Urgencias perdiodontalesApuntes 2015

Dentro de la clasificacion de las periodontitis, hay unas que si generan mucho dolor, estas son las lesiones periodontales agudas. Por si solas van a presentar una urgencia periodontal, cuando se presentan estas lesiones siempre vamos a estar frrfente a una urgencia. Ya que rapidamente el paciente consulta que le pasa.

Que caracteristicas tienen?, presentan dolor agudo intenso, impotencia funcional, aparicion y curso rapido, y su caracteristica como toda enfermedad periodontal es infeccionso, placa bact biofil. Diagnostico dado por las caracteristicas clinicas del paciente. Test microbiologico util para diagnostico diferencial. Este ultimo se descarta ya que no es muy preciso?. Rx apoyo para DGo diferencial.

Dentro de este grupo tendremos:abscesos periodontales, lesiones endoperiodontales, enfermedades periodontales necrotizantes, y la gingivo estomatitis herpetica primaria, estas son las lesiones perio agudas, que habitualmente nos daran una urgencia periodontal, y que como caracteristica principal de ellas es la presencia del dolor. Tanto los. Algunos abscesos como las enfermedade s necrotizantes, y la gingivo estomatitis H:P:

Abscesos

Absceso gingival: colecciónColección purulenta localizada que afecta el periodonto de protección, eso

quiere decir a la enciaencía marginal o en su defecto a la papila interdentaria, lamentablemente no es muy clara la imagen, lo que nosotros observamos es una colección purulenta localizada en papila o encía marginal y que su factor etiológico principal estaestá dado por la impactacion de algún producto extraño. Esta es la característica principal de esta patología. Habitualmente el dolor empieza 1 o 2 días después de haber comido por EJ. nuezNuez, pescado, y esto japidamente a veces esotoesto priovocaprovoca que se intriduscaintroduzca en la encía algún producto extraño, con la reacción siguiente y la colección purulenta. Otros factores asociados, habitualmente se ven en pacientes con tejidos perio sanos, y en una zona puntual se ve este aumento de volumen, y si sondean sangrará porque todo el tejido se encontrará inflamado. También se puede dar por una perforación de las paredes dentarias en endodoncia. Las Rx serían un elemento importante en diagnostico diferencia. Y la morfología de la rraíz puede ser importante de considerar. Ahora si hacemos buen tratamiento de urgencia el proceso debería de pasar. Sino cede, habría que pensar en un diagnostico diferencia.

Confinado a enciaencía marginal e interdentaria, es una inflamación gingival dada por una tumefacción y bien enrojecida y brillante y de dolor localizado.

Tratamiento: anestesiar por el dolor, higienizar la zona, ultrasonido si es necesario (deposito duro, cuerpo extraño), se deja terapia analgésica por molestias de 1 a 2 diasdías masmás, hay que hacer un control, de 24 a 48 horas dependiendo de lo que estemos tratando. Eliminación de factores locales etiológicos, que aparte estén perpetuando la inflamación gingival y si es necesario derivar.

Absceso periodontlalperiodontal

Colección purulenta de pus en una cavidad, formada por la desintegración de los tejidos periodontales, no solo compromete el de protección sino masmás el de inserción. Hay compromiso periodontal ya que hay saco periodontal, el paciente cursa con un tipo de periodontitis.

Habitualmente se habla de perio moderada o avanzada, ya que se considera un saco de habitualmente 6 mm, aunque de menor mm igual puede existir. (Muestra foto).

Al sondear una zona afectada fundamentalmente debemos encontrar un saco periodontal. Habitualmente hay un compromiso generalizado del paciente, lo más probable es que encontremos pacientes con enfermedad periodontal no tratada, pero también puede ser que nosotros estemos tratando este paciente y se genere un absceso periodontal, incluso en una terapia de mantención, también se puede presentar este absceso periodontal. Hay un aumento de volumen, habituamentehabitualmente se puede ver a nivel proximal. (muestraMuestra RX). La rx ayuda a ver si existe una perdidapérdida de inserción y si hacemos un sondaje encontraremos el saco periodontal, normalmente al hacer el sondaje va a salir la colección purulenta.

