URGENCIAS

INTRODUCCIÓNLa consecución de una vía aérea (VA) permeable

constituye una prioridad absoluta en el enfermo crí-tico. Tanto es así que, si un enfermo necesita permea-bilizar su VA y ello no se realiza, cualquier otra ma-niobra terapéutica fracasará. Los motivos por los queun enfermo necesita que permeabilicen su VA son in-numerables, pero básicamente se reducen a tres fre-cuentemente solapados: 1) enfermo en coma; 2) en-fermo con insuficiencia respiratoria grave; 3) pacientecon obstrucción aguda de la VA.

TÉCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIÓNDE LA VA

Todo enfermo con disminución del nivel de con-ciencia puede presentar por definición obstrucción desu VA. Ello constituye la “primera causa” de muerte evi-table, dado que unas simples maniobras pueden des-obstruirla haciendo reasumir una ventilación eficaz siel paciente presenta impulso ventilatorio. La causade obstrucción más común es la caída de la lengua haciala hipofaringe, con lo que el flujo aéreo se interrumpe.Esta limitación al flujo puede ser parcial, y se manifiestacon ruidos respiratorios (ronquido, estridor), tiraje,cornaje, incremento del trabajo respiratorio, depre-sión de las fosas supraclaviculares y esternal, y cianosisvariable. En caso de obstrucción completa, no exis-ten ruidos respiratorios, únicamente movimientos to-rácicos ineficaces que evolucionan a la parada cardio-rrespiratoria a los pocos minutos. En caso de que el pa-ciente esté en apnea, estas técnicas permiten hacer laventilación boca-boca, boca-nariz, o boca-nariz/boca deforma eficaz, en lo que constituye el soporte vital bá-sico. Esencialmente las técnicas manuales de desobs-trucción de la VA son:1. Hiperextensión cervical: con el paciente en decú-

bito supino, una o las dos manos se apoyan sobre

la frente del paciente impulsando la cabeza haciaatrás. Con ello se extiende la columna cervical y eloccipucio. Ello permite en la mayoría de las oca-siones el ascenso de la lengua, evitando su decú-bito sobre la faringe. Esta maniobra queda pros-crita en todo paciente politraumatizado o en el quese sospeche lesión de columna cervical.

2. Tracción mandibular: la colocación de una de lasmanos en la mandíbula, sujetando con el índice yel pulgar los incisivos y el mentón, y traccionandohacia arriba logra levantar la lengua de la hipofa-ringe y desobstruir la VA.

3. Maniobra frente-mentón: es la unión de ambas ma-niobras anteriores. La mano derecha se colocasobre la frente del paciente extendiendo el cuello,mientras que la mano izquierda tracciona de lamandíbula hacia arriba.

4. Triple maniobra: probablemente la técnica manualmás eficaz en pacientes inconscientes y obstrucciónde la VA pero que conservan impulso ventilatorio.Inicialmente se hiperextiende el cuello, para pos-teriormente las dos manos colocarse sobre la ar-cada mandibular traccionando hacia arriba (sub-luxación de la mandíbula) y los dedos pulgares abrirla boca. La eficacia de cada una de las técnicas de apertura

de la VA en pacientes con obstrucción y que presentanesfuerzo respiratorio espontáneo ha sido evaluada. Así,la triple maniobra consigue un Vt > de 400 ml en el63% de los pacientes (valores similares a los de la trac-ción mandibular simple). La hiperextensión cervicalaislada da Vt > de 400 ml en el 6,7% de los pacientes(43% Vt < de 50 ml), siendo la menos eficaz.

Mención especial merece la denominada ”posiciónlateral de seguridad”. Si el paciente inconsciente per-manece en decúbito supino y presenta vómitos, re-gurgitación o sangrado masivo orofacial, el riesgo de

Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal

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broncoaspiración y asfixia es más que evidente. En estoscasos, y ante la ausencia de material disponible (vacío,sondas de aspiración), es necesario colocar al pacienteen decúbito lateral para que se produzca el drenadode dicho material al exterior por efecto gravitatorio.La colocación debe realizarse con extrema precauciónen los enfermos con sospecha de lesión en columna.Al enfermo se le colocará en decúbito lateral derecho,con la pierna derecha extendida y la izquierda flexio-nada sobre la anterior. El brazo derecho permaneceráextendido y el izquierdo, flexionado, con la mano bajola facies del paciente a modo de almohadilla.

TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE MANEJO DE LA VA

Constituyen una serie de dispositivos mediante loscuales se puede permeabilizar la VA de forma más omenos estable y por un tiempo más o menos prolon-gado. Veremos en este capítulo los sistemas y técnicasconvencionales para, en otro capítulo, describir los sis-temas alternativos a utilizar cuando aquellos fracasan.Describiremos aquí las cánulas faríngeas, la ventilacióncon mascarilla facial y la intubación endotraqueal.

