de anestesistas, por su sigla en inglés) como la base de su sistema de
estratificación de riesgo de ISQs. Este método demostró que el grado de contaminación no
es el único predictor de ISQs.
También es factible aplicar razones estandarizadas de infección (REI), a los datos de ISQ.
La REI de ISQ es el resultado de un modelamiento de regresión logística que considera
toda la información a nivel de procedimiento, a fin de proveer mejor capacidad de
adaptación al riesgo que la que ofrece el índice de riesgo de la NHSN.
3.2 Factores de riesgo.
El aumento de la probabilidad de contraer una ISQ ha sido vinculado a factores de riesgo
del paciente, tipo de procedimiento quirúrgico y el ambiente en el pabellón quirúrgico.
68
3.2.1. Edad.
La edad ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes estudios, pudiendo
reflejar un deterioro de las defensas del huésped, o una mayor prevalencia de condiciones
co-mórbidas con el avance de la edad. Es bien conocido que con la edad avanzada
disminuyen los mecanismos de defensa tanto celular como humoral y que se produce una
disminución de la producción de anticuerpos. Por otra parte, hay un detrimento en la
reparación tisular.
3.2.2. Estado nutricional
En teoría, la malnutrición aumenta el riesgo de ISQ; sin embargo, esto es difícil de
demostrar. Algunos estudios al respecto sugieren un mayor riesgo de mortalidad, pero no
de ISQ. No se han demostrado los beneficios de la nutrición parenteral total preoperatoria,
en cuanto a su capacidad de reducir el riesgo de ISQ.
3.2.3. Diabetes
Existe una relación significativa entre niveles altos de glicemia (>200 mg/dL) en el período
peri-operatorio, y un mayor riesgo de ISQ. Buenos controles de glicemia y una
concentración estable de glucosa sérica es esencial.
3.2.4. Fumar
La nicotina retrasa la cicatrización de heridas. Varios estudios han relacionado el hábito de
fumar cigarrillos con un aumento de ISQ; sin embargo estos análisis son controversiales.
3.2.5. Obesidad
La obesidad (Índice de masa corporal >40) ha sido asociada con un mayor riesgo de ISQ,
especialmente después de cirugías cardíacas y de implante ortopédico.
69
3.2.6. Infección remota coexistente
Una infección activa, especialmente de la piel o tracto respiratorio, aumenta el riesgo de
ISQ en todos los tipos de cirugía.
3.2.7. Colonización con microorganismos
Portar S. aureus en la nariz, es un factor de riesgo de ISQ. Algunos estudios apoyan el uso
preoperatorio de mupirocina nasal. Sin embargo, su uso requiere de una evaluación en
mayor profundidad; también existe preocupación en torno a la resistencia a la mupirocina.
3.2.8. Extensión de la estadía preoperatoria
Una prolongada hospitalización preoperatoria ha sido asociada a un mayor riesgo de ISQ,
probablemente porque puede indicar la presencia de una enfermedad severa.
3.2.9. Transfusión perioperatoria
Las ISQ han sido asociadas a transfusiones perioperatorias. Sin embargo, la interpretación
de la información es difícil debido a problemas metodológicos
3.2.10. Colonización del sitio quirúrgico – baño antiséptico
Una ducha o baño antiséptico preoperatorio disminuye la colonización microbiana de la
piel; sin embargo, no se ha demostrado fehacientemente que reduce las tasas de ISQ.
3.2.11. Colonización del sitio quirúrgico – Antisepsia de la piel
La antisepsia disminuye la colonización de la piel con microorganismos. Para todas las
cirugías, se recomienda la preparación preoperatoria de la piel con una solución
antiséptica. Las más comúnmente usadas contienen yodóforos, alcoholes y clorexidina. La
70
información actual sugiere que la clorexidina es mejor que otros productos en la
prevención de IAAS. Se requieren más estudios.
3.2.12. Colonización del sitio quirúrgico – Higiene quirúrgica de manos
El objetivo de la higiene quirúrgica de manos es disminuir la colonización de las manos del
equipo quirúrgico. Se han usado varios antisépticos: alcoholes, clorexidina,
yodo/yodóforos, paraclorometaxilenol y triclosán. Debido a su rápido efecto, el alcohol
isopropílico es considerado la regla de oro; hay quienes prefieren la clorexidina por su
acción persistente. Las uñas artificiales aumentan la colonización bacteriana y por hongos
de las manos, pese a la realización de una adecuada higiene quirúrgica. No hay pruebas
clínicas que evalúen la efectividad de la limpieza quirúrgica en términos de disminuir el
riesgo de ISQ.
3.2.13. Rasurado preoperatorio
El rasurado preoperatorio del sitio quirúrgico está asociado a un riesgo significativamente
mayor de ISQ, comparado con el uso de agentes depilatorios o la no eliminación del vello.
Cortar el vello inmediatamente antes de una operación disminuye el riesgo. Sin embargo,
el riesgo derivado ya sea del corte o rasurado, aumenta significativamente cuando éste se
realiza la noche previa a la cirugía. Es mejor el uso de depilatorios; sin embargo, a veces
causa hipersensibilidad. Algunos estudios han demostrado que cualquier tipo de
eliminación del vello se asocia con un mayor riesgo de ISQ y sugieren que no debe hacerse
ningún tipo de eliminación capilar, a menos que sea esencial.
3.2.14. Personal quirúrgico infectado o colonizado
Algunos brotes de ISQs han sido vinculados a personal con enfermedades de la piel como
soriasis, infecciones activas o colonizados con microorganismos como Staphylococcus.
Las instituciones de atención en salud deben excluir del quirófano a los miembros del
personal que presenten infecciones.
71
3.2.15. Duración de la operación
Las operaciones largas se asocian a un mayor riesgo de ISQs. El tiempo de la operación
debe ser el mínimo posible. Una duración mayor al percentil 75 de la cirugía está asociada
a un mayor riesgo de infección.
3.2.16. Contaminación del sitio quirúrgico – Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana reduce el riesgo de ISQ y se recomienda en cirugías limpias
contaminadas o cuando una ISQ representaría una catástrofe. Por ejemplo, en
procedimientos ortopédicos u otros de alto riesgo.
Usualmente, una dosis única es suficiente (de un máximo de 3) y se debe programar de tal
modo que los tejidos contengan una alta concentración de la droga bactericida al momento
de la incisión. A menudo se administra al momento de la inducción a la anestesia o, en
cualquier caso, no más de 30 minutos antes de la primera incisión a la piel. El agente
profiláctico debe ser seguro, económico y poseer un espectro que cubra los contaminantes
intraoperatorios más probables. Suelen usarse las cefalosporinas de primera y segunda
generación; vale decir, cefazolina o cefuroxima. Se recomienda una segunda dosis si la
operación tarda más de 3 horas o involucra una pérdida rápida de sangre.
3.2.17. Material extraño en el sitio quirúrgico (suturas, drenajes y parche)
Un cuerpo extraño puede fomentar una infección y actuar como punto de entrada para los
microorganismos. Los drenajes usados para evacuar hematomas o fluidos serosos en el
postoperatorio, aumentan el riesgo de ISQ.
72
3.2.17.1. Drenajes
Deben insertarse a través de una incisión separada de la herida operatoria, y ser retirados
tan pronto como sea posible; usar succión cerrada.
3.2.17.2 Suturas
Clasificación
Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles.
a) Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de
mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo
de mamíferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la absorción. Pueden
ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados.
b) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que resisten en
forma eficaz la digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo.
Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer
durante años en los tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden teñirse con un
aditivo colorante aprobado y modificarse en lo que se refiere al cuerpo, textura o
capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no absorbibles que
permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se
presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la
capilaridad.
Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y
multifilamentos.
Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares.
73
Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio de hilado
o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo
absorbible.
El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrización.
Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes:
1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por ejemplo, si
será absorbido, si es capilar, si es inerte, etc.
2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como
piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo
absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como
medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en los poros. Los tejidos
que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden cerrar con hilos
absorbibles.
3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un factor
importante.
4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier combinación
de estos factores.
5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc, que
tengan alguna influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario
reforzar la resistencia de la cicatrización.
6. Características del hilo; por ejemplo, la facilidad con que atraviesa el tejido, con que se
puede anudar y otras preferencias del cirujano.
74
Material monofilamento son las menos irritantes.
3.2.16.3. Parche pericárdico Edwards
Diseñado para proporcionar una asistencia óptima en el cierre pericárdico, el parche
pericárdico bovino Edwards utiliza un tejido de válvula cardíaca probado que ha
demostrado una elasticidad excepcional y una durabilidad a largo plazo.Este parche, es
práctico y fácil de usar, se ofrece en un tamaño grande (10 cm x 15 cm) para permitir el
ajuste individualizado a cualquier configuración.
Indicaciones
El parche bovino está indicado para la reparación quirúrgica en el caso de requerir un
injerto de parche.
Contraindicación
No se conoce ninguna contraindicación.
Características
Pericardio bovino: contiene una gran cantidad de proteína estructural estratificada2 con
proteínas elásticas que permiten el ajuste a anatomías complicadas.3
Hoja rectangular de 10 cm x 15 cm: soluciona diversos retos anatómicos y se ajusta con
facilidad a cualquier configuración.
75
Grosor del tejido: cada hoja pericárdica se ha medido seis veces para garantizar unas
propiedades de grosor constantes y uniformes.
Tecnología anticalcificación: el tratamiento XenoLogiX patentado, reduce los posibles
sitios para el inicio de la calcificación.
Ventajas
Fiabilidad: pericardio bovino medido para un grosor nominal constante de 0,5 mm que
permite una retención mediante sutura fiable, así como unas características de
manipulación ideales.
Tecnología anticalcificación: el tratamiento XenoLogiX patentado* reduce
significativamente la calcificación en el pericardio con controles de glutaraldehído en
modelos de animales.
Comodidad: el parche de gran tamaño está listo para su uso tras un corto período de
enjuague de seis minutos.
Fijación Neutralogic: baño sin estrés de glutaraldehído tamponado para una estabilidad
aumentada del tejido y una antigenicidad reducida.
Advertencia
Para un solo uso.
No vuelva a esterilizar el parche mediante ningún método, una vez abierto el recipiente,
el parche o cualquier de sus partes se debe utilizar y desechar.
El parche no debe de entrar en contacto con ninguna sustancia química conocida por que
puede modificar sus características del tejido de pericardio fijado.
76
Precauciones
No coloque el exterior no estéril del envase del parche en el campo estéril.
No exponga el parche a soluciones que no sea la solución de almacenamiento de
formaldehido del parche en la se ha entregado, el suero fisiológico isotónico estéril usado
en el procedimiento de enjuague, o el suero fisiológico estéril usado para irrigar el
parche.
No debe utilizarse antibióticos en la solución de almacenamiento o de enjuague.
