Urgencias Ultima Clase

7/26/2019 Urgencias Ultima Clase

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Urgencias Odontolgicas

La primera patologa que vamos a ver es la Hipertensin, esto esta sacado de

la revista mdica de Chile, en de un manual del archivo del ministerio de

salud (no soy muy amigo ministerio de salud porque en el manual hay varioserrores, pero como odontlogos nos tenemos que atener)

La defnicin de crisis hipertensiva, vamos a tener que es una situacin clnica,

que deriva de un alza de presin arterial, que oliga a un mane!o r"pido y

efciente, ya sea por los riesgo que implica las ci#ras tensinales por s misma,

es decir por el riesgo que implica una misma hipertensin alta, ya sea

diastlica o sistlica, por s misma como riesgo como a una asociacin a una

condicin clnica suyacente, que se agrave con el asenso indirecto de la

presin arterial$

%n e!emplo una patologa concomitante suprarrenal como un paciente

cocainmano por e!emplo en el que una presin alta que en verdad no es tan

alta para un paciente sano, si sea un peligro de vida para un paciente

cocainmano$ & por eso cuando halamos de crisis hipertensiva halamos de

situacin clnica, no estamos halando de un valor inespecfco, porque al

paciente cocainmano que tiene '' de presin diastlica proalemente no

vamos a hacer un procedimiento quirrgico, en camio en paciente hipertenso

que no est" compensado que no tiene esa misma presin si lo vamos a hacer$

*amos a tener el concepto de+

o Urgencia hipertensiva:situacin clnica en la que no hay peligro vital ni

de rganos$

o Emergencia Hipertensiva: en que la vida del paciente, o que la

integridad de algunos de sus rganos vitales se ven seriamente

amenazados$

Las causas de emergencia hipertensiva no me interesa que se las sepan,

digamos de memoria$ ero si las causas de urgencia hipertensiva, la di#erencia

entre urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva$ &a saen que en laurgencia no hay peligro de rganos y en la emergencia si los hay$

-n los casos de la urgencia hipertensiva vamos a tener la siguiente situacin+ la

presin diastlica mayor a '. mmgHg una hipertensin asociada a /0 1ngina

a#ectale o in#arto vaso cereral, una hipertensin severa de un trasplantado,

y urgencias de mane!o intrahospitalario, esta la hipertensin maligna y la


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prelapsia$ Con presin diastlica mayor a '' mmgHg esto tmaien les deca

estas son situacines clnicas, arria tenemos presiones mayores a '. en una

paciente emarazada con hipertensin del emarazo vamos a tener una

presin diastlica mayor a '' y no nos va a permitir a nosotros hacer2

& esto tampoco me interesa que se lo sepan, pero s que tengan claro cu"lesson las causas de emergencia hipertensiva, por e!emplo hipertensin asociada

a alguna de estas patologas, una enc#alo hipertensiva, ac" aparece un

e!emplo una crisis hipertensiva post consumo de cocan$

3i ustedes tienen un paciente que les dice que es una se4ora que es delgada

que no se ve tan oesa, que les dice que ella tiene hipertensin, que llega a la

consulta de ustedes, esto como prevencin lo mismo si halamos de situacion,

y ella les dice que se toma el medicamento todos los das, que la est"n

controlando y ustedes le toman la presin y tiene '5 con ' ustedes pueden

hacer un procedimiento tranquilos, ya que en la situacin clnica los aspectos

generales de esa se4ora mas la presin que tiene en ese momento, a nosotros

nos permite traa!ar$

3i ustedes dicen que un paciente, paciente !oven sano, deportista, todo lo que

quieran, y ustedes delicadamente le preguntan 61L10, usted consume alguna

droga0, y l les dice si ueno consumo cocana y cuando consumi0 1noche, y

el paciente resulta que tiene ' de presin diastlica, resulta que tiene menos

que la se4ora, pero a ese paciente no lo voy a tocar por ningn motivo antes

voy a pedir que lo vea un medico que me den un pase, porque esa situacin

clnica, quiero que lo tengan claro, no son valores especfcos nadie va a venir y

les va a decir ya mayor a de esto no le voy a poder sacar, mayor a esto 2 tieneque ver al paciente en #orma general y si sirve eso verifcar que situacin

