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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Católica de Loja TITULACIÓN DE MÉDICO Protocolo de atención para pacientes que requieren procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos en el Hospital – UTPL durante el periodo Abril – Septiembre 2010 Trabajo de fin de Titulación AUTOR: Reyes Burneo, María Susana DIRECTORA: González Granda, Patricia Verónica, Dra. Loja – Ecuador 2012
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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
La Universidad Católica de Loja
TITULACIÓN DE MÉDICO
Protocolo de atención para pacientes que requieren
procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos en el
Hospital – UTPL durante el periodo
Abril – Septiembre 2010
Trabajo de fin de Titulación
AUTOR:
Reyes Burneo, María Susana
DIRECTORA:
González Granda, Patricia Verónica, Dra.
Loja – Ecuador
2012
II
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
DEL DIRECTOR DE TESIS
III
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN DEL DIRECTOR DE
TESIS
Dra. Patricia González
DIRECTORA DE TESIS
CERTIFICO:
Que la tesis titulada “Protocolo de atención para pacientes que requieren
procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos en el Hospital
UTPL durante el periodo abril – septiembre 2010”, realizada por María
Susana Reyes Burneo, fue revisada y corregida para cumplir con las normas
establecidas en el reglamento de la Universidad Técnica Particular de Loja, por
lo cual autorizo la presentación y defensa ante el tribunal respectivo.
Loja, 09 de Octubre de 2012
Dra. Patricia González
DIRECTORA DE TESIS
IV
AUTORÍA
V
AUTORÍA
Todos los criterios, opiniones, afirmaciones, resultados, análisis,
interpretaciones, conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos
vertidos en el presente trabajo son de absoluta responsabilidad de su autor.
Loja, 09 de octubre de 2012
María Susana Reyes Burneo Dra. Patricia González
Autor Directora de tesis
VI
DEDICATORIA
VII
DEDICATORIA
A David y Joaquín que son mi fuerza, alegría e inspiración de cada día.
A mi familia, por haber sido mi apoyo incondicional ante todo, sin su cariño y
comprensión este sueño no sería posible.
VIII
AGRADECIMIENTO
IX
.
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser mi guía siempre,
y a los Ángeles por acompañarme en mi camino.
A mi Directora de Tesis por brindarme su tiempo y sabiduría
para conseguir el correcto desarrollo de la presente investigación.
A mis padres y hermanos, ejemplo constante de superación.
A mi esposo e hijo, mis cómplices
X
CONTRATO DE CESIÓN DE
DERECHO DE TESIS
XI
CONTRATO DE CESIÓN DE DERECHO DE TESIS
Yo, María Susana Reyes Burneo declaro ser autor del presente trabajo y eximo
expresamente a la Universidad Técnica Particular de Loja y a sus representantes
legales de posibles reclamos o acciones legales.
Adicionalmente declaro conocer y aceptar la disposición del Art. 67 del Estatuto
Orgánico de la Universidad Técnica Particular de Loja que en su parte pertinente
textualmente dice: “Forman parte del patrimonio de la Universidad la propiedad
intelectual de investigaciones, trabajos científicos o técnicos y tesis de grado que
se realicen a través, o con el apoyo financiero, académico o institucional
(operativo) de la Universidad”
María Susana Reyes Burneo Dra. Patricia González
Autor Directora de tesis
XII
ÍNDICE DE CONTENIDOS
XIII
Contenido
Certificación de aprobación del director de tesis ...................................................................... III
Autoría .............................................................................................................................................. V
Dedicatoria .................................................................................................................................... VII
Agradecimiento .............................................................................................................................. IX
Contrato de cesión de derecho de tesis .................................................................................... XI
Resumen........................................................................................................................................ XV
1. Introducción ............................................................................................................................ 1
2. Objetivos ................................................................................................................................. 4
3. Marco institucional de la “Universidad Técnica Particular de Loja” ................................ 6
4. Marco conceptual .................................................................................................................. 9
4.1. Proceso de atención ........................................................................................................ 11
4.1.1 Definición de proceso ................................................................................................ 11
4.1.2. Proceso y procedimiento ......................................................................................... 12
4.1.3. Tipos de procesos .................................................................................................... 13
4.1.4. Selección de procesos ............................................................................................. 15
4.1.5. Representación gráfica de los procesos .............................................................. 16
4.2 Protocolo de atención ................................................................................................. 20
4.2.1 Generalidades sobre protocolos .............................................................................. 20
4.2.2 Tipos de protocolos clínicos ..................................................................................... 21
4.2.3 Ventajas e inconvenientes de la protocolización .................................................. 22
4.2.4 Criterios para el diseño y elaboración de los protocolos ..................................... 24
4.3 Implementación de un protocolo de atención ............................................................... 32
4.3.1 Estrategias para implementación de protocolos ................................................... 32
4.3.2 Evaluación del protocolo mediante indicadores de calidad ................................. 37
5. Metodologia: ......................................................................................................................... 43
5.1Tipo de estudio ................................................................................................................... 43
5.2 Universo y muestra ........................................................................................................... 43
5.3 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................................... 43
5.4 Área de estudio .................................................................................................................. 43
5.5 Hipótesis: ............................................................................................................................ 44
5.6 Técnica de recolección de datos: ................................................................................... 44
5.7 Procedimiento: ................................................................................................................... 44
6. Resultados: ........................................................................................................................... 47
XIV
6.1 Resultado n°1: elaboración de procesos para atención de pacientes que se
realizan procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos digestivos en el
hospital UTPL. .......................................................................................................................... 47
6.2 Resultado nª2: diseño y elaboración del protocolo de atención para pacientes que
se realizan procedimientos diagnóstico- terapéuticos endoscópicos en el hospital
UTPL .......................................................................................................................................... 65
6.3 Resultado n°3: control de calidad en la atención brindada a los pacientes que se
realizan procedimientos diagnóstico-terapeúticos endoscópicos en el hospital UTPL . 67
7. Discusión ............................................................................................................................... 86
8. Conclusiones y recomendaciones: ................................................................................... 89
8.1 Conclusiones: ..................................................................................................................... 89
8.2 Recomendaciones: ............................................................................................................ 91
9. Bibliografia ............................................................................................................................ 93
10. Anexos: .................................................................................................................................... 96
10.1 Anexo 1:Oficio de autorización ............................................................................... ..96
10.2 Anexo 2: Ficha de observación ................................................................................. 97
10.3 Anexo 3: Escala de ansiedad de hamilton .............................................................. 99
10.4 Anexo 4: Escala de white modificada ..................................................................... 101
10.5 Anexo 5: Cuestionario preanestésico ...................................................................... 102
10.6 Anexo 6: Escala de ramsay ...................................................................................... 106
10.7 Anexo 7: Indicaciones de preparación para endoscopia digestiva alta ................ 107
10.8 Anexo 8: Indicaciones de preparación para endoscopia digestiva baja ............... 108
10.9 Anexo 9: Rectosigmoideoscopia ................................................................................. 109
10.10 Anexo 10: Encuesta .................................................................................................... 110
10. 11 Anexo 11: Árbol de problemas……………………………………….……………112
10.12 Anexo 12: Árbol de objetivos……………………………………..….……………..113
XV
RESUMEN
XVI
RESUMEN
Objetivo: Protocolizar el manejo y atención del paciente que acude al Hospital
UTPL para procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos, mediante un
diagnóstico de la situación actual, buscando mejorar la calidad de atención.
Metodología: es un estudio analítico y participativo, cuyo universo incluye
pacientes que acudieron al Hospital UTPL para procedimientos endoscópicos,
período abril a septiembre del 2010. Se plantearon procesos de atención a
pacientes, tomados como base para diseñar el protocolo de atención. Se
procedió a su socialización con el personal médico, administrativo, de enfermería
del Hospital UTPL para su implementación, posteriormente evaluada mediante
indicadores de calidad.
Resultados: Procesos y protocolo de atención debidamente estructurados.
Indicadores de calidad que demuestran falencias en la visita preanestésica y
programación de endoscopias, mientras que a nivel de cambios en régimen
asistencial y uso de consentimiento informado, supera las metas establecidas.
Conclusión: El uso de procesos y protocolos de atención a más de establecer
estándares de manejo de los pacientes, permite evaluar la calidad de atención
brindada.
XVII
1. INTRODUCCIÓN
1
1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la video endoscopía ha expandido extraordinariamente las
capacidades y habilidades tanto diagnósticas como terapéuticas en las
diferentes especialidades médicas. La adecuada tolerancia del paciente es
esencial para conseguir una evaluación segura e integral durante la exploración
y el seguimiento posterior, pero las exploraciones endoscópicas en mayor o
menor grado son invasivas, molestas, desagradables y su tolerancia por parte
del paciente es variable. Por esta razón y de acuerdo con las tendencias de la
sociedad del bienestar, los pacientes solicitan cada vez más la sedación y
analgesia para poder tolerar mejor estos procedimientos, al igual que los
médicos quienes buscan la mejor obtención de resultados del procedimiento con
la consecuente satisfacción del paciente luego del mismo.
Los protocolos en salud, permiten a través de procesos, agilizar los diagnósticos,
efectivizar tratamientos y hacer menos costoso el proceso de atención tanto para
el paciente así como para la institución prestadora de salud, siendo su beneficio
principal el mejoramiento en la calidad de atención que se brinda al paciente.
Los potenciales beneficios de los protocolos clínicos son considerados tanto para
el paciente como para el médico. De esta manera, la finalidad de instaurar
protocolos para la atención y manejo de pacientes que sean sometidos a
procedimientos endoscópicos, será la de optimizar las instalaciones, preparación
del paciente, entrenamiento del personal y medios de monitorización para que
las posibles complicaciones sean mínimas y en el caso de que aparezcan
tratarlas rápida y adecuadamente, por profesionales capacitados.
Igualmente numerosos estudios a lo largo del mundo han demostrado que la
técnica con la que se realiza estos procedimientos varía enormemente,
dependiendo del médico, la especialidad, las regiones geográficas, la condición
social y económica del país, siendo así que, pacientes que padecen de
problemas clínicos idénticos, reciben un cuidado diferente dependiendo de su
médico, incluso dentro de un mismo hospital.
Los protocolos en salud son una solución ante este tipo de dificultades, al
permitir que los pacientes cuyos requerimientos de manejo son similares entre
sí, sean solucionados; es decir, atendidos, diagnosticados y medicados, de la
2
misma manera sin importar quien sea su médico responsable, ni la localidad en
la que sean atendidos.
De este modo tanto el profesional de salud así como el paciente se sentirán
satisfechos del trabajo que se ha realizado, erradicando el temor que se observa
en la mayoría de pacientes, producto de la ansiedad y temor a las
complicaciones de la misma.
En el Hospital UTPL se realizan diariamente procedimientos diagnóstico-
terapéuticos, principalmente endoscopías, colonoscopías y
rectosigmoideoscopías, los que son realizados por cuatro gastroenterólogos,
endoscopistas y cinco anestesiólogos, presentándose formas de atención
heterogéneas a los pacientes o modalidades.
Es por tanto, que es muy necesario que en el hospital se instaure un protocolo
de atención a pacientes que solicitan procedimientos diagnóstico-terapéuticos,
con el fin de mejorar la calidad de atención a los mismos, evitando los retrasos
en la realización de estos procesos. Situación que se puede dar, ya sea, por
deficiencias en la programación para el uso de la sala y/o implementos
necesarios para endoscopía, una inapropiada preparación del paciente por falta
de indicaciones previas, impuntualidad por parte del personal de enfermería, del
personal médico, o del mismo paciente, entre otros inconvenientes que suelen
pasarse por alto cuando no existe un protocolo de atención al paciente, que
establezca los lineamientos a través de los cuales debe regirse el personal
administrativo y médico, para cumplir con los más altos niveles en la calidad de
atención brindada.
3
2. OBJETIVOS
4
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General:
Protocolizar el manejo y atención del paciente que acude al hospital
UTPL para un procedimiento diagnóstico-terapéutico endoscópico,
mediante un diagnóstico de la situación actual, con la finalidad de mejorar
la calidad de atención.
2.2 Objetivos Específicos:
Establecer los procesos de atención para un paciente que requiere un
procedimiento diagnóstico-terapéutico endoscópico.
Diseñar participativamente un protocolo de atención integral para los
pacientes que requieren procedimientos diagnóstico-terapéuticos
endoscópico que garantice una atención de calidad.
Implementar y evaluar el protocolo de atención con indicadores de
calidad.
5
3.MARCO INSTITUCIONAL
6
3. MARCO INSTITUCIONAL DE LA “UNIVERSIDAD TÉCNICA
PARTICULAR DE LOJA”
La Universidad Técnica Particular de Loja (UTPL), es una institución privada,
autónoma, jurídica, con finalidad social y pública, sin fines de lucro, cofinanciada
por el Estado Ecuatoriano de conformidad con la Constitución Política de la
República. Está conformada por las Modalidades de estudio Presencial y Abierta
y a Distancia, en las que a más de impartir educación científica, ética y cultural,
se desarrollan investigaciones con libertad científica-administrativa, y por lo tanto
a través de sus estudiantes en formación y de sus profesionales forma parte de
los planes de desarrollo del país.
Creada por la Agrupación Marista Ecuatoriana con el apoyo de la Diócesis de
Loja el 3 de mayo de 1971, al amparo del documento “Modus Vivendi” celebrado
entre la Santa Sede y el Estado Ecuatoriano, teniendo en cuenta las normas de
la Iglesia en su organización y gobierno. En 1976, fue creada la modalidad
Abierta y a Distancia, de la que fue pionera en Latinoamérica. El 27 de Octubre
de 1997, la Diócesis de Loja traspasa, la dirección de la Universidad Técnica
Particular de Loja para que la dirija con total autonomía la Asociación Idente de
Cristo Redentor, misioneros y misioneras Identes, con los mismos derechos y
obligaciones que la Agrupación Marista Ecuatoriana. El 30 de junio de 2008 la
UTPL recibió la acreditación como Universidad de calidad del Consejo Nacional
de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior del Ecuador (CONEA).
En el 2009 recibió, también por parte del CONEA, la calificación A,
certificándola como Universidad de Calidad.
La misión de la UTPL desde la visión del Humanismo Cristiano es:
“Buscar la verdad y formar al hombre, a través de la ciencia, para que sirva
a la sociedad”.
Una verdad que es la base para construir, en comunión y respeto una formación
integral que une las dimensiones científico-técnicas de alta calidad, con las
humanísticas, éticas y espirituales, y una disposición de servicio a la sociedad
que suponga un efectivo aporte al desarrollo humanamente sustentable de su
entorno local, del Ecuador y de toda la Humanidad.
7
Su visión es el Humanismo de Cristo, que en su manifestación histórica y el
desarrollo de su pensamiento en la tradición de la Iglesia Católica, establece una
universalidad potenciadora, conforme a la dignidad que el ser humano tiene
como “hijo de Dios”, que hace a la Universidad proteger, defender y sembrar en
la sociedad, el producto y la reflexión de toda experiencia humana.
Su lema: “Decide ser más”.
En la actualidad su Sede Matriz se localiza en la ciudad de Loja, y posee
extensiones en Zamora y Cariamanga. Cuenta con 84 Centros Universitarios, 81
en el país y 3 en el exterior. Se han creado 21 Centros de Investigación,
Transferencia de Tecnología Extensión y Servicios (CITTES), constituidos en
torno a áreas específicas de la ciencia: Administrativa, Técnica, Biológica y
Socio-Humanística. Se ofrece 24 carreras en la Modalidad Presencial y 19 en la
Modalidad de Abierta y a Distancia; todas las carreras de las dos modalidades
tienen componente virtual.
Formando parte de la Modalidad Presencial está la carrera de Medicina, la
misma que combina su actividad académica en las aulas de la institución con la
práctica médica en el Hospital Docente UTPL, entidad de Salud ubicada en la
ciudad de Loja. El Hospital es una entidad privada enfocada a la prestación de
servicios de salud: atención médica, ambulatoria y de hospitalización, siendo su
función esencial, la recuperación, protección y rehabilitación de los pacientes.