Cánulas faríngeas (tubos de Mayo, cánulas de Guedel)En los pacientes inconscientes con obstrucción de

la VA las técnicas descritas anteriormente logran libe-rar la VA en la mayoría de las ocasiones. No obstante,la obstrucción sobreviene de nuevo en cuanto dichastécnicas dejan de realizarse. Una técnica instrumentalpermite mantener patente la VA al evitar la caída de lalengua hacia la hipofaringe mediante la introducciónde un dispositivo conocido como cánula orofaríngeao tubo de Mayo o Guedel.

El dispositivo es una cánula de longitud variable,de plástico normalmente (ocasionalmente de goma),cilíndrica, curvada y hueca en su interior. Su correctacolocación permite que la lengua haga decúbito sobreella y no sobre la faringe, permitiendo una ventilaciónespontánea efectiva. Su diámetro y longitud es varia-ble, permitiendo elegir un tamaño adecuado segúnla edad y el peso del paciente (Tabla I).

La colocación se hace con el paciente en decúbitosupino (puede colocarse en decúbito lateral si fueranecesario), se abre la boca del paciente con la manoizquierda y se introduce la cánula con la concavidadhacia arriba, se avanza hacia el interior de las fauceshasta alcanzar la hipofaringe, y en ese momento se gira180˚. La cánula queda anclada entre los incisivos su-

periores e inferiores en su porción proximal y entre labase de la lengua e hipofaringe en su porción distal.Debe escogerse un tamaño apropiado, dado que la elec-ción de una cánula excesivamente larga puede alcan-zar la epiglotis desplazando ésta hacia la glotis y ocluirla,de igual forma una cánula excesivamente corta no cal-zaría totalmente la lengua y ésta caería sobre la faringe,obstruyendo la VA. Por otra parte, una mala técnica decolocación puede arrastrar la lengua hacia atrás y obs-truir totalmente la VA.

Su colocación está indicada en pacientes en coma(inconscientes) y con ventilación espontánea, evitandola obstrucción de la VA por la caída de la lengua. Trassu colocación puede administrarse oxigenoterapia me-diante mascarilla de alto flujo. Constituye normalmenteun sistema transitorio de permeabilización de la VAhasta que se decide o puede realizarse la intubaciónendotraqueal. Otra indicación lo constituye la venti-lación con mascarilla facial y bolsa, al evitar la caída dela lengua y permitir una ventilación con presión posi-tiva más eficaz.

Está contraindicada su colocación en pacientesconscientes o con un nivel de coma superficial, dadoque no se toleraría y podría inducir el vómito, la re-gurgitación o el laringoespasmo.

Mascarillas faciales. Ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable

La mascarilla facial (MF) se emplea para ventilar alos pacientes en caso de que la ventilación espontáneasea inadecuada o bien en caso de apnea. La MF tienegeneralmente una forma cónica, y en el vértice de esecono hay un orificio con un diámetro estándar de 22mm que conecta con el circuito respiratorio (del balónautohinchable, sistema del respirador, conector de fil-tro antibacteriano, etc.). Por la zona de la base de esecono hay un rodete neumático hinchable en la mayo-ría de los modelos que permite el ajuste adecuado y la

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TABLA I. Tamaño de las cánulas orofaríngeas

Edad Tamaño

Prematuros 000-00Neonatos - 3 meses 03 - 12 meses 11 - 5 años 2Niños > 5 años 3Adultos según peso 4, 5, 6

hermeticidad sobre la facies del paciente. Los mode-los más recientes se evitan fabricar de caucho y se re-alizan con polivinilo trasparente lo que permite la iden-tificación de vómito o sangre mientras se realiza la ven-tilación. El hinchado se realiza mediante jeringa a tra-vés de un pequeño conector. El modelo más clásico esla de tipo Ohio, en la que la zona adaptada para el men-tón presenta un hundimiento característico, contra-riamente a las de plástico, que son totalmente planas.Un tipo especial de mascarillas para la edad pediátricason las mascarillas de Rendell-Baker, desprovistas desellado neumático y de superficie sinusoidal para adap-tarse a la cara del infante (neonato o lactante).

Sea cual sea el modelo, existen varios tamaños (G0, G 1, G 2, y G 3 para neonatos, lactantes y niños y G4, G 5 y G 6 para adultos según el peso) (Fig. 1).

La MF debe sostenerse con la mano izquierda apo-yando y haciendo presión con el pulgar y el índice, res-pectivamente, sobre zonas óseas, en nariz y base dellabio inferior/mentón. Para mantener un buen selladoy que no existan fugas (puede ocurrir fácilmente si haypresencia de barba, deformaciones faciales, desden-tados) se debe ejercer una presión suficiente en sen-tido caudal a la vez que se tracciona hacia arriba de lamandíbula al quedar anclados el resto de los dedossobre la arcada mandibular (subluxación de la man-díbula). Este último gesto permite evitar la obstrucciónpor caída de la lengua hacia atrás. En caso de que estoocurra, será preciso colocar una cánula de Guedel ocánula orofaríngea. El error más común suele ser lafuga de flujo por la zona no sujeta de la MF, si se pro-duce es recomendable bascular discretamente la mas-carilla hacia ese lado.

