Rev. Med. Hosp. Na!. Nltlos Costa Rica 19 (Número Extraordinario): 25-32,1984.

URGENCIAS RESPIRATORIAS EN EL RECIEN NACIDO

Dr. Manuel Soto·

Hay una gran variedad de padecimientos de índole respiratoria en la etapa neo­natal (2,7, 12. 14. 17). La siguiente revisión no pretende discutir cada uno de ellosen forma exhaustiva. sino que discutiremos el enfoque clínico Que se le debe dar aun recién nacido con dificultad respiratoria.

La dificultad respiratoria en el niño recién nacido eS un diagnóstico clínico quese hace en base a algunos signos mayores presentes.

1. Taquipnea (mayor de 60 respiraciones por minuto)2. Quejido espiratorio3. Cianosis (en aire ambiente)4. Retracciones de la pared toráxicaCada signo por sí solo no es diagnóstico de dificultad respiratoria. pues en algu­

nos niños normales se puede presentar en forma transitoria.El Cuadro 1 (14) muestra algunas de las causas de dificultad respiratoria en el pe­

ríodo neonata&.En los niños recién nacidos hay algunos factores que pueden orientar hacia el

origen de la dificultad respiratoria; por ejemplo la membrana hialina se asocia fre­cuentemente a niños de pretérmino pequeños para la edad gestacional. la presenciade meconio en un niño de post-término debe hacer pensar en la posibilidad debroncoaspiración. prolongada ruptura prematura de membranas con neumonía. etc.

La radiología es fundamental para establecer el diagnóstico en mucha de la pato­logia respiratoria en el período neonatal, pero otras investigaciones también sonimportantes para la orientación diagnóstica (gases arteriales, hemocultivo. líquidocefalorraqu íedo. electrocardiograma. etc).

ASPIRACION DE MECONIO

La presencia de meconio en el líquido amniótico ocurre en cerca del 10%a 20%de todos los embarazos (3); estos niños nacidos con líquido. amnIótico mecanizadofrecuentemente han sufrido de asfixia intraparto.

Clínica: Generalmente ~$-J,Jn niño de término o postérmino con retardo en el cre­cimiento intrauterino. usuafritente deprimido al nacer y que quiere resucitación. E1ritmo respiratorio es irregular, el tórax luce hiperinflado y la radiografía de tóraxmuestra densidades moteadas gruesas distribu ídas en ambos campos pulmonaresmezcladas con áreas de aumentada radiolucencia. El tórax se muestra con signos deatrape aéreo con aumento del diámetro antero-posterior y aplanamiento del dia-

* Servicio de Neumolog(a. Unidad Terapia Respiratoria. Hospital Nacional de Nlnos Dr. C.s.H.C e s S. San José - Costa Rica.

25

26 REVISTA MEDI( ... '~OSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 1

Diagnóstico clínico de dificultad respiratoria(Taquipnea, quejido, cianosis, retracciones)

RESPIRATORIOS NO RESPIRATORIOS

Pulmonar Extrapulmonar Cardlovasculares SNC Metabólicas

Membrana hialina Atresia de coanas Cardiopatías congénitas Hemorragia Hipogllcemia

Sind. de aspira- Anormalidades glóticas Persistencia de la circu· Infección

ción laclón fetal.

Hipotermia

Acidosis

Neumon ía neo- Hernia diafragmática Pérdida sanguínea

natal Transfusión gemelo-

Neumotórax Eventración del diafrag. g~melo

Taquipnea tran- Fístula traqueoeso-

sitoria del R.N. fáglca

Parálisis del N,frénico

Hemorragia

pulmonar

A normal ¡dades

congo pulmonar

Quistes (enfisema

lobar. etc)

Aplasia. hlpoPlasia

fragma. En algunos casos se desarrollan áreas qu ísticas parecidas a neumatoceles(2).

Complicaciones: Frecuentemente neumomediastino y neumotórax. Algunospueden presentar hlpoglicemía y pueden existir signos clínicos de encefalopatía pos­tanóxica. Si el meconio aspirado es mucho la muerte puede sobrevenir rápidamen­te.

Manejo: Los neonatos que estén deprimidos al nacer y en los que se ha debidosuccionar meconio de la tráquea están a riesgo de padecer de neumon(a por aspira­ción de meconio y deben observarse muy de cerca. Debe enviarse un Rx de tóraxen caso de presentarse dificultad respiratoria.

