Valoración Preoperatoria y Transoperatoria

Leslie PascuaTécnicas Quirúrgicas

Preoperatorio

• Fase que antecede al acto quirúrgico, donde se realiza la evaluación integral del paciente y cuyo propósito fundamental es determinar si alguna enfermedad es lo suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la operación.

Estudio del paciente

• Historia clínica: APP, APNP, AF, AGO, AIA.

• Exploración física.• Laboratorio:▫ Hemograma completo.▫ Química sanguínea.▫ EGO.▫ Pruebas de coagulación.▫ Tipo sanguíneo.▫ Prueba de embarazo.▫ Radiografía de tórax.▫ Electrocardiograma.

Pasos

1. Ingreso del paciente a emergencia o CE.2. Evolución del paciente.3. Revisar historia clínica y laboratorio.4. Confirmar hallazgos de la exploración física.5. Programar para cirugía.6. Evaluación preoperatoria por médico internista.7. Programar lugar de la cirugía, tipo de anestesia, etc.8. Transoperatorio.9. Prepararse para riesgos tempranos (48hras) o tardíos

(30 días).

Factores de riesgo quirúrgico

Del enfermo

•Edad.•Desnutrición.•Obesidad.•Embarazo.•Enfermedades concomitantes. •Inmunosupresión.

Del proceso morboso

•Neoplásico.•Inflamatorio. •Infeccioso.•Degenerativo.

De la cirugía

•Factores anestésicos.•Factores del acto quirúrgico.•Factores del ámbito hospitalario.

Preparación general del paciente quirúrgico• Preparación fisiológica.• Preparación psicológica.• Ayuno.• Aseo general.• Acceso vascular.• Vestido.• SNG.• Sonda vesical.• Preparación del colon.

Evaluación Preoperatoria Por Sistemas

Sistema cardiovascular

• Los problemas cardíacos son la principal causa de muerte.

• Representan el 30% de las complicaciones a la hora del preoperatorio.

• La mayor parte de la evaluación se realiza en base a este sistema.

• Se utilizan los criterios de Goldman para estadificar el riesgo cardíaco del paciente.

Sistema cardiovascular

• Se debe valorar: la revascularización coronaria, el riesgo clínico del paciente y su capacidad funcional en las actividades diarias.

• Se puede realizar una prueba de esfuerzo y una coronariografía (para detectar anomalías cardiacas que contribuyan a isquemia)

• Se debe determinar el riesgo-beneficio de la intervención.• Los pacientes con IAM previo deben esperar de 4-6

semanas para ser intervenidos.• Fármacos que disminuyen el riesgo cardíaco perioperatorio:

beta bloqueadores.• Modificar la técnica de anestesia.• Monitorización intraoperatoria estrecha.

Criterios de GoldmanClase I (0 a 5

puntos): Riesgo del 1% de eventos

cardíacos graves o la muerte.

Clase II (de 6 a 12 puntos):

Riesgo del 7%.

Clase III (13 a 25 puntos): Riesgo 14%. 

Clase IV (> 26 puntos): Riesgo 78%

Sistema respiratorio

• Se utiliza cuando se van a realizar cirugías de tórax o abdomen superior y que requieren ventilación.

• Pacientes mayores de 60 años.• Evaluar: CVF, VEF1 y la difusión de O2 y CO2.• VEF <0.8 L/seg tienen riesgo elevado de

complicaciones respiratorias.• Observar síntomas pulmonares evidentes.

Factores de riesgo para complicaciones respiratorias• Edad.• Estado funcional.• Estado nutricional.• Alteraciones

sensoriales.• ACV previo.• EPOC.• Neumonía.• Disnea.• Apnea.

• Medidas de soporte:• Libre de tabaco (>2m).• Broncodilatadores.• Antibióticos.• Esteroides.

Sistema renal

• 5% de los pacientes presenta algún grado de disfunción renal que puede terminar en IR.