Cuenta con un equipo médico integral conformado por especialistas, médicos y
enfermeras que a más de trabajar y luchar por el bienestar del paciente, se
mantiene sumergido en el mundo de ciencia y la investigación, promoviendo la
docencia y aprendizaje de los estudiantes utepelinos.
Su misión es “ser modelo de educación con el auspicio universitario de la UTPL,
orientado a brindar un servicio médico integral, seguro y eficiente a nuestros
pacientes.”
Su visión es “ser un Hospital católico de referencia en el sur del país, al servicio
del paciente y de la comunidad para asegurarle una asistencia médica de calidad
y profundo respeto a su dignidad de persona.”
Los servicios que ofrece el Hospital UTPL para servir mejor a la sociedad son:
8
Urgencias 24 horas del día, Quirófano con la mejor tecnología.
Área de diagnóstico: Laboratorio clínico, Electrocardiograma, Imágenes
de diagnóstico: radiografía, tomografía, ecografía, resonancia magnética.
Hospitalización: Cirugía general y Laparoscópica, Endoscopía,
colonoscopía y cistoscopia, Sala de partos, Unidad de Cuidados
Intensivos: Adulto y neonatal.
Consulta Externa: Medicina Interna, Medicina Familiar, Pediatría, Cirugía
general y laparoscópica, Traumatología, Gíneco-Obstetricia,
Otorrinolaringología, Dermatología, Psicología, Neurología, Neurocirugía,
Urología, Anestesiología, Oftalmología.
El HUTPL enfoca sus esfuerzos a promover la docencia y la investigación en
relación directa con la UTPL, con la finalidad de contribuir al desarrollo de la
salud en nuestro país, buscando apoyar cambios sociales, económicos, de
educación y políticos que al bienestar de la humanidad.
9
4. Marco Conceptual
4.MARCO CONCEPTUAL
10
4.1 CAPITULO 1:
PROCESO DE ATENCIÓN
11
4.1. PROCESO DE ATENCIÓN
En la actualidad es de suma importancia para el buen funcionamiento del sector
salud, que se construya una estructura organizacional a través de una
documentación adecuada, un seguimiento de métodos, y el planteamiento de
procesos y procedimientos actualizados.
Toda institución es un conjunto de procesos que secuencialmente inicia y
termina en el cliente, en el caso de las instituciones de salud, nos referimos al
paciente. Es decir todas las actividades que se realizan son un proceso.
Es común encontrar en las instituciones de salud que varios profesionales y
trabajadores ejecuten sus labores y responsabilidades de manera individual,
logrando un buen desempeño, pero debido a esta individualidad no se percatan
de cómo su trabajo incide sobre los trabajadores de menor o mayor nivel. Por lo
tanto en la actualidad se ha observado gran entusiasmo por parte de las
instituciones de salud en la gestión de los procesos, debido a su importancia
dentro de la organización de una institución.
Estos procesos deben ser:
Efectivos: generando resultados anhelados.
Eficientes: al minimizar los recursos utilizados.
Adaptables: para poder adaptarlo a cada paciente, y al entorno.
4.1.1 DEFINICIÓN DE PROCESO
Podemos definir un proceso como:
“Organización de personas, procedimientos (métodos) y máquinas
(tecnología), dentro de una serie de actividades (funciones, decisiones)
necesarias para transformar materiales y/o información en un resultado
final específico”. (Zurro & Cano Perez, 2008)
12
Otra definición es “una serie de actividades o pasos relacionados entre
sí, a través de los cuales se transforman unos recursos y se obtiene un
producto o servicio”. (Martinez, 2009)
Dentro de la presente investigación definimos proceso como: La organización de
personas y procedimientos, dentro de una serie de actividades interrelacionadas
y encaminadas a buscar un resultado de satisfacción en el paciente, luego de la
aplicación de las mismas.
A partir de estos conceptos tenemos que, en un proceso de atención para
pacientes inicialmente existen recursos, información y/o insumos, los mismos
que a través de uno o varios procesos llevados a cabo por un grupo de
profesionales y trabajadores, se transforman, y dejan finalmente, resultados,
productos y/o servicios, para cada paciente de forma particular. En conclusión,
todas las actividades buscan un objetivo, y el conjunto interrelacionado de estas
constituyen un proceso. (Gyuchan, Thomas et al., 2009)
4.1.2. PROCESO Y PROCEDIMIENTO
Los términos proceso y procedimiento son utilizados generalmente como
sinónimos, según las siguientes definiciones de la Organización Mundial de la
Salud se puede establecer una diferencia.
Procedimiento: “acto, método o manera de proceder en algunos procesos, o en
cierto curso de acción. Curso particular de acción o manera de hacer algo, como,
por ejemplo, los procedimientos que rigen el proceso de transferencia de
pacientes. Es la descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad u
operación. Son guías para la ejecución permanente de una misma tarea y que
por sus características especiales, necesita de otras explicaciones de como es
hecho en la rutina diaria. Pueden estar relacionados a los aspectos técnicos,
administrativos, de enfermería, de atención médica, etc.” (OMS, 2007)
Proceso: “es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se
caracteriza por requerir ciertos insumos y tareas particulares que implican valor
agregado con miras a obtener ciertos resultados”. (OMS, 2007)
13
Los procesos deben tener un comienzo y un final, elementos que permitirán
asignar responsabilidades en la ejecución del trabajo y definir acertadamente el
proceso.
Así mismo en cada proceso debe existir una secuencia ordenada, fundamental
en la racionalización de los mismos. Por lo tanto, para su éxito se necesita la
participación de un brillante equipo humano, y definir la calidad de su diseño,
ejecución, evaluación y control. (Mejía García, 2006)
4.1.3. TIPOS DE PROCESOS
En una organización se pueden identificar tres tipos de procesos: clave,
estratégicos y de soporte (Tabla N°1). Los procesos clave son los que
desarrollan la misión de la organización, en los que se contacta el cliente
externo. Para ello se necesita de los procesos de soporte, estos facilitan los
recursos, y además de los procesos estratégicos los cuales aportan directrices
estratégicas y guías de calidad de producto/servicio.
Tabla N°1:
Gestión por procesos: tipos de procesos y su definición
GESTIÓN POR PROCESOS: TIPOS DE PROCESOS Y SU DEFINICIÓN
Tipo de
proceso
Definición Procesos
Clave Actividad de la organización en la
que el cliente externo tiene un
contacto directo y obtiene un
beneficio del servicio
Desarrolla la misión de la
organización
Programación
Atención al cliente
Atención domiciliaria
Técnicas de enfermería
Prestaciones
Derivaciones
Intervenciones comunitarias
Estratégico Actividad que fija los criterios de
calidad, los objetivos y las pautas de
actuación generales. También son
los que obtienen información de la
satisfacción del cliente y del
profesional
Programa de atención a la
comunitaria
Programa de atención al cliente
Programa de formación
Objetivos de la organización
Contrato de servicios con el
financiador
14
Guías para la práctica clínica
De soporte Actividad que facilita los recursos
necesarios a los demás procesos de
la organización para que puedan
llevar a cabo su misión
Mantenimiento
Contratación y personal
Formación
Compras
Gestión de la documentación
Fuente: (Zurro & Cano Perez, 2008)
En la siguiente gráfico se puede observar la interrelación de estos procesos.
(Cuadro N°1)
Cuadro N°1:
Gestión de procesos. Bases para el mapa de procesos y su entorno
Fuente:(Zurro & Cano Perez, 2008)
Administración
Procesos estratégicos
(guías)
Procesos Clave
Procesos de soporte (recursos)
Proveedores Administración
Cliente Cliente
Requerimiento
Servicio facilitado
15
La gestión por procesos se basa en tener a los procesos en control, para lo cual
debe existir un gestor del proceso, quien se encargue de regularlos y mejorarlos
continuamente. Para considerar que un proceso está en control se puede tener
en cuenta lo siguiente:
a. Tiene una misión o propósito definido:
- ¿qué hace?
- ¿por qué lo hace?
- ¿para quién lo hace?
b. Tiene definidos lo pasos:
- Las entradas y salidas
- Otros procesos sobre
los que tiene impacto
- Los clientes
- Los suministradores,
prestadores
c. Tiene indicadores para medir su efectividad y eficiencia
- Cantidad
- Calidad
- Tiempo
- Coste
d. Tiene un propietario de su funcionamiento:
- Empowerment (cesión del poder: Propietario de gestión)
La gestión por procesos constituye un elemento estratégico de la excelencia,
genera sistematización y disminuye la variabilidad, y profundiza en el
conocimiento del proceso mediante una metodología que permite su mejora
continuada.
4.1.4. SELECCIÓN DE PROCESOS
Los procesos en salud se deben preparar en relación a:
Problemas y/o reclamo del usuario.
Problemas y/o quejas del paciente interno.
Procesos de alto costo.
Nuevas tecnologías.
Procesos con tiempos prolongados.
La clave es iniciar procesos importantes para la empresa de salud, los mismos
que puedan ser mejorados, y organizados por una persona encargada de la
eficiencia del mismo.
Los criterios de selección:
Importantes para el paciente.
16
Modificables
Importantes para la institución.
Que permitan mejorar la eficacia de los recursos disponibles.
Es la institución de salud y/o los precursores del diseño de los procesos, quienes
deben escoger la clase de procesos acorde a su objetivo.
4.1.5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PROCESOS
La representación gráfica de los procesos, permite organizarlos de forma
secuencial y conocer su verdadera dimensión, por lo tanto resultan más eficaces
y comprensibles.
Para representar gráficamente un proceso se necesita diseñar un Flujograma.
Flujograma es un método para describir gráficamente un proceso, mediante la
utilización de símbolos, líneas y palabras similares. Permite conocer y
comprender los procesos a través de los diferentes pasos, documentos y
unidades administrativas comprometidas. (Instituto Aragones de Ciencias de la
Salud, 2009)
El empleo de flujogramas tiene grandes ventajas:
Facilita ejecutar los trabajos.
Describe los diferentes pasos del proceso.
Impide las improvisaciones.
Permite visualizar todos los procesos.
Permite un equilibrio de las cargas laborales.
Genera un sentido de responsabilidad.
Establece los límites del proceso
Plantea diferencias entre lo que se debe hacer y lo que no.
Genera calidad y productividad.
Para beneficiarse de cada una de estas ventajas el Flujograma debe ser
graficado correctamente, para lo cual existen distintos símbolos con su propio
significado (Cuadro Nª2):
17
Cuadro N° 2
Simbología para diseño de procesos
(Instituto Aragones de Ciencias de la Salud, 2009)
Estos son los símbolos que se necesitan para diseñar y graficar correctamente
un diagrama de flujo. Si se requiriera añadir otro tipo de símbolos se lo realizará
acorde a cada necesidad.
4.1.7 DISEÑO DE FLUJOGRAMA
Para la correcta elaboración de un Flujograma se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1. Emplear el mínimo de símbolos, para simplificar el Flujograma.
2. Intentar utilizar una sola hoja para facilitar su manejo.
3. El tamaño de los símbolos debe ser uniforme.
4. Las líneas de unión se representan por líneas rectas.
5. El texto dentro del símbolo debe ser breve.
18
6. En el caso de que existan varios documentos el original se identificará
con la letra “O”, y las copias con números “1,2,3….” En el margen
superior derecho.
7. El paciente debe aparecer en el Flujograma.
8. La presentación debe ser clara y explícita evitando provocar confusiones.
19
4.2 CAPITULO
DOS:
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
20
4.2 PROTOCOLO DE ATENCIÓN
Los profesionales de la salud han de tomar múltiples decisiones respecto a sus
pacientes. Decidir en medicina, se realiza en mayor o menor grado en
condiciones de incertidumbre. Esto afecta a los ámbitos de cribado, diagnóstico,
selección de opciones terapéuticas, determinación pronóstica o gestión de
recursos sanitarios; de modo que esta incertidumbre conlleva la coexistencia de
diferentes estilos de práctica clínica, es decir, variabilidad en el proceso de toma
de decisiones clínicas y de gestión. (Romo Castañeda & Melo Barrera, 2009)
El reconocimiento de la existencia de diferentes estilos de práctica clínica y la
posible influencia que estos puedan tener en la calidad de la atención ha
promovido, la necesidad de estudiar las circunstancias que producen esta
variabilidad, y el diseño de estrategias que limiten su impacto negativo en los
procesos asistenciales.
Una de las estrategias que permiten reducir la variabilidad en la práctica
profesional y definir con más precisión los márgenes probabilísticos de la
incertidumbre es la formulación de recomendaciones específicas que informen y
guíen la decisión médica ante los problemas concretos, teniendo como finalidad
reducir la variabilidad en la práctica profesional, mejorar la calidad y efectividad,
aumentar la eficiencia y equidad, responder las necesidades específicas de la
población y garantizar un grado adecuado de competencia profesional.
Estas acciones se han centrado en la elaboración de protocolos dentro de los
ámbitos asistenciales, así como también la elaboración de guías para la práctica
clínica.
4.2.1 GENERALIDADES SOBRE PROTOCOLOS
Definición
Existen diferentes tipos de protocolos dependiendo de su autor, contenido y
objetivos por los que se ha establecido, por lo tanto, existen diversas definiciones
para el mismo.
21
Por ejemplo la palabra protocolo se utiliza en investigación, cuyo significado en
esta rama es un esquema de registro ordenado de datos. En el caso de análisis
de toma de decisiones, se define como un “proceso lógico, explícito, reproducible
y objetivo que permite la comparación de estrategias tanto en la asistencia a
pacientes como en el diseño de una investigación o en la aplicación de una
política sanitaria”; para algunos investigadores es un “sistema que incorpora un
registro de datos clínicos, algoritmos y, a veces, un programa de evaluación de
la calidad”, denominado también “sistema algorítmico” aplicado a la toma de
decisiones específicas, siendo la palabra algoritmo definida como “ instrucciones
escalonadas para la resolución de problemas clínicos”.
De modo que dentro de la presente investigación protocolo será definido como:
una secuencia ordenada de procesos a aplicar en un paciente a través de un
sistema algorítmico, para asegurar una asistencia de calidad y mejorar su curso
clínico.
Es importante recordar que cada paciente es único, por lo tanto, las patologías
que se les presenten será de manifestación similar pero no igual en cada uno de
los casos, lo mismo se aplica en cuanto a su reacción a los medicamentos que
se les administre, y a los resultados de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se les realicen. Por tanto, los protocolos se deben utilizar como
guías que permiten al personal de salud tener una idea clara del manejo y
atención de su paciente.
4.2.2 TIPOS DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
Existen diversos tipos de protocolos que integran varios y distintos elementos, lo
que en ocasiones dificulta su diferenciación, de modo que pedagógicamente se
pueden dividir en dos grandes grupos:
Protocolos de proceso diagnóstico (symptom-related)
Protocolos de tratamiento y control (problem-oriented)
Protocolos de proceso diagnóstico
Este tipo de protocolos establece de forma escalonada la actitud y conducta
profesional, así como las exploraciones que se deben realizar frente a un
22
síntoma o síndrome determinado. Así a partir de los resultados del paso anterior,
se indica la conducta idónea en el diagnóstico diferencial hasta poder llegar al
diagnóstico correcto que permite establecer una estrategia terapéutica o referir al
paciente a otro nivel asistencial. La característica metodológica fundamental es
entonces la selección de los procesos y/o procedimientos diagnósticos
adecuados.
Protocolos de tratamiento y control
Estos protocolos establecen pautas terapéuticas y de seguimiento de
enfermedades ya diagnosticadas y pueden elaborarse para cualquier tipo de
patología. Debido a que la mayoría de pacientes padecen enfermedades
crónicas, ya diagnosticadas, una gran parte de los protocolos que se han
elaborado son de este tipo.
Estos protocolos son de gran utilidad en la facilitación del control del
cumplimiento terapéutico de los pacientes, y favorecen en el proceso de toma de
decisiones compartidas en el seguimiento de la enfermedad.