Se presenta habitualmente antes durante o después del tratamiento periodontal, porque hay factores locales que van a influir para que esto aparezca, un factor sistémico importante a considerar es la diabetes y con enfermedad periodontal, cuando ellos están descompensados tienden a formar abscesos periodontales, esto nos da unbauna alerta que algo le pasa cuando hace abscesos a repetición. Y hay que derivar al medicomédico tratante, tienen que pensar que en seste momento estaestá ocurriendo una destrucción de tejidos periodontales, sabemos que hay actividad de destrucción de tejido, si vemos que hay a repetición nos va a disminuir el pronosticopronóstico de la pieza y se dedé por perdida. Puede llegar a indicaciondindicación de exodonciatracción por reabsorción severa de tejido.

Factores locales: debe haber uanuna oclusión del saco periodontal, si el paciente estaestá siendo tratado y no eliminan bien los depósitos del saco periodontal y esto puede ayudar a la oclusión del saco epriodontalperiodontal y provoca un absceso periodontal y esto ocurre porque empieza a haber una reparación de los tejidos y va a empezar a unirse al diente pero donde queden bacteriosbacterias y van a estar actuando y la supuración que se genere no va a tener por donde salir, al ocluirse el saco y provoca la creación del absceso. Esto es lo masmás característico que pasa cuando nosotros estamos haciendo un tratamiento periodontal y no lo hacemos como corresponde, y no hemos eliminado todos los depósitos. Otros factores pueden ser sacos serpentiginosos, con ubnun punto de entrada en un lado y va dando vuelta a la raíz y cuesta mucho eliminar los depósitos duros y esto nos puede llevar a absceso periodontal. También lloslos compromisos de furca. (d UN EJEMPLO DE COMIDA COMIDA (pepita en el saco)BLE BLE). Perforación de canales radiculares y fracturas verticales que son en menor envergadura causa de la enfermedad periodontal. La rx es importante en cvasocaso de tratar y que no remita, por ejemplo encontrar una fractura vertical.

La microbiología de los abscesos perio hay gran presencia de anaerobios gram –, dado principalmente por la porfiromona gingivalis, prevotella intermedia, tanarella forsitensis, fusobacterium nucleatum, especies de capnocitofagas y campilobacter rectus, en gran propocionproporción son anaerobios gram -., que son caracteristicoscaracterísticos

de microbiología de enfermedad periodontal, aerobios como estreptococus viridans y en muy pocas y raro encontrar A.A.

El tratamiento primero es el tratamiento noquirurgicono quirúrgico, donde como también en el caso anteriorinferior anestesiamos y vamos a tener que hacer un destartraje uy un pulido radicular en el saco afectado, antinbioterapiaantibioterapia, de ahí lo veremos, y un tratamiento periodontal integral posterior a la urgencia. No podemos quedarsquedar con lo rpimeroprimero sino que después de estabilizada la urenciaurgencia debemos citar al paciente para el tratamiento integral. En cuanto a la antibioterapia en algunos casos algunos autores lo recomiendan cuando hay que prpemedicarpre medicar, por ejemplo, si nos llega un paciente diabético y hay que tratarlo de urgencia, muchas veces hay que medicar para tratarlo. Otros autores recomiendan tratamiento antibiótico inicial al no poder drenar bien, y otros dicen que junto con el drenaje se da antibiótico. Habitualmente es común encontrar pacientes diabéticos y presentan abscesos en esos casos siempre se va a indicar antibioterapia. En mi experiencia ella da en gran porcentaje entibioterapiaantibioterapia en casos puntuales no amerita, siempre recordar que ustedes van a controlarlos entonces si ven que el tratamiento no va funcionando deben indicar. La primera elección es la asociación de amoxicilina con metronidazol (500mg y 250 mg cada 8 horas por 7 diasdías)días.).

En diabéticos se opta por dar azitromicina de 500 mg 1 al diadía por 3 diasdías, ahora como habitualmente la población se medica mucho, se ha visto que 3 diasdías no es suficiente, hay a veces que darlo por 5. Por ultimaúltima instancia la clindamicina que son 20 mgxKGx DIA, cada 8 horas como máximo 400mg por diadía y este se da por 10 diasdías. Siempre la primera elección amoxi mas metro!.

