Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso.
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Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAMEFAME
• Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad enfermedad multivasomultivaso. Actualmente la angiografía es el standard.. Actualmente la angiografía es el standard.
• La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico. arteria estenótica y el flujo máximo teórico.
• En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFRFFR<< 0.80 = isquemia 0.80 = isquemia
• Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacosPacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos
n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte)
p<0.05
Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
ICP vs cirugía en enfermedad multivasoICP vs cirugía en enfermedad multivaso
• Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812)Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812)• ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4.ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4.• Datos de pacientes individualesDatos de pacientes individuales• Mediana de seguimiento: 5,9 años.Mediana de seguimiento: 5,9 años.
Cirugía:
• Menor revascularización.• Menor mortalidad en diabéticos• Menor mortalidad en > 65 años
Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
En la enfermedad multivasoEn la enfermedad multivaso
• La determinación de FFR ayuda a decidir que La determinación de FFR ayuda a decidir que lesiones tratar.lesiones tratar.
• Los resultados clinicos a largo plazo son similares en Los resultados clinicos a largo plazo son similares en el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva revascularización y probablemente en poblaciones revascularización y probablemente en poblaciones de diabéticos o mayores.de diabéticos o mayores.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso
• El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent en tronco común no protegido (LE MANS)Stent en tronco común no protegido (LE MANS)• Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST)Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST)• SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años)SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años)• 30 días30 días: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 %: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 %
MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización
69 %
Supervivencia
Supervivencia sin MACCE
Lesión en Localización distal
Buszman. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500–11Buszman. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500–11
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI no protegido (MAIN-COMPARE)no protegido (MAIN-COMPARE)
• Registro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLPRegistro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLP
• Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %.Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %.
• Seguimiento medio: 2,5 años. Seguimiento medio: 2,5 años.
• Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 %Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 %
74 %
90 %
Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Revascularización del tronco común no protegido Revascularización del tronco común no protegido en el SCAen el SCA
• GRACE 2000-2007GRACE 2000-2007: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP.: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP.• ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673
ICP
Cirugía
Tto Médico
Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent en el tronco común no protegidoStent en el tronco común no protegido
• Éxito elevado.Éxito elevado.
• Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones distales es mejor.distales es mejor.
• Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía.Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía.
• ICP: urgentes, más graves.ICP: urgentes, más graves.
• Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso
• El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido
• Stent convencional frente a stent liberador de Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.fármacos.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional frente a liberador de fármacos.Stent convencional frente a liberador de fármacos.Registro SCAARRegistro SCAAR
• Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF)Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF)• Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC)Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC)• Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10• Menor tasa ajustada de revascularización el SLFMenor tasa ajustada de revascularización el SLF
James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label)en lesiones con y sin indicación (off y on label)
• Registro sueco Registro sueco SCAARSCAAR. Seguimiento 1-4 años.. Seguimiento 1-4 años.• Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional).Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional).• Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional)Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional)• ReestenosisReestenosis entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label) entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label)
onon label labeloffoff label label
Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label)en lesiones con y sin indicación (off y on label)
• Registro de Registro de OntarioOntario. Seguimiento: hasta 3 años.. Seguimiento: hasta 3 años.• Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts.Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts.• Revascularización a 3 años:Revascularización a 3 años:
– 11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05)11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05)– 8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05)8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05)
IAM en pts On-label
IAM en pts Off-label
Años
Stent liberador
Stent liberador
Stent convencional
Stent convencional
Sup
ervi
ven
cia
lib
re d
e IA
MS
uper
vive
nci
a li
bre
de
IAM
Mortalidad en pts Off-label
Mortalidad en pts On-label
Años
Sup
ervi
ven
cia
Sup
ervi
ven
cia
Stent convencional
Stent convencional
Stent liberador
Stent liberador
Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST.Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST.
• Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %)Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %)
Stent convencional o liberador de fármacos en Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria. Registro GRACEangioplastia primaria. Registro GRACE
Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional o liberador de fármacos en Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria (PASEO)angioplastia primaria (PASEO)
• Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba incrementado en la fase aguda del IAMESTincrementado en la fase aguda del IAMEST
• Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo.liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo.
• Seguimiento medio: 4.3 años.Seguimiento medio: 4.3 años.• La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %.La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %.