4.2.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA PROTOCOLIZACIÓN
La utilización de protocolos de forma sistemática proporciona varias ventajas que
inciden sobre la calidad de la atención prestada a la población y tienen como
finalidad la mejora continuada de dicha calidad, sobre los resultados de salud y
los resultados económicos de las actividades profesionales y en el desarrollo de
las líneas de la investigación.
La aplicación de protocolos debería garantizar un grado mínimo de calidad, al
mejorar la calidad global de los diagnósticos de un equipo, regular la utilización
indiscriminada de exploraciones complementarias y racionalizar las pautas de
tratamiento. La introducción de protocolos en la práctica debería producir un
cambio cualitativo en la forma de actuar de los profesionales, al mejorar la
precisión en los diagnósticos y disminuir el uso de fármacos y procedimientos
terapéuticos inapropiados.
Esta mejora de la calidad de la atención a los pacientes se debería acompañar
de una liberación de recursos económicos para cubrir otras necesidades y un
23
aumento del tiempo empleado en el diagnóstico y control de pacientes. Los
protocolos son por lo tanto un buen instrumento para el mantenimiento de un alto
grado de calidad, a la vez que limitan el uso inadecuado de recursos a través de
la disminución de la variabilidad. Además favorecen las actividades de mejora
continuada de calidad, ya que unifican los datos que se deben registrar en la
historia clínica.
La estructura de diseño del protocolo tendrá que permitir medir su aplicación y
sus resultados a través de criterios de revisión y medidas del proceso asistencial.
Por este motivo, sirven para detectar e identificar problemas de calidad tanto de
la práctica clínica como de la continuidad asistencial entre distintos ámbitos del
sistema, y facilitar la introducción de cambios y su monitorización. Al unificar
criterios y establecer pautas de actuación, las decisiones del profesional, se
convierten en un proceso lógico, reproducible, cuantificable y evaluable, lo cual
promueve la investigación en resultados de salud.
El trabajo protocolizado tiene grandes ventajas docentes, ya que la práctica
estandarizada ayuda a los profesionales a aprender y cuestionar la conducta
idónea frente a determinadas enfermedades o problemas clínicos, a la vez que la
especificación de criterios concretos para la toma de decisiones estimula la
reflexión y el estudio de los motivos que subyacen en ellas. Permite incorporar a
todos los profesionales de la organización, tanto médicos como no médicos,
contribuyendo a mejorar la continuidad y el trabajo en equipo en un contexto
multidisciplinario.
Uno de los problemas que se atribuyen a los protocolos, es que la simplicidad de
su diseño difícilmente puede reflejar la complejidad de todas las situaciones de la
práctica clínica real, limitando las posibilidades de actuación a las situaciones
previstas en el protocolo. Otro problema técnico es la falta de demostración de
validez externa.
El rechazo al trabajo protocolizado es, en la mayoría de los casos, una cuestión
de actitud de los profesionales, inclusive, existe la impresión de que los médicos
son los profesionales que mas barreras ponen a su introducción y los que con
mayor frecuencia se desvían de sus recomendaciones. A todo ello hay que
añadir el hecho, de que debido a los constantes progresos científicos, es
24
necesaria una revisión periódica de los protocolos, y que, a menudo están
obsoletos el momento de su difusión.
Tabla N°2: Ventajas e inconvenientes de la Protocolización
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA PROTOCOLIZACIÓN
VENTAJAS INCONVENIENTES
Asegura un estándar de calidad Mejora la precisión diagnóstica Regula el uso de exploraciones
complementarias Racionaliza la prescripción
terapéutica Mejora la eficiencia Ahorra en tiempo global de
diagnóstico y seguimiento Racionaliza la distribución de
recursos sanitarios Facilita la medida del grado de
calidad Favorece el registro de datos Establece criterios de calidad Especifica las bases del proceso de
evaluación Favorece la investigación Permite compara estilos de práctica
clínica Registra los datos de forma explícita y
ordenada Facilita la docencia Estimula la reflexión acerca del
motivo de las decisiones médicas Incorpora el conocimiento recién
producido Facilita la incorporación de
profesionales no médicos en el seguimiento y control de los pacientes.
Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas
Falta de concordancia entre modelo teórico y práctica profesional
No incorpora situaciones con múltiples enfermedades
La protocolización de algunas patologías es muy compleja
Enlentece la actividad asistencial Consume tiempo en las consultas
individuales Provoca problemas de actitud Los médicos la rechazan por
intrusismo Su rigidez coarta el derecho a la
autonomía profesional Es difícil consensuar criterios en
áreas donde la evidencia científica no es concluyente
Falta la demostración de la validez externa
Requiere una revisión periódica
Fuente: (Romo Castañeda & Melo Barrera, 2009)
4.2.4 CRITERIOS PARA EL DISEÑO Y ELABORACIÓN DE LOS
PROTOCOLOS
Bases metodológicas
Para el diseño y elaboración de un protocolo las bases metodológicas son muy
similares a las de una guía clínica, aunque el protocolo presenta algunas
25
particularidades ya que se considera una guía más local. Por lo tanto, son las
organizaciones gubernamentales o sociedades científicas las que suelen
promover las guías clínicas, mientras los protocolos tienden a ser elaborados por
un centro de salud o conjunto de centros de salud pertenecientes a una misma
región. Esta situación conlleva que en el diseño de los protocolos se busque el
consenso de los profesionales con respecto a su contenido y objetivos de salud
con el propósito de promover su adopción en la institución o centro de referencia.
De esta forma la aceptación de un protocolo aumenta de forma significativa si se
ha seguido un proceso riguroso y participativo en su elaboración. Este proceso
se centra tanto en la indagación y manejo de la mejor evidencia científica
disponible como en la aplicación de técnicas de consenso que permitan
incorporar la opinión de los profesionales en la elaboración de la evidencia
obtenida.
Se consideran tres ámbitos importantes dentro de las recomendaciones
metodológicas a seguir para la construcción de protocolos:
1) El análisis de las mejores evidencia científicas disponibles.
2) Las técnicas de trabajo grupal en busca del consenso.
3) Los mecanismos de revisión de las recomendaciones finales por parte de
profesionales expertos.
Siguiendo estos tres ámbitos conseguiremos diversidad en la información con la
que se elaborará el protocolo. Es por ello que no es suficiente decir que están
basados en la evidencia científica para definir su rigor científico, sino que se ha
de valorar el proceso de obtención y utilización de dicha evidencia, de forma que
el método prevalezca sobre los juicios individuales.
También es importante considerar que los protocolos deben tener ciertas
características que permiten un mejor manejo y aceptación de los mismos por
parte del personal médico:
a. Validez y Fiabilidad: Se obtiene por estar respaldados por la normativa
vigente del establecimiento y los avances tecnológicos, diagnósticos y
terapéuticos vigentes.
26
b. Reproductividad: Aplicación de procedimientos que han demostrado ser
eficaces, en los pacientes apropiados, oportunamente, y que mejoran los
desenlaces y el valor del uso de los recursos.
c. Aplicación clínica: Los protocolos son una guía en el manejo de pacientes
acorde a su patología y procedimientos necesarios para su diagnóstico y
terapéutica.
d. Flexibilidad, claridad: Permite adecuar en base a la necesidad de cada
paciente, algunos aspectos del protocolo, sin modificar la esencia del
proceso.
e. Elaborarse multidisciplinariamente: Motiva la participación de todo el
personal que de alguna manera tenga participación dentro del proceso,
enriqueciéndola con la experiencia de cada uno de estas personas.
f. Revisión periódica: Los protocolos deberán revisarse anualmente, con el
fin de tener documentos actuales, con base a los avances tecnológicos,
diagnósticos y terapéuticos que surgen día a día.
FASES DE LA CONSTRUCCIÓN DE UN PROTOCOLO CLÍNICO
Esquemáticamente el proceso de construcción de un protocolo se compone de
cuatro fases generales (Tabla Nª3).
Fase de planificación
Esta fase se inicia con la selección del tema que será objetivo de protocolización.
Para ello se pueden tener en cuenta criterios de prevalencia de enfermedad,
variaciones inexplicables de la práctica clínica, y las controversias o los
problemas en las disponibilidad de recursos, en el grado de calidad o gestión de
riesgos.
Una vez escogido el tema es esencial asegurar que el proceso de elaboración
que se seguirá producirá un resultado acorde con las necesidades de los
potenciales usuarios. Por tanto, en esta fase hay que considerar a qué
especialidades afectará el protocolo, cuál es el grado de formación de los
profesionales que lo utilizarán y el lugar de aplicación. Esto permitirá decidir el
consenso que se debe plantear:
27
a) Central: cuando afecta muchas especialidades y ámbitos o bien está
relacionado con políticas sanitarias, como vacunaciones o campañas de
prevención.
b) Local: si la necesidad se plantea en un centro o por un grupo de
profesionales. El objetivo y la localización del protocolo determinará el
grado de multidisciplinariedad del grupo de trabajo. Es necesario que los
integrantes del grupo tengan un mínimo de experiencia y conocimientos
metodológicos.
Fase de consenso
Es la fase central de construcción del protocolo. Se inicia con el análisis crítico y
la selección de las evidencias publicadas en la literatura científica por los
miembros del grupo. Antes de iniciar el proceso de elaboración, puede ser útil
conocer el resultado de otras iniciativas similares que, a su vez, faciliten el
trabajo del grupo. También puede resultar útil, que el conductor del grupo
elabore una propuesta tentativa para iniciar la discusión formal. Cuando los
miembros del grupo no tienen experiencia en las áreas técnicas de consenso y
en la construcción de protocolos, es imprescindible realizar una o más sesiones
formativas previas.
Las conclusiones del consenso pueden expresarse gráficamente en forma de
algoritmos, que se caracterizan por especificar y estructurar de forma ordenada
el conjunto de decisiones lógicas que se deben seguir ante un problema de
salud. La construcción del algoritmo clínico toma en consideración un conjunto
de elementos que se enlazan en una secuencia de entrada-salida. Los datos
indicados en un eslabón, ya sea como elementos establecidos o como
cuestiones no resueltas, se siguen de respuestas si/no, de opciones posibles, de
conductas recomendadas en un orden secuencial, de escapes hacia otros
algoritmos o se convierten en un resultado definitivo. Es decir, existe un punto de
entrada, en algunos casos no necesariamente único, a través del cual se llega a
un resultado en forma de diagnóstico, recomendación terapéutica u otro tipo de
opción. El mismo punto final puede ser alcanzado por diferentes caminos.
28
Fase de revisión
Una vez finalizada la construcción del protocolo debe procederse a su revisión
con el fin de identificar los puntos clave o nudos principales para, sobre ellos,
construir las medidas que permitirán monitorizar su implementación y resultados
en términos de indicadores de calidad asistencial.
También es recomendable que el grupo de trabajo designe a un profesional,
encargado de tutelar que el protocolo se revise en el periodo acordado. La
revisión puede planificarse cada 2-3 años, si bien puede adelantarse si se
produce un cambio relevante el tema tratado o varían las condiciones de su
aplicación. La última actividad que se debe realizar en esta fase es la revisión de
la propuesta elaborada por parte de líderes clínicos, representativos de los
usuarios potenciales, orientada a asegurar que es posible prestar la atención de
la forma que se especifica en el protocolo. En el ámbito local este aspecto es
especialmente trascendente. Cuanta mayor participación se obtenga y cuanto
mejor sea el análisis que realicen los profesionales de la información que se les
proporciona, más probable es que el grado de aceptación sea alto. Es necesario
que el grupo de trabajo sea receptivo y sensible con estas consideraciones, en
especial si afectan de forma trascendente la estructura del protocolo, ya sea
porque existen discrepancias técnicas, porque se detectan limitaciones para la
puesta en marcha, no tenidas en cuenta en su elaboración, porque representa
unas cargas de trabajo incorrectamente estimadas o por otro tipo de razones que
se consideren relevantes. Si este tipo de sugerencias no son correctamente
gestionadas producirán desinterés de los profesionales, especialmente si están
sobrepasando las posibilidades reales del sistema.
Fase de implementación
A partir de este punto el protocolo puede publicarse. Es conveniente aportar
información sobre la secuencia metodológica y la argumentación científica en la
que se sustentan las recomendaciones, así como sobre el proceso de consenso
y revisión. El puro proceso de difusión no es suficiente para asegurar la
implantación del protocolo. Es necesario establecer toda una cadena de soporte
y seguimiento para reforzar su utilización: explicar su contenido; incorporarlo en
la práctica clínica habitual; seguir las recomendaciones; proporcionar los medios
29
suficientes para implementar las recomendaciones; establecer un sistema de
monitorización del proceso; vincular el protocolo a los procesos de mejora de
calidad asistencial; revisar la secuencia de implantación y, periódicamente,
analizar los resultados, identificando los puntos de mejora o los conflictos
subyacentes si los hubiere.
Para facilitar la incorporación de las recomendaciones en la práctica diaria de los
profesionales se han utilizado diferentes sistemas:
Programas de formación en servicio
Recordatorios automatizados
Cooperación de los pacientes
Sistemas de formación automatizados
Cambios organizativos acorde con el proceso y sistemas de incentivación.
La monitorización del proceso de implantación es imprescindible para introducir
mejoras en la implementación o variar las estrategias. Es necesario, por tanto,
disponer de la retroalimentación de los profesionales que lo utilizan o los
deberían utilizar, así como construir las medidas de la práctica clínica adecuadas
al proceso de monitorización.
Evaluación
La evaluación más importante está orientada a conocer las mejoras en el estado
de salud de la población a la cual van dirigidas las recomendaciones del
protocolo. Permite medir la validez del protocolo y, por tanto, la efectividad de
tales intervenciones. Si bien es el ámbito más trascendente paradójicamente,
también es el menos estudiado ya que precisa el diseño de investigaciones
específicas. El análisis de costes es otro aspecto poco estudiado, y a este se le
pueden añadir otros ámbitos, como las experiencias y las preferencias de los
usuarios y la interrelación con el resto de actividades asistenciales.
30
Tabla N°3: Fases de Protocolización
(0,21%).
FASE DE PLANIFICACIÓN
•Tema: "Protocolo de atención a pacientes que se realizan procedimientos diagnóstico-terapéuticos endoscópicos en el Hospital UTPL"
•Profesionales involucrados: Anestesiólogos, gastroenterólogos, médicos residentes, enfermería, secretaria clínica y de recepción.
•Consenso local: Hospital UTPL
FASE DE CONSENSO
•Primeramente se procedió a reunir la información bibliográfica a partir de artículos científicos, libros, guías clínicas y protocolos aplicados en otras instituciones, relativos a la temática del protocolo.
•Se entrevistó a los miembros del hospital encargados de cada proceso involucrado en la atención de pacientes que se realizan procedimientos endoscópicos, para conocer y posteriormente evaluar con el equipo médico cada uno de estos procesos.
•Elaboración de mapa de procesos para el protocolo.
•Se realizó una evaluación con los médicos del Hospital de toda la información obtenida, para formar un consenso al incoporar sus opiniones dentro de la elaboración del protocolo.
•Realización del algoritmo.
FASE DE REVISIÓN
•El protocolo es corregido y aprobado para su implementación.
FASE DE IMPLEMENTACIÓN
•Se monitorizará el proceso de implementación para vigilar su aceptación y acorde a esto introducir variaciones.
•Se utilizarán sistemas como:
•Programas de formación en servicio
•Recordatorios automatizados
•Cooperación de los pacientes
•Sistemas de formación
•Cambios organizativos y sistemas de incentivación.
•Retroalimentación por parte del personal de salud
31
4.3 CAPITULO 3
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN
32
4.3 IMPLEMENTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN
Son varias las fuentes bibliográficas que describen la importancia de los
protocolos en el progreso y mejora de la atención a pacientes, incluyendo una
disminución del uso innecesario de recursos, optimización del tiempo empleado
y un incremento en la satisfacción del paciente. Lastimosamente se ha
observado que los profesionales a los que están dirigidos estos protocolos, no
les dan el interés necesario y por lo tanto no los utilizan en la proporción
esperada.