A veces cuando nos encontramos con sacos prof o compromiso furca, acá también la literatura indica drenaje a través de cirugías para eliminar bien lo que quede en zonas más profundas o cuando estamos frente a dientes con pérdida de inserción severa se indica exodoncia. EstaEstá indicada la cirugía periodontal al estudiar bien el caso.

Absceso pericoronario

Es una infección purulenta también localizada y que va a estar en relación adientesa dientes parcialmente semierupcionados y es común que se inflame todo este tejido gingival porque se acumulan mucha placa baterianabacteriana que es difícil eliminar de la zona.

Las caractcaracterísticas clínicas es principalmente una inflamación a nivel de dientes semi erupcionados, 3eros molares, dolor trismus, impotencia funcional. Puede haber ´resenciapresencia de depósitos duros que obviamente deben ser eliminados. AcaAcá el tratamiento de urgencia pude ser higienizar bien la zona, colutorios con clorhexidina al 0,12% 2 veces al dia. Indicación de exodoncia según diente..

Algunas diferencias de estas colecciones para cuando les toque puedan diferenciar

ABSCESO GINGIVAL dado principal mente por la ubicación en papiplapapila y enciaencía marginal, no asiasí el periapical que también es una condición que podemos encontrar pero acá está el compromiso endodontico donde habitualmente no hay una respuesta pulpar positiva, si solicitamos rx encotnramosencontramos lesión periapical y podemos encontrar sondajes normales ya que hay lesión endo y no perio.

ABSCESO PERICORONARIO dientePERICORONARIO diente parcialmente erupcionado y habitualmente en 3ros molares

FRACTURA RAD hallazgo radiográfico, a no ser que sea en una zona que se pueda observar a nivel cervical de corona por ejemplo.

PERFORACIONES ENDO, también son hallazgos rx cuando lo solicitemos, estas son algunas diferencias.

En el bscesoabsceso periodontal y gingival en el primero hay una enfermedad periodontal. El periapical estaestá asociado a endo, a fracturas, a caries. En el abs perio dontal hay vitalidad no asiasí en el periapical. En el periodontal hay perdidapérdida de inserción no asiasí en el periapical y cuando realizamos el tratamiento del absceso periodontal obvio que la respuesta va a ser positiva. Si es absceso periapical la rta sera negativa.

Enfermedades necrotizantes

Se caracterizan de tipo evolutivo, empezamos con una y terminar con otra si no la tratamos o diagnosticamos a tiempo y si alslas condiciones del paciente lo ameritan.

Gingivitis necrotizante

Se caracteriza principalmente por ser un proceso infeccionsoinfeccioso muy doloroso donde hay necrosis del tejido marginal y de la papila dentaria, es decir comprimisocompromiso del perio de protección y no de inserción.cuandoinserción. Cuando esta gingivitis necrotizante por las caracteristicas del paciente, por los factores predisponentes, o lno la hemos tratado puede pasar a una periodontitis necrotizantresnecrotizantes en la literasturaliteratura pueden encontrarla como GUNA, pero ya estaestá eliminado porque significaba ulcerativa aguda. Ya que estas son agudas y presentan ulceras y era redundar.

A diferencia de la gingivitis la perio necro además hay comproisocompromiso del ligamento y del hueso alveolar es decir periodonto de inserción. Ahora cuando pasa la línea mucogingvalmucogingival podemos hablar de estomatitis necrotizantes que es un caso masmás agersivoagresivo donde hay mayor compromiso de los tejidos y por ultimoúltimo se habla en caso muy extraños del NOMA o gangrena orofacialoro facial, se da en niños malnutridos (países subdesarrollados) que se ha visto que se produce gangrena orofacialoro facial al pasar todos estos periodos evolutivos y pacientes muy disminuidos inmunológicamente y pueden llegar a ser letales. Es en casos extermosextremos y nosotros nos referiremos a periodontitosperiodontitis y gingivitsgingivitis necrotizantes.

La etipatogeniaetiopatogenia, si bien van a ser masmás graves evolutivamente hay mismos factores que afectan. Se ha visto principalmente que la microbiología asociada va a estar dada por treponema o pseudomonas, por prevotella intermedia y por fusobacterium, y se dice que siempre es constante (flora) y una flora que noesno es constante dada por toda la variedad de bacterias que pudiesen existir, para que se produzca esta enfermedad por la presencia de factores predisponenetespredisponentes que cuando se encuentran en algunos pacientes estos no van a ser capaces de poder contrarrestar la presencia de las bacterias.