Constituyen pacientes con potencial dificultad parala ventilación con mascarilla, los pacientes obesos, em-barazadas, tumores orofaríngeos, desdentados, trauma-tismos faciales, y todos los procesos que dificulten el ade-cuado sellado de la MF. En caso de pacientes desdenta-dos, algunos autores recomiendan dejar la dentadurapostiza mientras se realiza la ventilación con mascarilla.La mejor forma de subsanar la dificultad ventilatoriaes sujetar la MA con las dos manos, mientras un segundoasistente procede a la ventilación comprimiendo el balón.Durante la ventilación debe vigilarse la eficacia de lamisma mediante la comprobación de la expansión to-rácica, saturación de oxígeno y/o capnografía.

El balón autohinchable (convencionalmente lla-mado AMBÚ, denominación que procede de las siglasinglesas Air-Mask-Bag-Unit) está constituido por una vál-vula unidireccional y un balón de plástico o goma au-toexpansible (Fig. 2). El balón tiene una capacidad de2,5 litros en los diseñados para adultos, y con una ca-pacidad de 0,5 litros para neonatos. Los niños puedenventilarse con el Ambú de adultos ajustando el volu-men ventilatorio a la capacidad vital del niño y evitandoel barotrauma. El Ambú debe poseer en su porción pos-terior una conexión para la toma de oxígeno. A ella sepuede conectar directamente una fuente de oxígeno,que si sobrepasa los 10 l/min oferta una fracción ins-pirada de O2 del 50%. Lo más recomendable es unir aesa conexión una bolsa reservorio, y a ella conectar lafuente de oxígeno. Si el flujo de O2 es superior a 10 lpermite suministrar una fracción inspiratoria de O2 de80-100% (Fig. 3).

Las principales complicaciones con el uso de estosdispositivos son la broncoaspiración por vómito o re-

15Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación endotraqueal

FIGURA 1. Mascarillas faciales de diferentes tamaños (nº 0,1, 3 y 5). Mascarilla transparente para la rápida identifica-ción de regurgitación o vómito.

FIGURA 2. Balón autohinchable (AMBU®) con válvulaunidireccional y bolsa reservorio conectada para ventila-ción con altas concentraciones inspiradas de oxígeno.

gurgitación, debe vigilarse la aparición de este fenó-meno y procurar evitar las presiones excesivas al ven-tilar, dado que abren el esfínter esofágico superiorpermitiendo la entrada de gas en el estómago. Cabetambién la malfunción de la válvula, al quedar ocluidadurante la espiración, provocando barotrauma. Conlas reesterilizaciones y la humedad, la goma puede su-frir roturas y fisuras condicionantes de fugas durantela ventilación; se hace necesario comprobar previa-mente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluyela salida mientras se comprime el balón). Para evitarla transmisión de infecciones o la necesidad de este-rilizaciones repetidas se debe interponer un filtro an-tibacteriano entre la mascarilla y el ambú (Fig. 4).

Los ambús pediátricos o de neonatos van provistosde una válvula de sobrepresión para evitar el baro-trauma de forma que al alcanzar una presión positiva

de unos 20-30 cm H2O, la válvula se abre, liberandoel resto del volumen comprimido en la bolsa.

Intubación endotraquealLa intubación endotraqueal (IET) constituye la téc-

nica estándar para la colocación de una sonda intra-traqueal en las situaciones críticas que se requiera. Sigueconstituyendo el gold standar en el manejo de la VA,dado que mediante un conector de 15 mm nos permiteasistir la ventilación de forma adecuada. Sus indica-ciones son: facilitar la ventilación y mejorar la oxige-nación, proteger la VA inferior de vómitos, regurgita-ción, sangrado o de cualquier otro material o cuerpoextraño, así como permitir la aspiración de secrecio-nes traqueobronquiales (Fig. 5).

Técnica de intubación orotraquealComenzaremos diciendo que la IET es una ma-

niobra de al menos dos personas, una que realiza la téc-nica y otra que la asiste; en algunas situaciones (pa-cientes con lesión de columna cervical) la maniobra serealiza con tres personas (Tabla II). Para la intubaciónorotraqueal (IOT) bajo laringoscopia directa, el pa-ciente debe colocarse en decúbito supino colocandouna almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio, con ellose flexiona ligeramente el cuello. Posteriormente se hi-perextiende el occipucio (unión atloido-axoidea), deforma que quedan alineados el eje oral-faríngeo-la-ríngeo al realizar la laringoscopia (posición de olfateo),de forma que el trayecto entre los incisivos y la glotissea los más recto posible (Fig. 6A).