El USo de antibióticos es controversial, Bryan menciona que el meconio promue­ve el crecimiento bacteriano (8) y que hay evidencia experimental que sugiere quela presencia de meconio en las vías aéreas predispone a infecciones por E. eoli. Encaso de usarse antibióticos, deben ser de amplio espectro. Algunos casos necesitanventilación mecánica.

NEUMONIA NEONATAL

Es la más común y seria infección en el recién nacido. La infección pulmonarpuede ser adquirida "in utero", durante el parto o en el período naonatal (5).

Soto, Manuel: URGENCIAS RESPIRATORIAS EN EL RECIEN NACIDO 27

Hay tres rutas principales para adquirir la infección:1. Ruta transplacentaria a través de diseminación hematógena.2. Ascenso vertical (vía tracto genital)3. Horizontal: adquirido del ambiente, de la sala de partos, equipos, personal.

NEUMONIA INTRAUTERINA

Puede ocurrir en el período preparto como el resultado de una diseminacióntransplacentarla hematógena en la presencia de infección materna por virus, proto­zoarios o bacterias.

Por lo general la Infección es parte de una Infección sistemática del feto. El niñopuede ser un obito fetal o mostrar signos de Infección Inmediatamente después delparto. Como posibles agentes etiológicos se Incluyen cltomegalovlrus, rubeola, to­xoplasmosls, IIsterla, sífilis, tuberculosis.

NEUMONIA ADQUIRIDA DURANTE EL PARTO

Inicialmente es el resultado de una infección ascendente. Hay algunas complica­ciones obstétricas que se asocian a un mayor riesgo de Infección en el recién nacidoUnlcio prematuro de labor, ruptura prolongada de membranas, manipulación obsté­trica excesiva, etc.)

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA MATERNIDAD, PERSONAL, ETC.

Estas neumonías por lo general adquiridas en las maternidades se asocian fre­cuentemente a procedimientos invasivos en el recién nacido como intubación endo­traqueal, ventilación asistida, cateterizaclón de vasos umbilicales y el uso de algunosdispositivos para el suministro de oxígeno.

Los gérmenes más frecuentemente implicados en estas infecciones intra y postparto son E. coli, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos del grupo B. Klebsiellapneumoniae, S. aureus; son menos frecuentes H. influenzae, S. pneumoniae, Listeriamonocytogenes, e infección viral tipo herpes.

Clínica: La presencia puede ser de muy variadas maneras, desde un niño con sig­nos de dificultad respiratoria asociadoa a otras manifestaciones generales, hasta elcasa de un obito fetal (14).

Algunos signos generales que pueden presentarse con apnea, cianosis, hipotermia,letargia, Irritabilidad, vómito, distenclón abdominal y diarrea. La fiebre es más co­mún en los niños de término que en los de pretérmino.

La enfermedad debida a la presencia del estreptococo hemol{tlco¡del grupo B harecibido más atención en los últimos años en la etiología de la neumonía en el re­cién nacido. Puede tener una presentación temprana o tardía. La forma tempranao septlcemlca usualmente se manifiesta en las primeras horas con dificultad respira­toria, la radiología de tórax puede ser similar a una neumonfa por aspiración o pue­de ser Indistinguible de una enfermedad por membrana hialina. La forma tardeausualmente se presenta entre los 2 días y las dos semanas de edad y se asocia a me­ningitis.

Investigaciones: Las Investigaciones apropiadas para un neonato con sospecha de

28 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIt'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

neumonía incluyen: una radiografía de tórax, hemocultivo, LeR y urianálisls.Si se sospecha de infección materna el cultivo de líquido amniótico debe hacerse.

Algunos estudios han mostrado una buena correlación entre la evidencia de neumo­nía y hemocultivospositivos, si el aspirado gástrico es obtenido en las 8 horas Inme­diatas al nacimiento (6). La correlación del aspirado de tráquea es mejor en compa­ración al aspirado gástrico (18).

la presencia de Infiltración leucocitaria en el cordón umbilical ha sido usada pa­ra demoStrar la presencia deamnloitis y de neumonía en el feto (4).