No debe aplicarse antibiótico al parche.
No permita que se seque el tejido del parche coloque el parche en suero fisiológico
isotónico estéril inmediatamente e irrigar periódicamente.
No utilice el parche si los indicadores dela caja han cambiado de color a rojo, o si el
parche no se ha conversado a temperaturas adecuadas que son de 5 °C y 25.
Posibles reacciones.
Reacción inmunológica.
Infección.
Deterioro estructural ( calcificación ,rasgadura )15
3.2.18. Hipotermia
La hipotermia causa vasoconstricción, menor flujo de oxígeno al espacio de la herida y
defectos en la función leucocitaria.
3.2.19. Técnica quirúrgica
Fallas en la técnica aséptica, tales como el uso de jeringas comunes o contaminación de
fluidos o equipamientos intravenosos, han sido asociadas a ISQs. Una buena técnica
quirúrgica (homeostasis efectiva, manejo cuidadoso de los tejidos y eliminación de tejidos
15
ST. JUDE MEDICAL, More Control LESS RISK. Ecuador, 2012.
77
desvitalizados) reduce el riesgo. El riesgo de ISQ se encuentra altamente relacionado con
la experiencia de los equipos quirúrgicos. Las organizaciones deben seleccionar cirujanos
experimentados para intervenciones complejas y monitorear la técnica quirúrgica.
3.2.20. Ventilación del pabellón quirúrgico
En el pabellón quirúrgico debe existir presión positiva respecto a áreas adyacentes, y
contar con aire filtrado con al menos 20 recambios de aire por hora. El uso de aire extra
limpio se encuentra documentado como un factor de prevención de ISQ en cirugías de
implante. No se ha demostrado que el uso de radiación ultravioleta disminuya el riesgo de
ISQ. El recuento microbiano en el aire del pabellón quirúrgico es directamente
proporcional al número de personas y su movimiento; el movimiento debe ser controlado y
el número de personal, el mínimo necesario.
3.2.21. Superficies inanimadas
Las superficies ambientales (suelos, muros o mesas) no han sido asociadas a ISQs. No
existe información que apoye el uso de desinfectantes ambientales. Es innecesario disponer
de una alfombra con desinfectante a la entrada del pabellón quirúrgico, así como tampoco
se justifica el uso de cubre-calzado.
3.2.22. Esterilización inadecuada del instrumental
La esterilización del instrumental es una parte esencial de la técnica aséptica y debe
realizarse según métodos validados. La esterilización inadecuada ha sido relacionada con
el aumento de las tasas y brotes de ISQ.
La esterilización flash sólo debe realizarse en caso de emergencia. El sistema presenta
numerosos problemas: ausencia de empaque protector, posibilidad de contaminación de los
artículos procesados durante su transporte, y dificultad para monitorear los parámetros del
78
ciclo (tiempo, temperatura y presión). La esterilización flash no debe usarse nunca para
implantes o dispositivos invasivos.
3.2.23. Contaminación del vestuario y guantes quirúrgicos.
El vestuario y los guantes son necesarios para minimizar la exposición de la herida del
paciente a la piel, membranas mucosas y vello del equipo quirúrgico. También protege al
equipo de la exposición a la sangre del paciente.
Las mascarillas pueden prevenir la contaminación del paciente con patógenos de la via
aérea. Los gorros quirúrgicos reducen la contaminación del campo quirúrgico con
microorganismos del cabello y cuero cabelludo. Los zapatos deben ser cerrados y proteger
al equipo de la caída accidental de objetos punzantes y otros objetos contaminados.
Nunca debe usarse calzado que deje el pie expuesto. Si hay riesgo de derrame de sangre u
otros fluidos corporales de alto riesgo, es necesario usar botas quirúrgicas a prueba de agua
Los guantes estériles minimizan la transmisión de microorganismos de las manos del
equipo quirúrgico a los pacientes, y protegen a los miembros del equipo del contacto con
sangre y fluidos corporales del paciente. El uso de dos pares de guantes puede aportar
protección adicional. Guantes de cirugía de látex deben ser cambiados de 1 a 3 horas
3.2.24. Preparación de la piel en pabellón.
La preparación de la piel tiene como objetivo:
1. Disminuir la flora microbiana normal
2. Eliminar la flora transitoria de la piel
3. Proporcionar una solución antiséptica con efecto residual que disminuya el crecimiento
bacteriano de la piel durante la intervención
79
Por lo tanto:
1. Debe ser realizado en un período de tiempo no mayor a 30 minutos antes de la
intervención quirúrgica
2. Se prohíbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección.
3. Debe realizarse un lavado por arrastre de la zona operatoria con jabón antiséptico, la
técnica aséptica que incluye guantes estériles, riñón estéril y compresa estéril para cada
paciente.
4. La pincelación debe ser realizada con el mismo tipo de antiséptico utilizado en el lavado
de piel.
5. En situaciones de alergia al yodo debe usarse Clorhexidina solución al 2%.
3.3. Definiciones de la infección del sitio operatorio
3.3.1. Incisional superficial
Ocurre hasta 30 días después del procedimiento o un año si se implantó prótesis e
involucra la herida superficial o el tejido celular subcutáneo y el paciente presenta alguna
de las siguientes características:
Drenaje purulento con o sin confirmación del laboratorio a partir de la incisión
superficial.
Microorganismos aislados a partir de un cultivo obtenido asépticamente a partir de
fluidos o tejidos de la incisión superficial.
Uno de los siguientes signos de infección: dolor, tumefacción, enrojecimiento o calor, o
apertura deliberada de la herida quirúrgica por un cirujano.
Diagnóstico de infección superficial realizada por un cirujano o por el médico tratante.
80
3.3.2. Incisional profunda
Ocurre hasta 30 días después del procedimiento o un año si se implantó prótesis e
involucra fascia o músculo relacionados con la incisión y el paciente presenta alguna de las
siguientes características:
Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del órgano/espacio comprometido por
ella.
Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o incisión abierta deliberadamente por un
cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre > 38ºC,
dolor localizado o tumefacción.
Un absceso u otra evidencia de infección que incluya la incisión profunda encontrada
durante el examen directo, durante la reoperación o por confirmación histopatológica o
radiológica.
Diagnóstico de infección profunda realizada por un cirujano o por el médico tratante.
3.3.3. Órgano/espacio anatómico
Ocurre hasta 30 días después del procedimiento o un año si se implantó prótesis e
involucra cualquier parte de la anatomía (órgano, espacio) diferente a la incisión, que ha
sido abierto o manipulado durante una operación y al menos uno de los siguientes:
Drenaje purulento a partir del dren dejado en el órgano/espacio.
Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente a partir de un cultivo de un fluido
o del tejido de un órgano/espacio.
Un absceso u otra evidencia de infección que compromete el órgano espacio durante el
examen directo, en una reoperación o por examen histopatológico o evaluación
radiológica.
Diagnóstico de infección de órgano/espacio realizado por un cirujano o por el médico que
atiende el paciente.
81
3.4. Riesgo preoperatorio de acuerdo con la ASA.
Estado físico
I ASA Paciente normalmente sano.
II ASA Paciente con una enfermedad sistémica leve.
III ASA Paciente con una enfermedad sistémica severa que limita su actividad pero no es
incapacitante.
IV ASA Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que constantemente pone en
peligro su vida.
V ASA Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con cirugía o sin ella.
3.5. Clasificación de la herida.
3.5.1. Limpia
Heridas quirúrgicas no infectadas en las que no se encuentra inflamación y no se entra al
tracto respiratorio, alimentario o genitourinario. Además, las heridas se cierran
primariamente y si es necesario son drenadas con sistemas cerrados.
3.5.2. Limpia-Contaminada
Heridas operatorias en las que se entra en el tracto respiratorio, alimentario o
genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.
82
3.5.3. Contaminada
Heridas abiertas, recientes o accidentales. Cirugías con ruptura mayor de la técnica estéril
o gran contaminación gastrointestinal. Incisiones en las que se encuentra una inflamación
aguda no purulenta
3.5.4. Sucia
Heridas traumáticas antiguas con tejido retenido desvitalizado y en las que existe
infecciones clínicas previas o perforación de víscera hueca. 16
3.6. Patógenos más frecuentes.
Staphylococcus aureus
Es un agente patogénico ubicuo que es considerado como parte de la microbiota normal, se
encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de la piel
caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo son pacientes hospitalizados o
inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido colonizadas
mundialmente por este microorganismo.
Los seres humanos son un reservorio natural de S. aureus. Entre el 30 y el 50% de los
adultos sanos están colonizados, y entre el 10 y el 20% se mantienen colonizados
persistentemente. Esta bacteria forma parte de la microbiota normal del ser humano y tiene
colonización selectiva de narinas (20-40%, en adultos), pliegues intertriginosos, perineo,
axilas y vagina, no obstante, las personas colonizadas tienen un riesgo mayor de sufrir
infecciones17
Pseudomona
16
JIMENES Maria F(2009), Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio, ISO,7ma
Edicion,
Colombia, p. 4-16. 17
Sampertigui L., Pablo, Congreso de infecciones nosocomiales, Canadá 2013-07-01 9:10 en
http://es.wikipedia.org/wiki/STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
83
Este grupo, está formado por bacilos gramnegativos móviles, aerobios, morfológicamente
similares a las enterobacterias, pero se diferencian de éstas en que no fermentan la glucosa
y la mayoría son oxidasa positiva. Crecen en medios habituales no selectivos.
Desde el punto de vista clínico se caracterizan por producir infecciones oportunistas
principalmente en medio hospitalario. Crean con facilidad resistencia a los antibióticos.
Pseudomonas es un género de bacilos rectos o ligeramente curvados, móviles gracias a los
flagelos polares que poseen, oxidasa positiva, aeróbios estrictos. Algunas especies
sintetizan una capa polisacárida que facilita la adhesión celular y la formación de
biopelículas aumentando así su patogenicidad. No forman esporas.
Las especies más importantes son:
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas putida
Pseudomonas aeruginosa
Es la especie más importante y la que con mayor frecuencia produce infecciones en el
hombre (muchas de ellas graves). Más de la mitad de los aislamientos clínicos producen
piocianina, un pigmento que confiere un color azul-verdoso al medio de cultivo. Tienen un
olor dulzón debido a la producción de 2-aminocetofenona y en ocasiones las colonias
presentan un brillo metálico. Muestra una especial predilección por los ambientes húmedos
(equipos respiratorios, desinfectantes, las piscinas de fisioterapia.). La mayoría de las
infecciones que produce son hospitalarias, y en pacientes inmunodeprimidos o con
alteraciones de las barreras normales -piel y mucosas- (quemaduras / cirugía / cateterismo /
intubación).
84
Además de la resistencia a los antimicrobianos, también son muy resistentes a los
desinfectantes.