Las instituciones de salud deberían establecer procedimientos que reduzcan la
variabilidad y aumentar la ejecución de protocolos de práctica clínica, pero, la
clave para esta implementación a más de la obtención de dichos protocolos es
verificar si los protocolos están siendo utilizados. Entre la obtención del protocolo
y la verificación del resultado se ha evidenciado un vacío que promueve la
elaboración de un plan de implementación explícito para aumentar la
probabilidad de que se usen los protocolos de práctica clínica antes de
establecerlo y no esperar hasta la verificación de resultados. Adicionalmente
contar con un plan de implementación permitirá definir más claramente la
contribución del proceso al impacto en la gestión de la organización. (Lopez
Gomez, Antonieta; et al, 2007)
4.3.1 ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS
La institución de salud según sus condiciones particulares, el tipo y las
características de los protocolos a implementar, define las estrategias de
implementación que usará para establecer su respectivo plan de
implementación. A continuación se presentan estrategias probadas en el plan de
implementación de diferentes instituciones:
1. Equipos primarios:
Esta estrategia consiste en la formación de un equipo humano, el mismo que
debe incluir: un gestor y dos profesionales de la institución, preferentemente
de la misma especialidad de los usuarios del protocolo. Sus actividades y
procedimientos inician previamente a la elaboración del protocolo, pues son
los miembros del equipo primario quienes definen los contenidos de cada
33
nuevo protocolo. Entre las actividades sus actividades se incluyen, la
búsqueda bibliográfica, revisión de evidencias, elaboración de matrices de
evidencias, participación en discusiones virtuales y asistencia a las reuniones
de consenso.
2. Disponibilidad y acceso:
Garantiza la disponibilidad y el acceso continuo y abierto a los protocolos,
donde se haya definido utilizar. El éxito de esta estrategia se comprueba
mediante verificaciones periódicas de la presencia física de los protocolos, ya
sea impresos o en la red virtual de la institución.
Se considerará que una verificación es satisfactoria si todos los protocolos
están completos en el momento de realizarla, si algún protocolo está ausente
o incompleto se considerara como no satisfactoria.
3. Sesiones formativas:
Su objetivo primordial es incentivar y fomentar la revisión del tema tratado en
el protocolo por parte de sus usuarios, para así reforzar y ampliar sus
conocimientos sobre el mismo. Es muy importante que la sesión formativa no
se limite al contenido del protocolo pues al presentar tan solo esto se corre el
riesgo de que los asistentes a la sesión respondan con múltiples objeciones.
Esta sesión permitirá identificar barreras potenciales y reales para la
implementación, que serán manejadas según cada caso específico en la
misma sesión o con otra actividad o estrategia. Se recomienda revisar el tema
del protocolo, no solo el protocolo, es decir los aspectos relacionados con el
tema, estrategia que permitirá actualizar la información del mismo en caso de
ser necesario. Es posible que se produzcan discrepancias entre los
asistentes, al establecer juicios y valoraciones sobre el tema en las sesiones
formativas, estas deben ser esclarecidas por el gestor de la institución o el
coordinador de la sesión, registrando debidamente en que consiste la
disparidad, como se resolvió y sugerencias de modificación del protocolo y/o
el proceso de protocolización en caso de presentarse. La verificación del
avance de esta estrategia se mide en proporción a las sesiones formativas
realizadas, para considerar la realización de una sesión de la estrategia se
debe contar con la asistencia de al menos el 80% de los usuarios de los
protocolos.
34
4. Facilitadores externos:
Consiste en apoyarse en personas con reconocida credibilidad entre los
usuarios de los protocolos para realizar jornadas de revisión y estudio de los
protocolos. Estas jornadas permiten que los usuarios pregunten y planteen
sus posiciones frente al contenido de los protocolos para que el facilitador
presente sus conceptos y recomendaciones. Es una condición indispensable
que el facilitador conozca y comparta la metodología usada para el desarrollo
de los protocolos en general y del protocolo de la jornada en particular. La
medición del avance de esta estrategia se hace con el cumplimiento de las
jornadas programadas, de las cuales se acepta que una jornada se ha
cumplido solo si asiste al menos el 60% de los usuarios de los protocolos en
la institución.
5. Líderes de opinión:
Se identifica entre los usuarios de los protocolos en la institución aquellos
profesionales con credibilidad y liderazgo entre sus colegas, posteriormente
se les presenta el funcionamiento del proceso de protocolización, sus
recursos y procedimientos, así como las razones de ganancia en caso de
aceptar liderar algunas actividades dentro del proceso. En caso que el líder
acepte la propuesta se definen algunas actividades de cuyo cumplimiento
depende la medición del avance de esta estrategia.
6. Retroalimentación:
Se basa en la verificación de resultados para retroalimentar a los usuarios de
los protocolos y de esta manera mejorar dichos resultados hacia el futuro, de
manera prospectiva. La medición del avance de esta estrategia se mide por la
proporción de usuarios retroalimentados, la meta es que todos los usuarios,
directamente reciban retroalimentación de sus resultados favorables o no
favorables.
7. Recordatorios:
Consiste en crear diferentes actividades y medios que recuerden a los
usuarios la existencia de un proceso de protocolización institucional, y que
debe ser utilizado. El avance de esta estrategia se mide por la cantidad de
actividades realizadas sobre la cantidad de actividades programadas.
35
8. Incentivos:
Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de las
acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de
diferente clase para los usuarios en proporción directa a su aplicación de los
protocolos. El avance de esta estrategia se mide según la proporción de
actividades cumplidas entre las programadas.
9. Normas:
Se refiere al carácter normativo que pueden adquirir algunas acciones
incluidas en los protocolos. Sabemos que el protocolo no es una norma de
cumplimiento obligatorio, hay parámetros claros para justificar cuando una
conducta se desvía de la definida en el protocolo, sin embargo el sistema de
servicios de salud ha establecido algunas restricciones dentro de lo racional,
ético y legal como los planes de beneficios, las normas técnicas, los niveles
de atención, entre otros.
10. Discusión de casos:
Los usuarios estudian y discuten algún caso real de la misma u otra
institución, esta estrategia busca usar los casos para confrontar las acciones
incluidas en los protocolos y verificar los posibles resultados que se podrían
obtener con la aplicación del protocolo en cada caso. El avance se mide por el
cumplimiento de las discusiones de caso programadas.
11. Verificación permanente y Comunicación directa:
Se basa en definir mecanismos para establecer comunicación permanente y
directa a través de diferentes medios entre los usuarios del protocolo y el
gestor del mismo, para que los primeros puedan comunicar todo tipo de
apreciaciones, observaciones o comentarios acerca de los protocolos y el
segundo debe responder y resolverlas satisfactoriamente para el proceso y el
usuario.
Las comunicaciones recibidas por todos los medios dispuestos deben ser
registradas, el avance se mide según el total de comunicaciones recibidas de
los usuarios resueltas satisfactoriamente dividida entre el total de
comunicaciones recibidas.
36
12. Práctica clínica basada en evidencias:
Los protocolos elaborados a partir de evidencia científica, es decir,
investigación bibliográfica de evidencia, formulación de preguntas de práctica
clínica, sistematización de evidencias, son mejor aceptados y por ende es
más fácil implementarlos, por lo que se necesita aplicar esta estrategia desde
el inicio de elaboración del protocolo. El avance de esta estrategia se mide
con el número de búsquedas bibliográficas de evidencias completas
realizadas sobre el total de búsquedas bibliográficas realizadas.
13. Acuerdos directos:
Consiste en convenir directamente con los profesionales y trabajadores
participantes de los protocolos la aplicación de los mismos. El avance se mide
con el cociente entre la cantidad de usuarios con quienes se acuerda la
aplicación de los protocolos y el total de usuarios definidos.
Luego de revisar cada una de estas estrategias se comprende que es
imprescindible complementar la diseminación con acciones de esfuerzo
realizadas en lugar en el que se ha de implantar el protocolo. Una estrategia de
implantación para tener impacto debe incidir básicamente, sobre cuatro factores:
1. Aumentar los conocimientos que tienen los profesionales sobre la
condición clínica tratada.
2. Modificar las actitudes de los profesionales para que acepten las
recomendaciones, pasando a ser consideradas como el mejor estándar
de calidad en la tención al paciente.
3. Cambiar prácticas y conductas acorde con las recomendaciones de la
guía.
4. Mejorar los resultados de salud y la satisfacción de los pacientes.
Finalmente debemos recordar que para favorecer la implementación de un
protocolo se debe actuar sobre conductas, estilos de práctica clínica,
motivaciones, modelos de decisión, factores educativos, creencias y valores,
hábitos y normas sociales.
37
4.3.2 EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO MEDIANTE INDICADORES DE
CALIDAD
La Calidad de Atención en Salud no puede definirse desde el punto de vista
exclusivo de un actor del sistema de salud. Cada uno de ellos, el paciente,
prestador, asegurador o entidad rectora tiene una percepción diferente, la misma
que, sin contradecir y estando de acuerdo con la de los demás, hace énfasis en
aquel o aquellos determinantes que más valora.
En el caso del paciente aspectos tales como la amabilidad y disponibilidad de
tiempo del prestador, las características físicas del sitio en donde recibe la
atención, el tiempo que transcurre entre el momento en que solicita el servicio y
efectivamente lo recibe, y los resultados y las complicaciones del proceso, son
características que puede evaluar fácilmente y que, por lo tanto, determinan su
valoración de la calidad. Por el contrario, la idoneidad del prestador y el nivel de
actualización de la tecnología empleada durante su atención, son aspectos que
no puede evaluar.
Para el prestador, sin desconocer la importancia de lo anterior, la valoración de
la calidad se soporta en los aspectos que se denominan como científicos,
técnicos y tecnológicos involucrados en el proceso, tales como credenciales y
experiencia de los profesionales y tecnología disponible.
Para el pagador del servicio, la eficiencia, es decir, la relación entre el costo de
cualquier intervención y su efectividad para evitar la enfermedad o para
recuperar la salud, es la característica que más valora.
INDICADORES DE CALIDAD
Los indicadores de salud representan medidas-resumen que capturan
información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud
y del desempeño del sistema de salud; vistos en conjunto intentan reflejar la
situación sanitaria de una población, permitiendo vigilarla. Son instrumentos de
evaluación que pueden determinar, directa o indirectamente, modificaciones. Así,
brindan una idea del estado que guarda una condición de salud, por ejemplo, la
ocurrencia de una enfermedad u otro evento relacionado con la salud o de un
38
factor asociado con la misma. (Dirección de Evaluación de los Servicios de
Salud, 2010)
La Organización Mundial de la Salud los ha definido como "variables que sirven
para medir los cambios". (Rada, 2007), y según el glosario de términos de la
misma se describe el término indicador como (WHO, 2008):
- Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada
para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y
apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee también una
base para desarrollar planes adecuados para su mejoría.
- Variable susceptible de medición directa que se supone asociada
con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores
son a veces estandarizados por autoridades nacionales o
internacionales.
- Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de
salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los
objetivos y metas de un programa se han alcanzado.
Los indicadores de calidad por lo tanto, son necesarios para poder objetivar una
situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo
mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de
apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos la dificultad para efectuar
comparaciones sería mayor.
Tipos de indicadores
Donabedian, reconocido autor en el campo de la calidad en salud, planteó que
los métodos para evaluar la calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a
tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados.
(Jimenez Paneque, 2004). Este enfoque se mantiene hasta el día de hoy
soliendo ser el marco de referencia de los trabajos que monitorizan la calidad de
la atención sanitaria y hospitalaria.
39
En forma general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores
de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se
prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos.
Los indicadores de la calidad del proceso (indicadores de proceso) miden, de
forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la
atención al paciente.
Los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden
el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se
pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.
También se utilizan indicadores para medir la eficiencia y resultan complemento
obligado de los indicadores de calidad.
Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas), son aquellos
que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta
frecuencia. Son importantes para determinar el nivel de desempeño de una
institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño
pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos; y que
indican la necesidad de una revisión detallada, sólo si la proporción de casos en
que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado aceptable
por los propios profesionales (umbral o estándar).
El umbral o estándar de cumplimiento es el nivel óptimo de cumplimento del
indicador y debe estar definido por la autoridad competente. Este nivel óptimo
debe ser acorde a lo aceptable de acuerdo a los requerimientos establecidos por
las normas, reglamentos o leyes que rigen el proceso. (Sociedad Chilena de
Calidad Asistencial, 2012)
En sí, el objetivo de usar indicadores radica en que permiten detectar situaciones
problemáticas o susceptibles a ser mejoradas, incorporar ciclos de mejoría para
solucionar los problemas identificados, y además contribuyen a la realización de
comparaciones internas y en el tiempo.
40
Diseño de indicadores de calidad
Toda institución o empresa debe preocuparse por conocer la calidad producida,
para ello es necesario crear indicadores que utilicen datos fácilmente registrables
y que aporte información útil para gestionar el servicio.
El diseño de los indicadores ha de dar respuesta a la necesidad de determinar el
grado de conformidad y cumplimiento de la calidad objetivo. De esta manera los
operadores deben establecer metas a las que aspirar en la mayoría de los
aspectos estudiados por los indicadores. (ASGE/ACG , 2006)
Tras la obtención de los indicadores se debe analizar la información que estos
aportan. Este proceso consiste en buscar correlaciones entre ellos, de manera
que se puedan determinar con mayor precisión los puntos débiles en la
prestación del servicio y sus respectivas causas. Así se podrán tomar las
decisiones necesarias para avanzar en la mejora de la calidad de los servicios
prestados. (Fundación CETMO, 2010)
Todos los indicadores deben tener relación con la satisfacción del paciente,
aunque esta relación dependerá del indicador y de las características del servicio
asociadas con la percepción del paciente. En función de cómo se estudie la
satisfacción del mismo se obtendrán distintas correlaciones.
Aunque lo ideal para cualquier institución es tener el máximo de información para
poder actuar en base a ella, las limitaciones técnicas, humanas y
presupuestarias pueden reducir considerablemente la capacidad de obtener
muchos indicadores. Por esta razón se recomienda elegir bien los indicadores y,
sobretodo, ser muy riguroso a la hora de tomar los datos y manipularlos.
Documentación del indicador
Lo primero es definir de manera concreta y coherente con la unidad de análisis,
todos los elementos que configuran el indicador, luego, el segundo paso es
construir, como instrumento metodológico de resumen, la ficha técnica del
indicador, optimizando el uso y aprovechamiento de la información disponible por
parte de los usuarios. (Cuadro Nª4)
41
Los elementos que conforman una ficha técnica se describen a continuación
(Gutierrez López, 2011):
- Denominación o nombre del indicador: es la expresión verbal,
precisa y concreta que identifica el indicador.
- Dimensión: que abarca el indicador.
- Fundamento: propósito que se persigue con su medición, es decir,
describe la naturaleza y finalidad del indicador.
- Fórmula: expresión matemática mediante la cual se calcula el
indicador. La fórmula se debe presentar con siglas claras y que, en
lo posible, den cuenta del nombre de cada variable. Unidad de
medida: es en la que se mide el indicador; por ejemplo; porcentaje,
hectáreas, pesos, etc.
- Estándar: umbral del indicador, que es en sí el nivel de cumplimiento
que separa la existencia o no de un problema de calidad.
- Definiciones y conceptos: explicación conceptual de cada uno de los
términos utilizados en el indicador.
- Fuente de los datos: nombre de las entidades encargadas de la
producción y/o suministro de la información que se utiliza para la
construcción del indicador y operación estadística que produce la
fuente.
- Periodicidad de los datos: frecuencia con que se hace la medición
del indicador en su expresión total.
Tabla N°4 Ficha de indicadores
Denominación
Dimensión
Fundamento
Fórmula
Criterio
Estándar
Definición de términos:
Fuente
Periodicidad Fuente: (Instituto Aragones de Ciencias de la Salud, 2009) Modificada por el autor, 2012
42
5. METODOLOGÍA
43
5. METODOLOGIA:
5.1TIPO DE ESTUDIO
Estudio de tipo analítico y participativo con enfoque cuantitativo. Diseño
transversal.
5.2 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Se incluyen todos los pacientes, adultos, que acudieron al Hospital UTPL desde
abril a julio de 2010.