La mesa donde reposa el paciente debe colocarse,a ser posible, de forma que la cabeza del paciente quede


FIGURA 4. Ventilación con bolsa y mascarilla facial. Formacorrecta de sujeción de la mascarilla sobre la facies del pa-ciente.

FIGURA 5. Tubo traqueal convencional de PVC de diáme-tro interno de 7 mm: conector universal, balón para selladoy protección traqueal, orificio de seguridad de Murphy, sis-tema válvula-balón para hinchado de manguito traqueal.

FIGURA 3. Bolsa reservorio adaptable a balón autohincha-ble (AMBU®). Litros a suministrar a la bolsa y fracción ins-pirada de oxígeno (FiO2) alcanzada.

a nivel del apéndice xifoides del laringoscopista (Fig.7). La técnica estándar de IOT mediante laringosco-pia de pala curva incluye la sujeción del laringoscopiopor el mango (o unión mango-pala) con la mano iz-quierda mientras la derecha extiende la cabeza y pos-teriormente abre la boca. La punta del laringoscopiose introduce por el lado derecho de la boca del pa-ciente, de forma que al avanzar se desplace la masa lin-gual hacia la izquierda mediante el sobrerrelieve delque va provista la pala. La pala avanzará lentamente,identificando las estructuras, primero la base de la len-gua, posteriormente la faringe, después se identificarála epiglotis. La identificación de la epiglotis constituyeel elemento clave de la IOT mediante laringoscopia di-

recta. Su identificación permitirá la exposición del ori-ficio glótico al introducir la punta de la pala en el surco


TABLA II. Material necesario checklist para la intubacióntraqueal

1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro,capnógrafo

2. Línea intravenosa3. Fuente de suministro de oxígeno4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes

hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, etc.)5. Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de

laringo de diferentes tamaños6. Comprobación del correcto funcionamiento del

laringoscopio y del balón del TET7. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas

(Yankawer) o flexibles8. Jeringa para insuflado del balón, cinta o venda para

fijación9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza)10. Cánulas orofaríngeas, sistema de ventilación

(respirador, ambú)

A

A

C

B

B

C

C

AB

B

C

A

FIGURA 6A. Aproximación de los ejes oral (A), faríngeo (B)y traqueal (C) al adoptar la posición de “olfateo” medianteflexión del cuello y extensión del occipucio durante la in-tubación orotraqueal.

FIGURA 6B. Inserción de la pala del laringoscopio en pro-fundidad hasta alcanzar la vallécula (surco glosoepiglótico)para exponer la glotis.

FIGURA 6C. Desplazamiento hacia la izquierda de la lenguamediante la pala del laringoscopio para optimizar el campovisual y lograr espacio suficiente para la introducción deltubo endotraqueal.

gloso-epiglótico (Fig. 6B y C). Una vez introducida lapunta de la pala en ese nivel, se realizará tracción haciaarriba para levantar la epiglotis, hecho que conllevarála exposición del orificio glótico. No se permite la re-alización de movimiento de palanca por el riesgo delesión de los dientes incisivos o sus alvéolos, no obs-tante si existe dificultad en su exposición puede reali-zarse un mínimo palanqueo. Una vez identificado dichoorificio se introducirá el tubo traqueal cogiéndolo conla mano derecha a modo de lápiz y por su porción dis-tal. En ocasiones es imposible exponer el orificio gló-tico y en otras incluso identificar la epiglotis (intuba-ción difícil), ante esta situación debe intentarse la IOTa ciegas o mediante ayudas (fiadores, maniobra deBURP, etc.), o bien recurrir a sistemas alternativos deasistencia a la VA.

En los pacientes con sospecha o confirmación delesión de columna cervical y necesidad de IET urgente,se realizará la intubación con control de columna cer-vical. Para ello la cabeza y el cuello permanecerán enposición neutra, quedando proscrita la movilizaciónde la cabeza o cuello. Para evitar su movilización, unayudante sujetará con las dos manos el cuello desdeuna posición que no interfiera al laringoscopista (la-teralmente al torso del paciente).

La maniobra de IOT no debe durar un tiempo su-perior a los 20-30 seg, debiendo vigilarse el grado dedesaturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Antedesaturaciones por debajo del 90% se debe procedera la ventilación con mascarilla y bolsa. El fracaso de tresintentos de IET debe alertarnos de la posible existen-cia de VA difícil, debiendo recurrir a compañeros másexpertos o a sistemas alternativos de permeabilización.