22,2
5,66,7
23,3
16,717,8
40,0
22,223,3
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
RLT Muerte/IAM MACE
SC SLS SLP
p<0.05
p<0.05
Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en angioplastia primaria. HORIZONS - AMIangioplastia primaria. HORIZONS - AMI
• Angioplastia primaria: IAM < 12 hs.Angioplastia primaria: IAM < 12 hs.• SLP: n= 2.257SLP: n= 2.257; ; SC: n= 749SC: n= 749
7,54,5
3,53,5 4,5 3,7
3,43,2
22,9
10
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
RLT Muerte Reinfarto Trombosisstent
Reestenosis
SC SLP
p<0.05
Acontecimientos a 12 meses
p<0.05%
Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stent convencional vs farmacoactivo en Stent convencional vs farmacoactivo en angioplastia primaria en pacientes diabéticosangioplastia primaria en pacientes diabéticos
• Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria.Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria.• 329 pacientes diabéticos 329 pacientes diabéticos
Trombosis stent 12 m: 1.5 (SLF) vs 4.4 %
Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64 Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Stents liberadores de fármacosStents liberadores de fármacos
• Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización.revascularización.
• No diferencias en otros eventos cardiovascularesNo diferencias en otros eventos cardiovasculares
• El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label.El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label.
• En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque los ensayos clínicos lo justifican.los ensayos clínicos lo justifican.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso
• El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido
• Stent convencional frente a stent liberador de Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.fármacos.
• Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos.
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2DBARI 2D
• 23682368 pacientes aleatorizados a: pacientes aleatorizados a:– Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o
IPC.IPC.– Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos
provisores (Sulfonilureas o insulina)provisores (Sulfonilureas o insulina)• Seguimiento: 5 años.Seguimiento: 5 años.
12,2 11,7
24,122,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Muerte MACE
Tto Médico Revascularización
12,1 11,8
24,622,3
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Muerte MACE
Provisores Sensibilizadores
N Engl J Med 2009;360:2503-15N Engl J Med 2009;360:2503-15
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso
• El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido
• Stent convencional frente a stent liberador de Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.fármacos.
• Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos.
• Restauración ventricularRestauración ventricular
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Revascularización y restauración ventricularRevascularización y restauración ventricularSTICH (hipotesis 2)STICH (hipotesis 2)
• Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.
• Aleatorizados a Aleatorizados a by-pass (n=499)by-pass (n=499) o o by-pass + reconstrucción ventricular by-pass + reconstrucción ventricular (n=501)(n=501)..
• Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.
• Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.
Muerte u hospitalización de causa cardiaca
Pro
bab
ilid
ad
Años
By-pass
By-pass + RV
Muerte de cualquier causa
By-pass
By-pass + RV
Años
Pro
bab
ilid
ad
N Engl J Med 2009;360:1705-17N Engl J Med 2009;360:1705-17
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
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• StentsStents: : Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206. No diferencias entre SC . No diferencias entre SC y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización y parecen seguros.y parecen seguros.
• IAM:IAM: Cavender, MA.Cavender, MA. Am J Cardiol 2009;104:507Am J Cardiol 2009;104:507––513513. El tratamiento de las l tratamiento de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock.supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock.
• TCITCI: : Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol 2009;103:9432009;103:943––949.949. La determinación de FFR debe dirigir la indicación de La determinación de FFR debe dirigir la indicación de revascularización en las lesiones de dudosa severidad.revascularización en las lesiones de dudosa severidad.
• Nuevos StentsNuevos Stents: : Stone, G. Circulation.Stone, G. Circulation. 2009 Feb 10;119(5):680-6.2009 Feb 10;119(5):680-6. El stent El stent liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga
Comparación de stents. Registro danés WDHR Comparación de stents. Registro danés WDHR
• 12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent).12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent).
• Seguimiento 2 años.Seguimiento 2 años.
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
Definida Definida, probableo posible
Predictores: IAMEST, longitud stent y tiempo procedimientoIAMEST, longitud stent y tiempo procedimiento
7,86%
6,40%
3,80%4,50%
7,90%
5,30%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
Mortalidad IAM RLT
SC SLF
Trombosis intrastent
p<0.05
Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64