Los pa-..ie~tesinfectad"asusualmente tienen una elevación en la eritrosedimenta­ción durante la enfermedad. No hay cambios consistentes en el leucogramapero

. .

una disminución por debajo de 5.000 leucocitos O un aumento por arriba de 15.000es sugestiva delnfeceión.

Radlologra: La apariencia radiologica va a variar dependiendo de si el intersticiopulmonar o los espacios aéreos están predominantemente comprometidos.. la ra­diologíade tórax puede proveer suficiente evidencia para el diagnóstico de neumo­nía. El patrón radiológico varía desde opacificaclones homógeneas bilaterales difu­sas usuales en una neumon ía congénita e Indistinguibles de aspiración hasta bronco­neumon la en niños mayores. Puede presentarse un patrón ocasional de colapso 10­bar, segmentarlo o consolidación.

En la neumonía por S. aureus pueden observarse neumatoceles, neumotórax oempiema (14).

Tratamiento: Es básicamente de soporte y debe Instituirse una terapia antimicro·biana temprana y específica. Debido a la posibilidad de varios agentes etiológicos eltratamiento debe ser encausado a la combinación de una penicilina y un amlnoglu­cósido, ejm: ampicillna - gentamicina o meticilina . gentamicina. Una vez que el re­sultado de los cultivos se encuentre disponible al igual que la prueba de sensibilidada los antibióticos, deben considerarse cambios en la terapia antimicrobiana. El tra­tamiento debe continuarse por un período mfnlmo de 7 a 10 días.

SIFllIS

La sífilis congénita debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un niñocon dificultad respiratoria al nacer. La neumonía es una complicación bien conoci­da de la infección sifilítica Intrauterina. Los niños afectados o son obitos fetales O

mueren rápidamente al nacer. Los pulmones son firmes y duros y un color unifor­me amarillo-rosado da lugar al nombre de neumonía alba.

El diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de otros signos como descama­ción de las extremidades, asce!t!s y pseudoparállsis, al igual que lesiones óseas.

Tratamiento: Penicilina.

TUBERCULOSIS

Las Infecciones intrauterinas por tuberculosis son muy raras en los países endonde hay adecuados controles de lucha contra la enfermedad, pero el niño es muyvulnerable a la tuberculosis.

Hay tres rutas potenciales de infección fetal:1. Infección hematógena transplacentaria: usualmente el complejo primario es

Soto, Manuel: URGENCIAS RESPIRATORIAS EN EL RECIEN NACIDO 29

en el hígado y nódulos linfáticos adyacentes.2. Ingestión de líquido amniótico infectado con envolvimiento de nódulos linfá­

ticos intestinales y mesentéricos.3. Aspiración de líquido amniótico contaminado con la subsecuente neumoníll

por tuberculosis.Manejo: 1. Tuberculosis congénita: En madres con tuberculosis miliar. el niñd

debe investigarse con aspirado gástrico para frotis y cultivo. Deben enviarse ademásun LCR, Rx de tóra-x y urlanálisis. Debe separarse al niño de la madre y debe ini­ciarse Isonlacida. Si hay manifestaciones de la enfermedad debe usarse una segundadroga asociada a la primera.

2. Neonato con madre en tratamiento antituberculoso: Debe separarSéal niño de la madre hasta que el esputo de ella sea negativo por tuberculosis. Debevigilarse estrechamente al niño, pues tiene riesgo de padecer la enfermedad.

3. Niño de madre con historia anterior de tuberculosis: Debe vigilarse alniño estrechamente. Está indicada una radiografía de tórax en el post-parto.

CHlAMYOIA TRACHOMATlS

El organismo se encuentra en la vagina en 2-13% de las mujeres hospitalizadas(11, 16). El modo de transmisión parece ser de la madre al niño durante el parto.Frommell (1979) encontró un 60% de transmisión de madres infectadas a hijos yun 20% de incidencia de neumonía en niños infectados (10).

Clínica: La neumonía es más frecuente entre la 4a y la 12a semana de edad. Sonniños usualmente afebriles sín o con conjuntivitis. la tos es en paroxismos, en "sta­ccato" y usualmente interfiere con la alimentación. Pueden encontrarse algunascrepitaciones finas. Chlamydia debe ser considerada en niños afebriles que tienenun patrón intersticial bilateral difuso con algunos infiltrados alveolares en parche yocasionalmente reacción pleural (19).