Determinantes de patogenicidad:
•Adhesinas: factores de fijación como las fimbrias o la capa de polisacárido.
•Endotoxinas: se liberan con la lisis de la bacteria y producen fiebre, hipotensión,
coagulación intravascular diseminada y distress respiratorio.
•Citotoxina: con efecto letal sobre leucocitos polimorfonucleares.
•Exotoxina A: inhibe la síntesis proteica.
•Hemolisinas: escinden lípidos y lecitinas
•Elastasa: destruye las redes de fibrina.
Manifestaciones clínicas:
Infecciones respiratorias, en pacientes hospitalizados graves, politraumatizados, con
procesos crónicos o fibrosis quística, Alta mortalidad.
Infecciones urinarias oportunistas, en enfermos portadores de catéteres o secundarias a
exploraciones de las vías urinarias.
Infecciones osteoarticulares en traumatismos penetrantes o procedimientos quirúrgicos.
Infecciones oculares y óticas como queratitis bacteriana y otitis externa crónicas.
Infecciones de la piel como exantema vesiculo-papuloso o infección de quemaduras.
Sepsis: el 10-20% de las producidas por bacilos Gram negativos tienen ésta etiología.
En algunos casos, aparece ectima gangrenoso como complicación de ésta infección.
Endocarditis: frecuente en ADVP y se localiza preferentemente en la válvula tricúspide.
85
Meningitis: se producen con poca frecuencia, generalmente en intervenciones de
neurocirugía.
Diagnóstico microbiológico
No suele presentar problemas ya que éstas bacterias crecen bien en medios habituales y
con frecuencia sus colonias ofrecen características muy típicas (olor dulzón y color
verdoso). La identificación se realiza con pruebas bioquímicas.
Tratamiento
Se debe realizar un antibiograma, ya que aparecen resistencias con facilidad. Los
antimicrobianos que pueden ser útiles son: penicilinas antipseudomonas, aminoglucósidos,
carbapenems, monobactámicos, quinolonas y algunas cefalosporinas como ceftazidima y
cefepime.
Epidemiología
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria ubicua, ampliamente distribuida en suelo, agua,
plantas y animales. La colonización en el hombre es poco frecuente aunque puede
aumentar en pacientes hospitalizados y afectan principalmente a zonas húmedas como
periné, axila y oído. Tanto las cepas ambientales como las endógenas pueden ser patógenas
para el hombre. Se encuentra entre las bacterias más frecuentes en infección hospitalaria.
Otras especies de Pseudomonas que producen infecciones similares pero mucho menos
frecuentes son: P.fluorescens, P.stutzeri o P.putida.18
E. coli
La E. coli es una de cientos de cepas de la bacteria Escherichia coli. Aunque la mayoría de
las cepas son inocuas y viven en los intestinos de los seres humanos y animales saludables,
18
Martínez L., Marlene, Congreso de infecciones nosocomiales, Madrid 2013-07-14. 18:50
enhttp://www.micromadrid.org/pdf/tomo1_tema25.pdf.
86
esta cepa produce una potente toxina y puede ocasionar enfermedad grave. La E. coli fue
reconocida inicialmente como causa de enfermedad en 1982 durante un brote de diarrea
aguda con sangre; el brote determinó que se debía a hamburguesas contaminadas. Desde
entonces, la mayoría de las infecciones han provenido de comer carne de vacuno molida
insuficientemente cocinada.
La combinación de letras y números en el nombre de la bacteria se refiere a los marcadores
específicos que se encuentran en su superficie y la distingue de otros tipos de E. coli19
3.7. Medidas de prevención de infección de la herida operatoria en el intraoperatorio.
Lavado quirúrgico de manos.
La duración total del procedimiento es de 3 a 5 minutos.
El primer lavado de manos debe ser riguroso y emplear 3 a 5 minutos, pero si la persona
participa en más cirugías, puede ir reduciendo el tiempo; así, en la quinta cirugía es
suficiente con emplear 1 minuto, gracias al efecto residual del gluconato de clorhexidina.
En resumen, el lavado de manos quirúrgico debe durar 5 minutos, de los cuales, 2 minutos
son de lavado, 1 minuto es de escobillado de uñas y otros 2 minutos son para el segundo
lavado, todo con enjuagues entre lavados.
Los lavados posteriores son de sólo 2 minutos y no incluyen el escobillado de uñas.
„‟Los lavados alcohólicos utilizados en la preparación del equipo para la cirugía son tan
efectivos como el lavado acuoso para prevenir las ISQ, aunque las pruebas provienen de un
solo ensayo grupal de equivalencia que al parecer no ajustó para el agrupamiento.
19
Llumicanta M., Carlota, Congreso de infecciones intrahospitalarias, Peru, 2013-07-01, 8:35 en
http://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli .
87
Cuatro comparaciones indican que los lavados alcohólicos son al menos tan efectivos, si no
más, que los lavados acuosos, aunque la calidad de éstas es diferente y cada estudio
presenta una comparación diferente, lo que impide realizar un metanálisis. No existen
pruebas que indiquen que algún lavado alcohólico particular sea mejor que otro. Las
pruebas a partir de cuatro estudios indican que los lavados acuosos con gluconato de
clorhexidina son más efectivos que los lavados acuosos con povidona iodada en cuanto al
número de unidad formadora de colonia (UFC) en las manos.
Existen pruebas limitadas con respecto a los efectos sobre el número de UFC de diferentes
duraciones del lavado acuoso. No existen pruebas con respecto al efecto del equipamiento
como cepillos y esponjas. ‟‟20
Ropa del equipo quirúrgico.
El personal de pabellón y miembros del equipo quirúrgico reemplazaran el uso de botas de
pabellón o cubre calzado por zapato de uso exclusivo de pabellón. Estos zapatos deben ser
cerrados y de superficies lisas, fáciles de limpiar. Cada miembro del equipo de salud tendrá
la responsabilidad de mantener los zapatos limpios.
El equipo quirúrgico debe usar gorro limpio que cubra todo el cabello, y mascarilla de alta
eficiencia durante el acto quirúrgico, que cubra todo el vello facial.
El equipo quirúrgico deberá usar delantal estéril con técnica aséptica rigurosa.
Colocación de los campos quirúrgicos.
La colocación de los campos quirúrgicos es el procedimiento que se realiza para cubrir al
paciente y las zonas circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo
estéril durante la operación.
20 Tanner J, Antisepsia manual quirúrgica para reducir la infección del sitio quirúrgico, Colombia,
2008.2013-06-09 20:09 en http://www.update-software.com.
88
Los campos quirúrgicos son tres. El primero está constituido por dos sábanas, una
podálica y otra cefálica y dos compresas de tela. Se colocan en el siguiente orden: primero
la sábana podálica, luego la cefálica con la que se formará la tienda del anestesista y por
último, las compresas laterales, de este modo quedará delimitado el primer campo. Las
sábanas y compresas se fijan mediante el uso de las pinzas de 1º campo. Pinzas de
Backhaus, o realizando puntos de transficción con hilo de lino y aguja recta lanceolada.
El segundo campo quirúrgico se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en
forma paralela a la línea en la que se realizará la incisión.
El tercer campo quirúrgico se realiza utilizando también compresas de gasa, pero esta vez
dentro de la cavidad y sirve para proteger órganos y vísceras, a al vez que facilita la
visualización de las estructuras anatómicas.
Medidas de Seguridad
1. Colocar los campos sobre una zona seca.
2. dedicar tiempo suficiente a la aplicación cuidadosa.
3. Dejar espacio suficiente para observar la técnica estéril
4. Manipular lo menos posible los campos.
5. No atravesarse sobre la mesa quirúrgica para cubrir el lado puesto, se debe dar la vuelta
a la mesa.
6. Colocar campos y pinzas de campo, al lado de la mesa, desde donde el cirujano pueda
tomarlas y manejarlas.
7. Llevar los campos doblados a la mesa quirúrgica. Cuidar el frente del camisolín estéril,
parándose tan lejos de la mesa no estéril como sea necesario.
89
8. Levantar los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estériles, pero
evitando tocar las lámparas.
9. Mantener elevado el campo, hasta que esté justo sobre el área indicada y recién bajarlo
hasta donde permanecerá. Una vez que se colocó la sábana, no se reacomoda. Si un campo
se coloca mal, se desecha.
10. Si se contamina un campo, no lo toque más. Se desecha sin contaminar los guantes u
otros instrumentos.
11. Si existe duda en cuanto a la esterilidad, se debe considerar contaminado el campo.
12. Si se descubre un agujero al colocar el campo, debe cubrirse con otro o desecharlo por
completo
Material Quirúrgico
Todo material quirúrgico se considera un artículo crítico por ingresar a tejidos
normalmente estéril, por lo tanto debe ser estéril. Cada equipo quirúrgico debe definir el
protocolo quirúrgico de atención que incluya material necesario a utilizar según tipo de
cirugía, con el fin de optimizar el acto quirúrgico, disminuyendo el tránsito de personas y
el tiempo quirúrgico y por lo tanto exposición de los tejidos.
La condición de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la intervención por
personal responsable en cuanto a indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y
controles químicos de esterilización.
El material a utilizar en implantes o prótesis sólo se certificará su esterilidad y estará en
condiciones de uso, una vez efectuado el análisis de los controles biológicos de
esterilización que deben ser negativos. Este material no debe salir de la central de
esterilización sin el resultado del control biológico.
90
La zona operatoria debe ser aislada durante el acto quirúrgico con ropa estéril. Las zonas
contaminadas cercanas al sitio de la intervención, ejemplo región perianal deben ser
aisladas con compresas estériles u otro similar.
Profilaxis Antibiótica
Se ha comprobado que la profilaxis antibiótica es de mayor utilidad en Heridas Limpias
Contaminadas.
Se debe considerar profilaxis antibiótica en las Heridas Limpias cuando existe un factor de
riesgo como es la utilización de un material protésico o cuando la infección implica riesgo
vital para el paciente. La vía de administración preferida es la endovenosa ya que permite
obtener altos niveles plasmáticos y tisulares.
Se recomienda la administración preoperatoria, dentro de los 60minutos previo a la
incisión quirúrgica ya, en la práctica se recomienda la administración en el momento de la
inducción anestésica, con el fin de asegurar una adecuada concentración tisular del
antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica.
Se recomienda el uso de monodosis, no se ha demostrado el beneficio de la prolongación
de su uso, por lo cual la profilaxis no debe ser mayor de 24 horas.
El esquema de profilaxis antibiótico debe realizarse según la intervención quirúrgica y
debe estar normada en cada Servicio.
El antimicrobiano debe ser de acuerdo a Normas de uso adecuado de antimicrobiano y no
debe incluir antimicrobianos de uso restringido de segunda o tercera línea.
Duración del acto quirúrgico
Debe ser la mínima necesaria de modo de disminuir el tiempo de exposición de los tejidos.