Técnica de intubación nasotraquealLa intubación nasotraqueal (INT) fue descrita hace

más de 80 años por Magill. El tubo es introducido porla nariz hacia la faringe, para posteriormente ser in-troducido a la tráquea. La técnica puede realizarse a“ciegas” o bien mediante laringoscopia directa y pin-zas de Magill. En esta técnica se utilizan tubos de 2 omás números inferiores a los elegidos para la vía oral(6-7,5), idealmente se utilizarán tubos anillados y fle-xibles (Shilley) correctamente lubricados. La INT pre-senta como ventajas la buena tolerancia posterior deltubo endotraqueal tras la IET, sobre todo en niños. Noobstante, la IET por vía oral constituye la técnica deelección en situaciones de urgencia.

Técnica de INT a ciegas: en este caso el tubo en-dotraqueal es introducido por la narina hacia la faringe.Su introducción inicialmente se hará con la concavi-dad dirigida hacia el tabique nasal para salvar los cor-netes y, una vez sobrepasados éstos, se gira el tubo orien-tándolo con la concavidad hacia arriba. Una vez el tuboalcanza la faringe se avanza lentamente intentando per-cibir el “soplo” espiratorio a través del mismo; cuandola percepción es máxima, se introduce con un movi-miento rápido y suave, con la intención de que entrepor la glotis. La aparición de movimientos tusígenos,salida de aire espirado por el tubo y la ausencia de vozes indicativo de la correcta intubación. Para la reali-zación de la IET por vía nasal a ciegas es necesario queel paciente presente respiración espontánea. La mu-cosa nasal debe anestesiarse mediante spray con anes-tésico local (lidocaína al 4-10%, cocaína al 4%) y va-soconstrictor. Según las series el nivel de éxitos al pri-mer intento es del 20-30%.

Técnica de INT bajo visión laringoscópica: en estecaso el tubo se introduce por la narina hacia la faringe,una vez en ese punto se realiza laringoscopia directapara identificar la posición del tubo traqueal. Una vezidentificado, y mediante una pinzas de Magill, se tomacon ellas la punta del tubo, dirigiéndolo hacia el ori-ficio glótico.

Las indicaciones y el uso de la INT se ha reducidomucho. Máxime tras no ser ya recomendado por elATLS (soporte vital avanzado en trauma) como técnicade elección en la IET de los pacientes con lesión dela columna cervical.

El laringoscopioLa IOT se realiza de forma habitual mediante la-

ringoscopia gracias a los laringoscopios rígidos. Todo la-


FIGURA 7. Intubación orotraqueal urgente con “estómagolleno”. Véase la maniobra de Sellick realizada por el ayudante.

ringoscopio convencional se compone de un mango(donde se localiza la fuente de energía, batería, pilas) yde una pala (hoja o espátula) variable en tamaño y que,al ser desmontable, se articula sobre el mango de formaque el eje de 90˚ se encuentra en funcionamiento al co-nectarse el sistema de iluminación (Fig. 8). La ilumi-nación procede de la pala, y básicamente se realiza porpequeñas bombillas (luz caliente con lámpara de crip-tón) enroscadas sobre la pala o con luz de fibra óptica.Actualmente la calidad de visión laringoscópica ha me-jorado de forma significativa con la aparición de los la-ringoscopios de luz fría con lámpara de xenón en elmango y portalámparas de fibra de vidrio en la espátula.También proveen una luminosidad excelente los larin-goscopios de luz fría con lámpara halógena en la zonaposterior de la espátula y portalámparas de fibra de vi-drio. Cuando un laringoscopio no funciona al accionarla pala a 90˚ puede deberse a falta o agotamiento de lapila-batería, disfunción de la bombilla, mal contacto pala-mango. Existen clásicamente dos tipos de palas: las palascurvas o de Macintosh, que son las más utilizadas y conlas que se pretende durante la laringoscopia avanzar elextremo de la pala hasta en surco gloso-epiglótico y allíluxar la epiglotis por su base y exponer la glotis; las palasrectas o de Miller, en las que se intenta no calzar sino“pisar” la epiglotis para así elevar directamente la misma.Clásicamente la pala recta se utiliza para la IET de niñospequeños o neonatos, o en adultos con laringe muy an-terior. Las palas curvas son utilizadas para adultos, aun-que palas curvas de pequeño tamaño pueden ser utili-zadas para la IET de niños sin problemas. Tanto las palasrectas como las curvas tienen diferentes tamaños, nu-merados desde el G0 (distancia base a punta de 55 mm,

para uso en neonatos), G1 y G2 para niños, y G3, G4 yG5 (hasta 180 mm de longitud) para adultos según pesoy tamaño, la más utilizada y tomada como estándar es lapala curva de tamaño G 4.

Existen modificaciones de la pala recta, como lasde Jackson-Wisconsin o la de Bainton (forma tubular)y de las palas curvas, como la de Bellhouse, la cual tieneun ángulo de 45˚ en su porción media que le da unaforma en “V” y sobre esta zona se coloca un prisma queofrece la visión de la glotis. La mayor modificación yde mayor aportación es el laringoscopio de McKoy, con-sistente en un laringoscopio con pala curva G3 que dis-pone en la parte distal de la pala de una articulación,permitiendo una angulación hacia arriba de 70˚ de lapunta para mejorar la exposición glótica al elevar laepiglotis.

