UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL … · Sedación Ramsay. RESULTADOS. Mediante el...
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“ DEXMEDETOMIDINA MAS MIDAZOLAM Vs DEXMEDETOMIDINA MAS PROPOFOL EN LOS CAMBIOS DEL ESTADO DE SEDACION EN PACIENTES SOMETIDOS A COLONOSCOPIA.” TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIÓLOGIA PRESENTA DRA. THANIA YVETT SOLARES SAN GERMAN. ASESOR DR. CIRILO ROSAS ESPINOZA DR. FELIPE VELAZQUEZ GONZALEZ. DR. ANTONIO PEREALTA. H. Veracruz, Ver. Febrero 2013 VERACRUZ, VER. 2012 UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14
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“ DEXMEDETOMIDINA MAS MIDAZOLAM Vs
DEXMEDETOMIDINA MAS PROPOFOL EN LOS CAMBIOS
DEL ESTADO DE SEDACION EN PACIENTES SOMETIDOS
A COLONOSCOPIA.”
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALIDAD EN ANESTESIÓLOGIA
PRESENTA
DRA. THANIA YVETT SOLARES SAN GERMAN.
ASESOR
DR. CIRILO ROSAS ESPINOZA
DR. FELIPE VELAZQUEZ GONZALEZ.
DR. ANTONIO PEREALTA.
H. Veracruz, Ver. Febrero 2013
VERACRUZ, VER. 2012
VERACRUZ, VER. FEBRERO 2012
DEXMEDETOMIDINA A DOSIS DE 0.5MCG/KG POR VÍA PERIDURAL VS
DEXMEDETOMIDINA A DOSIS DE 1MCG/KG POR VIA PERIDURAL PARA
SEDACION EN PACIENTES DE CIRUGIA DE ABDOMEN BAJO
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E. No. 14
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES”
INDICE
RESUMEN………………………………………………………………………….3
INTRODUCCION………………………………………………………….………..4
ANTECEDENTES CIENTIFICOS……..…………………………………………..7
MATERIAL Y METODOS………………………………………………………….12
RESULTADOS…………………………………………………………………..….14
TABLAS Y GRAFICAS…………………………………………………………….15
DISCUSION………………………………………………………………………....20
CONCLUSIONES………………………………………………………………..…24
ANEXOS...………...……………………………………………………………....…25
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………...30
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………....33
RESUMEN
TITULO: “Dexmedetomidina mas midazolam vs dexmedetomidina mas propofol en
los cambios del estado de sedación en pacientes sometidos a colonoscopia.”
OBJETIVO: Determinar si la administración de dexmedetomidina mas midazolam
es mejor que la dexmedetomidina mas propofol para provocar sedación y una
pronta recuperación en pacientes sometidos a estudios endoscópicos y
colonoscópicos.
TIPO DE ESTUDIO: Transversa, prospectivo y experimental.
MATERIAL Y METODOS:
Participaron 80 pacientes adultos, con edad de 50 a 80 años, a los cuales se les
aplico dexmedetomidina mas midazolam vs dexmedetomidina mas propofol para
producir sedación en los procedimiento colonoscópicos. Se aplicó la Escala de
Sedación Ramsay.
RESULTADOS. Mediante el análisis estadístico descriptivo, t de Student
efectuado en paquete estadístico SPSS versión 19, obtuvimos.
El 39% fueron masculinos y el 41% fueron femeninos, la edad promedio en el
grupo 1 fue de 61.9 ± 9.8 años y en el grupo 2 la edad promedio fue de 62.6 ± 9.5
años. P>0.05. para el peso y talla no hubo una diferencia estadísticamente
significativa. P<0.05.
CONCLUSIONES:
El estado de sedación en los pacientes fue mayor en el grupo 1 promedio de 5.0 ±
1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3. p>0.05.
PALABRAS CLAVE: Sedación, Ramsay, evaluación preoperatoria, procedimiento
ambulatorio.
INTRODUCCIÓN
La sedación es un procedimiento que se ha vuelto muy común en nuestro medio,
utilizado en procedimientos fuera del quirófano sin embargo, los riesgos implícitos
en la aplicación de esta técnica anestésica debe ser con las condiciones de
soporte y monitoreo necesarias para un adecuado transcurrir, o en caso de una
eventualidad.(1)
El termino sedación deriva del latín sedatus, que significa "tranquilo o sosegado" y
en la actualidad se emplea para referirse a un estado farmacológico caracterizado
por ansiolísis, amnesia, sedación e hipnosis, producida por la administración de
benzodiacepinas, para complementar las técnicas de anestesia regional o local o
simplemente tolerar procedimientos como colonoscopias y endoscopias, la
intubación traqueal y la ventilación mecánica, con la intención de proporcionar un
equilibrio entre la comodidad y la seguridad del paciente, con los mínimos
cambios hemodinámicos.