91
Observar los principios de asepsia cada vez que se realice una intervención o
procedimiento invasivo en el pabellón quirúrgico. Por ejemplo, al colocar catéteres
venosos centrales, espinal o epidural para anestesia; o al momento de entregar o
administrar medicamentos intravenosos.
Manejar los tejidos con delicadeza, mantener una homeostasis efectiva, minimizar la
presencia de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños (como suturas, tejidos chamuscados
o desechos necróticos), y eliminar el espacio muerto en el sitio quirúrgico.
Usar drenajes sólo si es necesario debido a la condición del paciente; en ese caso, usar
drenajes de succión cerrada. Sacar el drenaje a través de una incisión separada, de la
incisión quirúrgica (contrabertura).
Retirar tan pronto como sea posible.
Durante la operación, mantener la temperatura corporal del paciente entre 36,5 y 37°C
(normotermia).
Durante la operación, mantener el nivel de glicemia <200 mg/dL (normoglicemia).
Considerar identificar y descolonizar a portadores de S. aureus en pacientes de alto riesgo,
si las tasas de ISQ para este microorganismo son altas y el patógeno no es controlado
mediante la aplicación de medidas rutinarias de control de infecciones.
Técnica quirúrgica
Debe considerar la técnica aséptica durante toda la intervención, la cual debe ser normada.
Toda técnica quirúrgica específica debe ser evaluada constantemente por profesionales de
cada especialidad. Si se utilizan drenajes en la intervención quirúrgica se recomienda
quesean colocados por contrabertura y por el menor tiempo posible.
Ambiente en la sala de operaciones
92
Los profesionales del pabellón quirúrgico deben normar la circulación y comportamiento
del equipo quirúrgico en la sala de operaciones, normativa que debe ser cumplida por todo
el personal.
Se debe evitar turbulencias de aire en pabellón durante la intervención, por lo que se debe
restringir sólo a las urgencias las salidas y entradas de los pabellones. De este modo se
debe supervisar, previo al inicio de la cirugía, que se encuentre en el pabellón todo el
material necesario para la intervención.
El sistema de filtración de aire debe ser evaluado en intervalos de tiempo definidos por
profesionales capacitados con el fin de certificar su funcionamiento y calidad.
Mantener el pabellón quirúrgico con ventilación por presión positiva, con respecto a los
pasillos y áreas adyacentes. Se recomienda un estándar de 20 recambios de aire por hora.
Filtrar todo el aire, tanto el que se recircula como el aire fresco.
Mantener la puerta del pabellón quirúrgico cerrada, excepto para el paso de equipamientos,
personal y el paciente.
Restringir la entrada al pabellón quirúrgico sólo al personal necesario, y limitar sus
movimientos tanto como sea posible..21
3.8. FASES DE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA
Etapas de la cicatrización de una herida: Etapa inflamatoria o defensiva (48 horas):
Hemostasis: tapón de plaquetas, formación de vasos.
Respuesta inflamatoria: fluye sangre a la herida produciendo enrojecimiento y edema.
21
HENRIKSEN Maria A, MEYHOFF Celia, et al,(2010), Control de infecciones en craniectomías, Loow,6ta
Edición, , Texas, pag; 75-89
93
Leucocitos:(neutrófilos, monocitos y macrófagos) llegan con la sangre.
Células epiteliales: se desplazan para tapar la herida.
Etapa proliferativa o reconstrucción (2-3 semanas):
Fibroblastos: sintetizan colágeno, para lo cual necesitan vitaminas y Colágeno.
Células epiteliales: se duplican para conseguir un tejido de cicatrización (granulación).
Maduración.
3.9. Tipos de cicatrización
Por primera intención, ejemplo: herida quirúrgica.
Por segunda intención, ejemplo: úlcera por presión o desgarro.
Por tercera intención, ejemplo: herida infectada, la cual hay que limpiar y aproximar los
bordes.
3.10. Limpieza de una herida.
Objetivos:
Favorecer el proceso de granulación y cicatrización.
Prevenir la infección.
Promover el bienestar del paciente.
Valorar el proceso de curación. En herida cerrada se aplica un apósito seco, y en la herida
abierta, se puede realizar:
Aplicación de un apósito húmedo a seco.
Método de irrigación.
94
Para limpiar la herida abierta se utiliza una torunda, la cual se debe pasar de arriba abajo y
de dentro a fuera de la herida, y dar solamente una pasada, tras la cual se deberá cambiar
por una nueva empapada en suero salino. Después se deberá administrar povidona yodada
y secar completamente la herida.
Hay que evitar corrientes de aire para que no se produzca la depositación de gérmenes en
suspensión y no se debe hablar encima de la herida durante la cura.
Valoración del paciente:
Se debe tratar la enfermedad de base del paciente: diabetes, etc.
Se deben tener en cuenta los tratamientos, como por ejemplo los corticoides, que hacen
que la cicatrización sea más lenta.
Déficit nutricional, pues hay falta de material estructural, por lo que la cicatrización será
más lenta.
Tabaco, disminuye el nivel de hemoglobina funcional.
Obesidad, provoca dehiscencia.
Aplicación de un apósito de húmedo a seco:
Apósito primario (encima) y secundario (debajo).
Se coloca una gasa húmeda dentro de la herida, a la que se adhiere el detritus. Se extrae
con pinzas, SECO, pues la intención es sacarlo seco para arrastrar el detritus y limpiar la
zona profunda de la herida. Al paciente le dolerá, pero no se debe echar suero salino.
Después de quitar el apósito se limpia el interior de la herida con ss (no usar povidona
yodada, pues es tóxica para los fibroblastos, sí se puede usar povidona diluida), y limpiar
los bordes con povidona yodada.
Se limpia de la zona limpia a la más contaminada (exterior), y si dentro de la herida hay
una zona infectada se limpiará después de la limpia.
Colocar con suavidad la gasa húmeda (sin apretar) que no sobrepase los bordes, pues el
apósito aplastará la gasa hacia dentro. Sobre la gasa húmeda se coloca una seca estéril.
95
Método de irrigación:
Se consigue arrastrar detritus y sustancia, dejándolo caer sobre una batea o una
entremetida.
Se arrastra con una jeringa de 20 cc con SF 0.9%, y se vierte a presión sobre la herida.
Aplicación de un apósito de presión:
Se utiliza cuando hay que controlar sangrados bruscos (amputación, accidente de tráfico
donde ha habido lesión en vía arterial, heridas postoperatorias, heridas posteriores a una
desbridamiento quirúrgico).
Se realiza taponamiento de la zona con apósito estéril, sujetado con esparadrapo, desde la
zona distal hacia la proximal (no rodear la muñeca con esparadrapo). Se pega en un punto
y se tira hasta pegarlo al otro lado.
Tener cuidado al cambiar el apósito, pues el tejido de granulación formado puede estar
adherido a la gasa, se desprenderá y tendrá que empezar de nuevo a formarse.22
CONCLUSIÓN.
El tercer epígrafe abarca la prevención de infecciones del sitio quirúrgico con una
incidencia del 25% pero se puede prevenir hasta en 40 a 60%, con una correcta
esterilización del instrumental, técnica quirúrgica, aire limpio y una buena profilaxis
antimicrobiana pero así mismo se debe de tener encuenta los factores de riesgo que pueden
ser causantes de complicaciones causando un alto índice de morbilidad y mortalidad para
el paciente.
22
GUILLEN K. Felix M,(2010), Enfermería médico quirúrgico, Larrea,3ra
Edicion, Colombia, pag 20-50.
96
CAPITULO II
Marco metodológico
2. Planteamiento de la propuesta
2.1 Caracterización del sector de la investigación.
El Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, es una institución de referencia nacional e
internacional, al cual acuden pacientes de todo el territorio nacional, sin importar su
género, etnia, status social, se localiza en la ciudad de Quito, Provincia de Pichincha, es
un Hospital de tercer nivel de acuerdo con el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional
por Procesos de los Hospitales, Acuerdo Ministerial No. 00001537; los servicios que
brinda el Hospital son de acuerdo a su tipología, son servicios especializados. Por tales
razones se debe de identificar las causas de las infecciones en las cirugías por exceresis
tumorales en el servicio de neurocirugía siendo este un servicio de referencia a nivel
nacional
2.2 Procedimiento metodológico
Consecuentemente con lo descripto en la introducción el paradigma de investigación es el
crítico propositivo que nos permite actuar sobre la realidad concreta y transformarlo sobre
la base de una propuesta creativa.
2.2.1 Modalidad de la investigación.
La modalidad de la investigación es cuali-cuantitativa con tendencia de la primera por
tratarse de un problema social, se caracteriza por el predominio en la aplicación de
métodos teóricos como el inductivo conductivo, analítico sintético, histórico lógico en
otros y cuantitativa con la aplicación de métodos empíricos utilizados para la recolección
de la información y la interpretación correspondiente mediante modelos matemáticos,
estadísticos para la representación gráfica. Fundamento importante en nuestra
97
investigación es la observación científica, el análisis documental y la validación por la vía
de expertos.
2.2.2 Tipos de investigación
Se aplicó la investigación bibliográfica sobre la base de libros revistas información
electrónica actualizada y de autores que se compadecen con el paradigma de investigación.
Además enriquecen la investigación la de campo y documental que permitió aproximarse
al problema planteado.
Es exploratoria al tener como objeto esencial la familiarización con un fenómeno poco
conocido y casi nada estudiado. Descriptiva para analizar como es y cómo se manifiesta el
fenómeno y sus componentes. Las dos primeras implican que sea explicativa dirigida a
encontrar las causas que provocan el fenómenos y los procesos
2.2.3 Métodos, técnicas e instrumentos
La metodología investigativa integra métodos técnicas e instrumentos en todo el proceso
en el que predomina el método científico con sus fases esenciales, entre otras:
Observación directa de los fenómenos para identificar el problema.
Generación e ideas y evaluación de los hechos y fenómenos.
Evaluación de la posibilidad de que la idea a defender se materialice y concrete en la
práctica.
Generación de ideas como proceso de innovación teórico-práctico.
Las técnicas más utilizadas lo constituyen la observación y los datos obtenidos del paciente
y sus instrumentos correspondientes.
98
2.2.4 Población de objeto de estudio.
Se estudiarán a todos los pacientes que ingresen al servicio de quirófano de neurocirugía
del Hospital Eugenio Espejo para ser intervenidos quirúrgicamente en craniectomías por
exceresis tumorales, se incluirá pacientes que van hacer intervenidos por primera vez,
indistintamente de su género, edad, y tiempo de cirugía desde Agosto a Diciembre del
2012. Se excluirá del estudio a pacientes con reintervenciones quirúrgicas y pacientes con
infecciones. Se realizara un registro acerca de los hábitos pre y transquirurgicos del
personal de enfermería que se encuentra instrumentando en el quirófano de neurocirugía y
que podrían influir en la infección del sitio quirúrgico.