Tubos endotraquealesLos tubos endotraqueales (TET) constituyen un

objeto cilíndrico y hueco que, colocado en la tráquea,pone en comunicación las vías aéreas inferiores con elexterior, permitiendo el paso de aire, oxígeno o cual-quier mezcla gaseosa a los pulmones. Los más utiliza-dos en la actualidad son realizados de polivilino (PVC)y, más raramente, de silicona.

Los TET de una sola luz deben ser trasparentes,para facilitar la visión de secreciones, sangre, etc., asícomo la condensación de los gases espirados. Las su-perficies interna y externa deben ser lisas y brillantes,para evitar la adhesión de las secreciones y facilitar suinserción. Debe tener cierta rigidez para evitar la apa-rición de acodaduras a la vez que debe ser termolábilpara adaptarse a la anatomía del paciente.

Con respecto al material de construcción, hastahace unos años los tubos de mayor uso eran de cauchoanaranjado (Rüsch). Actualmente son realizados encloruro de polivinilo (PVC) trasparente, llevan unalínea radio-opaca en la pared del tubo para permitirmediante control radiológico su correcta localización.Son flexibles, lo que en ocasiones determina la nece-sidad de la colocación en su interior de un fiador o guíapara dotarle de cierta rigidez y hacerlo moldeable.En los enfermos con alergia al látex se utilizarán tubosde silicona.

La amplitud de la curvatura de los TET es de 12 a16 cm (estándar de la American Society for Testing and Ma-terials), en sección transversal las paredes externa e in-terna son circulares. Los TET terminan en su parte dis-tal de forma biselada con un ángulo de 45˚ con el eje


FIGURA 8. Laringoscopio desmontado mostrando sus com-ponentes: palas de diferentes tamaños, pilas, mango, bom-billas.

longitudinal. Además, poseen apenas 1 cm antes de suorificio distal, de otro orificio (llamado orificio de se-guridad de Murphy) que facilita la ventilación en elcaso de obstrucción del orificio distal por secrecioneso decúbito sobre la pared traqueal.

En la zona proximal del TET se presenta un ter-minal para el inflado del balón del neumotaponamiento.En dicho terminal aparece un globo piloto provisto deuna válvula de cierre que evita la fuga de aire despuésdel inflado del manguito y que permite comprobar altacto la intensidad de llenado del balón. Los balones dealto volumen y baja presión (llenado con 15-20 ml) tie-nen mayor contacto con la mucosa traqueal pero ejer-cen menos presión y, por tanto, menor probabilidad delesión isquémica. Lo contrario sucede con los tubos debajo volumen y alta presión (volumen de llenado de5-10 ml). De forma clásica, en niños menores de 8 añosse recomienda el uso de tubos sin balón, por el riesgode desarrollo de estenosis subglótica. No obstante, ensituaciones de urgencia, donde el riesgo de broncoas-piración es elevado, pueden utilizarse tubos con neu-mobalón hinchándolos de forma juiciosa. Todos losTET vienen con marcas en cm de su longitud para fa-cilitar su inserción supracariniana. En líneas genera-les y en adultos, cuando la marca de 22 cm se encuen-tra en la comisura labial, la porción distal del tubo seencuentra en el punto medio entre carina y glotis. Enlos niños, dada la cortedad de la distancia entre carinay glotis, hace recomendable la señalización con marcaindeleble el punto del tubo a nivel de la comisura labialuna vez comprobada su correcta colocación medianteauscultación, con ello se evita la extubación acciden-tal y la intubación endobronquial selectiva.

Para la elección del tubo endotraqueal se utilizantanto el peso, como la estatura y la edad, debiéndoseelegir siempre el máximo tamaño posible para evitarla limitación al flujo aéreo (tanto inspiratorio como es-piratorio). Suele designarse el tamaño según el diá-metro interno en mm (o menos usual mediante la es-cala francesa, diámetro externo en mm multiplicadopor tres), en pacientes adultos suelen escogerse tubosdel nº 8 al 10 (Tabla III). En pacientes con obstruccióncrónica o aguda de las vías aéreas, debe elegirse un tubolo más grande posible para evitar el atrapamiento aéreo(auto-PEEP). En pacientes quemados o con edema gló-tico de otra etiología se utilizarán tubos más finos.