Factores predisponentes: el estrés!, se ha visto en militarrsmilitares en conflicto belicobélico aumenta la prevalencia de GN por el estrés que genera el estar en un enfrentamiento, lo mismo en estudiantes en periodos de pruebas y eso es verdad, ya que el estrrsestrés tiene intervención en eje pituitario adrenal generando los corticoides o cortisol y se ha medido (aumenta) en la orina de estos pacientes, y va a actuar principalmente en la inflamación va a disminuir este proceso y va a tener mucha acción sobre los linfocitos Tt y los PMNN hay un alteración de la quimiotaxis y fagocitosis. Entonces esto provoca una inmunodepresión y va a ir provocancoprovocando que el paciente no es capaz de controlar la acción de las bacterias y se ha visto que además estaestá la inmunodeficiencia VIH se dice que la GN puede ser el primer signo clínico de los pacientes con VIH porque ya estos pacientes tienen un compromiso a nivel inmunológico. Si llega un paciente joven, con necrosis en las papilas dentarias y si al paciente ustedes le hacen el tratamiento posterior y no hay una buena evolución podía ustedes pensar en que el paciente teientiene un compromiso mayor y no esta demás pedir test de Elisa. Porque siempre es importante la anamnesis de los pacientes “yo estudio, tengo carga académica” y eso nos ira orientando, cual es la causa que afecta la presencia de esta patología.

El tabaco también influye por la vasoconstricción que influye, ya que no llegan todas las cellls defensivas al sitio que deben actuar, reducción en acción del neutrófilo por lo que hay un aumento en el caso de la epinefrina. Y todos estos influyen para que se produzca la enfermedad, y a esotos pacientes les duele por lo que disminuye la higiene y esto influye igual.

Otros factores son gingivitis previa y historia de enfermedad necrozante previa.

La gingivitsgingivitis se caracteriza principalmente por el compromiso de las papilas y del tejido marginal, y se produce la necrosis de estos tejiostejidos y se forma un cráter, ausencia de papila o papila decapitadas. Y se ve una pseudomembrana que va a cubrir la ulcera y si ustedes la eliminan va a qedarquedar la ulcera expuesta, lo que se ha visto en chile de epiidemiologiaepidemiologia que aprox un 6,7% de los joven entre 12 y 21 años se observa esta gingivitis y está asociado a presencia de tabaquismo, higiene oral deficiente y diabetes. Porque cuando los estudiantes están estresados se alimentan mal empiezan a fumanrfumar, no alcanza el tiempo para el lavado de dientes y todo afecta a la enfermedad.

La característica esencial es el dolor, lesiones en sacabocado, cráter de la papila y hay un sangrado espontaneo. Otras no escencialesesenciales, pseudoembrana de fibrina tejido necrótico por células necróticas y bacterias vivas o muertas. Otros signos no diagnosticosdiagnósticos pero que ayudan a diagnosticar, hay un olor fétido caracteristicoscaracterístico, se describe fiebre y malestar general. Y adenopatía y lo principaprincipal son los submandibular y menos los cervicales. Estas son las características que presentan normalmente las GN.

En las periodontitis, se ve más compromiso no solo en el periodonto de protección, si uno hace un sondaje lo más probables es encontrar perdida de inserción. Cuáles son las características de las PN?, hay un compromiso mayor, se producen cráteres interproximales con denudación de hueso, el cual al comienzo está unido al hueso sano, pero luego comienza a generarse secuestros óseos. Ya en casos de VIH declarado es más factible encontrar perio con secuestros óseos, e igual pueden estar en vestibular. Si esta periodontitis pasa más allá, no tratada y el paciente no puede solucionarlo con sus defensas, al pasar la línea mucogingival pasamos al 3er proceso evolutivo de las enfermedades necro, la estomatitis necrotizante.

Cuál es el tratamiento?, no va a ser igual no quirúrgico que conocen, lo primero es lograr controlar la evo de la enfermedad, y controlar el malestar del paciente. Son los dos objetivos primarios en una fase de alivio de síntomas primarios. Posteriormente una fase de corrección de las secuelas, cuando la urgencia haya pasado y por ultimo una fase de mantención.