2.2.5 Universo y muestra
Se aplicara la fórmula de muestra infinita reportada en la literatura mundial.
p x q x z²
n= _________
e²
Dónde:
n: tamaño de muestra
z: nivel de confianza (95%), 1.96.2
p: probabilidad de que ocurra el fenómeno: 0.05
q: probabilidad de que no ocurra el fenómeno: 0.95
e: error aceptable: 5% =0.052
99
0.05 X 0.95 X 1.96²
n= _________________
0.052
0.05 X 0.95 X 3.8416
n= __________________
0.0025
0.182476
n= ___________ n= 72.9 n=72.9 se le aumenta 10% n= 80 pacientes
0.0025
Los estratos seleccionados fueron:
Estrato Población Porcentaje
ENFERMERAS 10 11.11%
USUARIOS 80 88.88%
TOTAL 90 99.99%
100
2.2.5.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS.
CUADRO 1. GÉNERO
Frecuencia Porcentaje
Masculino 44 54.3%
Femenino 36 44.4%
Total 81 100.0%
Fuente. HCL
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e Interpretación.
EL 55% de los pacientes son de género masculino y el 45 % restante son de género
femenino.
55%
45%
101
CUADRO 2. EDAD
Frecuencia Porcentaje
10 a 19 años 4 5.0%
20 a 29 años 11 13.8%
30 a 39 años 16 20.0%
40 a 49 años 21 26.2%
50 a 59 años 20 25.0%
60 a 69 años 4 5.0%
70 a 79 años 4 5.0%
Total 80 100.0%
Fuente. HCL
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e Interpretación.
El 26.2% pertenecen a los pacientes que se encuentran en las edades de 40 a 49 años,
siguiéndole los pacientes que se entran entre los 50 a 59 años con un 25%, seguido por
pacientes que se encuentran en los 30 a 39 años con un 20%, pacientes de 20 a 29 años con
un 13.8%, y pacientes que se encuentran en edades de 10 a 19 años, de 60 a 69 años y 70 a
79 años con un 5%.
26.3% 25%
20%
13.8%
13.8%
5% 5% 5%
102
CUADRO 3. CULTIVOS REALIZADOS.
Fuente. Cultivo de pinza.
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e Interpretación. El 27.8 % de los cultivos resultaron positivos lo que implica que haya la transferencia
inadvertida de microorganismos a los pacientes durante la cirugía lo que puede provocar
infecciones postoperatorias en el sitio quirúrgico aumentando así la estadía hospitalaria,
complicaciones y gastos tanto del paciente como del estado, el 61% de los cultivos fueron
negativos y un 11.3 % resultaron que contenían polimorfonucleares.
Frecuencia Porcentaje
positivo 20 27.8%
negativo 51 61.0%
PMN 9 11.2%
Total 80 100.0%
27.8%
61%
11.3%
103
CUADRO 4. BACTERIAS PREDOMINANTES DE LOS CULTIVOS.
Frecuencia Porcentaje
Stafilococo
aureus.
16
59.3%
E. coli. 8 29.6%
Pseudomona.
3 11.1%
Total 27 100.0%
Fuente: Cultivo de la pinza
Elaborado por. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e Interpretación.
La bacteria predominante de este estudio fue el stafilococo áureos con un 59.3% debido ha
es una bacteria que se encuentra en nuestra piel pero en ocasiones las defensas de la piel
caen y pueden causar enfermedad en especial en pacientes inmunocomprometidos lo que
puede producir infecciones postquirúrgicas en el pacientes, un 29.6% le pertenece la
bacteria E coli. un 11.1 % a la pseudomona.
59.3%
29.6%
11.1%
59.3%
29.6%
11.1%
104
CUADRO 5. CULTIVOS REALIZADOS A LAS 4 HORAS DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Frecuencia Porcentaje
positivo 1 7.7%
negativo 12 92.3%
Total 13 100.0%
Fuente. Cultivo de pinza.
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
El 7.7. % de las muestras tomadas son positivas a las 4 horas lo que implica que el
instrumental debe ser cambiado antes de las cuatro horas y así evitar las infecciones
postquirúrgicas para evitar complicaciones posteriores con el paciente y el 92.3% son
negativas.
7.7%
92.3%
105
CUADRO 6. CULTIVOS REALIZADOS MÁS DE LAS 4 HORAS DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Frecuencia Porcentaje
Positivo 27 29.7%
Negativo 32 57.1%
PMN 9 13.2%
Total 68 100.0%
Fuente. Cultivo de la pinza.
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
El 29.7% se contamina pasadas las 4 horas de exposición lo que implica que se produzca
infecciones postquirúrgicas aumentando la tasa de morbilidad, estadía hospitalaria y gastos
al paciente, un 57.1% no se contamina y un 13.2% son polimorfonucleares.
29.7%
57.1%
13.2%
106
CUADRO 7. BACTERIAS ENCONTRADAS EN CULTIVOS DE MÁS DE 4
HORAS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Frecuencia Porcentaje
V
á
l
i
d
o
s
Negativo 41 60.3%
Stafilococo
aureus
16 23.5%
E. coli 8 11.8%
Pseudomona 3 4.4%
Total 68 100.0%
Fuente. Cultivo de la pinza
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Pasadas las 4 horas vemos que predomina la bacteria Stafilococo Aureus con el 23.5% el
cual es un agente patogénico ubicuo que es considerado como parte de la microbiana
normal, se encuentra en la piel pero en ocasiones en que las defensas de la piel caen puede
causar enfermedad en estos pacientes que se encuentran hospitalizados o
inmunocomprometidos aumentando así la tasa de infecciones posquirúrgicas, seguido por
la E coli con un 11.8% y Pseudomona con un 4.4%.
60.3%
23.5%
11.8% 4.4%
107
CUADRO 8. CULTIVOS REALIZADOS EN MÁS DE 6 HORAS DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Frecuencia Porcentaje
positivo 27 48.2%
negativo 20 35.7%
PMN 9 16.1%
Total 56 100.0
Fuente. Cultivo de la pinza.
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Pasadas las 6 horas hay un 48.2% de cultivos positivos lo que aumenta la tasa de
infecciones postquirúrgicas en los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente por eso
se recomienda que el instrumental sea cambiado a las cuatro horas para así evitar
complicaciones en el postquirúrgico disminuyendo así la estadía hospitalaria, tiempo del
paciente y gastos para el mismo, un 35.7% son negativos y un 16.1% son
polimorfonucleares.
48.2%
35.7%
16.1%
108
CUADRO 9. BACTERIAS ENCONTRADAS EN CULTIVOS DE MÁS DE 6
HORAS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Fuente. Cultivo de la pinza.
Elaborado por. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
La bacteria predominante de este estudio fue el stafilococo áureos con un 28.6% pasadas
las 6 horas debido a que es una bacteria que se encuentra en nuestra piel pero en ocasiones
las defensas de la piel caen y pueden causar enfermedad en especial en pacientes
inmunocomprometidos aumentando así la tasa de infecciones intrahospitalaria, seguido por
la E coli con un 14.3% y la Pseudomona con un 5.4%.
Frecuencia Porcentaje
Negativo 29 51.8%
Stafilococo aureus 16 28.6%
E. coli 8 14.3%
Pseudomona 3 5.4%
Total 56 100.0%
51.8%
28.6%
14.3%
5.4%
109
CUADRO 10. COMORBILIDADES DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS
QUIRURGICAMENTE.
Patologías Frecuencia Porcentaje
Diabetes 8 10,0%
Fumador 4 5,0%
Hipertiroidismo 4 5,0%
Hipotiroideo 8 10,0%
HTA 8 10,0%
No 44 55,0%
Obesidad 4 5,0%
Total 80 100,0%
Fuente. HCL.
Elaborado por. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Los pacientes en su mayoría (55%) no presentaron comorbilidades adicionales a su
patología de base (tumores de fosa posterior), estos tumores no suelen producir otro tipo de
enfermedades, tanto la Diabetes, Hipotiroidismo e Hipertensión arterial se presentaron en
el 10% de los pacientes, siendo esto comprensible tomando en cuenta que la mayoría de
pacientes son adultos maduros y adultos mayores.
55%
10.0%
5% 5% 10% 10%
5%
110
CUADRO 11. INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA.
Frecuencia Porcentaje
E. Coli 6 8,0%
Estafilococo Aureus 6 8,0%
Estafilococo
Epidermidis
4 3,0%
Negativo 51 66,0%
Pseudomona
Aeruginosa
13 15,0%
Total 80 100,0%
Fuente. HCL.
Elaborado por. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
De las craniectomías realizadas (80), el 66% de los pacientes no presentaron infección de
la herida quirúrgica, en cambio el 34% presentó infección, impresiona que Pseudomona
Aeruginosa sea la más frecuente (15%), Echericha Coli (8%) y Estafilococo Aureus (8%)
son bacterias en su mayoría de transmisión nosocomial y coinciden con las estadísticas
intrahospitalarias, en cambio Estafilococo Epidermidis (3%) es una bacteria saprófita de la
piel, al ser cultivado se debe descartar contaminación de la muestra.
8.0% 8.0% 3%
66%
15%
111
CHI CUADRADO, PARA SABER SI HAY O NO RELACION ENTRE
VARIABLES (0,05)
CUADRO 12. RELACIÓN CULTIVO Y MUESTRA A LAS 4 H NO SE INCLUYE
LOS PMN.
Tabla de contingencia Cultivo positivo o negativo * Muestra a las 4h
Muestra a las 4h
Total Si No
Cultivo positivo o negativo positivo Recuento 1 26 27
% dentro de Muestra a las 4h 7.7% 38.8% 33.8%
negativo Recuento 12 41 53
% dentro de Muestra a las 4h 92.3% 61.2% 66.3%
Total Recuento 13 67 80
% dentro de Muestra a las 4h 100.0% 100.0% 100.0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Se realizó el Chi2
entre las variables Resultado de cultivo y Muestra tomada a las 4h,
siendo esta de 0,030, lo que quiere decir que hay relación entre estas variable (menor a
0,05), así que se realizará lo correlación para saber cuan relacionadas se encuentran.
Se realiza Correlación de Pearson entre las variables, la cual es de 0,243, lo que quiere
decir que la relación entre las variables es leve.
112
CUADRO 13. RELACIÓN CULTIVO Y MUESTRA MAS DE 4 HORAS.