Otros tipos de TET: existen otros tipos de TET cuyadescripción tiene menos interés para el urgenciólogo,y del que daremos algunas nociones.

a) Tubos preformados de RAE (Ring, Adair, Elwyn,de Mallinckcrodt): son tubos con una angulaciónpreformada, con una angulación de 90˚. En la in-tubación nasotraqueal el tubo se dirige hacia lafrente y en la oral hacia la barbilla. Está indicadoen la cirugía maxilofacial y oral.

b) Tubos endotraqueales Hi-Lo Evac de Mallinckcrodt:estos tubos poseen un sistema de aspiración por en-cima del balón del neumotaponamiento. Con ellose pretende la aspiración de secreciones y el esta-sis de mucosidad o restos regurgitados, con lo quese realiza la profilaxis de neumonía nosocomial enenfermos con intubación de larga estancia. Con suuso se han descrito reducciones de la incidencia deneumonía nosocomial del 50%.

c) Tubos endotraqueales de doble luz: su uso no se li-mita a la cirugía torácica sino que, en casos de he-moptisis masiva, su temprana colocación es salva-dora para el paciente. Su colocación permite aislarambos bronquios y pulmones, y ventilarlos aislada-mente si es preciso. Los de mayor uso son los tubosde Robershaw, de los cuales existen tubos derechose izquierdos. Con respecto a los tamaños, los hay delnúmero 35 (niños mayorcitos), y del número 37, 39y 41 para adultos de menor a mayor tamaño. Son dePVC y van provistos de dos luces (una para cada bron-quio) y dos balones (uno bronquial y otro traqueal).Su colocación requiere cierta experiencia.

Confirmación de la correcta intubación traquealLa mejor confirmación de que el tubo se encuentra

en el interior de la tráquea y no en el esófago es la visióndel paso del tubo traqueal por las cuerdas vocales porparte del laringoscopista. Tas la IET se debe proceder ala auscultación de ambos campos pulmonares tanto envértices como en bases, lo que permite la identificación


TABLA III. Tamaños de tubos endotraqueales

Edad D.I. Equivalente tubo traqueotomía

RN 2,5 00-06 m 3-3,5 0-11 año 3,5-4 1-2> 1 año 16 + edad/4 2-414 años 7,5-8 5Adultos mujer 7-8 5Adultos varón 8-10 5

de la correcta intubación y descartar de la intubaciónselectiva endobronquial (normalmente el tubo se in-troduce en el bronquio principal derecho, anulándosela ventilación del izquierdo). En ocasiones, la identifi-cación de la presencia de murmullo vesicular es difícil,como en el caso de pacientes enfisematosos, crisis as-máticas, obesos, etc., máxime si el nivel de ruidos delambiente es elevado, como suele suceder en las áreaso boxes de urgencias. La auscultación del epigastriopuede ayudar a descartar la intubación esofágica, al oirun típico gorgoteo durante la ventilación. Otros méto-dos convencionales son la observación de la expansióntorácica durante la ventilación y la condensación de vaporde agua en el tubo traqueal durante la espiración.

Un método cada vez más empleado para identifi-car la correcta intubación es la capnografía. Constituyeun método rápido, sencillo y útil siempre que se dis-ponga de un capnógrafo-capnómetro o un detector ca-lorimétrico desechable de CO2 (este último identificael CO2 espirado si es superior a 30 mmHg en 2 espi-raciones consecutivas). El capnógrafo identifica la co-rrecta intubación al detectar el CO2 espirado de la pri-mera espiración, siendo más fiable y rápido que la aus-cultación. La única limitación la constituye la intuba-ción en parada cardiorrespiratoria, dado que en estecaso la eliminación de CO2 se aproxima a cero y sepierde la utilidad del capnógrafo como sistema iden-tificador de la correcta IET.

La pulsioximetría, de gran utilidad en el ámbito dela urgencia/emergencia, no tiene papel como sistemade confirmación de la correcta intubación, mostrandosolamente el grado de hipoxemia.

Complicaciones de la intubación traquealLa principal complicación de la técnica es la im-

posibilidad de su realización en un paciente que porsu situación clínica la necesita de forma urgente, conel consiguiente riesgo de hipoxia e hipercapnia. El restode complicaciones más frecuentes son:• Lesión dental (rotura, avulsión alveolar).• Lesión de partes blandas (encías, mucosa oral, len-

gua).• Daño neurológico por movilización cervical.• Intubación endobronquial.• Rotura laringo-traqueal.• Arritmias, HTA.• Hemorragia intracraneal.• Asistolia.• Hipertensión intracraneal.

IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCILSegún la ASA Task Force on Management of the Diffi-

cult Airway, la vía aérea difícil (VAD) es la ”situación clí-nica en la que un profesional experimentado tiene di-ficultad para la ventilación con mascarilla, para la IETo para ambas”. Se define IET difícil cuando la inser-ción del tubo traqueal bajo laringoscopia directa re-quiere más de tres intentos o más de 10 min. El gradode calidad de visión laringoscópica se define por la cla-sificación de Cormack-Lehane, definiendo la IET difí-cil en los casos de grado III o IV de dicha clasificación.Otros autores definen la VAD como aquella situaciónen la que un médico experimentado y mediante la-ringoscopia directa requiere: 1) más de dos intentoscon una misma pala; 2) un cambio de pala o ayuda ala laringoscopia directa (por ej., fiador en el tubo); y3) uso de un sistema alternativo a la laringoscopia.