Existen otras definiciones de la sedación como la utilizada por la American Dental
Society of Anesthesiology que la define "sedación consciente" como "un nivel de
conciencia levemente deprimido que mantiene la capacidad del paciente para
conservar una vía aérea permeable y responder en forma apropiada a la
estimulación física e instrucciones verbales". Diferenciándola de la "sedación
profunda o inconsciente" definida como "un estado controlado de inconsciencia,
acompañado de pérdida parcial de reflejos protectores de la vía aérea, incluyendo
la incapacidad para responder con un propósito a instrucciones verbales,
producido por métodos farmacológicos, solos o combinados".
La sedación consciente debe permitir al paciente permanecer tranquilo y despierto
durante el procedimiento o que pueda despertarse y ser capaz de comunicarse y
seguir ordenes sencillas (paciente cooperador). Por lo general la sedación
consciente debe acompañarse de un periodo de recuperación rápido y paulatino
con una incidencia baja de efectos colaterales, para que la estancia en la
unidad de cuidados postanestésicos sea corta permitiendo al paciente ser dado
alta a su domicilio de una manera segura para el mismo. (2)
Con el desarrollo de la monitorización no invasiva y de nuevos fármacos, de corta
duración se han adaptado las técnicas de la sedación consciente por los
anestesiólogos y otros especialistas, para su aplicación en la práctica médica
cotidiana. (3)
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías en la medicina, como los estudios
radiológicos, endoscópicos y colonoscópicos, a permitido la utilización de nuevas
técnicas de sedación, las cuales han hecho posible que el medico anestesiólogo
las implemente con la utilización de diferentes medicamentos como la
dexmedetomidina entre otros, favoreciendo su utilización. (4)
En nuestro país es común que los procedimientos endoscópicos diagnósticos
sean realizados con anestésicos tópicos únicamente. Sin embargo en la práctica
diaria encontramos un creciente número de pacientes que solicitan que estos
procedimientos les sean realizados con sedación y desde nuestra perspectiva
personal vemos cómo el uso de sedación/analgesia aumenta la aceptabilidad de
estos estudios diagnósticos.
Tradicionalmente la administración de una benzodiacepina sola o combinada con
un opioide ha sido el patrón de práctica más usado en las salas de endoscopia en
el mundo. El advenimiento de un nuevo medicamento (propofol) ha despertado un
inusitado interés que vemos reflejado en el gran número de publicaciones
recientes acerca de su uso en salas de endoscopia (editoriales, debate, guías de
utilización, series de caso, trabajos aleatorizados); al mismo tiempo su utilización
se ha convertido en motivo de controversia en la comunidad médica mundial. (5)
Existen múltiples factores que influencian la respuesta a una droga, como las
características físico-químicas del fármaco, la dosis empleada, la edad, las
condiciones generales del paciente (estado nutricional), las enfermedades
coexistentes (cardiovasculares, pulmonares, endocrino-metabólicas, degenerativas,
daño hepático y renal entre otras) La variabilidad "fisiológica" interindividual tanto
farmacocinética como farmacodinámica, la interacción con otros fármacos previos,
polimorfismo genético, diferencias étnicas y la coexistencia del mismo procedimiento
anestésico-quirúrgico que se acompañan de una respuesta metabólica, una
respuesta inflamatoria sistémica, recambio brusco de volumen e hipotermia entre
otras. Para elegir los fármacos y la técnica de sedación adecuada, deben
considerarse varios factores como la edad del paciente, las patologías de base, el
lugar, tipo y duración de los procedimientos a realizar (estímulos nociceptivos,
instrumentación de La vía aérea, ventilación mecánica, etc.) la incidencia de
efectos colaterales, el tiempo de recuperación y los costos ya que ninguna de las
técnicas está libre de riesgos. Es decir, el procedimiento de sedación debe ser
individualizado e integral, tomando en cuenta la preferencia del paciente si sus
condiciones lo permiten y los criterios de los médicos tratantes.
Cuando se combinan los fármacos se puede alcanzar la sedación consciente,
pero no debemos de olvidar los efectos sinérgicos, que en última instancia
pueden ocasionar una supresión de los reflejos protectores de la vía aérea,
obstrucción e hipoxia por depresión respiratoria, que puede verse agravada en
coexistencia de depresión cardiovascular y que requieren de un manejo rápido
y eficaz. Las técnicas y fármacos debe incluir un margen de segundad para
hacer poco probable la pérdida de la conciencia no intencionada. Se han
desarrollado puntuaciones de sedación para medir cualitativa y cuantitativamente
el grado de sedación. (2)
No existe un fármaco ideal que cumpla con todas las expectativas de la sedación
consciente y éste libre de efectos colaterales.
Determinar si la administración de dexmedetomidina mas midazolam es mejor que
la dexmedetomidina mas propofol para provocar sedación y una pronta
recuperación en pacientes sometidos a estudios endoscópicos y colonoscópicos.