clnica tiene, es lo que dice ac", las defniciones se asan en di#erencias

conceptuales sore el riesgo de alza tensional que se presenta en los pacientes

como aspectos clnicos y no como valores pre estalecidos de ci#ras

tensionales, no hay recetas para esto, es un conte7to clnico, usted van a

hacer un alance en lo que #ue la anamnesis de lo que le hicieron a ese

paciente, que patologas tiene que patologas concomitantes tiene, el valor que

tienen en la presin arterial, con respecto a eso vamos a sacar una conclusin

y vamos a decir si yo le puedo hacer algo a este paciente, o no a este paciente

yo no le voy a hacer nada$

-sto aa!o tampoco se lo tienen que saer es un poco redundante pero lo

tienen que tener claro, no constituyen a a crisis hipertensiva la hipertensin

arterial que /0 3e defne como es hallazgo de ci#ras tensionales elevado donde

la diastlica mayor a '' menor a '. sin sntoma y sin amenaza de da4o

r"pidamente progresivo en rganos lando$


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Cuando lo lei oviamente no lo entendieron, pero por e!emplo, llego un

paciente que esta con dolor y ustedes le quieren hacer un procedimiento, ese

paciente tiene una ci#ra que est" entre esas 8 por e!emplo tiene '9 con '8,

entonces nosotros que estamos en un lugar con un medico al lado vamos a

decir a!emos la presin para que no tengamos riesgo y no tengamos el riesgo

de llegar a un valor mayor a ese que nos puede poner en peligro una urgenciacomo puede ser un in#arto puede ser un sndrome anginoso pero si ese

paciente tiene y el medico lo ve y nosotros no necesitamos hacer un

procedimiento de urgencia como por e!emplo, el paciente viene porque tiene

una muela suelta, que la tiene muy suelta hace 8 a4os nosotros no vamos a

hacer nada proalemente, y el mdico no va a hacer nada, porque ese es un

mtodo de captacin de los pacientes que no est"n controlados adem"s que si

hay sntomas en estos pacientes asociados a esa hipertensin, no hay que

hacer nada hay que mandarlos a control, entienden0

-ntonces vamos a tener que en determinando momento nosotros le tomamos

la presin hicimos todo como se dea pero2 igual la paciente empez con una

crisis hipertensiva le tomamos la presin y esta con valores muy altos, mucho

m"s alto de lo que$$

&a vamos a ver los #"rmacos que m"s usados son, el captopril, que es un

inhiidor de la enzima convertidora de angiotensina 8 que se ocupa de esa

#orma 85 mg oral, sulingual, y inicia su accin entre '5 a 8 minutos, esto es

lo m"s usado por lo general en las urgencias$

Cuando uno tiene un paciente al que le quiere hacer un e7traccin se le da

diurtico, para que orine y disminuya la volemia por lo tanto disminuya lapresin o inhiidor de la enzima convertidora de angiotensinogeno 8 porque el

e#ecto es astante largo,

:enemos la clonidina, que no se ocupa tanto, pero si se ocupa astante en

servicios privados que es un antagonista 1l#a;adrenrgico,

-ntonces lo que les halaa para evitar esta crisis algn da van a tener este

caso y van a tener que reaccionar ante ella, pero ustedes van a tener a su

paciente con una uena anamnesis todo lo indispensale y necesario como

para evitar que alguna vez les ocurra esto, el pr7imo a4o como les digo van a

tener, van a ver 8 , la diaetes y la hipertensin oviamente la van a ver enmayor pro#undidad pero para que tengan una idea de cmo se mane!a$