Se debe diferenciar también entre la dificultad parala ventilación con mascarilla y la dificultad para la in-tubación.

Definición de laringoscopia difícil: es aquella enque tras un intento de inserción de laringoscopio, enla que se cumplen todos los criterios de calidad y pe-ricia de realización, nos encontramos con una inade-cuada visión de las estructuras habitualmente halladas.Cormack y Lehane establecen 4 tipos de calidad de ex-posición de la glotis, considerándose como potencial-mente difícil los grados III y IV (Fig. 9). Cuando peores la visión laringoscópica, más posibilidades de tenerque recurrir a alguna asistencia: aumentar la tracción


I II

III IV

FIGURA 9. Graduación de calidad en visión glótica según Cor-mack-Lehane: grado I: visión total de glotis. Grado II: visión decomisura posterior glótica. Grado III: visión de epiglotis, no vi-sión glótica. Grado IV: ausencia de visión glótica y epiglótica.

con el laringoscopio, forzar la posición de olfateo, apli-cación de presión o manipulación externa de la laringe,cambio de pala, múltiples intentos de laringoscopia.

Signos clínicos predictivos de dificultad a la intu-bación: constituyen características anatómicas que di-ficultan la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo, la-ríngeo), de los que los más representativos están el cue-llo corto y musculoso, incisivos prominentes, boca largay estrecha, paladar largo y arqueado. Aunque a nivelde la IET urgente es difícil proceder a la exploraciónanatómica de la VA, es recomendable conocer los sig-nos predictores de IET difícil:• Estudio de la cara y relieve frontal: presencia de ci-

catrices retráctiles faciales o cervicales, malforma-ciones o traumatismos faciales, asimetría mandi-bular, limitación en la apertura oral (articulacióntemporomandibular), distancia interincisiva menora 2 cm, macroglosia.

• Estudio del perfil de la cara: la presencia de re-trognatia (la punta de la barbilla se encuentra 2-3cm detrás de una línea vertical tangencial a la ar-cada dentaria) constituye una dificultad a la IET.

• Articulación atlanto-occipital: la limitación de laextensión de esta articulación dificulta la IET.

• Test de Mallampati-Samsoon-Young: se realiza ha-ciendo abrir la boca al paciente al mismo tiempoque se saca la lengua. Normalmente se visualiza lospilares de las fauces, la úvula o el paladar blando(grado I, II). En el caso de que sólo se visualice elpaladar duro o la base de la úvula (grados III, IV)existe posibilidad de dificultad en la IET.

• Distancia tiro-mentoniana: una distancia entre elmentón y el cartílago tiroides menor a tres trave-ses de dedo (6 cm) dificulta la IET.

• Síndromes o enfermedades concomitantes: unaserie de procesos congénitos o adquiridos se aso-cian a una VAD. Los principales son: síndrome dePierre-Robin (glosoptosis-micrognatia), síndromede Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial),síndrome de Apert (acrocefalia-sindactilia), sín-drome de Down (macroglosia, boca pequeña, li-mitación extensión cervical), obesidad mórbida,artritis reumatoidea, diabetes mellitus tipo I, neu-rofibromatosis, acromegalia, hidrocefalia severa,tumores orofaríngeos, tumores laríngeos, bocio,apnea del sueño, traumatismo en cara o cuello.

ALTERNATIVAS A LA VÍA AÉREA DIFÍCILLos sistemas alternativos en el manejo de la VAD

son comentados en otro capítulo de esta monografía.Sin embargo, algunas maniobras pueden transformaruna laringoscopia e IET imposible en una IET facti-ble. Una sencilla maniobra fue descrita por Knill en1992 y que denominó como maniobra “BURP”. La ma-niobra consiste en el desplazamiento o manipulaciónexterna de la laringe por un ayudante de la siguienteforma: 1) desplazamiento hacia arriba, 2) desplaza-miento hacia la derecha (a la derecha del laringos-copista y no más de 2 cm), 3) desplazamiento haciaabajo. La maniobra recibe el nombre de las siglas in-glesas de backward, upward, rightward pressure (Fig. 10).Con ella se pretende desplazar la laringe en direccióncefálica y a la derecha, y hacerla bajar, con lo que seorienta la laringe a la visión laringoscópica. Se reco-mienda realizarla de rutina ante laringoscopia difícildado que, según la literatura, resuelve la mayoría delas laringoscopias grado III y IV al transformarlas engrados I y II.

BIBLIOGRAFÍA1. Yaron M, Ruiz E, Baretich MF. Equipment organization

in the emergency department adult resuscitation area. JEmerg Med 1994;12:845-849.


FIGURA 10. Realización de la maniobra BURP: manipula-ción hacia arriba (cefálica), hacia la derecha y en profun-didad de la laringe.

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