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
El primer acto anestésico público y exitoso históricamente fue realizado en 1846
por el Dr. William T. G. Morton. En ese tiempo la práctica de la anestesiología no
era reconocida como una especialidad médica, sino como una técnica adjunta a la
cirugía que facilitaba el desarrollo de ésta; era administrada por estudiantes,
enfermeras o algún integrante del equipo quirúrgico. Posteriormente, surgió la
necesidad de entrenar formalmente a personal médico en anestesiología, basando
la enseñanza en principios de fisiología, farmacología y bioquímica. Fue hasta
1927 cuando el Dr. Ralph Waters, en el Hospital del Estado en Madison,
Wisconsin, desarrolló un programa académico para la práctica y enseñanza de la
anestesiología como profesión médica. En 1940 se obtiene la aprobación de la
casa de delegados de la Asociación Médica Americana (House of Delegates of the
American Medical Association) para formar una especialidad independiente. Ese
mismo año surge la American Society of Anesthesiologists (ASA).
El trabajo del anestesiólogo fuera del quirófano resulta muy poco conocido por los
pacientes, e incluso por los mismos médicos de otras especialidades; se ha
documentado que el 87% de los pacientes desconoce este tipo de actividades.
La American Society of Anaesthesiologists, en 1997, establece la necesidad de
aplicar, en la sedación, los mismos requisitos que a cualquier paciente quirúrgico:
consulta preanestésica, consentimiento informado, monitorización, cuidados
postoperatorios, etc. (6)
En la actualidad, la sedación se ha vuelto un procedimiento anestésico muy
popular, gracias a nuevas técnicas y a la aparición en el mercado de
medicamentos de acción más corta y con menos efectos secundarios. Asociada a
técnicas de anestesia local o regional es ideal para procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, lo que conlleva a un mejor cuidado del paciente y a la reducción de
costos como cirugía ambulatoria, en comparación con las técnicas de anestesia
general. (1) Las Guías de la ASGE y de la Sociedad Británica de
Gastroenterología hacen mención explícita a que un endoscopista entrenado
puede asumir a la vez la responsabilidad de la sedación del paciente y de la
realización del procedimiento endoscópico. (7) Además, la propia Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) ha contribuido a la definición de los requisitos
y modos de sedación en endoscopia digestiva al haber desarrollado la Practice
Guidelines for Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists cuyas
recomendaciones han sido incluidas en las nuevas guías de la ASGE sobre
sedación consciente y monitorización y sobre sedación profunda y anestesia para
endoscopia gastrointestinal. Debemos destacar que la Practice Guidelines for
Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists fue diseñada para ser aplicable
en procedimientos realizados tanto en hospitales como en clínicas independientes.
(8)
La expansión de esta actividad no sólo ha llegado a las áreas fuera del quirófano,
sino que actualmente se lleva a cabo “actividad anestésica en consultorios”
(conocida como “office-based anesthesia”). (6)
.
El concepto de cirugía ambulatoria se inició en Phoenix, Arizona, USA, en los años
sesentas. Se tiene conocimiento que en México el Hospital Primero de Octubre del
ISSSTE fue el primero en realizar este tipo de procedimientos. En Inglaterra el
50% de los casos quirúrgicos se realizan en forma ambulatoria, mientras que en
Estados Unidos ocupa un 75%. En México no contamos con estadísticas formales.
Se ha popularizado su manejo desde hace 20 años probablemente por las listas
de espera crecientes para pacientes pendientes de cirugía y el incremento de la
presión sobre la falta de camas de los Centros Hospitalarios. (9)
Las técnicas que se utilizan incluyen: sedación consciente, sedación inconsciente,
anestesia local, regional, general inhalatoria, general balanceada, general
endovenosa, y las combinaciones entre estas técnicas. Cuando se combinan los
medicamentos farmacológicos de manera racional. (9)
El uso de sedación/analgesia para la colonoscopia varía ampliamente en el
mundo, siendo rutinario en ciertos países (Estados Unidos) y electivo o no
utilizado en otros. En nuestro país el patrón de práctica en relación con el uso de
sedación/analgesia en colonoscopia también es muy variable.
Otros procedimientos más complejos, como la CPRE, la endosonografía y las
endoscopias terapéuticas son rutinariamente realizados bajo sedación y en
algunos casos bajo anestesia general. La sedación es responsable de la mayor
parte de la morbilidad y mortalidad por complicaciones cardiovasculares y
pulmonares que ocurren durante los procedimientos endoscópicos.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos define la sedación y analgesia como
un proceso continuo de alteración de la conciencia que comprende varios niveles y
van desde la sedación mínima hasta la anestesia genera. (5)
La Dexmedetomidina Como fruto de todos estos trabajos de investigación se pudo
constatar que dexmedetomidina posee propiedades sedantes, hipnóticas,
analgésicas, de catecolaminas, habiéndose desarrollado ensayos clínicos
controlados en los que se ha estudiado la aplicación de estas propiedades
farmacológicas antes referidas, para su posible administración en pacientes
ingresados en Unidades de Reanimación que necesiten de la aplicación de
técnicas de sedación y analgesia. Estos estudios muestran que disminuye los
requerimientos de otros fármacos sedantes como propofol o midazolam para
proporcionar sedación. Dexmedetomidina se encuentra actualmente
comercializada en Estados Unidos, pero no en la Unión Europea. (10)
Desde principios de los años 70, los agonistas de los receptores α2 se han
utilizado con éxito en el tratamiento de pacientes con hipertensión.