MUESTRA
Pacientes que solicitaron procedimientos diagnóstico terapéuticos en el Hospital
UTPL de abril a julio 2010 y que accedan participar en la investigación.
5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 18 años que acudieron a realizarse un
procedimiento endoscópico digestivo diagnóstico-terapeútico.
Pacientes ASA I y II.
Pacientes que aceptaron ingresar al estudio.
Criterios de exclusión:
Pacientes ASA IV, V, VI
Pacientes que no aceptaron ser incluidos en el estudio.
Menores de 18 años
5.4 ÁREA DE ESTUDIO
Hospital Docente de la Universidad Técnica Particular de Loja.
44
5.5 HIPOTESIS:
El uso de un protocolo de manejo y atención para pacientes que se realizan
procedimientos diagnóstico-terapéutico endoscópico digestivo en el Hospital
UTPL, mejora la calidad de atención hacia los pacientes.
5.6 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Para obtener la información acerca de cómo se llevaban a cabo los
procesos de atención a pacientes en el Hospital UTPL se realizó una
entrevista al personal administrativo, médico y de enfermería de la
institución.
Se realizó una encuesta a pacientes luego de estructurado e implantado el
protocolo.
A través del sistema Hosvital del Hospital UTPL, se obtuvo información
sobre los procedimientos realizados en el periodo de estudio de la presente
investigación.
Se identificó en cada historia clínica de los pacientes intervenidos en dicho
periodo, la hoja de visita preanestésica y la hoja de consentimiento
informado.
A través de fichas de indicadores se realizó la evaluación del protocolo de
atención a pacientes.
5.7 PROCEDIMIENTO:
1. Al ser el Hospital UTPL el área de estudio definida para la presente
investigación se procedió a solicitar la autorización por parte de las
autoridades de la institución, la obtención y uso de información
necesarios para llevar a cabo esta investigación, y de igual manera
cumplir con los objetivos propuestos para la misma.
45
2. Se realizó la revisión y estudio de distintas fuentes bibliográficas,
tomadas de libros y revistas internacionales, material calificado como la
base sobre la cual se fundamentó, el planteamiento, justificación y
metodología de la presente investigación.
3. Se identificaron los problemas que se producían por la ausencia de
protocolos de atención para procedimientos diagnóstico-terapéuticos
endoscópicos en el Hospital UTPL.
4. Se conjugó la información bibliográfica obtenida junto con los problemas
identificados, y se procedió, en base al formato utilizado en el “Manual de
Área Quirúrgica” del Hospital UTPL, a realizar los procesos de atención a
pacientes que se realizan procedimientos endoscópicos digestivos en
esta institución.
5. Se estableció un protocolo de atención, tomando en cuenta las fases
para una adecuada elaboración del mismo, y los procesos de atención ya
realizados, detallándose a través de un algoritmo de manejo cada uno de
los procesos a seguirse para la oportuna atención de los pacientes
sometidos a este tipo de procedimientos.
6. Los resultados fueron presentados a médicos especialistas, personal de
enfermería y estudiantes de medicina en el “Seminario de Atención al
Paciente Ambulatorio en Endoscopia”, realizado en el Hospital UTPL, con
lo que se consiguió la socialización del mismo con el equipo de salud del
Hospital.
7. Se realizó la evaluación y control de calidad a través de una encuesta
dirigida a los pacientes que se realizaron procedimientos endoscópicos
diagnostico-terapéuticos en el Hospital UTPL, con lo cual se consiguió
evaluar el mejoramiento de la calidad de atención impartida a los mismos
por parte del personal administrativo y de salud de la institución.
(Johansen et al, 2002)
8. Se realizó la evaluación del protocolo mediante indicadores de calidad.
46
6. RESULTADOS
47
6. RESULTADOS:
Los resultados que serán expuestos a continuación, son parte de lo encontrado
en nuestra investigación, dirigida a la elaboración de un protocolo de atención a
pacientes que se realizan procedimientos diagnóstico-terapéuticos
endoscópicos, y a la implementación y evaluación del mismo.
6.1 RESULTADO N°1: ELABORACIÓN DE PROCESOS PARA ATENCIÓN
DE PACIENTES QUE SE REALIZAN PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS ENDOSCÓPICOS DIGESTIVOS EN
EL HOSPITAL UTPL.
En el Hospital UTPL se realizan diariamente numerosos procedimientos
diagnóstico-terapéuticos endoscópicos digestivos, asistidos con sedación y
analgesia, es por eso, que es de suma importancia ofrecer una atención de
calidad a cada paciente que acude a esta institución de salud.
Se utilizó el esquema de procesos del Manual del Área Quirúrgica 2011 del
Hospital UTPL, para la redacción de cada uno de estos, tomando en cuenta la
normativa vigente y diversas guías clínicas. (González, 2011)
48
6.1.1 RESULTADO N°1: EVALUACIÓN DE ATENCIÓN EN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICOS
ENDOSCÓPICOS PREVIA A LA INTERVENCIÓN E
IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO.
Tabla Nª5 Problemas por ausencia de protocolos de atención en el HUTPL
Dificultad por parte del paciente para tomar cita para el procedimiento
Mala preparación por parte del paciente para la endoscopía
Paciente desconoce que el HUTPL posee página web
Impuntualidad en los procedimientos por falta de espacio físico
Posibilidad de contaminación de la sala de partos y de los pacientes
Paciente sin chequeo pre anestésico
Anestesiólogo desconoce antecedentes del paciente
Paciente ansioso
Mala preparación del paciente por parte del personal de enfermería
Inadecuada preparación de la sala: falta de insumos al momento del
procedimiento
No existe seguimiento inmediato del paciente luego del procedimiento.
Fuente: Ficha de observación (Entrevista) Elaboración: El autor, 2012
De la información obtenida a partir de: la investigación bibliográfica acorde con la
temática, de la identificación de problemas que se presentan antes, durante y
después de los procedimientos endoscópicos (Tabla Nª5) y de la información
brindada por los profesionales que participan en cada uno de los procesos, a
través de una entrevista; se elaboraron el algoritmo y mapa de procesos.
49
6.1.2 ALGORITMO DE ATENCIÓN A PACIENTES QUE SE REALIZAN
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS
Paciente acude con pedido para procedimiento
endoscópico
Secretaria Clínica
Coordina cita con gastroenterología,
anestesiología y enfermería
Indica al paciente preparación previa al
examen
Dia del procedimiento endoscópico
Hospitalización
Preparación por enfermería
Chequeo pre anestésico
Sala de procedimiento endoscópico
Si requiere se administra sedación
Realización de procedimiento endoscópico
Sala de recuperación
Alta hospitalaria
Entrega de resultados
50
6.1.3 PROCESO DE ATENCIÓN A PACIENTES QUE SE REALIZAN
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS
1. RESERVAR TURNO PARA REALIZACIÓN
DEL EXAMEN.
2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE EL DIA
ANTERIOR AL PROCEDIMIENTO
3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN EL
HOSPITAL
4. TRASLADO DE PACIENTE DE
HOSPITALIZACIÓN A SALA DE
PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
5. MONITORIZACIÓN DE PACIENTE EN SALA DE PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
6. SI REQUIERE SE ADMINISTRA
SEDACIÓN
7. REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO
ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
8. CUIDADOS POST ANESTÉSICOS
9. TRASLADO DE PACIENTE DE SALA DE
PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO A
HOSPITALIZACIÓN
10. ALTA HOSPITALARIA Y FACTURACIÓN
11. ENTREGA DE RESULTADOS AL
PACIENTE.
12. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE POSTERIOR AL
EXAMEN.
51
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN A PACIENTES QUE SE
REALIZAN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICOS
En los siguientes cuadros se muestra detalladamente la descripción de cada
unos de los procesos que conforman los procedimientos endoscópicos en el
Hospital UTPL. (Cuadro Nª5)
Tabla Nª6: Procesos de Atención
¿Qué? Nombre del proceso
¿Quién? Personas responsables del proceso
¿Cuándo? Número de actividad (primero, segundo, tercero…)
¿Dónde? Área en la que se lleva a cabo el proceso
¿Cómo? Guías de referencia para dicho proceso y/o medio a través del cual se lo realiza
ACTIVIDADES PROFESIONALES
Actividad a seguirse para realizar el proceso
Personas involucradas en este procesos
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
Número de actividad Descripción detallada de cada proceso.
Fuente: (González, 2011)
52
¿Qué? RESERVAR TURNO PARA REALIZACIÓN DE EXAMEN
¿Quién? GASTROENTERÓLOGO, PACIENTE Y SECRETARIA CLÍNICA
¿Cuándo? 1°
¿Dónde? RECEPCIÓN O COUNTER DE SECRETARIA CLÍNICA
¿Cómo? VÍA TELEFÓNICA, PERSONALMENTE, CON PEDIDO DE ENDOSCOPIA. NORMAS, PROCESOS Y PROTOCOLOS.
ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVAR TURNO PARA REALIZACIÓN DE EXAMEN
MEDICO TRATANTE, PACIENTE Y SECRETARIA CLÍNICA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 1 1. Médico tratante realiza pedido para procedimiento diagnóstico-terapéutico programado.
• En caso de emergencia solicita personalmente a secretaria clínica.
2. Secretaria clínica debe coordinar programación del procedimiento con el servicio de:
Gastroenterología
Anestesiología
Enfermería
Disponibilidad de sala y equipo para realizar el procedimiento.
3. Luego de coordinar, fecha y hora, se comunica al paciente.
53
¿Qué? PREPARACIÓN DEL PACIENTE EL DIA ANTERIOR AL PROCEDIMIENTO
¿Quién? SECRETARIA CLÍNICA, PERSONAL DE RECEPCIÓN Y PACIENTE
¿Cuándo? 2°
¿Dónde? RECEPCIÓN O COUNTER DE SECRETARIA CLÍNICA Y DOMICILIO
¿Cómo? VÍA TELEFÓNICA, HOJA DE INDICACIONES PARA PREPARACIÓN DE PACIENTE PREVIO A PROCEDIMIENTO, INFORMACIÓN EN PÁGINA WEB DEL HOSPITAL UTPL.
ACTIVIDADES PROFESIONALES PREPARACIÓN DEL PACIENTE EL DIA ANTERIOR AL PROCEDIMIENTO
SECRETARIA CLÍNICA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 2 1. Secretaria clínica entrega al paciente las indicaciones para preparación previa a procedimiento:
• Se entregarán las indicaciones por
escrito y se explicarán personalmente
al momento de programar el
procedimiento.
• En caso de que el paciente no pueda
acudir al hospital tiene acceso a las
indicaciones de preparación en la
página web del hospital.
• Si se cuenta con el correo electrónico
del paciente se le envía las
indicaciones.
2. Exámenes de laboratorio solicitados por médico tratante, deben ser traídos por el paciente el día del procedimiento, en caso de ser necesarios.
54
¿Qué? PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL
¿Quién? PERSONAL DE ENFERMERÍA
¿Cuándo? 3°
¿Dónde? ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL
PERSONAL DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 3 1. Enfermera en hospitalización:
Se indica la habitación al paciente.
Vigilar ayuno, verificar si el paciente ha
venido preparado, sino notificar al médico.
Se pide al paciente que se retire su
vestimenta joyas, dentadura postiza y se
coloque una bata.
Se mide peso, talla.
Se toma signos vitales: TA, FC, FR, Tºc,
SpO2
Se hace firmar consentimiento informado.
Para colonoscopía: se coloca enema rectal
15 a 30 min antes del procedimiento y
comprobar su eliminación.
Se explica procedimiento al paciente.
2. Canalización de vía endovenosa: Antes del procedimiento, se canaliza vía endovenosa en antebrazo a todos los pacientes, con excepción de quienes no quieren que se les administre sedación durante la endoscopía.
3. El chequeo pre anestésico lo realiza el
anestesiólogo, médico residente y/o externo
rotativo.
Se completa el cuestionario pre anestésico.
No se necesitan exámenes de laboratorio.
Solo en pacientes ASA III y IV.
Se debe realizar cuestionario pre
anestésico, treinta minutos previos a
iniciar el procedimiento.
Se realiza en la mayoría de pacientes.
4. La enfermera en quirófano debe verificar y organizar:
El estado de limpieza y desinfección de las instalaciones y la bioseguridad ambiental.
La disponibilidad y esterilidad del material
55
necesario para el procedimiento endoscópico.
La presencia y funcionamiento de equipos biomédicos necesarios para el procedimiento endoscópico en la sala asignada.
El personal de enfermería ordena y adquiere insumos y medicación anestésica, necesaria y/o solicitada por médico anestesiólogo y gastroenterólogo.
56
¿Qué? TRASLADO DEL PACIENTE DE HOSPITALIZACIÓN A LA SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Quién? PERSONAL DE ENFERMERÍA
¿Cuándo? 4°
¿Dónde? SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES TRASLADO DEL PACIENTE DE HOSPITALIZACIÓN A LA SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
PERSONAL DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 4 1. El personal de enfermería se encarga de trasladar al paciente ya preparado para el procedimiento, desde su habitación hacia la sala para procedimiento endoscópico en una camilla.
2. Se llevará la historia clínica del paciente, adjuntándole la hoja de chequeo pre anestésico y consentimiento informado.
3. El traslado debe realizarse 15 a 20 minutos antes del procedimiento.
4. En la sala de procedimiento endoscópico el paciente es recibido por otro miembro del personal de enfermería, quien coloca gorro y botas desechables necesarios como medidas de bioseguridad.
57
¿Qué? MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-
TERAPEÚTICO
¿Quién? PERSONAL DE ENFERMERÍA
¿Cuándo? 5°
¿Dónde? SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES MONITORIZACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN SALA DE PROCEDIMIENTO
ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
PERSONAL DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 5 1. La monitorización de un paciente que se va a realizar un procedimiento endoscópico bajo sedación leve, moderada o profunda, debe realizarse antes, durante y después del procedimiento y de manera continua.
2. El personal de enfermería se encarga de preparar al paciente para la monitorización continua de signos vitales mediante el monitor eléctrico.
Se le coloca al paciente: tensiómetro, oxímetro de pulso, electrodos.
3. Se monitoriza:
Frecuencia cardiaca continuo
Tensión arterial cada 3 minutos
Tensión arterial media cada 3 minutos
Saturación de oxígeno continuo
Electrocardiograma continuo
4. El personal de enfermería monitoriza la frecuencia respiratoria del paciente.
5. A pesar de que los equipos de monitorización eléctrica son precisos, y facilitan verificar el estado del paciente, esto no reemplaza un asistente (enfermera) bien entrenado y alerta.
6. Se coloca bigotera para proveerle de oxígeno continuo.
7. Una vez monitorizado se coloca al paciente en posición adecuada para el procedimiento, con las almohadas para su protección.
8. Se prepara la medicación e insumos solicitada por anestesiólogo y gastroenterólogo.
58
¿Qué? SEDACIÓN
¿Quién? MÉDICO ANESTESIÓLOGO
¿Cuándo? 6°
¿Dónde? SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES
SEDACIÓN
MÉDICO ANESTESIÓLOGO
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 6 1. Técnica anestésica:
El médico anestesiólogo utiliza distintas técnicas de sedación/analgesia, utilizando anestésicos intravenosos según el riesgo ASA del paciente.
Medicamentos disponible para las técnicas de sedación: - SEDANTES:
o Midazolam: 0,08 – 0,15 mg/kg IV
o Tiopental: 4 a 8 mg/kg IV - ANALGÉSICOS:
o Fentanil: 1 a 2 ug/kg IV o Remifentanil: 0.25 a 0,5
ug/kg/min - ANESTÉSICO LOCAL
o Lidocaína 10%: 2 a 3 puff o Atropina: 0.5 mg (en caso de
bradicardia) - ANTIESPASMÓDICO:
o Butilbromuro de Hioscina (Buscapina®): 1 amp (si solicita endoscopista)
- OXÍGENO: o 3 Lt x’
2. Se procede con infusión de líquidos intravenosos solamente cuando el paciente se encuentra hipotenso y/o deshidratado.