Tabla de contingencia Cultivo positivo o negativo * Muestra pasado 4 h
Muestra pasado 4 h
Total si No
Cultivo positivo o negativo Positivo Recuento 27 0 27
% dentro de Muestra pasado
4 h
39.7% .0% 33.8%
negativo Recuento 41 12 53
% dentro de Muestra pasado
4 h
60.3% 100.0% 66.3%
Total Recuento 68 12 80
% dentro de Muestra pasado
4 h
100.0% 100.0% 100.0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Se realizó el Chi2
entre las variables Resultado de cultivo y Muestra tomada a las 4h,
siendo esta de 0,007, lo que quiere decir que hay relación entre estas variable (menor a
0,05), así que se realizará lo correlación para saber cuan relacionadas se encuentran.
Se realiza Correlación de Pearson entre las variables, la cual es de 0,300, lo que quiere
decir que la relación entre las variables es leve.
113
CUADRO 14. CULTIVO Y MUESTRA MAS DE 6 HORAS.
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Se realizó el Chi2
entre las variables Resultado de cultivo y Muestra tomada a las 6h,
siendo esta de 0,000, lo que quiere decir que hay relación entre estas variable (menor a
0,05), así que se realizará lo correlación para saber cuan relacionadas se encuentran.
Se realiza Correlación de Pearson entre las variables, la cual es de 0,467, lo que quiere
decir que la relación entre las variables es moderada.
Tabla de contingencia Cultivo positivo o negativo * Muestra más 6h
Muestra más 6h
Total si No
Cultivo positivo o negativo Positivo Recuento 27 0 27
% dentro de Muestra más 6h 48.2% .0% 33.8%
negativo Recuento 29 24 53
% dentro de Muestra más 6h 51.8% 100.0% 66.3%
Total Recuento 56 24 80
% dentro de Muestra más 6h 100.0% 100.0% 100.0%
114
CUADRO 15. PROMEDIOS DE EDAD, T QX, HORA DE LA TOMA DE
MUESTRA
Estadísticos
Edad años Tiempo Quirúrgico Tiempo Muestra
Media 42.93 8.59 6.30
Desv. típ. 14.290 1.770 1.462
Fuente. HCL.
Elaborado. Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e Interpretación de datos.
El promedio de edad de los pacientes estudiado es de 42,9 años DS +/- 14,2.
El tiempo quirúrgico es de 8h 35 min DS +/-1,48 min.
La muestra para cultivo fue tomada a las 6h 18 min Ds +/- 1.4
115
CUADRO 16. CAUSAS DE CONTAMINACION DE INSTRUMENTAL
Cultivo del Instrumental y Lavado Quirúrgico.
Tabla de contingencia Cultivo * Lavad Quirurgico
Lavad Quirurgico
Total SI NO
Cultivo Positivo Recuento 0 32 32
% dentro de Lavad Quirurgico ,0% 42,1% 40,0%
Negativo Recuento 4 44 48
% dentro de Lavad Quirurgico 100,0% 57,9% 60,0%
Total Recuento 4 76 80
% dentro de Lavad Quirurgico 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Al realizar la tabla de contingencia que relaciona el cultivo del instrumental expuesto mas
de 4h y el adecuado lavado de manos quirúrgico se puede observar se presenta una Chi 2 de
0,94, pero al tener dos casilleros con menos de 5 pacientes no es válido, así que se toma el
test exacto de Fisher que es de 0,123, por ser mayor a 0,05 se comprueba que no hay
relación entre las dos variables.
116
CUADRO 17. CUBRE INSTRUMENTAL QUIRURGICO.
Tabla de contingencia Cultivo * Cubre instrumental
Cubre instrumental
Total SI NO
Cultivo Positivo Recuento 8 24 32
% dentro de Cubre
instrumental
66,7% 35,3% 40,0%
Negativo Recuento 4 44 48
% dentro de Cubre
instrumental
33,3% 64,7% 60,0%
Total Recuento 12 68 80
% dentro de Cubre
instrumental
100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Al realizar el Chi2 para relacionar el cultivo del instrumental con la cobertura del
instrumental quirúrgico que no se utiliza durante la cirugía se obtiene el resultado de
0,041, siendo este menor a 0,05, por lo tanto hay relación entre las dos variables. La
correlación de entre las dos variables es de 0,23, es decir que la relación es positiva,
aunque es leve.
117
CUADRO 18. CAMBIO DE GUANTES EN EL TRANSQUIRURGICO.
Tabla de contingencia Cultivo * Camb guantes
Camb guantes
Total SI NO
Cultivo Positivo Recuento 8 24 32
% dentro de Camb guantes 66,7% 35,3% 40,0%
Negativo Recuento 4 44 48
% dentro de Camb guantes 33,3% 64,7% 60,0%
Total Recuento 12 68 80
% dentro de Camb guantes 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Al relacionar los cultivos de instrumental y el cambio de guantes a cada hora de la cirugía,
se puede obtener un Chi2 de 0,041, al ser menor a 0,05 se puede concluir que existe
relación entre estas variables. Para conocer la intensidad de la relación entre estas variables
se realiza una Correlación de Pearson, obteniéndose 0,23, por lo tanto es leve la relación
entre ellas.
118
CUADRO 19. CAUSAS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
CON LAVADO DE MANOS
Tabla de contingencia Infeccion Herida SI * Lavad Quirurgico
Lavad Quirurgico
Total SI NO
Infeccion Herida SI SI Recuento 0 44 44
% dentro de Lavad Quirurgico ,0% 57,9% 55,0%
NO Recuento 4 32 36
% dentro de Lavad Quirurgico 100,0% 42,1% 45,0%
Total Recuento 4 76 80
% dentro de Lavad Quirurgico 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Se relacionó el la presencia de infección de la herida quirúrgica ( respaldado por cultivo)
con el adecuado lavado quirúrgico de las manos, se obtuvo un Chi2 de 0,04, por lo que si
hay relación entre las variables al ser menor a 0,05, al realizar el test de correlación de
Pearson se obtuvo una relación de -0,3, siendo una relación negativa moderada, por lo
tanto se relaciona moderadamente el lavado quirúrgico de las manos don la infección de
herida quirúrgica, y eso se comprueba al apreciar que de las personas que se no se lavan
adecuadamente las manos antes de la cirugía en el 58% los pacientes presentaron infección
de la herida quirúrgica.
119
CUADRO 20. CUBRE INSTRUMENTAL QUIRURGICO.
Tabla de contingencia Infeccion Herida SI * Cubre instrumental
Cubre instrumental
Total SI NO
Infeccion Herida SI SI Recuento 8 36 44
% dentro de Cubre
instrumental
66,7% 52,9% 55,0%
NO Recuento 4 32 36
% dentro de Cubre
instrumental
33,3% 47,1% 45,0%
Total Recuento 12 68 80
% dentro de Cubre
instrumental
100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
El cubrir el instrumental quirúrgico durante la cirugía no se relacionó con la presencia de
infección de la herida quirúrgica, ya que al realizar la tabla de contingencia el Chi2 fue de
0,37, al ser mayor a 0,05 no se demuestra relación. Por lo que el hábito de cubrir el
instrumental que no es utilizado durante la cirugía no es un medio de profilaxis de las
infecciones de herida quirúrgica.
120
CUADRO 21. CAMBIO DE GUANTES
Tabla de contingencia Infeccion Herida SI * Camb guantes
Camb guantes
Total SI NO
Infeccion Herida SI SI Recuento 8 36 44
% dentro de Camb guantes 66,7% 52,9% 55,0%
NO Recuento 4 32 36
% dentro de Camb guantes 33,3% 47,1% 45,0%
Total Recuento 12 68 80
% dentro de Camb guantes 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Al realizar la tabla de contingencia entre la infección de la herida quirúrgica y el cambio de
guantes a cada hora de la cirugía no se vio relación por obtener un Chi2
de 0,3, siendo este
mayor a 0,05, por lo que en este estudio no se puede demostrar que se debe cambiar
constantemente los guantes para evitar la infección de la herida quirúrgica.
121
CUADRO 22. USO DE ANTIBIOTICO Y SS
Tabla de contingencia Infeccion Herida SI * Antibiotico y SS
Antibiotico y SS
Total SI NO
Infeccion Herida SI SI Recuento 8 36 44
% dentro de Antibiotico y SS 40,0% 60,0% 55,0%
NO Recuento 12 24 36
% dentro de Antibiotico y SS 60,0% 40,0% 45,0%
Total Recuento 20 60 80
% dentro de Antibiotico y SS 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
El uso de solución salina al 0,9% junto con un antibiótico durante el acto quirúrgico no se
relaciona con la infección de la herida quirúrgica, por tener un Chi2 de 0,119 que es mayor
a 0,05, pero cabe resaltar que en la tabla de contingencia se ve que en el 60% de los casos
en los que se utilizaba dicha mezcla no se presentó infección de la herida quirúrgica.
122
CUADRO 23. RELACION ENTRE BACTERIA ENCONTRADA EN EL
INSTRUMENTAL Y LA BACTERIA CULTIVADA EN LA HERIDA
QUIRURGICA CONTAMINADA.
Tabla de contingencia Bacteria Instrumental * Cultivo en Herida
Cultivo en Herida
Total
Negativ
o E. Coli
Stafiloco
co
Aureus
Pseudomon
a
Aeruginosa
Stafilococo
Epidermidis
Bacteria Instrument Negativo Recuento 36 0 0 12 4 52
% dentro de
Cultivo en
Herida
81,8% ,0% ,0% 75,0% 100,0% 65,0
%
E. Coli Recuento 0 8 0 0 0 8
% dentro de
Cultivo en
Herida
,0% 100,0% ,0% ,0% ,0% 10,0
%
Stafiloco
co
Aureus
Recuento 8 0 8 0 0 16
% dentro de
Cultivo en
Herida
18,2% ,0% 100,0% ,0% ,0% 20,0
%
Pseudo
mona
Aerugino
sa
Recuento 0 0 0 4 0 4
% dentro de
Cultivo en
Herida
,0% ,0% ,0% 25,0% ,0% 5,0%
Total Recuento 44 8 8 16 4 80
% dentro de
Cultivo en
Herida
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,
0%
123
Fuente: Guía de Observación.
Elaborado por: Lcda. Vilma Narváez.
Análisis e interpretación de datos.
Al tener los resultados de los cultivos tomados tanto del instrumental quirúrgico no
utilizado por más de 4 horas y los cultivos de las heridas quirúrgicas que se infectaron,
podemos apreciar que en el caso de E. coli y Estafilococo Aureus en todos los casos
(100%) estuvieron en los dos cultivos, por lo tanto la bacteria se la contrajo durante el acto
quirúrgico y se manifestó como infección en los pacientes en el posoperatorio. En el caso
de Pseudomona Aeruginosa, el 25% fue positivo en los dos cultivos, es decir que en este
porcentaje se lo obtuvo durante la cirugía y el resto (75%) fue posteriormente. Una
posibilidad es que los pacientes hayan presentado dicha infección con anterioridad pero
todos los pacientes fueron programados y pasaron por un chequeo físico y por exámenes
para descartar infecciones. Se puede considerar que el cultivo de Estafilococo Epidermidis
en la herida quirurgica fue por una contaminación de la muestra al tomarla o transportarla.
