Urgencias cirugía torácica

José Ramón Jarabo Sarceda

Unidad de Cirugía Torácica

Servicio de Cirugía General 2 - HCSC

14 de mayo de 2009

Traumatismo - Politraumatizado

D l lDerrame pleural

Neumotórax/Enfisema Subcutáneo

Fracturas Costales

Fractura esternal

Otras

Neumotórax no traumático

Derrame pleural

Patología esofágica quirúrgica

Vía aérea

“Hemoptisis Amenazante” p

Reingreso paciente operado por CTO.

PolitraumatizadoConceptos fundamentales en el traumatismo torácico.

M l l d l h hMuerte en el lugar de los hechos

Muerte en el hospital

Errores diagnósticos

Retraso en el tratamiento.

Lesiones torácicas potencialmente letales

Vía aérea permeable/Aguja

Tratamiento quirúrgico:

< 40 % de los penetrantes

< 20 % de los cerrados.

PolitraumatizadoLESIONES CON RIESGO VITAL INMEDIATO

Obstrucción vía aérea

Neumotórax a tensión

Hemotórax masivo

Taponamiento cardíaco.

Rotura traumática aórtica

PolitraumatizadoLESIONES POTENCIALMENTE LETALES

N ó i lNeumotórax simple

Hemotórax simple

Lesión esofágica

Lesión del árbol traqueobronquial

Contusión pulmonar

Rotura traumática del diafragma

Lesión cardíaca contusa

Politraumatizado

VALORACIÓN POR QUIEN VALORE AL POLITRAUMATIZADO

HCSC UVI DE POLITRAUMA

VALORACIÓN GLOBAL

PolitraumatizadoMortalidad en el traumatismo torácico

P %Puro 13 %

Tórax + Raquis 27 %

Tórax + Abdomen 47 %

Tórax + Cráneo 55 %

Segers, 2001

PolitraumatizadoTratamiento del politraumatizado:

Principios básicos

CASO CLÍNICO DOBLE

Varón asiático de unos Mujer de 80 años25 años.

SAMUR.

Mujer de 80 años.

Taxi

Agresión con arma blanca en tórax.

Golpe con asiento en bus

UPA blanca en tórax.

Cuarto de Parada.

UPA

CASO CLÍNICO DOBLE: ¿qué tienen?

Herida precordial con válvula de Heimlich.

Herida hombro derecho con

Una muleta por artrosis.

Arañazo en la mejilla derechaHerida hombro derecho con

abundante sangrado.

Mascarilla de oxígeno.

DMNID

Adiro por vasculopatía Mascarilla de oxígeno.

Dos sueros.

Mucha gente en urgencias

periférica

HTAMucha gente en urgencias.

AP desconocidos. No familia Familia muy demandante tras

4 horas en UPA

Dolor hemitórax izquierdo.

Resto exploración normal.

CASO CLÍNICO DOBLE:

¿qué paciente es más grave?

¿qué paciente es potencialmente más grave?q p p g

¿qué me preocupa de cada paciente?

Mentalidad ATLS para el politraumatizado

Mentalidad ATLS para el politraumatizado

Evaluación primaria

Evaluación secundaria

Caso clínico: el paciente se queja.

Tratamiento: Vía aérea definitiva permeable.

Caso clínico: el paciente respira.

Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax inestable. Volet. Flail chest.

H ó iHemotórax masivo.

Caso clínico: Estable

Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión

Hemotórax masivo

Taponamiento cardiaco

C t t it lConstantes vitales

¿FC vs HTA?

Vías y líquidos

Parar sangrado

Caso clínico: Nuestro paciente

Escala de Glasgow

Apertura de ojos.

Respuesta verbalp b

Respuesta a estímulos

De 3 a 15.


¡Los pacientes tienen espalda!¡Los pacientes tienen espalda!

Hace frío en la calle, en urgencias...

Herida paravertebral derecha.

ATLS

- Rx tórax – parrilla costal.

- EKG

- Pulsioximetría / gases- Pulsioximetría / gases

- Analítica.

Una muleta por artrosis.U a u e a po a os s

Arañazo en la mejilla derecha

DMNIDDMNID

Adiro por vasculopatía periférica

HTAHTA

Familia muy demandante tras 4,5 horas en UPA

D l h i ó i i dDolor hemitórax izquierdo.

Resto exploración normal.

Analítica:

-Hb: 11,2

-Hcto: 29,7 %

-Leucos: 8900

-Neutrófilos: 78 %

-Plaquetas: 152.000

-Creat: 1,03Creat: 1,03

-Na: 138

-K: 4 1-K: 4,1

-INR: 1.1

[ ]-[…]

Analítica:

-Hb: 10,5

-Hcto: 27,2 %

-Leucos: 9500

-Neutrófilos: 80,2 %

-Plaquetas: 145.000

-Creat: 1,16Creat: 1,16

-Na: 141

-K: 3 8-K: 3,8

-INR: 1.1

[ ]-[…]

A las 72 horas…

Desenlace…

CASO CLÍNICO DOBLE:

¿qué paciente era más grave?