La fase de alivio va acompañada de una buena anamnesis y examen intraoral, una higienización con ultrasonido, si son zonas localizadas tratamos de aislar, hay que eliminar lo que más se pueda con ultrasonido, con gasas ey irrigar con mucho suero o con clorhexidina, pero esta se da para enjuagues posteriores. Y antibioterapia, acá esta como elección por la presencia de espiroquetas, lo que se ha visto es que en la ulcera vamos a encontrar con 4 zonas; una bacteriana, zona de necrosis, zona rica en espiroquetas, y dentro de los AB que actúan en ellas, el que más se indica es el metronidazol de 250mg 1 cada 8 horas por 7 días. Esto es lo que se hace en la fase de alivio, limpiar e higienizar lo que masmás podamos para aliviar el dolor del paciente, al paciente lo citamos a las 24 horas, posteriormente si el paciente presentara PN pasada la urgencia tratamos al paciente de forma convencional, si presenta sacos periodontales hay que pulirlos, después como a veces quedan con los cráteres se necesita hacer fases de corrección con técnicas quirúrgicas, para que el paciente mejore las condiciones de higiene, y eliminar factores retentivos, obturaciones defectuosas.

Flaco qliao levanto manito y pregunto ¿“en la fase de alivio la primera anestesiao? Si también” lo que nosotros masmás vamos a ver, es GN y PN, los pacientes con PN ya están muy comprometidos inmunológicamente, están hospitalizados y están con enfermedad sistémica avanzada. Se puede usar penicilina y tetraciclicatetraciclina pero principalmente metronidazol.

Por ultimo para evitar que haya una recidiva, importante también decirles que hay que hacer diagnostico diferencia, si se acuerdan en la clasificación de EP habían otras que podían llevar a compromiso de tejido periodontal entre ellas las infecciones víricas (herpes) bacterianas por ejemplo las de ETS gonoccicas sífilis. Enfermedades como pénfigo penfigoide, erosiones traumáticas como un cepillado, tendría que ser un cuadro clínico muy exacerbado, ya que es muy distinto ver una PN que ver una ulcera por técnica de cepillado inadecuada, pero se describe como diagnóstico diferencial y se debe tener presente.

Y lo último es hablar de la Gingivoestomatitis herpética primaria.

Gingivoestomatitis herpética primaria Enfermedad no inducida por placa, primo infección por el virus herpes, principalmente en niños de 2 a 5 años, ahora bien estos pacientes no tenemos mucha casuística para ver la prevalencia, ya que los pacientes por lo general lo llevan al pediatra y es el quien habitualmente hace el diagnóstico y tratamiento. Etiología viral, frecuente en niños pero también en adolescentes o jóvenes. Toco ver un joven de 18 años lleno de ulceras, ni hablar del dolor tenia ulceras en amígdalas paladar, y uno altiro piensa que esta inmunodeprimido y algo está pasando, y al final se hizo un estudio histopatológico y era GEHP, importante para hacer diferenciación con otras patologías, ya que acá se compromete más mucosa que la encía, amígdala paladar. Comienzan como vesículas que se ulceran y se recubren con fibrina, se comienza con un pródromo, con malestar general, con fiebre, adinamia, aparecen las vesículas se revientan y ulceran. Principal cuidado es hidratar el niño. Duración de 1 semana hasta 2 la diferencia es que es contagiosa por presencia de un virus, también se habla de sintomatología una halitosis masmás compromiso general. Generalmente casos vistos por pediatras. Puede comprometer tejido extra oral.

Lesiones rodeadas con halo eritematoso, 2 a 3 diasdías del pródromo, y después pasa y no dejan secuelas.

Lo que principalmente se hace en tratamiento, cuidar higiene, lavar las zonas par ano sobre infectar y bastante hidratación, los casos pasan casi solos, y hay casos asintomáticos, incluso hay lesiones con herpes labial pero sin el cuadro de primo infección.

En fase de alivio de fase aguda mucha ingesta de líquido, clorhexidna, si son niños con una gasa con CHX y se la pasen por las zonas y los dientes para no sobreinfectar. Analgésicos antipiréticos. Damos o no Aciclovir? En estos casos, a veces se da, en crema al 5% 5 veces al día por 3 días. En niños mucho líquido buena higiene y analgésico antipirético principalmente.