3. El médico anestesiólogo realiza el record anestésico.
4. Monitorización del nivel de ansiedad a. Antes y después del procedimiento y
sedación con escala de Hamilton. 5. Monitorización del nivel de sedación:
Durante la sedación: Se evalúa al paciente mediante la Escala de White modificada. (Anexo Nª4)
59
¿Qué? REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Quién? MÉDICO GASTROENTERÓLOGO Y ENFERMERA
¿Cuándo? 7°
¿Dónde? SALA DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DIAGNÓSTICO-
TERAPEÚTICO
MÉDICO GASTROENTERÓLOGO
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 7 1. La enfermera coloca el protector bucal y asiste al gastroenterólogo y anestesiólogo durante todo el procedimiento.
2. El médico gastroenterólogo procede a realizar examen endoscópico con la aprobación de médico anestesiólogo.
3. Análisis del órgano estudiado, se graba y toma fotos del procedimiento, para reporte médico.
4. Toma de biopsia, si es solicitado en el pedido y el gastroenterólogo considera necesario de distintas partes del área analizada. Se toman aproximadamente cinco muestras de tejido.
Personal de enfermería almacena muestras de tejido en envase correspondiente, coloca etiqueta con nombres completos, edad, sexo del paciente, fecha y órgano del que provienen las muestras.
Se envía a laboratorio muestras de biopsia para análisis histopatológico.
5. Finalizado el procedimiento endoscópico, el médico gastroenterólogo procede a realizar el reporte médico.
6. El paciente es trasladado por el personal de enfermería junto con el anestesiólogo a la sala de recuperación.
60
¿Qué? CUIDADOS POS ANESTÉSICOS
¿Quién? MÉDICO ANESTESIÓLOGO, PERSONAL DE ENFERMERÍA
¿Cuándo? 8°
¿Dónde? SALA DE RECUPERACIÓN
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES CUIDADOS POS ANESTÉSCIOS
MÉDICO ANESTESIÓLOGO, MÉDICOS RESIDENTES Y PERSONAL DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 8 1. El personal de enfermería continúa con la administración de oxígeno al paciente y la monitorización de signos vitales.
Se monitoriza frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, tensión arterial media, saturación de oxígeno y EKG.
2. El médico residente y/o anestesiólogo evalúa y monitoriza la reversión de los agentes sedantes, el estado de conciencia, estado de hidratación, la presencia de reacciones adversas y /o complicaciones (dolor, depresión respiratoria, náusea y vómito del paciente).
3. En caso de necesitar hidratación residente y/o anestesiólogo prescriben e indican a enfermera.
4. El paciente permanece en la sala de recuperación de 20 a 30 minutos o hasta que se recupere de la sedación.
5. Se utilizan criterios para dar el alta a hospitalización:
- CRITERIOS DE ALDRETE (Anexo Nª2)
Pasa a hospitalización: - Por indicaciones del médico
residente y /o médico anestesiólogo.
61
¿Qué? TRASLADO DEL PACIENTE DESDE LA SALA DE RECUPERACIÓNA HOSPITALIZACIÓN
¿Quién? PERSONAL DE ENFERMERÍA
¿Cuándo? 9°
¿Dónde? ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL
PERSONAL DE ENFERMERÍA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 9 1. Luego de que el paciente haya sido evaluado mediante los criterios de Aldrete para valorar su estado pos anestésico, es trasladado en una camilla por el personal de enfermería a hospitalización.
2. El paciente permanece en su habitación hasta su recuperación total, se viste y organiza sus pertenencias, mientras el acompañante tramita su salida del hospital.
62
Qué? ALTA HOSPITALARIA Y FACTURACIÓN
¿Quién? SECRETARIA CLÍNICA
¿Cuándo? 10°
¿Dónde? RECEPCIÓN, COUNTER DE SCRETARIA CLÍNICA
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE.
ACTIVIDADES PROFESIONALES ALTA HOSPITALARIA Y FACTURACIÓN
SECRETARIA CLÍNICA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 10 1. A pesar de que el paciente haya recuperado su estado de conciencia y sus signos vitales se encuentren estables, para salir del hospital debe ser acompañado por un adulto responsable.
2. El paciente no debe manejar automóvil, operar maquinaria pesada, o realizar decisiones legales el día del procedimiento.
3. Se debe proporcionar a su acompañante una
hoja con instrucciones escritas al paciente ya que el periodo de amnesia puede variar, o se pueden presentar reacciones adversas tanto leves como moderadas y/o complicaciones, además se debe incluir el número de teléfono del hospital, y de los médicos anestesiólogo y gastroenterólogo, en caso de emergencia.
4. El acompañante se acerca al counter de la
secretaria clínica o a la recepción a legalizar la cancelación del procedimiento endoscópico, y le comunican la fecha de entrega de los resultados.
63
¿Qué? ENTREGA DE RESULTADOS AL PACIENTE
¿Quién? SECRETARIA CLÍNICA, ENFERMERÍA DE CONSULTA EXTERNA
¿Cuándo? 11°
¿Dónde? COUNTER DE SCRETARIA CLÍNICA, CONSULTA EXTERNA
¿Cómo? REPORTE MÉDICO DE GASTROENTERÓLOGO, REPORTE HISTOPATOLÓGICO, PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE.
ACTIVIDADES PROFESIONALES ENTREGA DE RESULTADOS AL PACIENTE
SECRETARIA CLÍNICA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
Nª11 1. El reporte del gastroenterólogo es entregado de inmediato al paciente.
2. El reporte de histopatológico es entregado 8 días después de realizado el procedimiento endoscópico.
64
¿Qué? SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL PACIENTE
¿Quién? SECRETARIA CLÍNICA
¿Cuándo? 12°
¿Dónde? DESDE EL COUNTER DE SECRETARIA CLÍNICA AL DOMICILIO
¿Cómo? PROTOCOLO, NORMATIVA VIGENTE
ACTIVIDADES PROFESIONALES SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL PACIENTE
MEDICO TRATANTE, SECRETARIA CLÍNICA
ACTIVIDADES CARACTERISTICAS DE CALIDAD
N° 12 1. La secretaria clínica o recepcionista se comunicará con el paciente vía telefónica para saber su estado físico y emocional luego del procedimiento.
2. Se informará a anestesiólogo y/o médico tratante sobre la evolución del paciente vía telefónica o correo electrónico.
3. El paciente acudirá con los resultados a consulta con el médico tratante quien continuará con el tratamiento adecuado para su paciente en base al cuadro clínico y resultados del procedimiento endoscópico realizado al mismo.
65
6.2 RESULTADO Nª2: DISEÑO Y ELABORACIÓN DEL
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES QUE SE
REALIZAN PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICOS
ENDOSCÓPICOS EN EL HOSPITAL UTPL
El presente protocolo se realizó tomando a consideración cada una de las fases
anteriormente mencionadas. Está dirigido a los pacientes que acuden al Hospital
UTPL para la realización de procedimientos diagnóstico-terapéuticos
endoscópicos digestivos. Se han incluido en el estudio pacientes ASA I y ASA II,
de cualquier edad y género. A partir de los procesos ya elaborados y
presentados en el capítulo anterior, se construyó el siguiente protocolo,
utilizando el esquema de algoritmo, para simplificar su entendimiento, y agilizar
su comprensión.
66
A
PACIENTE PREPARADO PARA ENDOSCOPÍA
CHEQUEO PRE ANESTÉSICO:
Cuestionario pre anestésico
Paciente ASA III y IV: exámenes de laboratorio.
Nivel de ansiedad: Escala de Hamilton.
PREPARACIÓN: Ayuno, peso, talla, signos vitales (FC, FR, TA, SpO2, T°c), consentimiento informado, explicar procedimiento, canalizar vía endovenosa.
MONITORIZACIÓN
(5 min antes) B
Signos Vitales: FC, FR, TA,
TAM, SpO2, EKG.
Colocar paciente en posición adecuada.
O2 a 3L (5 min antes)
SEDACIÓN
Respecto del paciente: Perfil de ansiedad, patología
base, mediación previa.
Respecto al procedimiento: Duración aprox., perfil del dolor,
grado de disconfort, vigilancia post.
Respeto a la técnica: Amnesia, hipnosis (leve,
moderada), analgesia, alta precoz.
Elección de técnica anestésica
TÉCNICAS
ANESTÉSICAS
Medicamentos: SEDANTES: oMidazolam: 0,08 – 0,15 mg/kg IV
oTiopental: 4 a 8 mg/kg IV
ANALGÉSICOS:
oFentanil: 1 a 2 ug/kg IV
oRemifentanil: 0.25 a 0,5 ug/kg/min
ANESTÉSICO LOCAL
oLidocaína 10%: 2 a 3 puff
oANTAGONISTAS:
oNaloxona, flumazenil
oMidazolam + Fentanil
oTiopental + Fentanil
oRemifentanil + Midazolam
oMidazolam + Anestésico Local
oTiopental + Remifentanil
oTiopental + Midazolam + Fentanil
Deshidratación
?
Bradicardia, hipotensión?
Líquidos IV Atropina: 0.5 mg
Valorar nivel de sedación
(Escala de White)
CUIDADOS POS ANESTÉSICOS Monitorización
CRITERIOS DE ALDRETE
ALTA HOSPITALARIA
Cumple criterios
No cumple criterios
Estabilizar y esperar
No cumple criterios
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
NO PREVISTA
C
67
6.3 RESULTADO N°3: CONTROL DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN
BRINDADA A LOS PACIENTES QUE SE REALIZAN PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICOS ENDOSCÓPICOS EN EL HOSPITAL
UTPL
6.3.1 RESULTADOS DE LA ENCUESTA REALIZADA A PACIENTES QUE
SE REALIZARON PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICOS EN EL HOSPITAL UTPL DESPUÉS
DE LA INTERVENCIÓN
La encuesta realizada estuvo dirigida a los pacientes incluidos en el estudio
luego de la implementación del protocolo de atención a pacientes. (Anexo Nª8)
Tabla N°7: Accesibilidad para la obtener una cita
Accesibilidad Frecuencia Porcentaje
Bueno 37 92,50
Regular 3 7,50
Malo 0 0
Total 40 100,00
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Gráfico N°1: Accesibilidad para la obtener una cita
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: según estos resultados, la accesibilidad que tienen los pacientes
para la toma de citas para la realización de estos procedimientos en el hospital
es de un 85% óptima, en un mínimo caso se reporta como regular, 7,5%, el
mismo que puede cambiar en cuanto se presente nueva información sobre el
proceso de endoscopia en la página web del Hospital UTPL.
93%
8% 0%
BUENO
REGULAR
MALO
68
Tabla N°8: Atención recibida por el paciente
Atención recibida Frecuencia Porcentaje
Bueno 40 100,00
Regular 0 0,00
Malo 0 0,00
Total 40 100,00
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Grafico N°2: Atención recibida por el paciente
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: La calidad de atención brindada por parte del personal
que conforma el Hospital UTPL hacia los pacientes, según esta encuesta
es adecuada para el control de calidad.
100%
0% 0%
BUENO REGULAR MALO
69
Tabla N°9: Puntualidad con la que se realizan los procedimientos
Puntualidad Frecuencia Porcentaje
Bueno 32 80,00
Regular 8 20,00
Malo 0 0,00
Total 40 100,00
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Grafico N°3: Puntualidad con la que se realizan los procedimientos
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: La puntualidad en la atención al paciente y el tiempo estimado
para la realización de las endoscopias esta marcado y limitado por distintos
factores, entre los cuales se encuentra, la desinfección de equipos, la
disponibilidad de sala, casos emergentes que alteran el horario establecido,
tanto por el personal de salud así como por el uso de la sala, por lo que según
esta encuesta se reporta un 20% de pacientes que no estuvieron totalmente
conformes con la puntualidad con que fueron atendidos.
80%
20%
0%
BUENO
REGULAR
MALO
70
Tabla N°10:
Información brindada al paciente sobre el procedimiento
Información Frecuencia Porcentaje
Bueno 38 95,00
Regular 2 5,00
Malo 0 0,00
Total 40 100,00
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Grafico N°4:
Información brindada al paciente sobre el procedimiento
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: Un 95% de los pacientes estuvieron conformes con la
información recibida por parte del médico anestesiólogo y el personal de
enfermería sobre el procedimiento. Solo un 5% desearon haber recibido una
explicación más amplia del mismo a pesar de haber recibido información previa.
95%
5% 0%
BUENO
REGULAR
MALO
71
Tabla N°11:
Complicaciones y/o efectos adversos que presentaron los pacientes
luego del procedimiento.
Complicaciones/Efectos Adversos
Frecuencia Porcentaje
Si 0 0,00
No 40 100,00
Total 40 100,00
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Grafico N°5:
Complicaciones y/o efectos adversos que presentaron los pacientes luego
del procedimiento.
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: Los pacientes expresaron que no presentaron molestias luego
del procedimiento en un 100%.
100%
0%
NO
SI
72
Tabla N°12:
Entrega puntual y adecuada de resultados del procedimiento
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Gráfico N°6: Entrega puntual y adecuada de resultados del procedimiento
Fuente: Encuesta Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: Los pacientes han recibido en un 100% el reporte inmediato de
su estudio. Y la espera para la entrega de resultados de biopsia ha sido la
indicada.
100%
0% 0%
BUENO REGULAR MALO
Entrega puntual de resultados
Frecuencia Porcentaje
Bueno 40 100,00
Regular 0 0,00
Malo 0 0,00
Total 40 100,00
73
6.3.2 EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO MEDIANTE INDICADORES DE
CALIDAD
PORCENTAJE DE SUSPENSIÓN DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
PROGRAMADOS
Tabla Nª13: Ficha de Indicador: Porcentaje de suspensión de procedimientos
Endoscópicos programados
Denominación Porcentaje de suspensión de procedimientos endoscópicos programados
Dimensión Efectividad. Continuidad
Fundamento Necesidad de investigar las causas de la suspensión tras la confirmación de la intervención por parte del paciente 24 horas antes.
Fórmula Cálculo: Nº de intervenciones suspendidas X 100 / Nº de intervenciones programadas
Criterio Todas las causas de suspensión deben ser investigadas
Estándar Población adulta < 4% Población pediátrica < 8 %
Definición de términos:
Población pediátrica: pacientes hasta los 14 años de edad Población adulta: pacientes de más de 14 años de edad Intervenciones en parte de quirófano: pacientes que han confirmado la intervención en las 48 horas previas
Fuente Censo diario
Periodicidad Mensual
Fuente: Hosvital Elaboración: El autor
74
Tabla n°14: Porcentaje de suspensión de procedimientos endoscópicos programados
Mes Procedimientos programados
Procedimientos suspendidos
Cálculo de indicador (%)
Abril 33 7 21,21
Mayo 31 4 12,90
Junio 21 3 14,29
Julio 15 1 6,67
Agosto 26 2 7,69
Septiembre 22 0 0,00
Total 148 17 11,49
Fuente: Hosvital Elaboración: El autor
Gráfico n°7: Porcentaje de suspensión de procedimientos endoscópicos programados
Fuente: Hosvital Elaboración: El autor
Interpretación: El porcentaje de cirugías suspendidas fue mayor para el mes de
abril con 21,21%, mientras que en el mes de septiembre fue nulo con el 0%. Se
observa que en los tres primeros meses previo a la implementación del protocolo
hubo más cancelaciones que en los tres meses siguientes en los que ya se inicio
la implementación del estudio.
0
20
40
Abr May JunJul
AgoSep
7 4
3 1 2
0
33 31
21 15
26 22
Procedimientos suspendidos Procedimientos programados
75
Tabla N°15: Evaluación de indicador de suspensión de procedimientos
endoscópicos programados según el estándar
Mes Cálculo de indicador (%)
Estándar (%)
Abril 21,21 4,00
Mayo 12,90 4,00
Junio 14,29 4,00
Julio 6,67 4,00
Agosto 7,69 4,00
Septiembre 0,00 4,00
Total 11,49 4,00 Fuente: Hosvital Elaboración: El autor
Gráfico N°8: Evaluación de indicador de suspensión de procedimientos
endoscópicos programados según el estándar
Fuente: Hosvital Elaboración: El autor
Interpretación: Durante los meses de abril, mayo, junio, y agosto el porcentaje
suspensión de procedimientos endoscópicos supera el estándar, que para este
indicador es <4%, siendo sólo septiembre el mes que se encuentra por debajo
del umbral de indicador esperado, es decir, en el mes de septiembre es el único
que cumple con la meta propuesta.