& que le vamos a preguntar en la anamnesis, que #"rmacos toma usted

nosotros como odontlogos generales no necesitamos tener todos los #"rmacos

de cada tipo ni que dosis pero si tenemos que tener un esquema de que ocupa

un medico, por e!emplo si llega una se4ora que es hipertensa, el mdico lo

primero que va a ver es si esta oesa si tiene patologa asociadas, entonces

una persona que tiene hipertensin leve lo primero que va a intentar es con


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dieta sin ningn #"rmaco, entonces como yo se eso si una paciente llega y me

dice e estos hay montones, despus de

intentar con la dieta, se les da a los paciente diurticos que por lo general es

hidroclorotiazida, en urgencias se ocupa otro que es el #urosemida no quiero

marialos, pero quiero que sepan que teniendo claro estos medicamentos puede

tomar una determinacin, si el paciente me dice si me dieron hidroclorotiazida,

llevo ? a4os con controles, el e!emplo contrario si el paciente me dice, #"rmaco

ingeridos, el losartan, el propanorol la chiquitita0 /0 @ue la grande que me la

tomo la mitad, A medicamentos, se lo toma todos los das,


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que ha tenido antecedentes de in#arto no voy a hacer los mismos

procedimientos$

3i se f!an siempre se hala de la presin arterial diastlica, que me imagino

que saen que es la m"s a!o cuando se dilata el corazn cuando la presin

sistlica no es que no importe pero tiene mucha menos correlacin conantecedentes de episodios agudos$ esto se lo har" dicho en otra parte, pero

para que ya tengan claro cuando vayan atendiendo a sus pacientes, con

respecto al vaso constrictor, est"n en mltiples estudios, en mltiples especies

que est" en discusin es decir es un tema que todava sigue queda, la

administracin de adrenalina o noradrenalida intrnseca en situacin de estrs,

oviamente sacarse una muela es una situacin de estres, incremente entra 8

a ? veces lo normal , es decir en ? microgramos por Eilogramo de peso, en un

adulto de 9 Fg son 8A microgramos eso equivale a G tuos de inyeccin de

anestesia local que contenga ? microgramos intravenosamente, sea ustedes

deeran igualar eso con G tuos a la vena$

-ntonces lo que importa es saer para que darle uno sin vaso constrictor, est"

comproado muchas veces en los casos de ciruga que un anestsico sin

vasoconstrictor da una anestesia menos pro#unda y duele, y mas encima dura

mucho menos, entonces, si le ponen sin vaso constrictor, est"n traa!ando en

una e7odoncia est"n traa!ando en la pieza '5 se les quer la raz palatina, le

metieron el elevador le a!aron la mucosa, de!aron la emarr" a la media hora

se le va a pasar a anestesia y oviamente le va a doler, tiene el hueso roto,

entonces ese dolor le va a provocar 8 veces un aumento de la normalidad de

la adrenalina que tiene en su sangre$ -ntonces por ningn lado se puede

entender que no usen anestesia con vasoconstrictor, en ese tipo de pacientes$

Diabetes:

Como les di!e la hipertensin oviamente es un tema muy amplio, el mdico

son e7perto en hipertensin, tiene que saerse los valores, la #armacologa, la

escala de valores, tienen que tener un criterio de atencin, en qu punto

ustedes van a hacer un procedimiento$

-n los pacientes diaticos la diaetes, ustedes han tenido en perio clases no0

La diaetes va a tener complicaciones crnicas y complicaciones agudas, lascrnicas oviamente no las vamos camiar, ya est"n, si un paciente lleva 8

a4os con complicaciones crnicas que tenga ne#ropatas, aunque tenga una

glicemia de ya tiene las complicaciones cardiacas, ya tiene las

complicaciones crnicas, que tienen un largo periodo de tiempo$


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Las que nosotros vamos a querer evitar con las complicaciones agudas, que

independientemente esto inuye en procesos en el lugar especifco en q

traa!amos$

Complicaciones agudas que vamos a tener son las hiperglicemicas, una

glicemia muy alta donde vamos a tener una cetoacidosis diatica muy alta

que se produce en paciente insulino dependientes por lo general, el noceto"cido que se produce en paciente no insulino dependientes$ &