¿qué paciente era potencialmente más grave?q p p g

¿qué me preocupaba de cada paciente?

PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado.

ABCDEABCDE

Oxígeno

Sueroterapia*

Analgesia

Fisioterapia respiratoria

Vigilancia y prevención complicaciones.

¿Ingreso?

Observación urgencias

Medicina interna/Geriatría

Cirugía Torácicag

UCI

PolitraumatizadoPrincipios básicos del tratamiento del politraumatizado.

N ó á i TETNeumotórax traumático TET

Enfisema subcutáneo traumático Observación/TET

Traumatismo penetrante con Rx normal Rx 6 horas

Derrame pleural traumático agudo TET

Derrame pleural traumático diferido hemotórax vs infección respiratoria.

Fracturas costales

Criterio Fracturas Edad Actitud

Nº fracturas ≤ 3

4 5

> 70< 70

70

Vigilancia 24 horasAlta - ambulatorioI h it l i4-5 > 70

< 70Ingreso hospitalarioVigilancia 24 horas

Localización 1ª 2ª Ingreso hospitalarioLocalización 1 -28ª - 12ª Cualquiera

Ingreso hospitalarioVigilancia 24 horas (ECO abdominal)

Fx asociada escápula

Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario

Alteración gasométrica analgesia

Cualquiera Cualquiera Ingreso hospitalario

g

Fractura esternal

Típico accidente de tráfico

con colisión frontal. Asiento delantero

Peligro: contusión miocárdica.

Arritmias

Valoración

ECG

Enzimas cardíacas.Enzimas cardíacas.

Fractura esternal

Observación hospitalaria 6 horas

Estable

Hemodinámica

Inestable

ECG

Normal Anormal

Troponina ingreso y 6 horas

Normal AnormalAnormal Normal

Ingreso Ingreso y monitorizaciónAlta




Fracturas Costales

Fractura esternal

Otras


Derrame pleural


Vía aérea



TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Espontáneo

Primario

Secundario

ProvocadoProvocado

TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Conservador*

- Ingreso CTOIngreso CTO

- Oxigenoterapia

- Reposo relativo- Reposo relativo

- Analgesia

Si en la Rx de tórax despega lateralmente todo el pulmón i i di ió d d j á i l tiene indicación de drenaje torácico generalmente.

Un neumotórax espontáneo secundario tiene más probabilidades de precisar drenaje torácico probabilidades de precisar drenaje torácico.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN LA URGENCIA

El Neumotórax espontáneo es potencialmente grave.

Riesgo de NTX a tensiónRiesgo de NTX a tensión.

Empeoramiento brusco e inestabilización del paciente en segundosg

Vigilancia cercana del paciente.

Colocación del drenaje torácico por médico de presencia físicaColocación del drenaje torácico por médico de presencia física.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL

Derrame pleural patología médica.

SServicio de Neumología. Busca por la mañana

Derrame pleural = toracocentesis diagnóstica

Toracocentesis diagnóstica “=“ toracocentesis evacuadora

Laboratorio.Laboratorio.

Micro.

CitologíaCitología.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL

INDICACIONES DE DRENAJE TORÁCICO

x Hemotórax agudo× Quilotórax× Quilotórax× Derrame paraneumónico si:

× Pus× Positivo el GRAM,× pH < 7× Glc < 50 mg/dl.Glc 50 mg/dl.× Tabiques o bandas por ECO TAC tórax

× Derrame TB espeso o con muchos bacilos AAR.LES f t i l d i× LES refractario pleurodesis

× Pancreatitis aguda (hemorrágico > 1/3 del hemitórax).




Fracturas Costales

Fractura esternal

Otras


Derrame pleural


Vía aérea



Patología Esofágica Quirúrgica

En el tórax está el esófago.

El óf ll iEl esófago lleva aire.

Hay que pensar en él.

Antecedentes del paciente.

Disfagia

RGE

Vómitos




Fracturas Costales

Fractura esternal

Otras


Derrame pleural


Vía aérea

“Hemoptisis Amenazante”p





Fracturas Costales

Fractura esternal

Otras


Derrame pleural


Vía aérea



“El paciente de cirugía torácica”

No etiquetar.

P i l li i Potenciales complicaciones graves:

ETEV- TEP

Infección – sepsis

Especial riesgo en las neumonectomías.

Complicaciones postoperatorias

¿Complicación quirúrgica?

¿Complicación respiratoria?

¿Complicación oncológica?

¿Complicación diferente?

(Servicio de Cirugía General 2)

StaffD H d (J f d U id d)Dr. Hernando (Jefe de Unidad)

Dra. Gómez

l dDr. Calatayud

Dr. Jarabo

ResidentesDra. Fernández (R5)

Dra. Sánchez (R2)( )

URGENCIAS Y CIRUGÍA TORÁCICAURGENCIAS Y CIRUGÍA TORÁCICA

José Ramón Jarabo Sarceda

Unidad de Cirugía Torácica

i i d i í lServicio de Cirugía General 2 - HCSC

14 de mayo de 2009Muchas Gracias

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