21,21
12,90 14,29
6,67 7,69
0,00 0,00
4,00
8,00
12,00
16,00
20,00
24,00
Abr May Jun Jul Ago Sep
Cálculo deindicador (%)
Estándar (%)
76
PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE:
VISITA PREANESTÉSICA
Tabla Nª16:
Ficha de indicador: Visita Preanestésica
Denominación Preparación preoperatoria del paciente: Visita Preanestésica
Dimensión Aceptabilidad. Confianza
Fundamento La preparación inadecuada del paciente puede incidir en los resultados esperados
Fórmula Cálculo: Nº de pacientes a los que se les ha aplicado la visita preanestésica X 100 / Nº total de pacientes intervenidos
Criterio Cumplimentación de los procesos preoperatorios
Estándar > 85%
Definición de términos:
Proceso preoperatorio: Conjunto de actividades que han de ser realizadas por el personal sanitario siguiendo el proceso específico definido para el procedimiento endoscópico asignado. Visita Preanestésica: Breve historia clínica previa a la sedación/analgesia.
Fuente Historia clínica
Periodicidad Mensual
Fuente: Hosvital, Historia Clínica Elaboración: El autor
77
Tabla N°17: Preparación preoperatoria del paciente: Visita Preanestésica
Fuente: Hosvital. Historia Clínica Elaboración: el autor, 2012
Gráfico n°9:
Preparación preoperatoria del paciente: Visita Preanestésica
Fuente: Hosvital. Historia Clínica Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: En un principio, es decir en el mes de julio la visita
preanestésica se realiza en un alto número de pacientes, mientras que en
septiembre la frecuencia de pacientes a quienes se les realiza la visita
preanestésica desciende considerablemente.
0
5
10
15
20
25
JulAgo
Sep
12
19
10
14
24 22
Pacientes con visitapreanestésica
Pacientesintervenidos
Mes Pacientes con
visita preanestésica
Pacientes intervenidos
Cálculo de indicador
(%)
Julio 12 14 85,71
Agosto 19 24 79,17
Septiembre 10 22 45,45
Total 41 60 68,33
78
Tabla N°18: Evaluación de indicador de Preparación preoperatoria del paciente:
Visita Preanestésica
Mes Cálculo de indicador
(%) Estándar (%)
Jul 85,71 85,00
Ago 79,17 85,00
Sep 45,45 85,00
Total 68,33 85,00
Fuente: Hosvital. Historia Clínica. Ficha de indicador Elaboración: el autor, 2012
Gráfico N°10: Evaluación de indicador de Preparación preoperatoria del paciente:
Visita Preanestésica
Fuente: Hosvital. Historia Clínica. Ficha de indicador Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: En el mes de julio el número de pacientes a quienes se les
realiza la vista preanestésica alcanza e incluso supera el estándar, que en este
caso es de >85%, mientras que en el mes de agosto y septiembre se observa
una disminución significativa especialmente en septiembre del porcentaje de
visitas anestésicas realizadas a los pacientes, alejándose de manera importante
del umbral de este indicador.
85,71 79,17
45,45
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00
Jul Ago Sep
Cálculodeindicador (%)
79
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tabla Nª19: Ficha de indicador: Consentimiento Informado
Denominación Consentimiento Informado
Dimensión Aceptabilidad. Confianza
Fundamento El consentimiento informado constituye un respaldo legal, a la institución y personal que va a realizar el procedimiento.
Fórmula Cálculo: Nº de pacientes que han firmado el consentimiento informado X 100 / Nº total de pacientes intervenidos
Criterio Cumplimentación de los procesos preoperatorios
Estándar > 95%
Definición de términos:
El consentimiento informado es un documento médico-legal en el que el paciente afirma conocer el procedimiento a realizarse, sus riegos y brinda la autorización para el mismo.
Fuente Historia clínica
Periodicidad Mensual
Fuente: Hosvital. Historia Clínica Elaboración: el autor, 2012
80
Tabla N°20: Consentimiento Informado
Mes Pacientes
intervenidos
Pacientes que firmaron
consentimiento informado
Cálculo de
indicador (%)
Julio 14 14 100,00
Agosto 24 24 100,00
Septiembre 22 22 100,00
Total 60 60 100,00
Fuente: Hosvital. Historia clínica Elaboración: el autor, 2012
Gráfico n°11: Consentimiento Informado
Fuente: Hosvital. Historia clínica Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: Como se observa tanto en la tabla, como en el gráfico todos los
pacientes a quienes se realizó un procedimiento endoscópico, firmaron previo a
su intervención, el consentimiento informado.
0
5
10
15
20
25
Jul Ago Sep
14
24 22
14
24 22
Pacientesintervenidos
81
Tabla N°21: Evaluación de Indicador: Consentimiento Informado
Mes Cálculo de indicador
(%) Estándar (%)
Julio 100,00 95,00
Agosto 100,00 95,00
Septiembre 100,00 95,00
Total 100,00 95,00
Fuente: Hosvital. Historia clínica Elaboración: el autor, 2012
Gráfico N°12: Evaluación de Indicador: Consentimiento Informado
Fuente: Hosvital. Historia Clínica Elaboración: el autor, 2012
Interpretación: El consentimiento informado es el indicador de calidad de mejor
cumplimiento ya que como se observa en el gráfico supera totalmente el
estándar, que para este indicador es >95%. Por lo tanto se practica de manera
apropiada, y supera la meta instaurada.
100,00 100,00 100,00
80,00
85,00
90,00
95,00
100,00
105,00
Jul Ago Sep
Cálculo deindicador (%)
Estándar (%)
82
CAMBIOS EN EL RÉGIMEN ASISTENCIAL PREVISTO PARA
EL PACIENTE
Tabla Nª22: Ficha de Indicador: Cambios en el régimen asistencial previsto para el
paciente
Denominación Cambios en el régimen asistencial previsto para el paciente
Dimensión Resultado
Fundamento El cambio del régimen asistencial del paciente implica una inadecuada actuación pre, peri o post-operatoria y nos obliga a analizar sus causas
Fórmula Nº de pacientes a los que se les modifica el régimen asistencial tras la intervención X 100 / Nº total de pacientes intervenidos
Criterio Conocer los cambios de destino previstos
Estándar Cirugía ambulatoria: < 4%
Definición de términos:
Régimen asistencial previo del paciente: Establecimiento de la procedencia y destino (domicilio / hospitalización; domicilio / domicilio; hospitalización / hospitalización) del paciente antes y después de la intervención quirúrgica programada
Fuente Historia clínica
Periodicidad Mensual
Fuente: Hosvital. Historia Clínica Elaboración: el autor, 2012
83
Tabla N°23
Cambios en el régimen asistencial previsto para el paciente
Mes Nº total de pacientes
intervenidos
Nº de pacientes a los que se
modifica régimen asistencial tras la
intervención
Cálculo de
indicador (%)
Abril 33 0 0,00
Mayo 31 0 0,00
Junio 21 0 0,00
Julio 15 0 0,00
Agosto 26 0 0,00
Septiembre 22 0 0,00
Total 148 0 0,00
Fuente: Hosvital Elaboración: el autor, 2012
Gráfico n°13 Cambios en el régimen asistencial previsto para el paciente
Fuente: Hosvital Elaboración: el autor, 2012 Interpretación: El porcentaje de cambios en el régimen asistencial es de cero
para todos los pacientes atendidos dentro de los meses que conforman este
periodo, por lo tanto se concluye que no ha habido complicaciones, ni efectos
adversos que obliguen al paciente hospitalizado para su monitorización y
observación.
0
10
20
30
40
Abr May Jun Jul Ago Sep
0 0 0 0 0 0
33 31
21
15
26 22
Pacientes a los quese modifica régimenasistencial tras laintervención
Total de pacientesintervenidos
84
Tabla N°23 Evaluación de indicador de cambios en el régimen asistencial
previsto para el paciente
Mes Cálculo de
indicador (%) Estándar (%)
Abril 0,00 4,00
Mayo 0,00 4,00
Junio 0,00 4,00
Julio 0,00 4,00
Agosto 0,00 4,00
Septiembre 0,00 4,00
Total 0,00 4,00
Fuente: Hosvital Elaboración: el autor, 2012
Gráfico n°14
Evaluación de indicador de cambios en el régimen asistencial previsto para el paciente
Fuente: Hosvital Elaboración: el autor, 2012 Interpretación: Durante el periodo de abril a septiembre 2012 no se observan
cambios en el régimen asistencial. Este indicador supera el estándar que está
establecido como <4% para este indicador, por lo tanto corroboramos en que el
proceso y procedimientos endoscópicos y de sedación/analgesia se llevan de
forma adecuada, lo que se demuestra considerando que no ha sido necesario
la hospitalización y observación de un paciente, luego de este tipo de
procedimientos.
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Abr May Jun Jul Ago Sep
Cálculo deindicador (%)
Estándar (%)
85
7. DISCUSIÓN
86
7. DISCUSIÓN
El protocolo médico es un excelente método científico con alta rentabilidad
asistencial, docente e investigador, es un documento que expresa las acciones
por realizar y la forma de hacerlo, de manera que sirve como marco de
referencia para todos los que participan en el proceso de atención médica.
Por otra parte hasta hace dos décadas, la calidad en atención a pacientes, se
había centrado en la información contenida en el expediente clínico, sin
embargo, a lo largo del tiempo se ha hecho evidente que se deben tomar en
cuenta otros aspectos, entre ellos, la suficiencia y la calidad de los recursos
físicos, la disponibilidad y capacidad profesional o técnica de los recursos
humanos, congruentes con el nivel de atención que se otorgue, por lo tanto al
combinar la importancia de los protocolos en el ámbito hospitalario y la
necesidad de una atención de calidad hacia los pacientes, se realizó este
protocolo de atención a pacientes que se realizan procedimientos endoscópicos,
en el que se demuestra que dentro del periodo en el que fue evaluado hubo una
mejoría en la calidad de atención percibida por el paciente, y demostrada con los
indicadores de calidad utilizados.
En un estudio realizado en México sobre la Evaluación de la Calidad de Atención
Médica por el Instituto Nacional de Salud Pública de este país, en el que se
incluyeron a 33 Hospitales de esta nación, se hace énfasis en la importancia que
ha adquirido la relación humanística con la práctica de la medicina, y se concluye
que la evaluación sistemática de pacientes y trabajadores, aporta un elemento
de juicio excelente para prevenir y corregir aspectos significativos de la atención,
que redundan en la calidad y la eficiencia de la actividad médica y su
compromiso con el paciente.
Cabe mencionar que en este estudio se evalúa también el nivel de satisfacción
de los trabajadores, el mismo que, se ve reflejado de manera directa en la
calidad de atención que brindan a los pacientes; criterio que no fue incluido
dentro de nuestro estudio, pero que sería un indicador valioso en las
actualizaciones del Protocolo de Atención a Pacientes que se realicen a futuro.
87
En nuestro estudio se formularon indicadores de calidad para la evaluación del
protocolo, siendo una de estos la Visita Preanestésica, tomados del informe que
se incluye en la historia clínica de cada paciente. Según el estudio de Gestión de
calidad en anestesiología (Borel & Sivanto, 2008) uno de los mejores indicadores
son los registros gráficos y escritos que se encuentran en la historia, entre estos
el Informe Estudio Preanestésico, donde se recogen los antecedentes
anestésicos del paciente, los antecedentes de patologías, los tratamientos, las
pruebas complementarias realizadas, las posibles dificultades de intubación
entre otros, siendo precisos para evaluar la calidad de un servicio, aunque en
ocasiones se tornan datos inseguros, por desconocer la pericia con la que fueron
realizados. En nuestro caso este indicador, mostro en un inicio una óptima
aplicación del protocolo a través de dicho proceso, pero su aceptación y práctica
fue disminuyendo al final del mismo.
Borel, menciona que los indicadores más precisos son los indicadores de
resultados, que, en nuestro caso se utilizaron para evaluar el porcentaje de
procedimientos suspendidos, y los cambios en el régimen asistencial los mismos
que alcanzaron las expectativas propuestas, superando el estándar instaurado.
Los protocolos son instrumentos de trabajo modificables y adaptables a cada
situación, es decir no son perfectos sino perfeccionables permitiendo que con el
paso del tiempo, los surgimientos de nueva tecnología, y los resultados de
evaluación continua y periódica de los mismos, sean actualizados y optimizados,
para un mejor servicio de quienes hagan uso de los mismos.
88
8. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
89
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
8.1 CONCLUSIONES:
1. Los procesos de atención a pacientes permiten organizar y estructurar las
funciones del personal administrativo y de salud para con el paciente, y
por lo tanto facilitan la evaluación personal y general de cada
procedimiento.
2. Los protocolos de atención a pacientes constituyen una herramienta de
trabajo, que permiten estandarizar los procesos a partir de los cuales se
han elaborado, con la finalidad de prestar una mejor calidad de atención.
3. Al implementar un protocolo de atención a pacientes es de suma
importancia realizar la socialización del mismo con el personal
involucrado en cada uno de los procesos que lo conforman, para
conseguir su entendimiento por parte de los mismos y por ende su
adecuado cumplimiento.
4. Luego de la implementación del protocolo de atención a pacientes que se
realizan procedimientos endoscópicos diagnóstico-terapéuticos, aún se
observa que un porcentaje de pacientes no está conforme con la
accesibilidad para conseguir una cita, la puntualidad con que se realiza el
procedimiento y/o la información brindada sobre el procedimiento previo a
la realización del mismo.
5. La evaluación mediante indicadores de calidad concluye que el protocolo
dentro del periodo de estudio de la presente investigación ha fortalecido:
la programación de endoscopías, (disminuyendo el número de
procedimientos cancelados), el uso de consentimiento informado y el
adecuado manejo del paciente durante el procedimiento endoscópico,
(evitando los cambios de régimen asistencial a cada uno de los
pacientes), cumpliendo cada uno de estos al final del periodo de estudio
con el estándar propuesto.
90
6. La evaluación mediante indicadores de calidad concluye que el protocolo
dentro del periodo de estudio de la presente investigación, promovió en
un inicio la práctica de la visita preanestésica, la misma que al final de
periodo de estudio, disminuyó aproximadamente en un 30%, por lo que
en el mes de septiembre no cumplió con el estándar propuesto.
91
8.2 RECOMENDACIONES:
1. Al personal médico, de enfermería y administrativo del Hospital Docente
UTPL, se recomienda la revisión periódica del protocolo con todo el
equipo involucrado, para un óptimo empleo del mismo.
2. Al nuevo grupo de médicos residentes del Hospital Docente UTPL,
quienes son parte de continuos cambios por el proceso de aprendizaje
por el que cursan, que se informen a su llegada a nuestro Hospital sobre
el Protocolo de Atención a Pacientes que se realizan procedimientos
diagnóstico-terapéuticos endoscópicos.
3. Al equipo de anestesiología y médicos residentes del Hospital Docente
UTPL, realizar adecuadamente y a todos los pacientes que se realicen
procedimientos endoscópicos, la visita preanestésica, ya que a más de
ser una herramienta de apoyo para el médico anestesiólogo, según
varias investigaciones, contribuye a disminuir la ansiedad en el paciente.
4. A la directora médico del Hospital Docente UTPL, se podría realizar
evaluaciones periódicas del cumplimiento del protocolo de atención a
pacientes, a con estos resultados, sesiones de actualización del mismo.
5. Al personal de enfermería de anestesiología del Hospital Docente UTPL,
se recomienda documentar y archivar de manera prolija en la historia
clínica del paciente todas las hojas de datos (registro de anestesia,
registro de insumos, registro de signos vitales, consentimiento informado,
chequeo preanestésico) incluidas en el procedimiento realizado.
92
9.Bibliografía
93
9. BIBLIOGRAFIA
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95
10. ANEXOS
10. ANEXOS:
10.1 Anexo 1:
Oficio de petición para realizar la tesis en la institución
Loja, 30 de marzo de 2010
Ing.