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de los agonistas α2
como la dexmedetomidina para uso como analgésico sedante en el las unidades
de terapia intensiva. (11)
La dexmedetomidina surge como un fármaco altamente selectivo cuyo diseño está
enfocado a la sedación clínicamente efectiva, la analgesia y la ansiolisis y que
ofrece reducir la necesidad en el consumo de analgésicos, con mínimos efectos
hemodinámicos. (12)
Hasta el momento la técnica más utilizada empleada para la sedación en
procedimiento endoscópicos del aparato digestivo implica una combinación de
benzodiacepina o hipnótico la capacidad analgésica, de sedación y de cambios
hemodinámicos de la dexmedetomidina y capacidad de recuperación con los
efectos que produce la combinación farmacológica. (12)
El propofol se introdujo en el año de 1977 como agente anestésico, fue aprobado
en Europa en 1986 para su uso como agente para la inducción y mantenimiento
de la anestesia en adultos y niños mayores de 3 años, así como para la sedación
y apoyo de la ventilación mecánica en la Unidad de Terapia Intensiva. Desde su
introducción al mercado ha ganado rápidamente popularidad por su rápida acción
y su corto tiempo de recuperación a pesar de una prolongada administración. Para
1991 la Imperial Chemical Industries, (ICI) por sus siglas en inglés, emitió una
alerta para su uso en la sedación de niños en la UTI. En 1992 Parke reporta cinco
muertes de niños ingresados en la UTI, éstas fueron debidas a bradicardia sin
repuesta a tratamiento, acidosis metabólica; todas tenían en común el uso de
propofol para su sedación. Ese mismo año el Comité de Seguridad de
Medicamentos (Committee on Safety of Medicines) del Reino Unido presenta una
alerta para no usar el propofol en infusiones prolongadas en niños; (FDA). (13)
Dentro de los agentes anestésicos intravenosos que se han estudiado en todas
estas áreas se encuentran los agentes hipnóticos siendo el propofol, quizá el más
revisado desde su introducción. La colonoscopía es uno de los procedimientos
más comúnmente realizados en pacientes ambulatorios para el diagnóstico y
tratamiento de desórdenes gastrointestinales. (14)
En los últimos años, son numerosos los estudios que apoyan la seguridad de la
utilización de propofol para la realización de estas técnicas.(15) En las
gastroscopias sólo se produjeron complicaciones atribuibles a la sedación en un
6,7% de los pacientes, la mayoría por desaturación, que se resolvió sin necesidad
de intubación. En el caso de la colonoscopia, el 11,2% presentó alguna
complicación (las más frecuentes fueron la bradicardia y la desaturación), aunque
ninguna de carácter grave. No encontramos relación entre la presencia de
complicaciones y la dosis de propofol administrada. En el grupo de colonoscopias,
la administración simultánea de midazolam permitió una reducción en la dosis de
propofol necesaria para alcanzar un nivel de sedación profunda.(16) En
conclusión, el propofol es un fármaco con un perfil seguro y una excelente
tolerancia en pacientes sometidos a gastroscopias y colonoscopias, Su asociación
con midazolam permite, al menos en el caso de la colonoscopia, disminuir su
dosis y así, teóricamente, reducir sus efectos secundarios.(17)
Los objetivos de la sedación fueron descritos por Scamman y cols, y pueden
evaluarse mediante la escala propuesta por Ramsay descrita en su trabajo clásico
y en el cual presentó seis puntos. (18)
Nivel 1 Agitado, ansioso o inquieto.
Nivel 2 Tranquilo cooperador, orientado.
Nivel 3 Dormido con respuesta a ordenes.
Nivel 4 Dormido con breve respuesta a la luz sonido.
Nivel 5 Dormido con respuesta al dolor.
Nivel 6 Sin respuesta.
MATERIAL Y METODOS.
El presente estudio se realizo en el área de endoscopia del 1 de Marzo al 30 de
agosto del 2012 de la Unidad Medica De Alta Especialidad (UMAE N. 14). Lic.
Adolfo Ruiz Cortines. IMSS. Veracruz, Veracruz.