hipoglicemicas, es decir la glicemia a!a, aqu tenemos el coma hipoglicemico$

La hipoglicemia vamos a tener que hay ansiedad, temlor, palpitacin,

nauseas, palideces, (no nos permite determinar nada) es decir una paciente

que tenga estos signos no vamos a poder determinar que est" su#riendo una

crisis de hipoglicemia amenos que nosotros h echo un anamnesis, y nos haya

dicho que es diatica, y que se haya inyectado insulina, ah vamos a poder

saer nosotros que le hacemos un gluco;test, y vamos poder corroorar lo que

estamos viendo$

La hipoglicemia se va a producir porque #alta glucosa a nivel cereral, ce#alea,

con#usin, ninguna sintomatologa nos va a dar algo patognomnico y decir ha

hipoglicemia y decir$$

La causa puede ser omitir una comida, alcohol en e7ceso, e!ercicio intenso,

mala dosis de insulina o equivocarse en la dosis$ (hala del padrino) que hay

que comer azcar, a pero resulta que no tena una hipoglicemia sino que no se

haa inyectado insulina o se comia ? comidas, y le diste el !uguito de naran!a

lo mataste por la hiperglicemia$

1hora cetoacidosis, esto sucede en los pacientes que son insulino

dependientes, si se acuerdan e7isten 8 diaetes, la I no hay secrecin2 y en la:ipo 8 en etapas avanzadas tampoco hay secrecin de insulina, y necesitan

regular la glicemia a travs de insulina inyectale, ese equilirio es muy sutil

es muy delicado como les deca, cualquier situacin que el pte$ *omite una

comida o haga mucho e!ercicio va a descompensarlo, entonces en la ceto;

acidosis la descompensacin se va a producir a un nivel de glucosa en la

sangre m"s a!o que si el paciente no es insulino dependiente, me e7plico, esto

se puede producir a niveles de glucosa de . de ? mgJdl, en camio en

paciente que ocupan medicamentos orales para que ocurra de

descompensacin que no es lo mismo que un paciente que este controlado se

va a producir a las 9 mgJdl, un paciente descompensado es un paciente enque su cuerpo no es capaz de regular el azcar en su sangre, independiente

en que esta regulacin este en nivel optimo, hay pacientes que est"n

compensados que caminan en la calle con '9 mgJdl y a ese nivel ya est"n

compensados un paciente descompensado por e!emplo es un paciente en que

la ma4ana tiene ? mg, en la tarde tiene 9 y en el almuerzo tiene ' que

es lo importante que ustedes, van a tener una paciente que tiene 85 a4os con

diaetes tipo ' que hace poco estuvo hospitalizada por diaetes del emarazo


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y estuvo con un emarazo precoz entonces tu le vaya preguntar hace cuanto

te inyecta y insulina no hace ? a4os y hasta tenido descompensaciones si, y le

toma la glicemia y tiene es una #oto del momento, esa paciente esta

descompensada, puede haer tenido 9, esa glicemia solo sirve para hacerle

un tratamiento y no provocarle una descompensacin, ahora si viene un

paciente que esta tomando medicamento orales, y tiene 8 yo le voy a hacerlos procedimiento normalmente, si le digo y va a la posta y me dice no el

doctor di!o que no iva a a!ar de eso, listo le puede hacer los tratamientos,

porque estoy le!os de los 9 que es donde se produce las descompensacin$

-ntonces en la cetoacidosis vamos a tener un dfcit de insulina ya sea porque

#alta insulina para la cantidad que comio porque se inyecto menos, una

degradacin e7cesiva de grasa, que generan acidos grasos lires, los cuerpos

cetonicos dan ese olor a manzana, y se produce deshidratacin y acidosis

metaolica, y el paciente puede morir, es complicadicimom, no miedo$ 3i

cuidado$

Caractersticas clnicas, inicio r"pido, diaetes tipo ', nauseas, vmitos dolor

adominal, si sigue con eso nosotros le tomamos la glicemia para saer a

donde vamos con esto si para aa!o o para arria$ 1liento cetonico, letargo,

depresin del 3BC, tto$ -s hidratarlo y es inyectarle insulina$

3i nosotros queremos prevenir esto que hacemos llego el paciente que se

inyecta insulina, saemos que entre 5 a ? mgJdl se puede producir una

descompensacin, y viene con .5 le decimos al mdico que a!e la insulina o

que lo hidrate con suero para que a!e la glicemia y le podamos hacer un

procedimiento$

1hora no Cetoacidosis disminuye el estado de conciencia lo nico que vamo a

pode rhacer con certeza es tomarle una glicemia, irritacin celular taquicardia,>aetes tipo 8, se produce a un nivel mucho m"s alto, y tiene peor pronstico