El organismo es muy difícil de cultivar pero algunas inclusiones citoplasmáticaspueden observarse en muestran recolectadas de la conjuntiva. Eosinofilia puedeestar presente en el leucograma.

Tratamiento: Eritromicina 40 - 60 mg/kg/día por 2 a 3 semanas.

OTRAS NEUMONIAS

Se incluyen neumonías virales, herpes simple, sobre todo en madres infectadas,rubeola (que puede desarrollar una neumonía intersticial con un resultado fatan.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

En 1966 Averv et al. (1) describieron un grupo de pacientes en los que en-:elprimer día de nacidos presentaban taquipnea (por lo general FR mayor de 120 porminuto). Algunos de estos niños tienen quejido y mínimas retracciones V se en­cuentran con cianosis de grados variados.

Radiología: Por lo general se presentan densidades lineares prominentes bien de­finidas que írradian desde las regiones hiliares.

También puede existir un engrosamiento de las fi5uras y de los márgenes pleura-

30 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

les. El pulmón tiende a ser hiperaereado. En la mayoría de los casos la taquipneamejora en pocos días. Se sugiere que el problema puede ser secundario a un retrasoen la reabsorción del Iíquldo pulmonar.

PERSISTENCIA DE LA CIRCULACION FETAL

La hipertensión pulmonar con un corto-circuito de derecha a Izquierda ocurre enel niño recién nacido en una variedad de situaciones: ciertas formas de cardiopatíacongénita y algunas de enfermedad pulmonar como aspiración de meconio, hipopla­sla pulmonar, taquipnea transitoria del recién nacido y membrana hialina. En algu­nos casos la etiología permanece oscura, algunas han sido descritas secundarias atransfusión placentaria, policitemia, hiperviscosldad e hipoglicemla pero en otras lacausa queda desconocida.

Varios términos han sido aplicados a este síndrome incluyendo persistencia de lacirculación fetal, circulación transitoria persistente a hipertensión pulmonar persis­tente.

Clínica: Por lo general es un niño de término o postérmlno que se presenta concianosis, taquipnea y acidosis y usualmente con retracciones intercostales severas.

Radiología: Usualmente la radiografía de tórax es normal o muestra un aumentoleve de la vascularidad, no hay evidencia de enfermedad pulmonar y el corazón esanatómicamente normal pero el cateterismo cardíaco muestra significante hiperten­sión con corto-circuitos de izquierda a través del ductus arterioso y del foramenoval. A pesar de los cuidados !intensivos mucho niños mueren y en el examel\ post­mortem las vías aéreas, alveolos y el desarrollo pulmonar, son normales.

Manejo: Esencialmente el tratamiento es de soporte e incluye oxígeno, ventila­ción mecánica y corrección de la acidosis metabólica.

Algunos vasodllatadores pulmonares como Tolazolina (9) y alcalosis Inducidapor hiperventllación han sido usadas en un intento por disminuir la persistente hi­pertención pulmonar.

A pesar de estas medidas muchos niños mueren después de un curso muy inesta­ble caracterizado por un rápido descenso en la oxigenación arterial y poca respuestaa la ventilación.

NEUMOMEDIASTlNO, NEUMOTORAX y ENFISEMA PULMONAR INTERS­TICAL (13, 13, 15)

La disección de aire del compartimento alveolar normal es más común en el pe­ríodo neonatal que en cualquier otro período en la niñez.

El neumotórax puede ocurrir solo o asociado a neumomediastino y/o enfisemapulmonar intersticial.

El neumotórax espontáneo detectado radiológicamente ocurre en 1 - 2% de toodos los nacidos vivos pero sólo un 10% son sintomáticos.

La gran mayoría de los neumotórax son secundarios a resucitación activa y ocu­rren como complicación de alguna enfermedad pulmonar como membrana hialina oaspiración de meconio particularmente aquellos niños tratados con ventilación asis­tida.

Clínica: El neumotórax puede ser asintomático y únicamente detectarse como

Soto, Manuel: URGENCIAS RESPIRATORIAS EN EL RECIEN NACIDO 31

un hallazgo accidental en una radiografía de tórax, o puede presentarse como un sú­bito deterioro del estado cardiopulmonar de un niño.