Se incluyeron a 80 pacientes adultos de 50 a 80 años de edad, ambos géneros,
sometidos a evento de sedación en procedimiento colonoscópico, con estado
físico ASA II, en el periodo de 01 de marzo a 30 de agosto. se excluyeron
aquellos pacientes con ASA III-IV , con cardiopatías congénitas o adquiridas,
crisis convulsivas, insuficiencia renal y hepática así como menores de 50 años y
mayores de 80 años. Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión,
exclusión y con el consentimiento informado de los pacientes, previa autorización
del Comité Local de Investigación en Salud, se determino grado de sedación a
través de la escala de ramsay en pacientes adultos de 50 a 80 años de edad
sometidos a evento colonoscópico.
El estado físico de los pacientes según la asociación americana de anestesiología
(ASA) fue E II B sometidos a procedimientos anestésico, los cuales se
encontraban con acceso venoso funcional la muestra de los paciente fue de 80.
Todos los pacientes fueron recibidos en el área de recuperación, posterior a esto
10 minutos antes de ingresar a sala de endoscopia , se les aplico la escala de
Ramsay, la cual se trata de una escala que cuenta con 6 estados enunciados en
en la repuesta verbal y física estado de despertar aparente .
El comportamiento observado en cada una de las seis categorías de la Escala de
Sedación de Ramsay es la puntuación para ese nivel.
Posterior a esto se estableció un nivel de acuerdo a la respuesta verbal del
paciente que marca dicha escala y así se pudo hacer una clasificación del estado
de sedación del paciente.
Análisis estadístico descriptivo fue a base de promedios y desviación estándar
con un intervalo de confianza de un 0.05, y con una potencia de prueba de un
80%, y para comparar los promedios de ambos grupos se utilizo la prueba T de
Student para muestra independientes. Mediante un paquete estadístico SPSS
versión 19.
RESULTADOS.
Mediante el análisis estadístico descriptivo, t de Student efectuado en paquete
estadístico SPSS versión 19, obtuvimos: El 39% fueron masculinos y el 41%
fueron femeninos, la edad promedio en el grupo 1 fue de 61.9 ± 9.8 años y en el
grupo 2 la edad promedio fue de 62.6 ± 9.5 años. P>0.05. para el peso y talla no
hubo una diferencia estadísticamente significativa. P>0.05. Tabla. 1.
En relación al estado de sedación en los pacientes sometidos a colonoscopias en
el grupo 1 el promedio fue de 5.0 ± 1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3.
p> 0.05. Tabla.2.
La presión arterial sistólica en ambos grupos no hubo significancia estadística a
los minutos basal, 20,40,60. P> 0.05. Fig. 1.
En la medición de la presión arterial diastólica encontramos al minuto 20 un
promedio de 70.4 ± 9.0 en el grupo 1 y en el grupo 2 un promedio de 65.8 ± 11.3.
p<0.05. Fig. 2.
La presión arterial media al minuto 40 presenta en el grupo 1 un promedio de 76.1
± 10.9 y en el grupo 2 71.2 ± 10.7 con un P< 0.05. Fig. 3.
La frecuencia cardiaca no presenta cambios en los promedios al inicio, 20, 40, 60
minutos. P> 0.05. Fig. 4.
La saturación de oxigeno no existen cambios durante las mediciones basal, 20,
40, 60 minutos. P> 0.05. Fig. 5.
TABLAS.
En la presente tabla podemos observarlas variables demográficas con
mediciones de porcentaje para el sexo, riesgo anestésico quirúrgico, tipo de
cirugía; Las mediciones para la edad peso y talla se realizaron mediante
cálculos de promedio y desviación estándar. P>0.05
Tabla. 1. Datos demográficos de la población de estudio.
Grupo1 N= 50 Grupo 2 N=50 Prueba
X D±
X D±
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
39%
41%
EDAD 61.9 9.8 62.6 9.5 P> 0.5
PESO
TALLA
71.5
1.6
17.3
1.6
70.1 12.7 P> 0.5
0.10 0.8 P> 0.5
TIPO DE CIRUGIA
ASA
50%
50%
50%
50 %
TOTAL
El estado de sedación en los pacientes fue mayor en el grupo 1 promedio de
5.0 ± 1.03 y en el grupo 2 un promedio de 3.1 ± 1.3. p>0.05. Tabla 2.
TABLA 2. Escala Ramsay. Medición de los niveles de sedación.
Grupo 1 Grupo 2 Prueba
SEDACION BASAL.
SEDACION 20 MIN
SEDACION 40 MIN
SEDACION 60 MIN
X D ±
2.0 0.0
4.5 0. 8
5.7 0.6
5.0 1.0
X D±
2.0 0.0 P>0.5
4.1 1.3 P>0.5
5.8 0.3 P>0.5
3.1 1.3 P>0.5
Prueba t de student. P> 0.05.
FIGURAS.