que la cetoacidosis diatica$ :enemos que tener claro los esquemas "sicos

de tratamiento, de compensacin de esos pacientes en urgencia$

Shock anaflctico

-s otra complicacin que nos podemos central, es un reaccin alrgica severa$

Los tipos de reacciones alrgicas+

:ipo I+ insufciencia respiratoria severa con colapso circulatorio da4o cereral,

vamos a tener un edema a todo nivel nos va a cortar a nivel de la va area un

colapso, a nivel de la piel, nos va y en KI, que nos va a evidenciar que esta

ocurriendo esto por e!emplo vmitos, va a ver una vaso dilatacin que

provocara una a!a de la presin arterial$


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ueno aqu esta denuevo la clasifcacin que les deca+

o La tipo '+ donde hay Inmunogloulina -, quiere tiene que haer una

e7posicin al alrgeno y una re;e7posicin vamos atener shocE

anafl"ctico$

o -l edema angioneurotico que se produce que se hincha el laio y unosae que es porque comi lechuga o algo y no pone en riesgo la vida del

paciente$ -n el caso que sea en el laio, porque en la laringe es mas

di#cil$

o La tipo II que es con IgD y IKg

o La tipo III que es del complemento

o :ipo I* que retardada$

-sto nos preocupa es el %MN, que se le ha dado di#erentes etiologas$ :amin

la dermatitis de contacto a te!idos$

La fsiopatologa:

rimero es una sensiilizacin del lugar , aumentan las IK- y se van a unir a

mastocitos y asoflos van a ver un latencia que va a aumentar la IKe al

momento en que le di!imos a q es alrgico a la penicilina y empieza con un

shocE los mastositos y asoflos lieran Histamina;' #actor quimiotactico de

eosiflos y neutroflos y vamos a tener al pte$ Con shocE$ -ntonces le hicimos la

anamnesis, puede ser que al paciente !am"s le hayan puesto penicilina$ & le

inyectamos penicilina y tal vez nunca hizo una crisis, pero lo mandamos pa lacasa y resulta que le cuesta respirar que tiene la espalda llena de ronchas, que

vamos a hacer0 -n el caso que les deca de un edema angioneurotico, en que

el paciente te dice si estaa comiendo lechuga le vamos a dar clor#eramina y

si no a!a y es mucho corticoides, la clor#eramina es un antihistamnico que le

disminuye la inamacin y se le pasa en el #ondo no vamos a estar poniendo

en riesgo la vida del paciente$

1hora si le pusimos al paciente penicilina y es un ni4ito y le cuesta respirar lo

que vamos a ocupar va a hacer adrenalina, que va a tener un e#ecto al#a;

adrenrgico en los vasos sanguneos va a producir que se dilaten, vamos a

tener un e#ecto cardiaco ', y un e#ecto 8 a nivel respiratorio, porque esospacientes van a estar con ronco espasmos, vamos a tener uso de

neurisadores uso de o7igeno, y oviamente corticoide este es uno de los casos

en que tenemos que reaccionar r"pido, ahora no se produce con los

anestsicos que estaos usando$

>olor :or"cico, este dolor va hacer di#cil para nosotros identifcar de donde

viene y esto nos va a ocurrir muchas veces, acurdense que la polacin en


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chile cada vez tiene m"s edad el dolor tor"cico puede provenir de la ca!a

tor"cica, de los rganos que est"n ah, puede ser un dolor re#erido, puede ser

producto de una alteracin emocional, es importantsimo, no e7iste una

relacin entre la intensidad del dolor y su gravedad, hay personas que tiene

hace tres das dormido el razo y tuvieron un in#arto, gente que lleva un dolor

terrile y solo tienen un sndrome coronario,Las a#ecciones que pueden generar el dolor tor"cico puede ser+