• Evaluar signos de sobrecarga.• Identificar patologías cardíacas, hematológicas y

metabólicas.• Laboratorio: BUN, creatinina, hemograma

completo, EGO.• Otros estudios: EKG, radiografía de tórax.

Medidas de soporte en caso de enfermedad renal• Valorar el uso de fármacos.• Corregir electrolitos.▫ Potasio.▫Calcio.▫ Fosfato.

• Corregir acidosis.• Valorar si el paciente es candidato a diálisis.

Sistema hepatobiliar

• Valorar deterioro funcional (causado por virus, medicamentos o toxinas).

• Al examen físico: ictericia, eritema palmar, arañas vasculares, dedos en palillo de tambor, hepatomegalia, asterixis, caquexia, distensión.

• Laboratorio: albúmina, fibrinógeno, transaminasas.

Escala de Child-Pugh• Se utiliza para predecir la mortalidad en pacientes enfermos

hepáticos crónicos sometidos a diferentes cirugías.

Criterios 1 punto 2 puntos 3 puntos

Clase A (5-6 puntos):

10%.

Clase B (7-9 puntos):

31%.

Clase C (10-15 puntos):

76%.

Encefalopatía Ausente Estadio I o

IIEstadio III o

IV

Ascitis Ausente Ligera Moderada

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3

Albumina (g/l) >3.5 2.8-3.5 <2.8

TP <4 4-6 >6

INR <1.7 1.7-2.3 >2.3

Sistema endócrino: paciente diabético

• Detectar signos de complicaciones diabéticas.

• Controles de glicemia (pre/pos) cada 2-4 hrs.

• Examen de orina.• El control influye sobre la cicatrización y

el riesgo de infección.• Suspender sulfonilureas (gliburida) por

hipoglucemia transoperatoria; usar dosis bajas o insulina.

• Suspender metformina porque con IR produce acidosis láctica.

Sistema endócrino: paciente tiroideo• Realizar pruebas de función tiroidea.• Tomar el tratamiento normal el día de la cirugía.• Usar beta bloqueadores y glucocorticoides por el

riesgo de tormenta tiroidea.• El hipotiroidismo grave puede causar disfunción

miocárdica, anomalías de la coagulación, desequilibrio e hipoglucemia.

Sistema inmunológico

• Objetivo: optimizar la función inmunológica antes de la cirugía y reducir riesgo de infecciones y dehiscencia.

• Laboratorio: hemograma, química sanguínea.• Especial cuidado en los pacientes con cáncer o VIH.• Si el paciente utiliza esteroides, retirar 3 días antes porque

reducen la reepitelización y síntesis de colágeno por lo tanto pueden causar dehiscencia.

• Continuar el tratamiento antirretroviral normal en pacientes con VIH (riesgo de acidosis láctica).

Sistema hematológico

• Identificar trastornos como anemia, cogulopatías y estados de hipercoagulabilidad.

• Laboratorio: hemograma, hierro sérico, ferritina, B12 y folatos.

• Transfundir plaquetas si están <50,000 y hay riesgo de sangrado.

• Estimar el volumen de hemorragia (<30% no transfundir)• Considerar la transfusión si Hb <6 g/dl.• Medir signos vitales cada hora si Hb es 6-10 g/dl.

• Profilaxis del tromboembolismo: ▫ Heparina fraccionada o de bajo peso molecular.▫ Medias elásticas y deambulación temprana.

Consideraciones preoperatorias adicionales• Edad▫ Edad avanzada tienen mayor riesgo.▫ Realizar laboratorios y exploración física completa.▫ Comorbilidad.

• Estado nutricional▫ Pacientes con malnutrición se debe dar nutrición

parenteral preoperatoria 7-10 días antes.▫ Complicaciones en pacientes obesos: HTA,

miocardiopatías, ICC, cardiopatía isquémica y mayor riesgo de infección.