La transiluminación del tórax se ha sugerido como un método rápido de diagnós­

tico.Manejo: Un neumotórax pequeño que no esté ocasionando disturbio fisiológico

alguno no necesita terapia activa y únicamente debe controlarse al paciente decerca.

El uso de altas concentraciones de oxígeno ha sido sugerido como un método deresolución del neumotórax. El tratamiento definitivo es el drenaje y la inserción dedrenos intersticiales es el método de elección.

ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL

La sobredistención alveolar puede resultar en una rápida extravasación de gas enel tejido intersticial.

Se acepta que el gas tiene acceso al intersticio por disección a través de áreas deruptura alveolar. El enfisema pulmonar intersticial ocurre con más frecuencia enniños de pretérmino que padecen de membrana hialina en tratamiento con respira­ción asistida.

Radiología: Se caracteriza por dos patrones:1. Un patrón linear consistente de líneas radiolucentes que parecen corresponder

al patrón de broncograma aéreo.2. Patrón quístico consistente en pequeñas radiolusencias ovaladas o redondea-

das.Curso: Hay en general tres posibilidades:1. Resolución: Por lo general ocurre en forma lenta (días a una semana).2. Deterioro súbito con el desarrollo de neumotórax, neumomediastino o neu­

mopericardio.3. Puede progresar en severidad y desarrollar tensión que puede ser localizada o

generalizada y dependiendo de la severidad deben instaurarse medidas urgen­tes (cirugía, pulmonocentesis, intubación bronquial selectiva).

BIBLlOGRAFIA

1. Avery, M.E. et al.: Gatewood, O.B., Brumley, G. Transienttachypnoea of thenewborn. Amer J. Dis. Child. 3: 380, 1966.

2. Avery, M.E. et al.: The lung and i15 disorders in the newborn infant. 4th. Ed.

3. Banclari, GT. Berlen, J.A.: Meconium aspiration and other asphyxial disorders.Clin. Perinatol. 5: 317, 1978.

4. Bemrschke, K. & Clifford, S.H.: Intrauterine bacterial infection of the new­born infant: Frozen sections of the cord as an aid to early deteetion_ J. Pediat.54: 15,1959.

5. Benirschke, K.: Rautes and types of infection in the fetus and the newborn.

32 REVISTA MEDIt •• HOSPITAL NACIONAL IH NIN()S DR CAl., ()S SA~N¿ HE: JHU:.HP.

Amer. J. Ois. Child. 99: 714,1960.

6. Blanc, W.A.: Ammiotic and neonatal infection: Rapid cytologic diagnosis.

Gynaecologla 36: 101, 1953.

7. Boyle R.J.: Respiratory distress syndrome. Clin. Perinatol. 5: 283, 1978.

8. Bryan, C.S.: Enhancement of bacterial infection by meconium. Johns Hop·

kinsMed.J.121: 9,1967.

9. Drummond W.H. et al.: The ¡ndependt effeets oh hiperventilation tolazolineand dopamine on infants with persistent pulmonary hypertension. J. Pediat.

98: 603, 1981.

10. Frommel. G.T. et al.: Chlamydial infections of mothers and their infants. J.Pediat. 95: 28, 1979.

11. Hammerschlag, M.R.: Chlamydial pneumonia in infants. New Engl. J. Med.298: 1083, 1978

12. Lew. C.D. et al

1980.Respiratory distress syndrome. Clin Chest Med. 1; 297.

13. Monin, P. & Verl P.: Pneumothorax. Clin. Perínatol. 5 335.1978.

14. Phelan, P.D. el al Respiratory iIIness in children. 20 Ed. Blackwell. Scientifiepublications, Oxford, 1982.

15. Plenat, F. et al. Pulmonary interstitial emphysema. Clin. Perinato!. 5: 51,1978.

16. Schater. J.: Chlarnydial infections. New Engl. J. Med. 298: 540, 1978.

17. Schaffer. A.J. & Avery, M.E.: Diseases of the newborn. 3rd. Ed. W.B. Saun­ders company Philadelphia, 1971.

18. Sherman, M.P el al.: Tracheal aspiration and íts c1ínical correlates in the diag·nosis 01 congenital pneumonia. Pedíatrícs, 65: 258,1980

19. Stickney, R.H. et al.: Chlamydial trachornatis: A cause of an infatile plWU

monia syndromp Amer. J. Roentgenol. 131: 914, 1978