Promedios de la presión arterial sistólica durante el estudio de colonoscopia. P> 0.05
Promedios de la presión arterial diastólica al minuto 20: p>0.05
020406080
100120140
TAS BASAL TAS 20 MIN TAS 40 MIN TAS 60 MIN
Grupo 1. Midazolam masdexmedetomidina
133.73 119.47 106 102.99
Grupo 2. Propofol masdexmedetomidina
128 114.35 99.52 103.4
mm
Hg
Fig. 1 . Presion Arterial Sistolica en Pacientes sometidos a colonoscopias.
01020304050607080
TAD BASAL TAD 20MIN
TAD 40MIN
TAD 60MIN
Grupo 1. Midazolam masdexmedetomidina
77.23 70.42 62.15 62.42
Grupo 2. Propofol masdexmedetomidina
74.78 65.85 59.35 61.42
mm
Hg
Fig. 2. Presion arterial Diastolica en pacientes sometidos a colonoscopias
Promedios de la presión arterial media: P< 0.05
Promedios de la frecuencia cardiaca. P> 0.05.
020406080
100
PAMBASAL
PAM 20MIN
PAM 40MIN
PAM 60MIN
Grupo 1. Midazolam masdexmedetomidina
96.21 85.94 76.13 75.65
Grupo 2. Propofol masdexmedetomidina
91.42 81.07 71.21 74
mm
Hg
Fig. 3. Presion Arterial Media en pacientes sometidos a colonoscopias
01020304050607080
FCBASAL
FC 20MIN
FC 40MIN
FC 60MIN
Grupo 1. Midazolam masdexmedetomidina
78.57 71.26 65.52 67.92
Grupo 2. Propofol masdexmedetomidina
76.97 69.85 65.42 68.59
Lati
do
s p
or
min
uto
Fig. 4. Frecuencia Cardiaca en pacientes sometidos a colonoscopias
Promedios de saturación de oxigeno. P> 0.05.
95.495.695.8
9696.296.496.696.8
9797.297.497.6
SPO2 BASAL SPO2 20MIN
SPO2 40MIN
SPO2 60MIN
Grupo 1. Midazolam masdexmedetomidina
96.52 97 97.34 97.44
Grupo 2. Propofol masdexmedetomidina
96.16 96.78 97.09 97.07
po
rcie
nto
Fig. 5. Saturacion Parcial de Oxigeno en pacientes sometidos a colonoscopias
DISCUSIÓN.
El estudio realizado en el 2012 en la “UNIDAD MEDICA DE ALTA
ESPECILAIDAD “Adolfo Ruiz Cortines.” UMAE No. 14. Se estudio el nivel de
sedación comparando el uso de dexmedetomidina mas midazolam contra
dexmedetomidina mas propofol.
En junio 2004 Walter Rojas Rivera y Cols. en su articulo revisión sobre sedación,
quien debe administrarla? la definen como un procedimiento común sin embargo,
los riesgos implícitos en la aplicación de esta técnica anestésica parecen ser
obviados por muchos.(1) Es por ello que describen condiciones y técnicas
mínimas para la adecuada administración de una sedación. El Dr. Ramón Tomás
Martínez Segura en el 2004 en su articulo de revisión sedación consiente refiere
que Los objetivos primordiales de la sedación son proveer analgesia, ansiolísis,
sedación, hipnosis, conservar la estabilidad cardiorrespiratoria, mejorar las
condiciones quirúrgicas, aumentar la comodidad del paciente y evitar el
recuerdo de acontecimientos desagradables, debe acompañarse de un periodo de
recuperación rápido y paulatino con una incidencia baja de efectos
colaterales.(2) La estancia en la unidad de cuidados postanestésicos debe
ser breve, Nosotros en nuestro estudio buscamos mantenerlo
hemodinamicamente estable lo cual nos permitió ofrecerle las mejores condiciones
para su procedimiento quirúrgico, y con la recuperación mas rápida para su
pronto egreso a su domicilio. C. Chamorro, J.L. Martínez Melgar en su artículo de
Monitorización de la sedación en el año 2002 menciona los puntos clave que
hay que tener en cuenta en la monitorización de la sedación. Se debe establecer
un protocolo consensuado de administración y monitorización de los fármacos
analgésicos y sedantes.(3) En casos de sedación profunda debemos evitar la
sobresedación. Gerardo Jiménez Trejos, Gil Reynald y Vicky Con Chin En su
estudio Triple sinergia en el 2002 un método eficaz de sedoanalgesia para
colonoscopía observan que la sedación hipnótica con la técnica de la Triple
sinergia con midazolam / fentanil / propofol es altamente eficiente y segura para la
colonoscopía ambulatoria, en pacientes con estado de salud ASA I, II y III.(4) Así
lo ratificaron Witwan y Vinik, en el 10 th European Congress of Anesthesiology,
refiriéndose al triple sinergismo como la combinación ideal, en donde estas tres
sustancias interactúan, potencializan su efecto hipnótico y analgésico, superando
cualquier otra combinación y logran también reducir la dosis en un 75%, y por
ende los costos y efectos secundarios. Nosotros en nuestro estudio observamos
que la combinación de dexmedetomidina con propofol tiene mejor resultado en la
pronta recuperación de los pacientes favoreciendo su temprano egreso a