124
Conclusiones de la Hipótesis.:
1.- El 27,8 % de los cultivos resultaron positivos lo que implica que haya la transferencia
inadvertida de microorganismos a los pacientes durante la cirugía lo que puede provocar
infecciones postoperatorias en el sitio quirúrgico aumentando así la estadía hospitalaria,
complicaciones y gastos tanto del paciente como del estado, el 61% de los cultivos fueron
negativos y un 11.3 % resultaron que contenían polimorfonucleares.
2.-La bacteria predominante de este estudio fue el stafilococo áureos con un 59.3% debido
ha es una bacteria que se encuentra en nuestra piel pero en ocasiones las defensas de la piel
caen y pueden causar enfermedad en especial en pacientes inmunocomprometidos lo que
puede producir infecciones postquirúrgicas en el pacientes, un 29.6% le pertenece la
bacteria E coli. un 11.1 % a la pseudomona.
3.- De las craniectomías realizadas (80), el 66% de los pacientes no presentaron infección
de la herida quirúrgica, en cambio el 34% presentó infección, impresiona que Pseudomona
Aeruginosa sea la más frecuente (15%), Echericha Coli (8%) y Estafilococo Aureus (8%)
son bacterias en su mayoría de transmisión nosocomial y coinciden con las estadísticas
intrahospitalarias, en cambio Estafilococo Epidermidis (3%) es una bacteria saprófita de la
piel, al ser cultivado se debe descartar contaminación de la muestra.
4.- Se realizó el Chi2
entre las variables Resultado de cultivo y Muestra tomada a las 4h,
siendo esta de 0,007, lo que quiere decir que hay relación entre estas variable (menor a
0,05), así que se realizará lo correlación para saber cuan relacionadas se encuentran. Se
realiza Correlación de Pearson entre las variables, la cual es de 0,300, lo que quiere decir
que la relación entre las variables es leve.
5.- Se realizó el Chi2
entre las variables Resultado de cultivo y Muestra tomada a las 6h,
siendo esta de 0,000, lo que quiere decir que hay relación entre estas variable (menor a
0,05), así que se realizará lo correlación para saber cuan relacionadas se encuentran. Se
realiza Correlación de Pearson entre las variables, la cual es de 0,467, lo que quiere decir
que la relación entre las variables es moderada.
125
6.- Al realizar la tabla de contingencia que relaciona el cultivo del instrumental expuesto
mas de 4h y el adecuado lavado de manos quirúrgico se puede observar se presenta una
Chi 2 de 0,94, pero al tener dos casilleros con menos de 5 pacientes no es válido, así que se
toma el test exacto de Fisher que es de 0,123, por ser mayor a 0,05 se comprueba que no
hay relación entre las dos variables.
7.- Al relacionar los cultivos de instrumental y el cambio de guantes a cada hora de la
cirugía, se puede obtener un Chi2 de 0,041, al ser menor a 0,05 se puede concluir que
existe relación entre estas variables. Para conocer la intensidad de la relación entre estas
variables se realiza una Correlación de Pearson, obteniéndose 0,23, por lo tanto es leve la
relación entre ellas.
9.- En este estudio todos los pacientes que fuerón intervenidos quirúrgicamente por
craniectomías se utilizó pericardio bovino reutilizado.
8.- Se relacionó el la presencia de infección de la herida quirúrgica ( respaldado por
cultivo) con el adecuado lavado quirúrgico de las manos, se obtuvo un Chi2 de 0,04, por lo
que si hay relación entre las variables al ser menor a 0,05, al realizar el test de correlación
de Pearson se obtuvo una relación de -0,3, siendo una relación negativa moderada, por lo
tanto se relaciona moderadamente el lavado quirúrgico de las manos don la infección de
herida quirúrgica, y eso se comprueba al apreciar que de las personas que se no se lavan
adecuadamente las manos antes de la cirugía en el 58% los pacientes presentaron infección
de la herida quirúrgica.
2.3 PRESENTACION DE LA PROPUESTA.
Ante los problemas encontrados en el estudio, se propone inicialmente mejorar todos los
pasos previos a la intervención quirúrgica, es decir, asegurarse que el instrumental sea
adecuadamente esterilizado mediante la comprobación del indicador biológico, en el caso
de las personas que intervienen en el procedimiento, se asegurará que todos los pasos de la
antisepsia del lavado de manos se la realice siguiendo las normas internacionales, así como
el manejo del material estéril; se valorará el uso adecuado de los materiales protésicos
(pericardio) durante la cirugía como factor de riesgo de infecciones y la utilización de la
126
hoja que se creó para realizar un adecuado chequeo de la asepsia durante todo el acto
quirúrgico.
127
CAPITULO III.
3. DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA
1.- Identificación de la propuesta.
1.1 Titulo de la propuesta.
Estrategia para el manejo del instrumental quirúrgico en el transoperatorio para cirugías en
craniectomías por exceresis.
1.2 Ubicación de la propuesta.
Provincia: Pichincha.
Cantón: Quito.
Hospital: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Servicio: Quirófano central de Neurocirugía.
2.- Antecedentes.
Las craniectomías están entre las cirugías más complejas y frecuentes en neurocirugía,
sobre todo ante patologías tumorales de fosa posterior, ante los riesgos de la propia cirugía
se suma el riesgo de infección de sitio quirúrgico (15%) lo cual conlleva a provocar una
alta morbimortalidad en todos los pacientes, en el presente estudio se comprobó el riesgo
de infección en estas cirugía es alto (27.8%), y que se relaciona con varias acciones
durante la intervención quirúrgica, entre ellos, el lavado de manos de los intervinientes,
cambio de guantes, prolongado tiempo de exposición al ambiente del instrumental
quirúrgico, mala utilización de los parches de pericardio bovino y la no protección del
128
instrumental no utilizado durante la cirugía; por lo anteriormente dicho se propone esta
capacitación para disminuir el riesgo de infecciones en craniectomías.
3.- Beneficiarios.
Personal de enfermería que labora en el quirófano central de neurocirugía.
Pacientes que son intervenidos en craniectomías.
4.- Viabilidad técnica.
Se propone:
1. Cambiarse de guantes cada hora como lo indica la bibliografía, lo cual es factible
debido que el servicio cuenta con estos insumos.
2. Cambiar el instrumental cada cuatro horas ya que según mi estudio realizado se ha visto
que cuatro horas hay una contaminación leve del instrumental lo cual incide en la
infección de la herida quirúrgica provocando gastos tanto para el paciente y el estado, es
viable ya que el servicio cuenta con seis equipos de neurocirugía y no hay ningún
problema a la hora de cambiar el instrumental.
3. Controlar que el lavado quirúrgico de las manos sea en el tiempo y técnica adecuada (5
min), es viable al haber todos los insumos necesarios, incluyendo un reloj que indicaría
que el lavado se ha realizado en el tiempo estipulado.
4. Tramitar por trabajo social la adquisición de parches de pericardio para cada paciente,
es viable, en otros servicios el uso de cada parche es exclusivo de cada paciente
mediante un trámite anticipado por trabajo social.
5.- Propuesta modelo.
Estrategia de Capacitación en el lavado de manos, manejo del instrumental quirúrgico, y
cambio de guantes durante las craniectomías.
129
Objetivo General.
Diseñar estrategias para el manejo del instrumental transoperatorio para evitar
infecciones en craniectomías por exceresis tumorales..
Objetivos Específicos.
1. Actualizar al personal que interviene en las craniectomías en el adecuado lavado
quirúrgico de las manos
2. Enfatizar en la importancia del cambio del material quirúrgico a las 4h de iniciarse la
cirugía ya que este puede estar contaminado.
3. Recalcar en la necesidad del cambio de los guantes quirúrgicos a cada hora de la cirugía
por la gran cantidad de fluidos y de instrumental que se maneja.
4. Manejar al pericardio bovino según las especificaciones del fabricante evitando así su
degeneración y contaminación en los pacientes en que se los reutiliza.
5. Creación y socialización de la hoja de registro de la técnica aséptica de todo el
procedimiento quirúrgico.
Introducción.
En las diferentes series investigadas de craniectomías realizadas se encuentra entre el 1 al
11% de riesgo de infección del sitio quirúrgico, relacionándola con varios factores que
pueden ser controlados, en el presente estudio se obtuvo una frecuencia del 27.8% en las
infecciones de herida quirúrgica, los cuales se relacionaron con el tiempo prolongado (4h o
mas) de exposición del instrumental, con la no protección del material y con el lavado
quirúrgico de las manos.
Metodología.
Taller de lavado de manos quirúrgico a todo el personal.
Manejo del pericardio bovino.
130
Entregar una hoja que fue creada para el control de la asepsia durante toda la cirugía
para que sea utilizada en todas las intervenciones quirúrgicas.
Entrega de información impresa de la evidencia científica que avalicé la exposición.
Contenido de las charlas propuesta en los objetivos.
1. Lavado de manos.
1.1 Técnica del lavado de manos.
1.2 Uso de desinfectantes para el lavado de manos.
2. Manejo del parche bovino.
2.1. Indicaciones
2.2 Contraindicación
2.3 Características
2.4 Ventajas
2.5 Advertencia
2.6 Precauciones
2.7 Posibles reacciones.
3.- Manejo del instrumental quirúrgico estéril.
3.1 Que es Esterilización.
3.2 Ciclo de Esterilización.
3.3 Monitorización del proceso de esterilización.
3.4 Empaque del material.
3.5 Requisitos para el empaque del material.
3.6 Almacenamiento y duración del material.
3.7 Norma de transporte y distribución
3.8 Manejo de material estéril.
131
Tiempo.
Estas charlas se dictarán todos los viernes de 7 a 8 de la mañana durante dos meses ya que
ese día y hora es destinada para capacitación de diferente índole, se dictara a todo el
personal de enfermería, incluido el personal Auxiliar ya ellos son los que procesan el
instrumental estéril y el personal de Licenciadas de Enfermería se dedican a los
procedimientos quirúrgicos. Y al final de la capacitación se tomará una prueba para saber
el grado de conocimientos de los asistentes y se les entregara una certificado avalizado por
docencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
HOJA CREA PARA EL CONTROL DE LA ASEPSIA DURANTE LA CIRUGÍA.
132
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
CENTRO QUIRURGICO CENTRAL DEPARTAMENTO FINANCIERO Registro de Materiales, Medicinas, Insumos, Suministros, Costos y Asepsia de la Intervención Quirúrgica.