Profilaxis antibiótica

•Cirugía limpia.•Antibioticoterapia no necesaria.Clase I

•Penetra sistema respiratorio, GI o GU.•Antibioticoterapia, dosis única antes de la incisión.Clase II

•Cirugía contaminada. •Antibioticoterapia contra aerobios y anaerobios.Clase III

•Cirugía sucia. •Mantener antibioticoterapia de AE en el postoperatorio.

Clase IV

Suspender medicamentos

• Suspender medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia y que afectan la función plaquetaria de 7-10 días.

• Suspender AINES de1-3 días.• Suspender estrógenos 4 semanas antes porque

aumenta el riesgo de tromboembolia.

Ayuno preoperatorio

• NPO para reducir el volumen y la acidez gástrica.

• Suspender sólidos 6 horas antes.

• Suspender líquidos claros 2 horas antes.

Transoperatorio

• Período durante el cual transcurre el acto quirúrgico.

• En este periodo se efectúan cuidados y controles para mantener al paciente en un estado de homeostasis.

• Inicia con la inducción de la anestesia y termina al finalizar el acto quirúrgico.

Principios intraoperatorios

• El cirujano es el responsable de garantizar que se dispone de todo lo necesario para la cirugía.

• Personal de quirófano: cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería bien entrenado.

• Debe haber buena iluminación y un espacio amplio.

• Es importante mantener la normotermia del paciente.

• Preparar la piel: eliminar vello y esterilizar con soluciones antisépticas de manera concéntrica.

Asepsia del equipo quirúrgico

• Lavado quirúrgico: lavado mecánico y desinfección con productos químicos antes de practicar una intervención quirúrgica.

• Atuendo quirúrgico: �bata, guantes, mascarilla, zapatos y gorro.

Causas de inestabilidad intraoperatoria

Anafilaxia •3-6% de los pacientes a causa de: relajantes musculares, látex, narcóticos, soluciones coloides, antibióticos y hemoderivados.

Hipertermia Maligna

•Mayor en niños y adultos jóvenes.•Trastorno hereditario que produce hipermetabolismo y lesión muscular por halotano + succinilcolina.•Hay aumento de actividad de SNS, rigidez muscular, fiebre alta, hipercapnia, arritmia, acidosis, hipoxemia y rabdomiólisis.

Complicaciones del período transoperatorio• HTA.• Hipotensión.• Arritmia.• Hipotermia.• Eventos isquémicos.• Hemorragia.• Muerte.

Posiciones quirúrgicas

Decúbito SupinoCirugías abdominales

Kraske o de NavajaCirugías rectales o sacras.

Posiciones quirúrgicas

• Trendelenburg• Cirugía pélvica

• Trendelenburg invertido• Cirugía de cabeza y cuello

Posiciones quirúrgicas

FowlerCirugía de cráneo posterior.

LitotomíaCirugía vaginal, perineal o rectal.

Posiciones quirúrgicas

Decúbito PronoPosición de SimsCirugía de riñón, uréteres y pulmón.

Cuidados de la herida o incisión quirúrgica

• El cuidado de la herida se inicia desde que esta se produce.

• Debe limitarse el uso de electrocauterio.

• Identificar y respetar las estructuras nerviosas.

• Se debe realizar un lavado de la herida para la remoción de los detritos, bacterias y otros contaminantes.

Cierre de heridas

• Puede ser temporal o permanente (primario o secundario).

• Heridas limpias no contaminadas: cierre permanente primario

• Paciente que requiere re exploración: cierre temporal.

• Heridas muy contaminadas en extremidades o el tronco deben dejarse abiertas con taponamiento.

• Heridas abdominales contaminadas cierre fascial, dejando la piel abierta y con un drenaje.

Apósitos

• Su objetivo es mantener la herida seca siempre permitiendo la ventilación.

• No es necesario cambiar el apósito en las primeras 24-48 hrs si este no se encuentra manchado.

• Se debe mantener fijo mediante cintas adhesivas.