domicilio. En el estudio los hombres con edades comprendidas entre los 20 y 40
años requirieron mayor número de bolos que los hombres de la tercera edad. El
efecto secundario que con mayor frecuencia se observó es la depresión
respiratoria, que se manifiesto por desaturación persistente sin embargo la
mayoría de los pacientes respondieron favorablemente con la permeabilización de
la vía aérea y oxígeno suplementario con catéter nasal ya que la desaturación es
un efecto frecuente de la combinación de benzodiacepinas y opioides; a demás se
debe monitorizar al paciente con pulsoximetría y electrocardiográficamente, en
especial los casos de la categoría ASA III Nosotros en nuestro estudio en los
pacientes ASA II no observamos desaturacion significativa.(4) Se pudo constatar
que hubo una excelente tolerancia de los pacientes al procedimiento en nuestro
estudio como se observó en el hecho de que el 94% de los casos consideraron
que no hubo molestias durante la colonoscopía. Además, la incidencia de efectos
secundarios, principalmente la náusea y el vómito, fue muy baja. Víctor Arbeláez,
Luis F. Pineda en su revisión Sedación en colonoscopia en el 2004. Algunos
pacientes recibieron algún tipo de sedación o analgesia y el resto se realizó sin
sedación encontrando que no existen diferencias en el promedio de edad, la
tolerancia al examen y la canulación del ciego entre los pacientes sedados y no
sedados.(5) Durante nuestro estudio observamos que no existe diferencia en la
edad de acuerdo a los resultados del estudio. Observamos sin embargo, que la
mayoría de los "no sedados" son hombres. Erika Reyes Espinosa del Río, Rodrigo
Rubio Martínez, y colaboradores en su articulo de revisión sobre procedimientos
anestésicos fuera del quirófano en el año 2005 comentan las complicaciones de
la anestesia, se debe considerar los eventos adversos más comunes (depresión
respiratoria, apnea y paro cardiorrespiratorio).(6)
Recordar que una valoración y un monitoreo inadecuados del paciente en el área
de recuperación para ser dado de alta se ha relacionado estrechamente con
eventos adversos, como depresión respiratoria y bradicardia.
Tanto Mato A. Pérez, Gilberto Camarena y Eduardo Zinker en sus artículos de
revisión refieren que la dexmedetomidina tiene una eliminación de 2 horas y una
distribución de cinco minuto lo que le confiere una potencia analgesia eleva para
pacientes no quirúrgicos, el tiempo en el que se logró el efecto farmacológico de la
dexmedetomidina fue complementado con algún otro tipo de analgésico y/o
sedante, la dosis a la que se inició el fármaco fue entre 0.1 a 0.2 μg/kg/h
titulándose según la respuesta del enfermo.(10)
En nuestro estudio la dosis titulada fue para la inducción fue 1 mcgs/kg con
impregnación y el mantenimiento fue de 0.5 mcgs /kg, obteniendo una buena
sedación, en algunos de nuestros pacientes se le dio dosis de rescate con
midazolam a dosis de 50 mcgs / kg y propofol a dosis de 1 mg/kg.
En el 2006 Mayor M.C. José Luis García-Sánchez en su revisión de
Dexmedetomidina versus fentanil-propofol en estudios endoscópicos de tubo
digestivo menciona que una de las metas principales del estudio fue realizar la
comparación de sedación que proporciona el uso de la dexmedetomidina frente a
la combinación de propofol-fentanil evaluando esta variable mediante la escala de
sedación Ramsay.(12) Se observado que el grupo Propofol y Fentanil alcanzó un
adecuado nivel de sedación a los 9 minutos, esto evidenciado y que incluso es tan
profunda la sedación que gran parte de los pacientes llegan hasta la calificación
“6” de Ramsey .En nuestro estudio observamos que a la dosis de 1 mg por kilo de
peso con la combinación de dexmedetomidina podemos mantener al paciente en
una escala de Ramsay de 6 sin efectos deletéreos en los pacientes. En nuestro
estudio observamos que se presenta bradicardia en la mayoría de los pacientes
tras la administración de dexmedetomidina la cual remite de manera inmediata a la
administración de atropina sin repercusiones hemodinámicas.
CONCLUSIONES.
La administración de la combinación de dexmedetomidina a dosis de
impregnación de 1mcgs/kg y a dosis de mantenimiento de 0.5 mcgs / kg mas
midazolam a dosis de 50 mcgs/ kg proporciono mejor sedación y analgesia que la
administración de dexmedetomidina a dosis de 1mcgs /kg mas propofol a dosis de
1mg / kg.