Paciente: Edad: H.CL.N°
Servicio: Cama N°
Tipo de Cirugia: Tipo de Anestesia:
Cirujano: Anestesiólogo:
Ayudante 1: Ayudante de Anestesiólogo:
Circulante:
Instrumentista: Fecha y hora de inicio de Anestesia:
Hora final de Anestesia:
Hora de inicio de Cirugía:
Hora final de Cirugía:
CANT
1.- Materiales Cirugía
VALOR CANT
2.Medicinas
VALOR
Unitario TOTAL Unitario TOTAL
Suturas absorbibles Anest. Gas
Catgut crómico Anest. Liq
Prostigmine amp
Vicryl Atropina amp.
Fentanyl fco
Lidocaina C/Epinefrina
Monocryl Lidocaina S/Epinefrina
Marcaina S/Epinefrina
Suturas no absorbibles Marcaina C/Epinefrina
Prolene Penthotal fco
Oxigeno litros
Relajante muscular
Nylon Solucion Salina 0.9%
Adrenalina amp
Sutupack 2-0 Aminofilina amp
Benadryl amp
Seda Bicarbonato de sodio
Dopamina amp
Cera de hueso Dormicum amp
Dren de Blake Efedrina amp
Dren de Jackson Lasix amp
Hoja de bisturí Gluconato de calcio
Haemacel
Sonda Foley 2V Heparina
Metoclopamida
Sonda Foley 3V Protamina
Ampicilina
Sonda Nelatón Cefacidal
Sonda Nasogástrica Gentamicina
Funda recolectora orina Penicilina
Tubo endotraqueal Tramal
Diclofenac
133
CANT
3.- Instrumental
VALOR CANT
4.- Materiales
VALOR
Unitario
TOTAL Unitario TOTAL
Equipo Cathlon 16
Equipo especial Cathlon 18
Cathlon 20
Equipo epidural Cathlon 22
Set de 3 cosas Cavafix
Set de preparación Certofix
Charol mayo Electrodos
Otros Equipo de venoclisis
Extensión de venoclisis
LENCERIA Fonendoscopio esofágico
Paquete abdominal Jeringuillas 1cc
Jeringuillas 3cc
Blusas Jeringuillas 5cc
Campos rosados Jeringuillas 10cc
Campos simples Jeringuillas 20cc
Compresas de tela Laves de 3 vías
Medifix
Envolturas 45x45 Microgotero
Sabanas Perican
Compresas de tórax Spinocan 22
Spinocan 25
Gasas Spinocan 27
Aplicadores
Bajalenguas
Guantes 6.5
Guantes 7
Guantes 7.5
Guantes 8
Huata
Cotonoides
Tapón nasal
Tapón vaginal
Venda de gasa
CONTAJE DE MATERIAL BLANCO SI NO LAVADO QUIRURGICO FIRMA ANESTESIOLOGO
1ER Contaje 2do Contaje 3er Contaje
3 MINUTOS FIRMA CIRUJANO
3 A 5 MINUTOS
INCIDENTE: FIRMA CIRCULANTE
USO DE PERICARDIO BOVINO NUEVO REUTIIZADO
CAMBIO DE CAMPOS FIRMA INSTRUMENTISTA
CAMBIO DE INSTRUMENTAL QX C/4 H REVISADO POR
CUBRE EL INSTRUMENTAL QX INCIDENTE
CAMBIO DE GUANTES
1 HORA 2 HORAS 3 HORAS 4 HORAS 5 HORAS
134
Validación de la propuesta
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Quito a 20 de Agosto del 2013
Al revisar el contenido de la Propuesta " Estrategia de Capacitación en lavado de manos,
manejo de instrumental quirúrgico y cambio de guantes durante las craniectomías" y la
creación de la hoja para el control de la asepsia en los procedimientos, me parece
interesante y será implementada en cada cirugía para tener un control en el momento en
que ocurra una infección de la herida quirúrgica.
Por lo tanto avalizó la propuesta planteada por la Lcda. Vilma Narváez.
135
3.1. CONCLUSIONES.
1.- Se revisó toda la bibliografía actualizad referente a los protocolos de instrumentación
quirúrgica, específicamente en relación a neurocirugía en craniectomías por exceresis
tumorales, permitiendo fundamentar científicamente toda la presente investigación y poder
realizar el marco teórico así como el instrumento de recolección de datos de una manera
completa y actualizada.
2.- La incidencia de infecciones de herida quirúrgica postoperatoria en las cirugías por
exceresis tumorales se puede apreciar que el 45% de las cirugías presentaron, siendo esto
muy alto en relación a la literatura mundial (11%), de las cuales las más frecuente fue por
Pseudomona Aeruginosa (20%), seguida con el 10% por E. Coli y Estafilococo Aureus,
todas estas bacterias frecuentemente reportadas en las estadísticas del servicio. La
presencia de Estafilococo Epidermidis se la puede considerar como contaminación de la
muestra durante su toma o transporte.
3.- De las estrategias que se pueden respaldar por esta investigación se debe exigir que
para evitar la contaminación del instrumental quirúrgico durante estas cirugías de larga
duración (más de 4 horas), se debe mantener cubierto el instrumental y cambiar cada hora
los guantes al personal, por haberse demostrado que tienen una relación (leve) con dicha
contaminación. Además como una de las medidas para evitar la infección de herida
quirúrgica se debe mejorar el lavado quirúrgico de las manos, ya que al no realizarlo
correctamente se relaciona (moderado) con la infección. A pesar que las demás variables
no se comprobó su relación con la contaminación e infección de la herida quirúrgica
también deberían estar bajo vigilancia para que no sean un factor más de las infecciones-
4.- Se realizó la validación de los resultados por expertos docentes y profesionales de salud
de los diferentes hospitales, siendo esta favorable y dando la importancia que conlleva a
los resultados obtenidos.
CONCLUSION GENERAL.
Podemos concluir que el lavado quirúrgico de las manos se relaciona en la presencia de
infección de la herida quirúrgica, y, que el no cubrir el instrumental quirúrgico, no
136
cambiarse de guantes cada hora durante la cirugía y el instrumental expuesto más de 4
horas tiene una relación con la contaminación del instrumental durante las craniectomías.
3.2 RECOMENDACIONES.
1. Los protocolos quirúrgicos ya están totalmente descritos para todas las cirugías, y se
sabe que su aceptación y seguimiento estricto disminuye los riesgos de morbi-mortalidad
en el trans y posoperatorio, esto es lo que se debe realizar, exigir que se cumplan todos los
pasos del protocolo por parte del todo el personal de salud que intervendrá en el
procedimiento.
2.- Insistir en el cuidadoso lavado quirúrgico de las manos, tanto en técnica como en
tiempo, utilizando un cronometro que ya está dispuesto en el área de lavado.
3.- Durante el acto quirúrgico prolongado ( más de 4 horas) tener extremo cuidado con el
instrumental, ya que este progresivamente tiene más riesgo a la contaminación, por lo que
debe ser cambiado en su totalidad, además ser cubierto cuando no es utilizado, y cambiar
cada hora los guantes al personal que interviene en el procedimiento.
4.- Es un hábito durante las craniectomías el uso de parches de pericardio, dentro de las
especificaciones del fabricante y distribuidor esta que es de un solo uso y que debe ser
destilado por 6 minutos en solución salina, esto es debido a que ante su destilación
prolongada se inicia la desnaturalización proteica del pericardio y se relaciona con
infecciones de la herida quirúrgica, y que como máximo puede ser reesterilizado por una
sola ocasión, lastimosamente esto no ocurre en el servicio ya que es destilado por varias
horas y fragmentos de pericardio son reesterilizados por varias ocasiones para ser
utilizados en más pacientes, no se puedo hacer una relación entre este hábito y las
infecciones, pero se debería seguir las indicaciones del fabricante.
5.- Insistir con trabajo social de neurocirugia para que todo paciente que va hacer
intervenido quirúrgicamente tenga su parche de pericardio nuevo y no se utilice parche
reutilizado y tampoco se pida en otros quirófanos ya que no sabemos cómo fue tratada su
técnica aséptica.
137
6.- Actualizar y socializar los protocolos quirúrgicos cada año para que todo el personal
tenga el conocimiento necesario de los mismos.
7.- Se pide al Jefe de Enfermeros que la hoja que fue creada se ha impresa para cada
cirugía así no sea de neurocirugía para poder controlar la asepsia durante el procedimiento.
BIBLIOGRAFIA.
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infecciones quirurgicas en pacientes sometidos a craniectomias, Elsevier, España
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www.hee.gob.ec.
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4.- GÓMEZ. Corona. Manual de investigación, Editorial Mendieta, Ambato, 2012,p. 81
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Médicas,4ta
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Chile, p. 202-204.
7.- LÓPEZ Mariano M,(2007), Quirófano, Manuales practica de enfermería, Colombia,
Chensee ,6ta
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Mc. Graw Hill. México. Pag. 181
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presentada en el congreso de para evitar infecciones, Chile, 2013-07-01 14:24 en
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13.- SEGURA Fernando D,(2010) Manual de instrumental quirúrgico, Madrid, 2da
Edicion,España- Barcelona,.pag 20-30
14.- ST. JUDE MEDICAL, More Control LESS RISK. Ecuador, 2012.
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17.- MARTÍNEZ., Marlene L, Congreso de infecciones nosocomiales, Madrid 2013-07-14.
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craniectomías, Loow,6ta Edición, , Texas, pag; 75-89
21.- GUILLEN, Felix M M,(2010), Enfermería médico quirúrgico, Larrea,3ra
Edicion,
Colombia, pag 20-50.
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DEL PACIENTE.
1.- Numero de Historia Clínica:
2.- Edad:
3.- Género:
4.- Conmorbilidad:
5.- Cultivo:
Positivo Bacteria
Negativo
6.- Tiempo quirúrgico:
7.- En qué tiempo se recolecto la muestra:
8.-El pericardio que se utilizo fue:
a) Nuevo
b) Reutilizado
8.- Se contamino la herida quirúrgica en el servicio.
9.- Que tipo de bacteria se hallo.
GUIA DE OBSERVACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA QUE LABORA EN
EL QUIROFANO DE NEUROCIRUGIA.
1.- El lavado quirúrgico de manos lo realizan en los 5 minutos.
a) Si
b )No
2.-Cambian el instrumental quirúrgico cada 4 horas en el transquirurgico.
a ) Si
b) No
3.- Cambian los campos quirúrgicos durante el acto quirúrgico.
a) Si
b) No
4.- Cubren el instrumental quirúrgico que no se está utilizando en el transquirurgico.
a) Si
b) No
5.- Limpian el instrumental quirúrgico que se está utilizando en el transoperatorio con
agua destilada.
a) Si
b) No
6.- Se cambian los guantes quirúrgicos cada hora en el transquirurgico.
a) Si
b) No
7.- Colocan antibiótico (Gentamicina 160mg) en la solución que se está utilizando para
irrigar la herida en el transoperatorio.
a) Si
b) No
8.- Destilan el pericardio bovino con solución salina al ser utilizado
a) Si
b) No