Elizabeth Luzuriaga
JEFE OPERATIVA DEL HOSPITAL DOCENTE UTPL
De mis consideraciones:
Permítame dirigirme a usted de la manera más comedida, con el fin de solicitarle
se digne autorizar la realización de la tesis titulada “PROTOCOLO DE
ATENCIÓN PARA PACIENTES QUE REQUIEREN PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS ENDOSCÓPICOS EN EL HOSPITAL UTPL
DURANTE EL PERIODO ABRIL – SEPTIEMBRE 2010” que se llevará a cabo
en el Hospital Docente UTPL.
Atentamente,
María Susana Reyes Burneo
Autora
10.2 Anexo 2: Ficha de observación
1. Cita previa a realización del examen:
Tiempo necesario de solicitud de cita previo al examen
Medio a través del que se realiza la solicitud de cita
Documentos necesarios para la solicitud de cita
Forma de pago del procedimiento
2. Programación del horario de procedimiento diagnóstico-terapéutico
Personal encargado de la programación
RECURSO (DISPONIBILIDAD) PERSONAL ENCARGADO (Preparación)
Determinación de hora y tiempo de uso/duración
Sala para el procedimiento
Servicio de anestesiología
Servicio de gastroenterología
Personal de enfermería
Torre para video endoscopía
Endoscopio
Monitores
Insumos y medicamentos
Sala de recuperación
3. Preparación del paciente al momento de solicitud de cita para procedimiento.
RECURSO DESCRIPCIÓN
Confirmación al paciente, de hora y fecha para el procedimiento
Indicaciones generales para preparación del paciente, previas al procedimiento.
Exámenes de laboratorio solicitados por médico tratante, en caso de ser necesario.
4. Preparación del paciente en el hospital, el día de realización del
procedimiento.
RECURSO DESCRIPCIÓN
Enfermería: cumplimiento de órdenes médicas previas, signos vitales al ingreso, prótesis dental, uso de vestuario adecuado previo ingreso a la sala designada para el procedimiento.
Chequeo pre-anestésico
Canalización de vía endovenosa
5. Monitorización del paciente en la sala del procedimiento diagnóstico-
terapéutico.
RECURSO DESCRIPCIÓN
Monitorización de signos vitales FC, FR, TA, TAM, T, SaO2
6. Sedación
RECURSO DESCRIPCIÓN
Fármaco(s) a utilizar
Dosis de los fármacos
Infusión de líquidos intravenosos
Monitorización del nivel de sedación Escalas clínicas específicas para valorar nivel de sedación
Monitorización de signos vitales FC, FR, TA, TAM, T, SaO2
7. Cuidados postanestésicos
RECURSO DESCRIPCIÓN
Unidad de recuperación Tiempo:
Monitorización FC, FR, TA, TAM, T, SaO2
Criterios de alta u hospitalización
Criterios de alta: Criterios de hospitalización:
8. Seguimiento del paciente posterior al examen:
Medios a utilizarse para el seguimiento
Tiempo posterior al procedimiento al que se realiza el seguimiento
9. Entrega de resultados al paciente:
Tiempo necesario para preparación de resultados
Información sobre estado (listo, en proceso) de resultados
Hora y fecha de entrega de resultados
10.3 Anexo 3: Escala de Ansiedad de Hamilton
Síntomas de los estados de ansiedad
Ausente
Leve Moderado
Grave Muy grave/ incapacitan
te
1. Estado de ánimo ansioso. Preocupaciones, anticipación de lo peor, aprensión.
0 1 2 3 4
2. Tensión. Sensación de tensión, imposibilidad de relajarse.
0 1 2 3 4
4. Insomnio. Dificultad para dormirse, sueño interrumpido.
0 1 2 3 4
5. Intelectual (cognitivo) Dificultad para concentrarse, mala memoria.
0 1 2 3 4
6. Estado de ánimo deprimido. Pérdida de interés.
0 1 2 3 4
7. Síntomas somáticos generales (musculares) Dolores y molestias musculares, rigidez muscular.
0 1 2 3 4
8. Síntomas somáticos generales (sensoriales)
Zumbidos de oídos, visión borrosa, sofocos y escalofríos.
0 1 2 3 4
9. Síntomas cardiovasculares. Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensación de desmayo, extrasístole.
0 1 2 3 4
10. Síntomas respiratorios. Opresión o constricción en el pecho, sensación de ahogo.
0 1 2 3 4
11. Síntomas gastrointestinales. 0 1 2 3 4
12.Síntomas genitourinarios. Micción frecuente, micción urgente, amenorrea.
0 1 2 3 4
13.Síntomas autónomos. Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar.
0 1 2 3 4
14. Comportamiento en la entrevista (general y fisiológico)
0 1 2 3 4
Valoración de Escala de Hamilton
Ansiedad Puntaje
Ausencia 0 – 5
Leve 6 – 14
Moderada Mayor de 15
Fuente: (Elizondo, 2006)
10.4 Anexo 4: Escala de White modificada
Escala de White Modificada
Puntos Grado de sedación
1 Completamente despierto
2 Ligeramente somnoliento
3 Ojos cerrados y responde a órdenos verbales
4 Ojos cerrados y responde a estímulos de mediana
intensidad.
5 Ojos cerrados y no responde a estímulos de mediana
intensidad
Fuente: (Jurado, 2008)
10.5 Anexo 5: Cuestionario preanestésico
CUESTIONARIO PREANESTÉSICO
EL SERVICIO DE ANESTESIA DEL HOSPITAL UTPL, AGRADECERA SE SIRVA LLENAR ESTE CUESTIONARIO
ACERCA DE SU SALUD. ESTA INFORMACIÓN ES PRIVADA, RESERVADA, LAS RESPUESTAS PUEDEN SER SI, NO, NO
ESTOY SEGURO(RA). NOMBRE MEDICO TRATANTE: …………………………………………………………………………………………….. CIRUGIA A REALIZARSE:…………………………………..…………………….. FECHA:……………………………….
NOMBRE DEL PACIENTE:…………………………………………………… EDAD:………… SEXO:………. LLENADO POR (NOMBRE):………………………………… RELACIÓN CON EL PACIENTE:……………….
1. ¿Ha tenido usted problemas de corazón, presión arterial alta?:
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
……Infarto de miocardio Fecha:………. Presión Arterial:………… Colesterol Alto:………….. ……Dolor de pecho Murmullo cardiaco (soplo):……….. ……Latidos cardiacos irregulares, palpitaciones Cirugía valvulares del corazón:……….. ……Marcapaso ……Algún otro problema cardiaco (describa)……………………………………………….
2. ¿Ha tenido usted problemas respiratorios o de los pulmones?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…...Asma. Dificultad respiratoria cuando esta acostado……. Ronquido al Dormir….... ……Enfisema. Resfriado reciente con fiebre o escalofrío (en las 2 últimas semanas)……… ……Tos crónico con flema. Reciente neumonía (en los 2 últimos meses) …………………….. Algún otro problema respiratorio (describa):…………………………………………………
3. ¿Ha tenido usted problemas de hígado, riñones o próstata?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…... Falla Renal ………… Hepatitis (se ha puesto amarillo) …… Algún otro problema de hígado, riñones, próstata (describa)…………………………
4. ¿Ha tenido usted problemas de Diabetes o Tiroides?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…...Diabetes ……… Hipertiroidismo …...Tratamiento Insulina ……… Hipotiroidismo ……Medicina oral ……Algún otro problema relacionado con Diabetes o tiroides (describa)…………………………
5. ¿Ha tenido usted problemas con la dentadura o sistema digestivo
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
….... Dientes Flojos …….Reflujo Ácido ………Pérdida de Peso ……. Prótesis Dental …….Regurgitaciones ………Toma medicación para bajar de peso ……. Implantes dentarios ...….Hernia Hiatal Algún otro problema relacionado con la dentadura, o sistema digestivo (describa): ……………………………………………………………………………………………………………………
6. ¿Ha tenido usted problemas cerebrales, musculares o mentales?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…...Ataque Cerebral ……Deficiencia Neurológica ……Epilepsia …….Algún otro problema cerebral, muscular o mental (describa)………………….
7. ¿Ha tenido usted desordenes de sangre?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…... Anemia …....Sangra facilmente ……Trombosis (coagulos sanguineos) ........Algún otro problema relacionado con la sangre (describa) .................................
8. ¿Ha tenido problemas en las articulaciones, columna vertebral: SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
…….Artritis Reumatoidea …….Enfermedades Degenerativas (Osteoartritis) …..Columna Vertebral ..…. Cuello …..Tórax …… Dolor Lumbar Algún otro problema relacionado con la columna vertebral (describa):……………………………………………………
9. Ha tenido usted dificultad respiratoria al realizar estas actividades: SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
……Subir gradas (más de 10 escalones) …… Al realizar trabajos caseros intensos
……Subir cuadras (más de media cuadra) …… Al correr poca distancia
10. ¿Usted Fuma? SI________ NO________
……Cigarrillos ….. Alcohol ¿Cuantos por día? ………………… ¿Fines de semana? ………………… ¿Años de Fumar? ………………… ¿Socialmente? ………………… ……Marihuana ……. Cocaina ….. Otros
11. ¿Ha tenido alguna cirugía? SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
1.……………….……………… 2. ……………………………………… 3. ………………………………….. 4……………………………….. 5……………………………………….. 6……….…………..……………….. 7………………..……………… 8…………………..…………………… 9 …………………..……………….. Si ha tenido cirugía, ha recibido transfusiones sanguíneas: si…… no…… No estoy seguro……………
12. Ha tenido dificultades o complicaciones con la anestesia durante la
cirugía SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
……. Difícil intubación/tubo para respirar ……. Dificultad en despertar inmediatamente después de la cirugía …….. Algún familiar ha tenido problemas con la anestesia Describa………………………………………………………………………………
13. ¿Alguna posibilidad de que usted este embarazada? SI________ NO________NO ESTOY SEGURA __________
Fecha de último periodo menstrual: mes…… día…… año……..
14. ¿Ha tenido pruebas para el corazón? SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
Prueba de esfuerzo……. Ecocardiograma……… Cateterización del corazón (angiografía) ………….
15. ¿Medicinas que toma?
SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
Nombres y si es posible la dosis: 1.……………….……………… 2. ……………………………………… 3. ………………………………….. 4……………………………….. 5……………………………………….. 6……….…………..………………..
16. Alergias a medicinas que usted conoce SI________ NO________NO ESTOY SEGURO (RA) __________
Nombres y si es posible la dosis: 1.……………….……………… 2. ……………………………………… 3. ………………………………….. 4……………………………….. 5……………………………………….. 6……….…………..………………..
Fuente: (González, Normas, Procesos y Protocolos de Atención, Hospital
Docente UTPL, 2011)
10.6 Anexo 6: Escala de Ramsay
Escala de Ramsay
Nivel Significado Tipo de sedación
0 Agitado, ansioso e intranquilo Ausencia de sedación
1 Tranquilo,cooperador, despierto y orientado
Sedación consciente 2 Dormido, abre los ojos con ruido
ambiental
3 Dormido, abre los ojos si se le llama
4 Dormido, abre los ojos con estímulos físicos
Sedación profunda
5 Dormido, no abre los ojos pero se mueve y reacciona con estímulos físicos
6 Inconsciente y sin respuesta
Fuente: (Carretero, 2009)
10.7 Anexo 7: Indicaciones de preparación para endoscopia digestiva
alta
PREPARACIÓN PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
· El día anterior al examen debe tener una cena ligera.
· El día del examen venir en ayunas.
NO INGERIR LACTEOS NI SUS DERIVADOS, NI COLORANTES
EL PACIENTE DEBE VENIR ACOMPAÑADO
SIN MAQUILLAJE NI ESMALTE EN LAS UÑAS
DESPUES DEL EXAMEN NO PUEDE CONDUCIR
PARA CUALQUIER INQUIETUD COMUNIQUESE CON NOSOTROS
HOSPITAL UTPL
072614162-2614667 EXT 103-139-120
10.8 Anexo 8: Indicaciones de preparación para colonoscopia
PREPARACIÓN PARA COLONOSCOPIA
· El día anterior al examen tomar dieta líquida amplia solo en el almuerzo,
sin verduras sin lácteos y sin carnes.
· Desde las 14h00 tomar un vaso de agua cada hora.
· A las 17h00 la merienda será dieta líquida clara ( puede ser caldo de pollo
cernido, un vaso de agua aromática azucarada si el paciente no es
diabético).
· Diluir 2 (dos ) frascos de Travad oral en 2 litros de Cola Spryte o agua
aromática y tomar un vaso cada 15 minutos desde las 18H00 hasta que se
termine.
· Si sufre de estreñimiento debe tomar una pastilla de Dulcolax a las 20h00.
· El día del examen venir en ayunas.
· Traer un Fleet Enema rectal que será colocado 30 minutos antes del
examen.
NO INGERIR LACTEOS NI SUS DERIVADOS, NI COLORANTES
EL PACIENTE DEBE VENIR ACOMPAÑADO
SIN MAQUILLAJE NI ESMALTE EN LAS UÑAS
DESPUES DEL EXAMEN NO PUEDE CONDUCIR
PARA CUALQUIER INQUIETUD COMUNIQUESE CON NOSOTROS
HOSPITAL UTPL
072614162-2614667 EXT 103-139-120
Debe comprar:
· 2 frascos de Travad Oral
· 1 Fleet Enema Rectal
· 1 Cola Spryte
10.9 Anexo 9: Indicaciones de preparación para colonoscopia
PREPARACIÓN PARA RECTOSIGMOIDEOSCOPIA
· El día anterior al examen tomar dieta líquida amplia solo en el almuerzo,
sin verduras sin lácteos y sin carnes.
· Para la cena líquidos claros.
· Colocarse a las 20h00 un Fleet Enema Rectal
· El día del examen debe de estar en ayunas.
· Debe traer un Fleet Enema Rectal para ser colocado 30 minutos antes del
examen.
NO INGERIR LACTEOS NI SUS DERIVADOS, NI COLORANTES
EL PACIENTE DEBE VENIR ACOMPAÑADO
SIN MAQUILLAJE NI ESMALTE EN LAS UÑAS
DESPUES DEL EXAMEN NO PUEDE CONDUCIR
PARA CUALQUIER INQUIETUD COMUNIQUESE CON NOSOTROS
HOSPITAL UTPL
072614162-2614667 EXT 103-139-120
Debe comprar:
· 2 Fleet Enema Rectal
10.10 Anexo 10: Encuesta
Encuesta de satisfacción para pacientes:
Los médicos y el personal del Hospital UTPL nos esforzamos por mejorar la
atención que brindamos a nuestros pacientes, al ser este nuestro fin, le pedimos
que complete esta encuesta con respecto a su experiencia al haber sido
partícipe de un procedimiento diagnóstico-terapéutico. Sus respuestas honestas
y comentarios nos ayudarán a introducir cambios en nuestra práctica que
mejorará la calidad de nuestro cuidado para usted y el de su familia.
1. El procedimiento fue realizado con puntualidad:
Bueno___ Regular___ Bajo____
2. Recibió una visita por parte del médico anestesiólogo antes del
procedimiento:
Bueno___ Regular___ Bajo____
3. Su nivel de bienestar durante y posterior al procedimiento fue:
Bueno___ Regular___ Bajo____
Por qué?______________________________________________________
4. Tuvo inconvenientes para conseguir una cita:
Bueno___ Regular___ Bajo____
Por qué?___________________________________________________
5. Como calificaría la atención que le brindó el personal de recepción,
enfermería y médico.
Muy bueno___ Bueno___ Regular___ Bajo____
Por qué?_________________________________________________________
6. Los resultados del examen sueron entregados puntualmente, y con
buena calidad)
Bueno___ Regular___ Bajo____
Sugerencias
________________________________________________________________
________________________________________________________________
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
10.11 ANEXO11: ÁRBOL DE PROBLEMAS
E F E C T O S C A U S A S
10.12 ANEXO 12: ÁRBOL DE OBJETIVOS
C A U S A S E F E C T O S