Con la administración de dexmedetomidina a dosis de impregnación de 1mcgs/kg
y dosis mantenimiento de 0.5 mcgs/ kg más midazolam dosis 50 mcgs/kg, el
grupo control dexmedetomidina a dosis de impregnación de 1mcgs/kg y dosis
mantenimiento de 0.5 mcgs/ kg mas propofol dosis 1 mg/ kg nuestros pacientes
presentaron un descenso de la presión arterial mas marcado en el grupo control
sin llegar a repercutir hemodinamicamente en nuestros pacientes.
La combinación de dexmedetomidina con midazolam y dexmedetomidina con
propofol disminuye la frecuencia cardiaca por debajo de los parámetros basales
sin ser significativa para repercutir en el funcionamiento cardiaco.
La saturación en ambos grupos no presentaron cambios.
ANEXOS
ANEXO: 1
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
Tabla No 1
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva
Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante.
Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.
Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre
se puede corregir por medio de la cirugía.
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no
se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
Clase VI Protocolo para trasplante de órganos
ANEXO 2
ESCALA DE SEDACION RAMSAY.
Nivel 1
Agitado, ansioso o inquieto.
Nivel 2 Tranquilo, cooperador, orientado.
Nivel 3
Dormido con respuesta a ordenes
Nivel 4
Dormido con breve respuesta a la luz
sonido.
Nivel 5 Dormido con respuesta al dolor.
Nivel 6
Sin respuesta.
ANEXO 3
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE
SEXO
TALLA PESO EDAD
No. AFILIACION.
FECHA.
RAQ TIPO DE ESTUDIO
GRUPO1 GRUPO 2
VARIABLES /TIEMPOS BASAL 20 MIN 40 MIN 60 MIN
SEDACION
TAS
TAD
PAM
FC
SATO2
ANEXO 4
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CENTRO MEDICO NACIONAL VERACRUZ DEPARATAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION (PROCEDIMIENTO ANÉSTESICO)
Fecha:
Yo ______________________________________________ Nombre del paciente
___________/____________/______________/__________ Numero de seguridad social
Reconozco que el/la Dr. (a)________________________________________________________ me ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el procedimiento anestésico (________________) que me va a administrar, así mismo que pudiera ser necesario cambiar dicho método y en caso de requerirlo utilizar dispositivos de vía aérea difícil para el adecuado manejo anestésico de mi tratamiento (s) quirúrgico (s): 1.- ______________________________________________________________________________________________ 2._______________________________________________________________________________________________ 3.- ______________________________________________________________________________________________ Nombre del (los) procedimientos (s) quirúrgico (s)
Entiendo que aun cuando se ha seleccionado la técnica adecuada de anestesia y de su correcta realización, el procedimiento
anestésico conlleva algunos riesgos que pueden presentarse efectos indeseables derivados de la propia técnica o secundarios
a la administración de medicamentos.
Se me explico que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, entre
otros), aunque se puede llegar a requerir algún otro procedimiento resolutivo.
Así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes de este procedimiento anestésico, además de que estos pueden
aumentar en gravedad mi condición actual de salud.
Las posibles molestias que puedo tener o sentir después del procedimiento anestésico que me van a realizar.
El médico me informo, que durante o después de la cirugía puede ser necesaria la utilización de sangre o derivados.
También existe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar alguna modificación al procedimiento anestésico, por
los hallazgos dentro de mi organismo o mi estado de ánimo para proporcionarme el tratamiento anestésico más adecuado.
Declaro que en todo momento existió disposición para aclarar dudas o ampliar información por parte del personal médico
que me está atendiendo.
Se me comunico que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla previo al
consentimiento anestésico.
Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica, cuando se me indique; o en el caso de
presentar alguna molestia o duda sobre este procedimiento anestésico.
Acorde a lo anterior, declaro: es mi decisión libre, consiente e informada aceptar el procedimiento anestésico arriba
mencionado y los procedimientos complementarios que sean necesarios durante la realización de este, a juicio del equipo
médico, con el fin de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, para restablecer mi salud o mejorar mi estado actual, el cual se
efectuara en el ______________________________.
Unidad médica hospitalaria
Paciente
_________________________ Nombre y firma
Médico tratante
________________________ Nombre, firma y matricula
Testigo del paciente
______________________________ Nombre y firma
Testigo del paciente
__________________________ Nombre y firma
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ansiedad basal y los requerimientos anestésicos durante la endoscopia.
Revista Mexicana de Anestesiología. 2010. Vol. 33;128-141
AGRADECIMIENTOS
A Dios.
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy
por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente por haber puesto en mi camino
aquellas personas que han sido soporte y compañía durante todo este
tiempo.
A mis padres:
Por ser el pilar fundamental en todo lo que soy por la motivación constante
por su amor y su incondicional apoyo.
A mis maestros:
Por su gran apoyo y motivación para la culminación de nuestros estudios
profesionales y para la elaboración de esta tesis.
A mis amigos:
Por su apoyo y compañía en este camino.
A todos aquellos que hicieron posible este trabajo gracias.