Cardiacas+o >e tipo isqumicas como la en#$ coronaria, y el in#arto agudo al

miocardioo >e tipo no isqumicas como aneurisma de la aorta o una

pericarditis$ Bo Cardiacas+

o Como sicosis (de ansiedad o de simulacin)o arietales sea de la pared del tra7 ( osteocondritis0 una

neuralgia, una #ractura costal )o >igestiva ( a nivel del es#ago, una ulcera, el p"ncreas, clico

iliar,o ulmonar como una neumona en el neumotra7$

-n el dolor tor"cico en el adulto hay que destacar la en#ermedad coronaria, que

se caract$ or un dolor anginoso retro;esternal irradiado al homro y la

mandula opresivo de mediana intensidad y desencadenado por es#uerzos$ -n

el in#arto este dolor va a ser m"s intenso y prolongado, ah tenemos un detalle

que si tenemos que saer, cuando un paciente tiene un dolor que es de

mediana intensidad opresivo que se desencadeno por que el paciente venia

suiendo las escaleras, osea por un es#uerzo, lo podemos con#undir con unin#arto, y el dolor va a ser en este caso m"s intenso y mucho m"s prolongado,

ya que si el paciente se tranquiliza disminuye el es#uerzo va a empezar a

respirar tranquilo se le va a pasar el dolor$

*amos a f!arnos tamin en la irradiacin que tiene el dolor en el in#arto agudo

al miocardios,

1qu tenemos el esquema donde nos muestra que tenemos una placa de

ateroma que nos #orma un coagulo sanguneo, o un emolo y nos va a tapar la

arteria y nos va producir una isquemia y nos va a dar necrosis$ & tenemos la

irradiacin del dolor que es astante cl"sica la mandula homro el razo$

Ntro aspecto que vamos a ver es la disnea que es la difcultad para respirarque tamin tiene un montn de causas que va a ser di#cil para nosotros

identifcarlas$

3i es cardiaca el dolor va a parecer despus relacionada con el sndrome

coronario

3i es respiratoria vamos a tener una ostruccin puede ser ansiedad o puede

ser una anemia grave o into7icacin$


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-l punto es que nosotros sepamos identifcar si el paciente tiene una difcultad

para respirar, nosotros le vamos a realizar un procedimiento o no$

Las palpitaciones cuando la entro del concepto de sincope tengan claro que se pueden clasifcar muchas

patologas piensen que la defnicin es la prdida de conocimiento transitoria

sita y completa, o sea se desmaya, puede ser por hipoglicemia puede ser

por hipotensin postura$ -l sincope vasovagal puede ser por mltiples causas$

*a a ver un desmayo una lipotimia, a!a la presin, es mas #recuente GQ de

los casos corresponde a un sincope vasovagal de desmayo$ *a a ver una vaso

dilatacin arteriolar y se va a ver nauseas palidez, sudoracin$ 3e recupera en

segundo a otro$

*amos a tener un sincope por hipotensin postural al pararse despus de harto

rato sentado de estar en pie o un movimiento rusco$

Ntras causas del sincope$ 1usencia vascular que estamos pasando de una

persona que se paso mucho de pie, que se sent y se desmayo, est" pasandoun aspecto vascular$

-n el caso del sndrome esquimoso, pasamos a un dolor coronario de una

isquemia relativa distal0 @ue se va a seme!ar a otra en#ermedad coronaria$

Keneralmente el paciente de ? a4os la uicacin tamin es el homro la

mandula es de car"cter opresivo de intensidad completa o mediana$ -s decir

pr"cticamente igual al otro$ *ara en magnitud$


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La insufciencia cardiaca cuando hay una hipertensin el corazn dee hacer

un es#uerzo mucho m"s grande para omear la sangre$ -l corazn le cuesta

mucho mas hacer llegar al sangre el corazn no puede hacer llegar el o7igeno

porque no tiene la #uerza sufciente para omear$ *amos a tener sntomas

como la disnea taquipnea taquicardia, edema, galope0

ara terminar estos son unos e!emplos

%na paciente que llega de urgencia a un servicio tiene una presin sistlica de

/0 y una diastlica de ' viene porque tiene dolor en una pieza 8' y la

paciente tiene lidipidemia, hipertensin y diaetes0 -sto es un paciente de

todos los das tto$ Interconsulta medico interno$

Halo con el mdico y le di!o saes tengo una paciente con la presin muy alta

el doctor le dio diurticos y urosamida para a!ar la presin y no le a!a la

presin la paciente llego a las A de la ma4ana y ya eran las 9 de la tarde

RBo pude seguir tipiando porque no se escucha nadaSS

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